Download multicentrico abstinencia

PROPUESTA DE ESTUDIO MULTICÉNTRICO A LA SECIP
TÍTULO: Síndrome de abstinencia en Cuidados Intensivos Pediátricos.
COORDINADOR: Francisco Fernández Carrión. UCIP Hospital Clínico
Universitario de Salamanca.
EPIDEMIÓLOGO: Rafael González-Celador. Hospital Clínico Universitario de
Salamanca.
COLABORADORES: Pendiente de propuesta. Se propondrá un colaborador por
cada Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos.
FINANCIACIÓN: No prevista
CONTACTO:
Francisco Fernández Carrión
UCI Pediátrica. Hospital Universitario de Salamanca
Paseo de San Vicente 58-132. 37007 Salamanca
Teléfono: 923 291 530; 627567457
Correo electrónico: pacojum@gmail.com
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I- RESUMEN
El uso prolongado de sedantes y analgésicos produce de modo secundario
fenómenos de tolerancia y abstinencia, los cuales aumentan el estrés y el metabolismo,
empeoran el acoplamiento con el respirador y se han relacionado con aumento del
tiempo de ventilación mecánica y estancia hospitalaria. La mayoría de datos de que se
dispone se refieren al síndrome de abstinencia (SA) tras el uso de opiáceos (OP) y
benzodiacepinas (BZD), ya que siguen siendo los fármacos más utilizados en la mayoría de
unidades. A pesar de su elevada incidencia, la mayoría de estudios se han realizado con
pocos pacientes, generalmente neonatos o lactantes, y apenas hay trabajos con niños de
mayor edad. Además, la mayoría aportan datos tras aplicar un protocolo distinto de
prevención o tratamiento. El hecho de que se utilicen distintas escalas para su diagnóstico y
medida, todavía entorpece más la obtención de resultados equiparables o generalizables.
Mientras que en 1993 el 62% de UCIPs americanas comunicaban la aparición de SA en
sus pacientes, en otra encuesta similar del 2004 la cifra sube al 90% de unidades. El SA a OP
es un problema con incidencia variable según los centros, que se sitúa en torno al 10-30%
cuando se evalúa un protocolo de prevención o tratamiento, y que aumenta al 50-100% en
caso de que no haya intervención. El hecho de que estos trabajos se hayan realizado casi
siempre con neonatos, hace que realmente no conozcamos la incidencia del SA por OP en
niños mayores. En cuanto a las BZD, los pocos trabajos publicados relatan una incidencia
entre el 11 y el 35%, aunque realmente no hay ningún dato fiable debido a la ausencia de
estudios con pacientes que no hayan recibido al mismo tiempo OP. Tras el uso conjunto de
ambos fármacos, los pocos datos de que disponemos hablan de una incidencia en torno al
50-80%. Otros sedantes de uso frecuente en UCIP también pueden producir tolerancia y/o
SA. La ketamina puede producir tolerancia, aunque no hay descritos casos de SA. Sí se ha
publicado algún caso aislado de niños que tras la suspensión de una perfusión prolongada
de propofol presentan clínica compatible con SA. También la clonidina puede producir SA
si se retira de modo brusco, y recientemente se han publicado dos casos de niños que
desarrollan SA tras recibir dexmedetomidina en perfusión continua.
Aunque los síntomas pueden variar de un paciente a otro, el SA a OP se caracteriza
fundamentalmente por alteraciones del sistema nervioso central, del sistema nervioso
autónomo y gastrointestinales. El SA por BZD se diferencia fundamentalmente del
secundario a OP en que no suele causar alteraciones gastrointestinales, pero los
movimientos anormales y las convulsiones son más frecuentes. Ya que la mayoría de centros
utilizan ambos grupos de fármacos y que los síntomas de unos y otros generalmente se
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solapan, hay autores que proponen hablar de SA como fenómeno único, sin distinguir entre
OP o BZD.
Se han encontrado varios factores de riesgo para desarrollar SA, obtenidos con
trabajos en neonatos, salvo un estudio de Katz que se realizó con niños menores de 2 años,
estableciendo como factores de riesgo una dosis total de fentanilo (FENT) de 1’5 mgr/Kg o
una duración mayor de 5 días para un 50% de probabilidad de desarrollar SA, o una dosis
acumulada de 2’5 mgr/Kg o duración mayor de 8 días para un 100% de riesgo de SA. No
hay trabajos que establezcan los factores de riesgo en niños en edad escolar o
adolescentes. El único estudio que establece factores de riesgo para BZD se obtuvo con
pocos pacientes, estableciendo una dosis acumulada de midazolam (MDZ) superior a 60
mgr/Kg.
La mayoría de centros utilizan la escala de Finnegan como método diagnóstico del
SA, a pesar de que se ideó para neonatos hijos de madres adictas a OP y que no está
validado en niños mayores. En los últimos años se han publicado otros test específicos para
niños mayores, algunos todavía pendientes de validación, sin existir clara evidencia de su
utilidad.
