Download Plan estratégico Anatomía Patológica Comunidad Autónoma

PLAN ESTRATÉGICO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA 2011-2015 DE LA
COMUNIDAD DE MADRID
0. INTRODUCCIÓN
0.1 Justificación
0.2 Marco conceptual, evolución histórica y posición en el sistema de
salud de la Comunidad de Madrid.
LINEAS ESTRATÉGICAS:
1. Concepto de la especialidad.
1.1Situación actual de la especialidad en la CAM.
1.2 Propuestas de mejora.
2. Relaciones con otras especialidades médicas. Aprovechamiento de
las sinergias con otras especialidades para mejorar la eficiencia y
la calidad en el diagnóstico.
2.1 Informes diagnósticos de Anatomía Patológica
2.2 Recomendaciones sobre gestión y remisión de material tisular para
segundas consultas, investigación y determinaciones moleculares de
relevancia probada para la toma de decisiones terapéuticas.
2.3 Relación con Unidades de Laboratorio clínico
2.4 Relación con Unidades de Diagnóstico por imagen
2.5 Relación con Unidades de Oncología
2.6 Relación con Unidades de Genética
2.7 Unidades de capacitación específica
2.8 Desarrollo de sistemas informáticos que integren el diagnóstico
anatomopatológico
3. Relaciones con asistencia primaria. Evolución del papel de la
especialidad en los programas de cribado poblacionales del cáncer.
3.1 Relación de actividades comunes con asistencia primaria
3.2 Descripción de los métodos de actuación en las diferentes
actividades, programas de prevención y diagnóstico que afectan a
ambas especialidades
3.3 Identificación de problemas o necesidades que afecten a las
actividades o a la coordinación de las mismas.
3.4 Propuestas de modelos organizativos y recursos
4. Coordinación ínterhospitalaria. Propuestas de desarrollo de redes
interhospitalarias de diagnóstico anatomopatológico.
4.1 Técnicas complementarias.
4.2 Posibilidades de sinergia de recursos materiales entre los distintos
Servicios de Anatomía Patológica de la CAM
4.3 Consulta diagnóstica interhospitalaria
1
4.4 Telepatología: Integración informática de los Servicios de Anatomía
Patológica de la CAM. Creación de una red de teleconsulta y formación
continuada
4.5 Gestión y calidad interhospitalaria
4.6 Docencia e investigación interhospitalaria
5. Evolución del papel de la especialidad en relación con la
investigación, la innovación hospitalaria y la formación continuada.
5.1 Planteamiento
5.2 Objetivos concretos
5.3 Propuestas concretas
6. Futuro de la especialidad. Nuevos modelos de gestión, evaluación
continuada de la calidad asistencial e incorporación de nuevas
tecnologías al diagnóstico anatomopatológico.
6.1 Desarrollo de la patología molecular
6.2 Papel del patólogo en la medicina del futuro
6.3 Aplicación de estándares de garantía de calidad
6.4 Seguridad y gestión de los suministros
6.5 Patología digital y sistemas de información
2
PLAN ESTRATÉGICO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA 2011-2015 DE LA
COMUNIDAD DE MADRID
Coordinador: Santiago Nieto Llanos (Jefe de Sección, Hospital del Henares)
Redactor: Federico Álvarez Rodríguez (Jefe de Sección, Hospital del Escorial)
0. INTRODUCCIÓN
Al igual que otras especialidades médicas y quirúrgicas de la Comunidad de
Madrid, el PE de Anatomía Patológica surge a propuesta de la Consejería de
Sanidad, en relación con unas reuniones abiertas mantenidas en enero de
2012, entre la Dirección General de Hospitales y los médicos patólogos de la
comunidad. Nuestra especialidad fue convocada en el momento en que otros
planes estratégicos estaban en un estado avanzado de su redacción. Esto
supone que el Plan Estratégico de Anatomía Patológica en la Comunidad de
Madrid 2011-2015, busque el consenso y la colaboración con otros programas
ya redactados, aprobados o presentados, sin que ello signifique renunciar a
ninguno de los contenidos y funciones que son propios de la especialidad.
El PE de AP es un documento consensuado por los patólogos de la
Comunidad, redactado por un comité técnico y aprobado por un comité asesor,
en el que han participado profesionales de otras especialidades médicas. Su
objetivo es establecer unas líneas básicas de actuación (líneas estratégicas)
que marcarán a corto plazo el futuro de nuestra especialidad en esta
comunidad y en el nuevo entorno creado por la Libertad de Elección.
Somos conscientes de que este PE nace en un contexto socioeconómico
complejo en el que es necesario gestionar de forma óptima los recursos de los
que disponemos para mejorar la eficiencia, garantizando en todo momento la
mejor calidad asistencial en el diagnóstico morfológico y molecular de las
patologías de nuestros pacientes. Esto implica una distribución de los recursos
humanos y materiales en función de la actividad de cada centro, para lo que es
preciso establecer parámetros objetivos que reflejen la carga asistencial y el
grado de actividad en los distintos servicios de patología en los hospitales de la
comunidad.
Utilizando los términos de la Dirección General de Hospitales "se trata de
generar un plan, plasmado en un documento, que marque las líneas futuras de
desarrollo de la especialidad en los Hospitales de la Comunidad de Madrid,
independiente del modelo de gestión de los mismos, en el nuevo entorno
creado por la Libertad de Elección, que sirva para revisar el rol que desempeña
la Anatomía Patológica en la Sanidad de Madrid y que sea una Guía para su
relación con Atención Primaria y con el resto de Especialidades".
Para la elaboración del PE de Anatomía Patológica en la CAM 2011-2015 se
han designado las siguientes comisiones:
- Concepto de la especialidad
- Relación con Atención Primaria
3
- Relación con otras especialidades médicas
- Relación interhospitalaria
- Concepto al futuro
- Evolución del papel del patólogo en relación con la docencia y la investigación
0.1 JUSTIFICACIÓN
Con este plan se pretende, en primer lugar, conocer la situación actual de la
Anatomía Patológica dentro del sistema sanitario público madrileño para, desde
este punto, definir hacia donde creemos que debe orientarse el futuro de la
especialidad y proponer las líneas de actuación que permitan el desarrollo de la
misma, con objeto de introducir las mejoras necesarias para alcanzar la
máximas cotas de eficiencia y, a la vez, garantizar la calidad asistencial en el
diagnóstico de nuestros pacientes.
El desarrollo del nuevo entorno creado por la “Libertad de elección” supone un
desafío también para nuestra especialidad, ya que la obligación de garantizar la
equidad en la atención sanitaria, incluye el derecho de los pacientes al acceso
en igualdad y con garantía de calidad a todas las técnicas diagnósticas
disponibles en la cartera de servicios de nuestro sistema sanitario.
Somos conscientes de la falta de visibilidad social de la figura del patólogo
como médico responsable del diagnóstico, que se debe en parte, a la propia
evolución histórica de la especialidad, desde su antiguo y relevante papel en un
ámbito médico básicamente docente, hasta su actual papel como especialidad
diagnóstica morfológica con aplicación clínica inmediata, y en parte, al hecho
de que el procesamiento citotisular tenga lugar en “laboratorios” a cargo de
personal técnico no médico dentro de los propios servicios de Anatomía
Patológica (a diferencia de lo que ocurre con el procesamiento bioquímico y
analítico que se lleva a cabo en Unidades centralizadas al margen de los
Servicios médicos que requieren sus resultados). Por ello lo primero que
debemos hacer es definir el papel del patólogo en el sistema sanitario.
Existe una generalizada confusión entre los Servicios de Anatomía Patológica y
las especialidades de laboratorio. Sin embargo, tanto los procesos como los
objetivos de la Anatomía Patológica son radicalmente distintos de los de las
especialidades denominadas de laboratorio. La diferencia fundamental radica
en que el patólogo es el responsable último de emitir un diagnóstico basado en
el estudio morfológico citotisular incorporando para ello todos los datos clínicos
o moleculares que sean precisos e interpretando el conjunto de datos para
emitir una opinión diagnóstica, que es algo muy diferente de un resultado
analítico. A diferencia de los resultados de laboratorio, que han de ser
interpretados por un médico como parte de un conjunto para emitir un juicio
clínico, los diagnósticos emitidos por un médico patólogo son en sí mismos
juicios médicos que derivan de la interpretación por parte del patólogo tanto las
alteraciones morfológicas citotisulares como de los resultados moleculares de
laboratorio o incluso de la evaluación de las historias clínicas. La integración de
las alteraciones morfológicas citotisulares, datos clínicos y moleculares por
4
parte del patólogo es clave para llegar al diagnóstico, de una manera
equivalente a como un médico internista evalúa los resultados analíticos de
laboratorio a la luz de la clínica del paciente.
Es esta sustancial diferencia la que convierte al patólogo, no en un garante de
la fiabilidad en la emisión de resultados, sino en uno de los médicos
responsables del diagnóstico del paciente. Esta importancia se ha reforzado en
los últimos años por el desarrollo de nuevas opciones de tratamiento
“personalizado” en función de subtipos morfológicos o identificación de dianas
terapéuticas. Es por ello que creemos que es imprescindible su presencia en
los hospitales, ya que su trabajo forma parte del proceso clave de muchos
pacientes hospitalarios y no supone (como se cree equivocadamente con
frecuencia) un simple proceso de apoyo al diagnóstico que eventualmente
pudieran hacer otros médicos. Este es también el motivo por el que la
participación de los patólogos en los procesos de toma de decisión clínica
hospitalaria a través de los comités multidisciplinares es esencial para
garantizar la calidad asistencial.
Tampoco es menos cierto que el desarrollo de nuevas y más complejas
tecnologías diagnósticas, en especial en el área de la patología molecular
oncológica, hacen preciso una mejora en la eficiencia de nuestros servicios que
pasa por optimizar la gestión de ciertos recursos. Está en el ánimo de las
páginas que siguen proponer soluciones que permitan compatibilizar la
imprescindible presencia del patólogo como médico hospitalario, con la
absoluta necesidad de mejorar la eficiencia en la distribución de los recursos
humanos y tecnológicos y, lo que es más importante, garantizar la equidad en
el acceso al diagnóstico anatomopatológico de todos los pacientes de nuestro
sistema sanitario.
Así pues, debemos partir de una serie de premisas a cuya luz se han de
entender las propuestas que se harán en las próximas páginas:
1. El patólogo es un médico hospitalario, responsable de los
diagnósticos que se basan el estudio morfológico citotisular y molecular
y como tal, es una parte central en el proceso clave (no de apoyo) para
muchos pacientes hospitalarios, por lo que no es asumible la
externalización extrahospitalaria de la especialidad.
2. Es necesario acometer reformas estructurales que permitan una
mayor eficiencia en el gasto y garanticen la equidad en el acceso al
diagnóstico de la población atendida. Para ello nos parecen claves el
desarrollo de redes colaborativas interhospitalarias y el desarrollo de
programas de calidad.
3. Nuestros servicios deben dar una respuesta eficiente y coherente a la
creciente demanda de datos de relevancia pronóstica y de
incidencia terapéutica que requiere el correcto tratamiento de los
pacientes, en especial oncológicos.
5
0.2 LA ANATOMÍA PATOLÓGICA: marco conceptual, evolución histórica y
posición en el Sistema de salud de la Comunidad de Madrid
La Anatomía Patológica ha venido siendo históricamente uno de los pilares de
la medicina moderna. Desde el siglo XIX se la ha considerado como clave para
el avance de los conocimientos médicos y esenciales para el aprendizaje de la
medicina, en el marco de la mentalidad anatomoclínica que aún pervive en
nuestra forma de entender el arte médico. Sin embargo, este más que
relevante papel en el desarrollo de la ciencia médica y consiguientemente la
influyente posición que tiene la Anatomía Patológica en el ámbito docente e
investigador ha eclipsado su función principal que es asistencial en el marco
del diagnóstico hospitalario e incluso en el del cribado poblacional de
lesiones pretumorales o la identificación de dianas terapéuticas en el marco de
la “medicina personalizada”. Así, en los primeros planes de desarrollo del
sistema sanitario público español se la consideró como una disciplina
básicamente docente, restringiendo su presencia a los hospitales clínicos
universitarios, y no integrándola en la mayoría de los hospitales como
especialidad médica diagnóstica. Este error de partida ha marcado
negativamente el desarrollo de la especialidad en nuestro país, ya que ha
propiciado la consideración del patólogo principalmente como realizador de
Autopsias o como investigador o docente. Sin embargo, la fuerza de los hechos
hizo que, poco a poco, las necesarias unidades diagnósticas de Anatomía
Patológica fuesen incorporándose al ámbito hospitalario. No obstante, por los
motivos anteriormente expuestos, siguieron siendo asociadas con frecuencia a
la realización de autopsias. Otro error común es considerar AP una
especialidad de laboratorio. El hecho de que el procesamiento técnico
citotisular, necesario para que el médico patólogo evalúe las alteraciones
morfológicas de las biopsias y citologías y poder emitir un diagnóstico, esté
incorporado dentro los Servicios de Anatomía Patológica, a diferencia de lo que
ocurrió con los procesamientos bioquímicos y analíticos, que se independizaron
de la medicina interna y se convirtieron en laboratorios centralizados, ha
posibilitado esta creencia, confundiendo el todo con la parte. Esta confusión ha
conllevado numerosos problemas, desde la necesidad de adaptar los planes de
calidad para laboratorios a nuestra muy distinta realidad, hasta las propuestas
de incorporación a troncos docentes, o a unidades de trabajo comunes,
imposibles de llevar a cabo con coherencia y que, afortunadamente, y como no
podía ser de otra manera, han tenido poco éxito hasta el momento. Sin
embargo, este hecho no debe hacernos olvidar que, en especial en el campo
de la patología molecular, existen algunas sinergias con algunas áreas como la
Genética Clínica, que deben ser aprovechadas para optimizar el uso de los
recursos tecnológicos y garantizar la máxima eficiencia.
Así pues, en el contexto del sistema sanitario, la Anatomía Patológica es
básicamente especialidad dedicada al diagnóstico preciso que permita
permite elegir la mejor opción terapéutica y el papel del patólogo como
médico responsable del diagnóstico de los pacientes tiene una relevancia
mucho mayor de lo que el enorme desconocimiento social de la figura del
patólogo en nuestro entorno permitiría suponer. Precisamente la amplitud de
los campos de la medicina en los que debe moverse la Anatomía Patológica es
uno de los dilemas actuales de nuestra especialidad en Madrid, ya que es
6
preciso compatibilizar una formación muy especializada y profunda en cada
uno de los subcampos de la especialidad, con la necesidad de que el médico
patólogo esté presente en centros hospitalarios cuyo tamaño no permite esa
superespecialización. Uno de los objetivos del presente plan es proponer
posibles medidas que permitan dar respuesta satisfactoriamente a este reto.
Por otra parte, la especialidad está obligada a dar respuesta a las crecientes
demandas que, en especial desde el campo de la oncología, se plantean cada
vez con mayor intensidad en el área de patología molecular. Y de nuevo nos
encontramos con que es imprescindible una derivación de estas técnicas y la
colaboración con otras especialidades, para que se puedan llevar a cabo de
manera eficiente y con garantía de calidad. Ello no quiere decir que la
Anatomía Patológica deba ser centralizada en grandes hospitales, basta con
centralizar las técnicas (esta vez sí resultados, que no diagnósticos), de forma
que el patólogo responsable en cada centro disponga de ellas con garantía de
calidad y pueda incorporarlas en su diagnóstico e interpretarlas para la toma de
decisiones terapéuticas en colaboración con los comités multidisciplinares de
cada centro, por pequeño que este sea. En el desarrollo de este plan también
intentaremos formular propuestas que permitan hacerlo.
7
LINEAS ESTRATÉGICAS:
1. Concepto de la especialidad. Situación actual de la especialidad en la
CAM. Propuestas de mejora.
2. Relaciones con otras especialidades médicas. Aprovechamiento de las
sinergias con otras especialidades para mejorar la eficiencia y la calidad
en el diagnóstico.
3. Relaciones con asistencia primaria. Evolución del papel de la
especialidad en los programas de cribado poblacionales del cáncer.
4. Coordinación interhospitalaria. Propuestas de desarrollo de redes
interhospitalarias de diagnóstico anatomopatológico.
5. Evolución del papel de la especialidad en relación con la investigación,
la innovación hospitalaria y la formación continuada.
6. Futuro de la especialidad. Nuevos modelos de gestión, evaluación
continuada de la calidad asistencial e incorporación de nuevas
tecnologías al diagnóstico anatomopatológico.
8
1. CONCEPTO DE LA ESPECIALIDAD. SITUACIÓN ACTUAL DE LA
ESPECIALIDAD EN LA CAM. PROPUESTAS DE MEJORA.
Coordinador: José Ramón Ramírez (Jefe de Sección, Hospital del Tajo)
Equipo de trabajo: Francisco Colina (Jefe de Sección, Hospital 12 de Octubre),
Luís Ortega (Jefe de Servicio, Hospital Severo Ochoa), Maria Luisa González
Morales (Facultativo Hospital de la Cruz Roja), Melchor Saiz-Pardo (jefe de
Sección Hospital del Sureste), Rosario Carrillo (Jefe de Sección, Hospital
Ramón y Cajal)
La Anatomía Patológica es la rama de la Medicina, central en el proceso
asistencial, que se ocupa del estudio, mediante técnicas morfológicas,
histoquímicas, inmunohistoquímicas y moleculares, de las causas, el desarrollo
y las consecuencias de las enfermedades, aportando no solo el diagnóstico
de biopsias, piezas quirúrgicas, citologías y autopsias, sino también criterios
pronósticos y datos que permiten establecer tratamientos específicos.
Dentro de la Anatomía Patológica se incluyen todas las áreas de capacitación
específica que quedan implícitas en la denominación anterior (Neuropatología,
Patología Pediátrica, Citopatología, Patología Ginecológica, Dermatopatología,
Nefropatología,
Hepatopatología,
Patología
Osteoarticular,
Patología
hematolinfoide, Uropatología, Patología Molecular, Inmunopatología...).
Es importante resaltar que para ejercer la Anatomía Patológica es
imprescindible ser médico, y por tanto es inexcusable la obtención del grado
de Medicina y la obtención del título de especialista por la vía MIR. Esto es
debido a que el patólogo necesita contar con un profundo conocimiento de las
enfermedades, ya que no “analiza” las muestras, sino que las estudia al
microscopio integrando los datos morfológicos, con los histoquímicos e
inmunohistoquímicos cuando sea necesario, y con los datos de la historia
clínica del paciente, llegando de forma razonada a un diagnóstico, por lo que el
diagnóstico final depende de los conocimientos, experiencia y pericia del
patólogo y no de los resultados emitidos por una máquina o analizador. No
obstante, los Servicios de Anatomía Patológica pueden dotarse de personal
altamente cualificado no médico para la realización de tareas complementarias
relacionadas con el diagnóstico o la investigación.
Los procesos que se realizan en los Servicios de Anatomía Patológica son
exclusivos y completamente diferentes a los de los laboratorios que se
implicados en la asistencia del paciente (análisis clínicos, genética,
inmunología, microbiología, etc.) en especial en cuanto al potencial de
interpretación e integración de todo tipo de datos procedentes de todas las
áreas, incluidas los laboratorios referidos.
En resumen, la contribución esencial del patólogo a la práctica clínica es
la toma de decisiones diagnósticas. Con frecuencia, los estudios de
anatomía patológica proporcionan además información decisiva para el
pronóstico y la selección del tratamiento, por ejemplo en el caso de la
9
selección de fármacos dirigidos hacia determinadas dianas terapéuticas, así
como sugerencias, recomendaciones y actuaciones médicas precisas a seguir.
El papel central del patólogo como receptor de muestras citológicas y tisulares
de los pacientes le convierten en una pieza clave en la aportación de material y
mantenimiento de los Bancos de Tejidos. El patólogo es el único médico
especialista capacitado, por titulación y conocimientos, para manipular éstas
muestras y poder seleccionar parte de ellas para su incorporación al biobanco.
Su papel crucial en el diagnóstico hace que el patólogo sea una pieza clave de
los comités de tumores y tejidos. El patólogo es el único especialista
capacitado para clasificar correctamente los tumores, realizar una gradación e
integrar los datos en una estadificación que permita establecer el pronóstico y
los pasos a seguir con los pacientes.
Los diferentes procesos que tienen lugar en nuestra especialidad tienen lugar
de manera secuencial implicando en diferentes momentos, a la parte de
nuestros servicios denominada laboratorio, donde tiene lugar el procesamiento
técnico de las muestras para su posterior estudio e interpretación por parte de
los patólogos.
10
1.1 SITUACIÓN DE LA ESPECIALIDAD EN LA CAM.
1.1.1 ENCUESTA DE ACTIVIDAD Y DISTRIBUCIÓN DEL PERSONAL
FACULTATIVO Y TÉCNICO.
Se ha realizado una encuesta en las Unidades de Anatomía Patológica con
objeto de disponer de información actualizada sobre actividad y recursos
humanos en los hospitales de nuestra Comunidad Autónoma. Los datos de la
encuesta han sido obtenidos a través de las gerencias de los hospitales. No se
han obtenido datos de La Paz, del Príncipe de Asturias (ambos del grupo A) ni
de los hospitales de gestión indirecta (Fundación Jiménez Díaz, Valdemoro,
Rey Juan Carlos y Torrejón).
Los datos han sido evaluados agrupándolos por grupos de hospitales siguiendo
la distribución designada por la Consejería de Sanidad.
Se han evaluado las cargas laborales en todos los hospitales, de forma
desagrupada por tipo de muestra recibida y en base a las recomendaciones de
la SEAP (sociedad española de Anatomía Patológica) sobre adecuación de
carga laboral y personal facultativo indicándose en color verde aquéllos
alcances donde hay sobrecarga de actividad y en color rojo los que cuentan
con una carga laboral adecuada o deficitaria en función del personal
contratado:
TRABAJO ASISTENCIAL DIA
JEFE DE SERVICIO
JEFE DE SECCION
MUESTRAS (ENVASES)
5,8/ DIA
8,3/ DIA
CITOLOGÍA GINECOLÓGICA 6,6/DIA
9,6/DIA
PAAF
0,23/DIA
0,3/ DIA
CITOLOGÍA GENERAL
1,1/DIA
1,8/ DIA
AUTOPSIAS
0,01/DIA
0,01/DIA
INTRAOPERATORIAS
0,08/DIA
0,1/DIA
MUESTRAS (ENVASES)
CITOLOGÍA
GINECOLÓGICA
PAAF
CITOLOGÍA GENERAL
AUTOPSIAS
INTRAOPERATORIAS
ADJUNTO
12,54/ DIA
14,4/DIA
0,5/DIA
2,41/DIA
0,02/DIA
0,16/DIA
TRABAJO ASISTENCIAL AÑO
JEFE SERVICIO
JEFE SECCION
1284/AÑO
1834/AÑO
ADJUNTO
2766/AÑO
1473/AÑO
52/AÑO
247/AÑO
2/AÑO
17/AÑO
3158/AÑO
111/AÑO
530/AÑO
6/AÑO
37/AÑO
2118/AÑO
74/AÑO
355/AÑO
4/AÑO
23/AÑO
11
HOSPITALES DEL GRUPO A
A.2.-NUMERO DE MUESTRAS:
71204 (44608)
33408 (39046)
29566 (28944)
29000 (35348)
36638 (27080)
B.-CITOLOGIAS
B.1.-NUMERO TOTAL DE CITOLOGIAS
GINECOLOGICAS:
32.457
7912
44.441
15277
19303
B.2.-NUMERO DE
GINECOLOGICAS:
8342 (8552)
2506 (7497)
7372 (5547)
6736 (6792)
8332 (5197)
3628 (1791)
1827 (1569)
1913 (1162)
1990 (1421)
0
229 (96)
27 (84)
76 (62)
63 (76)
91 (58)
1044 (595)
656 (516)
780 (387)
1496 (465)
778 (379)
1
1
15
1
4
11
1
1
5
9
1
2
8
CITOLOGIAS
B.3.-NUMERO TOTAL DE PAAF:
B.3.1.-NUMERO
TOTAL
DE
REALIZADAS POR PATOLOGO:
NO
PAAF
C.-AUTOPSIAS:
C.1.-NUMERO TOTAL DE AUTOPSIAS:
D.-INTRAOPERATORIAS:
D.1.-NUMERO
TOTAL
INTRAOPERATORIAS:
JEFES DE SERVICIO
JEFES DE SECCION
ADJUNTOS
DE
10
12
HOSPITALES DEL GRUPO B
A.-BIOPSIAS Y PIEZAS QUIRURGICAS
A.2.-NUMERO DE MUESTRAS:
B.-CITOLOGIAS
B.1.-NUMERO TOTAL DE CITOLOGIAS
GINECOLOGICAS:
B.2.-NUMERO DE CITOLOGIAS NO
GINECOLOGICAS:
B.3.-NUMERO TOTAL DE PAAF :
B.3.1.-NUMERO TOTAL DE PAAF
REALIZADAS POR PATOLOGO:
C.-AUTOPSIAS:
C.1.-NUMERO TOTAL DE AUTOPSIAS:
D.-INTRAOPERATORIAS:
D.1.-NUMERO TOTAL DE
INTRAOPERATORIAS:
Jefe servicio
Jefe Seccion
Adjuntos
25713
(17880)
24764
(16497)
21223
(20646)
19668
(23962)
18318
(15664)
18318
(15664)
16823
(17880)
18816
(17880)
13220
13660
17399
17.620
3062
3062
13195
0
3305 (3957)
3113 (4595)
2238 (3005)
2238 (3005)
5882
(3427)
5493 (3427)
264 (829)
508 (962)
631 (629)
631 (629)
136 (718)
950 (718)
3993 (3427) 4003 (3162)
198 (718)
81 (38)
18 (35)
52 (44)
41 (52)
27 (34)
27 (34)
10 (38)
21 (38)
559 (239)
340 (220)
294 (276)
373 (319)
366 (208)
366 (208)
323 (239)
179 (239)
1
1
1
1
1
6
6
6
5,5
7
1
8
1
5
1
5
13
HOSPITALES DEL GRUPO C
A.-BIOPSIAS Y PIEZAS QUIRURGICAS:
NUMERO DE MUESTRAS:
B.-CITOLOGIAS
B.1.-NUMERO TOTAL DE CITOLOGIAS
GINECOLOGICAS:
7962
(4600)
11519
(7366)
5190
(4600)
6983
(1834)
4475
(1834)
12309
(10132)
3793
(7366)
8008
(12898)
14430
(10132)
5340
980
0
2413
5732
1461
0
2485
2271
1059
(885)
1470
(1415)
646
(885)
278
(355)
857
(355)
1284
(1945)
1092
(1415)
641
(2475)
1860 (1945)
17 (74)
54 (74)
631 (407)
79 (296)
437 (518)
642 (407)
B.2.-NUMERO DE CITOLOGIAS NO
GINECOLOGICAS:
B.3.-NUMERO TOTAL DE PAAF:
55 (185) 95 (296) 6 (185)
C.-AUTOPSIAS:
C.1.-NUMERO TOTAL DE AUTOPSIAS:
D.-INTRAOPERATORIAS:
D.1.-NUMERO TOTAL DE
INTRAOPERATORIAS:
JEFE DE SECCIÓN
NUMERO DE PATOLOGOS
NUMERO DE TECNICOS
CITOTECNICOS
5 (10)
20 (16)
0 (10)
0 (4)
0 (4)
13(22)
3 (16)
0 (28)
6 (22)
135 (60) 99 (97)
0 (60)
59 (23)
21 (23)
110 (134)
62(97)
265 (171)
130 (134)
1
0
1
1
1
0
2
1
1
3
3
1
1
1
2
1
2
4
1
1
3
1
2
3
1
4
5
4
1
3
5
14
TECNICOS DE ANATOMIA PATOLOGICA
grupo C
2
5
2
2
2
5
2
5
grupo B
8
8
8
8
5
5
7
6
grupoA
18,5
12
13
12
12
grupo B
3
3
3
3
2
2
4
1
grupo A
6
5
9
2
5
5
CITOTÉCNICOS
15
1.2 PROPUESTAS DE MEJORA.
1.2.1 Dependencia del personal técnico (TEAP) de los Jefes de Unidad de
Anatomía Patológica. En la actualidad, en la mayor parte de las
Unidades de Anatomía Patológica de la CAM, y a diferencia de lo que
ocurre en las unidades de radiodiagnóstico, el personal técnico depende,
al menos parcialmente de las Direcciones de Enfermería, con las que no
comparte apenas procedimientos ni objetivos. Esta situación dificulta la
gestión de las Unidades de Anatomía Patológica ya que enajena del
control de los responsables de los Servicios una parte importante del
personal que ejecuta los procesos de los que, los Jefes de Unidad son
responsables. Proponemos la dependencia total de los TEAP de los
jefes de Unidad de Anatomía Patológica y la creación de la figura del
coordinador de laboratorio dependiente de los jefes de Anatomía
Patológica.
1.2.2 Necesidad de desarrollo de sistemas de trazabilidad y de garantía
de calidad. En la actualidad la mayoría de las Unidades de Anatomía
Patológica muestran un grado razonable de automatización de algunos
de los procesos clave que se realizan en sus laboratorios, pero adolecen
de una falta de implantación de sistemas de garantía de calidad que
incluyan la trazabilidad total en el manejo de las muestras; estos
sistemas han de incluir necesariamente una integración con los soportes
de historia clínica digital (en los centros en los que ésta existe), de
manera que cada muestra esté controlada desde el momento de su
obtención, independientemente del lugar o Unidad que lleve a cabo la
misma (desde el propio paciente –caso de la citología de orina-, hasta
los quirófanos, pasando por los centros de primaria)
1.2.3 Falta de desarrollo en los circuitos de consulta interhospitalaria. En
la actualidad se producen dentro de nuestro sistema sanitario, cientos de
consultas anuales entre las distintas unidades de Anatomía Patológica,
que podemos agrupar en dos grandes puntos:


Consulta de casos de interpretación compleja desde un centro
pequeño a un patólogo experto superespecialista.
Solicitud de determinaciones moleculares desde centros pequeños a
servicios de Anatomía Patológica de grandes hospitales.
Cada centro está dando solución a estas necesidades de manera autónoma y
de forma desigual. Creemos que esta situación debe acabar y que es
imprescindible el desarrollo de circuitos y redes de consulta entre los centros
de nuestra comunidad. En los puntos 4 y 5 se expondrán propuestas concretas
de mejora.
16
2
RELACIONES
CON
OTRAS
ESPECIALIDADES
MÉDICAS.
APROVECHAMIENTO DE LAS SINERGIAS CON OTRAS ESPECIALIDADES
PARA MEJORAR LA EFICIENCIA Y LA CALIDAD EN EL DIAGNÓSTICO.
Coordinador: Purificación Domínguez Franjo (Jefe de Sección, Hospital Infanta
Sofía)
Equipo de trabajo: Clara Salas (Jefe de Sección, Hospital Puerta de Hierro),
Diego Malón Giménez (Facultativo de Oncología Médica, Hospital de
Fuenlabrada), Javier Fraga Fernández (Jefe de Servicio, Hospital de la
Princesa), José Carmelo Albillos (Director de la Unidad Central de
Radiodiagnóstico), Belén Gil Fournier (Facultativo de Genética clínica, Hospital
de Getafe), Montserrat Chao (Facultativo, Hospital Severo Ochoa)
2.1 Informes en Anatomía Patológica
El principal instrumento de comunicación entre el Servicio de Anatomía
Patológica y el resto de los Servicios Clínicos del Hospital es el informe
anatomopatológico. Se propone mejorar la transferencia de información
mediante:
1- Utilizar encabezados con distintos tamaños de letra para resaltar apartados
esenciales.
2- Mantener el esquema general del informe en los distintos tipos de informe y
a lo largo del tiempo. De esta forma el lector sabrá en qué parte del informe
encontrará los datos que le interesen. Un cambio en la estructura del informe
puede aumentar los errores en su lectura del informe
3- Optimizar la densidad de la información. Es conveniente facilitar la
memorización de la información y agrupar la información de manera adecuada
Basado en las recomendaciones de ADASP para informes de patología
quirúrgica, extrapolables a citologías y PAAF, se proponen los epígrafes que
deben ser incluidos en todos los informes.
IINFORMACIÓN DEMOGRÁFICA Y DEL ESPÉCIMEN
1. Información demográfica al principio del informe
2. Información demográfica: ítems
 Nombre del paciente
 Ubicación del paciente (Servicio, consulta, domicilio)
 Sexo
 Edad o fecha de nacimiento
 Identificación del médico que envía el caso
 Régimen económico el paciente
3. Número AP del caso en la cabecera del informe en todas las páginas, clara y
fácilmente identificable
4. Resumen de los datos clínicos en cada informe (de la Hª.Cª.)
17
DESCRIPCIÓN MACROSCÓPICA
1. D. Macro. En todos los informes de patología quirúrgica
2. D. Macro. Para cada uno de los especimenes enviados separadamente
3. Se registra en el sistema de gestión el nombre del patólogo que ha hecho la
macro de cada espécimen
4. Órgano adecuadamente registrado y codificado (SNOMED)
5. Tipo de procedimiento AP convenientemente registrado
6. Indicar siempre si se incluye todo o parte del material remitido para estudio
microscópico.
7. Cada bloque debe tener un número único de identificación
8. Resumen de las zonas incluidas para micro y sus bloques al final de la
macro en las piezas que lo precisen
9. Registrar en la macro si los márgenes se han pintado o no
10. Registrar en la macro las muestras remitidas para estudios especiales
11. En casos de consulta de otros laboratorios: registrar en la macro los
números de bloques y laminillas del caso, referencias de las cartas que los
acompañen y los datos demográficos del Hospital de origen
DESCRIPCIÓN MICROSCÓPICA Y COMENTARIOS
La descripción microscópica y los comentarios se incluyen sólo cuando el
patólogo responsable lo considera apropiado pero en ningún caso se
recomienda que sean parte de cada informe de patología. Ambas pueden ser
recogidas en secciones independientes o combinadas.
1. Listado de todos los anticuerpos utilizados en casos con inmunohistoquímica
y sus resultados
2. Cuando se incluya el grado de un tumor indicar el sistema utilizado y sus
criterios (salvo que sea un sistema estandarizado y conocido por los clínicos)
3. Incluir toda la información para poder establecer el estadio de los tumores (si
se recoge con números debe indicarse el sistema utilizado)
BIOPSIAS INTRAOPERATORIAS
1. Informe de intraoperatoria por separado en el acto quirúrgico, con
constancia de la hora de entrada y salida.
2. Incorporada textualmente en el informe final con constancia del número de
intraoperatoria
3. Identificación del patólogo responsable
4. Si hay discrepancias con el diagnóstico final debe registrarse e incluirse un
comentario
DIAGNÓSTICO FINAL
1. Incluir órgano, lugar anatómico y procedimiento en el texto del diagnóstico
2. El diagnóstico es fácilmente identificado
3. Listar el diagnóstico de cada espécimen separadamente en la sección del
informe destinada al diagnóstico
18
INFORMACIÓN GENERAL
1. Secciones del informe separadas y fácilmente reconocibles e identificables
2. Impresión de calidad suficiente que facilite su lectura
3. Indicar siempre si se han solicitado estudios especiales (IHQ, cultivos, etc.)
4. Indicar si se han hecho procedimientos fuera de la rutina
 Fotografías
 Radiografías
 Congelación
 Bancos de tejidos
5. Indicar siempre las consultas intradepartamentales
6. Registrar si se ha enviado el caso a consulta externa
7. Informes adicionales con los dictámenes de las consultas externas
enviadas
8. Registrar en el informe las llamadas a los clínicos comunicando
inmediatamente resultados trascendentales inesperados como comentario
al final de la descripción microscópica o del diagnóstico
anatomopatológico,
9. Se enfatiza de forma clara que los estudios especiales sugeridos en los
comentarios son únicamente sugerencias
10. Destacar de manera prominente cuando un informe se ha modificado,
indicando los cambios introducidos si es un informe nuevo o haciendo sólo
un informe con las modificaciones
11. Fecha registradas en todos los informes: de recepción y de informe final en
todos los informes
 Fecha de petición del estudio
 Fecha de recepción del caso
 Fecha de realización de la macro
 Fecha de realización del informe
 Fecha de transcripción del informe
12. El remite al que enviar el informe está adecuadamente recogido
2.1.2 Tiempos de Respuesta
En los tiempos de respuesta se recogen las Recomendaciones SEAP (tiempos
máximos) para objetivos de excelencia:
 Biopsia diagnóstica pequeña: 3 días.
 Pieza quirúrgica sencilla: 7 días.
 Casos complejos (tecnología compleja, consultas, etc.): 1 mes.
 Citología diagnóstica no cérvico-vaginal: 2 días.
 Citología cérvico-vaginal (dependiente de los pactos clínicos): 1
mes.
 PAAF diagnóstica: 2 días.
 Autopsias.
–
Informe provisional macroscópico: 2 días.
–
El informe definitivo
o Fetales: 40 días.
o Resto (perinatales, infantiles, adulto y especiales): 60 días.
19
2.1.3 Encuestas de satisfacción
Para conocer la opinión sobre nuestro servicio de nuestros clientes tanto
externos como externos, se propone la realización de encuestas de
satisfacción de dos tipos,
Encuesta de Satisfacción al cliente interno (médicos peticionarios).
Encuesta de Satisfacción al cliente final (pacientes y familiares),
usuarios de PAAF.
En ambos se considera aconsejable una periodicidad mínima bianual
-
2.2 RECOMENDACIONES SOBRE GESTIÓN Y REMISIÓN DE MATERIAL
TISULAR PARA SEGUNDAS CONSULTAS, INVESTIGACIÓN Y
DETERMINACIONES MOLECULARES DE RELEVANCIA PROBADA
PARA LA TOMA DE DECISIONES TERAPEÚTICAS
Este documento resume y complementa las “Recomendaciones para la cesión
del material anatomopatológico” recogidas en el suplemento de 2011 del Libro
Blanco de la Anatomía Patológica en España (pag. 141-144).
Hay que partir de tres premisas básicas:
1. Las Unidades de Anatomía Patológica son las responsables de la
custodia del material tisular obtenido de un paciente con finalidad
asistencial diagnóstica.
2. No existe una legislación específica que regule la cesión de muestras
con fines asistenciales. El propio paciente (o su representante legal, en
su caso), es la única persona que puede consentir sobre el uso
diagnóstico o en investigación de su muestra (tisular o citológica)”
3. Los centros asistenciales, a través de sus Unidades de Anatomía
Patológica, actúan únicamente como custodios de este material,
teniendo la responsabilidad de garantizar su preservación durante los
plazos que establecen las distintas normativas nacionales y
autonómicas.
A partir de estas tres premisas se pueden dar las siguientes situaciones:
1. El paciente o quien haya sido autorizado por él, mediante los
cauces adecuados solicita el material tisular o las preparaciones.
En este caso, de acuerdo con la normativa vigente, se debe facilitar la
totalidad del material tisular que se solicita con las siguientes
puntualizaciones:

En ningún caso se puede proceder a seleccionar, entre el
material solicitado, el más adecuado para cualquier
determinación que se desee realizar. Esta selección siempre
implica una responsabilidad legal por parte del patólogo que
la realiza, por lo que ha de ser llevada a cabo por el profesional
receptor del tejido, designado por el propio paciente en uso de su
20


libertad de elección. Es evidente que, para garantizar la correcta
selección del material tisular adecuado, estos profesionales
deberán tener conocimientos suficientes y estar legalmente
facultados para ello. En el estado actual de la medicina,
únicamente un médico patólogo con titulación homologada está
capacitado legalmente para realizar esta función.
Siempre debe existir un registro de salida y entrada de
material, siguiendo las recomendaciones del suplemento del
libro blanco 2011 (pag. 142). Únicamente se debe facilitar al
paciente los bloques, preparaciones o cualesquiera otras
muestras que consten por escrito en la solicitud. Desde el
momento de la entrega, el propio paciente o la persona en quien
delegue se hace responsable de las muestras, exonerando
mediante documento a la Unidad de Anatomía Patológica de esta
función. Es recomendable que en el momento de la recogida de la
muestra el paciente sea explícitamente informado de esta
situación, con el objeto de que pueda ejercer su derecho a la
libertad de elección contando con la máxima información.
También es recomendable que este hecho conste por escrito en
el documento que el paciente (o su representante autorizado)
debe firmar en el momento de retirar el material tisular.
En todos los casos, es aconsejable entregar el material
acompañado del informe diagnóstico que fue realizado por el
patólogo a partir del estudio del material tisular reclamado por el
paciente.
2. El material es cedido por el patólogo a un centro externo para
realización de una segunda consulta o de técnicas moleculares
complementarias de probada relevancia para la toma de decisiones
terapéuticas :
– En este caso no es preciso contar con autorización alguna ya
que se trata de una interconsulta con finalidad asistencial (ver
suplemento del libro blanco 2011). Es el propio patólogo,
como responsable de la custodia del material tisular, el que
debe decidir qué determinaciones hacer y, en caso de que sea
remitido a centros externos, a qué centro se remite. No
obstante, la responsabilidad de la custodia del tejido sigue siendo
de la Unidad de Anatomía Patológica responsable del
diagnóstico.
– Cuando se externalicen las muestras, siempre se debe exigir al
centro receptor que remita los informes de segunda opinión
o/y los datos moleculares a la Unidad de Anatomía
Patológica emisora, ya que es imprescindible que estos datos
sean integrados al informe anatomopatológico definitivo. En el
estado actual de la medicina, únicamente un médico patólogo con
titulación homologada está capacitado legalmente para realizar
esta función.
21

La
SEAP
considera
inaceptable
que
se
realicen
determinaciones de patología molecular sobre material tisular
en el que se ha basado un diagnóstico histopatológico, sin que
se remitan los informes de estos estudios a los patólogos
responsables del diagnóstico, para que sean éstos quienes
emitan un diagnóstico integrado. El análisis molecular por sí
mismo no puede considerarse en ningún caso un diagnóstico y no
puede permanecer aislado del informe anatomopatológico
correspondiente, pues este hecho carece de fundamento,
constituyendo una mala práctica que puede ocasionar graves
equívocos y multiplicar de forma innecesaria los costes
económicos.
3. Cesión de muestras para investigación
– En este punto hay que remitirse a lo contemplado en la ley de
investigación biomédica de 3 de julio de 2007, desarrollada en el
Real Decreto 1716/2011, de 18 de noviembre, por el que se
establecen los requisitos básicos de autorización y
funcionamiento de los biobancos con fines de investigación
biomédica y del tratamiento de las muestras biológicas de origen
humano.
o En cualquier caso, independientemente de lo referido en esta ley,
en el contexto de estudios de investigación, no existe obligación
alguna para el patólogo de seleccionar el material objeto del
estudio si éste no es parte integrante del equipo investigador.
– Dado que es la Unidad de Anatomía Patológica la responsable de
la custodia del material tisular, y esto incluye el material que se
utiliza para investigación, es necesario, desde el punto de vista
legal, que la Unidad de Anatomía Patológica disponga de las
autorizaciones escritas o en formato digital de cada paciente
cuyo tejido es incluido en un estudio de investigación.
2.3 Relación con Unidades de Laboratorio clínico.
En algunos casos, se ha propuesto la integración de Los Servicios de
Anatomía Patológica con Unidades de laboratorio clínico. Los patólogos no
estamos de acuerdo en esta integración porque nos diferenciamos en los
procesos asistenciales y en el objetivo (los laboratorios no son, en general,
unidades que emitan diagnósticos sino resultados que otro médico tiene que
interpretar); ahora bien, existen posibles sinergias con las unidades de
laboratorio: Aprovechamiento de logística (transporte, planes de calidad
adaptados a la especificidad de Anatomía Patológica). Equipamiento común.
22
2.4
Relación con Unidades de Diagnóstico por imagen:
Las relaciones entre Diagnóstico por Imagen y Anatomía Patológica vienen
determinadas tanto por aspectos clínicos como no clínicos, que podríamos
sistematizar en los siguientes apartados:
2.4.1 Gestor de peticiones clínicas: Coordinación de esfuerzos y
homogeneización de procesos.
Dentro de cualquier sistema de Historia Clínica Electrónica (HCE) el
componente que ejecuta la gestión de peticiones es un elemento
fundamental. En este gestor de peticiones se encuadran, entre otras
muchas, las solicitudes de exploraciones a diagnóstico por imagen y las
solicitudes de estudio patológico. Como puntos de encuentro para
coordinar esfuerzos y homogeneizar los procesos, podríamos definir
varias acciones que deberían ser exigidas por ambos departamentos a
cualquier gestor de peticiones
a. Inclusión de las solicitudes de ambos departamentos dentro de
algoritmos diagnóstico-terapéuticos que guíen la solicitud de
pruebas radiológicas y de estudios patológicos diagnósticos.
Estos algoritmos deben ser consensuados a nivel intra o
interhospitalario (también con atención primaria) y en ellos la
solicitud de estudios debe basarse en árboles de decisión que
dirijan al clínico a seleccionar aquellas pruebas más adecuadas
para el diagnóstico y con la relación óptima coste/eficiencia.
b. Realización en un único acto de solicitudes multi-departamentales
que eviten al peticionario la realización de tareas repetitivas en su
estación de trabajo. Por ejemplo, la realización de una única
petición de “PAAF de tiroides” que genera por una parte una
solicitud de “PAAF guiada por ecografía“ a diagnóstico por
imagen y por otra de “Estudio citológico de PAAF de tiroides” a
anatomía patológica.
c. Presentación “inteligente” de los resultados de estas solicitudes,
de forma que queden integrados dentro del proceso clínico del
que surge la petición, agrupadas entre si y con un sistema de
alertas que sirva para que el patólogo o el radiólogo de cuenta de
resultados “inesperados” con relevancia clínica que indiquen al
clínico la necesidad de acelerar la revisión en consulta del
paciente.
2.4.2 Sistemas de almacenamiento digital de imágenes: PACS de
imagen médica y sistemas específicos de archivo de imagen
digital microscópica.
2.4.2.1 Los sistemas PACS que comenzaron siendo de uso exclusivo
para imagen radiológica, actualmente se han convertido en
repositorios de cualquier tipo de imagen médica, (entre ella la
imagen generada en anatomía patológica) En este sentido, es
23
2.4.2.2
necesario avanzar en la incorporación de la imagen tanto macro
como microscópica (imágenes estáticas representativas) dentro
de los sistemas PACS actuales o futuros de forma que sea
accesible de forma ubicua desde cualquier punto del hospital.
Dicha imagen tiene un innegable interés no solo como archivo
para los patólogos sino también para los clínicos y los
radiólogos. En el mercado existen múltiples sistemas (de coste
razonable) que facilitan la integración en el PACS de la imagen
patológica, consistentes fundamentalmente en un software
“dicomizador” que transforma las imágenes capturas por una
cámara a formato DICOM, incorpora a las mismas los
metadatos correspondientes al paciente y al estudio
correspondiente y las envía al archivo digital. Posteriormente
pueden ser visualizadas a través del mismo visualizador que las
imágenes radiológicas u otras imágenes médicas.
Mención aparte merecen los sistemas de microscopía digital.
Estos sistemas cuentan con software y hardware propio, no
coincidente con diagnóstico por imagen. Sin embargo, es
evidente que la ubicación de los archivos generados en este
sistema (de gran tamaño) debe hacerse conjuntamente en los
servidores de almacenamiento del hospital, compartiendo
espacio con los archivos gestionados por el PACS, por lo que
tanto el departamento de imagen como el de anatomía
patológica deben estar implicados en el proceso de
dimensionamiento y gestión del espacio de dichos servidores.
2.4.3 Coordinación en la realización de punciones y biopsias con
control radiológico.
2.4.3.1
Es evidente que el control inmediato por parte de anatomía del
material obtenido por punción guiada por imagen asegura un
número mucho mayor de punciones diagnósticas valorables, a
la vez que minimiza las molestias a los pacientes derivadas de
las recitaciones y repeticiones de estas punciones debidas a
que el material obtenido no es suficiente o no es valorable.
2.4.3.2 Por lo tanto, es necesario que exista una coordinación entre
ambos departamentos de forma que al menos haya un
citotécnico presente durante las punciones guiadas por imagen
que realice una valoración preliminar acerca de la existencia y
calidad del material obtenido y que pueda contar con la opinión
del patólogo en aquellos casos necesarios. Es imperativo,
pues, que se organicen las agendas de forma conjunta de
manera que haya disponibilidad simultánea de ambos
profesionales.
2.4.3.3 Realizando los procedimientos de esta manera, se optimizará el
tiempo de los profesionales, se minimizarán las molestias a los
pacientes y se disminuirá el tiempo que media hasta llegar a un
diagnóstico patológico.
24
2.4.4 Correlación radiopatológica. Aspectos clínicos y docentes.
2.4.4.1 Dentro de los procesos de mejora de la calidad en diagnóstico
por imagen, tanto percibida como interna, tiene una especial
importancia la correlación radiopatológica. Gracias a ella el
radiólogo puede comprobar si sus diagnósticos son o no
correctos o, al menos, si los hallazgos radiológicos obtenidos
por cualquier método de imagen tienen una adecuada
correspondencia con el diagnóstico patológico y con la imagen
macro o microscópica.
Esta retroalimentación, mejora la
eficacia diagnóstica ya que sirve de enseñanza de cara a
futuros casos a la vez que mejora también la satisfacción del
radiólogo cuando la sospecha diagnóstica se confirma con la
anatomía. Por lo tanto, es esencial para desarrollar tanto el
aspecto clínico (mejora de los diagnósticos) como investigador,
ya que facilita al radiólogo la compresión de las imágenes.
2.4.4.2 Por otra parte, hay apartados de la patología (como por ejemplo
la radiología de los tumores óseos) en los que es imprescindible
para la emisión de un diagnóstico por parte del patólogo una
adecuada correlación con la radiología, ya que hallazgos
microscópicos similares pueden tener diagnósticos diferentes
dependiendo de los hallazgos radiológicos.
2.4.4.3 Por lo tanto, es necesario favorecer la interacción entre los
servicios de forma que se garantice una colaboración que
favorezca la existencia de esta correlación. Esta interacción
puede articularse de diferentes maneras:




