Download Catalano, Clarisa.

Facultad de Ciencias Veterinarias
-UNCPBA-
Uretrostomía permanente por urolitiasis
recidivante en caninos.
Catalano, Clarisa; Giangreco, Sergio; Castro, Eduardo.
Diciembre, 2016
Tandil
Uretrostomía permanente por urolitiasis recidivante en
caninos.
Tesina de la Orientación Sanidad Animal,
presentada como parte de los
requisitos para optar al grado de Veterinario del estudiante: Catalano, Clarisa.
Tutor: Médico Veterinario, Giangreco, Sergio.
Director: Dr. Castro, Eduardo.
Evaluador: Dr. Moscuzza, Hernán.
Agradecimientos
 A los tutores que me acompañaron durante las residencias por la
enseñanza, paciencia y sobre todo la buena predisposición que han
tenido para que pueda disfrutar esta última etapa.
 A mi familia especialmente por el cariño y apoyo que me han brindado
en todo momento.
Resumen
La obstrucción uretral es una patología que se debe generalmente a la
formación de uretrolitos, también por neoplasias o traumatismos en la uretra,
generando estenosis de la misma. Los primeros, son cálculos en la uretra que
pueden formarse también riñones, uréteres o vejiga recibiendo distinta
nomenclatura según la ubicación. Es considerada una urgencia, ya que
ocasiona disuria, y puede llevar al paciente a la muerte si no se resuelve la
obstrucción. La incidencia aumenta en machos, en razas con anomalías
metabólicas o procesos patológicos, edad o la dieta que consuman. Los signos
clínicos dependen de la ubicación, tamaño y número de urolitos causando
estranguria, hematuria y/o polaquiuria. Esta patología puede confirmarse con la
utilización de métodos, como el sondaje evaluando el tracto urinario, la muestra
de orina, la radiografía y la ecografía. El tratamiento es quirúrgico si la
obstrucción uretral complica la vida del paciente, y cuando la dieta o el sondaje
no pueden remover el cálculo. Quirúrgicamente puede emplearse la
uretrotomía en perros donde los cálculos no pueden retrohidropropulsarse a la
vejiga; o la uretrostomía permanente en pacientes con cálculos obstructivos
recurrentes, constricción uretral, neoplasias, traumatismos, etc. El pronóstico
es favorable siendo fundamental realizar limpieza de la herida quirúrgica
evitando la entrada de bacterias, junto con la administración de antibióticos
específicos del tracto urinario. Las complicaciones incluyen hemorragia desde
la uretra durante el período postoperatorio inmediato, y mayor riesgo de
infecciones en vías urinarias a largo plazo. En cuanto a la prevención, es
importante realizar controles de orina y la observación responsable de los
dueños para poder controlar con tiempo desde la parte alimentaria. La mayoría
de las dietas balanceadas corrigen la formación de urolitos, con el fundamento
de aumentar el consumo de agua, favoreciendo la solubilidad de los minerales
calculogénicos y la posterior eliminación de los cristales.
Palabras clave: obstrucción urinaria, uretrostomía, prevención.
Índice
Introducción……………………………………………………………..…….pág. 1
-
Etiología…………………………………………………………………pág. 1
-
Factores Predisponentes……………………………………………...pág. 2
-
Signología.………………………………………………..……………..pág. 2
-
Diagnóstico…………………………………………………..……….…pág. 2
-
Tratamiento……………………………………………………………...pág. 3
-
Pronóstico……………………………………………………………….pág. 5
-
Prevención……………………………………………………………....pág. 5
-
Objetivo………………………………………………………………….pág. 6
Descripción del caso clínico………………………………………………..pág. 7
Discusión……………………………………………………………………….pág. 10
Conclusión……………………………………………………………………..pág. 10
Referencias Bibliográficas………………………………………………….pág. 11
Introducción
La obstrucción uretral es una patología que ocurre con mayor frecuencia en los
machos. Se debe a la formación de uretrolitos1 en la mayoría de los casos,
aunque puede ocurrir también por neoplasias o traumatismos en la uretra,
generando estenosis de la misma (T. Wheeler, 2015). Los cálculos uretrales,
generalmente se localizan en proximal al “os penis” (hueso peneano) o en la
unión de la uretra pelviana y uretral, o incluso, en el arco isquiático.
Es considerada una urgencia, ya que es la principal causa de disuria en
machos caninos, y puede llevar al paciente a la muerte, si no efectuamos la
