Download óticos y oftálmicos - Transcripciones Cuartos 2008

Prof. Wendy Montoya
20 de noviembre del 2008 I PARTE
Jonathan Parra Villalobos
ÓTICOS Y OFTÁLMICOS
Estructura del ojo.
-Cristalino (lente del ojo): Ayuda en la acomodación y enfoque de objetos, sirve mucho
en la visión cercana.
-Pupila: Se contrae y dilata dependiendo de la cantidad de luz que halla, si hay mucha
luz se contrae para que no entre mucha luz al ojo y si hay poca luz se dilata para
favorecer su entrada.
-Conjuntiva.
-Núcleos ciliares.
-Cuerpo ciliar: Lugar donde se forma el humor acuoso
>Humor acuoso: Sustancia producida por el ojo para favorecer nutrición,
limpieza y genera cierta presión para que el ojo mantenga su forma.
-Cornea: Tejido vascular localizado por encima de la pupila.
-Iris: Parte coloreada del ojo.
-Nervio óptico.
GLAUCOMA
Se presentan dos tipos: De ángulo abierto y de ángulo cerrado. Como característica
general se tiene que existe una presión ocular aumentada, lo que generará diferentes
manifestaciones clínicas en el paciente que principalmente será la pérdida visual.
Glaucoma de ángulo abierto (GAA).
Es una enfermedad crónica, donde generalmente el paciente inicia muchos años o meses
antes de que sea diagnosticado, porque inicialmente es asintomática, ya que la presión
aumenta poco a poco y la persona no posee síntomas sino hasta estados muy avanzados
donde existe un daño en el nervio óptico que causa manifestaciones visuales,
principalmente visón borrosa o pérdida de la visión. Avanza lentamente y puede
provocar ceguera; cuando se llega un cierto nivel de pérdida de visión es irreversible y
el tratamiento no va a lograr que se reversen los síntomas o se recupere la visión pero sí
evita el progreso.
A grandes rasgos el glaucoma se presenta cuando existe presión intraocular alta; la
presión intraocular normal se encuentra en un rango entre 11 y 21 mmHg, cuando la
presión es más de eso reinicia el tratamiento. Algunos médicos inician el tratamiento
cuando la presión sobrepasa los 21 mmHg, mientras que otros esperan a los 30 mmHg,
dependiendo de los síntomas.
La presión favorece o produce un daño en el nervio óptico, lo que genera pérdida de los
campos visuales y agudeza visual. Muchas personas que sufren de glaucoma empiezan a
sentir por ejemplo que al subir gradas tienden a tropezar pues no ven las gradas, el
campo visual se encuentra alterado.
Factores de riesgo
-Población negra muestra mayor tendencia a desarrollar GAA.
-Más frecuente en varones.
-Mayor edad, debido a su progresión lenta e inicio asintomático.
-Antecedentes familiares, el componente hereditario es importante.
-Hipertensión.
-Diabetes.
-Enfermedad cardiovascular.
En el GAA existe una producción o secreción de humor acuoso normal, pero el drenaje
no es adecuado, lo que hace que el humor se acumule y aumente la presión dentro del
ojo. Cuando el GAA se desarrolla es incurable, sintomático en estados avanzados y
tiene un importante componente hereditario.
El humor acuoso se produce en los procesos ciliares y se secreta a la cámara anterior del
ojo ubicado entre el iris y la córnea; de ahí el humor acuso sale a través de la malla
travecular. En una persona con glaucoma el tránsito de humor acuoso no se da de forma
normal donde el humor acuoso sale de la cámara posterior a la anterior pero no hay un
adecuado drenaje, entonces se empieza a acumular, lo que favorece que se presionen
diferentes estructuras oculares, en especial el nervio óptico el cual es el que generará los
síntomas.
Glaucoma de ángulo cerrado (GAC).
Existe una presión intraocular alta, sin embargo en este caso el drenaje no adecuado se
produce porque el ángulo que se forma entre el iris y la córnea está disminuido. A
diferencia del GAA, en el GAC la presión aumenta de forma brusca y se acompaña de
dolor severo e inclusive enrojecimiento ocular; al igual que el anterior existe daño del
nervio óptico, por lo que puede causar pérdida de la visión en pocas horas, de hecho se
considera una emergencia oftalmológica. El tratamiento principal es quirúrgico; los
medicamentos se utilizan en la fase aguda para disminuir la presión rápidamente e
ingresar a cirugía al paciente.
