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FASE 1: SISTEMA RESPIRATORIO GUÍA DE ESTUDIO N°1 Realizado por Dr. Oscar Delgado Rodríguez OBJETIVOS Describir y reconocer los conceptos físicos de la función respiratoria. Reconocer y analizar las variables respiratorias directamente medibles. Describir la Embriología, Histología y Anatomía del Sistema Respiratorio. Describir y reconocer los aspectos mecánicos de la respiración. Describir y analizar el intercambio pulmonar de los gases. Reconocer las manifestaciones y la aplicabilidad clínica de estos conceptos. PRESENTACIÓN DEL CASO Durante un incendio, los bomberos rescatan a un hombre de 65 años, que estaba atrapado bajo los escombros de una pared; al examen físico inicial: Está taquineico, evidencia de quemaduras en las fosas nasales y oro faringe, presencia de tirajes intercostales, se le oye un estridor laringeo. En todo el sector hay un “fuerte olor” que causa tos hasta a los mismo auxiliadores. Nos preguntamos: Que le ha sucedido a este hombre?.................................................. - Será importante conocer la naturaleza de los gases a los que se expuso este paciente? Porque? - Definamos: que es la presión parcial de un gas? Y cuales son las variables que las determinan? - El valor de la presión parcial de oxigeno en Buenaventura, Cali y Bogotá es? - Este hombre Bronco aspiró o Inhaló? Cuál es la diferencia? - Describa la Histología y la Anatomía del Sistema respiratoria? LISTO, Ya podemos aclarar lo siguiente: - Que parte de la anatomía comparten los sistemas Respiratoria y el Digestivo? - En condiciones normales, que parte del sistema respiratorio es ASÉPTICO? - Que flora hay en la cavidad oral? - Cuales son los mecanismos de defensa con que cuenta el Sistema Respiratorio? Descríbalo. - Que epitelio recubre el tracto respiratorio y que función posee? Sustentarlo. - Defina: Tracto respiratorio alto y bajo. Espacio muerto anatómico y fisiológico - Bronco espasmo es lo mismo que Estridor laringeo? - El examen de esputo, nos permite hacer investigaciones sobre algunos problemas del tracto respiratorio inferior, por ejemplo.................................................................. - Cuándo sé considera un esputo representativo? Llegan los Paramédicos; limpian la cavidad oral, lo retiran de la zona de peligro, le colocan Oxigeno por cánula nasal a 4 litros por minuto. - Que porcentaje de oxigeno, trae el cilindro del Paramédico? Cuál es la fracción de oxigeno en el espacio muerto de este paciente? - DEFINA: Frecuencia respiratoria, Volúmenes y Capacidades pulmonares? Cuales son los valores normales? - Analizar la Relación Ventilación-Perfusión en el pulmón en diferentes posiciones: Decúbito dorsal, decúbito supino y lateral? - Cómo puede incrementar la fracción de oxigeno a nivel alveolar a este paciente? Descríbalo. #2 Guía respiratorio # 1 El paciente se torna sudoroso, grita del dolor, refiere que le aumenta el dolor al inspirar, especialmente en la base del hemitorax derecho. El Paramédico palpa esta zona, siente crepitación en las partes blandas, se dice asi mismo; presenta ......................................... lo cual está a favor que hizo como complicación ................................................................ Un estudiante de tercer año de Medicina; exclama: un momento, vamos más despacio! LISTO: Cuando se hace un examen del Sistema Respiratorio se tiene encuenta: La Inspección (lo que vemos), la Palpación (lo que tocamos), lo que Percutimos y por ultimo la Auscultación (lo que oímos). Algunos de los problemas a buscar con la inspección son: ( Usted de ñapa, va a describir en que situaciones anormales se van a alterar) - Patrón respiratorio. - Las relaciones entre sí de los diámetros torácicos. - Los tiempos Inspiratorios y Espiratorios. - La utilización de los músculos Accesorios de la Respiración. - Presencia de Cianosis. Ahora, aclaremos los siguientes interrogantes: - Porque el pulmón no se colapsa? Describa su explicación. - Cómo es el flujo del aire en la traquea, durante la inspiración y durante la espiración? - Que es el murmullo vesicular? - De que manera la caja torácica juega papel en la respiración? Y el Diafragma? Cómo es su inervación? - Que es el espacio pleural? Describa su irrigación, su inervación y su función en la respiración? - De que depende la difusión de los gases a nivel alveolar? Según esto, cual difunde más rápidamente a través de las membranas el CO2, O2 o él Nitrógeno? Muy bien estimado estudiante: Va a elaborar un modelo fisiológico del Como y el Porque? se produjeran las manifestaciones clínicas, para que el Paramédico, le hiciera el Diagnostico de.................................................................................................................. Que cree Usted, le pasará a este paciente, si no se le soluciona el .................................? Que le haría y como? RECURSOS CLASES MAGISTRALES. CONSULTA EN MORFOLOGÍA: MUSEO Y AUDIOVISUALES. LABORATORIO Y DISCUSIÓN. DISCUSIÓN DE LA CORRELACIÓN N°1 BIBLIOGRAFIA: - Fisiologia: Berner y M. Levy. - Fisiología Humana: Guyton A.C. - Manual de Fisiología Medica. Ganong W.F. - Fisiología Humana. Meyer PH. - Medical Phisiology, Mountcastle V.B. - Videos V.H.: Percusión y Auscultación: Tórax y Pulmón 1ª y 2ª parte.Anatomía. Chatain y Delgado. FASE 1: SISTEMA RESPIRATORIO GUÍA DE ESTUDIO N°2 Realizado por: Dr. Oscar Delgado Rodríguez OBJETIVOS Describir y analizar el transporte de los gases respiratorios en la sangre. Reconocer las manifestaciones y la aplicabilidad clínica de estos conceptos. PRESENTACIÓN DEL CASO Traen al servicio de Pediatría Urgencias del Hospital Universitario del Valle; un niño de 8 años, con la siguiente historia: Fue encontrado por su madre; irritable y “morado”. El medico al examinarlo le encuentra: frecuencia respiratoria: 32 por minuto. Frecuencia cardiaca:120 por minuto, orientado en persona y espacio, lo más llamativo es la cianosis peri oral, dedos de manos y pies. El Medico, se pregunta; el problema de este niño............................................................... es......................................................................................................................................... Desarrollar las siguientes inquietudes: - Que es cianosis? Y que se necesitas para que esto ocurra? - De que esta compuesta la sangre? Cuánto del peso de una persona es sangre? - Que es la Hemoglobina? Cuál es su función y cuantos tipos hay? Dónde se produce? - El valor de la Hemoglobina en un recién nacido, una mujer embarazada y en un hombre adulto son iguales? Explique. - Cuales son los factores que estimulan para la producción de la Hemoglobina? - La hemoglobina y la Mioglobina es lo mismo? Sustentarlo. - Como puedo diferenciar entre una hemoglobinuria y una mioglobinuria; Examinando simultáneamente la orina y el plasma del paciente? Cuál es la explicación de esto? El Medico decide que es importante tomar una muestra de sangre para medir los gases y la hemoglobina y el hematocrito. -Por favor futuros colegas! Revisar las técnicas para tomas de muestras y aplicación de drogas parenterales. (ver los videos). - La toma de esta muestra debe ser sangre arterial o venosa? Hay diferencias? Sustentarlo. - En que momento es importante el análisis de los gases tanto en sangre arterial como venosos? - La máquina que va a procesar los gases, que oxigeno es el que mide: el unido a la hemoglobina o el libre? - Que es Saturación