Download Mantenimiento de peso, el reto

Objetivos
 Definir concepto obesidad
 Definir mecanismos hormonales relacionados
con la regulaciòn del balance energètico
 Desarrollar enfoques principales de la
dietoterapia del paciente obeso
Obesidad
 Es un desorden metabòlico donde existe un
exceso de grasa corporal producto de un
balance energètico positivo.
Obesidad, una enfermedad
La Asociaciòn Mèdica Americana reconoce la obesidad como
una enfermedad
Hormonas importantes en la
regulaciòn energètica
 Insulina:
 Anabòlica/lipogènica/facilita entrada de
glucosa en cèlulas
 Excesos en consumo de carbohidratos y tipo
de carbohidratos produce sobre estìmulo a la
secreciòn
 Ayunos prolongados aumentan la
producciòn de insulina
Control de insulina mediante
consumo
 Establecer patròn de consumo al paciente
(tiempos de comida)
 Priorizar carbohidratos de IG bajos (integrales
y no procesados)
 Equilibrar uso de carbohidratos con fibras y
proteìnas (combinar los platos)
 Trabajar carbohidratos en primera porciòn
del dìa (pèrdida de peso/restricciòn calòrica)
Hormonas Importantes en el
balance energètico
 Cortisol:
 Hormona esteroidea producida en GS, se
libera por estrès
 Estimula gluconeogènesis (deseo de algo
dulce!)
 Secreciòn mayor en horas diurnas
 Antidiurètica y antagonista de insulina
(hiperglicemiante)
Control de cortisol mediante
consumo
 Disminuir aporte calòrico en las noches
 Desayunar
 Mantener una estructura balanceada del
consumo (tiempos de comidas distribuidos
cada 3-4 horas)
Reguladores de origen Intestinal
 Colecistokinina (CCK):
 Disminuye velocidad vaciamiento gàstrico
 Disminuye apetito
 Estimula contracciòn vesìcula
 El consumo de alimentos proteìcos,
especialmente làcteos contienen
casinomacropèptido un potenciador de la
secreciòn de CCK.
Reguladores de origen Intestinal
 Pèptido parecido al glucagòn (GLP-1 y GLP2):
 Estimula secreciòn insulina
 Disminuye secreciòn glucagòn
 Retarda vaciamiento e inhibe el apetito
 Pèptido YY (PYY)
Reguladores de origen gàstrico
 Grelina:
 Producida en mucosa gàstrica
 Estimula hormona de crecimiento
 Estimula apetito
Abordaje Nutricional
 Disminuir la grasa corporal preservando al máximo la masa
magra.
 Realizable por un espacio de tiempo prolongado.
 Prevenir futuras ganancias de peso.
 Conllevar una función de educación alimentaria que destierre
errores y hábitos de alimentación inadecuados.
 Disminuir los factores de riesgo cardiovasculares asociados a la
obesidad (hipertensión arterial, dislipemia, prediabetes o
diabetes mellitus).
 Mejorar o atrasar comorbilidades vinculadas al exceso de
peso(apnea de lsueño, artrosis, riesgo neoplásico, etc...).
 Inducir una mejoría psicosomática con recuperación de la
autoestima.
 Aumentar la capacidad funcional y la calidad de vida.
Informaciòn Pertinente para el
abordaje nutricional
 Historia cronològica de aumento de peso
 Historia familiar de obesidad
 Desòrdenes endocrinos relacionados con la
obesidad (SOP, hipotiroidismo, tumores
hipotalàmicos, sìndromes genèticos)
 Resultados de pèrdidas de peso anteriores
 Registro de consumo y actividad fìsica
Informaciòn Pertinente para el
abordaje nutricional
 Historia social
 Historia psiquiàtrica y psicològica
 Tratamientos que pueden inducir al aumento
de peso
 Medicaciòn y uso de suplementos
Diagnòsticos comunes
 Exceso de consumo energètico
 Exceso de bebidas calòricas
 Bebidas alcohòlicas en exceso
 Desbalance en consumo de carbohidratos
(desequilibrio en distribuciòn de
macronutrientes)
 Dèficit de conocimiento nutricional
 Inadecuada distribuciòn de la energìa (sin
patròn de consumo)
