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La paradoja del aparato de Ombredanne
Rev. Arg. Anest (2000), 58, 2: 99-106
Artículo especial
La paradoja del aparato de
Ombredanne(1)
El 16 de octubre de 1846 es una fecha memorable en la
historia de la cirugía. Ese día, un dentista llamado William
Thomas Morton (1819-1868) demostró ante un grupo calificado de médicos que se podía evitar el dolor en las intervenciones quirúrgicas, haciendo inhalar a los pacientes vapor de éter sulfúrico. Es cierto que un doctor Crawford W.
Long (1815-1878) ya había usado el mismo procedimiento
cuatro años antes, pero ese antecedente no fue hecho público sino en 1849.1
La demostración de Morton tuvo lugar en el
Massachusetts General Hospital de Boston, Estados Unidos.
El paciente elegido para la prueba era un hombre joven que
iba a ser operado por el eminente cirujano John Collins
Warren (1778 -1856) por una tumoración benigna en la
región submaxilar izquierda del cuello.
Como era de esperar, esta primera demostración pública
no fue muy brillante. En algún momento de la operación,
el paciente se movió murmurando palabras incoherentes.
Sin embargo, al despertar, él manifestó que no había sentido dolor, sino la impresión de un fuerte rasguño sobre la
piel.
Más convincente fue, al día siguiente, la segunda demostración de Morton en la ablación de un voluminoso lipoma
del brazo en una mujer, quien afirmó después que no se
había dado cuenta de la operación ni había sentido dolor,
y que solamente estuvo intranquila pensando en el niño que
había dejado en su hogar.
El Boston Daily Journal dio a conocer la novedad en su
edición del 17 de octubre, y pronto otros medios impresos
se hicieron eco de la información.2 El anuncio formal a la
profesión médica fue presentado al mes siguiente en la
Boston Society of Medical Improvement por el doctor Henry
Jacob Bigelow (1816-1890) y su relato fue publicado en la
revista de esa sociedad el 18 de noviembre del mismo año.3
La noticia no tardó en llegar a Inglaterra: el 18 de diciembre era publicada en el Liverpool Mercury y en la London
Medical Gazette.2 Tres días después, el destacado cirujano
Robert Liston (1794-1847) efectuaba en Londres dos operaciones bajo los efectos del éter: una amputación del muslo
y una escisión de uña encarnada bilateral.4
Al año siguiente, 1847, la anestesia con éter era aplicada
en todo el mundo civilizado, desde Europa Continental hasta
China, Australia y Sud África, y en América Latina, desde
Dr. * Juan Armando Nesi
México hasta Argentina. En cada país, los historiadores han
investigado la identidad del primer cirujano que se atrevió
a ensayar este nuevo procedimiento de insensibilidad al
dolor. En Venezuela, por mera tradición verbal, transmitida por el doctor Francisco Suárez (1827-1897) al doctor
Santiago Rodríguez R. (1872-1954) y registrada por los
doctores Plácido Daniel Rodríguez Rivero5 y Salvador Córdoba6, se atribuye la prioridad al doctor Blas Valbuena
(1815-1899).
¿Un anestésico mejor que el éter?
En las primeras demostraciones de Morton, según los
resultados antes referidos, los efectos del éter no pasaron
más allá de un estado de ebriedad semiconsciente. Felizmente fue así, porque con una acción más profunda, la excitación psicomotora que generalmente precede al verdadero
sueño anestésico pudo exponer a Morton al mismo fracaso
que a su colega, Horace Wells, cuando en el mismo hospital intentó, dos años antes, anestesiar a un paciente con
óxido nitroso.
Después de un año de experiencia, el uso rutinario de la
anestesia con éter en Estados Unidos no pareció haber
ampliado sensiblemente los alcances de la cirugía.7,8 Y en
Inglaterra, según un médico de la época9, las primeras aplicaciones no fueron tan exitosas como para entusiasmar a
los cirujanos o recomendar la eterización como práctica
corriente. Es que el estado de anestesia producido por el éter
no era alcanzado sino después de un prolongado y poco
agradable período de inducción, y el grado de insensibilidad y relajación que por fin se obtenía no siempre era suficientemente profundo y prolongado.
Se explica entonces la expectativa creada, en noviembre
de 1847, por el anuncio de que un conocido médico de Escocia, James Young Simpson (1811-1870), profesor de
obstetricia en la Universidad de Edimburgo, había demostrado la acción anestésica de un agente más potente que el
éter, de acción más rápida, de más fácil manejo y mejor
tolerado por los pacientes. Era el cloroformo.
