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ORIGINAL
La EPOC, hacia una nueva visión de la enfermedad en el siglo XXI
J. de Miguel Díez, T. Gómez García, F. Pedraza Serrano
Servicio de Neumología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
Universidad Complutense. Madrid
EPIDEMIOLOGÍA
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) sigue
siendo en la actualidad un importante problema de salud pública,
con unas tasas de prevalencia y mortalidad en continuo crecimiento,
lo que acarrea un elevado coste económico1. En el estudio IBERPOC se obtuvieron cifras de prevalencia de la EPOC del 9,1% en
la población española de 40 a 69 años (14,3% en varones y 3,9%
en mujeres), con importantes diferencias geográficas2. Según el
hábito tabáquico, la prevalencia fue del 15% en fumadores, del
12,8% en exfumadores y del 4,1% en no fumadores. Un aspecto
importante observado en este estudio fue el alto porcentaje de infradiagnóstico de la enfermedad, dado que el 78,2% de los casos
confirmados por espirometría no había sido diagnosticado previamente. Estos resultados son similares a los obtenidos en otros
trabajos realizados en nuestro país3-5. Más recientemente, en el estudio EPISCAN se ha observado que la EPOC afecta al 10,2%
de la población española entre 40 y 80 años (15,1% en hombres
y 5,7% en mujeres), aumentando su prevalencia con la edad6.
En el ámbito internacional y, de acuerdo con los resultados
del proyecto Burden of Lung Disease (BOLD), una iniciativa creada en el año 2002 para conocer la verdadera situación de la EPOC
en diferentes países del mundo, la prevalencia de esta enfermedad, definida como estadio I o superior de la Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), oscila entre el 11,4%
y el 26,1% según el área geográfica. Utilizando un criterio más
estricto, desde una perspectiva de salud pública, la prevalencia
global de pacientes en estadio II o más alto de la GOLD en dicho
estudio, es del 10,1% (11,8% en los varones y 8,5% en las mujeres), con notables diferencias geográficas7. Estas cifras siguen la
misma línea que las encontradas en otros estudios más recientes,
en los que se ha utilizado una metodología similar, como es el caso
del Proyecto Latinoamericano para la Investigación de la Obstrucción Pulmonar (PLATINO). Según este estudio, realizado en
5 ciudades latinoamericanas, la prevalencia de la EPOC –pacientes en estadio I o más alto– oscila entre el 7,8% en la Ciudad de
México y el 19,7% en Montevideo y es más elevada en los varones, en las personas de mayor edad y en aquellas con un nivel educativo más bajo, menor índice de masa corporal y mayor expoCorrespondencia: Javier de Miguel Díez. Servicio de Neumología
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. C/ Doctor Esquerdo
46. 28007 Madrid
E-mail:jmiguel.hgugm@salud.madrid.org
REV PATOL RESPIR 2009; 12(SUPL. 2): 183-189
sición al humo del cigarrillo. La prevalencia de pacientes con
estadio II o más alto en este estudio es del 2,6-7,1%8.
En cuanto a la mortalidad, la EPOC es responsable de al menos 2,9 millones de muertes anuales. En España se estima que
mueren cada año más de 18.000 personas por esta enfermedad.
En la actualidad supone la cuarta causa de muerte en todo el mundo, aunque la previsión es que se sitúe en el tercer lugar antes de
2020. Si se cumplen las expectativas, esta enfermedad se convertirá en la causa de muerte de más rápido crecimiento en las
economías desarrolladas del mundo9.
Desde el punto de vista económico, el estudio IBERPOC ha
estimado el coste anual de la EPOC en España en 238 millones
de euros, suponiendo el tratamiento farmacológico y las hospitalizaciones alrededor del 80% del mismo10. Entre los factores predictores del coste se encuentran, además del grado de obstrucción
al flujo aéreo, la presencia de una cardiopatía asociada, la calidad
de vida, el grado de obstrucción al flujo aéreo y la utilización de
recursos sanitarios11. Por otra parte, se ha calculado que la EPOC
supone el 10-12% de las consultas de Atención Primaria y el 3540% de las de neumología, ocasionando casi un 35% de las incapacidades laborales definitivas12.
