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Clase 2., Tema 6
Dimensión moral del acto médico
I) ACTO MEDICO
• Palabras clave
o Enfermo, médico, salud, enfermedad, persona, necesidad, profesional, responsabilidad
• Cuestiones
o Concepto de acto médico
o Propiedades o causas propias del acto médico
o Dimensiones técnica y moral del acto médico
o Calidades o circunstancioas del acto médico
• Síntesis
El Acto Médico tiene una doble dimensión: técnica y moral. La ciencia médica (Patología y Clínica)
nos informa sobre lo que es técnicamente correcto e incorrecto mientras que la Etica nos ayuda a
discernir la bondad de nuestros actos. En su dimensión moral el Acto Médico es un acto Relacional,
Profesional, Racional y Unico en el que podemos distinguir cuatro "Causas Propias": Material,
Formal, Eficiente y Final.
Cuando nos sentimos enfermos solicitamos la ayuda del médico. Llamamos Acto
Médico a la intervención con la que el médico intenta aliviar nuestro sufrimiento y nos
hace retornar del estado de enfermedad al estado de salud. El Acto Médico incluye en
realidad diferentes acciones. La comunicación clínica, el examen físico, la información
diagnóstica, la indicación terapéutica, la escucha del paciente... son intervenciones
diferentes que comparten las mismas propiedades o Causas Propias según la
terminología aristotélica.
1. Propiedades o Causas Propias del Acto médico
En todo acto cuya realización conlleve un cambio de estado, Aristóteles distinguía
cuatro causas propias: Material, Formal, Eficiente y Final. La Causa Material es el
paciente que acude al médico solicitando su ayuda y se entrega a él; sus fundamentos
son la confianza y el respeto que el paciente debe al médico. La causa formal es el
parámetro de normalidad o salud hacia el que debe reconducir al paciente el acto
médico; su estimación, muchas veces difícil, se va a establecer entre los deseos del
paciente (al cien por cien sería una conciencia autónoma máxima) y su respeto al
conocimiento del médico (al cien por cien, conciencia paternalista). La causa eficiente
sería la actuación del médico, absoluta en función de su autoridad (paternalismo), o
respetuosa con el paciente aceptando sus valores y decisiones y oyendo al resto de los
estamentos sanitarios implicados. Por último la causa final será siempre la defensa
contra la enfermedad y su prevención a los que están obligados tanto el enfermo como
el médico.
2. Dimensiones técnica y moral del Acto Médico
El Acto médico tiene una doble dimensión: técnica y moral. Como Técnica debe de
ser “correcta” (asistir, curar, aliviar, consolar) y en su calidad Moral. debe ser
“buena” (p e, respetar la confidencialidad). La primera interesa a la Ciencia Médica
(Patología y Clínica) y por ella estimamos lo CORRECTO (diagnóstico), lo
INDICADO O CONTRAINDICADO (trasfundir sangre en incompatibles Rh), lo
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OPORTUNO (determinados hábitos dietéticos), lo NECESARIO (Reanimar a un
paciente). La dimensión moral interesa a la Etica mediante la cual estimamos si nuestros
actos son BUENOS, MALOS o INDIFERENTES en sí mismos (experiencias nazis con
los presos de la 2ª guerra mundial) o en sus consecuencias (conectar o retirar un
respirador a un paciente crítico).
3. Calidades o Circunstancias del Acto Médico
Al contemplar el Acto Médico en su dimensión moral es necesario tener en cuenta
las calidades y circunstancias morales que determinan su abordaje ético.
•
El Acto Médico es un acto relacional. En el acto médico establecemos una
relación con otra persona con la que adquirimos vínculos morales y
responsabilidad. Esta relación se conoce como Relación Asistencial y sus rasgos
principales son:
1. Es una relación humana y “personal” (entre personas)
2. Es una relación “de necesidades” en la que una de las dos partes, el enfermo, aparece
como necesitada y acude a la otra, el médico, que teóricamente puede ayudarle
3. Es una relación “asimétrica” en la que el paciente es el débil, el pobre e impotente y el
médico el que dispone de los recursos, el fuerte y poderoso.
•
El Acto Médico es un acto profesional y en tal sentido dotado de una doble
responsabilidad: Un deber jurídico determinado por la ética civil o mínima y un
deber ético o de máximos que siempre aspira a la excelencia
•
El Acto Médico es un acto racional: Históricamente, la sociedad otorgó a los
médicos los privilegios de autoridad, impunidad, seguridad y reconocimiento.
