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Manejo del VIH en
Atención Primaria
Dra. Lledó Tárrega Porcar. Residente de MFYC. CS Rafalafena
Tutor: Manuel Batalla Sales. CS RAFALAFENA, junio 2014
Dra. Blanca Folch Marín. Médico de Familia. CS de Algemesí
Dr. Ignacio Alastrué Loscos. Máster en Salud Pública. CIPS de Valencia
Miembros del grupo de trabajo de enfermedades infecciosas de la SVMFiC
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Magnitud del problema
Gravedad del problema
Importancia del diagnóstico precoz
Confidencialidad y accesibilidad
A quien pedir la prueba
Exposición accidental
¿Y en nuestro centro de salud?
 Propuestas de estrategias de mejora
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
¿Crees que la infección por VIH/sida es un problema de salud
frecuente?
¿Conoces la prevalencia de VIH/sida en España?
¿Cómo crees que ha evolucionado la infección en los últimos
años en cuanto a frecuencia?



¿Te parece que la infección por VIH/sida es un problema
grave?
¿Sabes cuantas personas mueren al año por sida?
¿Cómo crees que ha evolucionado la mortalidad por sida en
los últimos años?


¿Cuántas personas crees que hay en tratamiento en España?
¿Cuánto crees que nos cuesta el tratamiento anual de un
paciente con VIH?

¿Cuántas personas crees que que tienen el VIH y que no
saben que están infectadas?
Se estima que entre el 25 y el 30% de las personas
seropositivas desconocen que están infectadas.
Estas personas son el origen del 50-70% de las nuevas
infecciones.
Hamers FF. HIV Medicine 2008
 Diagnóstico
tardío: CD4 < 350 células/μl
 Enfermedad Avanzada: CD4 < 200 células/μl al
diagnóstico o el diagnóstico de VIH coincide con el
de SIDA
Casi el 50% se
diagnostican con
inmunodepresión severa!
Diagnóstico tardío:
VIH por vía heterosexual
60%
VIH por vía homosexual
35%
http://www.msps.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/publicaciones/recomendaciones.htm
Historia natural de la infección por el VIH
Fase aguda
Fase crónica
SIDA
Latencia clínica
Eventos
oportunistas
1000
Cuadro
constitucion
al
750
106
104
500
Carga
vírica
250
CD4+
102
0
6
12
Semanas
Pantelo L et al. N Engl J Med
1
2
3
4
5
6
7
Años
8
9
10
11





Los pacientes con VIH controlados paceden enfermedades en una proporción mayor a
la esperada en la población general y que no se encuadran en los procesos descritos
como “Enfermedades definitorias de SIDA”.
En estos pacientes se produce más de un 74% de fallecimientos no relacionados con el
SIDA, aproximadamente un 50 % de la mortalidad se atribuye a ENOS (Eventos no SIDA),
que han aumentado respecto a las Enfermedades definitorias de SIDA. Estos eventos son
más frecuentes que en los controles sanos (no VIH) de la misma edad.
La mayoría de estos eventos son de tipo neuropsiquiátrico (depresión, suicidio,
psicosis...) seguidos de los hepáticos (cirrosis, ascitis…) y después tumores, enfermedad
renal, cardiovascular, metabólica y osteoarticular.
La incidencia de muerte se relaciona sobretodo con enfermedad maligna y hepática. Se
ha demostrado en numerosos estudios que estos eventos son más frecuentes en
pacientes con VIH y que se relacionan con diferentes niveles de CD4. También se
asocian a un mayor envejecimiento en estos pacientes.
Alteraciones psiquiátricas: Depresión; se asocia a una mala adherencia al tratamiento y
a un peor pronóstico. Parece ser que es más prevalente entre los pacientes que no
reciben TAR y que tras el inicio del tratamiento mejoran los síntomas depresivos.
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