GENÉTICA
El desarrollo de la EPOC tiende a explicarse a partir de una
reacción inflamatoria anómala frente a la inhalación de tóxicos.
El principal factor de riesgo identificado para esta enfermedad es
el tabaco y por este motivo la clave de su tratamiento comienza
con el abandono de este nocivo hábito. Sin embargo, sólo un 1520% de los fumadores llega a desarrollar una EPOC, hecho que
se ha puesto en relación con la predisposición genética individual.
Se considera que la EPOC es una enfermedad poligénica y un
ejemplo clásico de la interacción entre el ambiente y la genética.
El déficit de α1-antitripsina es el ejemplo mejor conocido. Es una
enfermedad autosómica recesiva, más frecuente en los países nórdicos, en la que una disminución de los niveles de un inhibidor de
la serin-proteasa da lugar a una afectación pulmonar enfisematosa de distribución panlobular con independencia del hábito tabáquico, aunque más acelerada en los pacientes fumadores.
A partir del estudio del genoma humano se han identificado
algunos genes en el cromosoma 2q relacionados con el descenso
de la relación FEV1/FVC, en concreto la serpina-2, un inhibidor
del plasminógeno tisular que se expresa en el epitelio de la vía aérea. Análisis posteriores del genoma han concluido que la sus183
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TABLA I. Mapeo del genoma humano y su relación con la EPOC.
Estudios sobre la EPOC ligada al cromosoma 2:
- Silverman y cols.13 estudian la susceptibilidad para el inicio temprano de la EPOC en el locus del cromosoma 2 y el ligamiento de fenotipos
relacionados con la espirometría en otras regiones del genoma
- Palmer y cols.14 demuestran la existencia de un ligamiento significativo para la susceptibilidad a la obstrucción al flujo aéreo en los loci de los
cromosomas 2q y 8p y que las mediciones de espirometrías postbroncodilatación serían un buen fenotipo para el estudio genético de la EPOC
- De Meo y cols.15 sugieren con sus resultados que la SERPINA2 es un gen portador de susceptibilidad para la EPOC y es probable que se vea
influenciado por la relación gen-tabaco
Estudios sobre la EPOC asociada a 11q22-q23:
- Joos y cols.16 encontraron una asociación entre la velocidad en el declive de la función pulmonar en pacientes con EPOC y el gen de la MMP
(matriz metaloproteinasa)
Estudios sobre la EPOC asociada a 14q32.1:
- Chappell y cols.17 identificaron 6 nuevos haplotipos de la SERPINA 1 que aumentaban el riesgo de padecer la enfermedad por entre 6 y 50
veces
Otras asociaciones:
- Eddahibi y cols.18 muestran la relación entre el genotipo 5-HTTLPR y la severidad de la hipertensión pulmonar en los pacientes con EPOC
- Celedon y cols.19 estudiaron la influencia de un loci en el cromosoma 19q en el desarrollo de EPOC a través de la interacción con el hábito
tabáquico
- Yamada y cols.20 observaron que los polimorfismos más largos con repeticiones de (GT) en el promotor del gen HMOX1 reducirían la
inducibilidad por la oxidación en el humo del tábaco, que llevaría al desarrollo de la EPOC
ceptibilidad para la obstrucción al flujo aéreo parece estar ligada
a loci en los cromosomas 2q y 8p y que las medidas en la espirometría post-broncodilatación podrían ser fenotipos adecuados
para los estudios de genética en la EPOC (Tabla I)13-20.
