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INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSIS
CAMPAÑA DE SOBREVIVENVIA A LA SEPSIS
PROTOCOLO CLÍNICO
Atendimiento al paciente con sepsis grave/choque séptico
1. Importancia del protocolo
• Prevalencia elevada
• Taza elevada de morbilidad
• Taza elevada de mortalidad
• Costos elevados
2- Diagnóstico de sepsis grave
La sepsis grave debe ser sospechada en todos los pacientes con cuadro
infeccioso. El equipo multidisciplinar debe estar atento a la presencia de los
criterios de respuesta inflamatoria sistémica que definen la presencia de sepsis.
 temperatura central > 38,3º C o < 36ºC;
 frecuencia cardíaca > 90ppm;
 frecuencia respiratoria > 20 rpm, o PaCO2 < 32 mmHg
 leucocitos totales > 12.000/mm³; o < 4.000/mm³ o presencia de > 10%
de formas precoces.
En los pacientes con criterios de SIRS, la presencia de disfunción orgánica
define el diagnóstico de sepsis grave. Las principales disfunciones orgánicas
son:

hipotensión (PAS < 90 mmHg o PAM < 65 mmHg
o caída de la PA >
40 mmHg)

oliguria (≤0,5ml/Kg/h) o elevación da creatinina (>2mg/mL)

relación PaO2/FiO2 < 300 necesidad de O2 para mantener SpO2 > 90
Revisado en: febrero de 2016
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
conteo de plaquetas < 100.000/mm³ o reducción de 50% en el número
de plaquetas en relación al mayor valor registrado en los últimos 3 días

acidosis metabólica inexplicable: déficit de bases ≤ 5,0mEq/L y lactato >
del valor normal

Disminución del nivel de conciencia, agitación, delirium

aumento significativo de bilirrubinas (>2X el valor de referencia)
Choque séptico es definido por la presencia de hipotensión que no responde al
volumen
.
Recuerde
La ausencia de los criterios de SIRS no excluye el diagnostico de sepsis grave.
Algunos pacientes, principalmente adultos mayores e inmunosuprimidos no
presentas estas señales. Así, en la presencia de una de estas disfunciones sin
otra explicación posible, piense siempre en sepsis e inicie las medidas
recomendadas en los paquetes.
En el caso que sea comprobado posteriormente que no es sepsis, siempre se
puede suspender la terapia con antibióticos.
3. Rutina para el atendimiento
Después de la identificación del paciente con SOSPECHA de sepsis grave, los
siguientes pasos deben ser cumplidos:
1. Registre su diagnóstico en la historia o en la hoja específica de triage del
protocolo institucional. Todo el sistema de colecta de datos se basa en el
registro de la historia. Recuerde: lo que no esté documentado es
considerado como no realizado
2. Recuerde que las 3 horas y 6 horas cuentan a partir del momento de
registro mencionado anteriormente. Ósea, su paciente deberá ser tratado a
partir de ahora como urgencia médica.
Paquete de 3 horas
3. Colecta de lactato sérico. Todos los pedidos deben ser iniciados como
parte del protocolo de sepsis de forma que garantice el atendimiento
diferenciado por el laboratorio.
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Obs: El lactato debe ser llevado inmediatamente al laboratorio por quien
esté disponible inmediatamente. El objetivo es tener ese resultado en
menos de 30 minutos.
4. Colecte dos hemocultivos conforme a la rutina específica del hospital.
Prescriba esa colecta colocando el horario, pues el momento en que fue
realizada esta, debe quedar registrado en la historia. Coloque siempre la
observación: colectar el hemocultivo antes de la administración del
antibiótico. Colecte cultivos de todos los sitios pertinentes.
5. Prescriba antibioticoterapia de amplio espectro. Coloque el horario en que
esta fue prescrita. Entregue en la mano del enfermero(a) encargado, quien
tiene 30 minutos para administrar el medicamento. El flujo para el
antibiótico durante la primera hora deberá permitir la administración en
tiempo hábil. En caso de elegir la antibioticoterapia empírica, consulte el
protocolo desarrollado por la Comisión de Epidemiologia Hospitalaria.
6. Pacientes con el lactato alterado – hiperlactatemia inicial (dos veces el
valor de referencia institucional) deben recibir resucitación hemodinámica
conforme al flujograma en anexo.
7. Pacientes hipotensos (presión arterial sistólica debajo de 90mmHg, presión
arterial media <65mmHg o reducción de la presión sistólica en 40mmHg de
la presión habitual) deben recibir resucitación hemodinámica conforme al
flujograma en anexo.
8. En estos pacientes iniciar inmediatamente reposición de volumen agresiva
(por lo menos 30 ml/k de cristaloide) coloides proteicos, albumina o suero
albuminado pueden ser parte de esta reposición inicial. El uso de amidas
está contraindicado, porque está asociado al aumento de la incidencia de
disfunción renal. Ese volumen debe ser infundido lo más rápido posible,
idealmente en 30 a 60 minutos. Pacientes cardiópatas pueden necesitar
reducción en la velocidad de infusión conforme a la presencia o no de
disfunción diastólica o sistólica moderada/grave. En estos pacientes, el uso
eventual de vasoconstrictores para garantizar la presión adecuada
necesita ser anticipado, como es descrito en el ítem 8.
Paquete de 6 horas – Choque
1. Caso la presión arterial media (PAM) permanezca por debajo de los 65
(después de la infusión del volumen inicial), iniciar vasoconstrictores. No se
debe permitir presiones por debajo de 65mmHg por periodos superiores a 3040 minutos. Por lo anterior, aunque haya sido colocado en el paquete de 6
horas, el vasoconstrictor debe ser iniciado dentro de las 3 primeras horas en
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los pacientes en que está indicado. En casos de hipotensión que amenace la
vida, se puede iniciar el vasoconstrictor antes de la reposición de volumen. Es
fundamental garantizar la presión de perfusión mientras se continúa la
reposición volumétrica. Así, el vasoconstrictor puede ser iniciado por vena
periférica, mientras se proporciona el acceso central. El medicamento de
elección es la noradrenalina. La dopamina en dosis superiores de 5 µg/kg debe
ser restringida a pacientes con riesgo de arritmia y disfunción cardiaca
asociada. El uso de dopamina en dosis dopaminérgica está contraindicado.
2. Idealmente, los pacientes con choque séptico (mientras en uso de
vasoconstrictor) deben ser monitoreados con presión arterial invasiva. El uso
del manguito en esta situación no es fidedigna, pero puede ser utilizada en
lugares donde la monitorización invasiva no está disponible.
3. El paciente hipotenso a pesar de la optimización de la reposición volumetría
y/o con hiperlactatemia inicial, tiene indicación de reevaluación del estado
volumétrico o de parámetros de perfusión por el equipo médico dentro de las
primeras 6 horas de tratamiento. Las siguientes formas de reevaluación
pueden ser consideradas.