remoción quirúrgica del, o los cálculos (T. Wheeler, 2015).
Etiología
La formación de cálculos urinarios es la resultante de la sobresaturación de la
orina con el consecuente proceso de cristalización, agregación y crecimiento
del cálculo (Guillen et al., 2011). Pueden ubicarse en riñones, uréteres, vejiga
o uretra (ver Figura 1).
Este proceso es de origen multifactorial involucrando factores metabólicos,
genéticos, hábitos alimenticios, procesos infecciosos, etc. (Guillén et al., 2011).
A
C
B
D
Figura 1. Sitios donde podemos encontrar urolitos en un macho
canino. A) Riñones. B) Ureteres. C) Vejiga. D) Uretra
1
Los uretrolitos, son cálculos urinarios que tienen ubicación en la uretra.
1
Factores Predisponentes
Algunas razas tienen una mayor incidencia de urolitiasis debido a anomalías
metabólicas o procesos patológicos subyacentes. Las razas con mayor riesgo
de desarrollar cálculos son Schnauzer miniatura, Shih-tzu, Lhasa-apso,
Yorkshire terrier y los Carlinos hembras. También tienen un alto riesgo los
machos de dálmata y basset hound (T. Fossum, 2009).
En los perros de razas pequeñas, las hembras tienen mayor riesgo de cálculos
renales que los machos. Los animales de mediana edad o mayores tienen una
mayor tasa de urolitiasis que los animales más jóvenes (T. Fossum, 2009).
Otro factor predisponente, son las dietas con alto contenido en sodio, y
oxalatos como por ejemplo el cálcico (Guillen et al., 2011).
Signología
Los signos clínicos dependen de la ubicación, el tamaño y el número de
urolitos presentes en el tracto urinario (Slatter, 2006).
En los machos caninos, los uretrolitos se alojan a menudo en el arco isquiático
o inmediatamente en sentido caudal al hueso peneano (Slatter, 2006).
Estranguria, hematuria y/o polaquiuria son signos relativamente frecuentes. La
repeteción de urolitiasis es frecuente si no se realizó adecuadamente un
seguimiento, o no se instauró un tratamiento adecuado tras la eliminación
quirúrgica de la obstrucción anterior (T. Fossum, 2009).
Se producen alteraciones metabólicas y electrolíticas secundarias a la
obstrucción. Hay una disminución del riego sanguíneo a los tejidos renales,
uremia, hipercalemia, acidosis metabólica, con los consecuentes vómitos,
hematuria y dolor abdominal (T. Wheeler, 2015).
Diagnostico
La anamnesis y el examen físico nos harán sospechar de la patología. Se
puede confirmar con la utilización de métodos complementarios, como en la
incapacidad de sondear la vejiga, ya que la sonda avanza y se detiene en el
lugar de la obstrucción. Siendo ésta total o parcial. Además mediante el
sondaje, se puede comprobar la ubicación de la obstrucción (T. Wheeler,
2015).
2
La muestra de orina, es una forma rápida de aproximarnos al diagnóstico de
urolitiasis, por ejemplo, a través de la tira reactiva donde se evalúa entre otros
parámetros, el pH urinario. Siendo éste importante, ya que afecta en la
formación de los cristales, como ocurre con la estruvita, el carbonato de calcio
y el fosfato de calcio que son menos solubles en orina alcalina; o la cistina, el
ácido úrico y el sílice que son menos solubles en orina ácida. Para determinar
con qué cristales estamos tratando, es fundamental realizar una evaluación del
sedimento de la muestra (M. J. Bojrab; E. Monnet, 2011).
Un método importante para evaluar la presencia de urolitos en el tracto urinario
es la radiografía (ver Figura 2), tanto simple como contrastada, y la ecografía.
Ambas proporcionan información adicional acerca del número de cálculos y su
ubicación. Los cálculos renales y ureterales, son en su mayoría radioopacos y
aparecen como un incremento de opacidad en la pelvis renal o uréter, pero es
fundamental examinar todo el tracto urinario, y con especial cuidado uréteres,
vejiga y uretra cuando haya presencia de nefrolitos (T. Fossum, 2009), ya que
desde este sitio pueden migrar por el tracto.
Figura 2. Radiografía Latero Lateral derecha: urolitos vesicales
y uretrales. Fuente:
http://www.diagnosticoveterinario.com/urolitiasis-vesical-yuretral/1445
Tratamiento
El tratamiento es quirúrgico en caso de que la obstrucción uretral complique la
