Download Descargar el caso clínico

Título
Nuevo grupo de riesgo para la enfermedad tromboembólica
Autores
Lucía Inés Martínez Carnovale
Begonia Soto Carricas
Pedro Altes Más
Marc Sirvent Gonzalez
Sergi Bellmunt Montoya
Centro de trabajo
Servicio de Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Universidad Autònoma de Barcelona
Calle Sant Antoni Maria Claret 167
08025 Barcelona
Conflicto de intereses
Ninguno
Introducción
La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) es un proceso patológico con una
alta incidencia, alrededor de 5 por 10000 habitantes/año; cuyos factores de riesgo son
múltiples y aún muchos inciertos. La detección de nuevos grupos o situaciones de riesgo
de ETEV nos puede permitir anticiparnos al cuadro y proteger de forma más efectiva a
nuestros pacientes.
Presentamos un caso clínico, en el que nos cuestionamos la existencia de uno de
estos grupos de riesgo aún no aceptados universalmente.
Caso Clínico
Paciente de sexo femenino de 81 años, que acude nuestro servicio por de lesiones
dolorosas en pies bilaterales, con predominio en extremidad inferior izquierda (EII).
Antecedentes patológicos:

No alergias conocidas.

Hipertensión arterial (HTA) en tratamiento.

Diabetes Mellitus tipo II en tratamiento con antidiabéticos orales.

Dislipemia.

Hiperuricemia con crisis gotosas.

Fibrilación auricular diagnosticada en 1994. Inicialmente descoagulada con
Sintrom pero debido al mal control del INR y a caídas frecuentes se retiró y se
inició tratamiento con Clopidogrel.

Angor inestable dos episodios, por lo que se realizó ACTP con implantación de
un Stent en el año 2001.

Insuficiencia cardíaca descompensada (ICC) que requirió ingreso en 10/2008.

Hepatitis C crónica.

Insuficiencia renal no filiada. Inició hemodiálisis (HD) en el año 1996;
transplante renal en 1998 y debido a deterioro de la función renal tras ICC
reinició HD.
Tratamiento habitual:
Dacortin, Prograf, Uniket retard, Coropres, Nitroplast, Cozaar, Micela, Plavix,
Vandral retard, Renagel, Vastat.
Examen Físico:
Mal estado general.

Cardíaco: arrítmico sin soplos

Pulmonar: crepitantes bilaterales

Abdominal: blando, depresible, indoloro, con hematomas en sitios de punción
de heparina.

Neurológico: no se observan alteraciones de la sensibilidad ni motilidad

Vascular: se palpan pulsos femorales bilaterales, resto ausentes. Presencia de
lesión necrótica seca en primer dedo de EII y pequeña lesión en primer dedo de
pie derecho.

