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NOVA DERM CENTRO DERMAESTETICO Y LASER Luis J. Ortiz Espinosa, MD, FAAD Eneida de la Torre, MD, FAAD Leslie Hoy, MD Galería Médica Suite 108, Calle Santa Cruz #64 Bayamón, Puerto Rico TEL. 787-798-1993/787-786-7207 CONSENTIMIENTO PARA EVALUACIÓN DIAGNOSTICA Y TRATAMIENTO Y COMPROMISO DE PAGO 1. Solicito y autorizo a la Facultad Médica y/o Esteticistas para que me (le) presten sus servicios médicos y/o estéticos a ______________________________________________________ (nombre del(a) paciente), ________________________________ (relación: mismo(a), padre, madre, hermano(a), hijo(a), otro(a)) y se hagan los exámenes de historial presente y pasado, examen físico, laboratorios y otros procedimientos y diagnósticos que consideren necesario para el diagnóstico y tratamiento de mi condición. 2. Autorizo además, a que se me prescriban los medicamentos que consideren necesarios para mejorar mi condición. 3. Autorizo que, con previa notificación y aprobación, se consulte con otros profesionales de la salud y se les provea a éstos información de mi expediente. 4. Entiendo que la medicina no es una ciencia exacta y reconozco que no se me puede ofrecer garantía absoluta en cuanto a los resultados que se espera obtener. 5. Entiendo que cualquier medicamento que me sea administrado puede tener efectos secundarios no deseados, como alergias o reacciones tóxicas al medicamento. 6. Entiendo que, aún aplicando todos los recursos de la ciencia médica moderna, mi condición puede seguir empeorando. 7. Autorizo a llevar a cabo los estudios que sean necesarios en sangre, tejidos o partes de mi cuerpo y que se dispongan de estos de acuerdo a la reglas del Departamento de Salud de Puerto Rico. 8. Autorizo a tomar fotos de mi condición previo y luego de los procedimientos para propósitos médicos. 9. Entiendo que la privacidad y confidencialidad de mis datos de salud están protegidos. Entiendo que la divulgación de mis datos será con mi autorización excepto cuando sea requerido por ley. 10. Certifico que he leído o me han leído este consentimiento, que lo entiendo perfectamente, que se me hicieron las explicaciones y advertencias, y se me aclararon las dudas que tuviese. Que firmo esto voluntariamente y sin coacción alguna. Entiendo que al recibir este tratamiento y/o servicio, y de mi plan médico no cubrirlo, estoy en la obligación de pagar cualquier gasto adicional que haya incurrido por algún procedimiento realizado a mi persona por parte del Nova Derm Centro Dermaestético y Láser. ___________________________ Firma Paciente _________________________ Firma Autorizada o Testigo _________________ Relación
