Download Democracia y Salud #874 - Little Village Environmental Justice

Rachel’s Democracy & Health News #874
Democracia y Salud #874
“Ambiente, salud, empleos y justicia: ¿quién decide?”
Jueves 28 de septiembre de 2006
www.rachel.org -- Para hacer un donativo seguro, presione aquí.
^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^
En este número...
La salud de los ciudadanos estadounidenses es deficiente y está empeorando
La salud de los ciudadanos estadounidenses es abismalmente deficiente, comparada con la de
otras sociedades ricas e industrializadas. Cuando buscamos las causas, por lo general no
examinamos los fundamentos reales –los llamados “determinantes sociales de la salud”.
Estos “determinantes sociales” son, a su vez, creados o modificados por políticas públicas
específicas. Esta semana y la próxima vamos a salirnos en cierto modo de nuestro enfoque
periodístico usual y brindaremos esta nueva e importante declaración sobre la deficiente
salud de los ciudadanos estadounidenses y las políticas públicas que yacen detrás de estas
impactantes cifras. La declaración está formulada como un reto hacia la comunidad de salud
pública en los Estados Unidos.
::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
Tomado de: Rachel’s Democracy & Health News #874, 28 de septiembre de 2006
[Versión para impresora]
LA SALUD DE LOS CIUDADANOS ESTADOUNIDENSES ES DEFICIENTE Y ESTÁ
EMPEORANDO
¿Está la Comunidad de la Salud Pública preparada para involucrarse?
Por Dennis Raphael
[Introducción de los editores: El Dr. Dennis Raphael es profesor de la Escuela de Política y
Administración de Salud de la Universidad de York, en Toronto. En años recientes ha editado
dos tomos sobre los determinantes sociales de la salud -Staying Alive: Critical Perspectives
on Health, Illness, and Health Care (2006) (Sobrevivir: Perspectivas críticas sobre la salud, la
enfermedad y la asistencia sanitaria), y The Social Determinants of Health: Canadian
Perspectives (2004) (Los determinantes sociales de la salud: perspectivas en Canadá). Es
autor de los artículos Inequality is Bad for Our Hearts (La desigualdad es nociva para
nuestros corazones) y Why Low Income and Social Exclusion are Major Sources of Heart
Disease in Canada (2001) (Por qué los bajos ingresos y la exclusión social son la mayor
fuente de enfermedades del corazón en Canadá). Si dispone de una conexión al Internet de
alta velocidad, podrá ver y escuchar al Dr. Raphael dictando una interesante charla. Si no está
familiarizado con el concepto de “determinantes sociales de la salud” podría leer este
pequeño artículo en Wikipedia. En su versión manuscrita, este artículo fue titulado
originalmente como “Public Policies Drive the Deteriorating Population Health Profile in the
USA” (Las políticas públicas conducen al empeoramiento del perfil de salud de la población
en los EE.UU.)].
Introducción
El interés internacional por los determinantes sociales de la salud representa otro ciclo más
del reconocimiento de la importancia de los determinantes estructurales de la salud, que
comenzó de manera seria en la década de 1850 (1, 2).
Sin embargo, pareciera que las olas recientes de preocupación por los determinantes
estructurales de la salud han evitado a la comunidad establecida de la salud pública (3-5). El
análisis de cómo los primeros años de vida, la educación, las condiciones de empleo y
trabajo, la garantía de alimento, la vivienda, los ingresos y su distribución, y la seguridad de
empleo y desempleo (6) moldean la salud y crean desigualdades en la misma parece ser
especialmente oportuno, ya que los EE.UU. presentan uno de los peores perfiles de salud en
su población entre las naciones ricas y desarrolladas y uno de los entornos de política pública
menos desarrollados en cuanto al apoyo de la salud (7, 8).
Estas cuestiones de política pública conciernen a la distribución de los ingresos, la seguridad
de empleo y las condiciones de trabajo, y a la calidad de la infraestructura social en apoyo a
la salud. A pesar de la evidencia de que los EE.UU. –dentro del grupo de las naciones ricas y
desarrolladas- han empeorado mucho en cuanto a la salud de su población y en los perfiles de
política pública, la comunidad de la salud pública de los EE.UU. sólo está dando pasos
cautelosos hacia la atención de antecedentes estructurales de la salud y la enfermedad (4, 9).
Y cuando se explora el concepto de los determinantes sociales de la salud, los análisis son
típicamente escuetos y extrañamente apolíticos (10-13). Los antecedentes de política pública
de los determinantes de la salud, tales como la familia, el trabajo, los impuestos, la asistencia
social y la política de impuestos, como ejemplos, son mencionados rara vez y cuando se
mencionan, se hace de un modo más bien superficial (14, 15). Un mensaje que se transmite
frecuentemente en estos análisis es la resignación a lo improbable de que en los EE.UU. se dé
un cambio progresivo en la política pública en apoyo a la salud (16-19). ¿Qué papeles podría
jugar la comunidad de la salud pública en este esfuerzo y qué tan probable es que dichos
esfuerzos tengan éxito?
Determinantes sociales de la salud
El renovado enfoque en los determinantes sociales de la salud (6, 20-25) resultó de los
esfuerzos por parte de los investigadores del Reino Unido para identificar las experiencias
específicas por las cuales los miembros de grupos socioeconómicos diferentes llegan a
experimentar distintos grados de salud y de enfermedad (26). No es accidental que el término
‘determinantes sociales de la salud’ haya aparecido en la época contemporánea durante los
años de gobierno de Thatcher, en un libro del Reino Unido dedicado a la política, la
organización social y la salud (27). El concepto tocó una fibra sensible en muchas naciones
ricas e industrializadas donde las crecientes desigualdades en los ingresos y la riqueza, el
debilitamiento del estado benefactor y la evidencia creciente de la exclusión social eran
motivos para preocuparse (28-30).
