Download If you are a Mexican National, you may request the Santa Clara

Santa Clara County
Social Services Agency
Department of Family and Children’s Services
Petición y Consentimiento para Notificar al Consulado de México
del Procedimiento de Dependencia de Menores
Request and Consent to Notify the Mexican Consulate
of Dependency Proceedings
Si usted es mexicano, puede solicitar que la Agencia de Servicios Sociales del Condado de Santa
Clara notifique al Consulado General de México en San José que su hijo(s) esta(n) bajo la custodia de
esta agencia y que usted está involucrado en un procedimiento de dependencia de menores.
Nombre:
Si, solicito y doy mi consentimiento
para que la Agencia de Servicios
Sociales notifique al Consulado
mexicano.
Si usted desea que su Consulado sea notificado,
firme aquí.
No, no deseo que la Agencia de Servicios
Sociales notifique al Consulado
mexicano. Yo entiendo que tengo
derecho a contactar al Consulado en el
futuro.
Si usted NO desea que su Consulado sea notificado,
firme aquí.
Yo entiendo que al firmar este documento doy mi consentimiento para que la Agencia de Servicios Sociales de
la siguiente información al Consulado General de México: nombre de mi(s) hijo(s), mi nombre, fecha y lugar de
nacimiento, mi número telefónico o información sobre como comunicarse conmigo, motivo(s) por los cuales
mi(s) hijo(s) esta(n) bajo custodia temporal, y la fecha de la custodia temporal del menor.
If you are a Mexican National, you may request that the Santa Clara County Social Services Agency
notifies the Consulate General of Mexico in San José that you are involved in child dependency
proceedings.
Name:
Yes, I request and consent that the
Social Services Agency notifies the
Mexican Consulate.
No, I do not want the Social Services
Agency to contact the Mexican
Consulate. I understand that I have the
right to contact the consulate at any time
in the future.
If you want the Consulate to be notified, sign here.
If you do not want the Consulate to be notified, sign here.
I understand that by signing this form I am consenting to the release of the following information to the Mexican
Consulate: my child’s name, my name, my date of birth, my place of birth, my phone number or contact
information, the fact that my child(ren) is(are) in temporary custody, the date of temporary custody and the
reason(s) why my child(ren) was(were) brought into temporary custody.
SCZ 331.doc
Request and Consent to Notify the Mexican Consulate of Dependency Proceedings – 7/2/07