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Temas de Actualidad Neumológica
Abandono tabáquico y ganancia de peso
Dra. Zorrilla y Dra. Lahidalga
Sección de Neumología.
Hospital Txagorritxu.
El consumo de tabaco es la principal causa
evitable de morbi-mortalidad en los países
desarrollados y constituye una enfermedad en
sí misma. El tabaquismo es una enfermedad
crónica, que afecta al sistema respiratorio,
cardiovascular y que puede generar procesos
neoplásicos de diferentes localizaciones. El
abandono tabaquico se asocia con importantes
beneficios para la salud, pero puede conllevar
ganancia de peso. Está ganancia de peso
puede ser un efecto disuasorio para el
abandono tabaquico y un motivo de recaída,
especialmente en mujeres jóvenes. (1,2,3,4).
Aproximadamente el 80% de los fumadores
gana peso al dejar de fumar. Aunque este
incremento de peso normalmente no supera
los 4.5 Kg, algunas veces puede alcanzar
incluso el 10% del peso habitual. (3,4,5)
Los médicos debemos recordar que el peligro
para la salud que supone este aumento de
peso es menor que el riesgo que entraña
seguir
fumando.
Sin
embargo
está
consideración no debe tomarse en cuenta en
casos en los que la ganancia de peso puede ser
un problema serio como en enfermedades
cardiovasculares u obesidad donde este
incremento de peso puede conllevar un riesgo
elevado. En estos casos, puede ser prudente
indicar programas que combinen tratamiento
dietético, ejercicio físico y programas de
deshabituación tabaquica al mismo tiempo,
aunque en general estos programas conjuntos
no suelen mostrar resultados exitosos. (1)
Según las guidelines clínicas en sobrepeso y
obesidad de NHLBI (evidencia C) para la
prevención de la ganancia de peso debería
recomendarse tratamiento dietético, ejercicio
físico y terapia conductual conjunta, pero sin
olvidar que el objetivo principal y más
importante es la abstinencia tabaquica (1).
A parte de muchos otros efectos beneficiosos,
existen varios estudios (6,7,8) que han
encontrado que la función pulmonar (en
especial el VEMS) declina significativamente
menos en aquellos que dejan de fumar frente
a los que continúan fumando, y declina de un
modo intermedio entre los que dejan de fumar
a temporadas. En estos estudios se muestra el
beneficio neto sobre la función pulmonar de
dejar de fumar, pero no cómo influye la
ganancia de peso secundaria al abandono
sobre la función pulmonar.
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En este sentido existe un estudio publicado en
el Lancet (9) en el que se hace referencia
tanto al efecto que tiene sobre la función
pulmonar la abstinencia tabaquica como la
ganancia de peso que está puede conllevar,
por separado. Se trata de un estudio
multicéntrico sobre 6654 sujetos de ambos
sexos con edades comprendidas
entre
20-44
años.
Las
conclusiones
encontradas fueron que el descenso en la
función pulmonar (VEMS) fue menor entre los
que nunca habían fumado, siguiendo por orden
de descenso los que habían abandonado el
hábito, después los que lo habían dejado de
manera intermitente y por último los que
continuaban fumando.
TABLA 1
Incremento VEMS
(ml/año)
HOMBRES
Abstinencia
continua
Incremento FVC
(ml/año)
MUJERES
HOMBRES
MUJERES
5.4 (1.7 a 9.1)
1.3 (-1.5 a 4.1)
2.3 (-2.5 a 7.1)
-0.9 (-4.7 a 2.9)
Abandono en
estudio
2.5 (-1.9 a 7)
2.8 (-0.8 a 6.3)
1.1 (-4.7 a 6.9)
1.5 (-3.4 a 6.3)
Recaída
2.1 (-4.9 a 9)
-1.7 (-6.6 a 3.2)
-1.1 (-10.2 a 7.9)
-2.6 (-9.2 a 4)
-4.8 (-7.9 a –1.6)
-4.1 (-7.5 a –2.8)
-1.6 (-5.7 a 2.5)
-4.5 (-7.6 a –1.3)
<0.0001
<0.0001
0.657
0.057
Fumador
Valor de P
(95% de intervalo de confianza)
En cuanto a la relación entre la disminución de la función pulmonar y la
ganancia de peso, se estimó que en hombres se producía una pérdida de 11.5 ml por kg ganado (95% CI -13.3 a -9.6) y en mujeres -3.7 ml por kg (-5 a2.5). Así la ganancia de peso disminuía el beneficio que sobre la función
pulmonar produce el abandono tabaquico y esta disminución era mayor en
hombres.
