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EQUIPO DE ORIENTACIÓN EDUCATIVA
Y PSICOPEDAGÓGICA (E.O.E.P.)
ESPECÍFICO DE DISCAPACIDAD AUDITIVA
FICHA DE DERIVACIÓN A EQUIPO ESPECIFICO DE DISCAPACIDAD AUDITIVA
FECHA DE DERIVACION:
EQUIPO DE ORIENTACIÓN /CENTRO EDUCATIVO QUE REALIZA LA DERIVACIÓN: ……………………………………………………
…………………………....................................................................................
CÓDIGO DE CENTRO:…………………………
DOMICILIO:
LOCALIDAD:
TFN.:
FAX:
email:
PERSONA QUE HACE LA DEMANDA:
MOTIVO DE LA DEMANDA:















Colaborar en evaluación psicopedagógica
Evaluación psicopedagógica completa
Orientación en adaptaciones curriculares,
Orientaciones para favorecer la inclusión educativa (medidas de accesibilidad)
Evaluación audiológica/ asesoramiento audioprotésico
Revisión de audífonos/asesoramiento audioprotésico
Intervención FM
Asesoramiento a Centros/EOEP, EAT, DO
Coordinación y/o Asesoramiento a DATs
Asesoramiento a especialistas de LSE
Asesoramiento a familias
Orientación, gestión de recursos sociocomunitarios
Elaboración de documentos, textos adaptados…
Seguimiento de alumnos
Otras :
En el caso de que el motivo de la demanda esté relacionado con un alumno se adjuntará, cumplimentado, el ANEXO a esta ficha.
PROFESIONAL QUE HACE LA DEMANDA
VºB DIRECTOR/A DEL EQUIPO O CENTRO
Fdo:
Fdo:
C/ Avda. Canillejas a Vicálvaro, 82
28022 MADRID
Tfn: 91 7601521. Fax: 91 3135254
eoep.auditivas.madrid@educa.madrid.org
EQUIPO DE ORIENTACIÓN EDUCATIVA
Y PSICOPEDAGÓGICA (E.O.E.P.)
ESPECÍFICO DE DISCAPACIDAD AUDITIVA
ANEXO
NOMBRE Y APELLIDOS
CURSO:
DOMICILIO FAMILIAR:
LOCALIDAD / DISTRITO:
CENTRO ESCOLAR:
LOCALIDAD / DISTRITO:
DATOS DEL ALUMNO/A
FECHA DE NACIMIENTO:
N.I.A.:
Teléfono/s familia:
Dirección:
Teléfono/s centro escolar:
DATOS AUDITIVOS:
Grado de perdida en oído izquierdo
Grado de perdida en oído derecho
Fecha de detección de la pérdida auditiva:
Hospital y fecha del último informe audiológico/audioprótesico:
¿Lleva audífono en oído izquierdo?
¿Lleva audífono en oído derecho?
Fecha de adaptación de audífono/s
Modelo de audífono/s
¿Lleva implante coclear en oído izquierdo?
¿Lleva implante coclear en oído derecho?
Fecha de implantación:
Modelo de implante:
Otras prótesis:
SISTEMA DE COMUNICACIÓN: (explica lo más ampliamente posible: ¿cómo se comunica?: gestos naturales, lengua
oral, LSE, sistemas aumentativos: Bimodal/palabra complementada...). ¿Es la lengua familiar distinta al castellano?
SINTESIS DE LA EVALUACIÓN PSICOPEDAGÓGICA REALIZADA POR EL SERVICIO DE ORIENTACIÓN QUE REALIZA LA
DERIVACIÓN Y ACTUACIONES REALIZADAS (incluid los datos disponibles más relevantes y las acciones educativas
llevadas a cabo por parte del profesorado y del EAT/EOEP/DO):
DOCUMENTACIÓN APORTADA
Tipo de información
 Autorización de padres
 Evaluación psicopedagógica actualizada
 Informe/s audiológico/s
 Otros informes
C/ Avda. Canillejas a Vicálvaro, 82
28022 MADRID
Tfn: 91 7601521. Fax: 91 3135254
eoep.auditivas.madrid@educa.madrid.org