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Significado de (soft signs) signos y síntomas neurológicos menores
El término “señales neurológicas suaves” es una expresión que puede significar trombosis
cerebral, embolia, hemorragia, convulsión, ataque cardíaco. El término se usa para
referirse a la evidencia de los eventos asociados con el daño cerebral y para ciertas
conductas (hiperactividad, impulsividad, falta de atención) y los signos físicos que
presenta el paciente. Muchos síntomas y signos diferentes se encuentran bajo el mismo
título de señales neurológicas suaves.
Algunos de los signos son por falta de maduración, otros están relacionados con lo
hereditario. Algunos autores consideran que la hiperactividad, la labilidad emocional, los
desórdenes de atención, y la impulsividad son señales suaves. Pero lo habitual es pensar
en: dificultades motoras, de percepción, lingüísticas, de adaptación, sociales, y problemas
en la educación, representando a varios tipos de anomalías cerebrales.
Identificar una disfunción cerebral orgánica, conlleva una búsqueda de los resultados
neurológicos con pruebas fiables que indiquen la anormalidad.
Los resultados de asimetría física y neurológica son indicadores de enfermedad. Así hay
que hacer una exploración completa del sistema nervioso, incluso los reflejos, como el de
Babinsky, y más aun cuando el paciente está cansado o enfatizado, esto es importante
por su influencia e interpretación con la conducta normal. Depende de la esencia
neurológica para evidenciar la independencia de la anormalidad. Por consiguiente, las
señales neurológicas confirmar la presencia de una lesión cerebral.
Hay relativamente pocos estudios sistemáticos de grandes poblaciones de niños con
exámenes neurológicos. Los resultados neurológicos no siempre predicen un disturbio
conductual, así como las anomalías conductuales tampoco predicen dificultades físicas,
pero hay cierta correlación estadística entre ambos. También hay estudios que confirman
que, la falta de especificidad motriz da señales sensoriales en los niños con, y sin, daño
neurológico.
La presencia de una señal neurológica se identifica como presencia de un daño cerebral.
El daño cerebral se refleja de distinta manera en cada paciente, algunos pasarán casi
desapercibido, serán señales muy suaves, y en otros casos tendrá consecuencias muy
graves en todos los niveles. Para determinar qué señales y síntomas son verdaderamente
suaves, son aquéllos que se asocian con el daño orgánico pero que no necesitan
demasiada atención especial.
La consistencia se considera de gran importancia para determinar los síntomas leves del
niño. Hay estudios puede expresan el hallazgo de que algunas anomalías neurológicas
menores pueden desaparecer en el curso de desarrollo. Esto no significa necesariamente
que los resultados originales deben ser considerados como "meramente madurativos".
Así, una hemiparesias apacible o disparesias pueden desaparecer, la hipotonía puede
pasar a normotónica, pero estos resultados hay que contrastarlos con la evidencia de una
encefalopatía. Una encefalopatía, además, conlleva perturbaciones cognoscitivas y
conductuales.
Una de las escenas clínicas más comunes de la presencia de dificultades en aprender y
las perturbaciones conductuales hace pensar en un posible problema del lóbulo temporal.
El dilema etiológico de esta asociación no ha estado totalmente resuelto: ¿El aprendizaje
y problemas de conducta son secundarios al trauma emocional de susceptibilidad? ¿El
desorden o la medicación que se usa para controlarlo, lleva a una ruptura funcional que
causa defectos de atención y aprendizaje? El peso de la evidencia indica que, en la
mayoría de los casos, los problemas de conducta son síntomas coincidentes de la misma
anomalía neurológica.
Cada profesión utiliza unas herramientas e intenta atribuir las causas según sus
resultados. El psiquiatra tiende a hacer un examen físico del niño con dificultades
neurológicas asociadas, pero con todo el respeto al neurólogo que tiene otras formas de
valorarlo. El electroencefalograma (EEG) puede proporcionar la frontera o las anomalías
paroxismales en un elevado porcentaje de pacientes con invalidez para los aprendizajes y
que no presentan un destacable cuadro clínico. Esto lo hará el neurólogo, no el psicólogo,
pero, recíprocamente, el psicólogo pasará pruebas lógicas, sobre todo la Escala de
Inteligencia de Wechsler para Niños y el Test de Bender, para ver el grado de invalidez o
dificultad. Todos los niños con dificultades a nivel neurológico pasan por la Tomografía
Computarizada (TC) y la imagen de Resonancia Magnética (RMI) del cerebro, aunque
resultados como la atrofia cerebral y los ventrículos agrandados son bastante leves, ellos
no predicen el trastorno conductual o cognoscitivo.
¿Cuáles son los resultados destacables de la investigación de las señales suaves a
nivel motriz y sensorial?