Lesiones nodulares eritematosas no dolorosas pretibiales bilaterales. (Fig.1-2)
Fig. 1. Lesiones secas en pie izquierdo
Fig. 2. Nódulos subcutáneos.
Analítica al ingreso:
Hb: 93 g/l, Leucocitos 9,2 x10E9/l, Neutrófilos 64%, Plaquetas 306 x 10E9/l, VSG
109 mmlh, Urea 15,9 mmol/l, Creatinina 306 micromol/l, Uratos 287 micromol/l,
filtrado glomerular estimado 13,5 ml/min/1.73m2., Na 138 mmol/l, K+ 4.5mmol/l.
EKG: fibrilación auricular, sin cambios agudos de repolarización.
Diagnóstico:
Arteriopatía Obliterante grado IV
Actitud:
Ingreso para estudio arterial.
Evolución
Durante el ingreso, se realiza arteriografía digital (ASD) que evidencia: (Fig. 3-4)
Eje fémoro-poplíteo:
Estenosis significativa (55%) de la arteria femoral común derecha proximal.
Eje femoro popliteo derecho: arteria femoral superficial con múltiples segmentos de
estenosis crítica. A. poplitea dereca obliterada.
Eje femoro popliteo izquierdo: arteria femoral superficial con múltiples segmentos de
estenosis crítica. A. poplitea izquierda de la primera y de la segunda porción obliteradas.
Tercera porción permeable con estenosis significativa.
Troncos distales EID:
Reconstitución de la arteria peronea derecha desde su porción más proximal, que se
mantiene permeable sin lesiones. Obliteración de la arteria tibial anterior y posterior con
repermeabilización distal a partir de la arteria peronea.
Troncos distales EII:
Estenosis crítica del tronco tibioperoneo.
Arteria peronea permeable sin lesiones.
Obliteración de la arteria tibial anterior y posterior con repermeabilización distal a partir de
la arteria peronea
Fig. 3. Afectación importante de arteria femoral izquierda
Fig. 4. Arteria peronea permeable que
recontituye a nivel distal a la tibial posterior
Se discute en sesión clínica, y se decide realizar by pass fémoro-peroneo en EII.
Previo a la cirugía revascularizadora, se realiza eco doppler para valorar calibre de
vena safena interna (VSI) izquierda:
Eco Doppler valoración VSI:
vena femoral común y vena femoral superficial no compresibles, sin permeabilidad.
Se evidencia VSI con flujo vicariante. Diagnóstico: trombosis venosa profunda con
compensación por vena safena interna. (Fig. 5-6)
Fig. 5: trombosis de vena femral común izquierda
Fig.6: Imagen del trombo con doppler color
Se inicia tratamiento descoagulante y se desestima por el momento la realización
de bypass, debido al diagnóstico de trombosis venosa profunda, imposibilidad de
utilización de la vena safena interna homolateral y con estabilización de las lesiones, sin
signos de infección y con buen control del dolor con analgesia habitual.
Durante el ingreso, para estudio de las lesiones nodulares, se realiza interconsulta
al servicio de Dermatología:
-Indican la toma de biopsia cutánea, cuyo resultado fue necrosis grasa
hipodérmica, con reacción histiocitia lipofágica,
-Se realiza estudio inmunológico que resulta negativo para enfermedades
autoinmunes,
-Ante la sospecha de calcifilaxis pancreática, se realizó analítica: amilasa 26 U/l y
Lipasa 21 U/L.
Se decide alta con tratamiento descoagulante con heparina de bajo peso
molecular, analgesia, curas y seguimiento en nuestro dispensario y en dispensario de
Dermatología para continuar estudio.
Seguimiento:
En un control al mes del alta, se evidencia empeoramiento de las lesiones en
extremidad inferior izquierda y aumento del dolor, por lo que se decide reingresar a
la paciente para tratamiento.
Al consultar al Servicio de Dermatología sobre la situación del estudio de las
lesiones nodulares, nos informan que se realizaron
serologías virales,
obteniéndose un resultado positivo para el virus de la inmunodeficiencia humana
(HIV) mediante test de ELISA, pendiente de confirmación con prueba de mayor
especificidad (Western Blot). Esto produjo que
se ampliaran los diagnósticos
diferenciales incluyéndose las enfermedades oportunistas.
Dada la mala y rápida evolución de las lesiones, se decidió intervenirla
quirúrgicamente, realizándose amputación supracondílea. Se tomaron muestras de
la pieza
para Anatomía patológica y Microbiología. La paciente se encuentra
cursando el postoperatorio, pendiente de los resultados de las muestras.
Reflexión sobre el caso:
La infección por HIV, con la inmunosupresión que provoca, podría ser la
explicación de las lesiones nodulares de la paciente, una rápida progresión de la
sobreinfección de las lesiones isquémicas y, ¿por qué no?, nos cuestionamos si
podría ser también la causa o desencadenante de su enfermedad tromboembólica o
simplemente una asociación casual.
Discusión
La búsqueda estructurada en PUBMED de la relación entre HIV / SIDA y enfermedad
