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Contusión Laberíntica y Vértigo Posicional después de
preparación ósea para implantes usando Osteótomos.
Implant Dentistry, Volumen 13, Numero 2, Junio 2004.
Dennis Flanagan, DDS.
Practica Privada
Willimantic, Connecticut
Estados Unidos de América.
Traducido por:
Dr. Miguel Ángel Valdez.
Guatemala.
Durante la colocación de implantes dentales, puede ser de ayuda algunas veces,
variar el procedimiento de osteotomía, ya sea para elevar el piso del seno
maxilar o para compactar lateralmente el hueso de baja densidad, utilizando
para esto Osteotomos1. Algunas situaciones, requieren el uso de un martillo
quirúrgico, para forzar el osteótomo a la posición deseada.
El osteótomo
transmite y dirige al hueso, la fuerza generada por el martillo. Estas fuerzas
traumáticas, pueden causar una contusión del Laberinto. Esta estructura, esta
localizada en el oído interno, medial a las estructuras del oído medio, y es muy
importante para el balance y el equilibrio. Algunos traumas en la cabeza,
pueden causar una contusión en el laberinto y provocar vértigo. El vértigo es un
síntoma importante en el Desorden Vestibular del oído Interno... El vértigo
Posicional, es una sensación de que todo alrededor gira, cuando el paciente
voltea la cabeza en una forma particular o asume cierta posición. El vértigo
Posicional ha sido asociado con traumatismos cefálicos menores y mayores.2,3
Reporte de un caso.
Paciente femenina, de 67 años de edad, se presenta para tratamiento con
implantes dentales en el maxilar posterior del lado izquierdo, en las posiciones
12, 13 y 14. Se le examino y evaluó, y se decidió utilizar implantes dentales
intraoseos y un tratamiento con prótesis parcial fija. Se realizaron tres
osteotomías utilizando fresas y osteótomos, y se colocaron los implantes sin
ninguna complicación. Los osteótomos, fueron utilizados tanto manualmente
como con pequeños golpes de martillo quirúrgico, en los tres sitios de
osteotomía, para comprimir el hueso maxilar. Inmediatamente después del
procedimiento, ella reporto una ligera sensación de vértigo y mareo en ciertas
posiciones de su cabeza. Se hizo una consulta con un Otorrinolaringólogo,
quien le diagnostico una contusión Laberíntica con Vértigo Posicional Benigno.
La paciente fue instruida para no levantar cargas pesadas y restringir su
actividad física.
Sus síntomas disminuyeron día con día, y la situación se
resolvió totalmente en 2 semanas.
Revisión de Anatomía.
El oído interno, o laberinto, consiste en dos partes. El laberinto óseo y el
laberinto membranoso. El laberinto óseo, esta contenido en una porción petrosa
del hueso temporal y esta formado por tres partes:
- El Vestíbulo
- Los canales semi-circulares
- La Cóclea (Fig. 1)
Estas tres pequeñas cavidades óseas, están recubiertas por una delgada
membrana fibro-serosa, similar al periostio, la cual esta llena de un fluido
transparente: La perilinfa. El laberinto membranoso esta suspendido en la
perilinfa. El vestíbulo, es la porción central del laberinto, localizado entre la
cóclea y los canales semi-circulares y mide aproximadamente 3 mm. X 5 mm.
Existen tres canales semi-circulares: Superior, Posterior y Lateral. Todos ellos
son desiguales en longitud, su diámetro aproximadamente es de 0.8 mm. y se
abren hacia el vestíbulo a través de 5 orificios para los tres canales, los cuales
terminan en una dilatación denominada Ampolla. La Cóclea, se asemeja a una
pequeña concha de caracol, y mide aproximadamente 5 mm. X 9mm. Los
canales semi-circulares y el vestíbulo, contienen los receptores del equilibrio.
Los receptores en los canales semi-circulares, responden a alteraciones en la
dirección del movimiento. Durante la rotación de la cabeza, la Endolinfa se
acumula en los canales semi-circulares y luego se mueve en la dirección
opuesta al movimiento de la cabeza, causando la estimulación de las células
pilosas, las cuales envían un impulso a través del nervio vestibular, el cual es
una división del nervio vestíbulo coclear, hacia el cerebelo. El vestíbulo contiene
los llamados receptores Mácula, los cuales perciben el equilibrio estático del
organismo. Los Otolitos (también llamados Otoconia o Estatoconia), que se
encuentran en el vestíbulo, son pequeños fragmentos de sales de calcio, que
están suspendidos en una malla gelatinosa. Estos se mueven junto con la
posición de la cabeza y estimulan las células pilosas, que a su vez transmiten
una señal al cerebro para percibir el balance. 4,5
Discusión.
La causa mas común de vértigo Posicional, son las contusiones laberínticas, las
cuales provocan un reposicionamiento de los Otolitos y la liberación de
fragmentos flotantes. La colocación de un implante dental, especialmente en el
maxilar superior, usando una técnica con Osteótomos, puede exponer al
paciente a un trauma menor del laberinto óseo. Este trauma puede resultar en
que el paciente experimente vértigo Posicional.