El concepto de los determinantes sociales de la salud no pudo influir fuertemente dentro de la
comunidad de la salud pública de los EE.UU. aún cuando, desde la década de 1980, las
desigualdades en los ingresos y la riqueza habían crecido mucho más que en cualquier otra
nación rica y desarrollada (8). A pesar de la mención esporádica del concepto en varios
artículos académicos estadounidenses (10, 14, 31, 32), la mirada de la comunidad de la salud
pública de los EE.UU. está firmemente enfocada en cuestiones estrechas como la
identificación de disparidades raciales y étnicas, el acceso a la asistencia sanitaria y los
factores de riesgo conductual, más que a los asuntos estructurales relacionados con la
distribución de los recursos económicos y sociales (4, 33). Cuando se toman en cuenta los
determinantes sociales de la salud, éstos son extrañamente despolitizados de modo que sus
antecedentes en la política pública son rara vez mencionados y, ciertamente, no son criticados
a través de análisis políticos congruentes.
Hay excepciones claves en esta tendencia, que incluyen el trabajo de Smeeding y Rainwater
quienes durante años se han ocupado de plantear cuestiones sobre la pobreza, la distribución
de ingresos y servicios, sus antecedentes en la política pública y sus implicaciones para la
salud (8, 34-36). De manera similar, el reciente tomo escrito por Hofrichter reunió mucha de
la escasa literatura que existe sobre los determinantes estructurales de la salud de la población
en los EE.UU. (37). Véase también Alesina y Glaeser, (38), Rank (39), Kawachi y Kennedy
(40), Brooks-Gunn (41) y Auerbach y sus colegas (42), además del trabajo realizado por
numerosas organizaciones no-gubernamentales sobre la desigualdad de ingresos y la riqueza
(43-46).
Al mismo tiempo que la comunidad de la salud pública posa su mirada en las disparidades
étnicas y raciales, al acceso a la asistencia sanitaria y a los factores de riesgo conductuales, se
está deteriorando el entorno de política pública en apoyo a la salud (43, 47-49). Mucho de
esto tiene que ver con el resurgimiento neoliberal y neoconservador que empezó seriamente
durante la presidencia de Reagan, lo cual coincidió –y fue incompatible- con el creciente
interés internacional en los enfoques estructurales para promover la salud (50). Hoy en día,
20 años después de que la Revolución Reagan condujera a increíbles incrementos en la
desigualdad en los ingresos y la riqueza, el desmantelamiento de gran parte del estado
benefactor norteamericano y el endurecimiento de las actitudes públicas hacia la prestación
de servicios por parte del gobierno, la comunidad de la salud pública está dando pasos
cautelosos para ocuparse de los determinantes estructurales de la salud. ¿Qué tan probable es
que estos esfuerzos tengan éxito?
En la mayoría de las naciones se analiza la clase social, el estatus laboral y el ingreso como
elementos claves que interactúan con los enfoques de la política pública asociados a la
distribución de los recursos y la prestación de servicios que moldean las desigualdades en la
salud y la salud de la población (28, 51, 52). La estratificación social interactúa con la
política pública para crear exposiciones diferenciales a los recursos de la sociedad, las cuales
moldean la salud (53, 54). Sin embargo, en los Estados Unidos de América las cuestiones
sobre clase social, posición laboral e ingreso tienen un papel secundario en el análisis,
dejando el papel principal a las “disparidades raciales o étnicas” en la salud (4). De hecho, la
discusión sobre la distribución de los recursos, incluyendo el ingreso y las prestaciones
sociales en general, como determinantes de la salud, está claramente en pañales en los
EE.UU.. El análisis de la estratificación social y la clase social como determinantes de la
salud es incluso aún menor (42, 55-57). Más adelante se discuten las razones de ello y el
impacto que tiene este enfoque sobre las actividades al servicio de la salud que realizan los
investigadores y los trabajadores de la salud pública.
El perfil de salud de la población de los Estados Unidos de América
Los determinantes sociales de la salud y sus antecedentes en la política pública son
especialmente relevantes para los EE.UU. ya que su perfil de salud es especialmente
deficiente en relación con otras naciones ricas e industrializadas. Para los siguientes
indicadores de salud de la población de una nación, el puesto 1 es el mejor, mientras que al
aumentar la posición dentro de la lista, significa un desempeño relativo más deficiente
comparado con las naciones ricas e industrializadas de la Organización para la Cooperación y
el Desarrollo Económico (Organization for Economic Cooperation and Development,
OECD).
Esperanza de vida
En el año 2002, la esperanza de vida de la población masculina norteamericana era de 74.4
años, mientras que para las mujeres era de 79.8 años, con lo que se obtenía el puesto relativo
de 22 entre 30 naciones ricas y desarrolladas para los hombres, y el 25 entre 30 para las
mujeres (7). El incremento de 7.2 años en el promedio de la esperanza de vida en los EE.UU.
desde 1960 a 2002 estuvo bastante inferior al promedio de la OECD de 9.2 años, lo que le dio
a los EE.UU. el puesto 22 entre 30 naciones.
Índice de mortalidad infantil
En 2002, el índice en los EE.UU. de 6.8/1000 le da el puesto 25 entre las 29 naciones ricas e
industrializadas para las cuales existen datos disponibles (7).
Índice de bajo peso al nacer
En 2003, el índice de bajo peso al nacer en los EE.UU. era de 7.9 por cada 100 neonatos, lo
que le dio el puesto 25 entre 28 naciones ricas e industrializadas para las cuales se disponía
de estos datos (7).
Índice de mortalidad infantil por lesiones
Durante el período 1991-1995, 14.1 de cada 100,000 niños estadounidenses murieron a causa
de lesiones, lo que dio a los EE.UU. el puesto 23 entre 26 naciones ricas e industrializadas
(58).
Muertes infantiles debido a maltratos
Durante la década de 1990, la frecuencia de muertes infantiles debido a maltratos en los
EE.UU. fue de 2.2 niños por cada 100,000 (59). Esto le dio a los EE.UU. el puesto global 26
entre 27 naciones ricas e industrializadas. Si se tomaran en consideración los “intentos sin
determinar”, el índice de los EE.UU. se elevaría a 2.4 de cada 100,000 niños, lo que le daría
el puesto relativo 25 entre 27.