La popularidad del nuevo anestésico fue aumentando
rápidamente y muy pronto el éter era abandonado, no solamente en Inglaterra sino también en Francia, Alemania y
(1)
Trabajo presentado en la Sociedad Venezolana de Historia de la Medicina en el acto de su incorporación como Individuo de Número, 13 de marzo de
1996.
* Anestesiólogo argentino. Profesor Asociado a la Cátedra de Anestesiología, Cátedra de Medicina, Universidad Central de Venezuela.
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en todos los países influenciados por la medicina europea.
Naturalmente, otro tanto hicieron los cirujanos del Nuevo
Mundo.
En Venezuela, por ejemplo, la anestesia con cloroformo,
introducida en 1849 por Eliseo Acosta6, reemplazó casi totalmente a la del éter hasta fines de la primera década del
presente siglo. Así lo acreditan los trabajos publicados por
Vicente Peña10, Aquiles Fernández11, Adolfo D’Empaire12,
Luis Razetti13 y Salvador Córdoba6. Los datos estadísticos
registrados en el Hospital Vargas de Caracas10 pueden
considerarse representativos de la tendencia general de los
cirujanos venezolanos en esa época: de un total de mil novecientas cuarenta y siete operaciones efectuadas allí entre
los años 1891 y 1900 , mil seiscientas cuarenta y nueve se
hicieron bajo anestesia clorofórmica, y todavía al comenzar
el siglo XX, según relato del doctor Razetti al comentar mil
operaciones efectuadas en su servicio del mismo hospital
entre mayo de 1914 y abril de 1918, casi todas se hicieron
bajo cloroformo, salvo algunos casos con local o regional.13
En el resto de América Latina, la misma preferencia por el
cloroformo durante esa época está registrada en diversas
publicaciones de carácter histórico.14-17 Curiosamente, en
Estados Unidos y en Canadá, muchos cirujanos permanecieron fieles al éter, al punto de que su demanda indujo a
los Laboratorios Squibb, en 1858, a fabricarlo expresamente para anestesia, mediante un proceso que aseguraba su
alta pureza.18
Sombras sobre el cloroformo
En el mes de enero de 1848 se comentaba en revistas
médicas británicas un caso de muerte inesperada por anestesia clorofórmica.19 Se supo entonces que, fuera de Inglaterra, ya habían ocurrido otras tres, en Francia, Rusia y Estados Unidos, respectivamente. Y en julio del mismo año se
discutía en la Academia de Medicina de París otro accidente fatal con amplia repercusión fuera del ámbito médico.20
La experiencia acumulada en Europa en los años siguientes
condujo a la evidencia de que el cloroformo es un agente
altamente peligroso. Así lo declaraba enfáticamente la Sociedad de Medicina de Lyon en 1859, recomendando utilizar el éter en su lugar.20 Sin embargo, la mayoría de los cirujanos franceses mantuvieron sus preferencias por el cloroformo. Luis Razetti, en su lección inaugural del curso de
Clínica Quirúrgica dictado en 1928, refiere que ese era el
único anestésico que se usaba en los hospitales de París en
los años 1890 y siguientes, cuando él hacía en Francia sus
estudios de cirugía.21 Precisamente, en el mismo año que
menciona ese autor, el cloroformo había causado doce
muertes en los hospitales de París, según referencia del conocido cirujano René Le Fort.22
En Estados Unidos, un profesor de Materia Médica de
Filadelfia, Horatio C. Wood, quien había estudiado la acción
del cloroformo en animales de laboratorio y en pacientes
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quirúrgicos, condenaba abiertamente su empleo desde
1874. En 1890, Wood asiste al Décimo Congreso Internacional de Medicina, reunido en Berlín, y las evidencias muy
bien documentadas que allí presenta influyeron decididamente sobre la actitud de los cirujanos, al punto de que en
los cuatro años siguientes el éter había reemplazado al cloroformo en muchos hospitales de Alemania.23
Sólo a título anecdótico recordaremos que, en Venezuela, la primera víctima del cloroformo parece haber sido un
paciente operado por el doctor Carron du Villards5 en 1856
y que ese mismo anestésico casi le cuesta la vida al General
Cipriano Castro24 en 1907.
