Download Diafragma Pélvico

4a Clase de Anatomía
Abdomen,
lunes
23
Septiembre del 2002.
de
de
Por una debilidad del anillo femoral,
que generalmente está tapizado por
fascia transversal,
emerge una
víscera constituyendo la hernia y el
especialista va a tener que saber
distinguir si es una hernia femoral si
emerge por ahí
o una hernia
inguinal si emerge por encima. Lo
importante es que la hernia femoral
muchas veces se desvía hacia
arriba y se puede confundir con una
hernia inguinal, pero palpando bien
en la línea inguinal superficial se
podrá determinar que es una hernia
femoral.
Ya sabemos que todo el orificio que
se encuentra entre el borde anterior
del hueso coxal y el ligamento
inguinal está dividido en 2 por el
arco iliopectíneo, una parte llamada
laguna
muscular
por
donde
desciende el músculo iliopsoas y el
nervio femoral; y la otra parte es la
laguna vascular, limitada hacia
abajo
por
el
pecten,
aquí
encontramos un músculo que
emerge que es el músculo pectíneo,
limitado hacia arriba por el lig.
inguinal, hacia lateral por el arco
iliopectíneo y hacia medial por las
fibras reflejas del ligamento inguinal
que parten hacia abajo, atrás y
lateral para constituir el lig. lacunar,
el cual tiene un borde libre, luego
este lig. se extiende hacia el pecten
y se llama lig. pectíneo o de Cooper.
De lateral a medial tenemos a la
arteria femoral, que se forma como
continuación de la arteria ilíaca
externa, luego la vena femoral, que
se continúa hacia arriba con la vena
ilíaca externa, más a medial
tenemos una zona que se encuentra
tapizada y corresponde al anillo
femoral (antiguamente se llamaba
anillo crural o femoral a toda la zona
que hoy corresponde a la laguna
vascular) y este anillo está obstruido
por un linfonodo inguinal profundo,
el linfonodo de Cloquet. En esta
zona (anillo femoral) -especialmente
en la mujer, que tiene la pelvis más
ancha- protruyen las hernias
femorales. Después veremos que
en el muslo, el anillo femoral da
entrada al conducto femoral, y la
hernia va a penetrar en este
conducto y se va a dirigir hacia
abajo o arriba, lo que la hará
parecer
una
hernia
inguinal,
entonces habrá que introducir el
dedo por el anillo inguinal superficial
para darse cuenta que es una
hernia femoral.
Sobre
el
lig.
lacunar
nos
encontraremos con la arteria
epigástrica inferior que desciende
(es rama de la ilíaca externa) y que
a veces da la rama obturatriz, pero
esta rama la debe dar la ilíaca
externa y la vamos a ver descender
por aquí en relación con el canal
inguinal y el lig. lacunar; es
importante porque cuando está
presente puede ser seccionada en
una operación, causando una
hemorragia.
Aquí Hofer nos muestra otra de sus
infinitas fotos del sur de Chile, esta
vez corresponde al volcán Osorno y
al lago Llanquihue.
Hay puntos en que la presencia de
hernias es muy poco común, como
la hernia lumbar. Sobre la cresta
ilíaca hay un triángulo que está
limitado hacia adelante por el borde
posterior del oblicuo externo y hacia
atrás por el borde anterior del
latísimo del dorso, llamado trígono
lumbar, por aquí se producen
hernias lumbares (o del trígono de
Petit). El área del trígono lumbar
está constituida en el fondo por el
oblicuo interno y transverso.
En la parte posterior se ve
claramente un tetrágono por debajo
del
oblicuo
externo,
llamado
cuadrángulo
lumbocostoabdominal,
limitado
hacia medial por los músculos
espinales, específicamente el borde
lateral
del
iliocostal,
superomedialmente está el serrato
posterior inferior, en la zona
anterosuperior
encontramos
la
duodécima costilla y hacia adelante
el borde posterior del oblicuo
interno; por lo tanto lo que vemos en
esta área es la fascia toracolumbar
y el músculo transverso. En esta
zona podría producirse una hernia
lumbar alta, aunque con muy poca
frecuencia.
La hernia obturatriz se produce a
través del foramen obturado,
especialmente en las mujeres.
Lo importante de la zona posterior
no es la hernia del tetrágono, sino
que esta zona es un plano de
incisión para la cirugía de riñón.
Diafragma Pélvico.
La cavidad abdominal está limitada
hacia abajo por el diafragma pélvico
o pelviano, el cual es cóncavo hacia
arriba y convexo hacia abajo.
Mirado desde abajo se parece a la
quilla de un bote.
Está constituido por 2 músculos:
el elevador del ano y el coccígeo,
siendo el más importante el
elevador del ano.
Contiene hacia delante a la vejiga,
más hacia atrás a parte de los
órganos genitales internos como la
próstata o las glandulas seminales y
más hacia atrás al recto. En la mujer
contiene a la vejiga, la vagina, por
detrás de la vagina está el recto y
por arriba el útero, todo esto
revestido por peritoneo.
Bajo el diafragma pélvico vamos a
encontrar
músculos
que
corresponden al perineo, como el
esfínter de la uretra. Más hacia
atrás, rodeando el canal anal nos
vamos a encontrar con el esfínter
externo del ano -que algunos lo
consideran como parte del elevador
del
ano,
pero
nosotros
lo
consideraremos como parte del
perineo- que refuerza por debajo al
diafragma pélvico. Por detrás de
coccígeo hay otro músculo que
también contribuye a formar esta
zona y es piriforme, que sale de la
pelvis por el foramen isquiático
mayor, pero lo conoceremos mejor
en la región glútea.