Índice de embarazos entre adolescentes
Durante la década de 1990, el índice de 51.1 nacimientos por cada 1000 mujeres con menos
de 20 años, le da a los EE.UU. el puesto 28 entre 28 naciones ricas e industrializadas. Estas
tasas son excepcionalmente elevadas -21 puntos más elevada que la nación que está más
próxima, el Reino Unido.
Resumiendo, los EE.UU. muestran un deficiente perfil de salud en su población, tomando en
cuenta una variedad de indicadores. Luce deficiente en esperanza de vida de hombres y
mujeres, mortalidad infantil, índice de bajo peso en neonatos y muertes infantiles por lesiones
y maltratos.
La pobreza como un determinante de la salud: los índices de los EE.UU. dentro de una
perspectiva internacional
La pobreza se ve cada vez más como la mayor amenaza para el desarrollo humano y para la
calidad de vida de una nación (60, 61). La experiencia de la pobreza causa también –a la vez
que contribuye a– la exclusión social, un proceso definido por la Unión Europea y la
Organización Mundial de la Salud como una amenaza primaria para el funcionamiento sin
complicaciones de las sociedades desarrolladas (62, 63). ¿Dónde están los EE.UU. en
relación con este indicador?
Los índices globales de pobreza nacional y las brechas de la pobreza
Haciendo uso de la convención internacionalmente aceptada de la pobreza como el
porcentaje de individuos con un ingreso disponible menor al 50% del ingreso medio de la
población, el índice global de pobreza en los EE.UU. para mediados de la década de 1990 era
de 16.6% (7). Para el año 2000 había aumentado a 17.0%, lo que estaba muy por encima del
promedio de la OECD de 10.2%. El puesto relativo de los EE.UU. en este importante rubro
fue 26 entre 27 naciones ricas e industrializadas. En términos de la brecha entre los ingresos
promedio de quienes viven en la pobreza y el ingreso medio de la población, los EE.UU.
presentan una brecha de 34.3% que está por encima del promedio de la OECD de 27.7%, lo
que le da el puesto 23 entre 27.
Pobreza infantil: Índices absolutos y relativos
A finales de la década de 1990, el índice relativo de pobreza infantil en los EE.UU. era de
22.4% obteniendo el puesto 22 entre 23 naciones ricas e industrializadas (64). Estos índices
pueden ser comparados con los de las naciones nórdicas (Dinamarca, 5.1%; Finlandia, 4.3%;
Noruega, 3.9% y Suecia, 2.6%), Bélgica (4.4%) y Luxemburgo (4.5%).
Los índices absolutos de pobreza infantil se generan al aplicar el estándar de pobreza de los
EE.UU. a otras naciones, ajustado a la moneda y al poder adquisitivo de la nación. El
estándar de pobreza de los EE.UU. se ha fijado muy bajo y usualmente es visto como un
indicador de recursos muy limitados asociados con graves privaciones sociales y materiales
(64). El índice en los EE.UU. de 13.9% lo coloca en el puesto 11 entre 19 naciones para las
cuales existían datos disponibles. Las naciones nórdicas también tienen unos índices muy
bajos de pobreza absoluta (Suecia, 5.3%; Noruega, 3%; Dinamarca, 5.1%; Finlandia, 6.9%),
Bélgica (7.5%) y Luxemburgo (1.2%) manteniendo, de ese modo, bajos puestos en ambos
tipos de indicadores de pobreza.
Análisis recientes tomados de los datos del Estudio de Ingresos de Luxemburgo
(Luxembourg Income Study, LIS)
¿Cómo llegaron los EE.UU. a ese alto nivel de pobreza? Un análisis de los datos de LIS por
parte de Smeeding ofrece pistas para comprender el proceso entre 11 naciones ricas y
desarrolladas (36). Las naciones representadas son cuatro naciones anglosajonas (Canadá,
Irlanda, Reino Unido y EE.UU.), cuatro naciones centroeuropeas (Austria, Bélgica, Alemania
y Holanda), una nación del sur de Europa (Italia) y dos naciones nórdicas (Finlandia y
Suecia).
Estos análisis destacan cómo la política pública determina los índices de pobreza. Los índices
de pobreza están basados en la convención internacional de un límite de pobreza de menos de
50% del ingreso disponible medio ajustado de los individuos.
El índice global de pobreza en los EE.UU. de 17% lo coloca como el más alto de estas 11
naciones. Para los niños estadounidenses que viven en hogares de un solo padre, el
impactante índice de pobreza es de 41.4%, casi cuatro veces mayor al índice de los niños
suecos que viven en la misma situación y casi seis veces más que el índice de los niños
finlandeses. La situación de las personas mayores en los EE.UU. no es mucho mejor. El
índice de pobreza entre las personas mayores en los EE.UU. -de 28.4%- es el segundo más
alto entre estas naciones, sólo superado por el índice impresionantemente elevado en Irlanda,
de 48.3%. De manera similar, el índice de pobreza de los adultos sin hijos es de 18.8%,
superando a todas las demás naciones.
¿Han variado los índices de los EE.UU. a lo largo del tiempo? Smeeding compara los índices
generales de pobreza de cada nación en un período de 23 años, desde 1987 a 2000. En 1987,
el índice de pobreza relativa para los EE.UU. era 17.8%. Para el año 2000 proporciona dos
índices. El índice relativo del año 2000 aplica la misma fórmula que para 1987: el límite de la
pobreza tan bajo como 50% del ingreso disponible medio para todos los residentes. Para los
EE.UU., el índice de pobreza relativa en el año 2000 fue 17%, mostrando muy poca
diferencia con respecto al de 1987.
El índice anclado se refiere al porcentaje de estadounidenses que en el año 2000 viven por
debajo del límite de pobreza, como fue calculado en 1987 y ajustado con los aumentos en el
costo de la vida desde aquel momento. En los EE.UU., esta cifra es de 13.8%. Por lo tanto, ha
habido alguna mejoría en el ingreso real de los de más abajo, pero en términos relativos, los
índices de pobreza en los EE.UU. están prácticamente igual desde 1987 hasta el año 2000.
Los índices de pobreza son moldeados por los programas de gastos del gobierno.
