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Intoxicación con opiáceos
Dr. Jose Eliseo Valverde A
opio
• Producto natural de amapola Papaver
somniferum (medio oriente, extremo
oriente y américa).
• Kilo y medio de alcaloide a partir de unas
tres mil plantas.
• Opiáceos: derivan del opio (morfina) o por
síntesis como heroína (diacetilmorfina)
Características toxicológicas
generales
• Actúan sobre los mismos receptores del SNC
que los péptidos endógenos: endorfinas,
encefalinas.
• Su estímulo produce miosis, analgesia, eurofia,
depresión respiratoria
• Hay diferencias químicas que implica que se
absorvan, metabolicen y excreten de distinta
forma.
• Todos con buena absorción desde TGI,
mucosas, pulmonar, IM y SC.
• Todos se excretan por orina.
Morfina
• 1806 Serturner obtuvo “principium somniferun opii” –
morfium.
• Primero se obtiene base y luego clorhidratación =>
clorhidrato de morfina que es polvo blanco fino.
• Eventos históricos propiciaron su generalización: jeringa
hipdérmica en 1853, guera franco-prusiana (1870-71) y
guerra civil EEUU (1861-65). Grandes dosis para
soldados implicó primeros morfinómanos.
• Sulfato de morfina es un fármaco antiálgico: dolor qx, tx
IAM y edema pulmonar.
• En mercado negro: adulterado con lactosa, quinina,
barbitúricos, contaminada con bacterias, virus, hongos,
partículas.
• Dosis terapéutica: 15-20 mg.
• Dosis letal: sin tolerancia, en 2 g.
Codeína (metilmorfina)
• En medicina: en comprimidos o jarabe o
ampollas, combinado con AAS o
paracetamol.
• Se utiliza para Tx de dolor moderado y
antitusígeno.
fentanilo
• Opioide sintético 200 veces más potente
que morfina.
• Se utiliza en anestesia.
• Años 70-80 se produjeron otros tipos
químicos con impurezas como
parafluorofentanilo hasta 2000 veces mas
potente que morfina y lamado “china
white”.
metadona
• Propiedad analgésica.
• Se utiliza para tx de dependencia de heroína por
sustitución controlada: disminuye consumo y riesgos
sanitarios y de estilo de vida del heroinómano.
• Vida media de 25 horas => intoxicaciones muy
prolongadas.
• Produce además depresión respiratoria, miosis,
relajación muscular, libera HAD, estreñimiento, eleva
tempratura.
• Produce dependencia física y síndrome de abstinencia
de dos semanas de duración y más severo.
• Dosis letal de 100mg en pacientes con tolerancia.
heroína
• Opiáceo 2 a 5 veces más potente que morfina.
• Objetivo histórico de su síntesis: igual potencia
analgésica, sin dependencia.
• 1874 Bayer creyó obtenerla y la denominó heroína.
• Se usa intravenosa, actualmente se fuma o aspira el
vapor, también IM, SC, intranasal.
• Ritual de preparación: en cuchara droga en polvo, se
mezcla con agua, zumo de limón, sobre fuente de calor,
luego se filtra con algodón y de allí a la jeringa.
• Usual la mezcla con cocaína (speedball).
• Alta liposolubilidad => llega rápido al SNC.
• Muchas complicaciones infecciosas facilitadas por la
inyección: no higiene, adulteraciones con talco, lactosa,
azúcar. Alta incidencia de absesos, hepatitis, SIDA.
• Efectos a largo plazo: alteración de
nutrición (adelgazamiento), afecciones
gastrointestinales (estreñimiento severo),
problemas cardiovasculares, apatía,
depresión, amenorrea, problemas de
ovulación.
• Alta tolerancia => alta habituación y
dependencia.
Manifestaciones clínicas de
intoxicación con opiáceos
• Tríada clínica:
-coma: suele indicar daño orgánico.
-miosis: hallazgo universal
-depresión respiratoria: < 12/min.
• Edema pulmonar: catecolaminas lesionan la
membrana alveolar. Hipoxia.
• Hipotensión, bradi/taquiarritmias, rabdomiolisis,
hiperpotasemia,insuficiencia renal, endocarditis.
