Download Manejo Nutricional en el Sindrome Metabólico

Balance Nutricional
en el Sindrome
Metabólico
Lic. Marión Figarella de Aguirre
Clínica de Endocrinología y Enfermedades Metabólicas
San Cristóbal
Síndrome Metabólico
Sobre peso y Obesidad
Modificaciones en el estilo de vida
manejo del peso
sostenido durante 1 año
SOBRE PESO
OBESIDAD
ANORMALIDADES
EN EL PERFIL
LIPIDOS
INSULINO
RESISTENCIA
HIPERTENSION
ALTERIAL
ALTERACIONES
EN LOS CHO
Síndrome Metabólico
TRATAMIENTO
NUTRICIONAL
CAMBIOS
CONDUCTUALES
ACTIVIDAD FÍSICA
TRATAMIENTO
MEDICO
Evaluación de la disposición
para la pérdida de peso
Motivación:
Paciente busca ayuda para
solución de peso
Nivel de estrés:
Libre de crisis existenciales
Aspectos psiquiátricos:
Libre de depresión,
adicciones, bulimia nervosa
Disponibilidad de Tiempo:
Disponibilidad 15-30 min/d
para el control de peso
durante las 26 semanas
Evaluación de la disposición
para la pérdida de peso
SI
Tiene disposición
?
disposición?
Iniciar la terapia de
pérdida de peso
Med Clin North Am 2000; 84:441-461
NO
Prevenir el aumento
de peso y explorar
las barreras que
impiden la reducción
de peso
Información a partir de la
Historia Síndrome Metabólico
> Que factores han contribuido con la obesidad
del paciente?
> Como está afectando la obesidad la salud del
paciente?
> Cúal es el nivel de riesgo del paciente en
relación con la obesidad?
> Cuales son las metas y expectativas del
paciente?
> Cúal es el grado de motivación del paciente
para iniciar el programa?
> Qué tipo de ayuda requiere el paciente?
Objetivos del Tratamiento de
pérdida de Peso
Disminuir el consumo diario de energía
Aumentar el gasto de Energía
Manejo tradicional de reducción energética
a.- mantenimiento de peso
b.- reducción moderada de calorías
c.- reducción severa
JADA, May 2005; 124 - 130 Combined Treatment for Obesity and
Metabolic Syndrome. Raymond A Plodkowski
Metas del tratamiento Nutricional
=
Los clínicos y pacientes deben
establecer metas conjuntas.
=
A corto plazo 5% - 10 % de
peso inicial sostenido durante
1 año.
JADA, May 2005;S (1)105,5 Combined Treatment for Obesity and
Metabolic Syndrome. Raymond A Plodkowski
Obes R Mar 2001;9 S 1 Freedman M
Velocidad de Pérdida de Peso
?
Pérdida de peso gradual con una dieta
balanceada.
?
La velocidad de pérdida de peso aceptada es de 500 a
1000 gr/semanales
JADA, May 2005;S (1)105,5 Combined Treatment for Obesity and Metabolic
Syndrome. Raymond A Plodkowski
Terapias a corto plazo para la Obesidad y
pérdida de peso a largo plazo
Cambio de Peso (kg)
5
0
Dieta sola
Terapia conductual
-5
Terapia combinada
-10
-15
-20
Base
Final del
tratamiento
Seguimiento
1-año
Wadden et al. Int J Obes 1989;13 (Suppl 2):39.
Seguimiento 5años
Principales Cunductas que reflejan Exito a largo
Plazo en el Manejo de la Pérdida de Peso
National Weight Control Registry Data
Auto Monitoreo:
Dieta: recordatorios de consumo diarios, limitar
determinados alimentos ó cantidades
Peso: control de peso >1 vez/semana
Wyatt et al. Obes Res 2002;10:78-82.
Klem et al. Am J Clin Nutr 1997;66:239.
McGuire et al.Int J Obes Relat Metab Disord 1998;22:572.
Principales Cunductas que reflejan Exito a
largo Plazo en el Manejo de la Pérdida de Peso
National Weight Control Registry Data
Dietas Hipocalóricas, Bajas grasas:
Energía Total : 1300-1400 kcal/d
Energía proveniente de las grasas: 20% - 25%
Tomar el desayuno diariamente
Actividad física regular diaria: 2500-3000 kcal/semanal
(ej, caminar 3 – 4 kms/día)
Klem et al. Am J Clin Nutr 1997;66:239.
