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“Donar Órganos Es Donar Vida” “1904 – 2014 110 Años Ininterrumpidos en la Antartida Argentina” “2014 Año de Homenaje al Almirante Guillermo Brown, en el Bicentenario del Combate Naval de Montevideo” ” Provincia de Tierra del Fuego, Antártida e Islas del Atlántico Sur República Argentina MUNICIPALIDAD DE USHUAIA PROPIETARIO Y/O TENEDOR RESPONSABLE: Apellido y nombre: ..................................................................... DNI Nro..................................... Domicilio:.................................................................................. Piso............ Dpto.......................... Localidad: ............................... Teléfono................................................ PACIENTE/S QUIRÚRGICO/S: ESPECIE C/F NOMBRE CHIP N° SEXO M/H TAMAÑO P/M/G RAZA COLOR EDAD El Sr. Propietario y/o Tenedor Responsable autoriza a la Municipalidad de Ushuaia a que se efectúe la castración del animal de su propiedad, dejando constancia de: 1 - Haber tomado conocimiento de la práctica de castración que se le realizará a su animal, quedando satisfactoriamente informado de los pormenores de la misma, en lo que concierne a su pre, intra y postoperatorio; así como los objetivos médicos veterinarios perseguidos, ya sea terapéuticos y/o exploratorios. 2 - Haber tomado conocimiento de las complicaciones y/o accidentes que pudieran acontecer en el pre, intra y postoperatorio, inmediato o tardío (edad avanzada, estado nutricional, enfermedades ocultas). 3 - Haber autorizado al cirujano a modificar la conducta quirúrgica preestablecida e informada cuando mediaren razones médico quirúrgicas, con el objeto de preservar la vida o la salud futura del paciente quirúrgico. El Sr. Propietario y/o Tenedor Responsable con su firma, aclaración y Nro. de documento CERTIFICA, haber leído, comprendido y aceptado todo lo expuesto en la presente acta. ____________________ Firma y Aclaración y Documento Las Islas Malvinas, Georgias, Sándwich del Sur son y serán argentinos