Es importante destacar ciertos movimientos, como los coreicos, (movimientos rápidos,
irregulares, de forma prominente en los dedos, en la supinación de los antebrazos
extendidos), con la correlación de este fenómeno con el dolor perinatal y las anomalías
del neonatal.
El desarrollo de la habilidad de la apreciación del movimiento, (la prueba de poner la
mano en la cara, una prueba de atención a los estímulos sensoriales,<) para medir con
exactitud la función cortical claramente relacionada con la edad. Esto a los siete años ya
lo tiene dominado, sino, presentan una respuesta inmadura. El niño de esta edad empieza
a tener los conceptos de imagen y esquema corporal. La prueba del dibujo de la persona
esta relacionada con las funciones del lóbulo parietal. No se sabe a qué edad se
considera el fracaso de la prueba de mano a la cara como indicador fiable de un trastorno
cortical cerebral.
Para la localización aproximada de las señales suaves del sistema nervioso central
(SNC), se utilizan estas pruebas: el discurso, el balance de la coordinación, el nivel motriz
(volteo, rastreo, gateo, rodillas, andar), la oposición de dedo pulgar, el tono muscular, la
postura de preferencia, el mantenimiento de los reflejos arcaicos, estereognosis,
grafestenia, movimientos coreiformes.
Cuando el niño presenta una desventaja consistente en la función cortical cerebral
posterior se muestra en el cociente de inteligencia (QI), en la lectura, y en los logros de
las pruebas aritméticas. Estos niños con señales poco significativas son probablemente
que reciban una educación especial y que sean enviados a la consulta psiquiátrica, ya
que la lesión neurológica esta fijada. Casi la mitad de los niños con dos o más secuelas
físicas leves necesitan una intervención educativa especial para alcanzar el mismo nivel
global de actuación que en los compañeros. La alta frecuencia de consultas psiquiátricas
y la continua intervención a grupos de niños con secuelas neurológicas, hacen pensar en
el aumento del riesgo cuando el niño tiene 8 años o más, porque aumenta y emergen
mayor número de problemas en el aprendizaje conductual y escolar. Los síntomas leves
tienden a reflejar el trastorno del lóbulo frontal, considerando la mayor dificultad en la
lectura, escritura y, los trastornos de los lóbulos parietal, temporal y occipital incrementan
la dificultad de la aritmética.
La asociación de los síntomas leves con los desórdenes conductuales y no con la
dificultad en la lectura, escritura, y aritmética podría ser como resultado de un trastorno
frontal premotor.
¿Cuál es la fiabilidad y estabilidad de los síntomas leves?
Cualquier conclusión respeto a la validez de los síntomas asume una fiabilidad
satisfactoria, una consistencia interior, y una estabilidad del retest, partiendo del Examen
Físico y Neurológico para los Síntomas Leves (PANESS). Para evaluar la persistencia de
los síntomas leves hay ciertas pruebas, como la diadococinesia, movimiento de espejo,
disgrafestesia, lentitud motora.
Es importante observar y anotar el análisis de los datos que categorizan los resultados
como ausente o presente, o de intensidad variante. Si las pruebas neurológicas actúan
intrínsecamente en una función continua, sería probable que tal análisis categórico en los
casos de niños pequeños infravalore la verdadera fuerza de las relaciones y conexiones
neuronales.
¿CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS LEVES DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE
ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH)?
No es hasta el 1989 cuando se empiezan a encontrar relaciones entre los síntomas y la
falta de atención e hiperactividad. Los tres primeros síntomas que se destacaron como
particulares fueron: la lentitud motora, la inexactitud motora, y la disgrafo-estesia, además
de presentar un CI pobre y dificultades en prestar atención. En general, y sobre todo las
niñas con TDAH, pueden presentar movimientos oculomotores anormales.
Aunque las señales neurológicas suaves reflejan el trastorno del cerebro orgánico, la
evidencia demuestra que es incoherente con el TDAH. El daño del cerebro en el TDAH y
en los desórdenes cognitivos-conductuales, en general es mínimo. De hecho, es un
trastorno confinado a la porción premotora de los lóbulos frontales, produciendo una
mayor distorsión en la conducta, falta de atención, y una personalidad sin síntomas
motores concomitantes, más dificultad en la lectura, escritura, aritmética, y con un CI
justo.
Los lóbulos frontales son los responsables de las anomalías del TDAH, y junto con la
particular área cruzada del cuerpo calloso revela que las regiones anteriores son más
pequeñas en los niños con TDAH. Usando la tomografía axial de emisión de positrón se
identificó el hipometabolismo en la izquierda del lóbulo frontal como un punto significativo
en correlación a la severidad del TDAH de los adolescentes. También se ha mostrado una
porción irregular de ganglios talámicos en el circuito basal del lóbulo frontal, creando
anomalías en la función premotora.