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MECANISMO DE GANANCIA DE PESO TRAS EL ABANDONO TABAQUICO:
A pesar de que en un cigarrillo podemos
encontrar cerca de 4000 componentes, está
claro que la nicotina es el principal
responsable de los efectos que tiene el fumar
sobre el peso. Existen varias razones por las
que se gana peso al dejar de fumar. La
nicotina disminuye significativamente el peso
corporal, decrece la cantidad de ingesta
alimenticia, alargando el intervalo entre
comidas. Las dos terceras partes del aumento
de peso se deben generalmente a que se
produce un aumento de la ingesta calórica
(aumenta el apetito y la actividad oral), y la
otra tercera parte se debe a la disminución
del
consumo
energético,
debido
al
enlentecimiento
en
la
velocidad
del
metabolismo tras el cese del consumo de
nicotina (aproximadamente 100 kcal/día)
(1,3,4,10)
Esto es debido tanto a causas físicas como
psicológicas. (10,11)
-Entre las causas físicas, la acción de la
nicotina sobre el organismo explica la mayoría
de ellas:
1- La nicotina disminuye el apetito y por ello
la cantidad de ingesta alimenticia, alargando
el intervalo entre comidas. Tras el abandono
tabaquico, aumenta la ingesta sobre todo en
las primeras semanas. La magnitud de este
aumento encontrada en distintos estudios es
similar, (aproximadamente entre 250-300
Kcal./ día), incrementándose sobre todo la
ingesta de carbohidratos y grasas. Sin
embargo, no está claro cuanto tiempo se
alarga este período, algunos estudios han
encontrado
en
mujeres
exfumadoras
incremento de 236 Kcal/día a las 12 semanas,
pero solo 26 Kcal/día a las 26 semanas. Otros
estudios han encontrado que tras el primer
mes los incrementos en la ingesta calórica son
pequeños ó incluso inexistentes. Parece que la
ingesta calórica va disminuyendo hasta
alcanzar la ingesta basal cuando se va
venciendo la abstinencia tabaquica.
2- Además, la nicotina altera el metabolismo
induciendo que los fumadores quemen más
calorías, reduciendo la formación de grasa por
la conversión en calorías. Este aumento del
metabolismo se ha visto que es dosisdependiente con el número de cigarrillos
fumados.
3- Los alimentos permanecen en el estómago
más tiempo en los fumadores que en los no
fumadores. Esta sensación de estómago lleno
actúa sobre el cerebro quien manda una orden
para parar de comer.
4- En los fumadores la absorción de algunos
alimentos está disminuida por el aumento del
peristaltismo del colón y por tanto del
aumento del transito intestinal - Entre las
causas psicológicas:
¾ El fumar proporciona al fumador actividad
oral que sustituye el comer
¾ Normalmente la comida se finaliza
fumando, reduciéndose así la necesidad del
postre (fruta, pasteles...)
Recientes estudios sugieren que ciertas
enzimas de las células adiposas son la razón de
que algunos fumadores engorden al dejar de
fumar. Una de estas enzimas es la
lipoproteinlipasa, esta enzima rompe los
triglicéridos circulantes liberando ácidos
grasos que pueden ser atrapados en los
adipocitos. El aumento de la actividad de esta
enzima produce incremento deldepósito de
grasa y así aumento de peso. Los estudios
muestran que los fumadores con niveles altos
de lipoproteinlipasa engordan más al dejar de
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fumar que los que tienen bajos niveles de esta
enzima. Así, la ganancia de peso tras dejar de
fumar pudiera deberse a distintos genes, pero
son necesarios más estudios para llegar a
conclusiones sobre este punto. (1,3,4).
¿CUÁNTO PESO SE GANA?