El ingreso del mercado se refiere al ingreso derivado del trabajo remunerado y las
inversiones, así como de otras fuentes privadas. Apoyarse en el mercado como la fuente de
ingresos da unos índices generales de pobreza más bien elevados en todas las naciones. El
índice de pobreza de los EE.UU. -basado en el ingreso del mercado- es menor que el de la
mayoría de las naciones. El seguro social y los impuestos -que se refieren a transferencias
como beneficios y pensiones a los niños y a cambios en la distribución debido a los
impuestos- reducen el índice de pobreza de los EE.UU. a 19.3%. El índice de pobreza
asociado a la prestación de unos beneficios más -llamados asistencia social– reduce aún más
el índice de pobreza, a 17.0%.
¿Cuál es el efecto estimado de estos programas de gobierno sobre los índices de pobreza? En
los EE.UU., los programas de seguridad social reducen el índice de pobreza en 16.5%,
mientras que todos los programas lo reducen en 26.4%, que representa el porcentaje más bajo
entre estas naciones. En cambio, el índice de reducción global es 60.9% para las naciones
incluidas en este análisis. De hecho, a través de tales medidas, Suecia reduce su índice de
pobreza en 77.4%, mientras que Bélgica, Alemania, Austria y Finlandia también la reducen
en al menos 70%, a través de la acción del gobierno.
Los EE.UU. gastan un miserable 2.3% del Producto Interno Bruto (PIB) en los ciudadanos no
mayores. En cambio, Finlandia y Suecia gastan más de un 10% de su PIB en beneficios para
sus ciudadanos. La importancia de los gastos del gobierno para reducir la pobreza se ilustra a
través de un análisis que revela que el efectivo y el dinero “casi efectivo” (por ejemplo,
subsidios en vivienda, subsidios para los trabajadores activos, etc.) de los ciudadanos no
mayores pronostica 61% de variación entre las tasas de pobreza de los ciudadanos no
mayores de estas naciones. Las naciones que gastan más dinero en estos beneficios tienen
menores tasas de pobreza. Las naciones que gastan menos, presentan tasas de pobreza más
elevadas.
Smeeding también señala que el porcentaje de trabajadores con bajos ingresos está
fuertemente relacionado con el porcentaje de ciudadanos no mayores que viven en la pobreza
(36). Los EE.UU. tienen identificados 25% de sus trabajadores que ganan menos de 65% del
salario medio y un índice de pobreza de 17.8%. En cambio, sólo 5% de los trabajadores
finlandeses y suecos ganan bajos salarios y sus índices de pobreza son de 4.5% y 6%,
respectivamente. Estas variaciones en el número de trabajadores con bajo salario llevan a una
elevada e impresionante variación de 85% entre las naciones en cuanto al número de
personas que viven en la pobreza. En esencia, el mejor y más simple pronosticador del
número de personas que viven en la pobreza dentro de una nación es el número de personas
que ganan bajos salarios. Pero la pregunta debería ser por qué tantos trabajadores en los
EE.UU. reciben salarios bajos, un asunto que se discute en las siguientes secciones.
Las naciones que transfieren menos recursos a los ciudadanos tienen más probabilidad de
tener altos niveles de pobreza –y tal y como muestran otras evidencias– perfiles de salud más
deficientes entre su población (65-67). Las naciones que toleran mayores proporciones de
trabajadores con bajos salarios presentan índices de pobreza más elevados, con las
consecuencias que ello tiene en la salud de su población. Las siguientes secciones exploran la
naturaleza de estas diferencias en el apoyo que brinda el gobierno a sus ciudadanos, a través
de transferencias y programas.
La política pública de los EE.UU. en perspectiva
Las desigualdades en la salud y los perfiles de salud de la población asociados con dichas
desigualdades son producto de variaciones sistemáticas en la manera de abordar la política
pública (68, 69). Comúnmente denominado estado benefactor, esta canasta de políticas
públicas sirve para promover el desarrollo humano, social y económico, reducir la
incertidumbre entre los ciudadanos y fortalecer la salud y el bienestar. Esta economía política
de salud está bien desarrollada en Europa, mucho menos en América del Norte (70, 71), y
está especialmente subdesarrollada en los EE.UU..
Compromisos sociales hacia los ciudadanos y el gasto gubernamental
El compromiso público para apoyar a los ciudadanos es visto como un porcentaje del
Producto Interno Bruto (PIB) que es transferido a los ciudadanos a través de programas,
servicios o beneficios en dinero. Las naciones pueden escoger transferir montos
relativamente pequeños, permitiendo que el mercado sirva como árbitro primario de cómo
están distribuidos los recursos económicos (72). O una nación puede decidir intervenir para
controlar el mercado y tomar decisiones relativas a la asignación de los recursos (73). Las
naciones que transfieren una mayor proporción de recursos tienen más probabilidad de
presentar mejores perfiles de salud en su población y desigualdades de salud relativamente
menores (67). Estas diferencias en la salud y en las desigualdades surgen a través de una serie
de mecanismos que involucran un grado de pobreza y la privación material y social asociada
con tales niveles (65).
Un indicador especialmente importante es la magnitud de las transferencias gubernamentales.
Las transferencias se refieren a los recursos fiscales generados por la economía y que los
gobiernos toman para distribuirlos entre la población en forma de servicios, apoyos
monetarios o inversiones en infraestructura social como educación, entrenamiento laboral,
asistencia social o pagos sociales, apoyos para la familia, pensiones, servicios sanitarios y
sociales y otros beneficios (7).
Entre las naciones desarrolladas de la OECD, el gasto público promedio en el año 2001 fue
de 21% del PIB (74). Existe una variación bastante importante entre los países, con
Dinamarca (que gasta 29.2% de su PIB) y Suecia (que gasta 28.9% de su PIB), siendo éstos
los de mayor gasto público. Los EE.UU. están en el puesto 26 de las 30 naciones ricas e
industrializadas, dedicando 14.8% de su PIB para el gasto público. Las únicas naciones que
dedican un porcentaje menor de su PIB al gasto público son Irlanda (13.8%); Turquía
(13.2%); México (11.8%) y Corea (6.1%).