Los informes de las pruebas psicológicas que generalmente reflejan la disfunción frontal
apoyan la unión de TDAH con la disfunción del lóbulo frontal. Se encuentran déficits en la
habilidad verbal en pacientes con TDAH, y otras pruebas reflejan el deterioro cognoscitivo
general medido por el CI. Algunas medidas de los trastornos del lóbulo frontal no
distinguen con fiabilidad el trastorno por déficit de atención (TDA), con o sin
hiperactividad. Pero la Prueba de Continua Actuación y el Test de Stroop distinguen los
grupos con TDA de los grupos que están neurológicamente normales. Con la Escala de
Inteligencia de Wechsler para niños de examina el daño de la actuación del niño con el
TDAH, pero no obtiene diferencia en el control de la Prueba de Ordenar las Tarjetas de
Wisconsin o en pruebas verbales y en la capacidad de crear un plan.
No existe una prueba psicológica específica lo suficiente fiable para proporcionar el
diagnóstico, pero hay pruebas psicológicas que valoran el concepto del trastorno de la
conducta del TDAH que junto con otros datos, se obtiene el diagnóstico. Hay señales
físicas neurológicas que reflejan el trastorno del lóbulo frontal, como el reflejo del hocico,
la succión, los reflejos del agarro, paratonía, la persistencia de los reflejos, los
movimientos de rastreo visuales anormales, la respuesta anormal en la coordinación
recíproca de las manos. La presencia de tres síntomas: el reflejo de agarro, reflejo de la
succión, y la paratonía eran suficientes para pensar en el trastorno. Tres o más de las
señales anormales de la batería de pruebas realizadas es fiable para distinguir entre el
desorden ligero, moderado, y severo, como con el uso de la batería de Halstead-Reitan.
Los resultados de estas pruebas se ponen de manifiesto a partir de los 2 años.
¿Por qué se hace el examen clínico del cerebro?
El examen neurológico es una manera de determinar las partes del cerebro y del cordón
espinal que están funcionalmente intactas. Es mejor probar las partes filogenéticas
primitivas del sistema nervioso para progresar a funciones más complejas.
El cerebro humano se organiza en las capas de las regiones entrelazadas:
- A la base, esta la boca, y es el tallo del cerebro que controla la mayoría de las
funciones mentales como respirar, la presión de la sangre.
- Los nervios craneales controlan el movimiento, los músculos faciales, de la
garganta, boca, y cuello.
- El tallo del cerebro media la sensación en la cabeza, cara, y cuello y, a través del
cerebelo, la coordinación motriz general.
- Sobre el tallo del cerebro, detrás de la nariz y sus senos, esta el diencéfalo, que
controla la temperatura del cuerpo, apetito, sueño, y vigilancia.
- Alrededor de esta región central del cerebro esta el sistema límbico, el complejo
hipocampus de la amígdala, el asiento de las emociones primitivas incluida la
conducta sexual, miedo, enojo, agresividad, y la memoria.
- Cubriendo la superficie entera del cerebro, por debajo del cráneo, esta la corteza
cerebral, y la espesa capa de materia gris que es la fuente de inteligencia.
-
La corteza es anatómicamente y funcionalmente distinta del resto del cerebro, es
donde hay las funciones perceptoras y cognoscitivas complejas.
En los lóbulos occipitales esta el registro de la visión.
En los lóbulos parietales se interpreta la información somatosensorial como tocar,
el dolor, y la posición en el espacio.
En los lóbulos temporales esta el olor y el sabor.
Normalmente se identifica el discurso y la comprensión de lenguaje en la región del
perisilviana izquierda, y en las áreas corticales que le rodean.
En los lóbulos frontales esta el movimiento voluntario, que deriva de la parte
posterior. El movimiento voluntario se modifica desde los centros corticales
profundos, llamados ganglios basales.
Para determinar si el cerebro está intacto, el examinador debe probar los reflejos y las
funciones sensoriomotoras, debe comparar el lado derecho con el izquierdo del paciente,
y debe observar posición y marcha. La circunferencia craneal debe medirse con una cinta
métrica y se debe comparar con una tabla de mesuras normales. Si la circunferencia está
por debajo de la media, el paciente es microcefálico y tiene un 85% de posibilidades en
sufrir un daño cognoscitivo.
Las pruebas motrices de coordinación incluyen saltos con pies juntos, con un solo pie, y la
marcha en línea recta, hacia adelante y la marcha atrás. El examinador busca
movimientos discontinuos, involuntarios, haciendo ejercicios de manos, brazos, y
determina si hay movimientos coreicoformes. Debe evaluar la mano dominante del
paciente, o si es mixta, esto marcará el funcionamiento y desarrollo de su sistema
nervioso.
