Download Siniestros catastróficos 2015

Noviembre 2016
LOS SEGUROS MEDICOS
AYUDAN A ENFRENTAR EL COSTO DE ENFERMEDADES Y ACCIDENTES
EVITANDO QUE PIERDAS TU PATRIMONIO
Hoy en día, una de las grandes preocupaciones del jefe de familia es que sus seres queridos estén
protegidos ante algún accidente o enfermedad, que pudieran padecer.
Actualmente los gastos por atención médica, hospitalización, medicamentos, entre otros, pueden
exceder los presupuestos familiares causando que el paciente no reciba la atención apropiada.
Una de las maneras de enfrentar dichos riesgos es contar con un Seguro Médico, el cual es un
mecanismo mediante el cual se resarce de la pérdida económica ocasionada por la enfermedad o
accidente ocurrida dentro de la vigencia de la póliza a cambio del pago de una prima.
En el 2015, las 33 aseguradoras que operan los seguros médicos cubrieron a más de 9 millones de
personas, que representan el 7.5% de la población total del país y pagaron más de 40 mil millones
de pesos. Las enfermedades y accidentes más frecuentes entre la población asegurada son:
SEGUROS MEDICOS
PADECIMIENTOS MÁS FRECUENTES
En el 2015
1
DESCRIPCIÓN
1
PARTO UNICO Y CESAREA
2
LUXACION, ESGUINCE Y TORCEDURA
3
TRASTORNO INTERNO DE LA RODILLA
ENFERMEDAD DE LA NARIZ Y DE LOS SENOS
PARANASALES
4
5
DIARREA Y GASTROENTERITIS DE ORIGEN INFECCIOSO
6
HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
7
TRASTORNO DE LOS DISCOS INTERVERTEBRALES
8
COLELITIASIS
9
APENDICITIS AGUDA
10
LEIOMIOMA DEL UTERO
11
CALCULO DEL RIÑON Y DEL URETER
12
ENFERMEDAD DEL REFLUJO GASTROESOFAGICO
13
GASTRITIS Y DUODENITIS
TRASTORNO DE LA ACOMODACION Y DE LA
14
REFRACCION
15
DIABETES MELITUS INSULINODEPENDIENTE
TOTAL
MONTO PROMEDIO
TOTAL
PROPORCIÓN DE SINIESTROS
RESPECTO AL TOTAL
29,315
47,476
83,625
48,848
8.9
2.3
2.2
2.1
22,279
30,741
132,805
76,684
76,448
62,697
85,538
51,241
27,761
20,491
62,051
1.9
1.9
1.9
1.8
1.8
1.6
1.6
1.5
1.5
1.2
1.1
33.4
Por otra parte observamos que más del 60% del gasto fue para los siguientes grupos de
enfermedades y accidentes:
2
DIAGNÓSTICO
NEOPLASIAS (cáncer)
% asegurados que
% pagado del
tuvieron
total de la
accidentes o
siniestralidad
enfermedades
Monto medio de
la reclamación
Incrementos Monto Medio
por Asegurado
De dic 2013
a dic-2015
anualizado
0.6%
19%
170,473
23%
11%
0.9%
13%
85,925
20%
9%
1.2%
10%
52,574
12%
6%
0.7%
9%
79,530
14%
7%
0.2%
3%
89,912
23%
11%
0.3%
3%
48,814
24%
11%
0.1%
2%
151,169
8%
4%
0.1%
2%
121,662
32%
15%
TOTAL
4.1%
61%
87,556
19%
9%
TOTAL OTROS PADECIMIENTOS
4.8%
39%
48,784
13%
6%
TOTAL PADECIMIENTOS
8.9%
100%
66,741
17%
8%
ENFERMEDADES DEL SISTEMA OSTEOMUSCULAR Y
DEL TEJIDO CONECTIVO (artritis)
TRAUMATISMOS, ENVENENAMIENTOS Y OTRAS
CONSECUENCIAS DE CAUSA EXTERNA (accidentes)
ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO
(hipertensión)
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (esclerosis
multiple)
ENFERMEDADES ENDOCRINAS, NUTRICIONALES Y
METABÓLICAS (diabetes)
CIERTAS AFECCIONES ORIGINADAS EN EL PERIODO
PERINATAL
MALFORMACIONES CONGÉNITAS, DEFORMIDADES Y
ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS
El costo de las enfermedades ha tenido un incremento promedio anual del 8%, en los últimos 2 años,
destacando entre ellas las malformaciones congénitas, enfermedades del sistema nervioso y
endocrinas, nutricionales y metabólicas, que han aumentado el costo de sus tratamientos en más del
10% anual.
El 19% del gasto que el sector erogó, fue para casos de cáncer, con el mayor monto medio anual. El
29% de los casos son de mama, siguiendo próstata, ganglios linfáticos, medula ósea, colon.
3
Los casos de cáncer de mayor monto medio pagado en un año, fueron los de médula ósea y
páncreas.