EE.UU. es el país que dedica mayores cantidades de su gasto público a la asistencia sanitaria.
Sin embargo está en el rango medio de gasto público en salud, ya que mucho de este gasto
proviene del sector privado. Es en otras áreas de beneficios y apoyos a los ciudadanos donde
EE.UU. se muestra como un gastador frugal en asuntos públicos. EE.UU. está casi en el
último puesto –26 de 30 naciones ricas e industrializadas- en gastos asignados a personas
mayores, principalmente pensiones, quedando también entre los que menos gastan en
cuestiones relacionadas con incapacidad o discapacidad, en el puesto 25 de 29 naciones ricas
e industrializadas. Por último, EE.UU. tiene un puesto bien bajo en beneficios familiares,
quedando en el puesto 28 de 29 de estas naciones ricas e industrializadas.
Otro modo de cortar este pastel de gastos es considerar el gasto en el apoyo a los ingresos
hacia la población en edad trabajadora y los servicios sociales, como también la salud y las
pensiones. El apoyo a los ingresos implica beneficios familiares, subsidios al salario y apoyo
a los niños, pagados por los gobiernos para impedir que los individuos y las familias de bajos
ingresos caigan en la pobreza. Los servicios sociales incluyen asesorías, apoyos de empleo y
otros servicios comunitarios. No es sorpresivo que los EE.UU. queden en un puesto
relativamente bajo en relación a los apoyos a ingresos dirigidos a la población activa y en
servicios sociales, ya que gastan apenas 7.9% de su PIB en el primero de dichos rubros
(quedando en el puesto 28 de 30) y 6.7% en el segundo (quedando en el puesto 20 de 30).
Política de trabajadores activos
Esto se refiere a la magnitud con que los gobiernos apoyan los entrenamientos y otras
políticas para fortalecer el empleo y reducir el desempleo. Los EE.UU. dedican 0.53% de su
PIB a tales políticas, colocándose en el puesto 20 de 22 naciones ricas e industrializadas de
las que se tienen datos disponibles.
Política pública y el ciudadano: implicaciones en el día a día
¿Cómo se traducen estos compromisos tan diferentes para apoyar a los ciudadanos en el día a
día? Sólo unos pocos asuntos pueden ser examinados aquí: recursos disponibles para los
desempleados, nivel de beneficios de asistencia social, nivel de salarios mínimos y nivel de
beneficios en pensiones.
Beneficios de desempleo de un trabajador promedio en el área de producción en un lapso de
cinco años
Para la mayoría de los estadounidenses, los beneficios que estarían disponibles en un período
de cinco años serían el seguro de desempleo que expiraría después de un año de beneficios.
Una familia con activos líquidos (o circulantes) necesitaría liquidar los mismos antes de
recibir los beneficios de la asistencia social. Para estas familias no indigentes, el seguro de
desempleo les proporciona un ingreso sustitutivo de apenas 6% en todo este período. Eso
coloca a los EE.UU. en el puesto 27 de 28 naciones ricas e industrializadas en cuanto a la
generosidad de los beneficios. Si las familias calificaran para recibir asistencia social, el
porcentaje de beneficios sería de 30%, lo que lo colocaría en el puesto 26 de las 28 naciones
(7).
Asistencia social y bienestar
La OECD identifica la asistencia social y el apoyo al bienestar como “beneficios de último
recurso”. En promedio, los beneficios en asistencia social en los EE.UU. para una pareja
casada con dos hijos proporciona 22% del ingreso promedio, lo cual hace que estos
beneficios sean 28% más bajos que <50% del indicador de ingresos medios de pobreza. Si se
compara con otras naciones donde estos datos han sido facilitados, los EE.UU. están en el
puesto 20 de 23 naciones en proporcionar estos beneficios de último recurso (7).
Salarios mínimos
El porcentaje de trabajadores con bajos salarios es el mejor pronosticador del porcentaje de
ciudadanos que viven en la pobreza. ¿En qué difieren los EE.UU. de otras naciones que
tienen salarios mínimos que mantienen a su gente fuera de la pobreza? Una familia
estadounidense con dos hijos y uno de los padres con un trabajo a tiempo completo, ganando
salario mínimo, se coloca en 34% del ingreso medio, bastante por debajo del límite de
pobreza generalmente aceptado, que es de 50% de nivel medio de pobreza (7). Para una
familia de dos hijos donde ambos padres trabajan con salario mínimo, el nivel de ingreso
medio es de 46% del nivel de pobreza. El puesto de los EE.UU. para las familias donde
trabaja uno de los padres es el 12 de 15 naciones ricas e industrializadas. Para las familias de
ambos padres trabajadores, es el 14 de 15.
Pensiones
El Sistema de Seguridad Social proporciona beneficios a los individuos después de su
jubilación o retiro. La OECD facilita datos sobre el valor de los beneficios en materia de
pensiones que ofrece cada nación como una función de los ingresos brutos de un obrero
promedio en el área de producción (7). Para un trabajador que gana 50% del salario promedio
de un obrero, la pensión en los EE.UU. le proporciona 61% de dichos ingresos. Para un
estadounidense que gana el salario promedio de un obrero en el área de producción, el índice
es 51%. Los índices para los obreros con salarios promedio son muy bajos si se comparan a
nivel internacional, colocando a los EE.UU. en el puesto 25 de 30 naciones industrializadas
ricas. Para obreros con salarios muy bajos, los EE.UU. alcanzan incluso una peor posición,
28 de 30.
[Continuará la próxima semana].
Referencias
1. Engels F. The condition of the working class in England. New York: Penguin Classics;
1845/1987.
2. Virchow R. Report on the Typhus Epidemic in Upper Silesia. En: Rather LD, editor.
Collected Essays on Public Health and Epidemiology,. Canton MA: Science History
Publications; 1848. pág. 205-319.
3. Hofrichter R. The politics of health inequities: Contested terrain. En: Health and Social
Justice: A Reader on Ideology, and Inequity in the Distribution of Disease. San Francisco:
Jossey Bass; 2003.