y Afinidad de la hemoglobina por el oxigeno? LISTO, ya estamos en capacidad de definir y analizar la curva de disociación de la hemoglobina! - De que depende la curva de disociación de la Hemoglobina? - En que consiste un desplazamiento a la derecha o a la izquierda de esta curva? En los pacientes con Insuficiencia Renal Crónica; de que manera la curva de disociación de la hemoglobina ayuda a tolerar la anemia, que estos pacientes presentan. #2 Guía respiratorio #2 Llegan los exámenes solicitados: hemoglobina: 14 grs% hematocrito: 34 los gases arteriales: Ph: 7,30 pCO: 29 pO2: 96 HCO3: 15 El Medico, piensa, estos datos no cuadran mucho, porque?................................. Decide completar los estudios; solicitándole una medición de la saturación de Oxigeno por la hemoglobina; el cual le reportan que es del 100% El Medico, se sonríe y dice: Lo que tiene el paciente es................................................... MUY BIEN ESTUDIANTE! Elabore un modelo que explique desde punto de vista fisiológico, las manifestaciones clínicas que presenta este niño. - Que métodos diagnósticos podemos hacer adicionalmente a este caso para confirmar con objetividad nuestro análisis clínico? - Causas para producir este problema? RECURSOS CLASES MAGISTRALES. CONSULTA EN MORFOLOGÍA: MUSEO Y AUDIOVISUALES. LABORATORIO Y DISCUSIÓN. DISCUSIÓN DE LA CORRELACIÓN N°2 BIBLIOGRAFIA: M. Bernal, C. Moreno Emergencias en Medicina Interna segunda edición Guías para manejo de Urgencias 2003, Ministerio de la Protección Social de Colombia. ACC/AHA 2005 Guideline update for diagnosis and management of Cronic Herat Failure in the adult. ACC/AHA 2004 Guideline for the management of patients with ST-elevation myocardial infartion – Executive Summary L. ware and M. Matthoy, Acute Pulmonare Edema. N.Engl.J Med, Dic 29 de 2005, 352:26:2788-2795 P. Zimetbaum and M.Josephan. Use of the EKG in acute myocardial infartion. N,Engl.J Med , Marzo 6 de2003;348:933-40 Septimo comité de Hipertensión Arterial Americano 2003 Fisiologia Medica Ganon W.F. Fisiologia Humana Guyton A.E. FASE II: CARDIOVASCULAR GUÍA # 1 Realizado por: Dr. Oscar Delgado Rodríguez OBJETIVOS - Describir y reconocer la Morfología Cardiovascular. - Reconocer y analizar los procesos celulares, eléctricos, físicos y químicos del corazón. - Reconocer y analizar la circulación coronaria. - Reconocer y analizar el flujo sanguíneo en el sistema cardiopulmonar. - Reconocer las manifestaciones y la aplicabilidad clínica de estos conceptos. PRESENTACIÓN DEL CASO Un hombre de 60 años, después de levantar un bulto de arroz, presenta: dolor precordial con irradiación al hombro izquierdo, se acompaña de sudoración y nauseas; es trasladado a urgencias del H.U.V. cuando consulta, ha transcurrido 4 horas de iniciado el dolor, lo encuentran con los siguientes signos vitales: Tensión Arterial: 110/80 Frecuencia Cardiaca: 100x1’ Frecuencia Respiratoria: 20x1’. Su auscultación: pulmonar es normal, corazón sin soplos ni ruidos anormales. El medico que lo examino, piensa: Hay que descartar un Evento Coronario Agudo: Infarto Agudo de miocardio vs Angina Inestable. Analicemos primero algunos conceptos fundamentales: . Como es la histología del músculo: miocárdico, liso y esquelético? . De que consta histológicamente el corazón y los grandes vasos? . Que es el pericardio y hasta donde recubre al corazón? Que es el espacio pericardio? . Desde el punto de vista eléctrico; en que se diferencian el músculo miocárdico del esquelético y del liso? Cual es la explicación fisiológica para que se produzca una contracción muscular? . Que es un marcapaso y como se diferencian en el corazón? Que otro órgano posee marcapasos? . Si utilizáramos una aguja bien larga y la