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La hipertrofia benigna de próstata (HBP) es la patología urológica más frecuente en el
hombre. Su prevalencia oscila, según la edad, entre el 60 y 75 por ciento a los 80 años,
siendo excepcional por debajo de los 40. Los factores esenciales implicados en su
desarrollo son la presencia de hormonas testiculares (testosterona) y la edad. También existe
un importante grado de agregación familiar.
Hipertrofia benigna de próstata
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EGÚN datos de la Organización Mundial de la
Salud (OMS), la HBP es
causa de mortalidad en
30 de cada 100.000 personas,
ocupando en los países industrializados el tercer lugar entre
las enfermedades que suponen
un mayor gasto sanitario.
El aumento de tamaño de la
glándula, que puede ocupar total o parcialmente la luz de la
uretra obstruyendo el cuello vesical, origina el factor mecánico. El estímulo de los neurorreceptores alfa, que existen en el
propio tejido prostático y en la
cápsula, provocan un aumento
de la presión en el interior de la
uretra, esto origina los factores
funcionales.
La HBP es un trastorno de
fisiopatología heterogénea, no
existiendo una correlación clara
entre el tamaño de la próstata y
la frecuencia o severidad de los
síntomas. Los síntomas irritativos o directos más frecuentes
son disuria de inicio y más acusada en la primera micción de la
mañana, nicturia, polaquiuria,
pesadez hipogástrica y urgencia
miccional. Entre los síntomas
obstructivos se encuentran las
alteraciones en el flujo urinario
con disminución del calibre y de
la fuerza del chorro miccional,
interrupción del chorro y goteo
postmiccional, tenesmo vesical o
rectal, dolor suprapúbico y retención urinaria. La retención aguda
de orina es uno de los síntomas
clásicos. Puede producirse después de una comida copiosa,
bebida abundante, largos viajes
en automóvil o por tratamiento
con fármacos (diuréticos, efedrina, espasmolíticos). La retención
crónica incompleta es un cuadro
más insidioso, caracterizado por
micción constante e imperiosa
(micción por rebosamiento), que
puede acompañarse de tumoración hipogástrica palpable y
dolorosa (globo vesical). El
incremento de volumen prostático conduce a la incapacidad del
La
ecografía es la
técnica de
imagen más
importante, sin
embargo, no
siempre está al
alcance de los
médicos de
Atención
Primaria
completo vaciado vesical con
residuo miccional, lo que puede
originar complicaciones: hidrouréter, hidronefrosis e insuficiencia renal, infecciones, litiasis
vesical y hematuria.
Historia clínica
La historia clínica, incluyendo
el motivo de consulta, así como
antecedentes personales y familiares; y la exploración física,
fundamentalmente el tacto rectal,
son esenciales en el diagnóstico
de la HBP. No obstante, pueden
ser necesarias pruebas analíticas
y de imagen. Debe incluirse la
cuantificación de síntomas, siendo de utilidad la escala de la
Asociación Americana de Urología en la que se cuantifica la puntuación internacional de sintomatología prostática (PISP), que ha
sido adoptada por la Organización Mundial de la Salud. El tacto rectal es la principal técnica
diagnóstica y valorará tanto las
características de la próstata,
como el tono del esfínter anal. En
la HBP puede apreciarse un
aumento no doloroso del tamaño
prostático a expensas de la totalidad de la glándula o de uno de
sus lóbulos. La superficie continúa siendo lisa y la consistencia
elástica. Las pruebas básicas de
laboratorio son un análisis de ori-
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na y otro de sangre, incluyendo
creatinina sérica. Así podrá descartarse la coexistencia de infecciones, neoplasias, litiasis o disfunciones renales. La determinación del antígeno prostático específico (PSA) sólo está indicada
en caso de sospecha de malignidad. La ecografía es la técnica de
imagen más utilizada y en la
mayoría de las ocasiones la única
necesaria. No siempre es accesible a la Atención Primaria. Permite conocer con gran exactitud
la forma, tamaño y estructura de
la próstata, también posibilita la
cuantificación del volumen del
residuo postmiccional.
Los pacientes con HBP que
precisen estudios complementarios como pruebas de diagnóstico
por imagen (ecografías, urografías, estudios urodinámicos) sobre
todo cuando estas pruebas no puedan ser solicitadas desde Atención
Primaria y aquellos enfermos con
alteraciones neurológicas, diabetes mellitus insulindependiente de
larga evolución, cirugía o traumatismos urológicos, hematuria,
litiasis y retención importante de
orina, deben ser evaluados por un
Servicio de Urología.
Tratamiento quirúrgico
Más del 80% de la población masculina mayor de 50
años recibirá tratamiento contra la HBP en algún momento
de su vida, y el 20% de los
varones a los 80 años se habrá
sometido o se someterá a algún
tipo de intervención quirúrgica
contra la HBP.
Un 15% de los ya operados
podrá sufrir con el tiempo alguna
nueva reintervención. De este
mismo grupo de pacientes, entre
un 5 y un 10% será diagnósticado
de carcinoma de próstata. Eso
hace ineludible los controles posteriores aun en enfermos operados.
El tratamiento quirúrgico es el
más efectivo en la HBP. Las técnicas más importantes son la
prostatectomía abierta (adenomectomía) indicada cuando los
síntomas irritativos y obstructivos son muy importantes o existen complicaciones, y la resección transuretral (RTU), que es
la técnica más utilizada, con efi-
El
tratamiento
quirúrgico es el
más efectivo y
recomendado en
pacientes con
sintomatología o
complicaciones
importantes
cacia clínica del 75% y mortalidad del 0,9%.
La terapia hormonal mejora el
componente estático de la HBP y
los síntomas obstructivos. La
finasterida bloquea selectivamente la dihidrotestosterona y reduce
el tamaño prostático con menos
efectos secundarios que otros fármacos antiandrogénicos (disminución de la libido y disfunción
eréctil). Los bloqueadores alfaadrenérgicos actúan sobre los
receptores α-adrenérgicos de la
base vesical y de la próstata, disminuyendo el tono muscular de la
vejiga y del músculo liso prostático, lo que origina una mejoría de
los síntomas irritativos, es decir,
del componente dinámico de la
micción. Los más utilizados son:
prazosina y doxazosina. Existen
otros preparados con una alta proporción de fitosteroles, fitoterapia, estructuralmente parecidos al
colesterol, aunque se desconoce
su mecanismo de acción.
El médico general/de familia
encuentra algunas limitaciones
en el seguimiento de los pacientes con HBP. Por una parte, no
siempre es posible el acceso a la
ecografía. En segundo lugar, la
prescripción de finasterida precisa visado de inspección, a pesar
de presentar menor número de
efectos secundarios que otros
preparados hormonales.
Conclusiones
La HBP es la patología urológica más frecuente en el hombre. La
presencia de una prevalencia alta
con morbimortalidad baja indica
que el médico de Atención Primaria debe tener un importante papel
en el control de esta enfermedad.
La historia clínica y el tacto
rectal son fundamentales para el
diagnóstico de la HBP. La ecografía es la técnica de imagen
más utilizada y aporta datos
morfológicos de la glándula y
del residuo postmiccional.
El tratamiento quirúrgico es el
más efectivo en la HBP. No obstante, hay muchos pacientes que
pueden beneficiarse de la hormonoterapia y de los bloqueadores alfaadrenérgicos.
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