McGuire et al.Int J Obes Relat Metab Disord 1998;22:572.
Evaluación de los Factores de
Riesgo
Alteración de la tolerancia a
los carbohidratos
Edad
Colesterol LDL < 170
mg/dl
HDL
colesterol
Sexo
Obesidad
Tensión arterial 115 mmHg /
75 mmHg *
*JAMA. 2003; 289- 2560-2572. Evaluation, and treatment of High Blood
Pressure: JNC 7 report.
Dietas hipocalóricas en pacientes con
Sd. Metabólico obesos no diabéticos
=
=
=
=
Å
Å
Å
=
=
41 pacientes
30 mujeres
11 hombres
Edades 58,7 +ó- 11,27 años.
Criterios de inclusión > 18 años
IMC > 30 kgs/mts y deseo de adherirse a una dieta
prescrita.
Obesidad abdominal 100%
Hipertensos 95 %
HDL Col
63%
Hipertrigliceridemia 54%
Glucosa plasmática elevada 41 %
Diabetes Care, 28;6 Jun 2005
Dietas hipocalóricas en pacientes con
Sd. Metabólico obesos no diabéticos
=
Prescripción – 500 cals/día. Déficit según el gasto
diario de energía. Según NCEP ATP III. 30 %
grasas, 55 % CHO y 15 % proteínas.
< 200
mg de colesterol.
20 – 30 grs de fibra.
=
Aumento de Actividad física aeróbica
=
Diabetes Care, 28;6 Jun 2005
Dietas hipocalóricas en pacientes con
Sd. Metabólico obesos no diabéticos
Controles mensuales grupales durante 4 meses.
3-4 controles anuales durante los próximos 20 meses
= El peso disminuyó 8,5% después de 6 meses y 9,9 % al
final del estudio.
= 37% (15) no presento los criterios para Sd. Metabólico
= > 10 % peso inicial experimentaron una mayor
reducción de los componentes del Sd Metabólico.
= < 10 % prevalencia del Sd Metabólico se mantuvo en 81
%.
= Aún cuando resolvieron el Sd Metabólico permanecieron
Obesos IMC > 30 kgs/mts
Diabetes Care, 28;6 Jun 2005
Dietas hipocalóricas en pacientes con
Sd. Metabólico obesos no diabéticos
= Utilidad de la pérdida de peso para resolver el Sd
Metabólico
=
No es necesario llegar al peso ideal en los
pacientes obesos para mejorar el perfil metabólico
=
Además de la composición de los macronutrientes
en la dieta es importante la restricción calórica en
el manejo del Sd. Metabólico.
Diabetes Care, 28;6 Jun 2005
Dietas hipocalóricas en pacientes con Sd.
Metabólico obesos no diabéticos
= Dietas relativamente altas en CHO son seguras en
pacientes con riesgo de desarrollar diabetes, cuando están
asociadas con pérdida de peso.
=
Dietas consistentes con las recomendaciones del NCEP
ATP III con una modesta reducción de calorías es efectiva
en el manejo a largo plazo del Sd. Metabólico en pacientes
no diabéticos obesos, particularmente en aquellos quienes
alcanzan una pérdida de peso superior al 10%.
=
Queda por documentar si el riesgo de desarrollar ECV ó
D.M. Ha disminuido sólo por no reunir los criterios para el
Sd Matabólico
Diabetes Care, 28;6 Jun 2005
Estimación del Requerimiento
Energético
?
?
?
Tradicionalmente para disminuir 500 grs semanalmente
se requiere un déficit de 3500 kcals/ semanales.
Sí se desea perder 1 kg semanal, entonces el déficit
energético debe ser doblado a 1000 kcasl/día. El total de
las dietas hipocalóricas se encuentra típicamente entre
1000 - 1500 kcals/día.