En cuanto a la prevención, se han propuesto diversas estrategias, como la interrupción
diaria de fármacos, el uso en bolos en lugar de perfusión, y la rotación de distintos sedantes
y analgésicos, todavía sin estudios que analicen su posible utilidad. Hasta ahora, el método
preventivo más aceptado es la disminución gradual de perfusiones, de modo que
prácticamente todos los centros la realizan, aunque tampoco existe una pauta que haya
demostrado ser lo suficientemente efectiva para disminuir totalmente la incidencia de SA.
Como tratamiento, el fármaco más utilizado es la metadona, pero tampoco aquí
existe un consenso en cuanto a la dosis idónea y forma de disminuir o suspender el
tratamiento. Otros fármacos empleados son las BZD, clonidina, ketamina y neurolépticos.
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II- OBJETIVOS
PRINCIPALES:
-
Conocer la incidencia global de SA tras perfusión prolongada de sedantes y
analgésicos en niños ingresados en UCIP que precisen dicho tratamiento.
-
Determinar la incidencia de SA tras perfusión prolongada de diferentes grupos
de fármacos y de sus posibles combinaciones más habituales: OP, BZD, OP y BZD, propofol,
propofol y OP, ketamina, etc.
-
Establecer cuales son los síntomas más habituales que presentan los pacientes
que desarrollan el cuadro y si hay diferencias en función de la edad.
-
Identificar los posibles factores de riesgo que puedan influir en la aparición o
gravedad del SA.
-
Conocer cuales son los instrumentos diagnósticos empleados.
-
Valorar los métodos preventivos utilizados y comparar su posible utilidad.
-
Conocer cuales son los fármacos empleados en el tratamiento del SA y valorar
también la eficacia de los mismos.
SECUNDARIOS:
-
Establecer un instrumento diagnóstico en función de los datos clínicos
obtenidos que se ajuste al análisis de los síntomas más habituales según la edad.
-
Establecer protocolos de actuación que disminuyan la aparición o gravedad
del SA en la medida de lo posible.
III- PACIENTES Y MÉTODOS.
1-
DISEÑO DEL ESTUDIO.
Estudio observacional, analítico,
prospectivo, de cohorte única, dinámica, con
comparaciones internas y fuente de datos primaria.
Los pacientes entrarán a formar parte de la cohorte en el momento en que cumplan
los criterios de inclusión, serán seguidos prospectivamente y abandonarán la cohorte
cuando se finalice el tratamiento del SA en caso de que lo presenten (aunque dicho
tratamiento finalice fuera de la UCIP), o tras un periodo de 3 días en que permanezcan
asintomáticos tras la suspensión total de la perfusión de sedoanalgesia.
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2-
OBTENCIÓN DE LOS PACIENTES.
Los pacientes entrarán a formar parte de la cohorte cuando cumplan los siguientes
criterios de inclusión:
- pacientes ingresados en las UCIPs durante el periodo de estudio.
- edades comprendidas entre 1 mes y 14 años.
- que por diferentes motivos precisen sedación y/o analgesia en perfusión continua por
un tiempo superior a 72 horas.
Se excluirán del estudio los pacientes que cumplan alguno los siguientes criterios:
- Pacientes perdidos: que fallezcan durante el periodo de observación tras retirada de
la sedoanalgesia o que sean trasladados a otro Centro durante el mismo periodo. Estos
pacientes se eliminarán para evitar el sesgo de información, ya que en ellos no será posible
obtener datos sobre el efecto, sin embargo se recogerán todos los datos de exposición y
factores de riesgo con el fin de valorar el sesgo muestral que pudieran ocasionar las
pérdidas.
- Dado que la mayoría de autores coinciden en que el diagnóstico de SA es de
exclusión, también se excluirá cualquier paciente que, tras iniciar el destete y la retirada de
la sedoanalgesia, presente alguna de las patologías que pueden mostrar síntomas o signos
similares a los descritos en el SA: compromiso hemodinámico o respiratorio importantes, y
sobre todo aquellos con daño neurológico secundario a cualquier tipo de insulto cerebral
(previo o durante el actual ingreso), ya que podría existir un sesgo de confusión asociado al
efecto o un sesgo de clasificación.
- También se excluirán los pacientes que de base tengan enfermedad que suponga
pobre nivel de conciencia o retraso mental severo, ya que podría darse un sesgo de
confusión asociado a factores de riesgo o un sesgo de clasificación.
Al tratarse de una cohorte dinámica no será preciso reponer pérdidas ni establecer
criterios de reposición.
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3-
OBTENCIÓN DE LA INFORMACIÓN.