La anormalidad en una sola prueba normalmente no significa que la persona tenga un
daño cerebral, pero un patrón de anormalidades indica que el cerebro sufre una
disfunción. Así, una asimetría lateral del cerebro es probable que refleje anormalidades
estructurales en el SNC. El daño cerebral conlleva dificultades en las funciones
sensoriomotrices, coordinación, reflejos, habla, comprensión.
¿Cuáles son las funciones cognoscitivas?
El cerebro es el órgano de la cognición, y estas funciones cognoscitivas también se deben
probar en el examen neurológico. El Breve Examen del Estado Mental (MMSE) es una
herramienta bastante usada para la investigación. Son pruebas como: El paciente debe
poder identificar el día, la fecha, el tiempo, y la situación. El paciente tiene que nombrar
varios objetos que se le han presentado (pluma, reloj). Se pide al paciente que repita las
tres palabras que le decimos, que recuerda unas palabras, que deletree la palabra
“mundo”, también hacía atrás. El paciente tiene que substraer siete de cien y realizar
cinco substracciones más en serie. El examen exige al paciente que pueda leer, repetir, y
escribir una frase, copiar un diagrama normal, y recordar y nombrar las palabras que se le
dijeron antes. El MMSE es un examen excelente para desórdenes cognoscitivos que
afectan a una parte situada en los dos tercios posteriores del cerebro. Si los lóbulos
dañados son los frontales pueden que no tenga repercusión en el discurso, en la habilidad
aritmética, lectura, escritura, o memoria inmediata. Aunque estas funciones, no siempre
estarán intactas e incluso pueden conllevar cambios en la vida social del paciente.
¿CÓMO ES LA EVALUACIÓN DE LOS LÓBULOS FRONTALES?
Unas fibras de los lóbulos frontales se proyectan a otras regiones del cerebro, como en el
cuerpo estriado y en el núcleo dorsomedial del tálamo. Las lesiones en el tálamo pueden
causar anomalías parecidas a las lesiones frontales. Por esta razón, conceptualizar las
funciones específicas de los lóbulos frontales no pueden ser detalladas con exclusividad
de la zona.
Para tratar el juicio y las habilidades es crucial entrar en la complejidad de la función y
actuación de los lóbulos frontales. No hay forma fiable y objetiva de medir el juicio de
manera suficientemente sensible y específica, pero los neurólogos y psiquiatras deben
evaluarlo fácilmente.
Los reflejos regresivos se asocian con el trastorno cerebral difuso. Estos reflejos se
llaman regresivo porque normalmente están presentes en los bebes e niños muy
pequeños, pero no en los adultos. Al interpretar los reflejos, es recomendable saber si el
paciente toma medicación neuroléptica que le pueda causar estos reflejos regresivos.
Un componente de los reflejos fácil de examinar es hacer que el paciente siga con su
mirada el movimiento lento y continuo que el examinador hace con su dedo. La respuesta
anormal sería el rastreo visual discontinuo, a tirones, muy rápido, y sin prestar atención a
las breves desviaciones. Una respuesta normal sería el rastreo visual liso del movimiento
del dedo, el paciente debe poder fijar la mirada durante 30 segundos. Esto demostrar una
habilidad de concentrarse.
Apretando suavemente en el puente de la nariz, normalmente el paciente parpadea. Si
persiste sin parpadear, se pueden hacer tres palmaditas, si tampoco funciona, significa
que el paciente no puede acomodar un estímulo benigno. Después de tres palmaditas,
esta claro que no hay ninguna amenaza potencial para los ojos del paciente, esta
mostrando que no puede adaptarse a una nueva situación, y esta inflexibilidad refleja la
disfunción.
La capacidad de atender a dos estímulos sensoriales simultáneamente es difícil para las
personas con un daño frontal, que tienden a desatender al estímulo distal. Por ejemplo, si
el examinador toca la mano y la mejilla derecha del paciente simultáneamente, y tiene los
ojos cerrados, el paciente puede informar sólo de la mejilla. Si el paciente extingue (o no
presta atención) al estímulo más distal, muestra que su atención a los estímulos
somatosensoriales de los lóbulos frontales esta muy disminuida.
Para comprobar si el paciente puede concentrarse y suprimir un impulso, el examinador
crea un impulso visual y pide al paciente que lo ignore. El examinador enfrenta al
paciente, sosteniendo sus manos y mirando los ojos del paciente, este tiene que mirar la
nariz del examinador. El paciente tiene que desviar la mirada siguiendo el dedo índice del
examinador y volver su mirada a la nariz del examinador. Esto se va alternando, el
examinador mueve su dedo de una y otra mano y controla la mirada del paciente. Cuando
el examinador ve que el paciente domina esto, le pide otro ejercicio, tiene que mirar hacia
el lado opuesto al movimiento del dedo. Los pacientes con el daño frontal tienen
problemas para suprimir el impulso de mirar el dedo. Esta prueba manifiesta el nivel de
impulsividad e inatención, se llama la prueba del antisacade. Esto se hace cinco veces:
dos a la izquierda, dos a la derecha, y una a la izquierda. Si hace dos o más fracasos
cuentan como un error.