En Inglaterra, mientras tanto, cirujanos y médicos
anestesistas discutían sobre las causas probables de los ya
numerosos casos conocidos de accidentes mortales por cloroformo.25,26 No era fácil allí condenar el uso de este anestésico, adversando la prédica insistente en su favor de personajes tan influyentes como el ya nombrado Simpson, el
distinguido cirujano escocés James Syme (1779-1870) y su
yerno, el ya famoso Lord Lister (1827-1912). La incertidumbre causada por la diversidad de criterios expuestos en las
sociedades científicas y en las revistas médicas motivó la
designación de sucesivas comisiones de estudio entre los
años 1864 y 1891, pero ninguna de ellas llegó a proscribir
formalmente el uso del cloroformo en anestesia.27
Las dificultades técnicas de la anestesia
Cabe preguntarse, ¿por qué se tardó tanto en restablecer el uso del éter cuando ya, en todas partes del mundo,
se había reconocido su mayor seguridad? La razón es muy
simple, aunque no claramente señalada por los historiadores: con los métodos y dispositivos que entonces se usaban
para administrar el anestésico, era difícil, sino imposible,
conseguir con el éter una anestesia tan buena para el cirujano como la que fácilmente era obtenida con cloroformo.2830
En su primera demostración pública, Morton usó para dar
el éter un simple balón de vidrio con dos aberturas y una
esponja en su interior. Al día siguiente le agregó una válvula y una boquilla de bronce. Los primeros pacientes operados por Liston fueron anestesiados con un aparato de vidrio improvisado por Peter Squire, conocido químico de
Londres. John Snow (1813-1858), el primer médico
anestesista de Inglaterra, inventó en 1847 un aparato de
metal donde al aire inspirado por el paciente pasaba encima del éter por un espacio espiral.31 El rendimiento de vapor anestésico de estos aparatos era muy pobre, y no fue
mejor el de los vistosos inhaladores inventados después en
Francia por Cloquet, Gilloux, Mathieu, Oudet y otros.
En cambio, era muy fácil obtener una buena anestesia con
cloroformo, humedeciendo con éste un pañuelo o una compresa convenientemente plegada y aplicada sobre la boca y
la nariz del paciente. En el año 1862, un médico partero de
La paradoja del aparato de Ombredanne
escocia, Thomas Skinner, perfeccionó este procedimiento
mediante el uso de un armazón de alambre cubierto con
una franela, dispositivo que se impuso rápidamente en
Europa, donde pronto se hicieron populares otros modelos de mascarillas cubiertas con gasas, como la de Esmarch
(1877) y la de Schimmelbusch (1890). Estas eran excelentes para administrar cloroformo gota a gota y, más tarde
(1894), fueron igualmente útiles para el cloruro de etilo, pero
resultaron poco menos que inservibles para dar éter. Tampoco sirvieron para usar este anestésico los ingeniosos aparatos para cloroformizar inventados en Francia por Fredet,
por Richard, por Dubois y tantos otros, ni el muy conocido
dispositivo de Junker para insuflar con una pera de goma el
vapor anestésico.
Es que, para obtener una buena anestesia con cloroformo, bastaban concentraciones muy bajas de vapor, no más
de dos a tres por ciento, mientras que con éter se necesitan
concentraciones mucho más altas y más difíciles de alcanzar, dadas las características físicas del proceso de vaporización32, las que no parecían conocer bien los inventores de
aparatos de esa época, a pesar de haberlas esbozado parcialmente el ya nombrado Snow31 en el año 1847.
Renace la anestesia con éter
En Estados Unidos se había logrado solucionar parcialmente las limitaciones físicas de la evaporación del éter,
administrándolo gota a gota sobre las gasas de una mascarilla rodeada y parcialmente cubierta con una larga compresa o bien colocando sobre aquella un cono o cilindro de
papel, cartón o lienzo. Este procedimiento, que luego se
clasificaría como semiabierto, se hizo muy popular en ese
país, en manos de hábiles enfermeras anestesistas. Un médico de Boston que visitaba Londres en 1872 demostró allí
el empleo de esta técnica, la que pronto fue adoptada por
algunos anestesistas ingleses deseosos de volver a utilizar
el éter.33
Pero fue recién a partir del año 1877 cuando se restableció en Inglaterra el uso rutinario del éter, gracias a un nuevo inhalador inventado por el médico anestesista Joseph
Clover (1825-1882). Este aparato consistía en una pequeña cámara esférica de metal, parcialmente llena con éter,
atravesada por dos tubos concéntricos en cuyos extremos
se adaptaban una bolsa de caucho, por un lado, y una
máscara, por el otro. Haciendo girar la esfera sobre el tubo
central, se abrían gradualmente dos ventanas interiores que
hacían pasar sobre el éter el aire respirado por el paciente.
Un pequeño depósito de agua adosado a la esfera debía
atenuar el enfriamiento del éter al evaporarse.