Las dietas < de 1000 kcals requieren suplementación
con vitaminas y minerales. Especialmente de calcio y
fibra, en adición de vitamina B, B6, B12, y ácido fólico
para mantener los niveles normales de homocisteína
JADA, May 2005;S (1)105,5 Combined Treatment for
Obesity and Metabolic Syndrome. Raymond A Plodkowski
Estimación del Requerimiento
Energético
=
=
=
Método Directo Factorial
20 – 22 Kcal /kg de peso
Según la tasa metabólica en reposo (TMR) adicionando
las estimaciones según la actividad física.
JADA, May 2005;S (1)105,5 Combined Treatment for Obesity and
Metabolic Syndrome. Raymond A Plodkowski
Estimación del Requerimiento
Energético
= Según el recordatorio de alimentos
;
El exceso de consumo energético diario basado en
el aumento peso en los últimos 6 meses. Ej: un
aumento de 5,5 kgs en 6 meses representa 900 grs
/mensuales, 225 grs/semanales y un exceso de 250
kcals/semanales sobre las necesidades energéticas.
Este exceso más las necesidades de mantenimiento
provee un aproximado del consumo energético.
JADA, May 2005;S (1)105,5 Combined Treatment for Obesity
and Metabolic Syndrome. Raymond A Plodkowski
Composición de la Dieta
=
Bajas en carbohidratos
=
Altas en fibra soluble 10 – 25 g/d
=
Respuesta glicémica de los alimentos. Factores que
influyen: tipo de azúcares (glucosa, fructosa, sacarosa,
lactosa) naturaleza de los almidones (amilosa,
amilopectina, almidones resistentes) cantidad de
carbohidratos, contenido de fibra, forma de cocción y
procesamiento.
“Cantidad de Carbohidratos totales”
Composición de la Dieta
=
ADA DM Tipo 2 sustituir carbohidratos por grasas
monosaturadas para reducir la hiperglicemia e
hipertrigliceridemia posprandial.
=
60% – 70 % kcals totales entre grasas y carbohidratos
Diabetes Care. 2004;27 S1 : S36-S46. Franz MJ, Bantle JP Evidence
– based nutrition principles and recommendations for the
treatment and prevention of diabetes and related complications.
Composición de la dieta
Carbohidratos
?
Alimentos que contienen esencialmente CHO complejos,
asociados con alimentos altos en fibra particularmente
soluble parecen tener un efecto diferente.
?
La absorción lenta de los CHO
disminución
postprandial de la glucosa plasmática y de insulina
un mejor control glicémico en los individuos con insulino
resistencia.
Am J Clin Nutr 2002;75:11-20 Poppit et al
Composición de la Dieta
=
En estudios realizados en el músculo in vivo aislado,
con dietas altas en alimentos con índice glicémicos
bajos. Se encontró que mejoran la utilización de la
glucosa mediada por la insulina, a través de
mecanismos que permanecen inexplicados.
=
Existe controversia en cuanto a la utilidad de las
dietas altas en CHO, aún cuando sean altas en
alimentos con alto índice glicémico, ya que podrían
tener efectos adversos sobre los niveles de colesterol
HDL
riesgo
cardiovascular.
EuropyJel
Clin
Nutr 2002;
56: 1 – 6 Minehira K
Europ J Clin Nutr 2004;58:121-127 Frost GS
el al
Composición de la Dieta
Un manejo alternativo consiste en la administración de
una dieta baja en CHO alta en ácidos grasos
monosaturados. Con tales dietas, el aporte de CHO es
efectivamente sustituido por la energía suministrada por
las grasas monosaturadas sin disminuir la sensibilidad
de la insulina.
Europ J Clin. Nutr 2002; 56: 1 – 6 Minheira K
Europ J Clin Nutr 2004;58:121-127 Frost GS
el al
Eficacia de dietas con bajo índice
glicémico
= Se ha demostrado que dietas con bajo índice
glicémico están asociadas con una reducción de
la insulina basal y postprandial, de la glucosa,
TG y de los ácidos grasos no esterificados.
= Las intervenciones dietéticas durante 3 meses
han disminuido en 12% el índice glicémico de la
dieta junto con una aumento de la fibra
dietética.