Los pacientes con un daño frontal a menudo les resulta difícil hacer repeticiones o dostres movimientos sucesivos motores, como caminar, aunque su fuerza y coordinación son
normales. Le pedimos al paciente que con su palma derecha y su puño izquierdo golpee
repetidamente sus muslos, primero simultáneamente, después alternando. Los pacientes
deben poder realizar tres juegos después de la demostración del examinador. Estas
pruebas son del Test Luria, y la anormalidad indica un trastorno frontal.
Los pacientes con perturbaciones frontales a menudo no se pueden relajar cuando se les
pide que se dejen llevar por el examinador. A veces los pacientes intentan ayudar
anticipándose a los movimientos del examinador después de que les pida que sean "como
una muñeca de trapo". La anormalidad se llama paratonia. Cuando esta señal es muy
exagerada, la extremidad permanecerá en cualquier posición en que fue puesta. Este
fenómeno se llama palidez o catatonia, y también puede encontrarse en estados
psicóticos, depresivos y esquizofrénicos.
La mirada ascendente es otra manera de medir la función frontal. El examinador debe
poner un objeto vertical delante de los ojos del paciente para medir la magnitud de se
movimiento.
Para comprobar los reflejos:
- El reflejo nucocefálico revela la habilidad del paciente de adaptarse al cambio de
postura. Es útil para el diagnóstico de la enfermedad frontal. Con los ojos del paciente
cerrados, el examinador pone sus manos en los hombros del paciente y rápidamente se
gira el paciente hacia el lado derecho o izquierdo. Normalmente, la cabeza sigue los
hombros. Algunos pacientes con daño frontal no mueven su cabeza con los hombros, les
resulta muy difícil adaptarse al cambio postural.
- El reflejo del hocico se prueba con el dedo índice del examinador que provoca una
reducción o acción de arrugar los labios o la barbilla frente el estímulo.
- El reflejo de la succión es similar. El examinador pone el nudillo de su dedo índice entre
los labios del paciente. No debería haber ninguna respuesta al estímulo. El movimiento de
chupar o el movimiento de la barbilla se consideran reflejos desinhibidos, como respuesta
anormal.
- El reflejo del agarro se prueba con y sin distracción. Primero, el paciente tiene que
relajar su mano mientras el examinador acaricia la palma del paciente. Luego, hay que
distraer al paciente, haciéndole repetir una palabra del derecho y del revés, mientras se le
acaricia la palma de la mano. Es importante valorar las dos respuestas, con y sin
distracción, el aumento de tensión permite poner de manifiesto el trastorno del lóbulo
frontal. La flexión de los dedos representa la desinhibición, es anormal.
Un patrón de trastorno del lóbulo frontal requiere, tres o más síntomas de las pruebas
anteriores. La correlación es significante pero no absoluta. Las pruebas más sensibles y
específicas para la neurología son la incapacidad para realizar la persecución visual lisa y
la incapacidad para realizar tres pasos con precisión en la prueba de Luria.
¿CUÁLES SON LOS ASPECTOS COGNOSCITIVOS DE LA EVALUACIÓN DEL
LÓBULO FRONTAL?
La prueba de la fluencia verbal examina la función frontal probando la habilidad para
generar palabras que no están en un contexto. El examinador le pide al paciente que
nombre tantas palabras como sea posible en 60 segundos, que empiece con la letra "F" o
"M." Una cuenta normal es 14 más o menos cinco. Es anormal nombrar menos de nueve
palabras. Ésta no es una prueba de inteligencia pero si una prueba de improvisación. Una
persona con un daño frontal presenta problemas al improvisar o usar su conocimiento
fuera de un contexto.
La "Historia del Rey" puede ser muy útil para diferenciar el déficit de atención y el déficit
de memoria. El cuento tiene un relato familiar, pero contiene pocos detalles:
Cuento: “Había una vez un rey que estaba muy enfermo. Como sus médicos no podrían
ayudarlo, buscó el consejo de sus hombres más sabios. Estos hombres sabios le
aconsejaron que obtuviera la camisa de un hombre feliz. El rey mandó a mensajeros que
registraron el reino y finalmente encontraron a un hombre feliz, pero el hombre feliz no
poseía de una camisa”.
Antes de recitar la historia, se pide al paciente que preste atención a los detalles para que
después lo repita, de manera que se incluiremos tantos detalles como sea posible.