Participación conjunta en comités de tumores hospitalarios
junto con el resto de especialistas.
Realización de sesiones conjuntas periódicas anatomíaradiología sobre temas concretos.
Elaboración de archivos docentes comunes en los que se
recojan aquellos casos más demostrativos de correlación.
Organización de cursos de correlación radio-patológica.
2.5 Relación con Unidades de Oncología
La Anatomía Patológica es una especialidad central en el diagnóstico del
cáncer y en la determinación de los datos inmunohistoquímicos y moleculares
de relevancia pronóstica y predictiva de respuesta a los tratamientos
específicos oncológicos.
Respecto a la delimitación de los papeles del oncólogo y el patólogo en el
proceso de atención al paciente con cáncer en nuestros hospitales subrayamos
a continuación diferentes aspectos en tres bloques diferenciados:
-
Asistencial
-
Investigación
25
-
Gestión
2.5.1Asistencial
-
Superación de la idea de servicio de apoyo al diagnóstico. Los avances
en patología molecular aumentan la complejidad en el diagnóstico
patológico del cáncer con nuevos subtipos moleculares con
implicaciones terapéuticas. Es necesario una coordinación estrecha
entre ambas especialidades para el manejo óptimo de estos pacientes.
-
Papel en el trabajo y la coordinación de los comités de tumores. El
diagnóstico patológico en la mayoría de las veces es el punto de partida
en la toma de decisiones sobre el manejo de los pacientes con cáncer
en nuestros centros y la opinión del patólogo es central para la elección
óptima. El trabajo periódico del comité en el que diferentes especialistas
comparten información sobre los pacientes y gestionan las decisiones en
un mismo punto aumenta la eficiencia del proceso y genera tiene lugar
una retroalimentación positiva que permite una perspectiva de mejora
continua.
-
Las nuevas formas de gestión clínica por procesos, en oposición a la
organización de los servicios de forma estanca tradicional, hacen
imprescindibles que la formación continua de nuestros profesionales sea
también compartida con una visión multidisciplinar que favorezca el
tener consciencia de las implicaciones de nuestro papel en el proceso
general del paciente.
2.5.2 Investigación
La implicación del patólogo en los nuevos retos de la investigación
traslacional en el diagnóstico y tratamiento del cáncer en centros de
referencia acreditados debe tener lugar en las diferentes fases de la
investigación biomédica:
o Preclínica: es necesario mejorar la definición de subgrupos en el
diagnóstico patológico, estudio de efectividad y resistencias
farmacológicas a nivel molecular in vitro, etc.
o Nuevos diseños de ensayos clínicos: es necesario ser más
precisos en la definición de los subgrupos que con mayor
26
probabilidad se pueden beneficiar de una terapia u otra con el
desarrollo de nuevos marcadores pronósticos y predictivos de
respuesta moleculares.
o En el desarrollo de los ensayos clínicos: es necesario potenciar
estudios de farmacodinámica donde se demuestren los cambios
moleculares esperados con la administración de los diferentes
tratamientos objeto de estudio y las resistencias generadas a lo
largo de la evolución de los mismos.
2.5.3 Gestión
-
Comisiones de Tumores Hospitalarias. La opinión del patólogo como
especialista central en el manejo de los pacientes con cáncer es
imprescindible en las decisiones que nuestras organizaciones sanitarias
deben tomar a la hora de afrontar los retos en el proceso de atención al
paciente oncológico. Los protocolos desarrollados en cada centro deben
ser realizados de forma multidisciplinar con la participación de Anatomía
Patológica.
-
Registro de tumores. El trabajo del patólogo en esta área
complementada con el oncólogo es crucial. Un adecuado registro no
solo de los casos sino también de las decisiones terapéuticas y los
resultados obtenidos permite de forma transparente una mejora continua
en el manejo del cáncer en nuestros centros y permite compartir
experiencias con otras organizaciones.
2.6 Relación con Unidades de Genética.
La Patología Molecular es definida como el grupo de técnicas que,
destinadas al estudio de alteraciones sobre el ADN, se realizan sobre
tejidos correspondientes a tumores con intención de definir dianas
terapéuticas o de aportar datos para el diagnóstico anatomopatológico
de estos tumores. La inmensa mayoría de las técnicas de patología
molecular, en tanto en cuanto no se llevan a cabo sobre ADN de línea
germinal, sino sobre ADN alterado correspondiente en su mayor parte a
células tumorales, no deben ser consideradas como estudios genéticos.
Esta situación permite una delimitación de competencias entre nuestras
Unidades que se ocupan de la patología molecular en líneas celulares
somáticas (fundamentalmente tejidos y células tumorales) y las de
Genética Clínica que se ocupan de alteraciones en línea germinal.
27
Desde hace años en muchos servicios de Anatomía Patológica dotados
con capacidad y medios para realizar técnicas de patología molecular,
son los patólogos los especialistas médicos responsables de garantizar
la fiabilidad y reproducibilidad de estos resultados. Además los patólogos
son profesionales médicos perfectamente capacitados para interpretar y
evaluar correctamente estos datos genéticos y moleculares, y así
integrarlos junto con los restantes datos clínicos y morfológicos que
permiten realizar un diagnóstico final. Por otra parte, es imprescindible la
selección adecuada del material sobre el que se van a aplicar estas
técnicas para garantizar que el estudio genético se realiza sobre el tejido
tumoral, y así evitar potenciales errores de interpretación de la patología
molecular por otros profesionales, lo podría derivar derivar en defectos o
excesos terapeúticos no indicados y que supondrían un coste económico
injustificado. Por todo ello es imprescindible que los informes de
patología molecular sean evaluados, valiidados y firmados por un
patólogo.
Las Unidades de Anatomía Patológica deberán incorporar personal
técnico con formación suficiente para la realización de las técnicas
moleculares necesarias. No obstante no se nos escapa el hecho de que,
en el futuro, la complejidad creciente de los estudios de patología
molecular hará muy probablemente necesaria la colaboración con los
Servicios de Genética en aquéllos hospitales donde este servicio exista y
así poder contar con expertos en áreas específicas de gran complejidad
y poca frecuencia específicamente formados para poder abordar los
estudios con garantía en el futuro y aprovechar las sinergias
tecnológicas existentes en las distintas áreas.
No obstante, muchas de las técnicas moleculares actualmente
reconocidas como de valor diagnóstico y de utilidad terapeútica en
funcionamiento no solo no se beneficiarían de la “centralización”
sino que esta conllevaría problemas para el mantenimiento del control
del proceso diagnóstico, que debe tener lugar íntegramente en los
servicios de Anatomía Patológica en la medida de lo técnicamente
posible. Por el mismo motivo, en los casos en los que la derivación de
técnicas moleculares sea necesaria, consideramos que debe tener lugar
entre Unidades de Anatomía Patológica.
2.7 Unidades de capacitación específica (subespecializacion)
Ya hemos visto cómo los Servicios de Anatomía Patológica recibimos diversos
tipos de biopsias que requieren cada vez un mayor grado de
subespecialización. Los patólogos nos hemos «subespecializado»
progresivamente. Ha sido la práctica (la necesidad) la que nos ha señalado el
grado de dedicación a cada subespecialidad. La actual tendencia (la necesidad
28
una vez más) en nuestros servicios nos lleva a compartir subespecialidades
entre varios patólogos de un mismo equipo:
Se propone la creación, en aquéllos centros cuyo tamaño lo permita, de áreas
de capacitación especifica que incluyan también la existencia de unidades
funcionales de diagnostico y tratamiento que integren a clínicos y patólogos.
Las áreas de capacitación específica serian