El aparato de Clover era en verdad muy efectivo para
dormir a un paciente en diez a veinte minutos, y su empleo
en Inglaterra se extendió rápidamente. Tenía, sin embargo,
un grave defecto: no permitía la renovación del aire respirado, de modo que en el curso de la anestesia había que
levantar reiteradamente la máscara, procurando no despertar demasiado al paciente. Frederic Hewitt, notable especialista inglés de esa época, admitía que la anestesia con el
aparato de Clover podía depender en parte de esta incipiente
asfixia inevitable y advertía sobre el riesgo de mantener
cianótico al paciente durante toda la operación.28
En el resto de Europa, la rehabilitación de la anestesia con
éter comienza, igual que en Inglaterra, alrededor del año
1877, cuando un conocido cirujano suizo, Gustave Julliard
(1836-1911), presenta un nuevo modelo de máscara y da a
conocer, en trabajos sucesivos, elocuentes estadísticas comparadas de mortalidad por anestesia. La máscara gigante de
Julliard, de unos quince centímetros de altura, cubría toda
la cara del paciente y, además de las consabidas capas de
gasa, estaba cubierta por una tela impermeable. En su interior tenía un trozo de franela fruncida, la que era impregnada con unos 20 cm3 de éter, cantidad que debía renovarse después de algunos minutos de uso. Con este artificio por fin se consiguieron con el éter anestesias de rápida
inducción y conveniente profundidad, pero al precio de una
evidente restricción de la ventilación pulmonar. Otra solución, menos fisiológica aun, fue ideada por el cirujano danés Oscar Wanscher en el año 1880. Su dispositivo consistía simplemente en una máscara y una bolsa de caucho
donde se vertía cierta cantidad de éter. Fue usado durante
algún tiempo en algunos hospitales de Alemania.
El aparato de Ombredanne
Puede verse entonces que, al comenzar el presente siglo,
ya se reconocía en toda Europa la superioridad del éter en
lo concierniente a la seguridad de la anestesia; pero los dispositivos que permitían emplearlo con efectividad requerían
mucha habilidad y experiencia para evitar la asfixia sin despertar al paciente.
Es en esas circunstancias cuando un joven cirujano de
París, el doctor Louis Ombredanne, decide estudiar en el
terreno práctico los problemas técnicos de la anestesia con
éter. Durante algunos años ensaya diversos modelos experimentales, todos construidos por él mismo, y finalmente
diseña un aparato original que reúne todas las condiciones
ideales comprobadas en sus anteriores experiencias. Después
de usar personalmente este nuevo aparato en más de trescientas anestesias, lo da a conocer en un extenso y minucioso trabajo publicado a principios del año 1908. 34
¿Quién era Louis Ombredanne? Él había nacido en París
en 1871, hijo de un médico práctico que ejerció su profesión en el barrio Saint Antoine. Estudió en la Facultad de
Medicina de París y se graduó en el año 1900. Dos años
después fue nombrado Cirujano de Hospital. Su vocación
no fue la anestesia sino la cirugía reparadora en pediatría,
pero en su época la anestesia era un capítulo de la cirugía y
en toda Europa eran los cirujanos quienes estudiaban y resolvían sus problemas.
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En 1907, Ombredanne es nombrado Profesor Agregado
y Jefe del Servicio en el Saint Louis y luego en el Bretonneau.
Finalmente, en 1925 sucede a Auguste Brocca en el Hôpital
des Enfants Malades.
Brillante cirujano y admirable jefe de escuela, sus clases
clínicas y sus sesiones operatorias atraían a visitantes franceses y extranjeros. Dotado de singular habilidad manual,
ingenio y espíritu innovador, fue creador de técnicas originales y de novedosos instrumentos quirúrgicos. Al retirarse
de la práctica quirúrgica y la docencia, conservó su afición
por la artesanía, y uno de sus pasatiempos favoritos fue la
encuadernación, tema sobre el cual escribió su último libro.35
Falleció en 1956, a los 85 años de edad.
Además de su intensa actuación en sociedades y congresos de cirugía, fue autor de numerosas publicaciones, de
libros de texto y de obras de consulta. En la bibliografía de
la Anestesiología, su nombre quedó inscripto no solamente por la descripción de su aparato, sino también por su
estudio de una complicación anestésica, el síndrome de
palidez hipertérmica36 presentado en el Congreso de Medicina Pediátrica de Montreal en 1922.
Los modelos experimentales ensayados por Ombredanne
cuando hacía sus primeras armas en cirugía lo habían convencido de que una de la condiciones básicas para obtener
una concentración efectiva de vapor de éter es hacer respirar al paciente dentro de un espacio cerrado. Ese fue precisamente el secreto de la eficacia del aparato de Clover y de
la máscara de Julliard. Pero había que permitir a la vez cierto grado de renovación del aire respirado sin interrumpir la
narcosis, para lo cual Ombredanne agregó a su aparato una
abertura de amplitud variable según la posición del control
de profundidad anestésica.