Tumores no asociados a SIDA: cáncer anal, Linfoma de Hodkin, cáncer hepatocelular y
cáncer de pulmón (el más frecuente), entre otros.
Tumores relacionados con SIDA: Sarcoma de Kaposi, cáncer de cérvix y Linfoma no
Hodkin.
Factores predictores de riesgo de los tumores no definitorios de SIDA: edad avanzada,
aumento de la expectativa de vida, raza caucásica, eventos SIDA o tumores previos,
NNRTI, cifra de CD4 y nadir CD4, tabaquismo y coinfección por virus oncogénicos.
Factores predisponentes: inmunosupresión, el estilo de vida (alta tasa de fumadores y
bebedores, infección VHC en ADVP y HPV en mujeres promiscuas) y la coinfección por
otros virus oncogénicos (HPV relacionado con cáncer anal, VHB y VHC relacionados con
hepatocarcinoma y VEB relacionado con Linfoma de Hodkin). Algunos fármacos del TAR,
como los ITINN, aumentan el riesgo de neoplasia (sobretodo de Linfoma de Hodkin). En
pacientes VIH, los tumores no relacinados con el SIDA suelen aparecer en edades más
tempranas, tienen una presentación atípica y se diagnostican en estadíos más
avanzados.

Eventos cardiovasculares:
- 3ª o 4ª causa de mortalidad. El VIH tiene un papel en la formación de
ateroesclerosis, de forma que ésta se da de manera más precoz y agresiva en
estos pacientes.
- Al haber una mayor tasa de fumadores y bebedores en esta población, esto
también aumenta el RCV.
- Algunos fármacos antirretrovirales se asocian con un peor metabolismo de los
lípidos y un aumento del RCV, por lo que en pacientes de RCV debería ajustarse el
tratamiento.
Enfermedad renal:
- la infección por VIH triplica el riesgo de Fracaso renal agudo y multiplica x5 la
mortalidad en pacientes VIH hospitalizados.
- El riñón es un reservorio para la replicación del VIH. La nefropatía asociada a VIH
(NAVIH) es la forma más frecuente de nefropatía asociada a VIH (etnia negra,
glomerulosclerosis FS.
- El TAR produce nefrotoxicidad, aunque tiene un efecto global beneficioso sobre la
función renal en pacientes VIH. La toxicidad renal por TDF es reversible en
muchos pacientes, pero no siempre y se puede ver favorecida por el tratamiento
concomitante con IP.
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

Complicaciones óseas en pacientes VIH:
- la osteopenia se produce en un 55-67% y la osteoporosis en un 8-34%. Factores
de riesgo: los clásicos los asociados al VIH (ADVP y abuso de alcohol, VHC,
albumina baja, uso de opiáceos, hipogonadismo, deficiencia de vitamina D, CD4 <
a 200, duración de la infección) y algunos fármacos antirretrovirales (TDF, IP, AZT,
EFV, SRI).
- La infección por el VIH se asocia de manera independiente con la reducción de la
densidad mineral ósea.
- Los IP se asocian a pérdida de masa ósea y a osteoporosis. TDF se asocia con
mayor pérdida de masas ósea que sus análogos. El cambio de TDF a ABC produce
una mejoría en la densidad mineral ósea.
Enfermedad hepática:
- en éstos influyen sobretodo los virus hepatotropos, otras infecciones oportunistas
y el alcohol. Estos son los segundos ENOS en frecuencia.
- En cuanto al VHC, 1/3 de los pacientes VIH tienen infección por este virus
hepatotropo, que causa el 90% de las muertes en VIH relacionadas con
enfermedad hepática. La coinfección contribuye en mayor medida a la progresión
a cirrosis.
- Se produce con más frecuenda Esteatosis hepática y carcinoma hepatocelular. Se
tiene que tener en consideración que se produce un aumento de las
transaminsasas en los pacientes que inician TAR.

Otras enfermedades no catalogadas en la categoría C de la
CDC, catalogadas en la categoría B son:
Angiomatosis bacilar.
Candidiasis vulvo-vaginal, o candidiasis oral resistente al tratamiento.
Displasia de cérvix uterino o carcinoma de cérvix no invasivo.
Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI).
Fiebre menor a 38,5 °C o diarrea, de más de un mes de duración.
Herpes zóster (más de un episodio, o un episodio con afección de más de
un dermatoma.
◦ Leucoplasia oral vellosa.
◦ Neuropatía periférica.
◦ Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI).
◦
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◦
◦
◦
◦
Para la persona infectada
por VIH
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Aumento supervivencia y calidad
Para la salud pública

transmisión
de vida

Reducción de la morbimortalidad

Reducción progresión a SIDA

Más posibilidad de tratamiento
eficaz
Reducción de las tasas de

Reducción de las conductas
sexuales de riesgo

Reducción de los costes de la
atención sanitaria
Obstáculos para el diagnóstico precoz