Del mismo modo, se han identificado algunos factores de transcripción, cuya sobreproducción se relaciona con un mayor riesgo
de desarrollo de EPOC. El aumento de producción del factor de
necrosis tumoral alfa (TNF-α), asociado al desarrollo de polimorfismos en el promotor de la región del gen que codifica esta
proteína, supone un riesgo hasta 10 veces superior de desarrollar
la enfermedad. Otros dos factores de transcripción han demostrado también jugar un papel relevante en el desarrollo de enfermedades de la vía aérea. Se trata del factor nuclear κβ (NF-κβ)
y del activador de la proteína 1 (AP-1). El NF-κβ es el regulador transcripcional más estudiado de varios genes como el de la
ciclooxigenasa (COX-2), óxido nítrico sintetasa (iNOS), interleucina 8 (IL-8) y moléculas de adhesión (ICAM-1 y VCAM-1),
todos ellos responsables del reclutamiento de células inflamatorias. El NF-κB es un factor de transcripción presente de forma
inactiva en el citoplasma celular que se activa mediante la oxidación. Juega un papel importante en la inflamación crónica, ya que
los oxidantes, como los aniones superóxido, producidos por las
células inflamatorias, o los oxidantes ambientales, como el ozono, amplifican y perpetúan la respuesta inflamatoria. Otros factores, como el factor transformador del crecimiento (TGF-β1),
una quimiocina anti-inflamatoria y profibrótica, y la hidrolasa epóxido microsómica, implicada en el metabolismo de los epóxidos
generados por el humo del tábaco, también han sido estudiados,
demostrándose una asociación con esta enfermedad.
Los descubrimientos derivados de las nuevas técnicas genéticas permitirán, en un futuro cercano, no sólo identificar a los pacientes con riesgo sino también implementar la terapia génica. A
partir de la transfección génica por lentivirus se podría intentar
restablecerse el desequilibrio entre proteasas y antiproteasas, o
bien conseguir la sobreexpresión de genes como el de la α1-anti-
FISIOPATOLOGÍA
A partir de la respuesta inflamatoria producida por el humo
del tábaco, así como por otros agentes inhalados, la EPOC provoca cambios patológicos en el pulmón a diferentes niveles: vía
aérea, parénquima pulmonar y lecho vascular.
La inflamación en la EPOC se caracteriza por un aumento en
el número de células inflamatorias, fundamentalmente neutrófilos, macrófagos y linfocitos T (sobre todo, CD8+), que se han relacionado con el grado de obstrucción al flujo aéreo22. Durante las
exacerbaciones se observa, además, un aumento en el número
de eosinófilos. Estas células inflamatorias son las responsables de
la liberación de citocinas y otros mediadores inflamatorios, como
la interleucina 8 (IL-8), el TNF-α y el leucotrieno 4 (LK4). En los
pacientes con EPOC, a diferencia de lo que sucede en los asmáticos, los cambios inflamatorios pueden persistir aun después de
abandonar el tabaco. Existen diversas teorías para justificar este
hecho. La más avalada se basa en la existencia de un disbalance
entre proteinasas y antiproteinasas, lo que favorece el estrés oxidativo y disminuye o inactiva distintas antiproteinasas (α1-antitripsina, inhibidores tisulares de MMPs), a la vez que promueve
la liberación de las proteinasas (elastasa, catepsina G, catepsina
B, catepsina L, catepsina S y proteinasa-3). Se ha demostrado que
existe una elevación de distintos marcadores de estrés oxidativo,
tanto en el aire exhalado como en la orina de los pacientes con
EPOC, entre los que se encuentran el peróxido de hidrogeno, el
óxido nítrico y el isoprostano F2α-III (Fig. 1)23.
Los mecanismos patogénicos descritos con anterioridad producirían cambios fisiopatológicos a distintos niveles. En la vía aérea, la hipertrofia glandular genera una sobreproducción de moco
así como una metaplasia escamosa del epitelio, con pérdida de ci-
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tripsina. Por el momento, se han probado distintos abordajes con
este gen sin obtener los resultados esperados, probablemente por
el escaso tiempo de expresión del gen y las altas concentraciones
que se requerirían para su eficacia21.
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Neutrófilos, macrófagos
LT CD8+
Leucotrieno 4
IL-8
TNF alfa
Tabaco y
otras noxas
(contaminación)
Inflamación
pulmonar
Estrés oxidativo
EPOC
Disbalance proteinasa/antiproteinasa
Antiproteinasas:
alfa1. antitripsina,
cistatinas,
TIMP 1-4
Proteinasas:
Neutrófilo elastasa,
Proteinasa 3,
Catepsina G, B, K, L, S
MMP 8, 9 y 12
VRI
Figura 2.
Volúmenes pulmonares. En los pacientes con EPOC aumenta el volumen residual (VR) y la capacidad residual funcional (CRF).