Cuando el paciente es incapaz de proporcionar los detalles de la historia, esto nos indica
una falta de atención. A veces es el resultado de la dificultad por la edad del desarrollo
frontal, y a veces es el reflejo del nerviosismo, depresión, manía, esquizofrenia, obsesión,
o intoxicación. Al finalizar el examen se deja pasar 15 minutos, y pedimos al paciente que
repita la historia. Si el paciente repite los detalles de su repetición inicial, el examinador
puede concluir que la memoria del paciente está intacta. La combinación de poca
atención y la memoria intacta se ve frecuentemente en los pacientes con el trastorno
frontal.
Las anormalidades en las pruebas físicas y cognoscitivas dependen mucho de la edad del
paciente. Pero no hay estudios que determinen a qué edad se considera anormal una
respuesta o una señal frontal.
Las pruebas psicológicas que más fiablemente reflejan el trastorno frontal son aquéllas
que evalúan las funciones ejecutivas. Éstos se miden principalmente a través de los
lóbulos frontales. Las pruebas más sensibles son la prueba del Orden de las Tarjetas de
Wisconsin, el Trail Making Tests A y B, los subtests de las Categorías de la batería del
Halstead-Reitan, y las pruebas de actuación continua, como el Color de Stroop y la
Prueba de la Palabra. Los psicólogos pediátricos y de escuela, frecuentemente utilizan
prueban conductuales, cognoscitivas y de aprendizaje, para detectar posibles
desórdenes, raramente usa las pruebas específicas de ejecución frontal, estas son
complementarias. Aunque muchas de estas pruebas se han regularizado para los 6 años.
Las otras pruebas para la evaluación cerebral incluyen las imágenes estáticas, dinámicas
y las pruebas de los fluidos del cuerpo. La MRI es muy superior a la TC para identificar las
anormalidades del cerebro, pero la MRI puede ser engañosa en los pacientes con
epilepsia, retraso mental, parálisis cerebral, distonía de torsión, corea, y una variedad de
desórdenes de demencia.
Así, se necesitan pruebas complementarias para todos los desórdenes que pueden pasar
desapercibidos por su falta de activación concreta. Como, los pacientes con dislexia
tendrían que ser estudiados mientras leen, ya que las pruebas dinámicas no muestran
anormalidades. Aquéllos con dificultades de atención tendrían que ser estudiados
mientras intentan asistir.
Los exámenes de los fluidos del cuerpo, son importantes para saber a nivel endocrino,
infeccioso, metabólico y tóxico, si la mente y el cerebro tienen algún desorden. Estas
condiciones generalmente requieren pruebas de sangres, proporción de sedimentación,
urea, electrólitos, glucosa, pruebas para sífilis o el virus de la inmunodeficiencia, y la
función endocrina. La vitamina B12, folate, calcio, fósforo, magnesio< los niveles de
anticuerpos antinucleares, y otras pruebas de laboratorio pueden requerirse clínicamente.
Las condiciones inflamatorias sospechosas todavía requieren el examen del fluido
cerebroespinal para el diagnóstico.
¿CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL DÉFICIT DE ATENCIÓN CON
HIPERACTIVIDAD?
El TDAH es común encontrarlo con un retraso en la maduración del cerebro. El cerebro
no completa su crecimiento hasta la tercera década, y un factor importante es la
mielinización de los lóbulos frontales y de la parte del córtex que une la red eléctrica del
cerebro. La maduración del TDAH puede reflejar factores genéticos.
La preponderancia masculina de TDAH puede explicarse porque el crecimiento y
desarrollo del cerebro y de los lóbulos frontales son generalmente más lentos y más
inconstantes que en las niñas. Este concepto tiene poco apoyo experimental, pero tiene
apoyo clínico. La conducta disadaptativa aparecería como la inmadurez social,
hiperactividad, y falta de atención.
La testosterona podría retardar el desarrollo de ciertas funciones corticales, normalmente
asociadas con el hemisferio izquierdo, y puede acelerar el desarrollo de otras funciones.
La prevalenza es de cuatro niños por una niña en desórdenes conductuales cognoscitivos
como TDAH, autismo, discalculia, desórdenes de ejecución motriz, y algunas formas de
deficiencia mental. Esto podría explicar la superioridad de las niñas para las tareas
verbales y los niños para las tareas espaciales y visuales.
Las enfermedades mentales también pueden producir síntomas de TDAH en los niños de
edad escolar. Enfermedades como la manía, el desorden obsesivo-compulsivo, el
síndrome de la Tourette y, la esquizofrenia.
¿CUÁLES SON LAS SEÑALES NEUROLÓGICAS DE LA PSICOPATOLOGIA
ESPECÍFICA?
EL AUTISMO:
Al igual que el TDAH, el autismo no es propiamente una entidad de enfermedad, más
bien, un síndrome de conducta infantil como resultado de muchos desórdenes del SNC.
