Download Date (Fecha) SCCPM #2 (rev 1/9/11) Patient Authorization/Health

Date (Fecha)__________________________
Patient Authorization/Health Insurance Portability and
Accountability Act (HIPPA)
1. Please print the telephone numbers where you want to receive calls or
information about your appointments, labs, or other health care issues that would
come directly from our physicians or staff.
SCCPM #2 (rev 1/9/11)
La Transportabilidad paciente del Autorización/
Seguro de enfermedad y la Responsabilidad Actúan (HIPPA)
1. Imprima por favor los números telefónicos donde usted quiere recibir las
llamadas o la información sobre sus citas, sobre los laboratorios, o sobre otros
asuntos de asistencia médica que vendrían directamente de nuestros médicos o
proveerían.
Home Phone__________________________ Cell Ph______________________
El Teléfono en casa________________________________________
Work Ph___________________________ Email__________________________
Teléfono celular/de Trabajo ______________________/____________________
2. Can confidential messages (e.g. appts, labs, referrals, medical reports) be left on
your home answering machine, cell phone voicemail or email?
Correo electrónico___________________________________________
3. Please list the family members or other persons whom we can inform about
your general medical condition and/or diagnoses.
2. ¿Puede mensajes confidenciales (por ejemplo appts, los laboratorios, las
referencias, reportes médicos) es dejado en su contestador en casa, correo de voz
de teléfono celular o correo electrónico? Sí
No
Name(s)/Relationship(s)______________________________________________
__________________________________________________________________
The information on this authorization is applicable for 1 year from the date
this form is signed and agreed upon by the patient. After the 1 year period,
this information will be automatically effective for consecutive 1 year periods
UNLESS patient informs us to change the information above.
Patient Name_______________________________________
Signature__________________________________________
Date________________________________
3. Liste por favor los miembros de la familia o a otras personas quien podemos
informar acerca de su condición médica general y/o diagnosticamos.
Nombre(s)/ Parentesco(s)_____________________________________________
__________________________________________________________________
La información en esta autorización es aplicable durante 1 años de la fecha
esta forma es firmada y es aceptada por el paciente. Después del 1 período de
año, esta información será automáticamente efectiva para consecutivos 1
períodos de año A MENOS QUE paciente nos informe para cambiar la
información antes mencionado.
El Nombre Paciente________________________________________________
Firma__________________________________________________
Fecha ___________________________________
Patient Acknowledgement of Healthcare Information Privacy
I understand that under the Health Insurance Portability & Accountability Act of
1996 (HIPPA), I have certain rights to privacy regarding my protected health
information. I understand that this information can and will be used to: Conduct,
plan and direct my treatment and follow-up among the multiple healthcare
providers who may be involved in that treatment directly and indirectly; Obtain
payment from third party payers; Conduct normal healthcare operations such as
quality assessments and physician certifications.
I have been informed by you of your Notice of Privacy Practices containing a
more complete description of the uses and disclosures of my health information. I
have been given the right to review such Notice of Privacy Practices prior to
signing this consent. I understand that this organization has the right to change its
Notice of Privacy Practices from time to time and that I may cause this
organization at any time at the address of record to obtain a current copy of the
Notice of Privacy Practices.
I understand that I may request in writing that you restrict how my private
information is used or disclosed to carry out treatment, payment, or health care
operations. I also understand that you are not required to agree to my requested
restrictions, but if you do agree then you are bound to abide by such restrictions.
I understand that I may revoke this acknowledgement in writing at any time,
except to the extent that you have taken action relying on this acknowledgement.
Patient Name______________________ Signature_________________________
Authorized Rep.___________________________ Date_____________________
El Reconocimiento paciente de Intimidad de Información de
asistencia sanitaria
Yo comprendo que bajo la Transportabilidad de Seguro de enfermedad & Acto de
Responsabilidad de 1996 (HIPPA), tengo ciertos derechos a la intimidad con
respecto a mi información protegida de la salud. Comprendo que esta información
puede y será utilizada a: El conducto, planea y dirige mi tratamiento y el
seguimiento entre los múltiples proveedores de la asistencia sanitaria que pueden
participar en ese tratamiento directamente e indirectamente; Obtenga pago de
pagadores de terceros; Realice operaciones normales de asistencia sanitaria como
evaluaciones de calidad y certificaciones de médico.
He sido informado por usted de su Nota de las Prácticas de Intimidad que
contienen una descripción más completa de los usos y revelaciones de mi
información de la salud. He sido dado el derecho de revisar tal Nota de Prácticas
de Intimidad antes de firmar este consentimiento. Comprendo que esta
organización tiene el derecho de cambiar su Nota de Prácticas de Intimidad de vez
en cuando y que puedo causar que esta organización en tiempo en la dirección de
registro obtenga una copia actual de la Nota de Prácticas de Intimidad.
Comprendo que puedo solicitar por escrito que restringe cómo mi información
privada es utilizada o es revelada para llevar a cabo tratamiento, el pago, u
operaciones de asistencia médica. Yo también comprendo que usted no es
requerido a aceptar mis restricciones solicitados, pero si concuerda entonces que
tiene que respetar tales restricciones.
Comprendo que puedo revocar este reconocimiento por escrito en tiempo, pero
hasta el punto que usted ha tomado medidas dependiendo de este reconocimiento.
Nombre paciente________________________ Firma_______________________
Representante autorizado_________________________ Fecha_______________