CI
CV
Vt
CTP
Abreviaturas. CPT: capacidad pulmonar
total; CV: capacidad vital; VR: volumen
residual (VR), CI: capacidad inspiratoria; CFR: capacidad funcional residual;
VRI: volumen de reserva inspiratoria; Vt:
volumen corriente; VRE: volumen de reserva espiratoria; VR: volumen residual.
VRE
CFR
VR
VR
lios e incremento de células de músculo liso y tejido conectivo. A
medida que la enfermedad progresa, aparece fibrosis e incremento
en el depósito de fibras de colágeno. El remodelado de la vía aérea que se produce como consecuencia de estos fenómenos se traduce por cambios espirométricos, que permiten realizar el diagnóstico y establecer la gravedad de la enfermedad. Inicialmente
se detecta únicamente una disminución de los mesoflujos espiratorios. Posteriormente se demuestra, de forma paulatina, el aumento del volumen residual (VR), la concavidad en la rama espiratoria de la curva flujo-volumen y el alargamiento de la misma en la curva volumen-tiempo.
A nivel del parénquima pulmonar, la destrucción del tejido y
la disminución de las fibras elásticas dan lugar a la aparición del
enfisema. Se produce entonces un aumento de la distensibilidad
pulmonar y un incremento de la capacidad residual funcional (CRF).
En la figura 2 se muestran los cambios que se producen en los volúmenes pulmonares estáticos que, de forma resumida, consisten
en un aumento del VR y de la CRF y una disminución de la capacidad inspiratoria (CI), la capacidad vital (CV) y la capacidad
pulmonar total (CPT). Al aumento anormal del volumen pulmo-
Figura 1.
Fisiopatología de la EPOC.
nar tras una espiración espontánea se le denomina hiperinsuflación. Esta alteración es responsable de los cambios estructurales
que se producen en el tórax para poder alojar el aumento de volumen. Además, sus mecanismos de compensación provocan la clínica de disnea y de limitación al ejercicio en aquellas situaciones
en las que se produce un aumento de la demanda ventilatoria.
Los cambios anatómicos que se han descrito conllevan una
distribución anormal de la relación ventilación-perfusión lo que,
en estadios avanzados de la enfermedad, da lugar a hipoxemia,
con o sin hipercapnia. La alteración en la difusión se correlaciona con la gravedad del enfisema.
A nivel del lecho vascular pulmonar se produce un engrosamiento de las paredes de los vasos y disfunción endotelial. Posteriormente se produce un aumento del músculo liso vascular e
infiltración de la pared del mismo por células inflamatorias y
depósitos de colágeno. Estos cambios estructurales, mantenidos
y perpetuados por la hipoxemia, desembocan en hipertensión pulmonar y disfunción del ventrículo derecho.
Por último, a nivel sistémico, la inflamación y la pérdida de
masa muscular contribuyen a la limitación en la capacidad de ejer-
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cicio que presentan estos pacientes y empeoran el pronóstico de
la enfermedad, de forma independiente a su función pulmonar24.
COMORBILIDAD
Otro aspecto que ha adquirido una gran relevancia en los últimos años, a partir de la publicación de algunos estudios, como
el TORCH29, han sido el diagnóstico y el tratamiento de las comorbilidades en los pacientes con EPOC.
Aunque no existe una definición consensuada de comorbilidad, suele definirse en la práctica como el conjunto de trastornos,
alteraciones o enfermedades que pueden encontrarse asociados,
por diferentes motivos, a la EPOC30. De todas ellas, las que se asocian a esta enfermedad con mayor frecuencia son la hipertensión arterial, la diabetes mellitus (ambas patologías son coincidentes y propias de la edad31), la enfermedad arterial coronaria, el
cáncer (que son complicaciones también del agente causal, el tabaco), la insuficiencia cardiaca, las infecciones respiratorias (procesos agudos intercurrentes y limitados en el tiempo) y la enfermedad vascular periférica32.
El papel que desempeña la comorbilidad en los pacientes con
EPOC es muy importante ya que, además de incrementar el coste anual de la enfermedad, constituye un factor predictor de mortalidad en los pacientes que la padecen. Así, se ha comprobado
que los enfermos con EPOC tienen una mayor probabilidad de
morir de complicaciones cardiovasculares o de cáncer que de
fallo respiratorio. Este concepto supone valorar al paciente de una
manera más global y, en definitiva, de un modo más real, ya que
de esta manera se consigue tener una visión completa del enfermo y tratar así todas las patologías que sufre.