Sin embargo la medicina no es una ciencia exacta. Todos los juicio médicos
(técnicos o morales) están condicionados por la incertidumbre. Por eso en todo
acto médico es necesario deliberar sobre lo correcto o lo incorrecto, lo bueno o
lo malo, sometiendo nuestra actuación a un método de decisión racional.
•
El Acto Médico es un acto único que ocurre en unas circunstancias particulares
de tiempo, espacio, personas etc.. Cada acto médico tiene su propio
protagonismo. La segunda visita a un paciente es diferente de la primera. Todas
tienen su plenitud moral. Por eso la Etica Medica es una Etica de Situación que
debemos aplicar al lado de nuestros pacientes pero en un tiempo y en unas
circunstancias personales siempre diferentes.
II)
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DEBERES DEL ACTO MÉDICO
Palabras clave
Cuestiones
• El Informe Belmont y su importancia en la bioética actual
• Teoría de los deberes de David Rosss. ¿Qué son deberes “prima facie”?
• Principios de Beauchamp y Childress y su aplicación en la ética clínica
• Otros deberes fundamentales
Síntesis
Siguiendo la teoría de los deberes de D Ross, Beauchamp y Childress proponen cuatro deberes prima
facie a las que llaman “principios” obligados y asumibles por todo el mundo sanitario: No
Maleficencia (yo no puedo hacerle mal a otro), Beneficencia (tengo el deber de socorrer en ciertas
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circunstancias y en especial cuando me lo solicitan), Autonomía (hay que respetar la libertad y la
conciencia de las personas) y Justicia (hay que tratar a todos por igual, con equidad). Son igualmente
deberes primarios implícitos a la profesión médica: el deber de reconocimiento de la dignidad
humana; el deber de tratar a todos por igual; el deber de socorro; el deber del conocimiento y el
deber de secreto y de confidencialidad
1. El Informe Belmont y su importancia en la bioética actual
Un documento trascendental en la bioética actual ha sido el Belmont Report,
elaborado en 1978 en los EEUU por la Comisión Nacional para la Protección de
Personas Objeto de Experimentación Biomédica y que recoge los tres deberes que
fundamentan moralmente toda investigación con humanos.: El deber de hacer el bien, el
deber de respetar la voluntad de la persona que es objeto de investigación y del deber de
ser justos.
2. Teoría de los deberes de David Rosss
A mediados del siglo pasado David Ross propuso una distinción entre obligaciones o
deberes “prima facie” y deberes "reales o efectivos” Un deber prima facie ha de cumplirse
siempre salvo cuando entre en conflicto con un deber de similar o mayor magnitud. En
múltiples ocasiones, un mismo acto puede tener diferentes consecuencias morales; no decirle la
verdad a un paciente con la sana intención de no desesperanzarlo puede entrañar el mal moral de
la mentira. La obligación real en una situación concreta debe buscar el equilibrio supremo del
bien sobre el mal y para ello ha de ponderar los diferentes deberes prima facie implicados
(justicia, felicidad, beneficencia etc..) aportando buenas razones para el juicio.
3. Teoría de los Principios de Beauchamp y Childress
Siguiendo esta teoría de D Ross, Beauchamp y Childress recogen los tres deberes del
Informe Belmont (Beneficencia, Autonomía y Justicia) y le añaden un cuarto de No
Maleficencia estableciendo así cuatro obligaciones prima facie que ellos llaman Principios que
son asumibles por todo el mundo sanitario y que ellos consideran primarioa y esenciales: No
Maleficencia (yo no puedo hacerle mal a otro), Beneficencia (tengo el deber de socorrer en
ciertas circunstancias y en especial cuando me lo solicitan), Autonomía (hay que respetar la
libertad y la conciencia de las personas) y Justicia (hay que tratar a todos por igual, con
equidad).
Los autores justifican estos cuatro principios como prima facie argumentando criterios
consecuentalistas (sus consecuencias son buenas y las consecuencias contrarias serían malas) y
criterios deontologistas (estos principios son realmente objetivos, reales, racionales y asumibles
por todos). Su principal utilidad es la ayuda en la decisión cuando surgen conflictos éticos en el
quehacer clínico. Son principios no subjetivos sino intersubjetivos u objetivos en cierto modo y
obligan siempre por encima de otros deberes de inferior consideración o de índole meramente
subjetiva. En caso de conflicto entre ellos mismos dejan de considerarse deberes prima facie y
han de ser tenidos en cuenta como deberes efectivos o actuales con lo que permiten se puedan
realizar excepciones de su cumplimiento
4. Otros deberes fundamentales
Otros deberes implícitos al Acto Médico y que serán desarrollados más ampliamente en otro
lugar serían el el deber de reconocimiento de la dignidad human y el deber de tratar a todos por
igual, relacionados con la ética personalista, y los relacionados con la ética profesional: el
deber de socorro, el deber del conocimiento y el deber de secreto y de confidencialidad
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III)
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CONCIENCIA Y RESPONSABILIDAD MORAL DEL MÉDICO
Palabras clave: Conciencia, responsabilidad privada, ley, responsabilidad pública o social, nivel
jurídico o de mínimos del acto médico, deber ético o de máximos
Cuestiones
• Conciencia y responsabilidad privada del acto médico
• Responsabilidad pública o jurídica del acto médico
• ¿Con quien nos compromete el acto médico conforme a nuestra responsabilidad social?