El ángulo disminuido entre el iris y la córnea puede deberse a medicamentos, por lo que
es importante advertirle al que ciertos medicamentos pueden favorecer la formación de
GAC, como por ejemplo los corticoesteroides.
Pregunta: No se escucha, pero tiene que ver con la cirugía en GAA y fármacos en GAC.
En GAC el tratamiento es cirugía, una vez que se desarrolla hay que operar. En GAA se
utilizan medicamentos, si no hay mejoría se utiliza cirugía, pero de igual forma se
siguen utilizando medicamentos para disminuirla producción de humor acuoso o
favorecer su drenaje, pero es incurable. En GAC se realiza la cirugía para aumentar el
ángulo y favorecer la salida de humor acuoso, pero de igual forma el ángulo permanece
cerrado. Los medicamentos en GAC se utilizan en fase aguda para bajar la presión antes
de llevar a cirugía, pero en GAA se deben mantener de por vida.
Tratamiento.
Se busca disminuir la producción de humor acuoso en el cuerpo ciliar y aumentar el
flujo de salida a través de la malla travecular. Se tienen tratamientos farmacológicos,
con láser y quirúrgico.
Pregunta: ¿El GAA hay dolor?
No, puede existir dolor pero en fases avanzadas pero no es importante, lo más
importante es la pérdida de los campos visuales; esto lo diferencia con GAC donde
existe un dolor brusco y severo.

α-adrenérgicos.
Su mecanismo de acción no está del todo dilucidado, pero se ha visto que con su uso
aumenta la eliminación de humor acuoso y disminuyen la producción, por lo que actúan
en los dos factores.
-Brimonidina: Principal del grupo, vasoconstrictor, disminuye producción de humor
acuoso, estimula la salida del mismo. Se utiliza 1gtt TID.
 β-bloquedores.
Reducen producción de humor acuoso por su efecto β-bloquedor.
-Betaxolol: 1gtt BID
- Levobunolol: 1gtt QD o BID
-Timolol: Se encuentra en dos presentaciones, colirio y gel. El gel se utiliza menos
frecuentemente porque favorece un mayor tiempo de contacto con el ojo y un efecto
más prolongado. Colirio 0.25% 1gtt BID o si no aumentar a 0.5%. Gel 1gtt QD.
 Inhibidores de la anhidrasa carbónica.
Disminuyen la presión intraocular al disminuir la secreción de bicarbonato.
-Brinzolamida: 1gtt BID o TID.
-Dorzolamida: Posee sinergia con β-bloquedores, por lo que se utiliza tanto en
monoterapia (1gtt TID) como combinado (1gtt BID),
Pregunta: ¿Qué es la Acetazolamida?
Esa se utiliza por vía oral, pero los efectos adversos que causa por esta vía hacen que no
se utilice mucho, en realidad se utiliza más la vía oftalmica.
 Colinérgicos (Mióticos).
Aumentan la eliminación del humor acuoso por activación de los receptores
muscarínicos en el cuerpo ciliar.
-Pilocarpina. Se utiliza en el GAC agudo, es decir cuandola persona llega en elmomento
en que se le subió la presión con un dolor fuerte. Se utiliza 1gtt c/5min de 3 a 6 dosis y
luego 1gtt c/3h hasta que se disminuya la presión ocular; de ahí tiene que ir a
tratamiento quirúrgico. En glaucoma crónico reutiliza 1-2gtts c/8-6h.
 Prostaglandinas.
Disminuyen la presión intraocular al aumentar el drenaje. Es importante conocer sus
efectos adversos:
-Hiperemia conjuntival.
-Irritación ocular. Incluso algunos dicen sentir “quemazón” en el ojo al aplicarlos.
-Aumento en la pigmentación del iris. Si el glaucoma se padece solo en un ojo va a ser
más notorio porque el iris de un ojo va a verse más oscuro que el otro, esto
principalmente en personas de ojos claros.
-Aumento en la cantidad de pestañas.
-Sensación de cuerpo extraño.
-Latanoprost: 1gtt HS.
-Travaprost: 1gtt QD.