Hasta hace poco tiempo, las normativas de diagnóstico y manejo de la EPOC hacían poco hincapié en este aspecto. Sin embargo, la situación va cambiando y actualmente se define la EPOC
como una enfermedad prevenible y tratable, de base inflamatoria, con un importante y significativo componente extrapulmonar. Dentro de este componente extrapulmonar quedaría incluida la comorbilidad. Esto daría lugar a una nueva visión de
la EPOC, en la que cobraría un papel importante la inflamación
sistémica. En este sentido, se ha intentado relacionar esta alteración con distintas manifestaciones de la enfermedad, algunas
de ellas con implicaciones pronósticas como, por ejemplo, las
alteraciones nutricionales que sufren los pacientes con EPOC en
estadios avanzados33,34. También se relaciona de forma muy estrecha con las enfermedades cardiovasculares. De hecho, hoy en
día se considera que la EPOC constituye un importante factor
de riesgo para el desarrollo de aterosclerosis, debido a que mínimas reducciones del valor del FEV1 implican un aumento de
dos y hasta tres veces el riesgo de padecer cardiopatía isquémica, ictus y muerte súbita cardiaca. Aunque el mecanismo responsable de esta asociación todavía no se ha esclarecido, se plantea que la inflamación sistémica podría jugar un papel importante. La anemia también se ha relacionado en los últimos años
con la EPOC. A pesar de que la hipoxia estimula la eritropoyesis, un porcentaje considerable de pacientes que sufren EPOC
moderada y severa presentan unos niveles reducidos de hemoglobina y hematocrito. Se piensa que la inflamación sistémica
podría ser la causa de la anemia en estos enfermos, al igual que
ocurre en otros procesos inflamatorios crónicos. Todas estas asociaciones y otras que no se han mencionado aún (como, por ejemplo, la asociación de EPOC e hipertensión pulmonar) han determinado que se hayan planteado, en los últimos años, numerosas hipótesis sobre el papel de la inflamación sistémica en el
pronóstico global de la EPOC.
A pesar de todo, queda mucho por investigar aún ya que, recientemente, han empezado a aparecer miradas críticas a la hipótesis de plantear la EPOC como una enfermedad sistémica.
Para empezar, no existe una definición precisa de inflamación
sistémica en esta patología (tampoco en otras enfermedades crónicas)35. Por otra parte, lo que los estudios han encontrando hasta la fecha actual han sido una serie de marcadores, como interleucinas (IL-6, IL-8), citocinas (TNFα) y reactantes de fase aguda (PCR)36, así como diversos marcadores de estrés oxidativo37,
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FENOTIPOS
En la actualidad existe un gran interés en mejorar el conocimiento de los distintos fenotipos que presenta la EPOC. Hasta hace poco tiempo la función pulmonar, en concreto, el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), permitía
establecer el diagnóstico de la enfermedad y había demostrado
ser un buen marcador en la predicción de la mortalidad así como
en la valoración de la progresión y la respuesta al tratamiento.
Sin embargo, parecen existir manifestaciones clínicas de la
EPOC que no se relacionan necesariamente con la función pulmonar, como el grado de disnea, la limitación al ejercicio o la
debilidad muscular, y que son mejores predictoras de la mortalidad25.
Los primeros fenotipos clínicos de la insuficiencia respiratoria fueron descritos por Dornhost hace más de 50 años26. Por
un lado, describía al soplador rosado (pink pluffer), que se correspondía con el paciente enfisematoso. En el otro extremo se
encontraba el bronquítico crónico, congestivo y cianótico (blue
bloater). Así comenzaron a diferenciarse dos manifestaciones
de la enfermedad con distinta evolución y pronóstico. Actualmente existen múltiples estudios que pretenden encontrar biomarcadores que ayuden a diferenciar entre los diferentes subgrupos de pacientes que tienen distinto pronóstico y respuesta
al tratamiento.