 Inactividad fisica
Intervenciòn a un paciente obeso
 Dieta, actividad fìsica y terapia cognitivaconductual
 Farmacoterapia
 Cirugìa de pèrdida de peso
Estrategias de Intervenciòn de
acuerdo al IMC
Tx
Dieta/AF/
Hàbitos
Farmacot
erapia **
Cirugìa
bariàtrica
2526.9
si
27-29.9
30-34.9
35-39.9
Mas 40
si
si
si
si
comorb
ilidades
si
si
si
Si hay
comorb
ilidades
si
** Solo si en 6m no ha habido pèrdida de 1/2kg/sem.
J Clin Endocrinol Metab. 1996; 81:2198-2003
Definir el tipo de intervenciòn
nutricional
 Definir diagnòstico nutricional
 Priorizar resoluciòn de los problemas
 Establecer metas y expectativas enfocadas a
eliminar ò reducir las etiologìas del
diagnòstico.
Tipos de Dietas
 Dietas muy hipocalòricas
 Dietas con sustitutos de alimentos
 Control de porciones/ hipocalòricas
 Dietas de IG bajos
 Dieta DASH
 Dieta Mediterranea
 Dieta Baja en Carbohidratos
Dietas hipocalòricas/ muy
hipocalòricas
 VLCD: 400-800kcal (<3meses), LCD: >800 Kcal
(<6 meses)
 Pacientes con IMC >30 con comorbilidades
 70-100g/dia de proteìna ò 0.8-1.5g/kg PI/dia
(preservar masa muscular)
 80g/dia de carbohidratos, 15g/dia grasa
 No cafeìna
 Multivitamìnico/2-3g potacio/2L/dia
lìquido/fibra soluble
Sustitutos de comidas
 Sustituir 1-2 comidas al dìa por algùn
suplemento nutricional.
 Permite mayor precisiòn en conteo de
calorìas.
 El Look Ahead Clinical Trial:
 Intervenciòn dietètica donde se usaron 2
sustituciones de comidas, 1 merienda
porcionada y 1 comida principal a elecciòn.
En la semana 20 disminuyeron en 1 el sustituto
de alimentos, 2 comidas a su elecciòn y en la
etapa de mantenimiento al año 2-4 podìan
continuar con 1 sustituto al dìa.
Dietas con porciones
 Principal estrategia para largo plazo
 Problemàtica de pesar y medir porciones
(inician y luego no continùan)
 Registro de consumo diarios (no precisos)
 Se tiende a subestimar consumo personal
 Problemàtica a quienes consumen >1 tiempo
de comida fuera de casa
Comparaciones
Plan de consumo
Comiendo fuera
Diferencia Kcals
Ensalada verde con pollo
y aderezo bajo en grasa:
350kcals
Ensalada verde en rest:
1000kcals
650kcals
3oz de lomito de res 1
taza de vegetales, ½
taza de arroz integral:
325kcals
5oz de lomito de res, 1
taza de vegetales con
mantequilla, ¾ taza de
arroz blanco:665kcals
340kcals
1 taza de corn flackes, 1
taza de leche
descremada: 170kcals
1 taza de granola y 1
taza de leche 2%: 570
kcals
400kcals
Sandwich con 2 reb pan
integral, 3oz de jamòn de
pavo, mostaza, lechuga,
tomate: 300kcals
Sandwich con 2 reb pan
blanco, 5 oz de jamòn de
roast beef, mayonesa,
lechuga, tomate:
520kcals
220kcals
1 reb de Pizza con queso
y vegetales con
ensalada verde y te frìo
sin azùcar: 450kcals
1 reb de pizza pepperoni
con ensalada con
aderezo regular y
limonada: 850kcals
400kcals
Dieta IG bajos
 Indice glicèmico (IG): rapidez con la que un alimento
se digiere y eleva el nivel de glicemia en la sangre,
contempla calidad y cantidad del CHO.
 > IG > secreciòn de insulina > lipogénesis > adiposidad
 Dieta Mediterranea y la dieta Vegetariana
contemplan IG bajos
 Reducciones en la magnitud y fluctuaciones de
glicemia pueden influir en la pèrdida de peso y su
control:
 Adecuada para pacientes diabèticos
 Impacto positivo:
 Disminuciòn %grasa, IMC, col total, LDL, > saciedad,
>oxidaciòn de grasas (ejercicio)
(Thomas DE, Elliot EJ, Baur L. Low glycaemic index or low glycaemic load diets for overweight and
obesity. Cochrane review.