Europ J Clin Nutr (2004) 58,121-127
Frecuencia de Comidas
Investigar el impacto de la frecuencia de comidas
irregulares en los Factores de riesgo para ECV
Muestra 9 mujeres eutróficas saludables 18 – 42 años
Patrón regular de comidas
veces/día
Patrón irregular
comidas/día
Europ J Clin Nutr 2004:58:1071-1077 Farshchi HR
Regular meal frequency
6
3–9
Frecuencia de Comidas
=
Patrón irregular de las comidas produjo una
sensibilidad a la insulina en ayunas baja (Alto HOMAIR) y una mayor respuesta a la insulina en relación al
test de comidas comparado con un patrón de comidas
regulares.
=
colesterol y LDL no presentaron diferencias
significativas entre el patron de comidas regulares e
irregulares
Europ J Clin Nutr 2004:58:1071-1077 Regular meal frequency
Frecuencia de Comidas
= No se encontró diferencias significativas
entre las concentraciones de ácido
úrico plasmático en términos del patrón
de comidas irregulares
= Patron regular de comidas puede
optimizar el metabolismo de los lípidos
y de los CHO valor para mejorar la
sensibilidad de la insulina y reducir el
colesterol
y
LDL
col.
Europ J Clin Nutr 2004:58:1071-1077 Regular meal frequency
Composición de la Dieta
=
=
=
=
=
=
=
Acceptación de nuevos patrones alimentarios.
Ácidos grasos n-3. 2 - 3 veces/semana pescados
Grasas saturadas 7 – 10 % del consumo energético.
Grasas Totales < 30 % de las calorías totales
Dieta 1350 Kcals/día 10 % grasas saturadas = 12 –15
grs/día
7% LDL = 8 –10 grs/día
2 grs/día de esteroles y estanoles
JADA, May 2005;S (1)105,5 Plodkwoski R A
Guías Basadas en Evidencia
National Heart Lug Blood Institute
Caracterización de la dieta en % de calorías
Tipo de dieta
% Grasas %CHO
%Proteínas
K Grasas CHO
55-65
< 20<100g
25 – 30
Moderadas en grasas
20 –30
55-60
15-20
Reducción de nutr
L y MBG
<10 –19
>65
11-20
•Obes R Mar 2001;9:S 1
•JADA, May 2005;S (1)105,5 Combined Treatment for Obesity and
Metabolic Syndrome. Raymond A Plodkowski
EVIDENCIA A
Moderadas en grasas y cantidades
de nutrientes reducidos consumidas ad libitum.
Hipocalóricas BG No importa la composición
Restricción de E Mejoran el perfil metabólico y pérdida de
peso
BG y cals 1000 –1200 cals pérdida de peso 8% 3 –12 meses
Es mayor que sólo reducción de calorías
BG altas CHO consumo menor de calorías
la pérdida de peso es a expensas de grasa corporal
Obes R Mar 2001;9:S 1 Freedman
EVIDENCIA B
BG y MBG con restricción de calorías
MBG y modificaciones en el estilo de vida grasas, consumo
de energía, aumento del gasto energía
Selección adecuada de grupos de alimentos, moderada en
grasas
MBG vit E, B12, Zn. Bajan colesterol, LDL y TG según la
composición
AG y BCHO resultan en cetósis
Influencia sobre el apetito, hambre es multifactorial.
No dieta óptima para reducir el apetito
El cumplimiento a largo plazo es una función psicológica
más
que la composición de macronutrientes
EVIDENCIA C
AG y BCHO requieren suplemntación
BCHO disminución de glucosa, insulina, lípidos, presión
arterial
AG y BCHO sólo bajo condiciones experimentales
Cetogénicas perdidas de agua corporal
mucho tiempo pérdida de grasa corporal
•Obes R Mar 2001;9:S 1 Freedman
Recomendaciones del Contenido de
Nutrientes de una dieta para reducir Peso
Protein
15%
Fat
Carbohydrate
<30%
>55%
8%-10%
Ácidos grasos
Saturados|
Ácidos grasos
<10% Polinsaturados
<15% Ácidos grasos
Monoinsaturados
Calorias: 500-1000 kcal/d redución
Colesterol: <300 mg/d
Fibra: 20-30 g/d
Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of
Overweight and Obesity in Adults– The Evidence Report. Obes Res.
1998;6 (suppl 2).