introducimos en el precordio (vaya describiendo que estructuras va atravesando) que parte del corazón tocaríamos primero? . Hipertrofia es lo mismo que hiperplasia? Ahora podemos deducir: . Si tenemos una hipertrofia del ventrículo izquierdo, que pudimos encontrar al examinar el tórax de una persona? Y si es una hipertrofia del ventrículo derecho? Por favor, haga un diagrama del corazón donde se pueda visualizar las diferentes cavidades con sus válvulas: mitral, tricúspide, aortica y pulmonar. . Describa cada uno de los componentes. Ahora, en su imaginación de le movimiento, eso: VIDA. Listo ! . Que ocurre en la sístole y la diástole de cada una de las cavidades? Que hacen las válvulas? . En que dirección iría el flujo sanguíneo? . Que es lo que causa los ruidos cardiacos: el primero y segundo ruido ? . Que pudiera causar el desdoblamiento de estos ruidos? . Que papel tiene el Septum interventricular? . Involucremos al pulmón: Que le haría a la sangre? Que es la presión en cuña pulmonar? . Que papel fisiológico tendría el pulmón en lo que refiere al trabajo cardiaco? #2 Guía cardiovascular # 1 . Cuales serian los mecanismos: hormonales y neurológicos que intervendrían en el funcionamiento cardiaco? . Que es el Gasto Cardiaco? . Explique en que consiste la Ley de Frank Starling y diga ejemplos de como basándonos en esta, podemos lograr mejoras en el funcionamiento cardiaco? Vamos lento pero seguros ! . A propósito que partes del corazón pueden causar dolor y cuales son sus vías del dolor? . Que otros órganos pueden tener la misma irradiación del dolor? . Definir: que es un dolor precordial típico? = El Medico decide hacer las siguientes conductas para apoyar su análisis: - Tomar serie de Electrocardiograma. - Tomar curva de Enzimas Cardiacas. En cuanto al Electrocardiograma: . Que es un Electrocardiograma? . Que es un ritmo sinusal? . Que es el eje eléctrico? . Que representa la onda P, el complejo QRS y la onda T? . Que representa el intervalo: PR y el QT. . Que alteraciones puede mostrarnos? En cuanto a las Enzimas Cardiacas: . Cuales son las que mas comúnmente se utilizan? . Si tomamos un corazón, le separamos el pericardio y los grandes vasos y luego lo maceramos, le medimos el contenido de la Creatinina Fosfoquinasa, luego le medimos sus izo enzimas; cual de las izo enzimas es la que mas tiene el corazón? . A que se refiere, cuando el Medico dice “tomar curva de enzimas cardiacas” ? = Después de ver los resultados de los electrocardiogramas y de la curva de enzimas cardiacas; el Medico concluye: Definitivamente hizo un Infarto Agudo de Miocardio en la cara septal y anterior. Al sexto día de evolución el paciente se torna agudamente enfermo, disneico; el Medico le encuentra un soplo cardiaco ProtoSistolico II/VI en cuarto y quinto espacios paraesternal izquierdo. Decide llevarlo al laboratorio de Hemodinamia, para realizarle un cateterismo derecho e izquierdo con coronariografia: Estos son los resultados ( acomodados por supuesto) Lo Normal 60% (6) 30/6 30/10 60% 60% 60% 60% El Paciente 95% 95% 95% 95% 60% 60% ( 6) 120/ 5 95% 120/80 95% 9 5% 60% 40/15 75% 40/15 75% 95% 120/ 5 95% 120/80 95% %= Saturación oxigeno 30/10= presión asistólica/presión diastolica #3 Guia cardiovascular # 1 Estimado Estudiante - Hemodinamista, cual sería su análisis de este estudio:..................................... ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. En cuanto a las Coronarias, aclaremos lo siguiente: . Cuantas son, cual es su origen y como irrigan al corazón? . Durante que ciclo cardiaco se perfunden las coronarias? . Plantear posibles causas para que no se produzca flujo coronario? Que cree Usted, que pudieron dar el estudio de las Coronarias de este paciente? ........................................................................................................................................................................ .......................................................................................................................................................... Un estudiante acucioso, revisa las ordenes medicas de la historia clínica de este paciente; encuentra: Esteptoquinasa, Nitroglicerina endovenosa, Aspirina y Propranolol. . Que son estas sustancias, cual es su acción, su vía de utilización y las indicaciones para su uso? . Diga sus nombres comerciales? Por ultimo, futuro colega: Plantear un modelo que explique lo acontecido a este paciente desde punto de vista anatómico, fisiológico y sus manifestaciones clínicas. RECURSOS - CLASES MAGISTRALES - CONSULTA DE MORFOLOGÍA: PRACTICAS, MUSEO, AUDIOVISUALES. - LABORATORIO Y DISCUSIÓN DE LABORATORIO - CORRELACIÓN # 1. - BIBLIOGRAFÍA: - M. Bernal, C. Moreno Emergencias en Medicina Interna segunda edición Guías para manejo de Urgencias 2003, Ministerio de la Protección Social de Colombia. ACC/AHA 2005 Guideline update for diagnosis and management of Cronic Herat Failure in the adult. ACC/AHA 2004 Guideline for the management of patients with ST-elevation myocardial infartion – Executive Summary L. ware and M. Matthoy, Acute Pulmonare Edema. N.Engl.J Med, Dic 29 de 2005, 352:26:2788-2795 P. Zimetbaum and M.Josephan. Use of the EKG in acute myocardial infartion. N,Engl.J Med , Marzo 6 de2003;348:933-40 Septimo comité de Hipertensión Arterial Americano 2003 Fisiologia Medica Ganon W.F. Fisiologia Humana Guyton A.E. 11: CARDIOVASCULAR GUÍA DE ESTUDIO # 2 Realizado por: Dr. Oscar Delgado Rodríguez OBJETIVOS - Describir y reconocer la Morfología Cardiovascular. - Reconocer y analizar: La distribución del volumen sanguíneo, flujo y presión del lecho vascular, la función de la distensibilidad de la aorta. - Reconocer y analizar la Tensión Arterial. - Reconocer y describir la Micro circulación: Difusión, ultrafiltacion, filtración, presión oncótica, flujo linfático y mecanismos del Edema. - Describir, reconocer y analizar: La integración y Regulación circulatoria. - Reconocer las manifestaciones y aplicabilidad clínica de estos conceptos. PRESENTACIÓN DEL CASO Consulta un hombre de 60 años por cuadro de disnea progresiva de grandes a medianos esfuerzos, disnea paroxística nocturna; aparición de edemas inicialmente en región maleolar de piernas luego hasta muslos. Tiene como antecedentes el de ser hipertenso y ser fumador de 1 cajetilla/día. Al examen físico: . T.A: 200/110 . F.C: 120x1 . F.R: 30x1. No tolera el decúbito dorsal, tiene ingurgitación yugular a 45ª, un PMI (punto de máxima intensidad) en el 8ª espacio intercostal izquierdo línea media axilar; se ausculta un soplo protosistolico grado 11/V1 mitral; en abdomen se palpa el hígado a 5 cms por debajo del reborde costal derecho muy doloroso y edemas hasta muslos. - Cuales serian los problemas de este paciente:..................................................................................... ............................................................................................................................................................... Aprovechemos este caso para aclarar conceptos básicos: - Describa la Anatomía de: la Aorta y los grandes vasos incluyendo el polígono de Willis. Del Sistema venoso: La cava, la hepática, porta, mesentérica, cava y la hemiacigos. - Describa la histología y enfatice las diferencias histológicas y funcionales entre una arteria, vena, arteriola, venula y capilar? - Describa que es y que hace el endotelio vascular? - De que manera se nutren y se inervan la pared de los vasos sanguíneos? - Que