La identificación y el tratamiento dirigido al amplísimo espectro de fenotipos de la EPOC conllevaría mejoras en la evolución y el pronóstico de estos pacientes. Como ejemplo, existen
evidencias de la relación entre la progresión de la EPOC y la limitación al ejercicio por la disfunción muscular, con aparición de
inflamación sistémica. Niveles elevados de PCR se asocian a un
mayor estrés oxidativo y una mayor apoptosis muscular, lo que
mejora o disminuye con la rehabilitación27. Con estas evidencias,
la monitorización de los niveles en suero de interleucina 6 (IL-6),
PCR u otros marcadores de inflamación sistémica, permitiría diagnosticar las reagudizaciones y modular la efectividad de los distintos tratamientos.
Recientemente se ha publicado una revisión sobre este tema
por los miembros del Grupo de Trabajo sobre la Caracterización
Fenotípica y Evolución de la EPOC (PAC-COPD)28. Ellos proponen 26 rasgos fenotípicos que se clasifican en 6 dimensiones:
síntomas respiratorios y estado de salud, exacerbaciones, anomalías de la función respiratoria, alteraciones estructurales, inflamación local y sistémica, y efectos sistémicos. Abordan, en su artículo, la interrelación de dichos rasgos y los cambios que suponen en las distintas manifestaciones clínicas de la enfermedad. Es
posible que, con estudios como éste, pueda redefinirse la enfermedad y ayudar a mejorar el conocimiento de los factores asociados con la historia natural de la EPOC.
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que se encuentran elevados en el plasma de los individuos con
EPOC. Aunque se considerase la elevación de estos marcadores
como un indicador de inflamación sistémica, otra objeción al
respecto es que existe una gran variación en los distintos estudios, según el tipo de marcador estudiado. Incluso, un mismo
marcador puede variar de forma considerable en función de si
el paciente se encuentre en fase de estabilidad clínica o de agudización.
Por todo esto, y en un intento de demostrar la asociación existente entre inflamación sistémica y comorbilidad en la EPOC, están desarrollándose y poniéndose en marcha varios estudios multicéntricos. Es posible que sus resultados puedan ayudarnos a entender mejor la historia natural de la enfermedad38, e incluso consigan identificar posibles fenotipos que puedan responder a tratamientos más específicos que los actuales.
EXACERBACIONES
Dentro del concepto de EPOC como una enfermedad compleja y multidisciplinar, que está influenciada por el conjunto de
comorbilidades que la rodean, las exacerbaciones adquieren
un protagonismo especial. Hasta hace relativamente pocos años,
la gravedad de la obstrucción al flujo aéreo era el factor al que
se le atribuía el mayor riesgo de muerte de los pacientes con
EPOC de manera que, a mayor grado de obstrucción, mayor probabilidad de ingreso hospitalario y mayor riesgo de muerte. En
los últimos años ha cambiado esta visión y se ha demostrado que
la gravedad de la propia agudización es, en sí misma, un factor
de riesgo para una mayor mortalidad. De hecho, las exacerbaciones que por su gravedad requieren ingreso hospitalario o simplemente precisan ser atendidas en el hospital, tienen una tasa
de mortalidad mayor que aquellas que no requieren manejo hospitalario por su menor gravedad39. De ahí la necesidad de buscar tratamientos específicos capaces de reducir la gravedad o la
frecuencia de exacerbaciones graves, para así reducir el potencial de mortalidad que éstas acarrean. En este sentido, el uso
de ventilación mecánica no invasiva durante la exacerbación ha
demostrado disminuir la mortalidad intrahospitalaria y, aunque
los resultados a largo plazo no son concluyentes, permiten reafirmar la importancia que tiene el hecho de disminuir la gravedad de las agudizaciones.
En el caso de las exacerbaciones, también se ha comprobado que existe un aumento en el plasma de diferentes marcadores
de la inflamación. Entre ellos cabe destacar la elevación de la
PCR40. Los niveles altos de esta proteína en las exacerbaciones
aumentan el riesgo de que el paciente padezca un evento cardiovascular. Curiosamente, la morbilidad cardiovascular también aumenta en el período periexacerbación41.