Los niños autistas tienen déficits en la comprensión, el pensamiento simbólico, y la
formación de conceptos abstractos que reflejan el grado de trastorno del SNC y las
enfermedades que lo causan. El autismo presenta muestras de anormalidad neurológica
que se pueden asociar con el fenilquetonuria, esclerosis tuberosa, y los espasmos
infantiles durante el primer año de vida. Muchos niños autistas presentan déficits
cognitivos múltiples, y se reflejan en las gráficas electroencefálicas anormales. Los
síntomas del autismo se parecen a la afasia congénita.
El autismo no es progresivo, no es un síndrome fatal, y las biopsias del cerebro
normalmente no pueden justificarlo. Se observan defectos en la mielina cerebral y del
cerebelo, pero parece muy improbablemente que éstos constituyan la raíz de la
perturbación que sintomáticamente parece un problema de la materia gris y de la corteza
cerebral más que de la materia blanca o el cerebelo.
Los niños con autismo presentan dos o más anomalías en las siguientes pruebas:
movimientos coreiformes (100% dañados notablemente); el desequilibrio (70%
notablemente, 30% dañados ligeramente); la extinción del doble estímulo simultáneo
(60% dañaron notablemente); la incoordinación, la oposición del dedo pulgar y la
disarticulación del discurso (40% notablemente, 40- 50% dañados ligeramente).
El predominio significativo de señales neurológicas es entre los 6 y 10 años, siempre es
importante comparar la edad cronológica con la edad mental del niño. Falta entender la
patogénesis orgánica del autismo para validar el significado de las señales.
EL SÍNDROME DE LA TOURETTE :
El síndrome de la Tourette es un desorden neuropsiquiátrico de origen desconocido que
se caracteriza por una reducida y cerrada actividad motora y fónica, junto con síntomas
conductuales. Es un desorden para toda la vida, que puede estar desactivando y
normalmente empieza durante la primera década. Presentan dificultades en la habilidad
para concentrarse, con impulsividad, daños en la regulación de la actividad, y rasgos
obsesivos y compulsivos. La mitad de los niños con el síndrome de la Tourette satisfacen
los criterios para el diagnóstico de TDAH. Aunque la mayoría de estos niños no tienen
invalidez para los primeros aprendizajes, su perturbación conductual puede dañar la
actuación escolar substancialmente.
Hay estudios que apoyan la noción de que el síndrome de la Tourette se hereda, por los
lazos multifocales del rasgo dominante del gen mayor, el trastorno del cerebro es la fuente
de los síntomas.
Algunos estudios sugieren que el TDAH esta etiológicamente relacionado con el síndrome
de la Tourette. También hay la hipótesis de que el TDAH es una condición de comorbidad
y de alto predominio en la población clínica con el síndrome de la Tourette. El aumento de
síntomas obsesivos compulsivos en los pacientes con el síndrome de la Tourette, hasta
del 20%, hace pensar en la expresión fenotípica del TOC.
EL DESORDEN OBSESIVO – COMPULSIVO:
El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) se ha unido neurológicamente con las
alteraciones funcionales, después de un traumatismo craneal, encefalitis, dificultades del
nacimiento, el síndrome de la Tourette. Son pacientes que muestran una coordinación
motora fina, unos movimientos involuntarios y sensoriales, movimientos de espejo, y una
disfunción espacial visual, que reflejan un trastorno del SNC. Así como una asimetría de
resultados del hemicuerpo izquierdo y anormalidades en el dibujo y los cubos, que hacen
pensar en un trastorno del hemisferio derecho del cerebro. Los signos neurológicos ponen
correlación con la severidad de las obsesiones, de la memoria visual y del reconocimiento
neuropsicológico. Puede derivar de un trastorno de la base subcortical, del lóbulo frontal,
de los ganglios basales o de la materia gris del tálamo que se comunica con el lóbulo
frontal.
LA ESQUIZOFRENIA:
En pacientes con la enfermedad aguda presentan un alto grado de señales neurológicas,
incluyendo alteraciones motoras y sensoriales.
Los signos menores presentados con más frecuencia son:
- impersistencia motora, actividad motora anormal
- estereognosis
- grafestesia
- extinción durante el estímulo simultáneo bilateral
- marcada hiperreflexia bilateral
- incoordinación, desorden del movimiento
- perturbación del equilibrio y la marcha
- anormalidades sensoriales corticales
- dificultades del discurso
- integración audio-visual defectiva
- movimientos coreiformes e inundación motora (como temblor)
- anormalidades de los nervios craneales (como el anisocoria, esotropía, déficit
auditivo, y del campo visual y de la retina)
- EEG anormal
En general, las señales neurológicas son más severas en los niños que en las niñas.
El daño cerebral que se refleja en el EEG puede facilitar el desarrollo de la esquizofrenia
en personas con la tendencia genética a la enfermedad.
La esquizofrenia catatónica muestra proporciones más altas de anormalidad en el EEG,
normalmente manifestados como un retraso no específico.
