Download Formulario ETA Ohiggins

Seremi de Salud O'Higgins
Departamento de Salud Pública
y Planificación Sanitaria
Unidad de Epidemiología
FORMULARIO NOTIFICACION DE ENFERMEDAD TRANSMITIDA POR ALIMENTOS
ESTABLECIMIENTO QUE NOTIFICA:
DATOS DEL PACIENTE:
Nombre
Apellido Paterno
Rut
Sexo
Edad
Apellido Materno
F. nacimiento
Domicilio
Teléfono
Comuna
Nombre del lugar del incidente
Ciudad
Domicilio
Comuna
Si
No
Fecha
Enfermó
Ingestión
Falleció
1os. Síntomas
PERIODO DE
INCUBACIÓN
Atención
Médica
Hospitalizado Si……
Hora
No......
SÍNTOMAS
Gastrointestinales
Náuseas/Vómito
Diarrea
Dolores Cólicos
abdominales
Heces sanguinolentas
Neurológicos
Parestesias
Hipostesias
Otros
Fiebre
Deshidratación
Parálisis
Espasmos musculares
Hipotensión
Rash cutáneo
Otro
Cuál
Unidad de Epidemiología Seremi de Salud O'Higgins, Campos 423 – 6° piso Rancagua
Teléfonos 335648; 335647; 335646; Fax 221595; correo epi.ss6@gmail.com
Alimentos sospechosos:
MUESTRAS CLÍNICAS:
SANGRE
Examen solicitado
Resultado
ORINA
Examen solicitado
Resultado
CONTENIDO GÁSTRICO
Examen solicitado
Resultado
DEPOSICIONES
Examen solicitado
Resultado
Persona que notifica ………………………………………………………………………..
Fecha de notificación …………………………………………
Unidad de Epidemiología Seremi de Salud O'Higgins, Campos 423 – 6° piso Rancagua
Teléfonos 335648; 335647; 335646; Fax 221595; correo epi.ss6@gmail.com