Existen
numerosos
estudios
que
han
encontrado evidencias sobre la ganancia de
peso tras el abandono tabaquico, pero hay
gran controversia en la magnitud de esta
ganancia. Generalmente hablamos de una
ganancia media inferior a 4.5 Kg en 2-6 años,
pero en algunos casos pueden existir
incrementos en el peso de hasta un 10% del
peso basal. (3,4,5) Solo unos pocos estudios
han sido diseñados específicamente para
conocer da manera prospectiva el incremento
de peso que se produce tras dejar de fumar,
existiendo además numerosos problemas
metodológicos en ellos, en algunos se recoge
el peso y la talla autoreferidos por el
paciente, en otros no se valida con métodos
bioquímicos el abandono tabaquico, otros solo
hacen referencia a abstinencia puntual en vez
de abstinencia continua, habiendo sido
demostrado que existen diferencias en la
ganancia de peso entre ambas(4). Así Klesges
et al. (12) estudiaron el incremento del peso
en una cohorte durante un año, observando
diferencias significativas en el incremento de
peso entre abstinencia puntual y continua.
TABLA 2
n
Kg - 1 mes
Kg - 6 meses
Kg - 12 meses
118
1.32
0.91
1.09
Abstinencia puntual
27
2.23
2.82
3.04
Abstenencia continua
51
3
5.45
5.9
Fumador
A corto plazo, la ganancia de peso es común
en el abandono tabaquico pero tras unos años
el peso puede decrecer. La ganancia de peso
se correlaciona con el numero de cigarros (a
más cigarros mayor ganancia de peso), edad
(los jóvenes mayor ganancia), raza (en
negros mayor ganancia), sexo (mayor ganancia
en mujeres), bajo BMI de base y bajo status
socioeconómico. (4,5,13) También una pobre
actividad física y el embarazo se relacionan
con mayor incremento de peso.
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TABLA 3
HOMBRES
(Kg)
MUJERES
(kg)
Williamson
1991
2.8
3.8
Flegal
1995
4.4
5
Nides
1994
5.4
6.2
O´Hara
1998
33% > 10 kg
Hays
2001
8.6 (2 años)
Rodu
2004
6.8 (9 años)
Los datos acerca de los cambios de la
composición del cuerpo tras la cesación
tabaquica son escasos. La ganancia de peso se
debe en gran parte a aumento de la grasa
corporal. El índice cintura-cadera medio es
mayor en los fumadores. La existencia de un
índice cintura-cadera alto es uno de los
criterios
diagnósticos
del
síndrome
metabólico, directamente relacionado con el
riesgo cardiovascular. Este índice cinturacadera se ha encontrado que tiene relación
dosis-respuesta con el número de cigarrillos
consumidos. Existe al respecto un estudio
longitudinal (1122 hombres) en el que
observaron que aunque el peso aumentó al
dejar de fumar, el índice cintura-cadera era
significativamente menor entre los que
abandonaron el hábito tabaquico que entre los
que continuaron fumando. El índice cinturacadera aumentó en aquellos que empezaron
de nuevo a fumar, a pesar de que
disminuyeron de peso. El índice cintura-cadera
se correlacionaba con la excreción de nicotina
en orina de 24 horas, indicando que la
distribución de la grasa corporal puede
depender de la dosis de nicotina inhalada.
Sorprendentemente, el diámetro de cadera, se
correlacionó de forma negativa con la
excreción en orina de nicotina en 24 horas. La
actividad física y la masa muscular fué similar
entre los dos grupos de sujetos investigados.
Estos resultados pueden sugerir que el
incremento del índice cintura-cadera dosisdependiente en fumadores puede ser el
resultado de la disminución del diámetro de
cadera más que del aumento de la cintura.
Parece que la inhalación de nicotina puede
inhibir la lipogénesis en el tejido subcutáneo.
Por ello, se especula que el peso que
normalmente se gana tras dejar de fumar,
puede ser por aumento de la grasa en el tejido
subcutáneo. Además, se dice que la actividad
de la lipoproteinlipasa se incrementa en el
tejido adiposo glúteo a las cuatro semanas del
abandono tabaquico (4)
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CONTROL DEL PESO EN EL ABANDONO TABAQUICO
La primera idea es si es efectivo poner al
paciente que quiera a dieta. Pero hay razones
para creer que esta no es la mejor solución
para todo el mundo ya que la ganancia de
peso que acompaña al abandono tabaquico ha
sido demostrado que por alguna razón suele
ser resistente a la mayoría de las dietas,
terapia conductual e intervenciones médicas.