• Diagnóstico de intoxicación/sobredosis:
alteración del estado de conciencia + FR <12,
miosis y evidencia circunstancial o histórica de
abuso.
Síndrome de abstinencia
• Por supresión brusca de administración prolongada de
opioáceo.
• Estadío inicial (1 a 4 horas luego de último consumo):
lagrimeo, sudoración, bostezos,rinorrea, inquietud, alto
grado de ansiedad.
• Estadío intermedio (12 a 14 horas): mayor ansiedad,
temblores, dolores musculares, irritabilidad, piloerección,
dilatación pupilar y agitación psicomotriz.
• Progresa con síntomas máximos en 48-72 horas se
asocia diarrea, náuseas, vómitos, espasmo intestinal,
eyaculación y orgamos espontáneos, taquicardia,
hipertensión, rubor, calambres en extremidades, fiebre.
• Suele ceder en una semana, pero permanece el
recuerdo de la droga.
• Usualmente no representa riesgo mortal.
Concentraciones en sangre
• Morfina:
Nivel terapéutico: 0.01 mg%.
Nivel letal: 0.005 a 0.400 mg%.
• Codeína:
Nivel terapéutico: 0.003 a 0.012 mg%.
Nivel letal: > 0.16 mg%.
• Metadona:
Nivel terapéutico: 0.001 a 0.110 mg%.
Nivel tóxico: 0.2 mg %.
Nivel letal: > 0.4 mg%.
• Fentanilo:
Nivel terapéutico: 0.001 a 0.010 mg%.
Cocaína
• Se obtiene de la planta erythroxylon coca.
• Usado desde culturas preincaicas e incaica
(combatir fatiga).
• Utilizado en siglo XIX como anestésico local o
tonificante. Freud lo usaba para tx de depresión
y adicción a morfina.
• Incluida en fórmula incial de coca cola hasta
1906.
• Actualmente ligada a casos de homicidios,
suicidios, accidentes de tránsito.
Toxicocinética de la cocaína
• Molécula de benzoylmetilecgonina con
tres formas:
- forma soluble: clorhidrato de cocaína
- forma alcaloide free base es sólido
(crack) y puede fumarse o usarse
endovenoso.
• Absorción máxima entre 30 y 90 minutos:
IV en 0.5 min, Intranasal en 30 min, TGI
en 60-90 min, fumada en 0.5 min.
• Duración de acción oscila entra 23 y 180 min.
• Mecanismo de acción: bloqueo de la
recaptación de presináptica de dopamina,
adrenalina, noradrenalina y serotonina
• Producen estimulación adrenérgica. La
dopamina produce agitación psicomotriz y la
serotonina alucinaciones, psicosis, anorexia,
termorregulación anormal.
• A nivel local produce anestesia por bloqueo de
canales de sodio de membranas axonales y
vasoconstricción.
• En corazón produce arritmias como fibrilación
auricular, taquicardia supraventricular, HTA,
vasoconstricción coronaria (infartos y anginas).
• Efectos crónicos sobre las coronarias:
trombogénico y acelerador de arteriosclerosis
(factor de riesgo coronario).
• Bandas de contracción miocárdicas
• Efectos adicionales en nariz con rinorrea y
atrofia-perforación de tabique nasal.
• En pulmones: neumotórax,
neumomediastino, edema pulmonar ,
hemorragia alveolar difusa, neumonitis
intersticial, bronquiolitis, hipertensión
pulmonar.
• Además isquemia mesentérica,
perforaciones intestinales, fallo renal por
rabdomiolisis, hemorragias retinianas,
desprendimientos placentarios.
Body packer y body stuffer
• Body packer: llamado “mula”, transportan
la droga en el tracto gastrointestinal. Si el
empaque se rompe siempre es grave: se
necesitará laparotomía para extracción,
además BZ, hielo para hipertermia,
líquidos para evitar rabdomiolisis.
• Body stuffer: se tragan la droga mal
empacada para no ser detenidos por la
policía. Casi siempre presentan síntomas
de intoxicación.
Concentraciones en sangre
• Nivel terapéutico: 0.005 a 0.031 mg%.
• Nivel tóxico: 0.09 mg%.
• Nivel letal: 0.1 a 2.0 mg%
marihuana
• Libro chino nqi ching (2800 ac) con primeras
referencias al uso médico.