¿Por qué crees que muchas personas que han tenido riesgos
para el VIH no se hacen la prueba?
¿Conoces personas próximas, que no sean pacientes,
diagnosticadas de VIH?
¿Crees que continúa habiendo estigmatización hacia los
pacientes con VIH?
¿Crees que hay pacientes de tu centro de salud que están
siendo controlados en la UEI de tu hospital sin que su MF
sepa que tienen VIH? ¿Por qué?

La aplicación del RD 16/2012 ha supuesto la expulsión del SNS de
unas 800.000 personas, la mayoría inmigrantes.

Sabemos que la proporción de extranjeros entre los nuevos
diagnósticos está cerca del 35%

Las transexuales que trabajan en prostitución tienen una prevalencia
de VIH del 20% (Datos EPIVIH)
Dificultar las pruebas a este colectivo puede suponer un aumento muy
importante en el retraso del diagnóstico, con el consecuente riesgo no
sólo para ellos sino también para la Salud Pública.
Ventajas
Inconvenientes
• Precio de la prueba (≈7€)
Resultado
inmediato
 pacientes con riesgo elevado
(aquellos a los que se acaba
de dx a su pareja…)
 pacientes poco motivados
para recoger los resultados
• Supresión del periodo de
“reflexión” entre la
realización de la prueba
y la recogida de los
resultados
• Falsos positivos (5%)
El 80% de los médicos de familia
son partidarios de disponer de
pruebas rápidas de VIH en el
centro de salud.
La mayoría de los médicos conocian las
pruebas rápidas de VIH pero no sabían
cómo usarlas.



¿Cuándo crees que habría que solicitarle la prueba de VIH a
un paciente?
¿Cuantas pruebas se realizan a petición de los pacientes?
¿Cuánto dinero crees que nos cuesta hacer una prueba de
VIH?
1.
2.
OPT-IN: Indicar la prueba guiándose en criterios que
aumentan la probabilidad de infección
OPT-OUT (exclusión optativa): Recomendar la prueba a
todas las personas que son atendidas en el sistema
sanitario, aplicando ciertos criterios
1. Por sospecha clínica
2. Ante conductas de riesgo
3. En otras situaciones
Realizar la prueba del VIH guiada por enfermedades
indicadoras de VIH
Enfermedades
definitorias de
Sida
Prueba
recomendada
encarecidamente
Enfermedades
asociadas a
una
prevalencia de
VIH no
diagnosticado
superior al
0,1%
Prueba
recomendada
encarecidamente
Ofrecer la prueba
Otras
enfermedades
de las que se
considera que
es probable que
tengan una
prevalencia de
VIH no
diagnosticado
>0,1%
Ofrecer la prueba
2. Ante situaciones de riesgo
 Parejas de personas seropositivas
 Consumidores de drogas por vía parenteral o nasal, y sus
parejas
 Clientes de prostitución y personas que la ejercen
 Internos en instituciones penitenciarias
 Personas que tengan relaciones sexuales esporádicas sin
protección
3. En otras situaciones
 Por iniciativa del paciente
 Parejas que vayan a dejar de utilizar preservativos
 Pacientes que provienen de áreas con elevada prevalencia
 Mujeres gestantes o con deseo de embarazo (a ella y a su
pareja)
 Ante una exposición accidental profesional
 Antes de dar profilaxis post-exposición
Profilaxis post-exposición
¿Qué hacemos frente a una exposición
accidental?