Medición de PVC
Variación de presión del pulso
Variación de distensibilidad de la cava
Elevación pasiva de miembros inferiores
Cualquier otra forma de respuesta a los fluidos
Medición de SvcO2
Tiempo de llenado capilar
Intensidad de livedo
Señales indirectas (por ejemplo, mejoría en el nivel de conciencia o
presencia de diuresis)
4. Continuar con la reposición volumétrica orientada por las formas de
realización del status profesional, con el objetivo de alcanzar la meta
terapéutica. En las unidades de cuidado intensivo donde el delta de presión
del pulso (u otro método de evaluación de respuesta al volumen) esté
disponible, se puede guiar la resucitación por este parámetro.
.
5. Utilizar toda la estrategia de optimización descrita en el flujograma que está
en anexo. Hacen parte de esta la reposición volumétrica, noradrenalina,
dobutamina y eventualmente, concentrado de eritrocitos. Los pacientes con
hemoglobina <7,0 g/dL deben recibir transfusión. En pacientes con
hemoglobina >7,0 g/dL la estrategia inicial recomendada es el uso de
dobutamina y no la transfusión. La dosis inicial es de 2,5 µg/Kg. La dosis debe
ser progresivamente aumentada, incrementando de 2,5 µg/Kg hasta que se
obtenga una SvcO2>70%, o hasta que hayan efecto colaterales. La ausencia
de respuesta al aumento de la dosis debe desestimular nuevos aumentos. La
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dosis máxima recomendada es de 20 µg/Kg. En caso que la SvcO2 continúe
por debajo del 70% después de iniciar con dobutamina en pacientes con
hemoglobina < 9,0 g/dL (hematocrito < 30%) se puede optimizar con
transfusión de eritrocitos. Debe ser administrada una unidad a la vez con
nuevo control de SvcO2. En caso de que la SvcO2 no alcance 70% después
de esas maniobras, considerar la intubación y sedación para la reducción del
consumo de oxígeno. La temperatura corporal debe ser normalizada.
6. En los pacientes con el lactato alterado (dos veces el valor de referencia
institucional), la meta terapéutica es el blanqueamiento del mismo. Así, dentro
de las 6 horas siguientes después del inicio del protocolo de la sepsis y,
después de la resucitación volumétrica adecuada, debe ser solicitada nueva
dosis. El objetivo es obtener el blanqueamiento de 10 a 20% en relación a los
niveles anteriores con el objetivo de normalizar esta.
7. Pacientes sépticos se pueden presentar hipertensos principalmente si ya
son portadores de hipertensión arterial sistémica. En estos casos, la reducción
de la postcarga puede ser necesaria para restablecer la oferta adecuada de
oxígeno. No se deben usar medicamentos de efecto prolongado porque estos
pacientes pueden evolucionar rápidamente a hipotensión. Así, vasodilatadores
endovenosos son preferibles.
8. No está indicado el uso de bicarbonatos en los casos de acidosis láctica en
pacientes con pH >7,15, por que el tratamiento de esa acidosis es el
restablecimiento de una perfusión adecuada. En los pacientes con pH debajo
de ese valor puede ser evaluado.
Otras recomendaciones:
1. Solamente en paciente con choque séptico refractario se puede evaluar la
prescripción de hidrocortisona 50 mg 6/6 hs. No usar rutinariamente ese
medicamento en todos los pacientes.
2. En cao que el paciente esté en ventilación mecánica, todos los esfuerzos
deben concentrarse en mantener la presión de plato debajo de 30 cmH2O. El
equipo de fisioterapia debe registrar en todas sus evaluaciones el plato
utilizado.
3. Se debe usar una estrategia para el control de la glicemia, objetivando
glicemias entre 80.-180. Evitar hipoglicemias.
¡EL ATENDIMIENTO DEL PACIENTE SÉPTICO ES MULTIDISCIPLINAR Y
TODOS DEBEN ESTAR INVOLUCRADOS PARA ALCANZAR NUESTRO
OBJETIVO!
Revisado en: febrero de 2016