• En el Pen-ts´ao (2727 ac) se recomienda para tx de
malaria, estreñimiento y ‘visiones diabólicas’.
• De china pasó a India.
• Plinio (27-79 ac) describió efecto analgésico articular.
• Dioscórides (90 ac) la denominó cannabis sativa.
• Galeno (131-200 ac) refierió efectos tóxicos
‘conversación carente de sentido’.
• En siglo XIX Napoleón en Egipto y los ingleses en la
India llevaron el cannabis a Europa. De allí a EEUU.
• J. Moreau de Tours en 1840 describió síntomas de
intoxicación con hachis: inexplicable felicidad,
disociación de ideas, errores en apreciación de espacio
y tiempo, exacerbación del sentido auditivo, ideas fijas,
impulsos irresistibles, ilusiones y alucinaciones.
• Declarada ilegal en EEUU en 1937.
botánica
• Planta cannabis sativa, más de 100 especies,
produce cannabinoides. Planta macho y hembra
(ésta última con mayor contenido de
cannabinoides.
• Marihuana en hojas y extremos secos de la
planta, con contenido entre 1 y 5% del THC.
• Hachis se prepara a partir de la resina, ésta se
pulveriza y prensa, dando masa obscura por
oxidación. De 5 al 20% de THC.
• Aceites obtenidos con solventes de resina, de
hasta 70% de THC.
Principios activos
• Hay más de 60 tipos de cannabinoides.
• El principal producto psicoactivo aislado
en 1964: el delta-9-tetrahidrocannabinol.
• El D-8-THC efecto antihemético.
• El cannabinidol es modulador del sistema
inmune.
• El cannabidiol es antiinflamatorio y
anticonvulsivante.
toxicocinética
• THC es muy soluble en lípidos, se absorbe fácil en
pulmón y TGI. Absorción oral entre 4 y 12%, por fumado
de hasta 50%.
• Luego de fumar 1 cigarrillo , niveles plasmáticos
máximos de THC de 100 mg/dl en pocos minutos y
luego decrece rápido.
• Efectos psíquicos casi inmediatos, con máximo en 20-30
min y pueden durar 2-3 horas.
• Solo 1% penetra al SNC.
• Se metaboliza en el hígado produciendo metabolitos, la
mayoría se elimina vía bilis-heces. Luego de 7 días solo
se ha excretado un 50 – 70% de la sustancia. Por eso
puede ser detectado en orina o sangre hasta varias
semanas luego de la administración.
Mecanismo de acción
• Interaccionan con receptores específicos
- CB1 y CB2
- CB1 localizado en SNC: ganglios
basales, hipocampo, cerebelo y nervios
periféricos => acción sobre actividad
motora y memoria.
- CB2 con efecto inmunosupresor.
- Actúan sobre neuronas dopaminérgicas
desarrollando conductas adictivas e
inhibición motora.
Efectos de los cannabinoides
• Pueden variar dependiendo de personalidad y el
ambiente de consumo.
• EFECTOS AGUDOS: euforia, aumento de percepción
sensorial, mayor sociabilidad, relajación, dificultades de
concentración, deterioro de memoria y
despersonalización. No afectan abstracción ni
vocabulario.
• Alteración de percepción de velocidad y de la precisión
espacial => riesgo en conducción de vehículos.
• Broncodilatación.
• Con elevadas dosis puede generarse delirium: alteración
de conciencia, confusión, comportamiento violento con
alucinaciones auditivas o visuales. También se cita un
trastorno psicótico agudo (psicosis toxica) y
descompensaciones de esquizofrénicos.
• EFECTOS CRÓNICOS: alteraciones de
memoria y atención que permanecen tras el
episodio agudo.
• Bronquitis obstructivas y aumento de neoplasia
similar al tabaco.
• Taquicardia, hipotensión.
• Modifican la función de los macrófagos.
• Crisis de angustia por temor a “volverse locos”.
• Síndrome amotivacional: estado de pasividad e
indiferencia, puede persistir ya abandonado el
consumo.
• Síndrome de flashback : persistencia de
sensaciones originalmente experimentadas con
el uso de cannabis.
Esto es todo. Gracias!