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Programa Pfizer RxPathways™ de asistencia a pacientes: Formulario
de inscripción para medicamentos del Grupo A
Pfizer RxPathways, fantes conocido como Pfizer Helpful Answers®, es un programa de asistencia de Pfizer que brinda a pacientes
elegibles acceso a sus medicamentos por receta de Pfizer.
Este formulario de inscripción es para aquellos pacientes que desean presentar la solicitud para recibir en forma gratuita los
medicamentos indicados como Grupo A en la página 2.
Si usted necesita ayuda con un medicamento de Pfizer que no se encuentra en el Grupo A, o si cree que no reúne los requisitos
para obtener el medicamento en forma gratuita y desea inscribirse para recibir nuestras tarjetas de ahorro*, sírvase llamar al
866-706-2400 (de lunes a viernes de 8 AM a 6 PM, hora del este).
*Sujeto a términos y condiciones.
¿Reúno los requisitos para obtener medicamentos en forma gratuita a través de Pfizer RxPathways?
Usted es elegible para recibir medicamentos en forma gratuita y debe completar este formulario de inscripción si:
•Se le ha recetado un medicamento de Pfizer de la lista de medicamentos del Grupo A en la página 2
•Reside en Estados Unidos, Puerto Rico o las Islas Vírgenes de EE. UU.
•No tiene cobertura para medicamentos por receta, o no tiene suficiente cobertura para pagar los medicamentos
de Pfizer que necesita
•Cumple con ciertos límites específicos de ingresos:
Cant. de personas en su hogar
Ingreso total mensual antes de impuestos
Ingreso total anual antes de impuestos
1 persona
Menor o igual a $1,945
Menor o igual a $23,340
2 personas
Menor o igual a $2,621
Menor o igual a $31,460
3 personas
Menor o igual a $3,298
Menor o igual a $39,580
4 personas
Menor o igual a $3,975
Menor o igual a $47,700
5 personas
Menor o igual a $4,651
Menor o igual a $55,820
Si usted vive en Alaska o Hawái, o si viven más de 5 personas en su hogar, llame al 866-706-2400.
Nota: Los límites de ingresos podría cambiar de un año a otro; los límites actuales reflejan las Pautas Federales de Pobreza
para el 2014.
¿Cómo puedo presentar mi solicitud?
1.Complete y firme la sección para el paciente de este formulario de inscripción.
2. Pida al médico que le receta el medicamento que complete la sección para el médico recetador del formulario de inscripción.
3.Reúna los siguientes documentos requeridos:
Formulario de inscripción completado y firmado (secciones para el paciente y para el médico recetador)
Fotocopia de uno de los siguientes documentos que muestre su ingreso total anual: Declaración de impuestos federales
(Formulario 1040 o 1040EZ) correspondiente al ejercicio fiscal anterior; Talón de cheque de sueldo actual; Comprobante
de salario e impuestos (Formularios W-2); Comprobantes de seguridad social, pensión o jubilación de ferroviarios
(SSA-1099 o similar); Comprobante de intereses, dividendos u otros ingresos (Formularios 1099-INT, 1099, 1099-DIV,
o similares)
Para Lyrica® (pregabalin), debe incluir la receta original y una fotocopia de un documento válido de identificación, con
fotografía, emitido por el gobierno (por ejemplo, licencia de conducir, tarjeta militar, etc.) Nota: Si vive en Nueva York, debe
enviar su receta de Lyrica por correo postal. No podemos aceptar recetas de Lyrica del estado de Nueva York enviadas
por fax.
Los residentes de Puerto Rico o Islas Vírgenes de EE. UU. deben incluir las recetas originales para todos los medicamentos
4. Fotocopie su formulario de inscripción y la documentación de sus ingresos, ya que la misma normalmente no se le devuelve.
5.Envíe por correo postal todos los documentos requeridos o pida a su médico que los envíe por fax a:
Pfizer RxPathways
PO BOX 66585, ST. LOUIS, MO 63166-6585
Fax: 866-470-1748
¿Qué puedo esperar después de presentar la solicitud?