Neuropatología
Nefropatología
Dermatopatología
Citopatología
Patología pediátrica
Patología digestiva
Patología respiratoria
Hematopatología
Patología de cabeza y cuello
Patología de la mama
Patología ginecológica
Uropatología
2.8 Desarrollo de sistemas informáticos que integren el diagnóstico
anatomopatológico.
En los últimos años los Servicios de Anatomía Patológica se han visto inmerso
en una mejora tecnológica constante: Los cambios deben repercutir en una
mejora directa del funcionamiento del Servicio, en el trabajo del día a día, y en
la gestión del Servicio.
Los Sistemas de información de los Servicios de Anatomía Patológica deben
de estar totalmente preparados para esta realidad.
En general, a esta plataforma tecnológica se le debe exigir que dote al Servicio
de:
1. Sistema de identificación y trazabilidad de las muestras
2. Plataforma de comunicaciones con el Sistema de Información del
Hospital
3. Sistema unificado de identificación personalizada de los usuarios,
siguiendo las especificaciones de la ley Orgánica de Protección de datos
4. Herramientas de trabajo diarias
5. Herramientas de gestión del Servicio
6. Herramientas de codificación
2.8.1 Sistemas de trazabilidad y Seguridad del paciente
La preocupación por la seguridad del paciente, en los Servicios
Sanitarios, ha sido un principio de la práctica medica a lo largo de los siglos,
pero adquiere especial relevancia a partir de la publicación de “To err is huma:
Building a safer health system” en 1999. Cada punto del proceso del estudio
29
anatomopatológico contiene un cierto grado de riesgo inherente. Se pretende
introducir un cambio en la organización de los Servicios de Anatomía
Patológica, que permita identificar los problemas, definir las estrategias para
evitarlos, la habilidad para aprender de los errores y la aceptación de la
necesidad de cambio. Este cambio de cultura incluye la mejora de los sistemas
de registro e información, el análisis de los procesos en el sentido de la
estrategia de gestión de riesgos, revisando lo que hemos hecho de manera
sistemática e identificar si se podría hacer mejor y cómo hacerlo.
El continuo crecimiento y avance en el Servicio de Anatomía Patológica
es un hecho incuestionable. La evolución de enfermedades como el cáncer y la
investigación en su lucha permite ofrecer a la sociedad un tratamiento certero,
eficaz y rápido. El volumen de muestras en dichos servicios va en aumento y
por tanto, su responsabilidad asistencial se amplía a mayor población, no sólo
por ofrecer resultados para tratamientos de enfermedades sino para realizar
diagnósticos preventivos. En ese caso, el Servicio de Anatomía Patológica se
ve en la necesidad de contar con más y mejores medios tecnológicos para
afrontar esta creciente demanda y además garantizar una gestión interna que
permita asegurar la calidad, la eficacia y la seguridad, en todo el proceso
diagnóstico.
Uno de los procesos por los que debe velar el laboratorio es por
mantener la seguridad en la identificación y manejo de la muestra del
paciente, es decir, por amparar la calidad y la trazabilidad en todo momento
del proceso diagnóstico.
Los objetivos específicos serían:
1. Minimizar errores relacionados con escritura/lectura de la identificación
de la muestra.
2. Garantizar la trazabilidad de la muestra en todo el proceso diagnóstico
Mejorar el proceso diagnostico en el servicio de Anatomía Patológica y
optimizar los tiempos de respuesta.
3. Identificar, evaluar y controlar el riesgo de que se produzca un efecto
adverso estudiando mediante Análisis Modal de Fallos y Efectos el
proceso diagnóstico
4. Mejora del flujo de trabajo – reasignación de tareas más productivas al
personal técnico y facultativo.
5. Reducción de costes y mejora de productividad
2.8.2 Comunicación de Diagnósticos Anatomo Patológicos Críticos/
alertas
La Anatomía Patológica es una especialidad que se ejerce estrictamente en el
ámbito hospitalario. Es en este contexto en el que se desarrolla una
comunicación fluida entre el clínico y el anatomopatólogo. Los patólogos, como
especialistas médicos de hospital, somos profesionales comprometidos con el
curso clínico y evolutivo de los pacientes, y pretendemos en su beneficio,
transmitir nuestros diagnósticos y conocimientos de la forma más eficaz posible
para salvaguardar su continuidad asistencial. Es sabido por nuestra experiencia
y la de otras especialidades, que en ocasiones es complejo crear sistemas
informáticos o telemáticos de alerta que adviertan al facultativo de un
diagnóstico concreto en una situación inesperada o desconocida. En estas
30
situaciones especiales, (en las que la gravedad de la enfermedad, la urgencia
del proceso o lo inesperado del diagnóstico), se requieren sistemas
identificativos para estas patologías y situaciones, consensuados por el clínico
y el patólogo, que surjan de forma inmediata desde el servicio de anatomía
patológica y avisen a su destinatario de forma eficaz y rápida. Este sistema de
alertas se creará en el ámbito hospitalario, tiene que dejar registros y tener la
capacidad de poder ser rastreado. Se concibe el mismo como una herramienta
de apoyo al seguimiento del enfermo para el facultativo especialista, pero no
exime al profesional sanitario de revisar todos los informes de las pruebas que
ha demandado, ya que la severidad de un proceso depende en muchos casos
del contexto clínico del paciente y de su enfermedad.
Los servicios de Anatomía Patológica establecerán un listado de diagnósticos
que deben ser comunicados de forma inmediata.
También requiere comunicación inmediata cualquier tipo de discordancia
observada entre dos informes emitidos, (por ejemplo entre el diagnostico
intraoperatorio y definitivo o entre el diagnóstico citológico e histológico) y
discrepancias relevantes entre el diagnóstico clínico y el anatomopatológico.
Se establecerá un protocolo definido para comunicar este tipo de alertas, y se
asegurará la recepción de la misma por pare del clínico responsable y se
creara un documento que explique tipo de alerta, fecha y hora, responsable de
la comunicación, método empleado para la comunicación y quien recibe el
informe
Ejemplos de diagnósticos críticos en Anatomía Patológica
1. Casos con consecuencias clínicas inmediatas:
a. Presencia de semilunas en mas del 50% de los glomérulos en
una biopsia renal
b. Vasculitis leucocitoclástica
c. Rechazo de trasplante
d. Contenido uterino sin vellosidades o trofoblasto
e. Presencia de grasa en legrado endometrial
f. Presencia de células mesoteliales en biopsia cardiaca
g. Presencia de grasa en polipectomías colónicas endoscopias
h. Evidencia de malignidad en Síndrome de vena cava superior
i. Neoplasias causantes de parálisis
2. Hechos inesperados o discrepantes
a. Desacuerdo entre diagnostico intraoperatorio y definitivo
b. Desacuerdo entre diagnostico inmediato y definitivo en PAAF
c. Desacuerdo entre diagnostico primario y el emitido tras consulta
externa
d. Malignidad inesperada
3. Infecciones fúngicas, micobacterias, pneumocistis, inclusiones víricas
:
31
2.8.3
Análisis
de
la
Anatomopatológicos
discrepancia/error,
en
diagnósticos
Una discrepancia ocurre si hay alguna diferencia entre el diagnostico inicial y
el diagnostico post revisión.
Las discrepancias se clasifican en las siguientes categorías:
Cambio en categoría diagnostica, por ejemplo de benigno a maligno
Cambio en la misma categoría diagnostica, cambio de un diagnóstico
benigno a otro benigno
Cambio en la información clínica, por ejemplo cambio en la lateralidad de
un órgano
Error tipográfico
Según la trascendencia provocada en el paciente, se pueden clasificar en
Con Efecto/ daño Leve, Moderado, Grave
Sin Efecto
32
3. RELACIONES CON ASISTENCIA PRIMARIA. EVOLUCIÓN DEL PAPEL
DE LA ESPECIALIDAD EN LOS PROGRAMAS DE CRIBADO
POBLACIONALES DEL CÁNCER.
Coordinador: Rosario Granados (Jefe de Sección, Hospital de Getafe)
Equipo de trabajo: Dra. Blanca Vicandi (FEA Anatomía Patológica, Hospital La
Paz), Dr. Pedro Medina (coordinador área asistencial de Atención Primaria), Dr.
Juan José Hernández Aguado (Jefe de Sección del Servicio de Ginecología y
Obstetricia del Hospital Infanta Leonor), Dr. José Antonio López García Asenjo
(Director de Anatomía Patológica de Labco Diagnostics), Dr. Andrés Pérez
Barrios (Jefe de Sección de Citopatología, Hospital Doce de Octubre).
La Atención Primaria es el nivel básico e inicial de prestación sanitaria, que
garantiza la globalidad y continuidad de la atención médica a lo largo de toda la
vida del paciente, actuando como gestor y coordinador de casos y regulador de
flujos. Comprende, entre otras, actividades de promoción de la salud,
educación sanitaria, prevención de la enfermedad, asistencia sanitaria y
mantenimiento y recuperación de la salud. Todas estas actividades se prestan
por equipos interdisciplinares, garantizando la calidad y la accesibilidad a las
mismas, así como la continuidad entre los diferentes ámbitos de atención en la
prestación de servicios sanitarios y la coordinación entre todos los sectores
implicados (RD 1030/2006).
En octubre de 2010 la estructura de Atención Primaria en la Comunidad de
Madrid se organizó en torno a un área única sanitaria, regulada en el Real
Decreto 52/2010, de 29 de julio, por el que se establecen las estructuras
básicas sanitarias y directivas de Atención Primaria del Área Única de Salud de
la Comunidad de Madrid.
Para ello, se adopta un nuevo enfoque que permite pasar de un modelo
organizativo estrictamente territorial a otro funcional y actualizar estructuras de
gestión diseñadas hace más de veinticinco años que no responden a la
realidad sanitaria de la Comunidad de Madrid.
En Atención Primaria, el órgano de dirección de esta nueva estructura
organizativa funcional es la Gerencia de Atención Primaria.
Con el presente Decreto los centros de salud se convierten en una estructura
clave de la Atención Primaria, y se aumenta su autonomía y responsabilidad en
lo que se refiere a su cometido primordial: la asistencia sanitaria.
Entre las líneas prioritarias del Servicio Madrileño de Salud, ha figurado en
estos últimos años la implantación del Plan de Mejora de Atención Primaria
2006 – 2009 y el Plan de Mejora de Consultas Externas y Pruebas
Diagnósticas. Algunas de las estrategias de ambos planes están relacionadas
con la “Continuidad Asistencial” entre ambos niveles asistenciales, siendo una
33
de las fundamentales el incremento de la capacidad de resolución de
problemas de salud en Atención Primaria.
El objetivo fundamental del Catálogo de Pruebas Diagnósticas ha sido
poner a disposición de los especialistas de Atención Primaria las pruebas
complementarias necesarias para resolver los procesos asistenciales que
pueden ser atendidos y resueltos por ellos, como es el caso de muchas
lesiones dérmicas que precisan de cirugía menor o programas de cribado
oportunista como la citología vaginal. Se trata de aumentar la efectividad del
sistema sanitario, proporcionando una mayor satisfacción tanto de los
ciudadanos como de los profesionales, al mejorar y agilizar el diagnóstico y
tratamiento de numerosos procesos clínicos.
En el Catalogo de Pruebas están definidas tanto la citología como el
examen anatomopatológico de lesiones dérmicas como pruebas de nivel
A
Nivel A: Acceso libre desde Atención Primaria, en función de la valoración de
la información disponible sobre su impacto en la resolución clínica. En el
Catálogo se incluyen, para cada prueba, las principales indicaciones para su
solicitud. Se recomienda, en determinadas pruebas, que las diferentes Áreas
Sanitarias organicen los circuitos administrativos de acceso a las mismas,
adecuándolos a las indicaciones que se definen en cada ficha que incluye, en
el apartado “indicación en AP”, las situaciones clínicas en las que cada prueba
debe ser prescrita.
La Ley 16/2003 de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud define la
prestación de atención sanitaria del Sistema Nacional de Salud como “los
servicios o conjunto de servicios preventivos, diagnósticos, terapéuticos,
rehabilitadores y de promoción y mantenimiento de la salud dirigidos a los
ciudadanos” y la cartera de servicios como “el conjunto de técnicas, tecnologías
o procedimientos, entendiendo por tales cada uno de los métodos, actividades
y recursos basados en el conocimiento y experimentación científica, mediante
los que se hacen efectivas las prestaciones sanitarias”.
El 16 de septiembre de 2006, se publicó en el BOE el Real Decreto 1030/2006,
de 15 de septiembre, por el que se establece la Cartera de Servicios comunes
del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización.
Lógicamente, este Real Decreto se ha tenido en cuenta en la elaboración de la
Cartera de Servicios de Atención Primaria de la Comunidad de Madrid, estando
en consonancia con la normativa vigente.
De esta manera, la Cartera de Servicios de Atención Primaria recoge dos tipos
de Servicios:
- Servicios de base Poblacional: Directamente con problemas de salud reales
o potenciales mediante conjunto de actividades de prevención primaria y/o
secundaria, diagnósticas, terapéuticas y/o rehabilitadoras, cuya cobertura se
construye en función de la población susceptible de ser incluida según edad y
sexo.
- Servicios de base Profesional: Conjuntos de procedimientos, técnicas y
tecnologías útiles para varios servicios poblacionales que son necesarios
implantar o potenciar en la actualidad, dadas las necesidades y demandas de
la población madrileña. La cobertura se construye en función de la actividad
34
realizada (intervenciones, visitas, sesiones,…) por profesional implicado en su
ejecución.
En la Comunidad Autónoma de Madrid la Atención Primaria se subdivide en
siete Direcciones Asistenciales (Este, Oeste, Sureste, Norte, Centro, Sur y
Noroeste).
La atención primaria tiene como apoyo a distintos servicios de atención
especializada, entre los que se encuentra el de Anatomía Patológica.
De ésta manera, atención primaria tiene acceso a procedimientos
diagnósticos conforme a los protocolos establecidos y dependiendo de cada
servicio de salud.
La redacción de éste documento pretende recoger:
- 3.1.- la relación de las actividades comunes entre atención primaria
y Anatomía Patológica.
-
3.2.- la descripción de los métodos de actuación en las diferentes
actividades, programas de prevención y diagnóstico que afectan a
ambas especialidades.
-
3.3.- la identificación de problemas o necesidades que afecten a las
actividades o a la coordinación de las mismas.
-
3.4.- propuestas de modelos organizativos y recursos.
3.1.- RELACIÓN DE LAS ACTIVIDADES COMUNES ENTRE ATENCIÓN
PRIMARIA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA.
3.1.1- prevención y diagnóstico del cáncer ginecológico.
3.1.2.- prevención y diagnóstico del cáncer de vejiga mediante citología
de orina.
3.1.3.- derivación de pacientes con masas palpables para punciónaspiración con aguja fina (PAAF).
3.1.4.- diagnóstico de lesiones cutáneas.
3.1.5.- acceso y contribución a sistemas de información: la historia
clínica informatizada.
3.1.6.- redes y circuitos de transporte de muestras desde primaria.
3.2.- DESCRIPCIÓN DE LOS MÉTODOS DE ACTUACIÓN EN LAS
DIFERENTES ACTIVIDADES, PROGRAMAS DE PREVENCIÓN Y
DIAGNÓSTICO.
3.2.1.- PREVENCIÓN DEL CÁNCER GINECOLÓGICO
El cáncer de cérvix es el segundo tumor en frecuencia en mujeres a nivel
mundial, con enormes variaciones entre los países con un sistema sanitario
desarrollado y aquellos en vías de desarrollo.
En los países desarrollados la incidencia y mortalidad del cáncer de cérvix son
muy bajas, hecho en relación directa al establecimiento del cribado citológico.
35
La incidencia de cáncer de cérvix estimada para España es de 7,6 por 100.000
mujeres, lo que representa en la Comunidad de Madrid (CAM) el diagnóstico de
226 casos al año (dato del PE de Ginecología).
La tasa de mortalidad por cáncer de cérvix en España en el año 2002 fue de
2,51 por 100.000 mujeres, entre las más bajas del mundo. En la CAM, durante el
año 2005, la tasa fue de 1,8 por 100.000 mujeres (dato del protocolo asistencial
del área 10 de 2008).
El nivel socioeconómico bajo, la iniciación temprana al coito, la promiscuidad
sexual y el estado inmunológico de la paciente son factores de riesgo para el
desarrollo de patología del cuello uterino. Sin embargo, también relacionado
con algunos de éstos factores, la infección por el virus del papiloma humano
(VPH) se considera el principal agente etiológico del cáncer de cérvix.
La prevalencia global del VPH en cánceres cervicouterinos está por encima del
99% (Walboomers 1999), en particular la de los subtipos de alto riesgo 16 y 18.
La prevalencia de infección por VPH en la población española varía
dependiendo de la edad, alcanzando el 30-40% en mujeres entre 15 a 25 años,
para luego disminuir en mujeres entre los 25 y 40 años, estabilizándose entre
un 3 a un 10%, situándose entre una de las más bajas del mundo. La mayor
parte de éstas infecciones no causan lesión en el cuello del útero y muchas de
las lesiones preneoplásicas detectadas, sobre todo en mujeres menores de 30
años, regresan espontáneamente.
La prevención del cáncer de cérvix se centra en las siguientes
actuaciones:
- Educación sexual de las mujeres (extensible a la población masculina)
en el uso del preservativo durante las relaciones sexuales para evitar la
infección por VPH.
-
Vacunación de mujeres jóvenes frente al VPH. Recomendada en
Europa para mujeres entre los 9 y los 26 años. En España se administra
en los centros de salud de manera gratuita a mujeres de 14 años.
-
Cribado citológico para el diagnóstico precoz del cáncer y de sus
lesiones precursoras. Lleva aparejada la detección del VPH en
muestras citológicas con determinadas anomalías morfológicas.
Estas tres actuaciones se llevan a cabo principalmente en Atención Primaria,
requiriendo la estrecha colaboración de los servicios de Anatomía Patológica
en el cribado citológico y en la detección del VPH.
La atención especializada (AE) de los servicios de Ginecología está implicada
en el seguimiento y manejo de pacientes con patología, en la valoración del
efecto de las actuaciones preventivas descritas y en el desarrollo de protocolos
de actuación y de iniciativas de mejora.
.
3.2.1.1 Cribado citológico de lesiones del cérvix
La implementación de un cribado citológico eficiente en mujeres que han tenido
relaciones sexuales ha disminuido notablemente la incidencia y la mortalidad
del cáncer de cérvix en numerosos países.
36
La difusión de los programas de screening o cribado citológico varía
notablemente en los diferentes países y, según estudios recientes, ésta
difusión está directamente relacionada con el producto nacional bruto del país y
con el sistema de organización y cobertura de los sistemas nacionales de
salud. De ésta manera, la cobertura del cribado citológico es mayor en países
con un nivel económico alto y muy baja en países pobres.
La mayor parte de los estudios han demostrado que la sensibilidad de la
citología (56%) para el diagnóstico de lesiones preneoplásicas (CIN de alto
grado), aumenta al 96% cuando se combina con la detección de DNA del HPV.
Sin embargo, la especificidad de la citología es mucho mayor (96%) que la del
test de HPV (91%) para éstas lesiones (Naucler P, Bulkmans N, Kitxhener HC,
Ronco G, Leionen M). Es por ello que las recomendaciones internacionales
coinciden en la implementación del doble test (citología/HPV) para un cribado
adecuado de la población.
3.2.1.1.1. Competencias
Existe consenso unánime en que el cribado del cáncer de cérvix debe
realizarse en Atención Primaria, como consta en su cartera de servicios.
De éste modo, los estudios citológicos realizados en Atención Especializada
deberían ser el resultado de sospecha, confirmación o control de una patología
cervical ya cribada en primaria.
La cartera estandarizada de servicios de Atención Primaria en base al Real
Decreto de 15 de Septiembre de 2006 recoge 5 actividades ginecológicas
básicas, que con su código son:
 304 Información de Métodos Anticonceptivos Poblacional
 305 Seguimiento de Métodos Anticonceptivos Hormonales Profesional
(Médicos+Enfermeras)
 306 Atención a la Mujer en el Climaterio Profesional
(Médicos+Enfermeras)
 307 Detección Precoz de Cáncer de Cérvix Poblacional
 308 Detección Precoz de Cáncer de Mama Poblacional
En resumen, Atención Primaria debe captar a las mujeres subsidiarias de
control ginecológico, identificando los grupos de riesgo y debe difundir las
campañas institucionales que promuevan la importancia de la detección precoz
del cáncer ginecológico.
La interpretación de la muestra citológica se realiza en un Servicio de
Anatomía Patológica, por anatomopatólogos, generalmente asistidos por
citotécnicos.
La lectura, interpretación de la misma, realización de pruebas
complementarias, como las moleculares para la detección del VPH y la
emisión del diagnóstico final, es competencia del Servicio de Anatomía
Patológica y está en la cartera básica de servicios del mismo.
Las gerencias de los diferentes hospitales de la CAM, generan acuerdos
37
con la gerencia de Atención Primaria para que las citologías ginecológicas
procedentes de los ambulatorios que dependen del hospital se interpreten en
sus servicios de Anatomía Patológica, procurando, de esta manera, la
continuidad asistencial de sus pacientes y la colaboración entre primaria y
especializada. Así mismo, los servicios de Anatomía Patológica reciben las
muestras procedentes de los servicios de Ginecología del propio hospital.
Sin embargo, el mapa de acuerdos en la CAM es errático y desigual, no
existiendo en la actualidad un criterio único de acuerdo entre las gerencias de
los hospitales y las de atención primaria, lo que provoca las desigualdades
reflejadas en los datos de la encuesta realizada por este grupo en abril del
presente año (anexo 2) y se discutirá en el apartado 3.3.1.1.1.
Estudios recientes de los servicios nacionales de salud y del programa de
screening de cáncer británicos (Legood R et al, British J Cancer 2012)
comparando el coste-efectividad de la centralización de muestras moleculares
del modelo “hub and spoke” en el que las determinaciones de HPV de
pacientes con citología anormal se envían para ser realizados en un laboratorio
central de microbiología con aquellos servicios de Anatomía Patológica que
ofrecen una atención integrada de citología/determinación de HPV, concluyen
que implementar la técnica de HPV en un laboratorio de citología genera un
ahorro medio por determinación de 4,60€ (de 3,16€ a 6,05€) en costes y de
4,07 min. de tiempo de personal cuando se compara con los modelos de
derivación.
La principal fuente de gasto de la implementación del test de HPV en un
Servicio de Anatomía Patológica es la actualización informática, si bien éste no
constituye un gasto significativo (2.799,2€) cuando se compara con el gasto
por determinación calculado por el proceso entero de derivación de la muestra
(5 veces más costoso que el del modelo integrado) teniendo en cuenta los
gastos de identificación/recepción de muestras, trámites administrativos y
transporte. En éste estudio no se ha contemplado el gasto derivado del uso de
edificios e instalaciones, por lo que probablemente la diferencia en el coste es
aún más elevada.
La alternativa de un solo centro en el que se procesasen todas las
muestras o la de muy pocos laboratorios centrales recibiendo grandes
cantidades de muestras son modelos económicamente no explorados en el
sistema nacional de salud del Reino Unido, pero de su experiencia infieren que
los gastos de transporte, identificación y registro de muestras, probablemente
no compensarían ésta alternativa de aumento de determinaciones por centro.
Independientemente de las consideraciones económicas, los
estándares de calidad y la obligación de mejora en la coordinación
asistencial entre Atención Primaria y Especializada, favorecen un sistema
de integración de la citología con la determinación molecular de HPV de
alto riesgo en los centros de Anatomía Patológica de la CAM.
3.2.1.1.2. Tipos de cribado citológico
Entendemos por cribado la iniciativa de Salud Pública por la que se aplica a
personas asintomáticas un test previamente validado (eficaz, efectivo y
eficiente) para clasificarlas como “probable” o “improbable” en sufrir la
38
enfermedad problema. Una prueba de cribado debe ser sencilla en su uso,
cómoda para quien la recibe y reproducible en sus resultados. De ella no debe
esperarse un diagnóstico: el objetivo es que su aplicación sistemática reduzca
la mortalidad causada por la enfermedad problema en la población estudiada.
El criterio básico es la eficiencia: el coste/beneficio económico (rentabilidad) y
sanitario (incremento de diagnósticos precoces) deben estar garantizados.
Coberturas superiores al 80% son exigibles para obtener eficacia.
Debe tener financiación continuada garantizada: su efectividad (reducción de la
mortalidad) y su eficiencia podrán solo medirse a medio o a largo plazo.
Existen dos tipos principales de cribado, el poblacional y el oportunista.
El Cribado Poblacional tiene estructura propia basada en la Asistencia
Primaria, utilizando una base censal para la captación activa de las mujeres
diana. Sólo ofrece la técnica de cribado revisada por un patólogo y cuenta con
circuitos propios de derivación a un segundo escalón de Asistencia
Especializada (AE) para evaluación, control y eventual tratamiento de los
casos anormales detectados.
El Cribado Oportunista no tiene estructura propia ya que utiliza la consulta
realizada por la persona al Sistema Sanitario para su captación, con lo que
existe una gran variabilidad metodológica que mezcla asistencia con cribado.
En éste tipo de cribado, la cobertura deseada del 80% no es posible.
En España, salvo alternativas de excepción, como es el caso de Castilla-León
que realiza cribado poblacional, la prevención del cáncer de cérvix utiliza el
cribado citológico oportunista.
Según datos de la historia clínica informatizada de la CAM, existe una
cobertura en Atención Primaria para el diagnóstico precoz del cáncer de cérvix
de solo un 26% para mujeres de 25 a 64 años, con una elevada variabilidad
entre áreas, tanto en las coberturas como en el protocolo de realización de
citologías y en el método de registro de las mismas.
Una encuesta de la OMS de 2003 (Rossi PG, Ronco G) muestra una cobertura
en España del 53,8% en mujeres de 18 a 69 años, que contrasta con la del
86,7% de USA, país sin un sistema sanitario universal.
A partir de datos del Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo asociados a
enfermedades no transmisibles, en el año 2006, el 92,7% de las mujeres
mayores de 33 en la CAM se había realizado alguna citología ginecológica en
los últimos 4 años. A medida que aumenta la edad, disminuye el porcentaje de
mujeres que se realizan una citología preventiva, por lo que la captación de
ésta población de mayor edad es prioritaria, ya que, además, alberga el mayor
número de lesiones neoplásicas.
.
3.2.1.1.3. Población diana e intervalos de intervención
3.2.1.1.3.1. Comienzo del cribado citológico
Existe controversia acerca de la edad idónea para el comienzo del cribado
citológico. Los estudios de VPH en mujeres menores de 30 años, demuestran
la naturaleza transitoria de las infecciones en éste grupo de edad, incluyendo
39
las que están asociadas a genotipos de alto riesgo (Woodman). Sin embargo,
aproximadamente el 15% de los cánceres de cérvix en USA ocurren en
mujeres en edades comprendidas entre los 20 y los 34 años (Pierry D).
Los últimos consensos apuntan a que no se debe realizar cribado ginecológico
en mujeres menores de 20 años, independientemente de factores de riesgo
(Saslow, Moyer).
Teniendo en cuenta la historia natural de la infección por el VPH y la edad de
presentación de lesiones en progresión, en muchas comunidades se ha
establecido que el cribado debe comenzar a los 3 años del inicio de las
relaciones sexuales. Sin embargo, la alta tasa de lesiones preneoplásicas que
regresan espontáneamente a la normalidad, junto con el bajo riesgo de cáncer
invasivo en edades tempranas, desaconsejan la inclusión de mujeres menores
de 25 años en una estrategia de cribado, salvo en personas con problemas
inmunológicos. La actuación médica sistemática en pacientes menores de 25
años con lesiones citológicas preneoplásicas conllevaría a un sobretratamiento
innecesario de la población.
En la CAM, el cribado oportunista comienza a los 25 años o al año de
comenzar las relaciones sexuales.
3.2.1.1.3.2. Finalización del cribado citológico
Hay escasa evidencia del beneficio del cribado por encima de la edad de 65
años, debido a la baja incidencia de lesiones avanzadas a partir de los 50 años.
Por tanto, en la Cartera de Servicios 2007-2008 de la CAM, se ha establecido
la edad de 25 años para el comienzo, y la de 65 años para la finalización del
cribado.
3.2.1.1.3.3. Intervalos
Tampoco existe consenso para el intervalo óptimo entre citologías, pero sí está
demostrado que el beneficio obtenido al realizar citologías a intervalos menores
a los 3 años es muy escaso.
La US Preventive Service Task Force Recommendation Statement (USPSTF)
ha actualizado las recomendaciones de 2003 en éste año (2012), las cuales
incluyen cribado en mujeres de 21 a 65 años mediante citología cada 3 años o
en mujeres de 30 a 65 años cada 5 años con la combinación de citología y test
para la determinación de HPV de alto riesgo (Moyer).
Es por ello que la CAM realiza un cribado oportunista en mujeres con dos
citologías primeras con el intervalo de un año tras el comienzo de las
relaciones sexuales y, en caso de ausencia de lesión morfológica, con
una periodicidad posterior cada 3 años desde los 25 a los 35 años y cada
5 años en mujeres entre 36 y 65 años.
En caso de prueba combinada con VPH, casi todos los autores coinciden
en que la periodicidad de 5 años es segura.
En grupos de riesgo (condilomas acuminados, presencia de VPH, drogadicción
de uso parenteral, enfermedades de transmisión sexual o pacientes con VIH),
se recomienda el cribado anual.
Las mujeres que no hayan tenido relaciones sexuales o con histerectomía total
por lesión benigna, están excluidas del cribado.
3.2.1.1.4. Técnica de realización de la citología ginecológica.
Existen diferentes tipos de técnica citológica para el estudio de lesiones del
cuello uterino. En esencia, las técnicas citológicas utilizadas por la mayoría de
los centros se reducen a:
40
-
la citología convencional o triple toma
-
la citología en medio líquido
Ambas tienen sensibilidad limitada y una especificidad similar (> 86%),
existiendo un alto porcentaje de falsos negativos (entre un 5 y un 60%).
Asimismo, hay un número significativo de falsos positivos (muchos ASC-US).
La recogida de la muestra citológica se realiza en los centros de salud y en los
hospitales por personal sanitario especializado (enfermera, matrona o médico
especialista en ginecología y obstetricia) previamente a la exploración vaginal.
Se siguen los protocolos recomendados por la SEGO adaptando el material y
la técnica de recogida de muestra a la técnica citológica utilizada en los centros
en los que se realiza.
3.2.1.1.4.1. Técnica de triple toma
Se realiza obteniendo muestra de fondo vaginal, cérvix uterino y endocérvix.
Se extiende en un porta y se fija inmediatamente en alcohol de 96º, para
teñirse posteriormente con la técnica de Papanicolaou.
Es una técnica sencilla y barata, que está mundialmente extendida. Sus
limitaciones son un tiempo largo en la interpretación de la muestra (de 6 a 10
minutos de lectura por caso) por parte del citotécnico o del citopatólogo, un alto
número de muestras insatisfactorias y, fundamentalmente, la imposibilidad de
repetir la muestra con la misma toma y la falta de material para la realización
de estudios moleculares para la detección de VPH (excepto p16).
Existe una proporción importante de especimenes inadecuados en la triple
toma convencional. Se estima también que hasta dos terceras partes de los
falsos negativos en que incurre el Pap Test convencional, son debidos a
limitaciones en la toma de muestra o en la preparación de la extensión. Los
estudios han demostrado que únicamente una pequeña porción de la muestra
tomada del paciente se transfiere al porta; la mayor parte de ella se desecha
junto con el instrumento para la recogida de muestra. Además, la interpretación
adecuada de las extensiones convencionales está a menudo comprometida por
la presencia de sangre, moco, inflamación, escaso material celular o artefactos
por desecación. Estos elementos enmascaradores son también una de las
causas principales de la inadecuación de las muestras que resulta en una
repetición de la prueba.
3.2.1.1.4.2. Técnica de citología en base líquida
Es una técnica que se emplea en más del 50% de los centros actualmente y
cuya implementación asciende poderosamente en nuestro país. Introducida en
USA en los años 80 del siglo, hay varias casas comerciales que cuentan con la
aprobación FDA y con la de la CE.
Como en la técnica de la triple toma, se obtiene muestra de fondo vaginal,
cérvix uterino y endocérvix, con una escobilla especial que posteriormente se
lava en el líquido conservante de un vial específico para la técnica, en el cual
se mantiene la muestra a temperatura de ambiente hasta su procesamiento e
interpretación en un servicio de anatomía patológica. A partir de este líquido se
41
deposita, mediante lectura del código de barras y un procesador automatizado,
una muestra citológica en un cristal y con el material restante se pueden
realizar técnicas adicionales como por ejemplo pruebas moleculares
(citogenética, PCR, FISH).
La verificación automática elimina la posibilidad de identificación errónea de las
preparaciones realizadas y el procesamiento totalmente automático evita la
posibilidad de contaminación cruzada. Los viales de muestra son abiertos y
cerrados automáticamente por el instrumento.
El resultado son muestras más representativas, con el material en la lámina mejor
conservado y homogéneo y libre de artefactos enmascaradores que no nos
permitan valorar correctamente las células para el diagnóstico. Este material está
además dispuesto en un círculo, reduciendo la superficie a revisar lo cual se
traduce en un aumento en la productividad reduciendo el tiempo de lectura
(screening). El sistema, además, disminuye el número de muestras inadecuadas
o insuficientes ya que permite repetir la muestra si fuera necesario, varias veces,
procesando material contenido en el vial y sobrante de la primera prueba, sin
necesidad de repetir la visita médica y asegurando una muestra representativa
y la reproducibilidad del diagnóstico.
Numerosos autores resaltan el incremento en productividad que han
conseguido en su laboratorio después de la conversión a metodologías de
citología líquida. Aunque la preparación de las muestras requiere más tiempo
del personal de laboratorio, la lectura de las mismas es mucho más rápida y
eficiente, debido a la menor área de revisión, y a la facilidad de su lectura
gracias a la ausencia de elementos entorpecedores y a la naturaleza en
monocapa del método.
Existen distintos métodos en el mercado que difieren fundamentalmente en el
conservante (no todos permiten conservación de DNA/RNA para realizar
pruebas moleculares) y en los equipos que utilizan para procesar las muestras
citológicas.
La ventaja de la obtención de una muestra de células en monocapa en una
superficie reducida del porta, frente a la técnica de la triple toma, reside en que
facilita mucho su interpretación sin menoscabo de la representatividad de la
lesión, disminuyendo el tiempo de lectura de la muestra y la fatiga del
citotécnico. Además, tanto el procesamiento como la lectura previa
(prescreening) pueden estar totalmente automatizados, mejorando la
capacidad diagnóstica de lesiones neoplásicas y preneoplásicas al introducir un
control de calidad de doble lectura.
La citología en base líquida permite la utilización de la muestra para
realizar estudios adicionales, como la determinación del VPH.
Según la encuesta realizada por nuestro grupo a los responsables del área de
Citopatología de diferentes servicios de Anatomía Patológica de hospitales
públicos de la CAM en abril de 2012, en 19 de 20 hospitales se manifestaba la
preferencia clara de procesar toda la citología ginecológica mediante el sistema
en base líquida. En 15 de esos hospitales (75%) ya se está procesando, total o
parcialmente, la citología ginecológica por éste método. Por tanto, la postura
del Plan Estratégico de Anatomía Patológica es la defensa de la citología
en medio líquido como estándar de calidad para el estudio citológico de la
muestra cervico-vaginal. En este sentido el plan sigue las
recomendaciones recogidas en la Declaración sobre la prevención del
cáncer de cérvix en España emitida conjuntamente en abril del 2013 por la
42
SEAP (sociedad española de anatomía patológica) y la SEC (sociedad
española de citología)
3.2.1.1.5. Protocolo de Actuación de Atención Primaria
 Como ya se ha mencionado previamente, la detección precoz del cáncer
de cérvix aparece definida en el servicio 307 de la cartera de servicios.

Las mujeres de 25 a 65 años deberán tener registrado el resultado
(normal o no) de:

Dos citologías cervicovaginales iniciales (exfoliativas con tinción de
Papanicolau) consecutivas con un año de intervalo entre ellas.

Una citología en los últimos tres años desde los 25 a 35 años de edad.

Una citología en los últimos cinco años desde los 36 a 65 años de edad.

INDICADORES de COBERTURA

1) NUMERADOR: Nº de mujeres de 25 a 35 años que cumplen el criterio
de inclusión
DENOMINADOR: Nº de mujeres de 25 a 35 años

2) NUMERADOR: Nº de mujeres de 36 a 65 años que cumplen el criterio
de inclusión
DENOMINADOR: Nº de mujeres de 36 a 65 años
DATOS COBERTURA servicio 307
2010.
EN ANTIGUA AREA 10 AÑO
2010
POBLACION DIANA 1 INDICADOR
POBLACION DIANA 2 INDICADOR
38972
71179
COBERTURA MEDIA 1 INDICADOR
COBERTURA MEDIA 2 INDICADOR
53%
68%
POB DIANA * COB/100 Y 3AÑOS
POB DIANA * COB/100 Y 5AÑOS
6885 anuales
9680 anuales
P60 DE LA COMUNIDAD DE MADRID PARA SERVICIO 307 AÑO
2010