(1).
Como ya se ha mencionado, el dejar de fumar
es la mejor meta para la salud y las ventajas
de dejar de fumar claramente superan las
desventajas de la ganancia de peso. Tan solo
la ganancia de peso puede ser un problema de
salud en pacientes obesos ó en pacientes con
patología cardiovascular. (3). Además el
abandono tabaquico es una tarea muy difícil y
dejar de fumar y cambiar las pautas de
alimentación al mismo tiempo puede resultar
abrumador para el paciente, pudiendo
disminuir las probabilidades de éxito del
abandono tabaquico (4).
El primer remedio puede ser no tener en
cuenta la ganancia de peso y tratarlo después
cuando la abstinencia este controlada. Esta es
una buena propuesta para fumadores leves y
para aquellos que no están muy preocupados
por la ganancia de algo de peso. (1,11)
Si el médico sabe que para un paciente en
particular es mejor prevenir la ganancia de
peso puede usar ayudas tanto farmacológicas,
dietéticas como conductuales. Tanto la
terapia sustitutiva con nicotina (TSN) como el
Bupropion se han mostrado efectivos en
reducir la ganancia de peso (aproximadamente
reducen a la mitad la ganancia) pero parece
que estos fármacos simplemente retrasan la
ganancia de peso más que impedirla.
(1,4,14,15,16).
La terapia sustitutiva con nicotina, en
particular el chicle de nicotina, parece
efectiva en el retraso de la ganancia de peso
tras el abandono tabaquico. Además parece
que la relación entre el uso de chicles de
nicotina y el control del peso es dosisrespuesta. Dale y col. (4) comunicaron una
correlación negativa entre los cambios en el
peso a las ocho semanas y el porcentaje de
sustitución nicotínica. Sin embargo, una vez
cesado el uso del chicle de nicotina, se ganaba
el total del peso que hubieran engordado sí no
hubieran usado el chicle de nicotina. Otros
autores, no encontraron beneficios con el uso
del parche transdérmico de nicotina en la
prevención de la ganancia de peso que se
produce tras el abandono tabaquico. Además
ellos encontraron que la ganancia de peso se
asociaba con la disminución en la sensibilidad
de la insulina durante el periodo de
sustitución con nicotina, aunque la ganancia
de peso tras la retirada fue similar, por lo que
concluyeron que la nicotina es el principal
componente del cigarrillo que produce
resistencia a la insulina.
El Bupropion, como fue demostrado por el
National Institute for Clinical Excellence
(NICE), es un fármaco efectivo para el
tratamiento de la deshabituación tabaquica.
Comparado con placebo, la ganancia de peso
fue significativamente menor en pacientes que
recibieron tratamiento con 300 mg de
Bupropion a corto plazo (7, 9 sem),
tratamiento a largo plazo (52 sem) y
tratamiento combinado de Bupropion más
parche de nicotina. Los pacientes que
recibieron tratamiento con Bupropion más
parche de nicotina ganaron menos peso de
manera significativa al final del tratamiento (9
sem), frente a los que recibieronBupropion
solo. Los beneficios en el peso corporal de la
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terapia a corto plazo con Bupropion frente a
placebo no se mantuvieron al completar el
tratamiento. Sin embargo, en personas que
continúan con Bupropion a largo plazo (12
meses) la menor ganancia de peso se mantiene
frente a placebo (1,4). Tonnesen et al (16) en
un estudio multicéntrico, randomizado, doble
ciego controlado con placebo en 707
fumadores, objetivo que a las 7 semanas el
peso ganado en el grupo que recibió bupropion
era significativamente menor al ganado en el
grupo placebo, está significación estadística se
perdió a las 52 semanas de tratamiento.