• Niveles morales del acto médico
Síntesis
Además de la responsabilidad privada que cuida nuestra conciencia y nos previene “ a priori” sobre
nuestros actos, los médicos tenemos una responsabilidad pública establecida por las leyes que
implica a las consecuencias de nuestra conducta “ a posteriori” y por la que debemos de dar cuenta
de nuestros actos a los demás. Ambas responsabilidades delimitan los niveles morales del acto
médico: El nivel jurídico y el nivel ético.
1. Responsabilidad pública y privada del Acto Médico
Los médicos podemos vernos requeridos para acciones que nuestra conciencia no
estima como buenas y en esos casos debemos mantener racionalmente nuestra
integridad moral y el dictado de nuestra conciencia. La conciencia que es el tribunal
supremo y el primer celador de nuestra responsabilidad moral es exclusivamente
personal o privada; afecta al sentido y a la praxis de nuestra actividad profesional
iluminando y determinando “a priori” nuestra conducta.
Pero además de nuestra responsabilidad privada que nos exige rendirnos cuentas a
nosotros mismos, los médicos tenemos una responsabilidad pública, jurídica o social,
que implica a las consecuencias de nuestra conducta “ a posteriori” y por la que
debemos de dar cuenta de nuestros actos a los demás. En la profesión médica esta
responsabilidad social o pública nos compromete en primer lugar con el enfermo que,
en frase de Pellegrino, confía en que el médico siempre busca su bien, pero también con
su familia y allegados, con la institución sanitaria o la administración en la que
prestamos servicio, con nuestros compañeros evitando situaciones de intrusismo o
competencia desleal y por último con toda la sociedad. El garante y celador de esta
responsabilidad pública de los médicos va a ser el estado y sus normas (las leyes y
reglamentos) fundamentadas por un lado en la ley natural y, substancialmente en las
sociedades democráticas, en la conciencia personal de sus miembros que, a fin de
salvaguardar la convivencia y avanzar en la historia, acuerdan racional y
dialógicamente, un reglamento, unas normas inspiradas en una ética común, civil y
obligatoria que todos debemos de asumir.
2. Niveles morales del Acto Médico
El deber de mínimos constituye el primer nivel de nuestra responsabilidad y
marca el deber jurídico que tenemos cada uno con el resto de la sociedad, al que
estamos todos obligados y que debe expresarse como ley. El segundo nivel moral del
Acto Médico afecta exclusivamente a las obligaciones morales que tenemos con
nosotros mismos según nuestra conciencia. Es el nivel ético y establece el máximo
moral que suscribe toda persona que aspira a la excelencia profesional. El deber ético o
de máximos es exclusivamente individual, no generalizable, pues afecta al sentido de la
perfección y felicidad de cada uno.
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IV)
•
•
LA VIRTUD MÉDICA
Palabras clave: Etica de la virtud, etica de los principios, verdad, compasión, fidelidad al paciente,
prudencia, integridad y honradez profesional, deseo de conocimiento, generosidad, altruísmo
Cuestiones
• Qué es la ética de la virtud y su evolución a lo largo de la historia de la medicina
• ¿Sigue teniendo vigencia la ética de la virtud?
• Fundamentos de la ética de la virtud en el ejercicio de la medicina
• Virtudes requeridas para cualquier acto médico
Históricamente la condición moral del médico la establecía una Etica de la
Virtud. El médico era el “Vir bonus et medicus peritus” al que se acude en la necesidad
y en el que se puede confiar por su ciencia y sobre todo por su amistad. Este concepto
de la virtud médica con sus atributos de autoridad, honestidad y confianza ha
constituído el argumento moral principal de nuestra profesión a lo largo de los siglos
siendo el paternalismo, entendido en su acepción más positiva, su principal expresión.