1.- INDICADOR DE COBERTURA 62,6

2.- INDICADOR DE COBERTURA 67,9.
43
3.2.1.1.6. Interpretación de la muestra citológica
Se realiza en un Servicio de Anatomía Patológica siguiendo los protocolos
nacionales e internacionales de consenso y con la utilización de una
nomenclatura universal, el Sistema Bethesda 2001. (ver anexo 1).
3.2.1.1.6.1. La figura del Citotécnico
El citotécnico es un profesional sanitario altamente cualificado que debe contar
con el título de Técnico de Anatomía Patológica así como con una amplia
experiencia práctica en el cribado citológico (de al menos 2 años) para la
correcta realización de su trabajo.
Éstos profesionales se encargan del cribado de todas las muestras de citología
ginecológica. En el 90% de las citologías sin alteraciones morfológicas
sustanciales, por convenio internacional, el diagnóstico final que se emite es el
del citotécnico, sin la necesidad de la revisión del patólogo. El 10% restante es
revisado por el patólogo como control de calidad.
En España, con la revisión de la LOGSE en el año 2005, las autopsias, la
histología y la citología se aglutinaron en un ciclo formativo superior.
El Catálogo Nacional de Cualificaciones Profesionales, elaborado por el
Instituto Nacional de Cualificaciones Profesionales-INCUAL (Ministerio de
Educación y Ciencia, Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, Consejo
General de la Formación Profesional y Fondo Social Europeo), comprende las
cualificaciones profesionales más significativas del sistema productivo español
(Ley orgánica 5/2002 modificada por RD 1128/2003 de 5 de septiembre y por el
RD 1416/2005 de 25 de noviembre).
La cualificación es el conjunto de competencias profesionales que las personas
pueden obtener mediante la formación modular u otros tipos de formación, así
como a través de la experiencia laboral.
Hay un catálogo Modular de Formación Profesional, que es el conjunto de
módulos formativos asociados a las diferentes cualificaciones profesionales. De
éste modo, las cualificaciones están organizadas de la siguiente manera:
-Programas de cualificación profesional inicial: N1
-Ciclos formativos de grado medio: N2
-Ciclos formativos de grado superior: N3
-Certificados de profesionalidad (N1, N2, N3).
Los Citotécnicos están en un nivel 3 de cualificación profesional (Cualificación
en Anatomía Patológica y Citología) que corresponde a un ciclo formativo de
grado superior según el INCUAL (2008). Esto significa competencia en un
conjunto de actividades profesionales que requieren el dominio de diversas
técnicas y puede ser ejecutado de forma autónoma. Comporta responsabilidad
de coordinación y supervisión de trabajo técnico y especializado. Exige la
comprensión de los fundamentos técnicos y científicos de las actividades y la
evaluación de los factores del proceso y de sus repercusiones económicas.
En concreto, la Cualificación en Anatomía Patológica y Citología comprende:
colaborar en el procesado de biopsias y en la realización de necropsias clínicas
o forenses, preparar, seleccionar y hacer aproximación diagnóstica de
citologías, aplicando las técnicas de inmunohistoquímica y biología molecular
de manera que sirvan como soporte a diagnóstico clínico o medicolegal,
organizando y programando el trabajo, cumpliendo criterios de calidad del
44
servicio y de optimización de recursos bajo la supervisión facultativa
correspondiente.
La educación se divide en Módulos formativos de la siguiente manera:
MF1: gestión de una unidad de un laboratorio de AP y citología (30horas)
MF2: necropsias y microscopía (150 horas)
MF3: Procesado citológico y tisular (210 horas)
MF4: citología ginecológica (210 horas)
MF5: citología de líquidos, secreciones, punciones (210 horas)
MF6: fotografía (60 horas)
MF7: IHQ y Biología Molecular (60 horas)
El nivel 4, en el que se encuentran la mayor parte de los Citotécnicos de otros
países, sería universitario.
3.2.1.1.6.2. Lectura manual clásica (cribado o screening citológico)
Los Citotécnicos (generalmente Técnicos de Anatomía Patológica,
enfermero/as u otro personal sanitario formados en Citopatología) llevan a cabo
una primera lectura (screening) de cada una de las muestras ginecológicas.
Ello se realiza de modo reglado, con un objetivo de al menos 10x, barriendo los
diferentes campos microscópicos susceptibles de contener células de la
muestra, sin interrupciones hasta completar la lectura en su totalidad. Durante
el screening, el citotécnico/a, va marcando las células que considera
anormales. En caso de existir un sistema automatizado de prelectura, el
citotécnico revisará únicamente aquellos campos que el sistema tenga
marcados como posibles albergantes de células anormales.
Al final de la lectura, el citotécnico emite un diagnóstico de ausencia de
alteraciones epiteliales (negativo) en los casos en los que no las haya,
transcribiendo dicho diagnóstico como definitivo a juicio del patólogo
responsable de la Sección de Citopatología del centro, el cual elige el
porcentaje de casos en los que se realizará una segunda lectura por el
patólogo como control de calidad (el 10% es la cifra más generalizada).
En el caso en el que el citotécnico/a encuentre lesiones, siempre debe ser un
patólogo el que revise una segunda vez el caso y emita el diagnóstico final.
Como se ha referido anteriormente, todos los diagnósticos se emiten
utilizando la nomenclatura del Sistema Bethesda 2001 (anexo 1).
3.2.1.1.6.3. Lectura automatizada
Los sistemas de citología en base líquida pueden combinarse con un prescreening automatizado. Hay dos sistemas poco extendidos en nuestro país:
Imager (Hologic®) y Focal Point (Becton-Dickinson®) aprobados por la FDA que
mejoran la productividad del laboratorio a través de una reducción del tiempo
requerido para el análisis de las preparaciones. Ambos funcionan con escáneres
que seleccionan puntos que el ordenador reconoce como sospechoso de lesión y
en los que las preparaciones han de ser revisadas. El sistema de trabajo, que
combina la capacidad del procesamiento asistido por análisis de imagen, con la
experiencia del citotécnico, requiere en cualquier caso la revisión humana de las
preparaciones. El Procesador de imagen almacena las coordenadas de los
campos a revisar junto con la información de identificación del portaobjetos.
Posteriormente el citotecnólogo revisa cada portaobjetos con un microscopio
de revisión que presenta automáticamente al citotecnólogo cada campo a
revisar en orden geográfico. El Citotecnólogo evalúa cada campo,
45
seleccionando y marcando electrónicamente aquellas áreas que requieren
revisión posterior por el Patólogo, o determinando que la preparación es
negativa.
La cantidad de tiempo requerida para revisar una preparación mediante éste
sistema se reduce de forma muy importante, ya que una preparación de
citología en medio líquido consta aproximadamente de 100-120 campos (con
objetivos de 10x) y la citología convencional de más de 300 campos de visión.
3.2.1.2. Detección del Virus del papiloma Humano (VPH)
Está ampliamente documentada la necesidad de una infección persistente del
cuello uterino con VPH de alto riesgo para el desarrollo del cáncer de cérvix o
de sus lesiones precursoras, siendo el genotipo 16 el más carcinogénico,
seguido del genotipo 18.
No obstante, la infección por VPH no implica progresión a carcinoma, ya que
aproximadamente el 90% de las infecciones, son transitorias e indetectables a
los 2 años de la infección. Es por ello que no conviene excederse en el
tratamiento de las infecciones y que éstas deben acompañarse de lesiones
objetivables por el patólogo para constituir una indicación de tratamiento.
La determinación del virus del papiloma humano (VPH) de alto riesgo en
muestras de citología ginecológica es obligatoria para un subgrupo de
pacientes (aproximadamente el 4% de las citologías ginecológicas totales) que
muestra alteraciones citológicas posiblemente precursoras de cáncer de cérvix
(al menos en aquellas denominadas células escamosas atípicas de significado
incierto, desde ahora ASC-US). La razón es la alta tasa de desarrollo de dicho
cáncer en pacientes que están infectadas con uno o varios de los subtipos de
VPH denominados de alto riesgo. Así está contemplado en las guías clínicas
nacionales e internacionales (ACOG, 6) y refrendado por las sociedades
científicas tanto de Ginecología y Obstetricia (SEGO) como de Anatomía
Patológica (SEAP) y Citología (SEC). Asimismo, se han contrastado y utilizado
las guías de consenso europeas y americanas.
La detección del VPH está indicada, de forma sistemática en al menos dos
situaciones:
- el manejo inicial de mujeres >20 años con diagnóstico citológico de ASC-US.
- el manejo inicial de mujeres postmenopáusicas con LSIL. Hay que tener en
cuenta que menos del 50% de las mujeres posmenopáusicas con LSIL tienen
VPH de alto riesgo y éstas tienen una posibilidad muy baja de desarrollar
cáncer, no necesitando una colposcopia en la mayoría de los casos.
3.2.1.2.1. Competencias
Hay disparidad en cuanto a los servicios que realizan las pruebas de
determinación de VPH.
Teniendo en cuenta que la prueba se basa en técnicas moleculares realizadas
en material procesado y archivado en los servicios de Anatomía Patológica y
que la patología molecular es una disciplina integrada en la especialidad de
Anatomía Patológica, la determinación de VPH debe realizarse en los
Servicios de Anatomía Patológica y el resultado de la prueba deberá
formar parte del informe citopatológico para garantizar la correcta
integración de los resultados y la eficiencia diagnóstica.
46
La encuesta realizada éste año (anexo 2) a los diferentes servicios de
Anatomía Patológica de la CAM, refleja el sentir unánime de dichos servicios al
respecto.
El 75% de los Servicios de Anatomía Patológica opina que la determinación del
HPV debe realizarse únicamente en los Servicios de Anatomía Patológica,
frente al 11,1% que opina que no y al 13,9% que no sabe.
Es por ello que, aunque en un futuro se implantara un modelo de cribado
poblacional con la determinación de HPV de alto riesgo en primera línea y
citología posterior de las muestras positivas, se recomienda que dichas
determinaciones se hicieran en Servicios de Anatomía Patológica con los
criterios de calidad de los mismos y en el formato de citología en medio líquido
que permitiera el uso ulterior de la misma muestra para estudio citológico.
Solamente de ésta manera se preservaría la garantía de integridad asistencial
y la calidad de la interpretación de los resultados en el informe citológico para
el manejo posterior de la paciente.
3.2.1.2.2. Tipos de detección e indicaciones
Actualmente se pueden detectar los diferentes tipos de VPH según su nivel de
riesgo oncológico de cáncer de cérvix.
Aunque el genotipado para la determinación exacta del virus y su correlación
con el riesgo oncológico del mismo se puede llevar a cabo utilizando diferentes
técnicas disponibles en el mercado, la necesidad del mismo en casos con
diferentes lesiones citológicas es cuestionable, fundamentalmente basado en el
alto coste que conlleva. Hay excepciones, como los casos de reinfecciones
post-conización, en los que el genotipado es la técnica deseable.
Existen alternativas muy fiables y con mejor relación coste-efectividad que
detectan los subtipos de alto riesgo oncológico y los separan de los de bajo
riesgo. Éstas son las técnicas más difundidas en la práctica clínica.
Las indicaciones para la realización del VPH las establecen las Sociedades de
Ginecología y Obstetricia y las consensúan con las de Anatomía Patológica
para que los servicios de Anatomía Patológica, de modo rutinario, dependiendo
del diagnóstico citológico, salvo en ocasiones dictadas por los ginecólogos,
realicen la técnica oportuna.
En la actualidad, las recomendaciones de la SEGO incluyen:
- La determinación de VPH de alto riesgo en mujeres >21 años con
diagnóstico citológico de ASC-US o AGC y en mujeres >50 años con
diagnóstico de LSIL o de ASC-H.
-
La realización conjunta de estudio citológico y determinación de VPH de
alto riesgo en mujeres de 30 años sin estudios previos.
-
Tipaje de los subtipos 16 y 18 de VPH y colposcopia en caso de
positividad en pacientes con VPH positiva y citología normal.
La determinación de ADN del VPH de alto riesgo oncológico es
significativamente más sensible que la citología para detectar displasias de alto
grado (CIN2+) y tiene un elevado valor predictivo negativo; sin embargo, es
menos específico y con menor valor predictivo positivo que la citología. Por
tanto, la determinación de VPH sola, tiene un mayor número de falsos positivos
que el estudio citológico de la muestra ginecológica.
47
Aunque algunos estudios recientes en Europa demuestran una detección más
temprana de carcinomas cuando se realiza triage con test de VPH solo, en
contraste con el doble test con citología, los números de estos tumores
detectados son demasiado bajos (Rossi PG, Ronco G y Rijkaart DC). Además,
el coste excesivo de una implementación de cribado poblacional basado en la
detección de DNA de VPH sin citología y, lo que es más importante, la
disminución del valor predictivo positivo del triage único con VPH cuando se
compara con el de la citología, ocasionando sobretratamiento, sobre todo en
mujeres jóvenes (Ronco G, NTCC, Rebolj M) y un incremento de consultas y
colposcopias en pacientes sin alteraciones morfológicas, previenen contra la
implementación de un cribado poblacional mediante la detección única del DNA
del VPH.
Sin embargo, en algunos países occidentales con posibilidad de aumentar sus
recursos en el capítulo sanitario, como es el caso de Holanda, se está
comenzando a contemplar la posibilidad de un cribado poblacional primario con
determinación molecular del VPH.
3.2.1.2.3. Aspectos técnicos
Actualmente existen cuatro pruebas o análisis aprobados por la FDA (FOOD
AND DRUG ADMINISTRATION) para la detección de VPH de alto riesgo
1.- CAPTURA HÍBRIDA 2 (HC2) HPV DNA: test desarrollado en 1997 y
comercializado por Qiagen. Fue aprobado por la FDA en 1999 para su
realización en pacientes con ASC-US y en 2003 para su utilización junto al test
de Papanicolaou en mujeres mayores de 30 años. El HC2 es el test que con
mayor frecuencia se utiliza en todo el mundo para la determinación del VPH. La
sensibilidad para la detección de lesiones de alto grado es del 97% y la
especificidad, del 68% (Ibanez et al). El principal problema de la versión actual
del HC2 es su falta de precisión, debido a una reactividad cruzada de su sonda
con
tipos
no
diana
del
VPH
(como
los
subtipos
11,53,54,55,66,MM4,MM7,MM8,o MM9.39), así como a la ausencia de control
interno para valorar lo adecuado de la muestra y la presencia de sustancias
que potencialmente puedan interferir en el proceso. Estudios recientes han
detectado una falsa positivad de un 5%, en casos en los que no se detecta
ADN del VPH con técnicas de PCR muy sensibles.
2.- CERVISTA
La prueba Cervista, fue aprobada en Marzo de 2009 por la FDA y está
comercializada por la casa Hologic. Incluye dos test diferentes:
1.-Test del VPH de alto riesgo (HPV HR)
2.- Cervista HPV 16/18
CervistaTM HPV HR es una prueba molecular basada en la hibridación que
detecta 14 tipos de VPH de alto riesgo (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56,
58, 59, 66 y 68) con un control interno y no presenta reactividad cruzada con
subtipos más comunes de bajo riesgo.
Esta prueba requiere la utilización de 2 ml de muestra citológica ya conservada
en los viales de citología en medio líquido que se utiliza rutinariamente para la
recogida de muestra citológica ginecológica de la paciente, evitando la nueva
toma de muestra en mujeres en las que se ha detectado ASC-US u otras
anomalías citológicas que requieran determinación del VPH.
Tanto la extracción del DNA como el resto del procesamiento y lectura, están
totalmente automatizados
48
La prueba de VPH de alto riesgo CervistaTM no puede determinar el tipo
específico de VPH presente. La limitación de este test es su potencial
reactividad cruzada con otros tipos de VPH, tales como el 67 y 70, resultando
en falsos positivos.
3.- COBAS 4800 HPV TEST. Comercializada por Roche y aprobada por la FDA
en Abril de 2011. Es una prueba basada en la reacción en cadena de la
polimerasa (PCR).
Determina la presencia o no de los virus 16/18 o la de otros de alto riesgo.
No hay mucha bibliografía sobre la validación analítica o clínica de este test.
Sin embargo los datos demuestran que cumple los requisitos de las guías
internacionales para considerarlo clínicamente validado para screening.
4.- APTIMA HPV. Aprobado por la FDA en octubre de 2011. Es un sistema
totalmente automatizado. Detecta 14 tipos de virus de alto riesgo (16, 18, 31,
35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68). Su ventaja es que no muestra reactividad
cruzada con otros virus de alto riesgo, o con la flora normal u organismos
oportunistas que puedan estar presentes en la toma cervical. Tiene la misma
sensibilidad que el HC2 en lo que respecta al CIN3, un 95%, pero APTIMA es
mas específico que el HC2.
Otras técnicas actualmente utilizadas para la detección del VPH, que persiguen
un aumento en la sensibilidad y especificidad del test incluyen BioMerieux
NucliSENS EasyQ HPV y el HPV PncoTect;IncellDX. Éste último detecta la
sobreexpresión del oncogen en las células mediante una técnica de citometría
de flujo y ofrece una cuantificación del transcripto E6, E7, que es la huella de la
carcinogénesis (Pierry D). Ésta cuantificación es una ventaja frente al
genotipado mediante mRNA de otras técnicas como GenProbe Aptima o
BioMerieux NucliSENS EasyQ HPV. La disponibilidad y coste de las mismas,
no permiten la implementación extensa de las mismas en la mayor parte de los
estudios de cribado ginecológico.
La que parece ofrecer mejor relación calidad/coste es el test Cervista HPV HR,
pero los distintos servicios de Anatomía Patológica están acostumbrados a sus
diferentes técnicas.
3.2.1.2.4. Interpretación de los resultados
Corresponde a los servicios de Anatomía Patológica la emisión de un
diagnóstico completo citopatológico que incluya los resultados de las
pruebas de determinación de VPH.
Aunque muchas de las casas comerciales proporcionan informes
individualizados con los resultados directamente desde la máquina debido a la
sofisticación de sus softwares, se recomienda que dichos resultados se
adjunten al informe citopatológico con el objeto de establecer diagnósticos
completos para que el ginecólogo elija la actuación terapéutica adecuada.
Siendo ésta la razón más poderosa para establecer las competencias de dicha
prueba (ver apartado 2.1.2.1), la encuesta realizada por el grupo del Plan
Estratégico (ver anexo 2) recoge la práctica unanimidad de los Servicios de
Anatomía Patológica a éste respecto.
Sin embargo, en el pasado año 2011, solo 8 de los hospitales encuestados (5
del grupo 3 y 3 del grupo 2) realizaron la determinación molecular del HPV en
todas las muestras citológicas con indicación según los protocolos vigentes.
49
Es un principio básico de la buena práctica asistencial el evitar la existencia en
la historia clínica de los pacientes de resultados analíticos aislados que puedan
ser interpretados de forma diferente por distintos profesionales médicos.
Asimismo, con fines de calidad y de optimización de recursos, se debe reducir
la intervención de profesionales de diferentes especialidades médicas en todo
proceso que conlleve la coordinación de varias especialidades, como es el
cribado del cáncer de cérvix.
Por todo ello, sea cual fuere el modelo de cribado del cáncer de cérvix a
adoptar por la CAM, tanto el estudio citológico como la detección molecular del
HPV deben realizarse en los Servicios de Anatomía Patológica, dado que se
trata de muestras citológicas.
3.2.2.- PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER DE VEJIGA
MEDIANTE CITOLOGÍA DE ORINA
Desde hace muchos años, la citología de la orina se ha utilizado en la práctica
diaria como el método de elección para la detección y manejo terapéutico de
neoplasias del tracto urotelial.
La muestra de orina espontánea es de fácil obtención y el estudio citológico de
la misma constituye una prueba habitual en los Servicios de Anatomía
Patológica.
3.2.2.1. Descripción de la situación actual y población diana
El cáncer de vejiga es un tumor de alta prevalencia en la población,
generalmente ligado al tabaquismo y a la exposición a ciertas sustancias
tóxicas.
La prevención del cáncer de vejiga mediante el estudio citológico de la orina es
una práctica extendida entre los Servicios de Urología.
La citología de orina cuenta con una sensibilidad superior al 80% y con una
especificidad por encima del 99% para tumores de alto grado (carcinoma
urotelial infiltrante de grado 2-3/3 y carcinoma in situ (CIS). Sin embargo, ésta
técnica tiene sensibilidad muy baja para carcinomas papilares uroteliales de
bajo grado, ya que generalmente presenta grupos de células uroteliales no
atípicas en las muestras de orina, los cuales no pueden distinguirse de aquellos
observados en asociación con lesiones benignas irritativas o inflamatorias del
urotelio, tales como la litiasis o la cistitis.
Conociendo las limitaciones diagnósticas de la técnica, la misma tiene gran
valor diagnóstico en los tumores urológicos de alto grado de novo, así como, en
particular, en el seguimiento clínico de los tumores de vejiga tratados.
El estudio citológico de la orina en pacientes con carcinoma in situ tiene una
sensibilidad superior al 90%, lo cual le confiere gran importancia diagnóstica a
la prueba al ser éstos tumores muy difíciles de visualizar en cistoscopia.
Corresponde a los servicios de Urología establecer las indicaciones para la
realización del estudio y el intervalo del mismo de acuerdo con las guías
clínicas apropiadas.
En general, las indicaciones del estudio citológico de orina incluyen:
-diagnóstico primario y seguimiento del carcinoma urotelial.
-diagnóstico de otras neoplasias vesicales primarias menos frecuentes.
-extensión de procesos neoplásicos no uroteliales: linfomas, metástasis.
-lesiones no neoplásicas específicas: hongos, virus, malacoplaquia. Otras.
50
-procesos en relación con instrumentación y terapia específica (radioterapia
pélvica, quimioterapia, iatrogenia por analgésicos y otros).
-contaminantes.
-nefropatías intersticiales.
-trasplante renal.
-seguimiento de procesos benignos y hematuria.
Se suman a lo anterior los pacientes de alto riesgo: tabaquismo, contacto con
tóxicos. Áreas de contaminación específica
3.2.2.1.1. Competencias
Únicamente los Servicios de Anatomía Patológica, mediante su Sección de
Citopatología tienen competencia en el procesamiento, estudio e interpretación
de las muestras de orina.
Es un estudio dentro del grupo de citología no ginecológica presente en la
cartera de servicios de todo Servicio de Anatomía Patológica,
independientemente del tamaño del mismo y de sus circunstancias.
La mayor parte de las muestras de orina proceden de la práctica hospitalaria o
de Atención Especializada en general. Sin embargo, el 50% de los Servicios de
Anatomía Patológica de la CAM, reciben muestras de Atención Primaria.
3.2.2.1.2. Aspectos técnicos
El análisis citológico de la orina espontánea debe realizarse con la segunda
orina de la mañana (o posteriores) para evitar la degeneración celular que se
produce con el acúmulo nocturno de las células uroteliales exfoliadas en un
medio ácido.
Es importante que se recojan más de 50 ml de orina para asegurar una
población adecuada de células para estudio.
Aunque ha sido una técnica habitual en el pasado el estudio de 3 muestras
sucesivas de orina de modo simultáneo, en la actualidad suele analizarse una
sola muestra.
En algunas ocasiones, siguiendo las indicaciones urológicas siempre, se
obtienen muestras de lavados vesicales, de orina tras cateterismo vesical o
ureteral y muestras procedentes de reservorios ileales en pacientes con
neovejigas (ver apartado 2.2.1.4).
Existen diferentes técnicas de procesamiento de la orina que proporcionan una
muestra adecuada para su evaluación. Dependiendo de los recursos materiales
y de la costumbre de cada Servicio, se están llevando a cabo todas ellas en la
actualidad.
3.2.2.1.2.1. Filtro de papel
Técnica muy utilizada en el pasado, que está vigente en pocos Servicios de
Anatomía Patológica en la actualidad. Se basa en la filtración de la orina por
aspiración en entramados porosos que retienen las células uroteliales. La
tinción posterior de estos filtros permite la visualización del componente celular.
Su interpretación es relativamente difícil al obtenerse un fondo muy oscuro que
impide la lectura fácilmente.
3.2.2.1.2.2. Citospin
La técnica más extendida en la actualidad, basada en la centrifugación rápida
de varios mililitros de muestra previamente centrifugada en un dispositivo que
51
permite la fijación de las células en un porta en forma de botón. Permite una
lectura rápida y la obtención de un número adecuado de células para
diagnóstico.
3.2.2.1.2.3. Citología en medio líquido
Técnica extendida en la citología ginecológica y que está empezando a
implementarse en algunos servicios para las muestras de orina con muy
buenos resultados. Requiere de una cierta adaptación y entrenamiento de los
citotécnicos y de los citopatólogos al modificar en algunos aspectos la
morfología de la muestra.
Al igual que con la citología ginecológica (ver apartado 2.1.1.4.2), facilita la
interpretación por la homogeneidad en la distribución de las células y permite el
uso posterior de la misma toma para repeticiones de la muestra o aplicación de
técnicas auxiliares.
3.2.2.1.3. Estudios adicionales
En algunos centros se utilizan técnicas adicionales para aumentar la
sensibilidad de la citología de orina en el diagnóstico del carcinoma urotelial.
Éstas incluyen:
-Técnicas de Inmunomarcaje con fluorescencia en las células neoplásicas : Al
ser perecederas y dependientes de la buena fijación del citoplasma celular, se
han ido desechando.
-Inmunocitoquímica : P-16, P-53, etc.
-NMP-22, Bladder-Check, otros (3, 4, 8, * ). La Sensibilidad no es muy
homogénea entre los distintos grupos de trabajo.
-Citogenética.
3.2.2.1.4. Interpretación
Llevada a cabo por citopatólogos con la ayuda de los citotécnicos, que realizan
la primera lectura, siempre en los Servicios de Anatomía Patológica.
Las lesiones se caracterizan según la OMS (2004) en 4 categorías
diagnósticas:
1.- Inadecuada (menos de 3 células uroteliales en la muestra)
2.- Benigna (incluyendo lesiones inflamatorias o relacionadas)
3.- Sospechosas de malignidad: Alteraciones aisladas, no totalmente
convincentes de malignidad.
4.- Malignas
El diagnóstico de citología negativa para malignidad incluye cambios
inflamatorios y reparativos inespecíficos
Hay laboratorios que utilizan en su clasificación la categoría de “Citología con
Atípia Urotelial Indeterminada” haciendo referencia a atipias procedentes de
casos con alteraciones por inflamación, instrumentación, postratamiento, ó
neoplasias de bajo grado, no concluyentes.
Además, la mayor parte de los laboratorios incluye una categoría diagnóstica
que describe la presencia de grupos de células uroteliales no atípicas, los
cuales están asociados a cistitis, litiasis o a tumores papilares uroteliales de
bajo grado que no muestran atípica citológica. La utilidad de ésta categoría
52
diagnóstica radica en que éste tipo de pacientes requiere seguimiento para
descartar tumores no invasivos.
Se emite un diagnóstico Citopatológico por muestra que va a determinar el tipo
de manejo o seguimiento del paciente por el urólogo o por el médico de
Atención Primaria.
El 100% de las muestras de citología es revisado por el patólogo.
3.2.3.- DERIVACIÓN DE PACIENTES CON MASAS PALPABLES PARA
PUNCIÓN-ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA (PAAF)
La PAAF de masas palpables debe ser una indicación siempre de un facultativo
especialista y no debe provenir de Atención Primaria.
Según la cartera de servicios de Atención Primaria en la CAM, la PAAF no
entra dentro de las competencias de ésta especialidad.
Hemos detectado en la encuesta del Plan Estratégico, que ésta norma no se
cumple de modo homogéneo y que la mitad de los centros con clínica de PAAF
en el Servicio de Anatomía Patológica, reciben muestras, aunque sea
ocasionalmente, directamente de Atención Primaria.
La indicación de la PAAF de una masa palpable es el diagnóstico de una
posible lesión maligna y/o la confirmación de benignidad sospechada
clínicamente.
Dada la trascendencia de éste tipo de diagnósticos, se considera que todo
paciente con una masa palpable debe ser derivado a Atención Especializada
para valorar qué prueba diagnóstica o terapéutica es la indicada.
3.2.4.- DIAGNÓSTICO DE LESIONES CUTÁNEAS
La cartera de servicios de Atención Primaria incluye la cirugía menor
ambulatoria de lesiones cutáneas que clínicamente parezcan benignas.
El manejo anatomopatológico de éstas muestras es idéntico al que se lleva a
cabo con biopsias cutáneas que proceden de Atención Especializada.
En la cartera de servicios de Atención Primaria, el protocolo de biopsias
cutáneas incluye el análisis de las muestras obtenidas tras procedimientos de
cirugía general menor, que permita confirmar y/o establecer el diagnóstico
anatomo-patológico preciso de la lesión tratada.
Existen varios métodos para realizar la extirpación de la lesión y la elección de
la técnica está determinada por varios factores, entre los que se encuentran la
ubicación, tamaño y tipo de lesión que se va a tratar.
Los métodos pueden incluir una inyección local o aplicación tópica de un
anestésico. La técnica menos invasiva, la extirpación por raspado, implica la
extracción de niveles superficiales de piel y no requiere el uso de suturas. La
extirpación en sacabocados se utiliza principalmente para lesiones de piel más
profundas. En una extirpación por escisión, se extrae toda la lesión tras la
inyección de un anestésico local.
Todas las piezas de tejido extirpado deben remitirse a Anatomía Patológica
para su identificación.
La sospecha previa de lesión maligna debe derivarse a Atención Especializada
para su valoración y estudio
3.2.5.- ACCESO Y CONTRIBUCIÓN A SISTEMAS DE INFORMACIÓN: LA
HISTORIA CLÍNICA INFORMATIZADA
53
La agilidad de la continuidad asistencial entre Atención Primaria y Atención
Especializada está basada en el acceso a la información clínica del paciente.
Parte muy importante de éste proceso es la visualización inmediata del
informe anatomopatológico emitido en los diferentes centros de Atención
Primaria.
De ello dependen factores asistenciales tan importantes como el correcto
diagnóstico, la información de la patología al paciente por el médico
adecuadamente designado para ello, y la derivación a otra especialidad para su
correcto tratamiento.
También hay parámetros importantes de gestión implicados en ésta
continuidad asistencial a través de la información, como el control de los
tiempos de demora diagnósticos y terapéuticos y la programación de las
agendas de trabajo y de las listas de espera de diferentes servicios sanitarios.
La implementación universal de la historia clínica informatizada que facilite el
acceso a la información clínica del paciente desde los centros de Atención
Primaria y entre diferentes áreas asistenciales de la CAM debe ser prioritaria
en la sanidad madrileña.
3.2.6.- REDES Y CIRCUITOS DE TRANSPORTE DE MUESTRAS
Las diferentes áreas asistenciales deben tener programados los circuitos de
transporte adecuados que se adhieran a la normativa vigente de transporte de
material biológico y que garanticen la recepción adecuada de las muestras en
los Servicios de Anatomía Patológica.
El establecimiento de dichas redes incluye el diseño y programación de las
mismas atendiendo a criterios geográficos, a la cartera de servicio de los
diferentes hospitales matrices y a los recursos existentes. También incluye
consensuar el horario de recogida de muestras para garantizar la viabilidad de
las mismas, así como la documentación acompañante, que permita la
identificación unívoca de cada muestra/paciente y de su hoja o formulario
electrónico de petición.
Todos estos parámetros estarán sujetos a un control de calidad que garantice
la recepción del 100% de las muestras, el registro de incidencias y los
mecanismos de corrección de errores o fallos en el sistema.
3.3.- IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS O NECESIDADES QUE AFECTEN
A LAS ACTIVIDADES O A LA COORDINACIÓN DE LAS MISMAS.
3.3.1.- PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER GINECOLÓGICO
3.3.1.1. Cribado del cáncer ginecológico
3.3.1.1.1. Competencias
3.3.1.1.1.1. Estrategia del cribado y puesta en marcha
Aunque, como queda expuesto en el apartado 2.1.1.1, el cribado ginecológico