Se le notificará de su situación 2-3 semanas después de haber presentado su formulario de inscripción. Si su inscripción es
aceptada, se le enviará una carta con los términos de su inscripción y los próximos pasos que debe dar para recibir su medicamento a través de Pfizer RxPathways.
Pfizer se reserva el derecho a modificar o cancelar el programa Pfizer RxPathways en cualquier momento.
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Impreso en Estados Unidos/Abril 2014
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Grupo A
[1]
Pfizer RxPathways™
Lista de medicamentos
GRUPO A
Medicamentos normalmente recetados por un médico de atención primaria
Accuretic™ (clorhidrato de quinapril/hidroclorotiazida)
Arthrotec® (diclofenac sódico/misoprostol) tabletas
Caduet ® (besilato de amlodipina/atorvastatina de calcio)
Caverject ® (alprostadil inyectable)
Celebrex ® (cápsulas de celecoxib)
Celontin® (cápsulas de metsuximida, Farmacopea de
EE.UU. o USP, por sus siglas en inglés)
Chantix ® (vareniclina) tabletas
Cleocin T® (fosfato de clindamicina)
Cleocin HCI® (clorhidrato de clindamicina, USP)
Cleocin Pediatric® (solución oral de clorhidrato de palmitato
de clindamicina, USP)
Cleocin Phosphate® (fosfato de clindamicina, USP)
Cleocin® (fosfato de clindamicina, USP)
Colestid® (clorhidrato de colestipol)
Colestid® saborizado (clorhidrato de colestipol)
Cortef ® (hydrocortisone tablets, USP)
Depo®-Estradiol (cipionato de estradiol inyectable, USP)
Depo-Medrol® (suspensión inyectable de acetato de
metilprednisolona, USP)
Depo-Provera® (suspensión inyectable de acetato
de medroxiprogesterona)
Depo-subQ Provera 104® (suspensión inyectable de
acetato de medroxiprogesterona 104 mg/0.65 mL)
Detrol® LA (cápsulas de liberación prolongada de tartrato
de tolterodina)
Detrol® (tabletas de tartrato de tolterodina)
Dilantin® (cápsulas de liberación prolongada de fenitoína
sódica, USP)
Dilantin® (fenitoína, USP) Infatabs®
Dilantin-125® (suspensión oral de fenitoína, USP)
Duavee™ (estrógenos conjugados/bazedoxifeno)
Effexor XR® (clorhidrato de venlafaxina)
cápsulas de liberación prolongada
Estring ® (anillo vaginal de estradiol)
Feldene® (piroxicam)
Glyset ® (tabletas de miglitol)
Inspra™ (eplerenona)
Levoxyl® (tabletas de levotiroxina sódica)
Lincocin® (lincomicina inyectable, USP)
Lyrica® (pregabalina) cápsulas
Mycobutin® (cápsulas de rifabutina, USP)
Nardil® (tabletas de sulfato de fenelzina, USP)
Nicotrol® (nicotina)
Nitrostat ® (nitroglicerina, USP)
Norpace® (cápsulas de fosfato de disopiramida)
Norpace® CR (cápsulas de liberación prolongada
de fosfato de disopiramida)
Premarin® (tabletas de estrógenos conjugados, USP)
Premarin® (estrógenos conjugados) crema vaginal
Premphase® (tabletas de estrógenos conjugados más
acetato de medroxiprogesterona)
Prempro® (tabletas de estrógenos conjugados/acetato
de medroxiprogesterona)
Pristiq® (desvenlafaxina) tabletas de liberación prolongada
Procardia XL® (nifedipina) tabletas de liberación prolongada
Procardia® (nifedipina) cápsulas
Provera® (medroxyprogesterone acetate tablets, USP)
Quillivant™ XR (clorhidrato de metilfenidato)
suspensión oral para liberación prolongada
Relpax ® (bromhidrato de eletriptán)
Skelaxin® (metaxalona)