tromboembólica (ETE) ofrece un total de 75 documentos de los que sólo 191-19 tratan
explícitamente el tema. La sintaxis de búsqueda es:
("acquired immunodeficiency syndrome"[MeSH Terms] OR aids[Text Word]) AND
("thromboembolism"[MeSH Terms] OR thromboembolism[Text Word])
Por otro lado, la búsqueda de la ETE de forma genérica ofrece 43.463 registros.
Ello significa que la asociación entre estos dos términos ocupa una milésima parte de los
esfuerzos científicos (el 0’0017 %) en enfermedad tromboembólica.
La literatura nos ofrece un total de 12 casos clínicos, 2 cartas, 2 series de casos, 1 estudio
de casos controles, , 1 revisión de la literatura y un estudio transversal1-19.
Algunos de los casos clínicos descritos se asocian, además, a otras situaciones de riesgo
tromboembólico:
-
Alteraciones hematológicas: déficit de proteína C, proteína S, anticuerpos
anticardiolipina2,9,15,16,
-
Insuficiencia venosa crónica5
-
Neoplasias (cáncer de mama, Sarcoma de Kaposi, linfoma de células B) 4,5,7,11,18
-
Infecciones concomitantes (citomegalovirus) 4,5,17,19
Las localizaciones descritas no sólo son las habituales (trombosis venosa profunda
y embolia pulmonar) sino que se describen 4 casos de trombosis venosa cerebral 1,2,9,11.
Tras valorar los casos reportados nos hemos de plantear si existe alguna evidencia
sobre la relación entre HIV y ETE o sólo nos encontramos ante una relación circunstancial
y la ETE se debe a la coexistencia de otros factores de riesgo.
Bissuel y cols. 16 realizaron un estudio transversal en 1992 en el que se pretendía
descubrir si los niveles de proteína S eran similares en los pacientes infectados de HIV y
los pacientes sin HIV. Se estudiaron un total de 26 pacientes con HIV y se determinaron
sus niveles de proteína S. Se compararon con los niveles de 24 controles. Se detectó que
los niveles de proteína S eran menores en los pacientes con HIV y que empeoraban con
los casos más evolucionados. Ello podría corresponderse, según los autores, con un
mayor riesgo de ETE.
En 1999, Howling y cols.
8
pretendieron determinar la prevalencia de la embolia
pulmonar en los infectados de HIV y compararlo con lo población general. Se estudiaron
de forma retrospectiva 3792 casos y se detectaron 10 casos de embolia pulmonar lo que
significó una prevalencia del 0’26%. Al parecer, los factores de riesgo tromboembólico no
ayudaron en este grupo de pacientes a aumentar la sospecha clínica.
Ya en el año 2006, Clemente S y cols.
4
pretendió determinar la incidencia
acumulada de embolia pulmonar en infectados por HIV menores de 50 años, en un
estudio transversal. La prevalencia fue del 1’28% (8 de 625 pacientes) . En el estudio de
factores de riesgo, 2 presentaron infecciones oportunistas, uno Sarcoma de Kaposi, 4
tomaban inhibidores de la proteasa y 6 presentaron trombofilia. La embolia pulmonar se
asoció con menores CD4, déficit de proteína S y de proteína C.
Finalmente, en el año 2008, Ahonkhai y cols.
3
realizaron un estudio de casos-
controles en pacientes con ETE. En dicho estudio identificaron a 160 pacientes con HIV y
ETE y lo compararon con otro grupo control. La incidencia fue de 0’5 ETE por pacienteaño. Los casos (con ETE) presentaron menores cifras de CD4, títulos mayores de ARN y
menor hemoglobina que los casos. La utilización de antiretrovirales no fue un factor
determinante. En el momento de hacer un estudio multivariante, los factores de riesgo
más potentes fueron
la hospitalización reciente, la utilización de catéteres venosos
centrales recientes y los niveles de CD4.
Según los estudios descritos para razonable pensar que los pacientes con HIV,
debido al proceso de su enfermedad, tiene añadidos factores de riesgo que no son
propiamente su enfermedad pero sí que son consecuencia del proceso que presentan:
ingresos en descompensaciones, neoplasias asociadas (Kaposi), utilización de catéteres
venosos, etc. y más cuanto peor sea su estado de salud.
Además, existen otros factores de riesgo hematológico en forma de trombofilias, que
parecen asociarse a la aparición de ETE en estos pacientes y que no podemos definir si
son consecuencia o no de la propia infección.
No podemos concluir, según el diseño de los estudios recogidos, que el HIV sea de per sé
un factor de riesgo tromboembólico pero sí que presenta una serie de circunstancias que
provocan la aparición de un mayor riesgo.
Para poder llegar a relacionar, de forma causal, el HIV y la ETE, hemos de revisar
los criterios de causalidad de Bradford Hill que nos permitirían diferenciar entre una simple
asociación y una relación de causalidad.
Los criterios son20:
De validez interna (propios del estudio)