Hay padecimientos que se convierten en catastróficos y llegan a superar el millón de pesos en los
gastos por su atención médica, de estos el cáncer es un 37% de los casos, aumentando esta
proporción en los mayores a 30 años.
DISTRIBUCIÓN DE LOS CASOS POR EDAD
QUE HAN REBASADO UN MILLON DE PESOS
DESDE QUE INICIÓ EL PADECIMIENTO HASTA EL 2015
4
% Respecto al Total de Casos por Rango de Edad
11 - 30
31 - 50
51 - 64
Descripción Global del
Padecimiento
0 - 10
6.8%
9.5%
24.5%
26.9%
32.3%
1
Cáncer y Tumores
16.8%
26.4%
39.0%
44.5%
38.0%
37.4%
2
Enf. Sistema Oseo
0.6%
9.6%
8.3%
10.4%
9.6%
8.87%
3
Enf. Cardiovascular
0.9%
1.4%
3.3%
8.0%
14.3%
7.78%
4
Enf. Sistema Nervioso
6.2%
14.2%
13.1%
5.3%
4.0%
7.69%
Accidente
1.9%
12.1%
7.2%
3.9%
3.8%
5.3%
6
Malformaciones
Congénitas
22.8%
4.6%
0.9%
0.7%
0.3%
2.5%
7
Complicaciones Recien
Nacido
29.7%
1.6%
0.5%
0.0%
0.0%
2.3%
Otros Padecimientos
21.1%
30.2%
27.6%
27.3%
30.0%
28.1%
5
% Respecto al
Total de Casos
+ 65
A 2015 el caso de mayor monto pagado por el sector asegurador fue 90 mdp por cáncer, gasto que
se efectuó en sólo un poco más 1 año en un menor. Los menores de edad que presentan un mal
congénito o una enfermedad prematura llegan a tener reclamaciones muy altas con el tiempo, tan es
así que 10 de los 15 siniestros catastróficos, se presentaron en personas que al momento de
ocurrencia de su primer gasto eran menores de 18 años, así mismo se observa que la incidencia es
mayor en hombres.
Descripción del Diagnóstico
Edad al
Descripción Global
Género último año
del Padecimiento
de reporte
Monto
Pagado
(Cifras en
millones)
Duración
Subramo
del Siniestro (IND O
COL)
Años
Lugar de Mayor
Gasto
1
ENFERMEDADES EN LAS CELULAS DE LA SANGRE Y CANCER DE
GLOBULOS BLANCOS
Cáncer y Tumores
M
2
90.0
1
IND
Extranjero
2
ALTERACION DEL EQUILIBRIO DE LOS COMPONENTES DEL CUERPO
Enf. Endocrinológica
M
15
64.2
10
IND
Distrito Federal
3
TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE LOS GLUCOSAMINOGLICA
Enf. Endocrinológica
M
9
47.0
6
IND
México
4
PROBLEMAS PLAQUETARIOS Y FRAGILIDAD VASCULAR
Enf. Hematológica
M
18
45.9
7
IND
Nuevo León
5
DEFECTOS DE COAGULACION
Enf. Hematológica
M
13
39.5
11
IND
Nuevo León
6
INFARTO AGUDO MIOCARDIO
Enf. Cardiovascular
M
65
37.7
5
IND
Extranjero
7
CÁNCER EN EL SISTEMA DE DEFENSAS DEL CUERPO
Cáncer y Tumores
F
10
34.7
0
IND
Distrito Federal
8
DEFECTOS DE COAGULACION
Enf. Hematológica
F
41
34.1
6
IND
Chihuahua
M
12
33.6
12
IND
Distrito Federal
F
12
32.7
12
IND
Nuevo León
Malformaciones
Congénitas
Malformaciones
Congénitas
9
MALFORMACION EN LA FORMACION DEL PRODUCTO CARA
10
MALFORMACION EN LA FORMACION DEL PRODUCTO ENCEFALO
11
DESTRUCCION ACELERADA DE LOS GLOBULOS ROJOS
Enf. Hematológica
F
38
31.3
9
IND
Sinaloa
12
CONTUSION (INCLUYE CONMOCION CEREBRAL)
Accidente
M
27
28.3
9
IND
Nuevo León
13
TUMOR MALIGNO DE TEJIDO NERVIOSO
Cáncer y Tumores
M
6
27.8
3
IND
Nayarit
14
TUMOR MALIGNO DE LOS HUESOS
Cáncer y Tumores
M
32
27.3
13
IND
Extranjero
FALLO CARDIACO
Hemorragia
Intracerebral
F
54
27.0
9
IND
Tamaulipas
15
5
Revisando la evolución de los siniestros más grandes pagados por el sector en cada año, en los
últimos 10 años se observa que este monto ha crecido arriba del 500% lo que equivale a incremento
promedio del 20% anual. Resultado de los avances tecnológicos y médicos, así como de los costos
médicos.