Un estudio informó que 10 niños con un padre con esquizofrenia, durante el periodo
neonatal, estos niños presentaron un tono muscular pobre, un estado biológico tórpido y,
proporciones irregulares o desiguales entre el crecimiento físico y el desarrollo motriz.
Los signos neurológicos más típicos en los niños de padres con esquizofrenia son
sensorio-perceptores, la coordinación motora pobre, el hemicuerpo derecho pobre,
dificultades de orientación y equilibrio, déficits de atención, e inhibición. Y a su vez
presentan disquinesias, reflejos anormales, asimetrías faciales y un pobre funcionamiento
sensorial.
Hay señales que ponen correlación con la psicosis, derivando de la misma anormalidad
del cerebro, y se observa con los déficits de la memoria verbal, las habilidades motoras, y
la falta de atención.
La estructura y función del SNC de los pacientes con esquizofrenia muestran un
agrandamiento ventricular, y una asimetría hemisférica y del cerebelo, que se atrofian.
Para las investigaciones hay problemas metodológicos, como:
a.- Las poblaciones de estudio son difíciles de agrupar, de adultos a joven, crónicos a
agudos, rígidamente diagnosticados o posibles trastornos.
b.- No se regularizan las técnicas para medir el tamaño ventricular, varían las condiciones
de la persona, las dimensiones de la computadora, llevando a una incidencia de
resultados anormales para su comparación.
Actualmente se utiliza el PET para estudiar la esquizofrenia. Es una técnica muy
sofisticada que permite observar cambios dinámicos de la función cerebral de la
psicopatología, así se puede declarar la evolución y el curso de la enfermedad. Los
estudios muestran una pequeña disminución del flujo de sangre en los lóbulos frontales y
diferencias asimétricas entre los hemisferios de los pacientes con esquizofrenia.
EL DESORDEN DE PERSONALIDAD BORDERLINE:
Las investigaciones sugieren que los factores orgánicos subyacentes pueden jugar un
papel importante en este complejo desorden de personalidad, que conlleva anormalidades
afectivas, conductuales y cognoscitivas.
El EEG de los pacientes con el desorden de personalidad borderline da resultados
anormales, al igual que en el traumatismo craneal, invalidez para los aprendizajes, el
síndrome de episodios de discontrol o como adultos con TDAH, que presentan trastornos
neurofisiológicos del SNC.
LA ANSIEDAD Y EL RETRAIMIENTO:
En su estudio de los signos neurológicos suaves reflejó la correlación entre el momento
de aparición temprana de los signos, con la posterior presencia de ansiedad y
retraimiento, depresión. Mientras que no hay relación entre los signos suaves tempranos y
el déficit de atención o los desórdenes de la conducta. El examen da contribuciones
relativas a la ansiedad con la edad, el CI, la desventaja social y familiar. Se mostró que la
variación más independientemente es el CI. Los signos neurológicos suaves y la conducta
ansiosa, a los 7 años, es una muestra fuertemente predictiva del desorden psiquiátrico
persistente caracterizado por la ansiedad y el retraimiento.
¿CUAL ES EL ORIGEN DE LAS SEÑALES NEUROLÓGICAS SUAVES?
Los orígenes de las señales suaves permanecen oscuros. Se sostiene ampliamente que
tienen el origen con el desarrollo de las funciones del individuo, y esto significa que
disminuyen en predominio y severidad con la edad. Hay pocos estudios longitudinales.
Más allá de la noción de los signos con el desarrollo, hay predictores prenatales como la
madre fumadora, diabética o con corionitis. Aunque el riesgo de sufrir señales
neurológicas por los factores maternales ha aumentado significativamente, no obstante es
una cantidad muy baja. Las infecciones postnatales, enfermedades, y lesiones no
predicen las señales suaves neurológicas.
Se ha estudiado la concordancia de las señales entre la población monozigótica y
dizigótica. La diferencia es estadísticamente significativa, con mayor concordancia en los
gemelos monozigóticos. Estas observaciones hacen pensar en la compatibilidad del
origen genético de las señales suaves, entre hermanos y primos.
CONCLUSIÓN
Las señales suaves presentadas en el examen neuropsicológico reflejan el trastorno
cerebral en la mayoría de los casos, y están fuertemente influenciados por la edad y
herencia genética. Los signos no predicen con fiabilidad el TDAH o cualquier otro
síndrome cognoscitivo conductual.
Con toda probabilidad, muchas señales suaves reflejan el subdesarrollo premotor del
lóbulo frontal o el desarrollo anormal. Así, hay mayor predominio de las señales
neurológicas suaves en presencia de desórdenes unidos a la enfermedad del lóbulo
frontal, como el TDAH, la esquizofrenia, los desórdenes de los ganglios basales de
circuitos frontales, el TOC y el síndrome de la Tourette.