es competencia de atención primaria y los estudios citológicos realizados en
atención especializada deberían ser el resultado de sospecha, confirmación o
control de una patología cervical ya cribada, los resultados de encuestas
realizadas durante la elaboración del Plan Estratégico de Ginecología, revelan
que en un tercio de los hospitales se sigue haciendo cribado de cáncer de
cérvix de forma conjunta con atención primaria. Esto manifiesta una
54
distribución heterogénea del cribado oportunista, mezclando áreas con
competencias exclusivas en atención primaria con otras en las que ésta tarea
está repartida entre atención primaria y especializada.
Como conclusión, se aprecia una situación de descoordinación entre las
diferentes áreas asistenciales y hospitales de la red pública madrileña en
materia de cribado ginecológico para la prevención del cáncer de cérvix
que es preciso corregir (ver apartado 4.1.1.1)
3.3.1.1.1.2. Estudio citológico y determinación de VPH de la muestra
En la actualidad no están determinados los circuitos para el estudio de la
citología ginecológica y la realización de las pruebas moleculares de HPV
en las Unidades de Anatomía Patológica de la CAM, existiendo una
variabilidad importante en los modelos de realización de los mismos que
incluye la integración de ambas muestras en las Unidades, la derivación de
alguna o de ambas pruebas a otros centros y la realización de las pruebas
moleculares en Servicios del mismo hospital que no son de Anatomía
Patológica.
De la encuesta de 20 hospitales públicos de la CAM, solo 8 hospitales
realizaban las determinaciones moleculares de VPH en el Servicio de
Anatomía Patológica en el año 2011, siendo 3 hospitales del grupo 2 y cinco
del grupo 3. Ninguno de los hospitales del grupo 1 realizaban la determinación
y en 2 hospitales del grupo 2, no se realizaban éstas técnicas porque no se
reciben citologías de primaria.
En resumen, hay disparidad en la realización de la determinación molecular del
VPH en muestras citológicas en los diferentes hospitales de Madrid, mientras
que el 77,8% de los encuestados opinan que la determinación del VPH debe
llevarse a cabo en los servicios de Anatomía Patológica, frente al 11,1 % que
opinaba que no debería ser así. El resto de los encuestados no tenían opinión
al respecto.
3.3.1.1.2. Tipos de cribado
En la actualidad el cribado ginecológico que se lleva a cabo en Madrid es de
tipo oportunista (ver apartado 2.1.1.2) acompañado de determinaciones del
VPH cuando se identifica un determinado tipo de lesión citológica (ver apartado
2.1.2.2).
Las sociedades de Obstetricia y Ginecología reclaman políticas poblacionales
de cribado, descartando, por ineficaces, las oportunistas.
A diferencia de lo que ocurre en el diagnóstico precoz del cáncer de mama, no
existe un programa de cribado poblacional del cáncer de cérvix en la CAM,
realizándose éste de forma oportunista.
En términos de eficiencia, el cribado oportunista es menos eficiente que
cualquier estrategia de cribado poblacional, ya que reitera exploraciones y
tiende a sobrecontrolar y es difícilmente efectivo, puesto que excluye a quien
no consulta, por lo que la cobertura del 80% no es posible.
3.3.1.1.3. Formación de Citotécnicos
55
La importancia del trabajo del citotécnico en la actividad asistencial diaria de un
Servicio de Anatomía Patológica, contrasta con la deficiencia en su formación
citológica en el módulo de aprendizaje diseñado para la obtención de la
titulación requerida.
En la actualidad el citotécnico es un profesional sanitario altamente cualificado
que debe contar con el título de Técnico de Anatomía Patológica así como con
una amplia experiencia práctica en el cribado citológico (de al menos 2 años)
para la correcta realización de su trabajo.
Según se reseñó en el apartado 2.1.1.5.1, la garantía de calidad que requiere
el cribado final del 90% de las citologías ginecológicas sin alteraciones
morfológicas sustanciales (el 10% restante es revisado por el patólogo como
control de calidad) que realiza el citotécnico, necesita una formación práctica
adicional que no se imparte en el ciclo formativo de Técnico en Anatomía
Patológica.
Es por ello, que la situación actual alberga un desequilibrio importante en la
formación de éstos profesionales cuando se compara con la de sus
compañeros Técnicos de Anatomía Patológica.
Los citotécnicos adquieren la experiencia práctica, en éste momento no
contemplada en su titulación, de forma heterogénea en los hospitales en los
que son contratados como Técnicos de Anatomía Patológica y que necesitan
de éstos especialistas. Ello crea enormes dificultades laborales, ya que no
existe la titulación de Citotécnico en nuestro país, al contrario de lo que ocurre
en la mayor parte de los países de la Unión Europea y en Estados Unidos y
Canadá.
Las escuelas en España ofrecen un ciclo formativo superior de 2 años de
duración que incluye 3 asignaturas relacionadas con citología (ginecológica,
general y punciones), con unas 1300 horas de teoría y de 650 a 700 horas de
prácticas, de las que una parte mínima (y en algunos casos ninguna)
corresponde a la enseñanza del cribado ginecológico con el microscopio óptico.
3.3.2.- PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER DE VEJIGA
Se evidencia una heterogeneidad en el procesamiento de la citología de orina
entre diferentes laboratorios.
Se necesita una estandarización de las categorías diagnósticas en la
interpretación de la citología de orina, como ocurre con la citología
cervicovaginal o la citología de la punción del tiroides.
3.3.3.- DERIVACIÓN DE PACIENTES CON MASAS PALPABLES PARA
PUNCIÓN-ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA (PAAF)
La PAAF de masas palpables debe ser una indicación siempre de un
facultativo especialista y no debe provenir de Atención Primaria como
hemos detectado en algunos hospitales mediante la encuesta del Plan
Estratégico.
3.3.4.- DIAGNÓSTICO DE LESIONES CUTÁNEAS
No se han identificado problemas significativos en éste apartado.
56
3.3.5.- ACCESO Y CONTRIBUCIÓN A SISTEMAS DE INFORMACIÓN: LA
HISTORIA CLÍNICA INFORMATIZADA
En la actualidad no hay una implementación universal de la historia clínica
informatizada que facilite el acceso a la información clínica del paciente desde
los centros de Atención Primaria y entre diferentes áreas asistenciales de la
CAM en la sanidad madrileña.
3.3.6.- REDES Y CIRCUITOS DE TRANSPORTE DE MUESTRAS
No están totalmente determinados y no hay garantía de que cumplan los
requisitos de seguridad obligados.
Hay que tener en cuenta que el transporte de muestras en modelos
centralizados duplica la fase de identificación de la muestra y añade los costes
de empaquetamiento y transporte.
3.4.- PROPUESTAS DE MODELOS ORGANIZATIVOS Y RECURSOS
3.4.1. CITOLOGÍA GINECOLÓGICA
3.4.1.1. Tipo de cribado
Está establecido que los programas de cribado poblacionales son
definitivamente más efectivos y más eficientes que los oportunistas, que deben
ser abandonados.
El cribado poblacional corrige la inequidad del oportunista y evita el exceso
de consultas por control de poblaciones muy cribadas por estrategias
oportunistas, así como el sobrediagnóstico y tratamiento de resultados
citológicos y lesiones con muy escaso potencial oncogénico.
En consonancia con el Plan Estratégico de Ginecología y Obstetricia, se
aconseja la organización de un cribado poblacional aplicable de manera
homogénea a las diferentes áreas de la CAM, que permita una cobertura
adecuada de la población con el objetivo de disminuir de modo eficiente
la incidencia del cáncer de cuello uterino.
3.4.1.2. Población diana, edades de comienzo y finalización e intervalos
del cribado
En todos los registros, la incidencia del cáncer invasor de cuello de útero por
debajo de los 30 años es extremadamente baja. Además, la edad media de
presentación de la neoplasia intraepitelial de cuello de útero de alto grado,
objetivo del cribado, se sitúa entre 30 y 33 años.
Por lo tanto, se considera que iniciar antes de los 25 - 30 años el programa no
garantiza ventajas sustanciales sobre el objetivo primordial (descenso de la
mortalidad por cáncer de cuello de útero) y sin embargo genera la detección,
control y posible tratamiento injustificado de numerosas atípias indeterminadas
o de lesiones de bajo grado de escaso potencial oncológico, la mayor parte de
las cuales regresan espontáneamente.
57
Es por ello que, atendiendo a las recomendaciones del Plan estratégico de
Ginecología y Obstetricia, la edad recomendada de inicio de los programas
de cribado es 30 años. Se recomienda la utilización conjunta de citología y
prueba de VPH desde los 30 años para espaciar el intervalo.
El valor predictivo negativo de una determinación de VPH negativa unida a una
citología negativa es altísimo a 10 años. La probabilidad de que una mujer
sexualmente activa con ambas pruebas negativas desarrolle en este plazo una
lesión preneoplásica de alto grado, es inferior al 1%. El uso conjunto de
citología y VPH de alto riesgo, debido a su alta sensibilidad y VPN cercano al
100%, permite aumentar el intervalo de cribado de 3 a 5 años.
En consecuencia, puede establecerse un intervalo entre controles
para cribado de 5 años en mujeres con citología y determinación de VPH
negativos.
La finalización del cribado ocurrirá cuando la mujer alcance los 65 años
de edad en caso de historia de cribado adecuada.
En el caso de mujeres inmunodeprimidas se valorará de forma diferente
por el especialista.
Están exentas de cribado las mujeres que no hayan tenido relaciones
sexuales por vía vaginal y las pacientes histerectomizadas, sin conservación de
cuello, por patología benigna.
3.4.1.3. Principios básicos del cribado ginecológico y la coordinación con
Atención Primaria
•
El reclutamiento de pacientes y la toma de la muestra del cribado del
cáncer de cérvix debe efectuarse en Atención Primaria.
•
Sería deseable la puesta en marcha de un cribado poblacional para el
cáncer de cérvix.
•
Es necesario crear un protocolo común para el cribado del cáncer
ginecológico consensuado por las Sociedades de Ginecología, Medicina
de Familia y Anatomía Patológica. Éste protocolo tendrá en cuenta, junto
con las autoridades sanitarias implicadas de la Consejería de Sanidad de
la CAM, la estrategia geográfica de derivación del cribado poblacional (en
caso de implementarse) desde los centros de salud a los hospitales
matrices de los mismos.
•
Todos los servicios de Anatomía Patológica tendrán la citología
ginecológica en su cartera de servicios y, por lo tanto, serán susceptibles
de procesar e interpretar las citologías que procedan de su área
asistencial, según los protocolos mencionados.
•
Se adecuarán los recursos de los servicios de Anatomía Patológica a las
demandas de atención primaria para garantizar que la demora diagnóstica
no supere la acordada.
•
La técnica de procesado citológico de la muestra, idóneamente, será la
citología en medio líquido para todos los servicios de Anatomía Patológica de
la CAM, lo cual procurará una disminución en el número de consultas y la
agilización del diagnóstico histopatológico.
58
•
Las pruebas moleculares complementarias de determinación de VPH de
alto riesgo se realizarán en los Servicios de Anatomía Patológica y sus
resultados estarán integrados en el diagnóstico citopatológico.
3.4.1.4. Resumen de la propuesta del cribado ginecológico
Durante el período de vigencia de este Plan 2011-2015, se propone la
implantación del cribado combinado poblacional según protocolo
recientemente establecido por la SEGO, con determinación de VPH y
citología preferentemente en medio líquido (que permite ambas pruebas
con una sola toma).
Secundando la iniciativa del Plan Estratégico de Ginecología y Obstetricia, se
propone la formación de un grupo de trabajo multidisciplinar y con Atención
Primaria para implantación de protocolo, diseño de circuitos, consenso de
manejo y elaboración de programa de formación en relación al cribado de
cáncer de cuello uterino.
3.4.1.5. Formación de los Citotécnicos
Para ajustarse a las necesidades asistenciales y alcanzar el grado de
competencia laboral requerida para un citotécnico, se deben realizar las
siguientes modificaciones en su formación:
- Realizar un análisis de las competencias de los Técnicos Superiores
Sanitarios y revisar la cualificación vigente.
-
Incrementar la formación práctica en el cribado citológico, aumentando
la formación integral a 3 o 4 años como ocurre en la mayor parte de los
países europeos.
o Mediante la posibilidad de realizar estudios de master de
especialización (va ligado a estudios universitarios).
o A través de la creación de cursos intensivos en Citopatología de
al menos 1 año de duración con acreditación estatal que permita
la diferenciación entre el especialista en Citopatología y el
Técnico en Anatomía Patológica no especializado.
-
Implantar un perfil laboral determinado del Citotécnico que reconozca su
especialización y que permita su inserción laboral de modo separado al
Técnico en Anatomía Patológica no especializado en los hospitales.
-
Modificar el profesorado de los ciclos formativos de modo que los
profesores sean especialistas en Anatomía Patológica y no funcionarios
que combinan enseñanza de diferentes tipos, como ocurre en la
actualidad.
-
Homologar la titulación del citotécnico en Europa.
3.4.2.- PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER DE VEJIGA
59
Se propone establecer un protocolo de recogida y procesamiento de la muestra
de orina, preferiblemente mediante citología en medio líquido, entre diferentes
servicios de Anatomía Patológica.
Con el fin de estandarizar el manejo clínico del paciente en el cribado del
cáncer de vejiga, se propone crear un grupo de trabajo con patólogos y
urólogos destinado a elaborar un documento en el que se establezcan las
categorías diagnósticas en la interpretación de la citología de orina.
3.4.3.- DERIVACIÓN DE PACIENTES CON MASAS PALPABLES PARA
PUNCIÓN-ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA (PAAF)
La indicación para la realización de una PAAF debe emitirse por un
médico especialista, no por un médico de atención primaria.
Los Servicios de Anatomía Patológica deben tener en su cartera de
servicios una consulta de PAAF de masas palpables en las que la punción
la lleve a cabo un patólogo con la ayuda de un enfermero/a y/o
citotécnico/a para la evaluación in situ de la calidad de la muestra.
La evaluación clínica de la masa por parte del patólogo, junto con la valoración
inmediata de la calidad de la misma, permitirá el abordaje idóneo de dicha
prueba.
3.4.4.- DIAGNÓSTICO DE LESIONES CUTÁNEAS
Los Protocolos con las indicaciones deben estar consensuados entre ambos
niveles y ser los mismos para toda el área única.
Se necesitan evaluaciones periódicas sobre la adecuación de estas
indicaciones así como sobre la correcta cumplimentación de los datos
contenidos en las peticiones de estudio emitidas y en las muestras.
3.4.5.- ACCESO Y CONTRIBUCIÓN A SISTEMAS DE INFORMACIÓN: LA
HISTORIA CLÍNICA INFORMATIZADA
Se debe incrementar la información y la comunicación entre Atención Primaria
y Anatomía Patológica, potenciando y generalizando los foros informáticos ya
existentes.
La historia clínica electrónica constituye la herramienta fundamental en la
que se soporta el concepto de Continuidad Asistencial, ya que facilita la
accesibilidad de los usuarios a las diferentes unidades funcionales que
intervienen en su proceso asistencial e integra toda la información clínicosanitaria para que pueda ser compartida por los profesionales.
En este punto es esencial acometer las modificaciones necesarias en los
sistemas informáticos para que sea posible, tanto la realización de
solicitudes de estudios anatomopatológicos con garantía de trazabilidad
y seguridad como el acceso del médico de primaria de manera adecuada
a la información diagnóstica emitida por los servicios de Anatomía
Patológica. En referencia a este último punto es esencial que los sistemas
60
informáticos desarrollen una diferenciación clara entre los diagnósticos
antomopatológicos y los resultados analíticos de laboratorio.
ANEXO 1
Sistema Bethesda para Informar Citología Cervical.
1. Idoneidad de la muestra
a. Satisfactoria para evaluación (señalar la presencia o ausencia de
células endocervicales o metaplásicas).
b. Insatisfactoria para valoración (especificar el motivo):
i. Muestra rechazada o no procesada (especificar el motivo).
ii. Muestra procesada y examinada, pero insatisfactoria para
valoración de anormalidades epiteliales debido a... (especificar
el motivo).
iii. Otros
2. Categorización general (opcional)
a. Negativa para lesión intraepitelial o malignidad.
b. Células epiteliales anormales.
c. Otras.
3. Interpretación/resultado
a. Negativa para lesión intraepitelial o malignidad
i. Organismos:
1. Trichomonas vaginalis.
2. Hongos morfológicamente compatibles con cándidas.
3. Flora sugestiva de vaginosis bacteriana.
4. Bacterias
morfológicamente
compatibles
con
Actinomyces.
5. Cambios celulares compatibles con virus del herpes
simple.
b. Otros hallazgos no neoplásicos (opcional):
i. Cambios celulares reactivos asociados a:
1. Inflamación (incluye reparación típica).
2. Radiación.
3. Dispositivo intrauterino.
ii. Células glandulares posthisterectomía.
iii. Atrofia.
c. Células epiteliales anormales
i. Células escamosas:
61
1. Células escamosas atípicas (ASC):
a. De significado indeterminado (ASC-US).
b. No puede excluir lesión escamosa intraepitelial
de alto grado (ASC-H).
2. Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (LSIL):
a. Incluye: cambios por virus del papiloma
humano/displasia
leve/neoplasia
cervical
intraepitelial (CIN) 1.
3. Lesión escamosa intraepitelial de alto grado (HSIL):
a. Incluye: cambios por displasia moderada y
severa, carcinoma in situ; CIN 2 y CIN 3.
4. Carcinoma escamoso.
ii. Células glandulares:
1. Células glandulares atípicas (AGC) (especificar
endocervical, endometrial o sin especificar).
2. Células glandulares atípicas, posible neoplasia
(especificar endocervical o sin especificar).
3. Adenocarcinoma in situ endocervical (AIS).
4. Adenocarcinoma
5. Otros: Células endometriales normales en mujer ≥ 40
años.
d. Lectura automatizada y técnicas auxiliares (incluir si precisa)
e. Notas
didácticas
y
sugerencias
(opcional)
62
Anexo 2
PAZ
FJD
RyC
12-oct
Clínico
CPH
GRUPO
3
3
3
3
3
3
Gine 1ª
18704
Orina 1ª
48
PAAF 1ª
120
18000 12900 7703 14237
NS
MARAÑÓN GETAF
3
13295
2
FUENL
P.AST
Móst
Alcor
NORTE
Vall
2
2
2
2
2
2
1
0
0
0
16000 13295 10000 8044 10582
Cosl Parla
1
Tajo
ESC
1
1
Sta C
4900 5292 17000
<100
5997
77
538
6
538
0
127
97
0
0
0
0
0
677T
NO
0
1787 <100
3792
0
55
0
55
0
0
8
0
1265T
0
0
0
137T
NO
0
PAAF MAP
SI
NO
SI
SI
SI
NO
SI
NO
SI
NO
NO
SI
NO
NO
NO
NO
SI
NO
HPV
SI
NO
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
SI
NO
NO
NO
NO
SI
NO
NO
HPV APAT
SI
Dep
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
SI
SI
SI
SI
SI
NS
Centralizar
NC
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
D
NO
SI
NO
D
NO
NO
NO
Igual
Cit Líquida
CML opina
SI
SI
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NS
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
SI
NO
NO
Gine1ª
Orina 1ª
PAAF 1ª
PAAF MAP
HPV
HPV APAT
Centralizar
Cit Líquida
CML opina
CR
NO
SI
NO
NO
SI
número de citologías recibidas de primaria
número de muestras de orina recibidas de primaria
número de PAAF recibidas de 1ª
¿los médicos de 1ª derivan directamente las PAAF?
¿se realizan las determinaciones de VPH en su centro?
¿considera que la determinación del VPH debe realizarse siempre en un Servicio de Anatomía Patológica?
¿está de acuerdo con la centralización de las pruebas de citología ginecológica?
¿se utiliza la citología en medio líquido en su servicio de Anatomía Patológica?
¿opina que la CML debería usarse en todos los estudios de citología cérvicovaginal?
63
4. COORDINACIÓN
INTERHOSPITALARIA.
PROPUESTAS
DE
DESARROLLO DE REDES INTERHOSPITALARIAS DE DIAGNÓSTICO
ANATOMOPATOLÓGICO
Coordinador: Fernando Pinedo (Jefe de Servicio, Hospital de Alcorcón)
Equipo de trabajo: José Luís Rodríguez Peralto (Jefe de Servicio, Hospital 12
de Octubre), Juan Tardío (Jefe de Servicio; Hospital de Fuenlabrada),
Margarita Gimeno (Jefe de Sección, Hospital Infanta Leonor)
En el nuevo entorno creado por la libertad de elección, la sanidad pública
madrileña tiene la obligación de garantizar la equidad en la atención sanitaria
de los usuarios que atiende. Ello significa que dentro de la Comunidad de
Madrid, los ciudadanos deben tener acceso a todas las técnicas diagnósticas
de la cartera de servicios existente, siempre que exista una indicación médica
que las justifique. Esta oferta de pruebas diagnósticas no debe variar en
función del lugar de residencia del usuario. Por esta razón parece obligado
encontrar la forma de garantizar la disponibilidad de los recursos al servicio de
la ciudadanía.
La Anatomía Patológica es una especialidad con una dotación tecnológica muy
variable entre distintos hospitales dentro de la comunidad. Los avances
científicos más innovadores no están presentes en todos los centros, ni es
asumible que en la situación económica actual puedan estarlo a corto plazo. Es
por esta razón que resulta necesario crear unas redes interhospitalarias de
derivación de pruebas diagnósticas entre servicios de patología, para
garantizar el acceso de los ciudadanos a estas tecnologías en condiciones de
igualdad.
Los patólogos somos los responsables de la custodia, el almacenamiento y la
actualización de los archivos de material biológico que se genera en nuestros
servicios. Además somos los únicos especialistas médicos adecuados para
gestionar y seleccionar una muestra de un archivo anatomopatológico; es decir,
nadie está más capacitado que un patólogo para decidir qué material es el más
representativo y adecuado en cada caso. Esto asegura la fiabilidad y la
reproducibilidad de los resultados de las pruebas utilizadas.
La responsabilidad en la custodia del material y la necesidad de su selección
por el patólogo favorecen el hecho de que estas redes interhospitalarias se
creen entre servicios de Anatomía Patológica. Además, el resultado de muchas
pruebas genéticas y de biología molecular debe ser interpretado con el
conjunto de las alteraciones presentes en el tejido, y por lo tanto no tienen la
categoría de diagnóstico. Más bien refuerzan la garantía diagnóstica o
proporcionan una información biológica o terapéutica adicional que el patólogo
integra en su informe final junto con el resto de los datos, ya que, estos
resultados por sí mismos y fuera de su contexto, carecen de validez. Al ser
64
parte integral del material anatomopatológico, estos resultados deben ser
analizados, valorados e integrados en el informe biópsico o citológico por
anatomopatólogos.
Los patólogos como médicos directamente implicados en el diagnóstico de las
enfermedades de los pacientes, somos un colectivo sensible ante la necesidad
de adoptar sistemas que permitan garantizar la fiabilidad de nuestros
diagnósticos optimizando cada uno de los procesos en los que estamos
involucrados. De hecho, en la Orden 2095/2006 de 30 de noviembre de la
Consejería de Sanidad se expone que " todo Centro de Diagnóstico estará
inscrito y deberá demostrar su participación activa, con carácter general, en, al
menos, un programa de evaluación externa de la calidad, que será realizado
por organismos públicos o privados, reconocidos por la Consejería competente
en materia de Sanidad, previo informe de la Sociedad Española de Anatomía
Patológica y, en su caso, de la Sociedad Española de Citología."
Actualmente, la Sociedad Española de Anatomía Patológica realiza controles
externos de calidad diagnóstica (material de biopsia y citología),
inmunohistoquímica y de técnicas de biología molecular a los centros
hospitalarios públicos y privados que contratan este servicio. Es una
herramienta útil para evaluar los diagnósticos y resultados que se obtienen a
partir de estas técnicas. Un centro receptor de pruebas diagnósticas tiene que
ofrecer garantías de los resultados obtenidos a través de este u otro sistema de
medida de la calidad externa. Igualmente los tiempos de respuesta han de ser
adecuados, para lo cual, según la actividad, los centros de referencia
hospitalarios a los que se deriven estas pruebas tienen que ser dotados
proporcionalmente de recursos humanos y económicos.
Se proponen los siguientes principios básicos para el establecimiento de redes
interhospitalarias entre servicios hospitalarios de anatomía Patológica:
- Los servicios receptores de muestras para la realización de pruebas
diagnósticas y de consulta interhospitalaria serán dotados con los necesarios
recursos humanos y materiales para garantizar la asistencia de estas
consultas. Esta dotación debe ser proporcional a la estimación de casos que
esperan recibir, y no debe suponer una sobrecarga en su actividad habitual ni
implicar tiempos de demora prolongados en la emisión de resultados o
diagnósticos de consulta.
- Los servicios receptores de muestras deben hacer constar la solicitud de
dicha condición de forma pública para el resto de los hospitales de la
comunidad. Se propone la creación de un listado de servicios consultores de
Anatomía Patológica con tiempos de respuesta actualizados de forma
periódica.
- Los servicios consultores definirán la forma en la que se les debe hacer llegar
la muestra para los diferentes tipos de consulta, así como la información clínica
y patológica que consideren necesaria. Se propone la creación de un grupo de
trabajo para la redacción de un formato único de documento que contenga los
requisitos y la información clínico-patológica a cumplimentar por parte del
servicio emisor, así como el estudio de las medidas adecuadas y circuitos de
transporte.
65
- Los servicios receptores de muestras contarán con un sistema de control de
calidad interno y externo que garantice la trazabilidad y la custodia de las
muestras y la fiabilidad de los resultados emitidos derivados de las técnicas
aplicadas.
- En todo momento, la trazabilidad de la muestra debe estar garantizada, tanto
por parte del servicio emisor como del receptor. La muestra enviada será
remitida al hospital de origen, si así este centro lo manifiesta, es el hospital en
el que se realiza el seguimiento clínico de la patología, o es el deseo del
paciente.
- Los resultados de las pruebas realizadas por el centro consultor serán
comunicados al servicio de Anatomía Patológica de origen. El patólogo de este
centro responsable del diagnóstico hará constar estos resultados en el informe
anatomopatológica final, ya que son parte integral del mismo.
- En el caso de haber sido solicitado un estudio diagnóstico (metabolismo
muscular, microscopía electrónica, inmunofluorescencia) o de segunda opinión,
por parte de los patólogos del hospital emisor, el informe se remitirá al servicio
de Anatomía Patológica del centro consultante que será el responsable de
integrarlo en el informe diagnóstico anatomopatológico final del paciente.
- Debido a que son los patólogos los profesionales responsables de la custodia
de las muestras procedentes los archivos de sus servicios, se propone la
creación de estas redes como circuitos cerrados entre servicios de patología
para garantizar la seguridad de la custodia y la trazabilidad de este material
biológico.
PROPUESTAS CONCRETAS DE MODELOS ORGANIZATIVOS Y DE
DISTRIBUCIÓN DE RECURSOS PARA DESARROLLO DE REDES
INTERHOSPITALARIAS
1.1 Técnicas complementarias:
4.1.1Definición
Se considerarán “técnicas susceptibles de derivación” todas aquellas
técnicas complementarias que no formando parte de la Cartera de
Servicios de un Servicio de Anatomía Patológica determinado sean
necesarias para complementar el diagnóstico anatomopatológico de un
caso o tengan un valor pronóstico o predictivo de respuesta a
tratamiento demostrado en la patología estudiada y cuyo resultado sea
susceptible de ser utilizado en el momento de su solicitud por los clínicos
responsables de los pacientes con fines asistenciales. Quedan
explícitamente excluidas de esta definición todas aquellas técnicas que
con carácter experimental, de investigación o con cualquier uso diferente
al asistencial pudieran realizarse sobre muestras patológicas y cuya
regulación deberá acogerse expresamente a otros procedimientos.
66
Atendiendo a las recomendaciones de la SEAP, las derivaciones se
realizarán, siempre que sea posible, entre Servicios de Anatomía
Patológica que realicen la técnica derivada, evitando incluir en este
circuito a otras instituciones o servicios de especialidad diferente.
Se construirá catálogo que incluya todas las técnicas de Anatomía
Patológica susceptibles de derivación, que deberá ser revisado
periódicamente para adaptarse a las necesidades del momento. Se
creará un Comité de Revisión encargado de la actualización y se tendrá
que definir un procedimiento de actualización. El listado con las técnicas
susceptibles de derivación y con los Servicios receptores potenciales de
la derivación deberá poder ser consultado desde todos los Servicios de
Anatomía Patológica mediante una herramienta informática común y
unificada dependiente del Servicio Madrileño de Salud, en página web.
El Comité de Revisión deberá estar formado por entre tres y cinco
patólogos de reconocido prestigio que tengan entre sus áreas de interés
la inmunohistoquímica, la patología molecular o la patología
ultraestructural. Se propone que los miembros de dicho Comité sean
nombrados por el Presidente de la Asociación Territorial de Madrid de la
SEAP tras consultar con los Coordinadores de los Clubes de
Inmunohistoquímica y Patología Molecular y Patología Ultraestructural
de la SEAP.
4.1.1 Servicios receptores:
4.1.1.1 Solicitud a la Consejería de Sanidad como hospital receptor
de una determinada técnica:
Los Servicios de Anatomía Patológica que deseen convertirse en
receptores de una determinada técnica presentarán una solicitud
formal al Comité de Revisión, que procederá a su aceptación o
denegación. En la solicitud deben estar incluidos una serie de
epígrafes, que se detallan a continuación, así como las posibles
necesidades de recursos humanos y materiales que precisarían.
Los datos aportados en relación con la técnica serán incluidos,
como un desplegable, en el listado de técnicas susceptibles de
derivación a que hace referencia el punto anterior y, por tanto,
podrá ser consultada informáticamente desde todos los Servicios
de Anatomía Patológica de la CAM.
4.1.1.2
Datos relativos a la técnica que debe incluir la solicitud de los
servicios receptores
-
-
SERVICIO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA.
SOLICITANTE:
o Responsable del Servicio.
o Fecha de solicitud.
TÉCNICA:
o Definición de la técnica.
o Procedimiento técnico.
HOSPITAL
67
o Controles de Calidad que utiliza.
o Programas de Garantía de Calidad en los que
participa.
o Número de casos anuales que realiza actualmente
para su hospital.
o Número de casos anuales que realiza actualmente
para otros centros.
o Número de casos anuales que se compromete a
realizar para otros hospitales.
o Tiempo de respuesta.
o Persona, correo electrónico y teléfono de contacto.
4.1.1.3
4.1.1.4
Necesidades de dotación de recursos humanos y materiales
de los servicios receptores: Se solicitará a cada hospital una
previsión sobre las necesidades requeridas en relación con:
- Recursos humanos/nº de determinaciones.
- Equipamiento.
- Presupuesto para material fungible/nº de determinaciones.
Mapa de derivaciones por técnica: Los servicios receptores
para cada técnica propuesta aceptados por el Comité de
Revisión aparecerán en un desplegable, junto con los datos
aportados en la solicitud de inclusión.
Procedimiento de solicitud y envío de muestras para la realización
de técnicas complementarias:
4.1.2.1
Elaboración de un formulario unificado de solicitud en
formato electrónico.
- Nombre del hospital emisor.
- Dirección.
- Nombre hospital receptor.
- Dirección.
- Nº identificación de la muestra.
- Fecha de envío.
- Tipo de muestra.
- Datos clínicos relevantes.
- Datos histopatológicos relevantes.
- Diagnostico anatomopatológico.
- Medico responsable solicitante.
- Teléfono.
- Dirección correo electrónico.
4.1.2.2
Circuito de envío de muestras: Los hospitales utilizarán una
mensajería común unificada, tanto para el envío como para la
devolución de muestras. Los requisitos que deberá cumplir
dicho servicio de mensajería deberán ser especificados y
revisados periódicamente por el comité de expertos a que hace
4.1.2
68
referencia el punto a.1. La página web previamente señalada se
empleará también para la trazabilidad del proceso, tal y como se
detalla a continuación:
Sistema de monitorización que permita en todo momento la
localización de la muestra:
4.1.2.3