Synarel® (acetato de nafarelina) solución nasal
Tessalon® (benzonatato)
Tikosyn® (dofetilida)
Toviaz® (tabletas de liberación prolongada de fumarato
de fesoterodina)
Trecator ® (tabletas de etionamida)
Viagra® (citrato de sildenafil) tabletas
Xalatan® (solución oftálmica de latanoprost)
Zarontin® (cápsulas de etosuximida, USP)
GRUPO C
GRUPO B
Medicamentos normalmente recetados por un especialista
Aromasin® (tabletas de exemestanos)
BeneFIX® (factor IX de coagulación (recombinante))
Bosulif ® (bosutinib)
Camptosar ® (clorhidrato de irinotecan inyectable)
Ellence® (clorhidrato de epirubicina inyectable)
Emcyt ® (cápsulas de fosfato sódico de estramustina)
Idamycin PFS® (clorhidrato de idarubicina inyectable, USP)
Inlyta® (axitinib) tabletas
Neumega® (oprelvecina)
Rapamune® (sirolimús)
Revatio® (sildenafil) tabletas
Sutent ® (malato de sunitinib)
Torisel® (temsirolimús) injection
Tygacil® (tigecycline) inyectable
Vfend® (voriconazol)
Xalkori® (crizotinib)
Xyntha® (factor antihemofílico (recombinante),
libre de plasma/albúmina)
Zinecard® (dexrazoxano inyectable)
Vacunas
Prevnar 13® (vacuna antineumocócica conjugada de
13 serotipos [Proteína diftérica CRM 197])
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PO BOX 66585, ST. LOUIS, MO 63166-6585
T: 866-706-2400
© 2014 Pfizer Inc.
Impreso en Estados Unidos/Abril 2014
F: 866-470-1748
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Grupo A
[2]
Formulario de inscripción para medicamentos del Grupo A:
SECCIÓN PARA EL PACIENTE
INFORMACIÓN DEL PACIENTE (Todos los campos son obligatorios):
Nombre del paciente:
Dirección del paciente:
Ciudad: Estado:Código Postal:
1
Correo electrónico:Sexo:
Teléfono:
() –
Fecha de nacimiento: (MM/DD/AA):
Masculino Femenino
//
Cantidad total de personas en el hogar (incluyendo el solicitante):
Ingreso total anual de todo el hogar:
Por favor, presente la documentación necesaria para comprobar la información financiera que indicó. Se adjunta:
Última declaración de impuestos federales
Formulario W-2
Otro
¿Tiene cobertura para medicamentos por receta?Sí (Si responde Sí, complete la sección 2)No (Pase a la sección 3)
INFORMACIÓN DE SEGURO Y COBERTURA DE MEDICAMENTOS POR RECETA (Todos los campos son obligatorios):
¿Su plan de medicamentos por receta cubre el medicamento de Pfizer que se le recetó?Sí No
2
Marque la casilla (solo una) que describa con mayor exactitud su tipo de cobertura de medicamentos por receta:
Apartado D de Medicare (programa financiado por el gobierno federal a fin de brindar cobertura de medicamentos
por receta para pacientes normalmente mayores de 65 años o con discapacidades)
Medicaid (programa financiado por el gobierno federal a fin de brindar cobertura de medicamentos por receta para
pacientes de bajos ingresos)
Privado/Empleador (cobertura generalmente brindada a través de un empleador; ejemplos de planes privados de
medicamentos por receta incluyen: Blue Cross/Blue Shield, Cigna, Aetna, United Healthcare, Caremark)
Mercado de Seguros Médicos del Estado: También conocido como Intercambio de seguros de salud. Se trata de planes de seguro
normalmente vendidos a través de mercados en línea establecidos en conformidad con la Ley de Protección al Paciente y
Atención Médica Asequible.