La unidad de estudio será cada tratamiento con sedoanalgesia en perfusión continua
superior a 72 horas, de manera que si un mismo paciente precisa durante el ingreso más de
un periodo distinto de sedoanalgesia, se considerarían unidades diferentes siempre que
cumpla los criterios de inclusión y el tiempo transcurrido entre el final de un tratamiento con
sedoanalgesia (o del SA si lo ha desarrollado) y otro periodo de tratamiento sea superior a 7
días.
a-
VARIABLES A ESTUDIAR:
Variable dependiente (efecto):
Síndrome de abstinencia (SA). Variable cualitativa dicotómica (SI/NO). Se definirá SA
como un síndrome que muestre varios de los síntomas descritos en la Escala de Finnegan, en
relación temporal con la suspensión o disminución progresiva de una perfusión continua
prolongada de algún sedante o analgésico, y tras exclusión de cualquier otra patología
habitual del niño grave que pueda simular dicho cuadro.
Variables asociadas a la dependiente:
- Tiempo (horas) que transcurre desde que se suspende o inicia el descenso de la
perfusión hasta la aparición del cuadro
- Síntomas que presenta el paciente por el SA
- Escala o método diagnóstico empleado
- Gravedad del cuadro según la puntuación obtenida con dicha escala.
- Fármacos utilizados en el tratamiento del SA
- Momento en que se comienza la administración del tratamiento
- Dosis inicial y dosis máxima de dicho tratamiento
- Modo de descenso de la dosis administrada
- Duración del tratamiento
Variables independientes (factores y/o marcadores de riesgo)
- Variables demográficas: edad, sexo, peso,
- Variables clínicas : motivo de ingreso, motivo de sedoanalgesia prolongada,
gravedad del paciente
- Variables farmacológicas:
o
fármacos recibidos en perfusión continua
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o
duración de la perfusión (de cada fármaco)
o
perfusión máxima recibida (de cada fármaco)
o
dosis acumulada de cada fármaco (sumando a la perfusión las dosis
que hubiese recibido en bolos)
o
uso concomitante o no de relajante muscular
o
Modo de retirada de la perfusión (brusco o gradual, en cuyo caso se
anotará el:
o
Tiempo de descenso de la perfusión hasta suspender
o
Porcentaje de la perfusión que se desciende cada cierto tiempo en
caso de que exista un protocolo al respecto)
o
Si se ha utilizado algún otro método preventivo se expondrá en cada
caso
b-
MÉTODO DE SEGUIMIENTO:
La recogida de la información tanto sobre las variables independientes como la
dependiente se realizará mediante vigilancia activa y continua de los pacientes incluidos
en el estudio, la información se obtendrá diariamente para lo cual se creará una hoja de
base de datos en formato Access de Windows.
Se utilizará un formulario por cada episodio de sedoanalgesia incluido en el estudio, y
se enviará una copia del mismo al coordinador del estudio. Los datos se irán guardando en
una base de datos creada específicamente, para su posterior análisis estadístico.
La definición exacta de cada variable y de las clasificaciones a utilizar, así como las
fichas de recogida de datos, serán incluidas en un libro de instrucciones que se facilitará a
cada participante con el fin de unificar absolutamente los criterios y evitar sesgos de
clasificación. Con el mismo fin existirá un teléfono de contacto con el coordinador para
resolver dudas.
Con el fin de comprobar las concordancias entre observadores se realizarán
periódicamente evaluaciones.
ESTUDIO PILOTO: con el fin de poner a prueba la metodología, identificar los puntos
débiles, resolver errores y calcular el tiempo necesario para obtener una muestra
adecuada, se realizará durante un periodo de dos meses un estudio piloto, tras el cual se
evaluaran todos los aspectos del estudio y se establecerá un cronograma definitivo.
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4-
MANEJO Y ANÁLISIS ESTADÍSTICO:
La información finalmente obtenida se depurará mediante un proceso de revisión
minuciosa. El proceso de análisis de los datos se realizará en las siguientes fases:
- Estudio descriptivo de todas las variables:
o
Variables cualitativas: frecuencias absolutas y relativas, en la variable
dependiente se calculará la incidencia acumulada y la densidad de incidencia.
o
Variables cuantitativas: medidas de tendencia central y de dispersión.
- Análisis univariante:
Asociación entre variables: Se utilizarán los test t-Student, ANOVA, U de Mann-Whitney
y chi-cuadrado para estudiar las distintas variables asociadas al SA. Se establece una
diferencia estadísticamente significativa si p<0’001.
Fuerza de la asociación: Riesgo relativo para variables cualitativas dicotómicas.
Mediante la regresión lineal y el coeficiente de correlación se analizará que variables
influyen más en la aparición de SA, y mediante curvas ROC (Receiver Operating
Characteristic) se intentará identificar la dosis y duración de los fármacos que supondrían
factores de riesgo para predecir la aparición de SA.
- Análisis multivariante: se utilizará la regresión logística con el fin de establecer un
modelo multivariante explicativo, así como localizar factores de confusión. En el modelo se
incluirán todas las variables que en el análisis univariante ofrecieran una p< 0.15.
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