son y para que sirven los receptores carotideos? - Que es lo que permite que se produzca un flujo sanguíneo a través de los vasos arteriales, venosos y capilares? Cual es la diferencia más importante entre ellos? - El organismo da prioridad para mantener flujo a algunos órganos. A cuales? Y a consta de cuales? - Cuales son los rangos de Tensión arterial media necesarios para mantener una adecuada percusión a nivel de: Cerebro, coronaria, renal.? Y cual es la explicación para esto? - Después de tener una ingesta “abundante” de alimentos; que creé Usted que pasara con la circulación mesentérica? Retomemos los Problemas mas importantes de este paciente: TENSIÓN ARTERIAL: . Definir que es la Tensión Arterial. Describir y analizar las mecanismos involucrados para el mantenimiento de la Tensión Arterial. Métodos para tomarla? . Que es Hipertensión Arterial? Esencial es lo mismo que secundaria? . De “ñapa” como se clasifica la hipertensión arterial? . Que problemas puede traer una hipertensión arterial no controlada? A que nos referimos cuando hablamos de órganos blanco? . Listo! Ahora invente un modelo para explicar la Hipertensión Arterial? #2 Guía cardiovascular # 2 EDEMAS Y ESTERTORES PULMONARES: . Defina que son Presiones oncótica e hidrostática intravascular e intersticial? Cuales son sus valores en en lecho vascular sistémico y en el lecho vascular pulmonar? . Describa y analice los mecanismos para la producción de los edemas? . Describa y explique el porque de los edemas en una Insuficiencia Cardiaca y en un Síndrome Nefrótico . Porque este paciente tiene estertores pulmonares? . Cual o cuales serian las explicaciones para la Disnea? Y de la Disnea Paroxística Nocturna? . Clínicamente (examen físico) como puedo diferenciar entre un edema por Insuficiencia Cardiaco de Insuficiencia Renal? . Listo! Haga un modelo para explicar la formación de edemas? SOPLO PROTOSISTOLICO Y PMI DESPLAZADO A LA IZQUIERDA: . Cuales son los mecanismos compensatorios que hace el corazón antes de llegar a una Insuficiencia cardiaca. Sustentarlo teniendo presente cambios histológicos, leyes Físicas (Frank Starling), sistemas neurohormonales etc.etc. . Porque este paciente tiene este soplo? Causas? . Porque tiene el PMI desplazado a la izquierda? - Desde en punto de vista terapéutico, que podemos ofrecerle a este paciente hipertenso y en insuficiencia cardiaca. Si uno de los objetivos de las medidas terapéuticos, cuando coinciden dos enfermedades, es que lo que hagamos, sirva para tratar ambas patologías o por lo menos no se antagonizen. . Que Medidas No Farmacológicas: . Que Medidas Farmacológicas: Describir y analizar sus mecanismos de acción. . Diuréticos . Inotropicos . Vasodilatadores . Inhibidores de la Enzima Convertidora. . De algunos nombres genéricos y comerciales de estos medicamentos. POR ULTIMO: Elabore un modelo que explique desde punto vista clínico y fisiológico lo acontecido a este paciente? RECURSOS - CLASES MAGISTRALES # 8, 9 - ACTIVIDADES DE MORFOLOGÍA - CORRELACIÓN #2 - LECTURA RECOMENDADA: - M. Bernal, C. Moreno Emergencias en Medicina Interna segunda edición Guías para manejo de Urgencias 2003, Ministerio de la Protección Social de Colombia. ACC/AHA 2005 Guideline update for diagnosis and management of Cronic Herat Failure in the adult. ACC/AHA 2004 Guideline for the management of patients with ST-elevation myocardial infartion – Executive Summary L. ware and M. Matthoy, Acute Pulmonare Edema. N.Engl.J Med, Dic 29 de 2005, 352:26:2788-2795 P. Zimetbaum and M.Josephan. Use of the EKG in acute myocardial infartion. N,Engl.J Med , Marzo 6 de2003;348:933-40 Septimo comité de Hipertensión Arterial Americano 2003 Fisiologia Medica Ganon W.F. Fisiologia Humana Guyton A.E.