Vamos a omitir la descripción de este aparato por considerarlo suficientemente conocido por los médicos que no
son demasiado jóvenes. Su originalidad consiste en que, con
una sola llave de mando, se regulan simultáneamente la
cantidad de vapor de éter inspirado por el paciente, la fracción de aire espirado que este vuelve a inhalar y la cantidad
de aire nuevo exterior que se le agrega en cada inspiración;
todo esto ajustado a una escala de magnitudes empíricas
de concentración anestésica. Su característica bolsa de tripa o vejiga de cerdo era más pequeña que la del aparato de
Clover, limitando así a lo estrictamente necesario la
reinhalación del aire espirado. Los trozos de fieltro acondicionados dentro del aparato para favorecer la evaporación
del éter podían retener unos 150 cm3 de este líquido.
Trascendencia del nuevo aparato de anestesia
El uso del aparato de Ombredanne se extendió rápidamente en Francia y en todos los países de Europa, con excepción de Inglaterra, donde el aparato de Clover estaba
todavía en auge en el año 1915, según correspondencia
enviada ese año desde Londres por el doctor Chacín Itriago37,
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y seguiría allí en uso hasta imponerse los aparatos perfeccionados para óxido nitroso-oxígeno-éter, a partir de 1917.
Tampoco se conoció el aparato de Ombredanne en Estados
Unidos porque, igual que en Inglaterra, el diseño de los
inhaladores para anestesia estaba allí en manos de médicos especialistas, interesados más por los sistemas para gases
y éter, mientras las enfermeras anestesistas manejaban habitualmente el éter gota a gota en sistema semiabierto,
según técnicas perfeccionadas por anestesiólogos de alto
nivel como Gwathmey, Flagg y Lundy. Pero lo curioso e inexplicable es que el invento de Ombredanne no aparece siquiera mencionado en los tratados de Anestesiología anglosajones ni en los libros de historia de la anestesia publicados
en esos países. En cambio, hasta hace pocos años no había
libros de técnica quirúrgica o manual de anestesia de autores europeos o latinoamericanos donde no se describiesen
ese aparato y su manejo.
Los cirujanos de América Latina, que desde fines del siglo
pasado acostumbraban actualizar conocimientos en visitas
periódicas a Europa, no dejaron de admirar entonces el
atractivo aparato que exhibían las firmas tradicionales de
instrumental médico y que ellos veían usar en casi todas las
sesiones operatorias que presenciaban en París, Lyon, Viena,
Berlín o Ginebra. En todas partes, ya no se hablaba de anestesia con éter o con cloformo sino de anestesia con el aparato de Ombredanne, o sea, necesariamente con éter.
La tarea de administrar anestesia en los hospitales de
América Latina, igual que en la mayor parte de Europa, era
entonces asignada a los estudiantes de los últimos años de
medicina y a los jóvenes médicos que se iniciaban en la cirugía. Ellos aprendieron a manejar el nuevo aparato francés por instrucciones de quienes lo vieron usar en Europa,
instrucciones que se transmitían luego de una a otra promoción. Por otro lado, cuando se operaba a pacientes de
cierta posición social, la administración de la anestesia era
confiada a los médicos de la familia u otros colegas, generalmente no cirujanos. Más tarde se irían formando enfermeras y técnicos diestros en el arte de la narcosis. Para todos estos anestesiadores, legos y profesionales, médicos y
estudiantes, el aparato de Ombredanne iba a constituir, en
pocos años, algo así como el símbolo de su casi ignorada
pero vital misión en la cirugía.
El valor histórico de ese instrumento en el marco de la
cirugía venezolana se sintetiza en este breve comentario del
doctor Salvador Córdoba: “sólo en 1912 comenzó el éter a
ganar adeptos y su prestigio aumentó con el conocimiento
y el uso del aparato de Ombredanne»6. Y Razetti, en su ya
mencionada lección inaugural del año 1928, comentaba:
“hoy todos preferimos el éter y yo tuve la satisfacción de
haber sido su introductor en este hospital en 1915, junto
con el aparato de Ombredanne»21.
El primer autor venezolano que escribe concretamente
sobre su empleo es, según nuestra pesquisa bibliográfica,
el doctor Rafael González Rincones (1885-1958). En su artículo, publicado en 1915, relata su experiencia personal en
La paradoja del aparato de Ombredanne
el manejo del nuevo aparato en varias operaciones y dice
que ha conseguido interesar a una droguería de Caracas en
la importación de una marca de éter expresamente fabricado para anestesia.38 Por otra parte, Aquiles Fernández11, en
su tesis doctoral, refiere que, en septiembre de ese mismo
año, el doctor Domingo Calatrava operó una hernia inguinal
bajo anestesia administrada con un aparato de Ombredanne
que él había traído de Francia.