vida del paciente, como sucede en la mayoría de los casos en que se presenta
esta patología.
3
Puede resolverse a través de la uretrotomía en aquellos perros donde los
cálculos no pueden retrohidropropulsarse a la vejiga, o para facilitar la
colocación de catéteres en ésta (T. Fossum, 2009).
La otra opción es realizar una uretrostomía creando una fístula permanente en
la uretra. Esta cirugía se indica en:
1) Cálculos obstructivos recurrentes que no se pueden tratar médicamente.
2) Cálculos que no se pueden eliminar por retrohidropropulsión o
uretrotomía.
3) Constricción uretral.
4) Neoplasia uretral o peneana o traumatismo grave, y
5) Neoplasia prepucial con amputación del pene (T. Fossum, 2009).
En los perros se puede realizar uretrostomía en cualquiera de estas 4
ubicaciones: preescrotal, escrotal, perineal y prepúbica (Slatter, 2006).
La ubicación escrotal es elegida ya que la uretra se ubica en la superficie y es
relativamente ancha y suele producirse menos sangrado (Slatter, 2006), para
realizarla, requiere de la ablación escrotal y castración del paciente.
Las complicaciones de la uretrostomía en perros incluyen:
-
Hemorragia a partir de la uretra durante el período postoperatorio
inmediato.
-
Mayor riesgo de infecciones en vías urinarias a largo plazo.
No es común la constricción del sitio quirúrgico, a causa de lo ancho de la
uretra a este nivel. Mediante la aposición precisa de la mucosa uretral a la piel
con un patrón de sutura continuo simple, se consigue minimizar las
hemorragias y las constricciones en ambas (Slatter, 2006) (ver Figura 3).
Figura 3. Patrón de sutura continua, el más utilizado en la uretrostomía permanente.
(Slatter, 2003).
4
Pronóstico
La cirugía tiene pronóstico favorable (Slatter, 2006).
Es fundamental realizar la limpieza de la herida quirúrgica para evitar la entrada
de bacterias, junto con la administración de antibióticos específicos para el
tracto urinario. El paciente una vez que la herida esté cicatrizada, podrá hacer
vida totalmente normal, orinando con mayor caudal y con menor riesgo de
obstruirse nuevamente.
Prevención
En cuanto a la prevención, es importante realizar controles de orina de rutina
junto con los análisis de sangre, además es se debe informar a los dueños la
importancia en observación responsable de sus mascotas en los hábitos de
orinar, es decir, frecuencia, caudal, color, etc, y así poder controlar con tiempo
desde la parte alimentaria.
La incidencia de uretrolitos en machos caninos y de obstrucción uretral (no
necesariamente uretrolítica) en machos felinos, ha disminuido al prevenir la
formación de cálculos o detritos urinarios mediante dieta efectiva (Slatter,
2003), dependiendo del tipo de cristales que forme o que quisiéramos evitar en
el paciente. Por ejemplo en el caso que forme estruvita, es importante una dieta
con proteínas de alta calidad como la carne de aves, además que contenga
bajo contenido en Mg (Magnesio) ya que es un componente de estos cristales,
y del fosfato amónico magnesio. Además es importante generar un control del
pH, ya que la acidificación urinaria no favorece el crecimiento bacteriano e
inhibe la precipitación de los cristales de estruvita al disminuir la disponibilidad
de iones de fosfato. En el caso de querer evitar los cristales sean de oxalato de
calcio, hay que seleccionar alimentos que alcalinicen la orina, y se apunta a
aquellos con bajo contenido en Calcio, y vitamina D que interfiere en el
metabolismo de este mineral. 2
La mayoría de las dietas balanceadas que existen en el mercado para mejorar
o corregir la formación de urolitos, además de la especificidad, según el pH que
provocan para mejorar la solubilidad del lito en cuestión, poseen cloruro de
sodio en una dosis mayor de lo normal y de esta forma provocar gran ingesta
2
Web Empresa Royal Canin, URL: http://www.royal-canin.com.ar/productos/products/productosveterinarios/veterinary-diet-canine/urinary-lp-18
5
de agua que actuaría como favorecedora de la solubilidad de los minerales
calculogénicos y la eliminación de los cristales. Es por ello que se debe
recomendar a los propietarios la correcta disponibilidad de agua para el
paciente.
Objetivo