4. Raphael D, Bryant T. The State’s role in promoting population health: Public health
concerns in Canada, USA, UK, and Sweden. Health Policy 2006; 79:39-55.
5. Raphael D, Bryant T. The limitations of population health as a model for a new public
health. Health Promotion International 2002; 17:189-199.
6. Raphael D, editor. Social Determinants of Health: Canadian Perspectives. Toronto:
Canadian Scholars Press; 2004.
7. Organization for Economic Cooperation and Development. Society at a Glance: OECD
Social Indicators 2005 Edition. Paris, France; 2005.
8. Smeeding T. Public Policy and Economic Inequality: The United States in Comparative
Perspective. Syracuse NY: Maxwell School of Citizenship and Public Affairs, Syracuse
University; 2004.
9. Raphael D. A society in decline: The social, economic, and political determinants of health
inequalities in the USA. En: Hofrichter R, editor. Health and Social Justice: A Reader on
Politics, Ideology, and Inequity in the Distribution of Disease. San Francisco: Jossey Bass;
2003.
10. Berkman LF, Lochner KA. Social determinants of health: Meeting at the crossroads.
Health Affairs 2002; 21(2):291.
11. Huckabee M. A vision for a healthier America: What the states can do. Health Affairs
2006; 25(4):1005-1008.
12. Benjamin GC. Putting the public in public health: New approaches. Health Affairs 2006;
25(4):1040-1043.
13. McGinnis JM. Can public health And medicine partner In the public interest? Health
Affairs 2006; 25(4):1044.
14. Gostin LO, Powers M. What does social justice require for the public’s health? Public
health ethics and policy imperatives. Health Affairs 2006; 25(4):1053.
15. Fielding JE, Briss PA. Promoting evidence-based public health policy: Can we have
better evidence and more action? Health Affairs 2006; 25(4):969-977.
16. Mechanic D. Disadvantage, Inequality and Social Policy. Health Affairs 2002; 21(2):4859.
17. Mechanic D. Rediscovery Of the ‘Public’ In public health. Health Affairs 2006;
25(4):1178-1179.
18. Mechanic D. Policy challenges In addressing racial disparities and improving population
health. Health Affairs 2005; 24(2):335-338.
19. Mechanic D. Disadvantage, inequality, and social policy. Health Affairs 2002; 21(2):48.
20. Marmot M, Wilkinson R. Social Determinants of Health. 2nd ed. Oxford, UK: Oxford
University Press; 2006.
21. World Health Organization. WHO to Establish Commission on Social Determinants of
Health. En: Geneva: WHO; 2004.
22. Institute of Medicine. The Future of the Public’s Health in the 21st Century. Washington
DC: National Academies Press; 2002.
23. U.S. Department of Health and Human Services. Healthy people 2010: Understanding
and improving health. Washington DC: U.S. Department of Health and Human Services;
2000.
24. Minnesota Department of Health. A Call to Action: Advancing Health for All Through
Social and Economic Change. En: St. Paul, MN: Minnesota Department of Health; 2001.
25. Turning Point. States of change: Stories of transofromation in public health. Seattle, WA:
Robert Woods Johnson Foundation; 2004.
26. Townsend P, Davidson N, Whitehead M, editores. Inequalities in Health: the Black
Report and the Health Divide. New York: Penguin; 1992.
27. Tarlov A. Social determinants of health: The sociobiological translation. En: Blane D,
Brunner E, Wilkinson R, editores. Health and Social Organization: Towards a Health Policy
for the 21st Century. London UK: Routledge; 1996.
28. Mackenbach J, Bakker M. Tackling socioeconomic inequalities in health: Analysis of
European experiences. Lancet 2003; 362:1409-1414.
29. Scarth T, editor. Hell and High Water: An Assessment of Paul Martin’s Record and
Implications for the Future. Ottawa: Canadian Centre for Policy Alternatives; 2004.
30. Madanipour A, Cars G, Allen J. Social Exclusion in European Cities. London: Jessica
Kingsley; 1998.
31. Lurie N. What the Federal Government can do About the Nonmedical Determinants of
Health. Health Affairs 2002; 21(2):94-106.
32. McGinnis JM, Williams-Russo P, Knickman JR. The Case for More Active Policy
Attention to Health Promotion. Health Affairs 2002; 21(2):78.
33. Nettleton S. Surveillance, health promotion and the formation of a risk identity. En: Sidell
M, Jones L, Katz J, Peberdy A, editores. Debates and Dilemmas in Promoting Health.
London, UK: Open University Press; 1997. págs. 314-324.
34. Rainwater L, Smeeding T. Doing Poorly: The Real Income of American Children in a
Comparative Perspective. En: Luxembourg Income Study; 1995.
35. Rainwater L, Smeeding TM. Poor Kids in a Rich Country: America’s Children in
Comparative Perspective. New York: Russell Sage Foundation; 2003.
36. Smeeding T. Poor People in Rich Nations: The United States in Comparative Perspective.
Syracuse: Luxembourg Income Study Working Paper #419. Syracuse University, Syracuse,
New York; 2005.
37. Hofrichter R, editor. Health and Social Justice: A Reader on Politics, Ideology, and
Inequity in the Distribution of Disease. San Francisco: Jossey Bass; 2003.
38. Alesina A, Glaeser EL. Fighting poverty in the US and Europe: A world of difference.
Toronto: Oxford University Press; 2004.
39. Rank MR. One Nation, Underprivileged: Why American Poverty Affects Us All. New
York: Oxford University Press; 2004.
40. Kawachi I, Kennedy B. The Health of Nations: Why Inequality Is Harmful to Your
Health. New York: New Press; 2002.
41. Brooks-Gunn J, Duncan GJ, Britto PR. Are SES Gradients for Children Similar to Those
for Adults? Achievement and Health of Children in the United States. En: Keating DP,
Hertzman C, editores. Developmental Health and the Wealth of Nations: Social, Biological
and Educational Dynamics. New York: Guilford Press; 1998.
42. Auerbach JA, Krimgold B, editores. Income, Socioeconomic Status, and Health:
Exploring the Relationships. Washington, DC: National Policy Association; 2001.