No es necesaria mucha documentación bibliográfica para
afirmar que desde fines del primer decenio de este siglo,
tanto en Venezuela como en los demás países de América
Latina, lo mismo que en Europa, el hábito de utilizar el aparato de Ombredanne se convirtió en una rutina en las salas
de operaciones, y fue precisamente su adopción la que
permitió, por fin, desterrar el uso del temible cloroformo en
esa parte del mundo. Esta nueva fase del arte de la anestesia iba a mantenerse inalterada durante los años en que
brillaron las grandes figuras de la cirugía moderna en América Latina. En esa época, algunos cirujanos, indudablemente
hábiles, operaban en abdomen con anestesia local, igual que
Paucheet y Finsterer en Europa, por temor a las complicaciones hepáticas y pulmonares de la general. En Venezuela,
esa era la norma del doctor Corachán en cirugía gástrica.39
No pocos preferían la raquídea, pero la gran mayoría seguía
adicta a la anestesia general, vale decir, casi sin excepción,
anestesia con el aparato de Ombredanne. Es oportuno
mencionar que dos autores de esa época, devotos de la local,
nombran específicamente a ese aparato cuando reconocen
que a veces hay que complementarla con ligera narcosis
inhalatoria.40,41
En lo que concierne a Venezuela, una estadística elaborada entre los años 1929 y 1934 en un Servicio de Cirugía
del Hospital Vargas42 refleja indudablemente el cambio
operado en la elección del agente anestésico desde la introducción del aparato de Ombredanne. Sobre un total de
1.125 operaciones efectuadas en ese servicio durante dicho
período, 782 se hicieron bajo anestesia general, de las cuales 740 fueron con éter y 11 con cloroformo.
Como se ve, el uso de cloroformo no había desaparecido
totalmente, porque todavía en los años treinta era preferido en Venezuela y en otros países de América y Europa para
analgesia obstétrica y, ocasionalmente, en cirugía pediátrica.43 Se decía entonces que los niños pequeños no toleran bien el éter, concepto desvirtuado por el mismo
Ombredanne y otros autores.44,45
Razones de su prestigio universal
Al margen de toda consideración teórica, debe admitirse
que lo que impuso la aceptación de este aparato fue la
aparente simplicidad de su manejo y su indiscutible infalibilidad. Gracias a su ingenioso diseño, se pudo por fin obtener con el éter anestesias tan completas como las que se
obtenían con el cloroformo, sin las interrupciones obliga-
das por el aparato de Clover y la máscara de Julliard y sin la
meticulosidad exigida por el método gota a gota en sistema semiabierto. Un anestesiólogo británico atribuía, un
poco irónicamente, la popularidad de este aparato al excelente folleto de instrucciones incluido en su elegante estuche46, folleto que parecía contener en pocos párrafos toda
la ciencia de la anestesia inhalatoria.
Una de las características relevantes del aparato de
Ombredanne era su escala graduada de cero a ocho, la cual,
aunque arbitraria y sin indicar valores reales de concentración de vapor, era considerada tan confiable como la graduación de una jeringa de inyecciones. No pocas veces era
el cirujano quien, sin apartar la vista del campo operatorio,
indicaba al anestesista el número de la escala en que debía
colocar el índice del aparato. Por otra parte, era habitual
mencionar esas cifras como fieles expresiones de la profundidad anestésica. Daré dos ejemplos ilustrativos: Luis Razetti,
en su traducción de El dolor en cirugía de Dartigues47, publicada en 1930, dice que él ha empleado la anestesia con
avertina en varias operaciones de abdomen y que sólo unas
pocas veces tuvo que completarla “con el Ombredanne en
el número uno”. Y Jiménez Arraiz48 refiere que, siendo estudiante de cuarto año de Medicina, una paciente que él
estaba anestesiando con el aparato de Ombredanne hizo
un síncope respiratorio y falleció. “Instintivamente, dice, llevé
mi vista a la escala del aparato: no había pasado del tres,
como se me había dicho que debía hacer.»
Para el nivel de los conocimientos sobre la fisiología de la
anestesia durante la que podríamos llamar la época del
Ombredanne, parecía innecesario investigar en la clínica o
en el laboratorio la incidencia del dispositivo usado para
dormir al paciente sobre el equilibrio de sus funciones vitales. Esto explica el contraste entre la ya mencionada
infaltable descripción de este aparato y de su manejo en los
libros de anestesia y técnica quirúrgica de la primera mitad
de este siglo, y la ausencia de trabajos metódicos de investigación clínica o experimental sobre sus efectos en el paciente, salvo dos que comentaremos más adelante.