Describir el tratamiento quirúrgico en pacientes con uretrolitos, que
padecen obstrucción parcial o total.

Demostrar que la uretrostomía permanente es una alternativa práctica
para resolver esta patología.

Informar sobre la prevención de ésta patología.
6
Descripción del Caso Clínico
El paciente de nombre “Bolt” es un canino macho de raza caniche color blanco,
7 años de edad y de 8,2 Kg de peso.
Llegó a consulta el 20/04/2016 a Veterinaria Punto Mascotas en la ciudad de
Mar del Plata, con una complicación para orinar descripta por su dueña. Se
realizó un examen clínico completo sin particularidades. A la palpación la vejiga
se encontró normal y la próstata levemente aumentada de tamaño. Se intentó
pasar la sonda a través del pene para evaluar el tracto urinario pero no se
pudo. Por lo que se decidió realizar una radiografía simple en la incidencia
Latero Lateral derecha y una ecografía abdominal. Se encontró un cálculo
uretral en caudal al hueso peneano de aproximadamente 3 mm de diámetro; y
en la ecografía, la presencia de cálculos en el riñón izquierdo (ver Foto 1 y 2).
Foto 1. Radiografía LL derecha. La flecha
muestra el uretrolito en caudal al hueso
peneano.
Foto 2. Ecografía del Riñón Izquierdo
con presencia de cálculos renales.
Se administró Dexametasona Laika® 0,5 mg/kg vía IM cada 24 hs; Dipirona
Vetalgina® 1 ml vía SC cada 24 hs, Enrofloxacina Floxagen® 1ml/10 kg vía IM
cada 24 hs; y Cefalexina Convenia® 1 ml/10 kg vía SC cada 15 días. Por lo
que al siguiente día se le volvió a administrar las mismas drogas, menos la
Cefalexina.
Se pidió una muestra de orina en la que se observó los siguientes parámetros:
-
Color: Ámbar
-
Aspecto: Turbio
-
PH: 7
7
-
Densidad: 1048
-
Proteínas: +
-
Leucocitos: +
-
Cuerpos Cetónicos: -
-
Glucosa: -
-
Hemoglobina: -
-
Urobilinógeno: -
-
Bilirrubina: -
Al analizar el sedimento urinario no fue posible confirmar ni determinar la
presencia ni el tipo de cristal responsable de la obstrucción.
El día 22/6 se decidió programar la uretrostomía permanente con el fin de
desobstruir la uretra. El motivo de elegir esta técnica es por la presencia de
otros cálculos en el riñón izquierdo para que puedan evacuarse sin problemas.
El mismo día se realizó un análisis de sangre donde se observó:

Hemograma: valores normales.

Fórmula Leucocitaria: valores normales.