-Bimatoprost: 1gtt HS.
Pregunta: ¿Cuáles se utilizan más?
Las prostaglandinas son de los más utilizados a pesar de sus efectos adversos por ser de
los más efectivos. Las reacciones adversas son reversibles, pero los tratamientos son
crónicos; normalmente no hay problemas, de lo contrario puede cambiarse de
tratamiento para ver que otro agente le serviría.
 Combinaciones.
-Dorzolamida + Timolol
-Lanatoprost + Timolol. Usualmente requiere refrigeración dependiendo del fabricante.
CONJUNTIVITIS
Es una de las consultas oftalmológicas más frecuentes en la farmacia, por lo que es
importante diferenciar los distintos tipos de conjuntivitis y su abordaje.
La conjuntivitis se refiere a la inflamación de la conjuntiva. Es importante saber que la
persona con conjuntivitis no tiene problemas visuales, por lo que no causa visión o
dificultad para ver objetos cercanos o lejanos. La causa puede ser infecciosa, por
alergenos o por irritantes físicos o químicos.
Conjuntivitis bacteriana.
Los principales agentes son S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae y Neisseria spp.
Síntomas
-Prurito suave. No es lo principal, puede existir o no.
-Lagrimeo moderado.
-Secreción purulenta. Amarilla o verdosa. Durante la noche si la secreción es muy
abundante hace que las pestañas se peguen, por lo que en la mañana la persona no puede
abrir el ojo.
La conjuntivitis bacteriana es autolimitada por lo que aunque la persona no se trate se le
va a quitar en el transcurso de una o dos semanas. Sin embargo es altamente contagiosa
por lo que si no se trata probablemente se transmita a sus familiares, además es muy
incómoda.
Tratamiento
Reutilizan antibióticos, principalmente por vía oftálmica.
– Cloranfenicol: 1-2 gotas, c/6-8 h
– Ácido Fusídico: 1 gota c/12 h
– Gentamicina: 1-2 gotas de 3 a 8 v/d
– Oxitetraciclina: cada 4-6 horas
– Tobramicina:1-2 gotas c/4 horas
– Ciprofloxacino: 1-2 gotas c/2 h x 2 días y c/4h durante 5 días más
– Lomefloxacino: 1 gota, c/8-12 horas
– Moxifloxacina: 1 gota, c/8 horas
– Norfloxacino: 1-2 gotas/2 h el primer día, luego la dosis usual de 1-2 gotas/6 h
– Ofloxacina:1-2 gotas c/2-4 h durante los dos primeros días, luego 4 v/día
Las dosis son muy variables dependiendo del criterio del médico y puede variar;
principalmente con las quinolonas donde se utilizan así los primeros días y los
siguientes se disminuye el intervalo de dosificación, esto para erradicar el
microorganismo en los primeros días de tratamiento y los demás para evitar recaídas.
El ácido fusídico es muy utilizado, en especial en niños por ser muy seguro en esta
población.
Los ungüentos se prefieren para utilizar en la noche, porque la persona va a estar
dormida y no va a aplicarse muy frecuentemente el producto y el ungüento permanece
más tiempo en contacto con el ojo; además en el día el ungüento puede favorecer la
visión borrosa.
La Moxifloxacina es la que el Standford recomienda como primera elección.
Pregunta: ¿El ácido fusídico a partir de qué edad?
A partir de recién nacidos; esto es en general por que a nivel oftálmico es poca la
absorción sistémica, por ejemplo las quinolonas no se recomiendan en tratamientos
sistémicos en niños, sin embargo son de uso frecuente vía oftálmica; pero si se desea
utilizar una opción más segura se utilizaría ácido fusídico o un aminoglicósido
Conjuntivitis gonocócicas y por Chlamydia
Se producen por contacto con secreciones contaminadas por estos microorganismos, en
especial vía sexual.
En conjuntivitis gonocócica se utiliza cefriaxona 1g I.M. o ciprofloxacino 500mg BID
durante siete días; adicionalmente pero no como sustituto puede utilizarse gentamicina
vía oftálmica BID.
Pregunta: ¿La aplicación es intramuscular?