A pesar de que muchos
pacientes pueden soportar este trauma menor sin sufrir de ninguna secuela,
algunos otros pacientes, pueden padecer de esta complicación. En situaciones
mas serias, la marcha del paciente puede resultar desbalanceada, y los ojos
pueden presentar Nistagmo (un movimiento circular cíclico e involuntario, del ojo
en cualquier dirección). Los síntomas usualmente desaparecen en algunos días,
pero pueden persistir por varias semanas. El vértigo crónico post-traumático,
puede presentarse si los Otolitos se desprenden y se alojan en la Ampolla del
canal semi-circular posterior y se desvían excesivamente durante el movimiento
de la cabeza. Esto se presentaría como un vértigo Posicional Episódico. El
vértigo también puede presentarse como consecuencia de un derramamiento de
la perilinfa en el oído medio. Después de un trauma físico, puede ocurrir
aunque raramente, una fistulizacion peri linfática o un derramamiento, lo cual
podría resultar en vértigo y sordera. Esto podría requerir, una reparación
quirúrgica, aunque el cirujano debe distinguir cuidadosamente a estos pacientes
no-Ménière, para cirugía.6-8
La posición de la cabeza por hiperextension del cuello durante el trauma
ocasionado por osteótomos, puede ser un factor coadyuvante en esta
complicación, por reposicionar el laberinto de tal forma que lo haga más
susceptible al permitir el desalojo y reposicionamiento de los Otolitos. Los
pacientes con enfermedades degenerativas de la columna cervical, podrían ser
particularmente susceptibles al vértigo inducido traumaticamente, por la
disfunción cervical propioceptiva.
Para minimizar el trauma del martillo quirúrgico y los osteótomos, podría ser muy
útil, usar primero el osteótomo de menor diámetro (2.0 o 3.25 mm.) para luego
incrementar el diámetro hasta alcanzar el deseado, en vez de usar desde el
principio el osteótomo de diámetro final. Podría requerirse la utilización de
fresas entre aplicaciones de osteótomos, si el hueso es más duro de lo que se
anticipaba. Durante elevaciones de seno maxilar con osteótomos, posicionar el
osteótomo de menor diámetro en la base de la osteotomía y luego sobreponerlo
en posiciones sucesivas, permitirá elevar la membrana del seno y el hueso.
Después de eso, se puede utilizar un osteótomo mas ancho para finalmente
elevar y desinsertar el complejo hueso-membrana sinusal.
Existen algunos tratamientos para desórdenes del laberinto.
El vértigo
Posicional benigno es una condición auto limitante y es tratada limitando la
actividad física, especialmente agacharse y levantarse. Las maniobras con la
cabeza, dirigidas por un terapeuta físico, podrían ser necesarias si los síntomas
persisten. El tratamiento sintomático es de ayuda. Medicamentos tales como
antihistamínicos, anticolinérgicos y sedantes hipnóticos, pueden ser utilizados
por breves periodos a los pacientes con síntomas mas severos. El vértigo
agudo y severo puede disminuirse con Diazepam intravenoso entre 2.5 a 5.0
mg. y la nausea y los vómitos asociados pueden aliviarse con un antiemético
administrado por vía intramuscular o supositorio intrarrectal (25 mg. de
Proclorperazina IM o 25 MG. vía rectal cada 6 horas). Una combinación de
medicamentos puede ser efectiva cuando un solo medicamento no es suficiente
para controlar los síntomas del paciente. Reposo en cama, terapia física y
ejercicios de habituación podría ser exitoso o puede considerarse el recurso de
la Cirugía, si el tratamiento más conservador no tiene éxito. La destrucción
selectiva de las células pilosas del vestíbulo, con una inyección de 80 mg./ml. de
Gentamicina, diluido 1:1 con Bicarbonato dentro del oído medio, utilizando una
aguja espinal podrían brindar alivio de los síntomas de un 80 a un 90% de las
veces. 6
A veces algunos pacientes, pueden presentar síntomas emocionales. Se han
reportado buenos resultados tratando el Vértigo Posicional con terapia de control
Posicional de la cabeza, a través de diferentes técnicas (incluyendo colocar los
talones por sobre el nivel de la cabeza), y estrategias psicológicas. 9-13
La terapia Posicional de la cabeza podría ser más efectiva que el tratamiento
con medicamentos. 14
No existe un protocolo de diagnostico universalmente aceptado para el vértigo
traumático. Referir a los médicos especialistas apropiados, otorrinolaringólogos
o neurólogos podría ser lo más aconsejable para algunas situaciones.
Conclusiones.
El vértigo Posicional ha sido asociado con traumatismos menores de la cabeza.
No se sabe que magnitud del martilleo quirúrgico o de los osteótomos puede
resultar en una contusión laberíntica.
Se recomienda que el cirujano
implantólogo utilice la menor cantidad de fuerza necesaria, para minimizar el
trauma del hueso y el laberinto. El uso de los osteótomos en una secuencia
incremental gradual, podría ayudar a minimizar el trauma inducido a la cabeza,
evitar la extensión extrema del cuello, podría minimizar la susceptibilidad a la
contusión del laberinto. El trauma de la cabeza ocasionado por los osteótomos
podría causar desprendimiento y reposición de los Otolitos en el laberinto o
liberación de fragmentos flotantes. Esto podría resultar en un vértigo Posicional
benigno, el cual debe ser tratado con restricciones de la actividad física,
especialmente agacharse y levantarse. La condición es considerada auto
limitante con duración de pocos días a algunas semanas.
Si la condición
persiste o empeora, puede instituirse terapias de posicionamiento de la cabeza u
otros tratamientos. Se puede administrar Proclorperazina para tratar la nausea y
los vómitos. En casos cuidadosamente seleccionados, podrían ser necesarios
tratamientos quirúrgicos o destrucción química selectiva de células pilosas.
Pie de Figura 1.
Laberinto. 1) Cóclea, 2) Canal para el nervio facial, 3) Canal semicircular
superior y Ampolla, 4) Canal semicircular lateral y Ampolla, 5) Canal
semicircular posterior y Ampolla, 6) Vestíbulo
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