Química sanguínea_________ Valores normales
-
Urea 0,59 _______________ 0,15 – 0,40
-
ALT 169, 7_______________hasta 70
El resto de los parámetros de la química sanguínea se encontraron entre los
valores normales.
El 25/04/16 se efectuó la uretrostomía permanente de manera exitosa (ver Foto
3), junto a la orquiectomía del animal. Se le administró Dexametasona,
Enrofloxacina a razón de las mismas dosis que en la consulta del día 20/04/16,
y Tramadol JohnMartin® a dosis de 1-3 mg/kg cada 12 hs.
Al día siguiente al paciente comenzó a orinar sin dificultad, con presencia de
sangre normal por la reciente cirugía. Se realizó limpieza de la herida quirúrgica
con Iodo Povidona jabonosa y agua oxigenada. Regresó a su casa, con la
indicación de volver diariamente para efectuar la limpieza de la herida y para
administrarle nuevamente Dexametasona y Enrofloxacina, por una semana y
controlar la herida quirúrgica.
Se le indicó la alimentación únicamente de agua y alimento “Urinary Canine”
Royal Canin® ya que es un alimento completo de prescripción para perros,
8
destinado a la disolución de cálculos de estruvita y a la reducción de la
reaparición de dichos cálculos por sus propiedades acidificantes de la orina, su
contenido moderado en magnesio y su contenido limitado de proteínas de alta
calidad, ya que nuestro paciente pese a que tenía pH urinario 7, tenía una
predisposición a alcalinizarse la orina según demostró un control posterior.
El 1/06/16 al haberse cumplido una semana de la cirugía se sacaron fotos a la
zona operada, durante el control (ver Foto 4) y se suspendió la administración
de enrofloxacina.
Foto 3. Foto tomada el día de la cirugía.
Resultado final de la uretrostomía
Foto 4. Control de la herida a los 7
días posquirúrgicos
permanente.
Concluida la residencia (aproximadamente al mes y medio de realizada la
cirugía) tras comunicación telefónica con los veterinarios de Punto Mascotas
me informaron que “Bolt” está muy bien de ánimo, la herida cicatrizó
perfectamente (ver Foto 5), orina sin problemas, levantando aún la pata y sin
complicación alguna.
Foto 5. Control al mes y medio
de la cirugía.
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Discusión
Como se ha mencionado, es fundamental reconocer la obstrucción urinaria y el
sitio o los sitios involucrados.
De ésta manera es factible desobstruir al paciente en forma rápida ya que se
considera una maniobra de emergencia en muchos casos, dependiendo del
grado de obstrucción existente. Según la forma de desobstrucción que el caso
nos permita, será la urgencia en la implementación de un tratamiento médico
y/o quirúrgico para evitar futuras posibles obstrucciones.
Hay que comunicarle a los dueños que luego de la cirugía de la uretrostomía
pueden notar en el animal la presencia de sangre en orina debido a posibles
complicaciones ligadas al sangrado del músculo cavernoso de la uretra.
Pudiendo ocurrir ésto de manera espontánea al orinar o incluso ante
emociones generadas al ver a sus dueños. Por lo que aunque se realice
solamente la uretrostomía no se pueda dar el alta médico definitiva hasta
producida la cicatrización completa de la herida quirúrgica y la observación del
paciente pasados los controles pertinentes.
Es importante además, contar con una dieta seleccionada con el fin de prevenir
la formación de nuevos cálculos.
Conclusión
Por lo expuesto en el desarrollo de éste trabajo, podemos decir que:

Lo descripto en la bibliografía consultada es coincidente con la
manifestación de la patología y los resultados obtenidos en el caso
clínico que me tocó estudiar.

La uretrostomía es una técnica práctica, de fácil realización y sin
complicaciones importantes.

Es de elección en casos como en el de nuestro paciente, ya que
presentaba conjuntamente a los uretrolitos, cálculos en el riñón.

Además de mejorar la calidad de vida del momento, la cirugía permite la
posibilidad de poder evacuar futuras litiasis en cualquier momento,
disminuyendo así el riesgo de obstruirse nuevamente.
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Bibliografía
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