Lo que sucede es que en este caso la secreción es más purulenta y probablemente no se
va a curar con gotas oftálmicas, debido a que el efecto de las gotas no va a abarcar la
gonorrea o la Chlamydia; en este caso lo diagnostica el oftalmólogo porque hizo un
cultivo o porque lo sospecha y envía el tratamiento sistémico, las gotas se utilizan como
coadyuvante para una mejoría más rápida.
Para Chlamydia se utiliza azitromicina 1g como dosis única, doxiciclina 100mg BID
por 7 días o Eritromicina 500mg QID por 7 días.
Conjuntivitis neonatal
Usualmente en un parto vaginal, el contacto con secreciones contaminadas a la hora del
nacimiento puede favorecer que el niño desarrolle conjuntivitis neonatal causada por
gonorrea o Chlamydia. Se utiliza como rutina el aplicar ungüentos de Terramicina o
Gentamicina a los niños cuando nacen; si la medida no funciona y los niños desarrollan
conjuntivitis 3 o 5 días después. Se utiliza tratamiento sistémico: cefriaxona 2550mg/Kg I.V. o I.M. por 7 días cuando es por gonorrea o eritromicina 12.5mg/Kg V.O.
o I.V. QID por 14 días cuando es por Chlamydia.
Conjuntivitis viral.
La conjuntivitis puede acompañar ciertas infecciones virales como por ejemplo en
varicela, sarampión o rubéola. Los agentes causales más importantes son varicela herpes
virus y adenovirus que es el más frecuente.
Síntomas
-Enrojecimiento. Es importante, el ojo se va a encontrar muy rojo
-Dolor ocular no muy fuerte.
-Fotofobia.
-Lagrimeo, no purulento ni pegajoso sino acuoso.
-Disminución de la visión, principalmente por la fotofobia.
-Fiebre en algunos casos.
Tratamiento
Al igual que la bacteriana es autolimitada y resuelve de 7 a 14 días, por lo que se utiliza
más tratamiento no farmacológico.
-Compresas frías para disminuir el edema y el dolor.
-Lágrimas artificiales frías.
-Corticoesteroides cuando existe mucha fotofobia y dolor; sin embargo éste podría
retrasar la curación
-Aciclovir oftalmico ungüento, aplicar cinco veces por 5-10 días.
Conjuntivitis alérgica.
Causada por una reacción de hipersensibilidad. Usualmente lo sufren personas que
padecen otros tipos de enfermedades alérgicas como sinusitis o asma. Suele ser
estacional, por ejemplo presentándose más en verano. Inicia aproximadamente a los 20
años.
Causas
-Alimentos exóticos.
-Productos transgénicos.
-Estilo de vida, por ejemplo oficinas cerradas que favorecen la acumulación de polvo.
-Diselque es muy irritante a los ojos y puede favorecer la agresividad de otros
alergenos.
-Polen.
Síntomas
-Enrojecimiento de la conjuntiva, aunque no tan importante como en la conjuntivitis
viral.
-Prurito intenso; es muy característico.
-Lagrimeo viscoso.
-Sensación de cuerpo extraño.
-Puede existir rinitis o asma.
Tratamiento
-Baños oculares para refrescar el ojo y aliviar el prurito.
-Medidas higiénicas como utilizar gafas, evitar el sol y el viento u otros irritantes que
favorezcan la acción de los alergenos.
-Antihistamínicos. Reaplican tanto tópicos como por vía sistémica, y alivian el dolor y
el enrojecimiento.
-Azelastina: 0,05%, c/12 horas o c/6 horas en casos severos.
-Levocabastina: 0.05%, c/8 o 6 horas.
-Olopatadina: 0.1%, cada 12 horas
-Ketotifeno: 0.025% cada 12 horas
- α-adrenérgicos. Alivian el enrojecimiento y un poco el prurito
– Fenilefrina: 1-2 gotas de 0.125-0.25%, 3 o 4 v/día
– Nafazolina: 1 gota 0.012-0.1%, 3 o 4 v/día
– Oximetazolina: 1 gota 0.025%, cada 6 horas, en mayores de 6 años.
– Tetrizolina: 1 gota 0.05%, 2 o 3 v/día
La fenilefrina a estas concentraciones de 0.125 a 0.25% se utiliza como vasoconstrictor,
en concentraciones más altas de 10 a 20% se utiliza para ver la acomodación delojo en
procesos diagnósticos.
NRCP