Los defectos del aparato de Ombredanne
La cantidad de éter que admitían los fieltros del aparato
no siempre alcanzaba para toda la anestesia, de modo que
en operaciones algo prolongadas había que retirarlo en algún momento de la cara del paciente para agregarle más
anestésico, con la consiguiente incomodidad para el operador. Por otra parte, el enfriamiento de la cámara y la condensación deI vapor de agua de la espiración reducían a
menudo la evaporación del éter, afectando la calidad de la
anestesia y falseando el control numérico de su profundidad.
Por otro lado, en presencia de marcada depresión respiratoria, no era posible apoyar con este aparato la ventilación pulmonar y, desde luego, por esta misma razón, su
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empleo ya no sería posible en los pacientes relajados con
drogas curarizantes, usadas en anestesia desde el año 1943.
Pero más allá de estos inconvenientes prácticos, es preciso reconocer que para aceptar hoy el empleo del aparato
de Ombredanne, habría que ignorar los conocimientos actuales de la fisiología respiratoria, bases fundamentales de
las técnicas modernas de la anestesia. Este aspecto negativo de ese aparato ya había sido revelado por los datos aportados por Fohl y Eitel, en Alemania, citados por Killian49 en
1934, y por las experiencias de Monod y Arnal50 en Francia,
publicadas en 1936. Estos autores comprobaron una reducción no despreciable de la concentración del oxígeno y un
aumento progresivo del dióxido de carbono en la máscara
y en la bolsa del aparato durante su empleo. En su trabajo
original, Ombredanne reconocía la posibilidad de una discreta retención del dióxido de carbono espirado por el paciente, pero, igual que los ingleses de su tiempo, la consideraba útil para la narcosis, además de su acción favorable
sobre la respiración y la actividad cardíaca.
Debe hacerse notar, por otra parte, que en la época en
que se publicaron las experiencias antes citadas, era habitual la administración de gas carbónico, puro o mezclado
con oxígeno, al comenzar y al terminar la anestesia, atribuyéndole a esta práctica una cantidad de beneficios. Salvador Córdoba6, Hermógenes Rivero y Ricardo Baquero51 fueron sus promotores en Venezuela. Yandell Henderson, fisiólogo de prestigio universal, había exagerado, en abundante bibliografía desde el año 1910, los efectos indeseables de la pérdida excesiva de dióxido de carbono en los
traumatismos graves y en las intervenciones quirúrgicas.52
¿Era posible perfeccionar el aparato de Ombredanne?
Pasando por alto los simples aditamentos de Desplas,
Talheimer51 y otros53 para agregar gas carbónico al anestésico y el ingenioso dispositivo de Monod y Arnal50para cerrar momentáneamente la entrada de aire al comenzar la
anestesia, cabe mencionar aquí una modificación más compleja ideada por Dogliotti y Giordanengo54en el año 1935.
Estos cirujanos de Turín aplicaron el mismo sistema de control del modelo original en un aparato de forma cilíndrica
con dos cámaras concéntricas, con una entrada para oxígeno y otra para iniciar la anestesia con cloruro de etilo. Una
de las ventajas de este modelo era la facilidad de cambiar
los fieltros o gasas encerradas en el depósito central.
Nosotros, conservando la forma original del modelo de
Ombredanne, intentamos una modificación más radical de
su sistema de ventilación. En el año 1950, hicimos construir
por la firma Lutz Ferrando de Buenos Aires un aparato completamente cerrado, con entrada para oxígeno y con una
válvula espiratoria que se podía ocluir fácilmente con el
pulgar cuando se necesitaba apoyar la respiración o reemplazarla artificialmente. Además, mediante una conexión
flexible se podía acopiar el aparato a un tubo endotraqueal
para hacer hiperpresión en cirugía del tórax. Pero después
de esta experiencia nos adherimos al concepto de Marcel
D’Allemagne55, de Bélgica, expuesto en 1948 en su tratado
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de anestesia: “todo intento de corregir los efectos del aparato de Ombredanne para ajustarlo a las leyes de la fisiología le haría perder su condición esencial y lo transformaría
en otro aparato distinto, uno más entre los muchos muy
buenos que ya existen».