43. Collins C, Hartman C, Sklar H. Divided Decade: Economic Disparity at the Century’s
Turn. Boston: United for a Fair Economy; 1999.
44. Association of Community Organizations for Reform. ACORN’S Living Wage Web Site.
En: 2003.
45. Bernstein J, Brocht C, Spade-Aguilar M. How much is enough: Basic family budgets for
working families. Washington DC: Economic Policy Institute; 2000.
46. Mishel L, Bernstein J, Boushey B. The State of Working America 2002/2003. Ithaca:
Cornell University Press; 2003.
47. Heymann J. The Work, Family, and Equity Index: Where does the United States Stand
Globally? Boston: The Project on Global Working Families; 2004.
48. Brink S, Zeeman A. Measuring Social Well-Being: An Index of Social Health for
Canada: Human Resources Development Canada, Applied Research Branch,; 1997. Report
No.: Report R-97-9E.
49. Deaton A, Paxson C. Mortality, Income, and Income Inequality Over Time in Britain and
the United States: National Bureau of Economic Research; 2001 October. Report No.: NBER
Working Paper No.w8534.
50. World Health Organization. Ottawa Charter for Health Promotion. En: Geneva,
Switzerland: World Health Organization European Office; 1986.
51. Raphael D, Macdonald J, Labonte R, Colman R, Hayward K, Torgerson R. Researching
income and income distribution as a determinant of health in Canada: Gaps between
theoretical knowledge, research practice, and policy implementation. Health Policy 2004;
72:217-232.
52. Mackenbach J, Bakker M, editores. Reducing Inequalities in Health: A European
Perspective. London UK: Routledge; 2002.
53. Diderichsen F, Evans T, Whitehead M. The Social Basis of Disparities in Health. En:
Evans T, Whitehead M, Diderichsen F, Bhuiya A, Wirth M, editores. Challenging
Inequalities in Health: From Ethics to Action. New York: Oxford University Press; 2001.
54. Muntaner C, Borrell C, Kunst A, Chung H, Benach J, Ibrahim S. Social class inequalities
in health: Does welfare state regime matter? En: Raphael D, Bryant T, Rioux M, editores.
Staying Alive: Critical perspectives on Health, Illness, and Care. Toronto: Canadian Scholars
Press; 2006.
55. Muntaner C. Commentary: Social Capital, Social Class, and the Slow Progress of
Psychosocial Epidemiology. International Journal of Epidemiology 2004; 33(4):1-7.
56. Navarro V. The politics of health inequlities research in the United States. International
Journal of Health Services 2004; 34(1):87-99.
57. Oliver MN, Muntaner C. Researching health inequities among African Americans: The
imperative to understand social class. International Journal of Health Services 2005;
35(3):485-498.
58. Innocenti Research Centre. A league table of child deaths by injury in rich nations. 2001.
59. Innocenti Research Centre. A League Table of Child Maltreatment Deaths in Rich
Nations. Florence: Innocenti Research Centre; 2003.
60. Esping-Andersen G. A child-centred social investment strategy. En: Esping-Andersen G,
editor. Why we need a new welfare state. Oxford UK: Oxford University Press; 2002. págs.
26-67.
61. Esping-Andersen G. Towards the good society, once again? En: Esping-Andersen G,
editor. Why we need a new welfare state. Oxford UK: Oxford University Press; 2002. págs.
1-25.
62. Percy-Smith J, editor. Policy Responses to Social Exclusion: Towards Inclusion?
Buckingham UK: Open University Press; 2000.
63. Galabuzi GE. Social exclusion. En: Raphael D, editor. Social determinants of health:
Canadian perspectives. Toronto: Canadian Scholars Press.; 2004.
64. Innocenti Research Centre. A league table of child poverty in rich nations. Florence Italy:
Innocenti Research Centre; 2000.
65. Navarro V, Borrell C, Benach J, Muntaner C, Quiroga A, Rodrigues- Sanz M, et al. The
importance of the political and the social in explaining mortality differentials among the
countries of the OECD, 1950-1998. En: Navarro V, editor. The Political and Social Contexts
of Health. Amityville NY: Baywood Press; 2004.
66. Coburn D. Beyond the income inequality hypothesis: Globalization, neo-liberalism, and
health inequalities. Social Science & Medicine 2004; 58:41-56.
67. Coburn D. Health and Health Care: A Political Economy Perspective. En: Raphael D,
Bryant T, Rioux M, editores. Staying Alive: Critical Perspectives on Health, Illness, and
Health Care. Toronto: Canadian Scholars Press; 2006. págs. 59-84.
68. Navarro V, editor. The Political Economy of Social Inequalities: Consequences for
Health and Quality of Life. Amityville, NY: Baywood Press; 2002.
69. Navarro V, Muntaner C, editores. Political and Economic Determinants of Population
Health and Well-being: Controversies and Developments. Amityville NY: Baywood Press;
2004.
70. Bambra C. The worlds of welfare: Illusory and gender blind? Social Policy and Society
2004; 3(3):201-211.
71. Bambra C, Fox D, Scott-Samuel A. Towards a politics of health. Health Promot. Int.
2005; 20(2):187-193.
72. Saint-Arnaud S, Bernard P. Convergence or resilience? A hierarchial cluster analysis of
the welfare regimes in advanced countries. Current Sociology 2003; 51(5):499-527.
73. Brady D. The politics of poverty: Left political institutions, the welfare state, and poverty.
Social Forces 2003; 82:557-588.
74. Organization for Economic Cooperation and Development. Society at a Glance: OECD
Social Indicators 2002 Edition. Paris, France; 2003.
75. Navarro V, Schmitt J. Economic efficiency versus social equality? The U.S. liberal model
versus the European social model. 2005; 35(4):613-630.
76. American Public Health Association. Leave no one behind: Elimimating racial and ethnic
disparities in health and life expectancy. Washington DC: American Public Health
Association; 2004.
77. American Public Health Association. Disparities in Health Fact Sheets. Washington, DC:
American Public Health Association; 2004.
78. United Health Foundation. America’s Health: State Health Rankings. Minnetonka, MN:
United Health Foundation; 2004.