Los 2 elevadores del ano se
disponen sagitalmente de adelante
hacia atrás, dejando una hendidura
llamada puerta del elevador del
ano, importante porque por esa
puerta van a atravesar en el hombre
la uretra y más hacia atrás el canal
anal y en la mujer atraviesa la
uretra, la vagina y el canal anal.
El elevador del ano está constituido
por una parte medial y una lateral.
La parte medial presenta un
músculo llamado pubococcígeo,
que se extiende de la cara medial
del pubis para insertarse en el
borede lateral de las 2 últimas
vertebras coccigeas y también en el
lig anococcígeo, tiene un papel
importante en la micción; y más
medialmente se extiende otro
músculo que en el hombre se llama
elevador de la próstata, el cual se
extiende desde el pubis, rodea el
vértice inferior de la próstata y
termina en un centro tendinoso que
se llama cuerpo fibroso del perineo
y en la mujer este músculo se llama
pubovaginal, que tiene fibras que
pasan hacia la pared de la vagina y
producen un movimiento de cierre
de la vagina, llamado vaginismo
superior. Éste es el músculo que
produce el cierre de la vagina
cuando
se
contrae
espasmódicamente durante el coito
y no deja salir al pene.
En la parte lateral tenemos al
músculo iliococcígeo, que se
origina en la cara interna de la
espina isquiática y se inserta
adelante en una condensación de la
fascia obturatriz que se dirige a la
cara externa del cuerpo del pubis
constituyendo el arco tendinoso
del elevador del ano. De ahí se
dirige hacia atrás y medial para
llegar al cóccix
al ligamento
anococcígeo.
Hay otro músculo que no se ve por
el interior, que está por debajo del
pubococcígeo, por lo tanto sólo se
ve por debajo. Este músculo es el
puborrectal y nace de la cara
interna del cuerpo del pubis, se
dirige hacia atrás y le forma una
lazada al canal anal, donde el recto
se continúa con el canal anal, por lo
tanto estos 2 músculos se unen e
intercambian fibras en la unión entre
el recto y el canal anal. Este
músculo al contraerse va a hacer
más agudo el ángulo entre el recto y
el canal anal y va a servir para la
continencia fecal y al producirse la
defecación este músculo se relaja y
el ángulo se endereza para facilitar
la evacuación.
El puborrectal y el pubococcígeo
intercambian fibras, formando la
pared lateral del recto.
Otro músculo además del elevador
del ano es el coccígeo -que antes
se llamaba isquiococcígeo- se
origina en la cara interna de la
espina isquiática y se dirige hacia
medial para insertarse en el borde
lateral del cóccix y más atrás está
el músculo piriforme que no
pertenece al diafragma pelviano,
que completa el cierre que hay en la
abertura inferior de la pelvis.
En el parto, en el momento en que
sale la cabeza del niño la puerta del
elevador
se
dilata
considerablemente, por eso la
matrona coloca la mano ahí para
evitar que se produzca una lesión
del perineo y del diafragma pélvico,
aquí también de realizan incisiones
llamadas episiotomías para que
esto no se destruya.
En un plano frontal de pelvis se ve
la pared lateral de la pelvis, el
acetábulo, el obturador interno, el
peritoneo que cae sobre las
vísceras pelvianas. En un corte
posterior se va a ver al elevador del
ano que rodea al canal anal y aquí
se van a ver 2 músculos que
conoceremos
después
como
esfínter externo del ano y que tiene
3 porciones: subcutánea, superficial
y profunda.
El diafragma pelviano divide al
antiguo recto, antiguamente el recto
terminaba en el ano (así lo
aprendimos en el colegio). Ahora
dividimos al tubo digestivo en recto
-que es continuación del colon
sigmoideo- y canal anal, el límite
está en la flexura del recto con el
ano, donde encontramos una parte
del elevador del ano que lo rodea.
En el corte que pasa por la parte
posterior de la pelvis vamos a ver
que por debajo del elevador del ano,
lateral al canal anal hay uno
espacios
llamados
fosas
isquioanales, una a cada lado, y se
encuentran comunicadas por detrás
del canal anal, estas 2 fosas que
contienen grasa semilíquida, están
comunicadas entre sí por detrás,
esto es importante porque una
infección ubicada en una fosa
puede trasladarse a la otra. Estas
fosas al contener grasa van a
permitir la dilatación del canal anal
en el momento de la defecación.
A través del foramen isquiático
mayor emerge de la pelvis el
músculo piriforme, por este foramen
también se pueden producir hernias
isquiáticas, por encima o por debajo
del piriforme, también pueden
producirse en el diafragma pelviano
entre el iliococcígeo y el elevador
del ano o a través del perineo
anterior (hernia perineal) que
emerge en relación con el labio
mayor y puede ser semejante a un
quiste que existe en la glándula de
Bartolin, por lo que hay que
distinguirla bien. La hernia isquiática
provoca un a prominencia por
debajo del glúteo mayor.
Por fin llega el término de la clase
con una diapositiva de Puerto Montt
y el comentario de Hofer sobre lo
malo que son estas fiestas
dieciocheras para el estudio.
“Estudien jóvenes o si no los va a
pillar la lava”…
FIN
® & © 2002 Hofer’s Anatomy, inc.
All rights reserved. Unauthorized
copying, lending and renting of this
shit.