Administrar tratamiento ARV durante un mes a un
paciente que ha tenido un riesgo muy elevado de
infección por el VIH

Debe iniciarse en las primeras horas (antes de 72 h)

El tratamiento dependerá del riesgo de la exposición

Se recomienda hacer test rápido de VIH previo
Probabilidad de infección por VIH-1
según exposición*
Modo de transmisión
Infecciones por
100 exposiciones
Hombre->mujer, sexo vaginal no protegido
0,1-0,2
Mujer->hombre, sexo vaginal no protegido
0,033-0,1
Sexo anal no protegido
Pinchazo con aguja contaminada
0,5-3,0
0,3
Transmisión madre->hijo, sin tratamiento AR
13-48
Exposición a productos sanguíneos
90-100
*En ausencia de cofactores como ETS y variaciones de infectividad según el periodo
de incubación
A la hora de pedir la prueba…
 Informar al paciente: solicitar consentimiento verbal
 Descartar otras ETS
 Aconsejar la prueba a la pareja
 Aprovechar el encuentro para informar y dar consejo
sobre ETS
 Valorar si es necesario repetir la prueba

¿Conoces la prevalencia de VIH/Sida en tu centro de salud?
¿y en tu cupo?
¿Cuántos pacientes con VIH conoces de tu cupo?

¿Qué porcentaje de pacientes de tu cupo entre 15 y 65 años
crees que se ha hecho las pruebas de VIH?

Si un paciente nos dice que no quiere que conste en la HC
que tiene VIH, ¿qué hacemos?

¿Cuándo iniciar el tratamiento?

Trastornos cardiovasculares

Lipodistrofia

Enfermedad renal

Hepatotoxicidad

Alteraciones de la densidad mineral ósea

Deficiencia de vitamina D

Alteraciones del SNC

ITIN (inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de
nucleósido):
Lamivudina 3TC
Abacavir
Zidovudina AZT
Stavudina d4T
Didanosina ddI
Emtricitabina FTC
Toxicidad mitocondrial, Neutopatía periférica,
Miopatía, Hepatitis, LIPOATROFIA
Abacavir: reacciones de hipersensibilidad (HLA
B5701)

ITINt (inhibidores de la transcriptasa inversa análogos
de nucleótido):
Tenofovir
Toxicidad mitocondrial, problemas renales, disminución de la masa
ósea.

ITINN (inhibidores de la transcriptasa inversa no
análogos de nucleósido):
Efavirenz
Etravirina
Nevirapina
Rilpivirina
-
Nevirapina: hepatotoxicidad.
Efavirenz: toxicidad SNC: ataxia, ansiedad, transtornos del
sueño, somnolencia, raramente psicosis.
Etravirina: reacciones cutáneas.

IP (Inhibidores de la proteasa:
Atazanavir (nefrolitiasis, hiperbilirrubinemia)
Darunavir
Fosamprenavir
Indinavir
(nefrolitiasis, hiperbilirrubinemia)
Lopinavir/ritonavir
Ritonavir
(hepatotoxicidad)
Saquinavir
Tipranavir
Alteraciones metabólicas, hiperlipidemia, aumento de la
resistencia a la insulina, lipodistrofia, toxicidad
gastrointestinal
Tratamiento recomendado en embarazadas:
Zidovudina/Lamivudina+ Lopinavir
¿Crees que podemos hacer algo en la consulta para
prevenir y detectar el VIH? ¿Qué y cómo lo harías?
¿Se te ocurre algún tipo de intervención comunitaria
que se pueda realizar desde tu centro de salud?
¿Cómo la harías?




Folch Marín B, Alastrué Loscos I, Tàrrega Porcar ML, Taller VIH, Grupo de
Enfermedades infecciosas de la SVMFYC
Guías Europeas 2013 para el tratamiento del VIH: podéis encontrar la guía
completa en el siguiente enlace:
http://eacsociety.org/Portals/0/GUIDELINES/Espa%C3%B1ol%20(Spanish).pdf
AIDS info, Clinical Guidelines Portal. Podéis encontrarlo en el siguiente enlace:
http://aidsinfo.nih.gov/guidelines
Guías aprobadas por la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas. Podéis
encontrarlas en el siguiente enlace:
http://www.seimc.org/documentoscientificos.php?mn_MP=3&mn_MS=115

Grupo de estudio del SIDA-SEIMC. Podéis encontrarlo en el siguiente enlace:
http://www.gesida-seimc.org/

Datos epidemiológicos extraídos del Ministerio de Sanidad
¡Muchas gracias!