Los nuevos modelos de asistencia sanitaria del siglo pasado, más diversificada,
más tecnificada y socializada pero sobre todo centrada en el paciente reconocido como
sujeto de libertad y principal decisor de su salud y de su vida, quebraron la confianza
médico-paciente y dieron lugar a un nuevo concepto ético basado una Etica de los
Principios o de los Deberes con amplia aceptación universal. Sin embargo la ética de la
virtud fundamentada en la verdad, la compasión, la fidelidad al paciente, la prudencia,
la integridad y la honradez profesional, el deseo de conocimiento, la generosidad y el
altruísmo sigue siendo sustancial con el ejercicio de la medicina.
Cualquier acto médico requiere por parte del profesional que lo realiza:
conocimiento científico suficiente, habilidad técnica, una actitud amable y compasiva,
motivación positiva y generosa y fidelidad responsable.
SINTESIS FINAL
Como síntesis final de este capítulo sobre las virtudes y los deberes propios de
nuestra profesión concluiremos afirmando que cualquier acto médico requiere por parte
del profesional que lo realiza: conocimiento científico suficiente, habilidad técnica, una
actitud amable y compasiva, motivación positiva y generosa y fidelidad responsable a
los deberes universalmente aceptados de:
-
No Maleficencia : Todos tenemos el deber universal de no hacer daño
Beneficencia : Como profesionales estamos obligados a buscar el Bien del
paciente minimizando sus riesgos.
Respeto : Tenemos el deber de informar a nuestros pacientes y respetar sus
opiniones y elecciones, sin obstruir sus acciones, a menos que de ello se deriven
más serios perjuicios
Justicia : Todos los seres humanos deben ser tratados con igual consideración y
respeto y deben distribuirse igualitariamente los riesgos y beneficios
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Material de apoyo, Clase 2
Conciencia y responsabilidad moral del médico
La conciencia es el juicio de la propia razón y como tal no es algo instintivo ni emotivo,
como podríamos entender si nos limitamos a interpretarla como un silencioso compañero de
viaje que en ocasiones se hace notar. La educación de nuestra responsabilidad comienza pues en
la propia conciencia, en el cuidado de nuestro patrimonio de valores y su justo uso. Y esto es
importante siempre, y más en nuestra sociedad liberal en la que el individuo privadamente,
define y decide el concepto propio de bien y de mal con el que debe dar cuenta de sus actos
Etica de la virtud
La ética médica clásica es en buena parte el resultado de la confluencia histórica de
diferentes aportaciones: la medicina y la filosofía griegas, la mentalidad judeocristiana y el
derecho romano. En esta ética, la condición moral del médico viene determinada principalmente
y en primer lugar por su virtud, el médico es el “Vir bonus et medicus peritus” al que se acude
en la necesidad y en el que se puede confiar por su ciencia y sobre todo por su amistad como
muy elocuentemente expresa el texto de Séneca”
“ ¿ Por qué al médico y al preceptor les soy deudor de algo más? ¿Por qué no cumplo con ellos
con el simple salario?. Porque el médico y el preceptor se convierten en amigos nuestros y no
nos obligan por el oficio que venden, sino por su benigna y familiar y buena voluntad. Así, al
médico que no pasa de tocarme la mano y me pone entre aquellos a quienes apresuradamente
visita, prescribiéndoles sin el menor afecto lo que deben hacer y lo que deben evitar, nada le
debo, porque no ve en mí al amigo, sino al cliente...¿Por qué, pues, debemos mucho a estos
hombres? No porque lo que nos vendieron valga más de lo que les pagamos, sino porque
hicieron algo por nosotros mismos. Aquel dió más de lo necesario en un médico: temió por mí,
no por el prestigio de su arte; no se contentó con indicarme los remedios, sino que me los
administró; se sentó entre los más solícitos para conmigo y acudió en los momentos de peligro;
ningún quehacer le fue oneroso, ninguno enojoso; le conmovían mis gemidos; entre la multitud
de los que como enfermos le requerían, fui para él primerísima ocupación; atendió a los otros
en cuanto mi salud lo permitió. Para con ése estoy obligado, no tanto porque es médico, como
porque es amigo” ( Séneca “De beneficis. VI, 16)
Bibliografía
1. T L Beauchamp., L B Mc Cullough: Etica Médica, Ed Labor, 1987
2. D Gracia: “Etica y Responsabilidad profesional” En “La Responsabilidad de los Médicos y
Centros Hospitalarios frente a los Usuarios de la sanidad Pública y Privada”., Ed Fundación
Ciencias de la Salud, Madrid, 1994
3. A Cortina: Etica Mínima., Tecnos, Madrid 1992
4. Séneca: “De Beneficis”
5. F Torralba : Filosofía de la Medicina., Inst Borja de Bioética y Fundación MAPFRE
Medicina, 2001
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