Otro (Incluyendo, entre otros: programas de asistencia para medicamentos patrocinados por el estado; para veteranos
(VA), para militares, o programa de cobertura de medicamentos para jubilados)
() –
Fecha de nacimiento del asegurado: //
Nombre de la aseguradora principal: Teléfono #:
Nombre del asegurado: Nº de Seguro Social del asegurado: ––
Nº de póliza: Nº de grupo:
Nombre de la tarjeta de recetas:Teléfono #:
() –
Nº de RxBIN:Nº de PCN:
Nº de póliza:Nº de grupo:
PRIVACIDAD Y CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE (Lea y firme abajo):
3
La información que nos proporciona será usada por Pfizer, la fundación Pfizer Patient Assistance Foundation y aquellos que actúan en sus
nombres para determinar su elegibilidad, administrar y mejorar el programa Pfizer RxPathways, y sus productos y servicios, para comunicarse
con usted sobre su experiencia con dicho programa y/o para enviarle materiales y demás información útil y novedades relacionadas a los
programas de Pfizer.
Al firmar a continuación, declaro que mis respuestas y los documentos de constancia de ingresos son completos, verdaderos y exactos según mi
leal saber y entender.
Comprendo que:
• Completar este formulario de inscripción no es garantía de que yo reúna los requisitos para el programa Pfizer RxPathways.
• Pfizer podrá verificar la exactitud de la información que he brindado y podrá pedir más información financiera y sobre el seguro.
• Los medicamentos entregados por el programa Pfizer RxPathways no serán vendidos, comercializados, canjeados o transferidos.
• Pfizer se reserva el derecho a modificar o cancelar el programa Pfizer RxPathways o a suspender mi inscripción en cualquier momento.
• La asistencia brindada en el marco de este programa no está condicionada a ninguna compra en el futuro.
Certifico y doy fe de que si recibo medicamento(s) proporcionado(s) por Pfizer a través del programa Pfizer RxPathways:
• Me comunicaré de inmediato con Pfizer RxPathways si mi situación económica o mi cobertura de seguros cambian.
• No solicitaré que este medicamento o ningún costo del mismo sea contabilizado como un gasto de mi bolsillo para medicamentos por receta
del Apartado D de Medicare.
• No solicitaré el reintegro o la acreditación del (de los) costo(s) del (de los) medicamento(s) al proveedor de seguro de medicamentos por receta
o al encargado del pago, incluyendo los planes del Apartado D de Medicare.
• Notificaré a mi proveedor de seguro la obtención de cualquier medicamento a través del programa Pfizer RxPathways.
• El médico que me receta el medicamento tiene en mi expediente una copia actual del formulario de autorización de HIPAA completado y firmado
para poder facilitarle información médica sobre mi persona al programa Pfizer RxPathways, Pfizer Inc., y a Pfizer Patient Assistance Foundation Inc.
Firma del paciente
(Padre/madre o tutor, si el paciente es menor de 18 años)X
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Fecha:
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Grupo A
[3]
Formulario de inscripción para medicamentos del Grupo A:
SECCIÓN PARA EL MÉDICO RECETADOR
INFORMACIÓN DEL MÉDICO RECETADOR (Todos los campos son obligatorios):
Nombre y Título del médico recetador:
No. de DEA:Nº de Licencia Estatal:
Dirección del consultorio/de envío:Nº de suite:
A Ciudad:Estado:Código
Postal:
Correo electrónico:
() –
() –
Teléfono del consultorio:
FAX del consultorio:
INFORMACIÓN DEL PEDIDO DE MEDICAMENTO (Todos los campos son obligatorios):
Esto es sólo válido para su uso con Pfizer RxPathways™ y sirve como la receta para el primer pedido del paciente (para un
suministro de hasta 90 días) a través del programa. En la mayoría de los casos, pueden hacerse pedidos de reposición a través
de la inscripción en www.PfizerPAP.com o a través de nuestro sistema automático de pedido de reposiciones al 855-742-7497.