Petición electrónica (web).
Asignación automática de un código de derivación que permita
la identificación unívoca de la muestra.
Envío de la muestra. Confirmación de recepción en el servicio
receptor (web).
Estado de la muestra: (en proceso/ finalizado/leído/no leído)
(web).
Informe (web).
Mecanismo de confirmación de devolución de muestras
(cuando sea posible) al servicio de origen (web).
4.2 Posibilidades de sinergia de recursos materiales entre los
distintos Servicios de Anatomía Patológica de la CAM.
4.2.1 Sinergias en los procesos de compras: El proceso de compra debe ser
independiente en cada Servicio, aunque sería recomendable la
existencia de un
Comité de Patólogos Expertos que evaluara
anualmente las posibles ofertas de recursos materiales para cada
técnica, con el fin de aconsejar a la Administración y a los diferentes
Servicios de Anatomía Patológica.
4.2.2 Control de Calidad de la SEAP: Todos los Servicios de Anatomía
Patológica de la Comunidad de Madrid deben mantener unos mínimos
de calidad exigibles en cada una de las técnicas propias o susceptibles
de derivación que garanticen la fiabilidad de los resultados. Para ello,
deben someterse a los Controles de Calidad que llevan a cabo
instituciones independientes como la Sociedad Española de Anatomía
Patológica (SEAP), tal y como se realiza en otras especialidades
(Análisis Clínicos, Banco de Sangre, Microbiología, etc). Estos
controles de Calidad deben ser obligatorios. Para ello, la Consejería
de Sanidad debe suscribir y sufragar anualmente de forma centralizada
dichos controles, de cuyo resultado debe exigir los informes
correspondientes. Esto permitirá el abaratamiento de los costes de
suscripción, la estandarización de las técnicas y la veracidad de los
resultados, de manera uniforme en todos los Servicios de Anatomía
Patológica de la Red Hospitalaria de la Comunidad de Madrid.
69
4.3 Consulta diagnóstica interhospitalaria
El sistema será similar al descrito para las técnicas de derivación del apartado
a, y la herramienta informática, con el mismo formato en su diseño, si bien no
se exigirá una solicitud previa por parte de los posibles hospitales receptores.
Cualquier Servicio de Anatomía Patológica y, en concreto cualquier patólogo
de los hospitales de la Comunidad de Madrid pueden ser susceptibles de
consulta diagnóstica de un caso concreto. Por tanto, en el desplegable
disponible en la página web deben figurar todos los Centros Hospitalarios. El
formulario debe incluir, además, un campo de texto libre para formular la
consulta diagnóstica y cuantas observaciones se consideren necesarias. La
trazabilidad se asegurará con los mismos criterios que para la derivación de
técnicas.
4.4 Telepatología: Integración informática de los Servicios de
Anatomía Patológica de la CAM. Creación de una red de
teleconsulta y formación continuada.
El desarrollo de los sistemas de información y de las tecnologías de
comunicación a distancia abre nuevas vías para facilitar la relación en tiempo
real entre las diferentes Unidades de Anatomía Patológica del SERMAS. Las
áreas en las que esta red tiene especial relevancia son las siguientes:
Consultoría diagnóstica. Las prioridades estratégicas que se
persiguen al constituir una red para la realización de consultas
diagnósticas en tiempo real son:
4.4.1.1
Configurar una red telemática de patólogos consultores.
4.4.1.2
Consulta en tiempo real de biopsias intraoperatorias.
4.4.1
4.4.2
Participación telemática en Comités de Tumores interdisciplinarios
entre distintos centros hospitalarios.
4.4.3
Formación continuada:
4.4.3.1
Organización de sesiones diagnósticas interhospitalarias por
telepresencia.
4.4.3.2
Generación de un banco de imágenes compartidas con
casos de especial relevancia diagnóstica.
4.4.4
Formación de residentes: La formación de residentes se
complementa de manera muy positiva con el acceso al banco de
casos. Además, se pueden organizar sesiones interhospitalarias
especialmente dirigidas a los mismos.
4.5 Gestión y Calidad interhospitalaria:
70
Los Servicios de Anatomía Patológica deben seguir las recomendaciones de
la SEAP en cuanto al Plan y Controles de Calidad propuestos desde la
misma. No se entrará en detalle, ya que corresponde a otras Comisiones la
elaboración del documento.
4.6 Docencia e investigación interhospitalaria:
Dado que el tema de la Docencia e Investigación es tratado por otra
Comisión, en este apartado únicamente se sugiere la posibilidad de formación
conjunta para distintos hospitales, mediante un plan temático elaborado por
un Grupo de expertos y presentado para su aprobación a la Agencia Laín
Entralgo, que se encargaría de su desarrollo.
71
5. EVOLUCIÓN DEL PAPEL DEL PATÓLOGO EN RELACIÓN CON LA
INVESTIGACIÓN/INNOVACION
HOSPITALARIA
Y
FORMACION
CONTINUADA.
Coordinador: Julián Sanz Ortega (Jefe de Sección, Hospital Clínico San Carlos)
Equipo de trabajo: Fernando López Ríos (Director del Labroratorio de Dianas
terapeúticas, Hospital Clara Campal), David Hardisson (Jefe de Sección,
Hospital de la Paz), Jose Luis Rodríguez Peralto (Jefe de Servicio, Hospital 12
de Octubre), Federico Rojo (Jefe de Sección, Fundación Jiménez Díaz).
5.1 Planteamiento:
Actualmente, la Anatomía Patológica (AP) desempeña una
función fundamental en la organización asistencial: el diagnóstico
anatomopatológico es la clave del tratamiento sobre todo en oncología. Este
papel se ha reforzado con el desarrollo de una medicina personalizada en los
cánceres más frecuentes: pulmón, colon, mama…La clasificación morfológica y
los biomarcadores moleculares de dianas terapéuticas son claves, “sin
biomarcadores no hay medicina personalizada”. Por tanto, la AP se refuerza y
adquiere una nueva dimensión en este contexto clínico y económico. Un 2-5%
del gasto (en diagnóstico morfológico y de biomarcadores) condiciona el 9095% del coste sanitario del paciente oncológico y por tanto es fundamental
reforzar la concordancia intercentros y eficacia en los servicios de AP. Por otro
lado, la industria farmacéutica está desarrollando un importante esfuerzo
inversor en formación continuada de patólogos y ha puesto en marcha
convenios para realizar i+d sobre todo para el desarrollo de biomarcadores y
dianas terapéuticas, lo que ya ha supuesto para algunos centros hospitalarios
de la CAM un desarrollo tecnológico que se ha podido extender a otros campos
diagnósticos de la AP. Esta “oportunidad” de actualizarnos, innovar, formar al
patólogo para que incorpore los avances moleculares y adaptarnos a un nuevo
contexto de tratamiento personalizado desde la inversión externa, creemos
que debe ser coordinada y articulada para beneficiar y desarrollar en la mayor
medida posible todos los campos de AP en servicios de Anatomía Patológica.
5.2 Objetivos concretos:
5.2.1.-Papel del patólogo en los ensayos clínicos:
- El papel del patólogo y la repercusión de costes y retornos de su
participación están poco valorados o ausentes en muchos ensayos
clínicos. El diagnóstico AP y la muestra tisular son claves para la
realización de una gran mayoría de ensayos clínicos, en especial en el
campo de la oncología. El conocimiento de la naturaleza y la correcta
clasificación de distintas entidades que pueden existir en tumores de una
misma localización, es vital para analizar la posible existencia de
variaciones en la respuesta terapéutica, como se ha comprobado en
72
distintas ocasiones. Además, para el correcto desarrollo de los mismos
el patólogo es el único capacitado para gestionar la muestra (libro blanco
de la SEAP) y decidir qué parte debe emplearse para diagnóstico
morfológico, cual para estudio de biomarcadores y cual para ensayos
clínicos, garantizando la custodia de la muestra y el principio de prioridad
del tratamiento del paciente.
5.2.2.- Papel del patólogo en proyectos e infraestructuras de investigación
Los proyectos de investigación y convocatorias de infraestructuras
suponen una oportunidad para captación de recursos y desarrollo
tecnológico en centros grandes y pequeños. Dada la importancia de AP
en i+d+i y su carácter transversal, su papel clave en medicina
personalizada y en la gestión de muestras tisulares: Los Institutos,
Fundaciones y Hospitales deben favorecer la incorporación de patólogos
en proyectos de investigación multidisciplinares y especialmente en
solicitud de infraestructuras (Ej.: sistemas de trazabilidad, detección de
biomarcadores o digitalización de imágenes) que no sólo repercutirán
sobre la i+d de otros servicios, sino que permitirán una mejora de la
calidad y precisión de la actividad asistencial del propio servicio de AP.
5.2.3.- Papel del patólogo en convenios con empresas privadas para
innovación y desarrollo. Captación de recursos.
- Consideramos prioritario fomentar las relaciones con empresas de
diagnóstico y con grupos innovadores que identifiquen nuevos
potenciales biomarcadores a validar en pacientes o nuevas técnicas
diagnósticas.
- Por ello creemos que desde la administración se ha de contar con los
servicios de patología a la hora de identificar áreas estratégicas para
crear asociaciones (clusters) que supongan mejor acceso a estas
oportunidades. Ej.: Biomarcadores de dianas terapéuticas para analizar
las oportunidades “conjuntas” de I+d+i, plantear y buscar soluciones a
problemas comunes (sensibilidad de distintas técnicas, tipos de
muestras, tipos de informes...) con el objetivo de mejorar concordancia y
eficacia.
5.2.4.- Biobancos de tumores.
-Relaciones y flujos entre archivo AP y Biobanco: El archivo de AP es de
gran valor estratégico y tiene grandes posibilidades para captar
recursos, autofinanciarse y mejorar los procesos de trazabilidad y
archivo. En este sentido la SEAP recomienda ir incluyendo en el régimen
de biobancos aquéllos casos que sean solicitados para investigación, así
como extender el uso del consentimiento informado al mayor número
posible de muestras quirúrgicas.
73
- Los archivos de muestras existentes en los Servicios de Anatomía
Patológica no son Biobancos, ya que las muestras biológicas que
contienen han sido obtenidas con una finalidad esencialmente
diagnóstica o terapéutica. Por lo tanto, estos archivos no están sujetos a
lo dispuesto en el RD 1716/2011 ni en la en la Ley 14/2007 en la parte
referente a los Biobancos.
- Los archivos de los servicios de Anatomía Patológica contienen
muestras biológicas de naturaleza muy heterogénea, correspondientes a
tejidos sanos y patológicos, neoplásicos y no neoplásicos, con lo que su
transformación absoluta en un Biobanco es poco operativa y eficiente.
Por otra parte, la incorporación de cualquier muestra de un archivo de
Anatomía Patológica a un Biobanco requiere del consentimiento expreso
por parte del paciente. Incorporar un gran número de casos a un
Biobanco desde un archivo de muestras biológicas de Patología, aunque
es posible, supone un gran esfuerzo y trabajo que no es asumible por la
mayor parte de los servicios de Anatomía de la comunidad.
- La incorporación retrospectiva de casos aislados al Biobanco debe
contar siempre con el asesoramiento del patólogo, como único
profesional cualificado para juzgar la representatividad y la calidad de las
muestras.
- Del mismo modo, la incorporación prospectiva de muestras biológicas a
los Biobancos precisa de la colaboración de patólogos adecuadamente
formados y motivados en la innovación y la investigación. Como
especialista médico, el patólogo es el único profesional capacitado para
seleccionar y gestionar una muestra tisular, salvaguardando en todo
momento el interés diagnóstico y terapéutico que dicha muestra tiene
para el paciente. En este sentido es esencial que las muestras se
remitan a los servicios de Anatomía Patológica de forma íntegra y sin
manipular, ya que de otro modo, la rentabilidad diagnóstica de estos
especimenes pudiera verse limitada (artículo 25, RD 1716/2011).
- Con la finalidad de dotar de forma prospectiva a los Biobancos de
muestras biológicas adecuadas y de calidad, y con fines de
investigación, se propone incorporar un documento explicativo para que
el paciente pueda optar de forma libre por esta elección.
- En todo lo referente a las relaciones entre la especialidad de Anatomía
Patológica y los Biobancos, este Plan Estratégico se suscribe a
documento emitido por la SEAP.
(http://www.seap.es/c/journal/view_article_content?groupId=10157&articl
eId=165896&version=1.0).
5.2.5.- Formación continuada:
74
- La formación continuada es imprescindible para transferir nuevos
conceptos, clasificaciones, herramientas diagnósticas y consensuar su
implantación.
- La formación continuada en la CAM ha adoptado un papel de liderazgo
a nivel nacional que debe aprovecharse y reforzarse. Es preciso, no
obstante, coordinar las iniciativas locales, nacionales e internacionales
disponibles. Para ello proponemos una estrecha colaboración entre la
administración regional y la asociación territorial de la SEAP.
5.3 PROPUESTAS CONCRETAS:
5.3.1.- Ensayos clínicos: creemos necesaria la incorporación permanente de
patólogos en oficinas regionales de Coordinación oncológica, de ensayos
clínicos y CEIC. Recomendar su presencia en estructuras similares
hospitalarias en las que no estén ya. Es necesario involucrar al patólogo en el
propio ensayo desde la visita de inicio. Debería de exigirse en cualquier ensayo
que utilice material tisular que el patólogo participe como investigador desde el
inicio para garantizar la calidad y representatividad del material a evaluar, y que
sea informado del diseño del estudio y conozca y pacte los retornos (científicos
y/o económicos) desde el primer momento.
5.3.2.- Es preciso potenciar la integración de patólogos en proyectos de
investigación multidisciplinares y promover la adquisición de infraestructuras
que mejoren su función de apoyo transversal a la investigación (Ej.:
trazabilidad, herramientas de patología molecular o digitalización de imágenes),
ya que generan un retorno y un desarrollo tecnológico que beneficia a la
actividad asistencial.
5.3.3.- Biomarcadores:
5.3.3a.-La determinación de Biomarcadores de dianas terapéuticas debe
realizarse en servicios de AP. Las ventajas son múltiples (gestión de
muestras, integración de biomarcadores, gestión íntegra de calidad, coste,
tiempo, calidad) tal como se expone en el capítulo de proyección al futuro,
aunque para hacerlo de forma eficiente es precisa la coordinación con otras
especialidades, tal como se expone en el capítulo correspondiente de este
plan.
5.3.3b.- Para ello, siguiendo la línea de trabajo iniciada en este campo en las
reuniones conjuntas SEAP-SEOM, proponemos la creación de un grupo de
coordinación de Biomarcadores de dianas terapéuticas (dentro de una
estructura de la CAM o dentro de la territorial de la SEAP) con las siguientes
funciones:
a) Estar en contacto y asesorar estructuras y oficinas regionales
que traten estos temas.
75
b) Mantener contactos con la industria que apoya iniciativas de
desarrollo de biomarcadores para optimizar el beneficio obtenido por
los servicios de AP de la CAM.
c) Garantizar que en estas determinaciones la gestión de la
muestra, la interacción con el diagnóstico anatomopatológico, el
control de las variables pre-analíticas (fijación, valoración histológica,
selección tisular…) estén estrictamente controladas.
d) Garantizar el control de calidad de laboratorios de Anatomía
Patológica que realizan determinaciones de biomarcadores
predictores de respuesta terapéutica de uso clínico. Asesorar y
supervisar controles externos realizados y resultados obtenidos.
Favorecer la certificación de laboratorios y determinaciones para uso
clínico.
e) Proponer modificaciones (altas, bajas) en la cartera de
servicios de nuevas determinaciones moleculares y de laboratorios
de referencia como continuación de la labor iniciada en el plan
estratégico.
5.3.4.- Biobancos:
- Consideramos imprescindible la representación de los patólogos en las
oficinas regionales que desarrollan el Real Decreto de Biobancos y su
registro.
- Creemos importante seguir las recomendaciones de la SEAP para
estimular la obtención de muestras con consentimiento informado de
Biobanco, tanto para muestras congeladas como para bloques de
parafina, para que en gran medida las muestras oncológicas y de otras
patologías relevantes puedan usarse en investigación.
- Entendemos que han de desarrollarse mecanismos para que la cesión
de muestras para investigación se realice de la manera más provechosa
posible para la i+d dentro de la CAM.
5.3.5.- Formación continuada: proponemos crear en coordinación con la
Asociación territorial de la SEAP, un grupo de trabajo permanente que:




Revise y difunda la oferta formativa (Ej.: Curso Actualización en
Patología y Dermato-patología Mutua Madrileña, curso
multidisciplinar cáncer de pulmón Puerta de Hierro…),
Identifique temas y aspectos deficitarios para desarrollarlos (Ej.:
Curso práctico anual de conceptos básicos de Patología
Molecular a realizar en conjunto),
Desarrolle proyectos formativos “on line” (Ej.: “colgar” guías y
recomendaciones, e-learning…)
Procure el máximo aprovechamiento de las ofertas y recursos
existentes.
76

Establezca vínculos con otros organismos responsables de
formación de especialistas en la CAM o nacionales.
6. FUTURO DE LA ESPECIALIDAD. NUEVOS MODELOS DE GESTIÓN,
EVALUACIÓN CONTINUADA DE LA CALIDAD ASISTENCIAL E
INCORPORACIÓN DE NUEVAS TECNOLOGÍAS AL DIAGNÓSTICO
ANATOMOPATOLÓGICO.
Coordinador: Fernando López Ríos (Director del Labroratorio de Dianas
terapeúticas, Hospital Clara Campal),
Equipo de trabajo: Julián Sanz Ortega (Jefe de Sección, Hospital Clínico San
Carlos), Marcial García Rojo (Jefe de Servicio, Hospital de Ciudad Real), José
Palacios (Jefe de Servicio, Hospital Ramón y Cajal), Angel Castaño
(Facultativo, Hospital de Fuenlabrada)
6.1 Desarrollo de la patología molecular
El papel que la Anatomía Patológica juega en el diagnóstico de la
enfermedad ha evolucionado desde la evaluación de imágenes macroscópicas
y microscópicas a integrar resultados procedentes de diversas técnicas que
incluyen tanto la histología como los resultados moleculares, que en breve
tiempo procederán de técnicas genómicas complejas. En este sentido, el futuro
de la Anatomía Patológica depende, en gran parte, de su papel en la medicina
personalizada, especialmente en el área del cáncer. Los avances en la
caracterización de alteraciones moleculares y el desarrollo de métodos de
diagnóstico molecular más sensibles y específicos mejoran la realización de un
diagnóstico precoz, permiten monitorizar el curso de la enfermedad durante el
tratamiento, e incluso, en algunos casos, pueden proporcionar información
pertinente a la hora de decidir entre diferentes opciones terapéuticas. Todo ello
repercute de forma importante en el desarrollo de tratamientos más efectivos y
en una calidad alta en la atención de pacientes.
Existen numerosos ejemplos de cómo la detección de alteraciones en
genes individuales posibilita un diagnóstico de certeza o indica un tratamiento
específico en el contexto del diagnóstico anatomopatológico clásico. Así, la
presencia de determinadas traslocaciones es característica de tipos
histológicos de leucemias, linfomas o sarcomas. Respecto a tratamientos, la
identificación de la amplificación de HER2 en cáncer de mama y cáncer
gástrico indica el uso de terapias anti-HER2. De forma análoga, la
determinación de mutaciones de C-KIT y PDGFR en tumores del estroma
gastrointestinal (GIST), las de EGFR en cáncer de pulmón, las de KRAS en
cáncer de colon, las de BRAF en melanoma y las translocaciones EML-ALK en
cáncer de pulmón son necesarias para indicar o no un tratamiento específico
77
en estas neoplasias. Durante los últimos años, estas determinaciones se han
ido incorporando paulatinamente en la actividad de la Anatomía Patológica y
están produciendo cambios drásticos en el papel del patólogo en el manejo del
paciente oncológico. No obstante, la mayor parte de los tumores no contienen
estas alteraciones moleculares y por tanto no se benefician de tratamientos
específicos. Es por ello que el reto futuro incluye el uso de técnicas genómicas
de análisis masivo (“NextGenerationSequencing”, NGS) para identificar nuevas
alteraciones o grupo de alteraciones que permitan una mejor estratificación
terapéutica.
La Patología Molecular debe formar parte integral de los Servicios de
Anatomía Patológica debido a que la indicación de la mayor parte de las
pruebas se origina en un diagnóstico morfológico específico, requiere de la
selección del tejido adecuado para la determinación, y el resultado de la prueba
debe integrarse en el contexto de los hallazgos morfológicos. Esto es cada vez
más relevante si tenemos en cuenta la mayor supervivencia de los pacientes
con cáncer (esto es, hay que elegir entre múltiples biopsias donde realizar
estos estudios) y el descubrimiento de que la heterogeneidad tumoral es una
realidad que dificulta los tratamientos dirigidos.
La Patología Molecular requiere personal, equipamiento y reactivos
específicos dentro de la actividad de un Servicio de Anatomía Patológica. Es
necesario incrementar la formación en Patología Molecular durante el periodo
de residencia de la especialidad, así como potenciar las actividades de
formación continuada en esta área. De especial importancia es crear servicios
multidisciplinares con la incorporación en la plantilla de Licenciados en otras
áreas biomédicas, como la Biología, Bioquímica o
Biotecnología, que
colaboren en el desarrollo tecnológico. La fiabilidad de los resultados requiere
equipamiento específico para la realización de las pruebas y los servicios
deben dotarse de las infraestructuras necesarias a tal fin. En caso de equipos
complejos y de alto coste, se recomienda el uso de equipamientos comunes a
distintos servicios, donde cada servicio conserve la responsabilidad sobre la
realización y diagnóstico de sus pruebas específicas.
6.2
Papel del patólogo en la medicina del futuro
Por todo lo anteriormente expuesto, los hallazgos moleculares deben
integrarse siempre en el diagnóstico anatomopatológico. La mera
determinación de una alteración molecular no puede guiar una decisión clínica.
Una misma alteración puede encontrarse en estadios precoces o avanzados de
una misma enfermedad o ser común a distintas entidades. Solo en el contexto
clínico-patológico la información molecular tiene relevancia para el diagnóstico
o la toma de una decisión terapéutica.
En este sentido, el patólogo debe continuar participando activamente en los
comités del Hospital y sus informes tendrán cada vez mayor relevancia clínica.
Ya es una realidad que en muchas ocasiones es necesario el contacto directo
con pacientes y sus familiares, que requieren de explicaciones al percibir la
importancia de la información anatomopatológica. Esta comunicación deberá
de canalizarse en forma de una consulta reglada, sobre todo cuando se trata
78
de explicar los resultados de las técnicas genético-moleculares más complejas
como la NGS arriba mencionada.
Pero la participación activa del patólogo en los procesos hospitalarios no se
limita a la necesaria participación en los comités. Por el contrario, los estudios
intraoperatorios o las PAAF son ejemplos de ello. En el caso concreto de la
PAAF, ya se ha expuesto anteriormente, que (a diferencia de lo que ocurre con
las biopsias o las piezas quirúrgicas) es indispensable el concurso del patólogo
en la obtención de la muestra de PAAF para garantizar la calidad y viabilidad
del material obtenido y evitar falsos negativos y repeticiones innecesarias de la
prueba. Este hecho consume mucho tiempo tanto del patólogo como del
radiólogo, lo que en algunos casos ha llevado desafortunadamente a obviar
este imprescindible control in situ del material obtenido de la PAAF por parte
del patólogo. En aras de garantizar la mejor asistencia a los pacientes y, a la
vez mejorar la eficiencia en este proceso diagnóstico, una posible evolución
futura del papel del patólogo es su formación en el manejo del ecógrafo, de
manera y la asunción de la realización del estudio ecográfico por parte del
propio patólogo únicamente para localizar la lesión objetivo de muestreo y guiar
la punción garantizando la correcta obtención de material suficiente. El manejo
del ecógrafo a nivel básico evitaría la necesidad del concurso del radiólogo
cuando se trata únicamente de localizar una lesión susceptible de PAAF. Este
uso limitado de una tecnología como la ecografía ya se ha hecho común en
especialidades como ginecología, digestivo, otorrinolaringología o incluso las
unidades de urgencias, y está demostrando un alto nivel de eficiencia con
garantía de la calidad, sin que suponga en ningún caso la usurpación del papel
que le corresponde al radiólogo como interprete de las imágenes radiológicas.
6.3 Aplicación de estándares de garantía de calidad a los servicios de
Anatomía Patológica
Se hace cada vez más necesario disponer en todos los servicios de
Anatomía Patológica de una documentación exhaustiva acerca de todos los
procesos, establecer registros e indicadores y llevar a cabo revisiones
periódicas que garanticen unos resultados de alta fiabilidad y permitan una
mejora continua en aspectos de gestión, seguridad y calidad diagnóstica. Los
objetivos de calidad y las estrategias para su control, seguimiento y mejora
deben estar bien definidos, sin que margen para la improvisación, con una
clara apuesta por la Calidad Total y la Excelencia tomando al paciente como
centro de interés.
Para ello, se propone:
- Potenciar la implantación de Sistemas de Gestión de la Calidad en todos
los Servicios de Anatomía Patológica en la CAM, conforme a la norma UNE-EN
ISO 9001:2008.
- Establecer la figura del Responsable de Calidad en todos los Servicios
de Anatomía Patológica, como encargado de la puesta en marcha de los
79
procesos necesarios, su mantenimiento y de la redacción de
recomendaciones necesarias para corregir las discrepancias detectadas.
las
- Potenciar el desarrollo de un programa de control interno de calidad en
todos los Servicios de Anatomía Patológica, con objetivos de calidad bien
definidos.
- Definir unos objetivos comunes básicos para todos los servicios de
Anatomía Patológica de la CAM, al margen de los objetivos específicos de
cada servicio.
- Facilitar la participación activa de los Servicios de Anatomía Patológica
de la CAM en, al menos, un programa de evaluación externa de la calidad, que
será realizado por organismos públicos o privados, reconocidos por la
Consejería competente en materia de Sanidad, previo informe de la Sociedad
Española de Anatomía Patológica y, en su caso, de la Sociedad Española de
Citología.
A pesar de las diferencias conceptuales y estructurales con los laboratorios
clínicos, las nuevas tendencias de acreditación de la Calidad de estos
laboratorios se han extendido a nuestra especialidad. Los estándares de
calidad en los laboratorios clínicos habitualmente son de carácter numérico,
mientras que en anatomía patológica la cuestión es más compleja porque en
numerosas ocasiones los estándares están sometidos a interpretación
subjetiva. La norma ISO 15189 para la certificación y la acreditación de los
laboratorios clínicos es aplicable en Anatomía Patológica, pero el ámbito de
esta norma es más extenso que el de la ISO 9001, ya que incluye además de
los requisitos de gestión, los requisitos relacionados con la competencia
técnica. Por tanto, parece más lógico que, dada la complejidad de la
implantación de la norma ISO 15.189, se implante primero una certificación de
calidad según la norma ISO 9.001.
Se propone:
- Facilitar la implantación de sistemas de acreditación conforme a la
norma UNE-EN ISO 15189:2007 en los Servicios de Anatomía Patológica de la
CAM que se hayan certificado previamente conforme a la norma UNE-EN ISO
9001:2008.
- La SEAP proporcionará asesoramiento y apoyo profesional a las
Agencias evaluadoras y los Servicios ante los procesos de implantación de
Sistemas Normalizados de Calidad en Anatomía Patológica.
- La SEAP fomentará y proporcionará sistemas de control de calidad de
las actividades propias de la especialidad a todos sus asociados
- La SEAP colaborará con ENAC en el establecimiento de criterios
específicos, claros, adecuados y homogéneos que deben regir las
evaluaciones de la especialidad en los procesos de acreditación.
80
6.4 Seguridad y gestión de suministros en Anatomía Patológica
En este punto existe numerosa normativa en la CAM que regula:
- La eliminación de fuentes de gases ambientales tóxicos dentro del servicio
- La eliminación de residuos
- La garantía de suministros continuos y fiables (desde fungibles y reactivos
hasta alimentación eléctrica)
No obstante, es imprescindible el control de la CAM, a través de los
mecanismos creados para ello, para garantizar que esta normativa se cumpla
de manera estricta en todos y cada uno de los centros.
6.5 Patología digital y sistemas de información
Los avances en digitalización y tecnologías de la comunicación ya permiten
tanto la digitalización completa de preparaciones histológicas y citológicas
mediante escáneres de preparaciones como la gestión integral de las imágenes
digitales de anatomía patológica en los sistemas de información de anatomía
patológica y en los sistemas de almacenamiento de imagen médica del hospital
(PACS).
En este punto de evolución tecnológica ya es posible crear una red regional de
Patología usando telepatología, mensajería y redes con función tanto
consultora-asistencial como de formación continuada. Para ello es necesario,
además de la inversión en equipos:
a. La identificación de patólogos “coordinadores” de cada campo, con perfil
“consultor” y el reconocimiento de las horas dedicadas a esta actividad.
b. La identificación y solicitud de áreas de interés a todos los patólogos de la
CAM para formar redes temáticas (obviamente abiertas puntualmente a todos
los patólogos para que consulten casos, participen en foros o actividades de
formación).
c. Definición del proceso de “consultoría”: Digitalización de casos consulta de
forma rápida y eficaz, utilizando la red de Telepatología y de mensajería para
enviar los casos a digitalizar y devolverlos rápidamente. Sistema de red social
para enviar mensajes con distintos grados de urgencia y enlaces con las
imágenes escaneadas al coordinador y en su caso a todos los miembros del
área de la patología.
81
d. Coordinación de la red con el grupo de coordinación de formación
continuada
e. Implantación de sistemas de trazabilidad global, desde la petición electrónica
o la fase prediagnóstica hasta la emisión de informe y el archivo de bloques y
preparaciones.
f. Normalización de informes y terminología. Informes estructurados y
explotación de datos para bases de datos secundarias, incluidos los Registros
de Tumores.
g. La CAM deberá garantizar el mantenimiento y actualización permanente de
las aplicaciones informáticas homologadas de gestión de los servicios de
Anatomía Patológica, para posibilitar la interoperabilidad con los sistemas de
patología digital, de calidad y de trazabilidad, para la integración de informes
estructurados y para la explotación de datos para bases de datos secundarias,
como los biobancos y los registros de tumores.
82
BIBLIOGRAFIA Relaciones con otras especialidades
Recomendaciones de.
Sociedad Española de Anatomía Patológica
ADASP( Association of Directors of Anatomic and Surgical Pathology)
Colegio Americano de Patologos
Real Colegio Britanico de Patologos
Valenstein PN: Formatting Pathology Reports. Applying four design principles to
improve communication and patient safety. Arch Pathol Lab Med 2008; 132:8494
Huang EC y col: Critical Diagnoses in Surgical pathology Am J Surg pathol
2009; 33:1098-1102
LuecK N y col Institutional Second Opinion: Pathology cases reviews 2009,
14:62-65
Zarbo RJ y col Error detection in anatomic pathology .Arch Pathol Lab Med
2005;12
BIBLIOGRAFÍA Relaciones con primaria
1.-Solomon D et al. for the Forum Group Members and the Bethesda 2001
Workshop. The 2001 Bethesda System Terminology for Reporting Results of
Cervical Cytology. JAMA 2002; 287: 2: 114 - 19. 2012 Jun 19;156(12):880-91.
2.- Moyer VA. Screening for cervical cancer: U.S. Preventive services task force
recommendation statement. Ann Intern Med 2012;June 19;156(12):880-91.
3.- Saslow D et al. American Cancer Society, American Society for Colposcopy
and Cervical Pathology, and American Society fro Clinical Pathology Screening
Guidelines for the Prevention and Early Detection of Cervical Cancer. Am J Clin
Pathol 2012;137:516-542.
4.- Pierry D et al. Intracellular Human Papillomavirus E6, E7 mRNA
Quantification Predicts CIN2+ in Cervical Biopsies Better than Papanicolaou
Screening for Women Regardless of Age. Arch Pathol Lab Med 2012;136:956960.
5.- Mayrand MH et al. Human Papillomavirus DNA Versus Papanicolaou
Screening Tests for Cervical Cancer. N Engl J Med 2007;357:1579-1588.
6.- Woodman CB et al. Natural History of Cervical Human Papillomavirus
Infection in Young Women: A Longitudinal Cohort Study. Lancet 2001;357
(9292):1831-1836.
7.- American College of Obstetrician and Gynecologists. Cervical Cytology
Screening. ACOG Practice Bulletin No.109. Obstet Gynecol 2009;114:14091420.
8.- Burger EA, Kornør H, Klemp M, Lauvrak V et al.: HPV mRNA tests for the
detection of cervical intraepithelial neoplasia: A systematic review. Gynecol
Oncol. 2010 Dec 2. [Epub ahead of print].
83
9.- Del Mistro A, Frayle-Salamanca H, Trevisan R, Matteucci M et al.: Triage of
women with atypical squamous cells of undetermined significance (ASC-US):
results of an Italian multicentric study. Gynecol Oncol 2010; 117: 77 - 81.
10.- Moscicki AB, Ma Y, Wibbelsman C, Darragh TM et al.: Rate of and risks for
regression of cervical intraepithelial neoplasia 2 in adolescents and young
women. Obstet Gynecol 2010; 116: 1373 - 80.
11.- Kirschner B, Poll S, Rygaard C, Wåhlin A et al.: Screening history in
women with cervical cancer in a Danish population-based screening program.
Gynecol Oncol 2010; 120: 68 – 72.
12.- Alameda F, Bellosillo B, Lloveras B, Muset M, Mancebo G, Larrazabal F,
Carreras R, Serrano S. Estudio comparativo de la determinación de HPV entre
HC2 y Cervista. Rev Esp Patol. 2011; 44(4):191-194
13.- Procedimiento para la normalización del cribado de cáncer de cérvix en
Atención Primaria 2011. Dirección General de Atención Primaria. SERMAS.
CAM.
14.- Saslow D et al. American Cancer Society, American Society for
Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical
Pathology Screening Guidelines for the Prevention and Early Detection of
Cervical Cancer. Am J Clin Pathol 2012;137:516-542.
15.- Schiffman M et al. Human Papillomavirus Testing in the Prevention of
Cervical Cancer. J Natl Cancer Inst 2011;103:1-16.
16.- Cervista HR and HPV 16/18 assays versus hybrid capture 2 assay:
outcome comparison in women with negative cervical cytology. Kurian EM et al.
Am J Clin Pathol 2011;136:808-16.
17.-Abulafia O, Pezzullo JC, Sherer DM. Performance of the ThinPrep liquidbased cervical cytology in comparison with conventionally prepared
Papanicolaou smears: a quantitative survey. Gynecol Oncol. 2003;90(1):13744.
18.-Alameda F, Pijuan L, Lloveras B, Soler I, Romero E, Carreras R, Serrano S.
Automated screening of gynecologic cytology: a comparison of results. Anal
Quant Cytol Histol. 2011 Feb;33(1):25-8.
19.-Arbyn M, Bergeron C, Klinkhamer P, Martin-Hirsch P, Siebers AG, Bulten J.
Liquid compared with conventional cytology. Obstet Gynecol. 2008;111:167-77.
20.- Bansal M, Li Z, Zhao C. Correlation of histopathologic/cytologic follow-up
findings with vaginal ASC-US and ASC-H Papanicolaou test and HPV test
results. Am J Clin Pathol. 2012 Mar;137(3):437-43.
21.- Beerman et al. Superior performance of liquid-based versus conventional
cytology in a population-based cervical cancer screening program. Gynecologic
Oncology, 2009. 112:572–576.
22.- Confortini M, Bergeron C, Desai M, Negri G, Dalla Palma P, Montanari G,
Pellegrini A, Ronco G; New Technologies for Cervical Cancer Screening Study
84
Cytology Group. Accuracy of liquid-based cytology: comparison of the results
obtained within a randomized controlled trial (the New Technologies for Cervical
Cancer Screening Study) and an external group of experts. Cancer Cytopathol.
2010 Aug 25;118(4):203-8
23.- Currens HS, Nejkauf K, Wagner L, Raab SS. Effectiveness of rapid
prescreening and 10% rescreening in liquid-based Papanicolaou testing. Am J
Clin Pathol. 2012 Jan;137(1):150-5.
24.-Davey E, Barratt A, Irwig L, Chan SF, Macaskill P, Mannes P, Saville AM.
Effect of study design and quality on unsatisfactory rates, cytology
classifications, and accuracy in liquid-based versus conventional cervical
cytology: a systematic review. Lancet. 2006;367:122-32.
25.-Halford JA, Batty T, Boost T, Duhig J, Hall J, Lee C, Walker K. Comparison
of the sensitivity of conventional cytology and the ThinPrep Imaging System for
1,083 biopsy confirmed high-grade squamous lesions. Diagn Cytopathol. 2010
May;38(5):318-26.
26.- Hoda RS, Loukeris K, Abdul-Karim FW. Gynecologic cytology on
conventional and liquid-based preparations: A comprehensive review of
similarities and differences. Diagn Cytopathol. 2012 Apr 17. doi:
10.1002/dc.22842.
27.- Knight B. Cancer screening of the uterine cervix papanicolaou smears
versus state-of-the-art human papillomavirus testing. Cancer Cytopathol. 2012
Apr 25;120(2):105-7.
28.-Saraiya M, Benard V, Miller J. Liquid-based cytology vs conventional
cytology in detecting cervical cancer. JAMA. 2010 Mar 17;303(11):10341034-5.
29.-Siebers AG, Klinkhamer PJ, Vedder JE, Arbyn M, Bulten J. Causes and
relevance of unsatisfactory and satisfactory but limited smears of liquid-based
compared with conventional cervical cytology. Arch Pathol Lab Med. 2012
Jan;136(1):76-83.
30.-van Rosmalen J, de Kok IM, van Ballegooijen M. Cost-effectiveness of
cervical cancer screening: cytology versus human papillomavirus DNA testing.
BJOG. 2012 May;119(6):699-709.
31.-Whitlock EP, Vesco KK, Eder M, Lin JS, Senger CA, Burda BU. Liquidbased cytology and human papillomavirus testing to screen for cervical cancer:
a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern
Med. 2011 Nov 15;155(10):687-97, W214-5. Epub 2011 Oct 17. Review.
Erratum in: Ann Intern Med. 2012 Jan 3;156(1 Pt 1):71-2.
32.- US Preventive Services Task Force USPSTF. Screening for Cervical
Cancer, Recommendations and Rationale (april 2006).
85
33.- Jordan J et al. European Guidelines for Quality Assurance in cervical
Cancer Screening: Recommendations for Clinical Management of Abnormal
Cervical Cytology, part 1. Cytopathology 2008;19:351.
34.- Raisi O et al. The Diagnostic Reliability of Urinary Cytology: a retrospective
study. Diagn Cytopathol 2011;40:608.
35.- Procedimiento para la Normalización del Cribado de Cáncer de Cérvix en
Atención Primaria36.- Kjaer SK, Frederiksen K, Munk C, Iftner T et al.: Long-term absolute risk of
cervical intraepithelial neoplasia grade 3 or worse following human
papillomavirus infection: role of persistence. J Natl Cancer Inst 2010; 102:
1476–1486.
37.-Real Decreto 52/2010, de 29 de julio, por el que se establecen las
estructuras básicas sanitarias y directivas de Atención Primaria del Área Única
de Salud de la Comunidad de Madrid
38.- Catalogo de pruebas diagnosticas 2006 disponibles para AP
39.-Cartera de Servicios de la Comunidad de Madrid
40.-Plan de Mejora de Atención Primaria 2006 – 2009 de la Comunidad de
Madrid.
41.-Ley 16/2003 de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud define la
prestación de atención sanitaria del Sistema Nacional de Salud como
42.- REAL DECRETO 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece
la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el
procedimiento para su actualización
86