Fuerza de asociación: A mayor intensidad de la relación entre dos variables, mayor es
la probabilidad de que exista una relación.
Parece que algunos artículos han relacionado la cifra de Cd4 con la asociación e incluso que a
menor cifra de CD4 más riesgo.

Secuencia temporal: Aunque en ocasiones es difícil establecerlo, la causa debe
preceder al efecto. Es el único criterio considerado por algunos autores como condición
sine qua non.
Es importante determinar que el HIV ha sido previo a la ETE. Ello no se puede determinar
en estudio transversales ya que la relación temporal no existe. Par mejorar este aspecto se tendría
que diseñar un estudio prospectivo.

Efecto dosis-respuesta: Cuanto mayor es el tiempo y/o dosis de exposición al factor
causal, mayor es el riesgo de enfermedad.
Aquí también entra en juego el aspecto de la temporalidad. Si tenemos a pacientes
infectados más tiempo, el riesgo ha de ser mayor. A pesar de ello, en esta patología los pacientes
más graves pueden estar sometidos a mayores factores de riesgo (catéteres, ingresos, medicación,
neoplasias, etc.).
De coherencia científica

Consistencia: Los resultados de un estudio deben mantenerse constantes y ser reproducibles
por cualquier investigador en cualquier lugar.
Los estudios realizados van por el mismo camino al señalar una mayor prevalencia de ETE
en HIV. A pesar de ello, no tenemos constancia de contradicciones al no conocer la posibilidad de
un sesgo de publicación negativa (se publican menos los artículos con resultados no positivos).

Plausibilidad biológica: La relación causal sugerida debe mantener la línea de los
principios científicos aceptados en el momento, es decir, creemos más en una relación
causal si conocemos su mecanismo patogénico.
Según los bases fisiopatológicas, tanto la propia infección como el tratamiento recibido
puede ser un factor de riesgo.

Especificidad de asociación y analogía: Cierta especificidad (una causa conduce a un
único efecto) aumenta la verosimilitud de la relación causal. Con analogía, nos referimos a
que asociaciones causales similares pueden producir enfermedades similares.
La especificidad no se da en esta enfermedad. Esta relación es una de las más controvertidas
ya que no es exigible en ninguna situación la existencia de una única causa para un efecto. La
analogía no puede establecerse con ninguna otra infección similar ya que el HIV tiene unas
característica propias.