79. Public Health Association of New York City. Agenda for Public Health. En: Public
Health Association of New York City; 2005.
80. Bryant T. Politics, public policy and population health. En: Raphael D, Bryant T, Rioux
M, editores. Staying Alive: Critical Perspectives on Health, Illness, and Health Care.
Toronto: Canadian Scholars Press; 2006. págs. 193-216.
81. Navarro V. The Politics of Health Policy: The US Reforms 1980-1994. Cambridge MA:
Blackwell Publishers; 1994.
82. Auerbach JA, Krimgold B, Lefkowitz B. Improving Health: It Doesn’t Take a
Revolution. Washington, DC: National Policy Association; 2000. Report No.: NPA report #
298.
83. Raphael D. Social justice is good for our hearts: why societal factors -- not lifestyles -are major causes of heart disease in Canada and elsewhere. En: Toronto, Canada: Centre for
Social Justice Foundation for Research and Education (CSJ); 2002.
84. Raphael D, Anstice S, Raine K. The social determinants of the incidence and
management of Type 2 Diabetes Mellitus: Are we prepared to rethink our questions and
redirect our research activities? Leadership in Health Services 2003; 16:10-20.
85. Popay J, Williams GH, editores. Researching the People’s Health, Routledge. London
UK: Routledge; 1994.
86. Bryant T. Role of knowledge in public health and health promotion policy change. Health
Promotion International 2002; 17(1):89-98.
87. Park P. What is participatory research? A theoretical and methodological perspective. En:
Park P, Brydon-Miller M, Hall B, Jackson T, editores. Voices of change: Participatory
research in the United States and Canada. Toronto: Ontario Institute for Studies in Education
Press; 1993. pág. 1-19.
88. Minkler M, Wallerstein N, Hall B. Community Based Participatory Research for Health.
San Francisco: Jossey Bass; 2002.
89. Minkler M. Community-Based Research Partnerships: Challenges and Opportunities.
Journal of Urban Health 2005; 82(Suplemento 2): ii3- ii12.
90. Lipset M. Continental Divide: The Values and Institutions of the United States and
Canada. New York: Routledge; 1990.
91. Lipset M, Marks G. It Didn’t Happen Here: Why Socialism Failed in the United States.
New York: W. W. Norton; 2000.
92. Navarro V, Shi L. The Political Context of Social Inequalities and Health. En: Navarro V,
editor. The Political Economy of Social Inequalities: Consequences for Health and Quality of
Life. Amityville, NY: Baywood; 2002.
93. Organisation for Economic Co-operation and Development. OECD Employment Outlook
2004. Paris: Organisation for Economic Co-operation and Development; 2004.
94. Zweig M. The working class majority: America’s best kept secret. Ithaca: Cornell
University Press; 2000.
95. Zweig M, editor. What’s Class Got to Do with It?: American Society in the Twenty-First
Century. Ithaca NY: Cornell University Press; 2004.
96. National Association of County and City Health Officials. Tackling health inequities
through public health practice: A handbook for action. Washington DC: National Association
of County and City Health Officials; 2006.
97. Minnesota Department of Health. Healthy Minnesotans: Public Health Improvement
Goals 2004. Minneapolis: Minnesota Department of Health,; 1998.
98. Office of Minority Health M. Populations of Color in Minnesota: Health Status Report.
Minneapolis: Minnesota Department of Health; 1997.
99. Hayward K, Colman R. The Tides of Change: Addressing Inequity and Chronic Disease
in Atlantic Canada. Halifax NS: Atlantic Regional Office, Health Canada; 2003.
100. Public Health Agency of Canada. Turning the Tide: Why Acting on Inequity Can Help
Reduce Chronic Disease. 2005. Halifax, NS: Public Health Agency of Canada; 2006.
101. European Committee for Health Promotion Development. Reducing Inequalities in
Health: Proposals for Health Promotion Policy and Action. En: World Health Organization;
2000.
102. Phillips K. Wealth and Democracy. New York: Broadway Books; 2002.
103. Rifkin J. The European Dream: How Europe’s Vision of the Future is Quietly Eclipsing
the American Dream. New York: Tarcher; 2004.
::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
Democracia y Salud (Rachel’s Democracy & Health News)
(antes Salud y Medio Ambiente [Rachel’s Environment & Health News])
destaca las relaciones que existen entre los problemas que con frecuencia se consideran
independientes o no se toman en consideración.
El mundo natural se está deteriorando y la salud del ser humano está decayendo debido a que
quienes toman las decisiones importantes no son aquellos que resultan afectados. Nuestro
objetivo es atar los cabos entre la salud humana, la destrucción de la naturaleza, el deterioro
de la comunidad, el aumento de la inseguridad y la desigualdad económica, el aumento de la
presión entre trabajadores y familias, el atroz legado del patriarcado, la intolerancia y la
injusticia racial que nos permiten estar divididos y, por lo tanto, ser gobernados por unos
cuantos.
En una democracia, no existen preguntas más fundamentales que: “¿quién decide?”
y “¿de qué manera unos cuantos sí controlan a la mayoría y qué podemos hacer al respecto?”
Si usted se topa con alguna noticia que pudiera ayudar a que la gente ate cabos, por favor
envíenos un correo electrónico a dhn@rachel.org.
Democracia y Salud se publica con la frecuencia necesaria para mantener a los lectores al
corriente de los temas que aquí se tratan.
Editores:
Peter Montague - peter@rachel.org
Tim Montague - tim@rachel.org
::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
Para comenzar su propia suscripción electrónica gratuita a Democracia y Salud envíe un
correo electrónico en blanco a: join-rachel@gselist.org
En respuesta a esto, usted recibirá un mensaje pidiéndole que confirme que se desea suscribir.
::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
Environmental Research Foundation
(Fundación para Investigaciones Ambientales)
P.O. Box 160, New Brunswick, N.J. 08903
dhn@rachel.org
--Actualmente usted está suscrito a Democracia y Salud como:
Para retirarse envíe un correo electrónico en blanco a: leave-35219-67643O@gselist.org