del paciente:
B Nombre
Dirección del paciente:
Fecha:
Fecha de nacimiento: //
Nombre del producto:Concentración:Indicaciones:
Nombre del producto:Concentración:Indicaciones:
Nombre del producto:Concentración:Indicaciones:
INFORMACIÓN SOBRE EL PACIENTE PARA LA FARMACIA
Para Lyrica® (pregabalina) y pacientes que residan en Puerto Rico y las Islas Vírgenes de EE. UU., complete esta sección y
adjunte la receta original. Para Lyrica, sírvase incluir una copia de un documento válido de identificación de su paciente,
con fotografía, emitido por el gobierno.
C
Paciente tiene alergia a medicamentos: Sí
No
Si responde Sí, indique todos:
Indique todos los medicamentos por receta y de venta libre que el paciente está tomando en la actualidad:
PRIVACIDAD Y CONSENTIMIENTO DEL MÉDICO RECETADOR (Lea y firme abajo):
La información que nos proporciona será usada por Pfizer para mejorar y personalizar nuestros productos y servicios a fin de brindarle una
mejor atención. La información también será usada por la fundación Pfizer Patient Assistance Foundation y aquellos que actúen en su nombre
para administrar y mejorar los programas Pfizer RxPathways, y sus productos y servicios, para comunicarse con usted sobre su experiencia con
Pfizer RxPathways y/o para enviarle materiales y demás información útil y novedades relacionadas a Pfizer RxPathways.
D
Al firmar a continuación, yo, el médico recetador, entiendo y acepto que:
• Certifico que la información proporcionada está actualizada, es completa y exacta según mi leal saber y entender.
• Entiendo que completar este formulario de inscripción no garantiza que mi paciente reciba asistencia.
• Cuando corresponda, recibiré y guardaré el medicamento del paciente en mi consultorio hasta que sea entregado a mi paciente.
• Cuando corresponda, cumpliré y respetaré la legislación de mi estado para profesionales autorizados a recetar medicamentos.
• Todos los medicamentos suministrados por Pfizer como resultado de este formulario de inscripción son para uso exclusivo del paciente
indicado en este formulario, y no serán vendidos, comercializados, canjeados, transferidos, devueltos para su acreditación ni entregados a
terceros (por ejemplo, Medicare, Medicaid u otro proveedor de beneficios) para su reintegro.
• El medicamento será entregado únicamente a este paciente, quien cumple los requisitos y está inscripto en el programa, sin cargo de
ningún tipo.
• Pfizer podrá comunicarse directamente con el paciente para confirmar la recepción de los medicamentos.
• La información proporcionada en este formulario de inscripción está sujeta a auditorías al azar y verificación.
• Pfizer podrá modificar o cancelar este programa en cualquier momento; Pfizer también se reserva el derecho a suspender la inscripción de mi
paciente en cualquier momento. .
• Notificaré inmediatamente a Pfizer RxPathways si el producto de Pfizer ya no es médicamente necesario para el tratamiento de este paciente
o si cambia la situación financiera o la cobertura de seguro de mi paciente.
• Tengo en mis archivos una copia actual del formulario de autorización de HIPAA completado y firmado por mi paciente para que yo pueda
facilitar información médica sobre su persona al programa Pfizer RxPathways, a Pfizer Inc., y a Pfizer Patient Assistance Foundation Inc.
Firma del médico recetadorX
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Impreso en Estados Unidos/Abril 2014
F: 866-470-1748
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Grupo A
[4]
Pfizer Inc. y Pfizer Patient Assistance Foundation, Inc.
Programas de Asistencia al Paciente
Formulario de Autorización de HIPAA para la divulgación
de información sobre el paciente
Al paciente
La autorización adjunta es para usted y para su médico. Si firma esta autorización,
usted está permitiendo que su médico le entregue a Pfizer información médica sobre
su persona para ayudar a que usted obtenga sus medicamentos de Pfizer. Un ejemplo
del tipo de información que necesitamos obtener de su médico sería la receta para
el medicamento que usted necesita. Esta autorización es únicamente entre usted y
su médico. Sírvase firmar y entregar a su médico la autorización original firmada
y conservar una copia como constancia. Este formulario no debe ser devuelto con
su solicitud.