En otro estudio llevado a cabo en Francia,
también randomizado doble ciego y controlado
con placebo, observaron que la ganancia
ponderal en el grupo que recibió tratamiento
con Bupropion era significativamente menor
con respecto al grupo placebo a las 7 semanas
de tratamiento, no observándose esta
diferencia a las 26 semanas. A las 7 semanas
no existía diferencia significativa entre el
grupo tratado con Bupropion frente a los que
habían continuado fumando. (17)
Se han probado también otros fármacos para
controlar la ganancia de peso y los síntomas
de abstinencia de manera conjunta. Así
Norregaard y col.(4) evaluaron la eficacia de
la combinación de efedrina y cafeína sobre la
ganancia de peso y los síntomas del síndrome
de abstinencia. Realizaron un estudio
randomizado, doble ciego, en el que
comparaban la eficacia de dichos tratamientos
frente a placebo en 225 fumadores severos,
que querían dejar de fumar sin engordar. Les
administraron 20 mg de Efedrina más 200 mg
de Cafeína, tres veces al día, ó placebo
durante un periodo de 1 año, posteriormente
fueron decreciendo las dosis. No encontraron
diferencias significativas en la tasa de éxito.
A diferencia de la terapia sustitutiva con
nicotina y del Bupropión, el tratamiento con
Varenicline no parece reducir el incremento
del peso secundario a la cesación tabaquica.
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En cuanto a la ganancia de peso fue
significativamente menor en el grupo de
tratamiento durante las 12 primeras semanas
de tratamiento, pero al año los resultados
fueron similares.
También ha sido estudiado el efecto de la
Fluoxetina a dosis de 30 y 60 mg frente a
placebo en un estudio randomizado y doble
ciego. Se vio que a las 10 sem. la Fluoxetina
suprimía la ganancia de peso tras el cese
tabaquico de forma dosis-dependiente, pero al
suspender el fármaco se producía un efecto
rebote sobre el peso. (18)
Un nuevo fármaco, el Rimonabant (fármaco
bloqueante selectivo de los receptores
cannabinoides) parece mostrar actividad en
moderar la ganancia de peso. (19,20) Tanto en
la obesidad como en el tabaquismo, el sistema
endocannabinoide se encuentra crónicamente
hiperestimulado, por ello se pensó que los
fármacos bloqueantes de este sistema podrían
contribuir al control de los síntomas de
abstinencia e incluso al control de la ganancia
de peso que se produce tras el abandono
tabaquico. Se ha publicado un estudio
randomizado, doble ciego, controlado con
placebo donde se utilizó Rimonabant a dosis
de 5 y 20 mg diario frente a placebo durante
un año. La ganancia de peso en el grupo
tratado con Rimonabant (5 y 20 mg) era
significativamente menor al grupo placebo,
pero a largo plazo solo se mantenía la
significación estadística a dosis de 20 mg. Los
principales efectos secundarios de este
fármaco se producen a nivel gastrointestinal
en forma de nauseas y vómitos, siendo
generalmente leves. Además de tratamiento
para obesidad y para dejar de fumar se utiliza
para tratamiento del síndrome metabólico,
disminuyendo los niveles de triglicéridos,
aumentando los de HDL-colesterol y ayudando
a controlar los niveles de glucemia en
pacientes diabéticos tipo 2. (19,20)
La pérdida de peso se acompaña además de
disminución del diámetro de la cintura,
demostrando disminución significativa de la
obesidad abdominal, que es un marcador
independiente de riesgo cardiovascular. Estos
beneficios se mantienen tras dos años de
tratamiento. (20)
Danielsson et al (21) comunicaron mayores
tasas de éxito en abstinencia tabaquica
combinando programas de deshabituación
tabaquica con intervención dietética. Se
trataba de un estudio randomizado que
consistía en un programa de deshabituación
tabaquica, con chicles de nicotina, consejos
conductuales en combinación con un programa
de control conductual del peso y dieta baja en
calorías intermitente en 287 mujeres que
querían dejar de fumar manteniendo su peso y
que habían fracasado al menos una vez por la
ganancia de peso. El grupo control fue tratado
igual pero sin dieta. A las 16 semanas en el
grupo dieta habían dejado de fumar el 50% y
en el control el 35% (p=0.01). El grupo dieta
había perdido una media de 2.1 Kg y el control
habían ganado 1.6 Kg (p<0.001). Al año, en el
grupo dieta la abstinencia era de 28% y en el
control 16% (p<0.05), pero no existían
diferencias significativas entre la ganancia
ponderal de ambos grupos. Sin embargo, la
ganancia de peso en ambos grupos fue menor
que lo reportado en otros estudios al respecto.
En el grupo dieta hubo menos craving y tenían
menos apetito.