Evidencia experimental: No siempre es posible realizar el estudio necesario, pero es la
prueba más sólida de causalidad. En el caso de que no se pueda acceder a un ensayo clínico,
hay quienes lo interpretan este punto en el sentido de que si un factor produce un efecto, éste
debería cesar cuando desaparece el factor.
Posiblemente podamos determinar esta situación cuando se halle una curación para el HIV.
Hasta hoy, el uso de los antiretrovirales ha conseguido convertir el HIV en una enfermedad crónica
pero no curable.
Con todo lo expuesto, podemos concluir que para poder hallar evidencias de peso
para relacionar ETE y HIV hemos de diseñar un estudio con las características:
-
Cohortes prospectivas de largo seguimiento
-
Las cohortes han de estar formadas por un grupo control (no HIV), un grupo NAIF
(infectados controlados sin tratamiento), un grupo infectado y tratado y un grupo
con elevada carga viral.
-
El número de pacientes por grupo ha de permitir detectar diferencias escasas en el
incidencia acumulada de ETE por lo que ha de ser un gran número de pacientes en
un estudio multicéntrico.
-
El seguimiento ha de ser largo para poder detectar un elevado número de casos de
ETE.
-
Por último, el número de pacientes ha de ser aún mayor debido al gran número de
variables que se han de incluir y controlar en un estudio multivariable: ingresos,
catéteres, infecciones concomitantes, trombofilias detectadas, neoplasias, etc.
Con los datos que nos aporta la literatura no podemos ni apoyar ni rechazar la hipótesis
de que el HIV sea un agente causal de ETE. Lo que sí podemos afirmar es que los
pacientes con HIV son un grupo de riesgo en el que el proceso de la propia enfermedad
más que la propia enfermedad, sobretodo en los casos más avanzados y graves, es el
verdadero factor de riesgo de ETE. En estos casos hemos de extremar las medidas
profilácticas apropiadas. El diseño de un estudio que investigue esta relación de
causalidad de forma rigurosa hace que sea prácticamente inviable.
Nota de los autores respecto a la Bibliografía:
Los autores somos conscientes de que las bases limitan las citas a un número máximo de
15. A pesar de ello, hemos considerado que la exhaustividad de la bibliografía
presentada, en la que están representadas todas las publicaciones identificadas al
respecto, merecía presentar el listado completo. Rogamos consideren esta explicación.
Bibliografía
1. Prendki V, Dumas JL, Bouges-Michel C, Boch AL, Bouchaud O, Abgrall S. Cerebral
thrombophlebitis as a paradoxical reaction in HIV-patients.
AIDS. 2008 Jul
11;22(11):1384-5.
2. Marcos LA, Majid R, Hamzeh N, Mehta N, Escobar M. An acute intracerebral vein
thromboses in AIDS with protein C and S deficiency. Int J STD AIDS. 2008 Jan;19(1):5961.
3. Ahonkhai AA, Gebo KA, Streiff MB, Moore RD, Segal JB. Venous thromboembolism in
patients with HIV/AIDS: a case-control study. J Acquir Immune Defic Syndr. 2008 Jul
1;48(3):310-4.
4. Clemente S, Mineiro A, Diniz A. [Pulmonary thromboembolism in HIV infected admitted
patients under 50 years old.] Rev Port Pneumol. 2006 Dec;12(6 Suppl 1):61. Portuguese.
5. Cortez-Escalante JJ, Castro C, Romero GA, Matos L, Saif MW. Pulmonary
thromboembolism in AIDS patient with chronic venous insufficiency, pulmonary
tuberculosis and breast cancer: a case report and pathophysiology review. Rev Inst Med
Trop Sao Paulo. 2006 Mar-Apr;48(2):105-8. Epub 2006 May 8.
6. Winston A, Baker RW, Nelson M, Gazzard B. The use of D-dimers in the diagnosis of
occult pulmonary emboli in HIV pulmonary disease--two case reports. Int J STD AIDS.
2000 Oct;11(10):675-6.
7. Saif MW. Thromboembolism associated with HIV infection: a case report and review of
the literature. AIDS Read. 2000 Aug;10(8):492-6.
8. Howling SJ, Shaw PJ, Miller RF. Acute pulmonary embolism in patients with HIV
disease. Sex Transm Infect. 1999 Feb;75(1):25-9.
9. Iranzo A, Domingo P, Cadafalch J, Sambeat MA. Intracranial venous and dural sinus
thrombosis due to protein S deficiency in a patient with AIDS. J Neurol Neurosurg
Psychiatry. 1998 May;64(5):688.
10. Street AM, Gibson J. Managing HIV. Part 5: Treating secondary outcomes. 5.12 HIV
and haematological disease. Med J Aust. 1996 Apr 15;164(8):487-8.
11. Doberson MJ, Kleinschmidt-DeMasters BK. Superior sagittal sinus thrombosis in a
patient with acquired immunodeficiency syndrome. Arch Pathol Lab Med. 1994
Aug;118(8):844-6.
12. Street AM, Miliken ST. HIV-related haematological disease. Med J Aust. 1993 Feb
1;158(3):172-4
13. Pinilla J, Hill AR. Thromboembolism associated with acquired immunodeficiency
syndrome. Chest. 1992 Nov;102(5):1634
14. Maliakkal R, Friedman SA, Sridhar S. Progressive pulmonary thromboembolism in
association with HIV disease. N Y State J Med. 1992 Sep;92(9):403-4. No abstract
available.
15. Becker DM, Saunders TJ, Wispelwey B, Schain DC. Case report: venous
thromboembolism in AIDS. Am J Med Sci. 1992 Jun;303(6):395-7.
16. Bissuel F, Berruyer M, Causse X, Dechavanne M, Trepo C. Acquired protein S
deficiency: correlation with advanced disease in HIV-1-infected patients. J Acquir Immune
Defic Syndr. 1992;5(5):484-9.
17. Jenkins RE, Peters BS, Pinching AJ. Thromboembolic disease in AIDS is associated
with cytomegalovirus disease. AIDS. 1991 Dec;5(12):1540-2.
18. Kaufmann T, Nisce LZ, Metroka C. Thromboembolism in AIDS-related Kaposi's
sarcoma. JAMA. 1991 Nov 27;266(20):2834
19. Meyohas MC, Roullet E, Rouzioux C, Aymard A, Pelosse B, Eliasceiwicz M, Frottier J.
Cerebral venous thrombosis and dual primary infection with human immunodeficiency
virus and cytomegalovirus. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1989 Aug;52(8):1010-1.
20. http://www.edwardtufte.com/tufte/hill