Modificaciones en el estilo de vida para
el manejo de la Hipertensión Arterial
=
Por cada 10 kg de pérdida de peso se disminuye la
presión sistólica 5 – 20 mmHg.
=
Adoptando las recomendaciones de la dieta DASH
(Modificaciones dietéticas para frenar la Hipertensión ).
Disminuye significativamente entre 5 - 3.0 mmHg en
pacientes normo tensos. En los hipertensos sin
especificaciones de restricción de sodio la presión
diastólica y sistólica disminuyó 11. 4 mmHg y 5.5 mmHg
más que en las dietas controles.
JADA, May 2005;S (1)105,5 Combined Treatment for Obesity and Metabolic
Syndrome. Raymond A Plodkowski
Modificaciones en el estilo de vida para
el manejo de la Hipertensión Arterial
=
=
=
=
=
Se han encontrado disminuciones en la tensión
arterial a través de la siguientes modificaciones del
estilo de vida:
DASH 8 – 14 mmHg.
Con restricciones de sodio de 2 – 8 mmHg
Aumento de la actividad física han resultado en
disminución de 4 – 9 mmHg
Con consumo moderado de alcohol de 2 – 4 mmHg
JADA, May 2005;S (1)105,5 Combined Treatment for Obesity and Metabolic
Syndrome. Raymond A Plodkowski
Consumos Dietéticos Asociados con el
Sd Metabólico Estudio Bogalusa
Se estudiaron 1181 jóvenes adultos.
En una muestra de blancos, afro -americanos, 38%
hombres, y 62% mujeres 25 % afroamericanos y 75
% blancos.
Edades 19 – 38 años
Se dividieron los participantes en 3 grupos según el número
de factores de riesgo asociados con el Sd Metabólico
según los criterios diagnósticos del NCEP. Se
compararon entre los grupos los consumos dietéticos con
análisis seccionales transversales
Am J Clin Nutr 2004;80:841 Comparison of dietary intakes
associated with metabolic syndrome risk factors
Consumos Dietéticos Asociados con
el Sd Metabólico Estudio Bogalusa
=
Al realizar los ajustes por edad, ingesta energética,
IMC, y actividad física. Los promedios de consumos
para frutas, jugos de frutas y vegetales fueron
significativamente mayores en los sujetos quienes no
tenían factores de riesgo que en los sujetos que tenían
1-2 factores de riesgo.
=
El promedio de consumo de las bebidas dulces fue
más bajo en los sujetos quienes no presentaban
factores de riesgo que en los que presentaron 1 – 2
factores de riesgo ó > 3 factores de riesgo entre los
blancos.
Am J Clin Nutr 2004;80:841 Yoo S
Consumos Dietéticos Asociados con el
Sd Metabólico Estudio Bogalusa
=
Los adultos jóvenes sin riesgo consumieron más OH,
productos lácteos bajos en grasas, FJV, bebidas
dietéticas, menos bebidas dulces que los sujetos con
>1 factor de riesgo asociado con Sd M.
=
Está poco esclarecido sí las relaciones entre varios
grupos de alimentos y el Sd M entre los AA podría
reflejar que la obesidad está mennos relacionada con
ECV entre los AA que entre los Blancos
Am J Clin Nutr 2004;80:841 Yoo S
Consumos Dietéticos Asociados con el
Sd Metabólico Estudio Bogalusa
=
Se evidenció que el consumo de OH moderado,
productos lácteos, FJV, aumenta las HDL,
disminuye la agregción plaquetaria y el efecto
antitrombótico.
=
El OH está reconocido como un factor de riesgo
para el desarrollo de la HTA. Recientemente se
señaló la incidencia de HTA aumentaba con las
concentraciones de insulina y el OH modificó y
redujo esta relación
Am J Clin Nutr 2004;80:841 Yoo S
Conclusiones
=
El éxito en el mantenimiento de un peso saludable
depende de la intensidad de la asesoría nutricional,
autocontrol, y del aumento de la responsabilidad
sobre la salud que adquiera el paciente
=
La diversidad de abordajes para el manejo y
tratamiento del Síndrome Metabólico dependerá del
valor y de la comprensión de los programas
existentes.
=
Las modificaciones en el estilo de vida que implican
cambios en cuanto al estilo de alimentación y
actividad física son la piedra angular