Por otra parte, Perkins et al. (22) vieron, en
un grupo de mujeres preocupadas por la
ganancia de peso que se produce tras el
abandono tabaquico, que la terapia cognitivaconductual encamina-da a reducir la
preocupación por la ganancia de peso, mejoró
la abstinencia continua comparada con terapia
cognitiva encaminada a prevenir la ganancia
de peso. Fueron randomi-zadas 219 mujeres,
preocupadas por la ganancia de peso, en tres
grupos de tratamiento que acompañan al
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consejo estándar de dejar de fumar, así grupo
1: terapia cognitiva dirigida a prevenir la
ganancia de peso, grupo 2: terapia cognitivoconductual encaminada a prevenir la
preocupación por la ganancia de peso en
aquellas mujeres desalentadas por la dieta y
grupo 3: consejo estándar en el que la
ganancia
de
peso
no
se
nombra
explícitamente. Se realizaron 10 sesiones
durante 7 semanas, sin proporcionarse ninguna
medicación. La abstinencia continua fue
significativamente mayor a las 4 semanas, 6 y
12 meses, en el grupo adiestrado para prevenir
la preocupación por la ganancia de peso sobre
los otros dos.
TABLA 4
PORCENTAJE DE ABSTINENCIA CONTINUA
4 semanas
3 meses
6 meses
12 meses
Terapia cognitivo-conductual (n 72)
56%
33%
28%
21%
Control del peso (n 72)
44%
24%
18%
13%
Estándar (n 75)
31%
21%
12%
9%
(En negrita y subrayado P<0.1 y en negrita p<0.5)
En cuanto a la ganancia de peso:
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El grupo de control de peso y en menor
medida el grupo que recibió terapia cognitivoconductual encaminada a prevenir la
preocupación por la ganancia de peso, se
asociaron con disminución del mal humor que
normalmente se asocia al abandono tabaquico.
En suma la terapia para disminuir la
preocupación por la ganancia de peso mejora
la abstinencia
continua en mujeres preocupadas por el peso,
pero no la terapia dirigida al control del peso.
(22) La actividad física puede reducir la
ganancia de peso. Comenzar con un programa
regular de ejercicio antes de la fecha
programada para dejar de fumar pude ayudar
a incrementar el gasto energético y ayudar
también en el abandono. (23)
CONCLUSIONES
1. El abandono tabaquico provoca frecuentemente ganancia de peso (80% de los fumadores) pudiendo
ser un efecto disuasorio para el abandono tabaquico y un motivo de recaída, especialmente en
mujeres jóvenes.
2. La ganancia de peso normalmente es limitada, pero a veces puede alcanzar un incremento del 10%
del peso previo.
3. En general, el peligro para la salud que supone este aumento de peso es menor que el riesgo que
entraña seguir fumando. Aunque existen casos en los que la ganancia de peso puede ser un problema
serio como en enfermedades cardiovasculares u obesidad donde este incremento de peso puede
conllevar un riesgo elevado.
4. La ganancia de peso se produce por la falta de nicotina, que va producir cambios en el
metabolismo y en los hábitos alimenticios.
5. La ganancia de peso se correlaciona con un mayor número de cigarrillos, edad joven, raza negra,
sexo femenino, bajo BMI de base y bajo status socioeconómico.
6. El índice cintura-cadera, relacionado directamente con el síndrome metabólico y el riesgo
cardiovascular, es significativamente mayor en los fumadores que en los que abandonan el hábito
tabaquico aunque estos últimos hayan engordado tras el abandono.
7. Existen fármacos y consejos que pueden limitar la ganancia de peso
8. Entre los fármacos efectivos están: TSN, Bupropion y parece que un nuevo fármaco (Rimonabant)
9. Parece que el efecto de estos fármacos es limitado en el tiempo, ya que más que controlar la
ganancia de peso parecen retrasarla.
10. Estos pueden producir sin embargo buenos resultados, permitiendo al paciente y al médico
primero controlar el síndrome de abstinencia que acompaña al abandono tabaquico y después la
ganancia de peso.
11. La disminución de la preocupación por la ganancia de peso mejora la abstinencia continua pero
no así, la terapia dirigida al control del peso.
12. Probablemente, no sea prudente el abordar los dos problemas al mismo tiempo, pero los médicos
que tratan el abandono tabaquico deben adquirir conocimientos sobre el control del peso.
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