Document related concepts
no text concepts found
Transcript
Rural Medical Services PO Box 577 Newport, TN 37822 423-613-3300 SOLICITUD PARA DESCUENTOS (Requiere Comprobante de los Ingresos) Nombre de Paciente ____________________________________________ Responsable de la Familia _______________________________________ Dirección ____________________________________________________ Numero de Teléfono____________________________________ Numero de Seguro Social ________________________________ Empleador/Patrón_______________________________________________ Numero de personas en la familia ____________________ Ingresos de la familia________________ Semana Mes Año ******************************************************************** Con estas palabras certifico que la información arriba y el comprobante de los ingresos proporcionado son correctos y verdaderos. Acepto la responsabilidad para cualquier gasto causado por información falsa que he dado aquí. Entiendo que me van a cobrar por cualquier descuento que me den hoy, si la oficina administrativa decide, al revisar de esta solicitud, que no califico para todo o parte de este descuento. Entiendo que tengo que aplicar de nuevo cada año para recibir este descuento, y que tengo que avisar a la clínica si hay cambios en mi estado financiero. También doy permiso a esta oficina para contactar a cualquier empleador o agencia de servicios sociales para verificar esta información. ________________ _______________________________________________ Fecha Firma de Solicitante, Padre o Encargado ******************************************************************** No escriba debajo de esta línea....Solo para el uso de la clínica Number in Family________ Provisional Sliding Fee Eff Date__________ End Date__________ Annual Income_________________ S/F%_____ Approved Disapproved ______________________________________ Signature of PSR _______________________ Date Sliding Fee with Proof Eff Date__________ End Date__________ Annual Income_________________ S/F%_____ Approved Disapproved ______________________________________ Signature of PSR _______________________ Date 1/13/11 klh