Ante este concepto global de la EPOC como una enfermedad
en la que influyen de forma considerable las comorbilidades, las
exacerbaciones de la propia enfermedad y una serie de manifestaciones sistémicas que son capaces de condicionar de forma significativa el pronóstico y la mortalidad de la misma, se hace necesario disponer de nuevas herramientas que tengan en cuenta
otros factores que no se valoraban en décadas pasadas42. En base
a ello, se han desarrollado escalas multidimensionales, entre las
que destaca el índice BODE43, que integra los principales determinantes pronósticos. En ella se recoge información del índice de
masa corporal (B de body mass index), del valor del FEV1 (O,
de airflow obstruction), del grado de disnea (D) y la capacidad de
ejercicio (E) medida mediante el test de la marcha de los 6 minu-
tos. La valoración del paciente según el índice BODE es mucho
más completa y refleja mejor el pronóstico que la mera determinación del grado de obstrucción que se venía midiendo hasta hace
pocos años. Un parámetro que no valora este índice y que puede
ser relevante es el papel que juegan las exacerbaciones en el pronóstico de la EPOC. Debido a ello, se ha aconsejado añadir esta
variable al índice BODE. De esta manera, se ha propuesto el índice e-BODE. En su valoración, Soler y cols. han demostrado que
aquellos pacientes con una historia reciente de exacerbaciones severas frecuentes tienen un mayor riesgo de mortalidad, hasta 3 veces superior44.
MORTALIDAD
Como se ha comentado con anterioridad, la EPOC es actualmente la cuarta causa de muerte en el mundo, sólo superada por
las enfermedades coronarias, las cerebrovasculares y las neoplásicas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que
para el año 2020 ascenderá al tercer puesto siendo, por tanto, la
enfermedad que está aumentando más en frecuencia. Estas cifras han provocado un gran despliegue investigador, en un intento de conocer mejor los distintos factores pronósticos que influyen en la mortalidad, las causas específicas de la misma y el
papel de las diferentes actuaciones terapéuticas sobre la mortalidad en la EPOC.
No sólo el grado de obstrucción al flujo aéreo se asocia a un
aumento de la mortalidad en esta enfermedad. También hay que
tener en consideración la edad, el estado nutricional, el índice
BODE45, la gravedad y la frecuencia de las exacerbaciones, la comorbilidad asociada, o la inflamación sistémica. En un futuro se
debería abordar la mortalidad de la EPOC en función de los distintos fenotipos de la enfermedad, ya que podría ser cualitativa
y cuantitativamente diferente. En los próximos años debería profundizarse en la relación de la EPOC con diversas comorbilidades y causas de muerte ya que, aunque en los últimos años se ha
promulgado que la inflamación pulmonar y la sistémica pueden
actuar como factor desencadenante de cáncer de plumón o de cardiopatía isquémica, el mecanismo último responsable en la EPOC
aún se desconoce. De hecho, ya existen varios estudios multicéntricos en marcha, que esperamos que aporten, en un futuro cercano, datos relevantes sobre la existencia o no de fenotipos de la
enfermedad que presenten mayor mortalidad y evalúen si existen
causas específicas de muerte.
CONCLUSIONES
Con todo lo expuesto anteriormente, podríamos concluir que
es importante que los estudios que se desarrollen en los próximos
años sobre la EPOC deberían considerar de forma conjunta todos
los aspectos que afectan e influyen en esta enfermedad. Ello podría realizarse mediante el uso de diferentes escalas multidimensionales ya que, aunque el valor de la obstrucción al flujo aéreo
sigue siendo uno de los principales factores pronósticos de la
EPOC, en estudios recientes ha quedado demostrado que no es el
único. En el futuro debería tenerse en cuenta (como ya se está empezando a tener en el presente) el papel de las comorbilidades destacando, por encima de todas las enfermedades cardiovasculares,
así como las manifestaciones sistémicas, la tolerancia al esfuerzo
de los enfermos, los parámetros de la hiperinsuflación, etc. Muchas de estas variables que afectan al pronóstico de la EPOC son,
además, potencialmente reversibles. Por esta razón, debería hacerse más hincapié, en un futuro inmediato, a la hora de planifi-
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car actitudes terapéuticas que intenten revertir dichos efectos y así
poder prolongar la esperanza de vida de nuestros enfermos con
EPOC, mejorando aún más su calidad de vida.
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