Al médico:
La autorización adjunta, si está firmada por su paciente, documenta el permiso
del paciente para que usted facilite a Pfizer cierta información médica y personal
concerniente a los programas de asistencia al paciente de Pfizer. Esta autorización es
estrictamente para su constancia y no debe ser devuelta con la solicitud de su paciente.
Información para el paciente y el médico:
Pfizer RxPathways™ es un programa conjunto de Pfizer Inc. y de Pfizer Patient
Assistance Foundation™, Inc.
PHA00424AC-Sp
HIPAALTRS
Formulario de Autorización de HIPAA para la divulgación de información sobre el
paciente PARA LOS PROGRAMAS DE ASISTENCIA AL PACIENTE de PFIZER INC.
y de PFIZER PATIENT ASSISTANCE FOUNDATION, INC.
Al paciente: Pfizer Inc. y Pfizer Patient Assistance Foundation, Inc. ofrecen programas de asistencia al
paciente (el “Programa”) para ayudar a aquellos pacientes que reúnan los requisitos a obtener ciertos
medicamentos de Pfizer sin costo alguno. Para determinar su elegibilidad para el programa y para administrar su participación en el programa si usted es aceptado(a), Pfizer, en conjunto con sus compañías afiliadas
y los contratistas que administran el programa, necesitan obtener del médico cierta información sobre su
persona. Sírvase completar, firmar y fechar esta autorización y devolverla a su médico.
Al médico: Sírvase conservar la autorización original firmada junto al expediente del paciente y entregar
una copia al paciente. Usted no tiene que devolver a Pfizer la Autorización del paciente.
***
Yo solicito y autorizo a mi médico,
(“Médico”), a entregar
a Pfizer Inc., incluyendo a los representantes y contratistas que trabajan en nombre de Pfizer en este programa,
la información sobre mi persona y mi afección médica que sea necesaria para determinar mi elegibilidad
para el programa y en caso de ser aceptado(a) para continuar participando en el programa, para administrar
el programa, para explicar mi retiro si decido dejar de participar en este Programa y para evaluar la
satisfacción del paciente y la efectividad general del programa. El tipo de información que puede entregarse
según esta autorización podría incluir:
•
•
•
•
•
•
Mi nombre y fecha de nacimiento
Mi dirección y número de teléfono
Mi número de seguro social
Información financiera sobre mi persona
Información sobre mis beneficios de salud o mi cobertura de seguro de salud
Información sobre mi afección médica, según sea necesario.
Entiendo que puedo cancelar esta autorización en cualquier momento mediante una notificación
por escrito al médico a
.
Si cancelo esta autorización, entonces el médico dejará de entregar a Pfizer, y a sus representantes,
información sobre mi persona. No obstante, yo no puedo cancelar acciones que ya se hubieran tomado en
virtud de mi autorización.
Entiendo que una vez que el médico entregue a Pfizer información sobre mi persona en virtud de esta
autorización, la legislación federal referente a la privacidad puede no impedir que Pfizer vuelva a revelar
mi información. Entiendo asimismo que firmar esta autorización no garantiza que sea aceptado(a) en un
programa de asistencia al paciente de Pfizer.
Esta autorización expirará un (1) año después de la fecha de su firma, o un (1) año después de la última fecha
en que yo reciba medicamentos bajo el programa, cualquiera sea la fecha que ocurra con mayor posterioridad.
Paciente o representante personal del paciente {Autoridad para firmar en nombre del paciente
(si corresponde)}
Firma
Fecha
Nombre (en letra de molde)
Sírvase devolver el formulario firmado al médico. Usted tiene derecho a una copia para su constancia.