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MEDICAL GROUP Ficha Médica Pediátrica (por favor complete tan exactamente como sea posible) Fícha médica # Fecha de nacimiento Edad Nombre: Fecha Ninguna MEDICINAS/VITAMINAS ACTUALES: Sí ¿Cuáles? ALERGIAS: Ninguna Sexo Sí e, Cuáles? NACIMIENTO Y DESARROLLO: Problemas con el embarazo Tipo de parto Estatura a l nacer Peso al nacer Problemas después del nacimiento Al imentac ión de pecho o botella Púmeras Palabras Caminó Dejó de usar pañales Se paró Pri me r d i ent e Se sentó (mes) Primeras Frases Clasificaciones: Escuela: Grado: Enfermedades que ha tenido: Sí No Sí Sí No Sarampión Rubéola Esteptrococos Infecciones del oído Asma Infecciones en la orina Paperas Fiebre reumática Alergias Catarros frecuentes Bronquitis Varícela Escarlatina Urticaria Convulsiones Pulmonía Constipación Diarrea Ictericia Tendencia a sangrar Hepatitis Problemas de conducta Eczema Anemia Exceso de peso Problemas de¡ Corazón Ojo débil Reación a las inmunizaciones Problemas de¡ oído/de la vista Problemas dentales OPERACIONES Si contesta ''si", ¿ cuáles? HOSPITALIZACIONES Si contesta "si", ¿ por que? OTRAS: ANTECEDENTES MÉDICOS EN SU FAMILIA Edad ALGUN PARIENTE CONSAGUíNEO TUVO: sí Estado de salud Padre Problemas de¡ corazón Madre Presión arterial alta Hermanos Diabetes No ¿Quién? Asma/Eczema/Alergias Convulsiones Problemas mentales Tendencia a sangrar Hermanas Abuso alcohol/drogas Otros: DATOS SOCIALES: ¿ Cuántas personas en la casa? ¿ Animales? ¿ Fumadores? ¿ Su niño/a vive o visita regularmente una casa vieja construida antes de 196O? sí No FMF 437 (10196) Si es así, ¿ha habido recientemente remodelaciones en la casa, las hay actulmente o las va a haber en el futuro? Persona encargada cuando el niño no está en la escuela Padres: Casado/a Soltero/a COMENTARIOS ADICIONALES: Divorciado/a Ocupaciones de los padres sí No No