El ocaso del aparato de Ombredanne
En el campo teórico de la Anestesiología, el aparato de
Ombredanne comenzó a perder jerarquía científica a partir
del año 1924, cuando Ralph M. Waters (1883-1979),
anestesiólogo norteamericano de prestigio universal, introduce el método de anestesia en sistema cerrado con absorción del dióxido de carbono y flujo constante de oxígeno 56,
demostrando poco después la falacia de las teorías de
Henderson sobre el papel de la acapnia en el desarrollo del
shock quirúrgico.57
Sin embargo, en la mayoría de los hospitales de Europa y
de América Latina, donde la anestesia seguía siendo todavía un arte empírico, el uso del aparato de Ombredanne iba
a mantenerse durante muchos años más, hasta que, después de la Segunda Guerra Mundial, nuevos agentes
anestésicos, nuevos sistemas y nuevas técnicas comenzaron
a mostrar en los servicios de cirugía que había una manera
mejor de dormir al paciente, más agradable para éste, más
conveniente para el cirujano, más ajustada a los conocimientos modernos de la fisiología y con menor incidencia de
complicaciones postoperatorias.
En mi país natal, la declinación del uso del aparato de
Ombredanne comenzó en el año 1936, con la promoción
de los primeros médicos anestesiólogos diplomados, grupo numeroso al que tuve el privilegio de pertenecer. En ese
año se estaba imponiendo un nuevo agente de anestesia
inhalatoria, el gas ciclopropano, el que no excluía totalmente
al éter pero exigía el empleo de nuevos sistemas y nuevas
técnicas de anestesia.
Lo mismo ocurrió en Venezuela, donde la primera información sobre el uso del ciclopropano en Estados Unidos fue
publicada por el doctor Eugenio de Bellard58 en el año 1935.
Los primeros profesionales venezolanos que utilizaron los
nuevos aparatos de sistema cerrado fueron Carolina de
Guzmán Blanco, Roberto Baptista y Rafael Salas Viloria 6,
todos ellos a partir del año 1937. Y es también desde entonces, gracias a esos adelantos técnicos, cuando comienza a desarrollarse una nueva etapa de anestesia en toda
América Latina y en el Continente Europeo.
Sin embargo, sea por el peso de la rutina, por razones
económicas o por falta de personal especializado, el aparato de Ombredanne iba a mantenerse todavía en uso durante
varios años más59, particularmente en los servicios de emergencia de los hospitales públicos 60 y en los institutos
asistenciales alejados de la grandes ciudades. En Francia, un
anestesista de provincia61 refería, en 1950, que los nuevos
métodos de anestesia por inhalación fueron durante varios
La paradoja del aparato de Ombredanne
años el privilegio de los centros especializados de cirugía,
mientras en la mayoría de los hospitales, los cirujanos debían conformarse con la anestesia administrada con un
aparato de Ombredanne.
Las referencias personales obtenidas por mis relaciones
con colegas de Europa y América, a partir del año 1936, así
como la revisión de las ediciones no demasiado antiguas de
tratados clásicos de cirugía y anestesia publicados en Alemania, Francia, Italia, Brasil y Argentina, nos permiten afirmar que el aparato de Ombredanne estuvo en uso durante
no menos de cincuenta años.
En lo que concierne a Venezuela, la estadística presentada por el doctor Oscar Malpica62 en las Segundas Jornadas
Venezolanas de Anestesiología del año 1961 muestra la
franca declinación de su empleo ese año, pero no todavía
su total abandono: sobre un total de 29.738 anestesias por
inhalación registradas entre julio de 1960 y junio de 1961
en 75 hospitales de todo el país, 415 fueron administradas
con el aparato de Ombredanne.
La admonición de un grupo de calificados anestesiólogos
franceses en la Encyclopédie Médico-Chirurgicale de Lafont
y Durieux63, publicada en el año 1958, encierra un reconocimiento del talento de Ombredanne y el más claro testimonio de la trascendencia histórica de su invento. Dicen ellos:
“Paradójicamente, las cualidades de este aparato extremadamente ingenioso, pueden considerarse responsables del
desinterés de los cirujanos franceses ante métodos de anestesia más modernos, y responsables también del atraso en
el desarrollo de nuestra especialidad, porque la simplicidad
de su manejo hizo creer que podía ser confiado a manos
poco expertas».
Tal vez ellos tengan razón, pero ese ingenioso aparato,
hoy inaceptable, merece ser recordado en la historia de la
medicina, porque él hizo posible, en toda América Latina y
en gran parte de Europa, abandonar el uso de un anestésico nefasto, el cloroformo, y porque durante casi medio siglo él fue uno de los pilares fundamentales del progreso de
la cirugía en esa parte del mundo.
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Caracas 1062 A, Venezuela.
106 | Volumen 578/ Número 2