En estos 11 años, se observa que 7 de los casos fueron de menores, en dónde el seguro médico ha
sido un mecanismo para que los padres puedan darle a su hijo una buena atención médica, que
seguramente no recibirían sino contaran con esta protección económica.
CASOS DE MAYOR MONTO REPORTADO AL AÑO
AÑO
DIAGNOSTICO
2005 LEUCEMIA
2006 ACCIDENTE
2007 TUMOR CEREBRAL
TRASTORNOS DE DISCO LUMBAR Y
OTRO CON RADICULOPATIA
CÁNCER EN EL SISTEMA DE
2009
DEFENSAS DEL CUERPO
ESTENOSIS CONGENITA VALVULA
2010
AORTICA
2008
2011 EMPIEDA (Infección en Pulmón)
2012 INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
TRASTORNO EQUILIBRIO
2013 OSMOTICO/ELECTROLITOS/ACIDOB
TRASTORNO EQUILIBRIO
2014 OSMOTICO/ELECTROLITOS/ACIDOB
CÁNCER SANGRE Y GLOBULOS
2015
BLANCOS
SEXO EDAD
IMPORTE PAGADO
DURACIÓN
(MILLONES)
M 16
M 35
F 3
14.9
10.4
10.5
ND
ND
1
M
64
24.3
7
F
10
34.7
0
M
2
24.3
2
M
M
64
62
37.1
37.6
2
2
M 13
47.3
8
M 14
59.2
9
M
89.9
2
2
El caso de mayor monto y que se ha pagado por 27 años corresponde a un caso de diabetes,
enfermedad crónica degenerativa, de larga duración. Se observa que 6 de los casos de larga
evolución corresponden a menores.
6
Descripción del Diagnóstico
Descripción Global del
Género
Padecimiento
Edad
Actual
Monto
Pagado
(MILLONES)
Duración
Años
Subramo
Lugar de
(IND O
Mayor Gasto
COL)
Monto
Prom.
Pagado al
Año
1
DIABETES MELLITUS
Diabetes
F
62
1.4
27
IND
Nuevo León
51,360
2
CISTICERCOSIS
Otros
padecimientos
F
45
2.6
24
IND
Jalisco
107,432
3
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
Enf. Renal
F
57
2.1
24
IND
CDMX
86,518
4
TRONCO ARTERIOSO COMUN
Malformaciones
Congénitas
M
29
2.4
23
IND
Jalisco
105,632
5
ARTRITIS REUMATOIDES
Enf. Sistema Oseo
F
65
1.6
23
IND
CDMX
69,546
6
HIPERPLASIA PROSTATICA
M
87
2.2
22
IND
Extranjero
100,979
7
HIPERTENSION ESENCIAL
M
84
1.4
22
IND
Veracruz
64,374
8
ARTRITIS REUMATOIDES
F
73
1.3
22
IND
CDMX
57,648
9
EPILEPSIA
M
40
1.2
22
IND
Nuevo León
54,830
10
PARALISIS CEREBRAL CON MUSCULOS RIGIDOS
F
21
2.2
21
IND
CDMX
106,783
11
TRASPLANTE DE RIÑÓN
F
64
2.2
21
IND
Chihuahua
104,126
12
PARALISIS CEREBRAL CON MUSCULOS RIGIDOS
M
21
2.0
21
IND
CDMX
96,740
13
PIE PLANO
M
24
1.6
21
IND
Nuevo León
78,362
14
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
Enf. Renal
M
87
1.6
21
IND
Nuevo León
75,405
15
RETRASO PSICOMOTOR
Enf.
Endocrinológica
F
21
1.5
21
IND
Nuevo León
70,552
Otros Trastornos
de la Próstata
Enf.
Cardiovascular
Enf. Sistema Oseo
Enf. Sistema
Nervioso
Enf. Sistema
Nervioso
Otros
padecimientos
Enf. Sistema
Nervioso
Malformaciones
Congénitas
Contar con un seguro médico cobra relevancia si observamos el desfalco económico que podemos
llegar a sufrir en un año si llegáramos a tener un padecimiento severo. En 2015 se presentaron 15
siniestros que en ese solo año gastaron más de 10 millones de pesos cada uno.
El costo de la atención médica representa una barrera para acceder a los servicios de salud y el
acceso tardío al tratamiento, ocasiona que se complique la enfermedad y trae importantes
consecuencias financieras para la persona o la familia sino se cuenta con un Seguro Médico.
La falta de salud puede afectar en la productividad y en la economía de la familia al encarar la
incapacidad y la reducción de los ingresos por la enfermedad o accidente.
En resumen los seguros médicos ofrecen:
o Protección financiera ante un accidente o enfermedad
o Reduce las barreras financieras, da acceso a los servicios de salud, atención oportuna y
efectiva y
o Cobertura de servicios o intervenciones que hasta ahora no cubre la seguridad social, como
sería traslado de ambulancia, ciertos medicamentos, atención en el extranjero, la parte
dental, rehabilitación, entre otros.
Dirección Gastos Médicos y Salud
7