Como moderar IG
 Fibra tanto soluble como insoluble: >
contenido de fibra, < IG del alimento ya que
la fibra total disminuye la acción enzimática;
la soluble aumenta el volumen del contenido
gástrico y la insoluble actúa como barrera
 Proteínas: entre mayor sea el contenido, el IG
será menor ya que retarda el vaciamiento
gástrico
 PH del alimento: entre más ácido sea, tendrá
menor IG debido a que la acidez disminuye
el vaciado intestinal (proteinas).
 La cantidad de grasas: entre más grasa
contenga el alimento, menor será su IG, pues
forma un complejo con el almidón y retarda
la acción enzimática.
Opciones de alimentos en dieta bajos IG
Tiempo de
comida
lacteo
fruta
vegetales
harinas
proteina
grasa
desayuno
Queso/lech
e/yogurt
Manzana/ju
go sin
azùcar/fruta
seca
Tomate/hon
gos/espinac
a
Tostada
integral/cer
eal
integral/torti
llas/gallo
pinto
Huevo/jamò
n de pavo/
Mantequilla
/aguacate/
queso
crema/natill
a/almendra
s
merienda
Palitos zanahoria/apio/bròcoli/tomatitos/pepinos/Barra de cereal menos de
100kcals/tortilla/tostada integral/Huevo duro/almendras/rollitos/semillas
almuerzo
/
merienda
Batidos en leche/ensaladas de fruta con yogurt/fruta deshidratada/palitos de vegetales
con limòn ò aderezo de yogurt/galletas sin relleno y barras de cereal menos de
100kcals/rollitos de jamòn bajo en grasa/dip de atùn/cuadritos de queso blanco
cena
queso
Cualquier
opciòn para
postre
Ensaladas y
picadillos no
harinosos
Ensaladas/c
remas de
vegetales
sin
grasa/picad
illos de
vegetales/r
ellenos para
sandwiches
Granos/veg
etales
harinosos/ar
roz/pasta
integral
Panes
integrales/to
rtillas/granos
/pasta
integral
Pescados/p
ollos/granos
/huevos
Pescados/p
ollos/granos
/huevos
Aceites/agu
acate/semill
as
Aceites/agu
acate/semill
as
Dieta DASH (dietary approaches to
stop hypertension)
 Enfocada a controlar niveles de presiòn arterial.
 Enfatiza frutas, vegetales, làcteos
descremados, granos y productos integrales,
pollo, pescados, semillas oleaginosas.
 Reducida: carnes rojas, azùcar, carbohidratos
simples.
 Rica en K, Mg, Ca y fibra.
 Control de grasas: 27% VCT, 6% saturada,
<150mg colesterol.
 Proteìna hasta 18% VCT
Dieta DASH
Dieta Mediterranea
 No es una dieta tal cual sino el concepto de
alimentaciòn en los pueblos que rodean el
mediterraneo.
 Rica en frutas, vegetales, leguminosas,
nueces, productos integrales, pescados,
grasas monoinsaturadas, carnes y vino.
 Asociada a menor riesgo cardiovascular.
Dieta Mediterrànea
Comparativo recomendaciones
Grupo
alimentos
Dieta DASH
Mediaterrànea
Vegetales
4-5 porciones/d
6-9 oz
Frutas
4-5 porciones/d
5 oz
Nueces/semillas
3-5 porcion/sem
0.3-1oz
Carnes res,
aves, pescados
6oz
cocinadas/d
1-7.5 oz/d
Granos y fibra
6-8 porciones/d
6-8.5oz pan/14oz cereales
Làcteos
descremados
2-3 porciones/d
1oz quesos/38oz de leche
Grasas y aceites
2-3 ctas/d
No especifica
alcohol
No se especifica 0.5-2oz de
alcohol
azùcares
<2
1-1.5
cucharadas/200 cucharada
0kcals 0 en
planes
Dieta Baja en carbos
 Ingesta de carbohidratos 50g/dia:
 >cetogènesis < reservas de glucògeno > oxidaciòn de
grasas
 Disminuciòn del agua corporal: cada gr glucògeno
moviliza 2gr de agua (aprox 1kg corresponde a agua)
 Primeros 10 dias de pèrdida involucran 1.9kg de agua*
 < carbos > proteina:
 > efecto temogènico de los alimentos >saciedad

*J Clin Invest. 1976; 58:722-730
Dietas bajas en carbos
 Pèrdidas de peso en corto plazo (< 6 meses)
 Aùn falta evidencia del efecto
mantenimiento en el largo plazo e impacto
en el riesgo cardiovascular:
 Promociòn de productos de origen animal
(>grasa saturada y colesterol)
 La restricciòn de carbos provenientes de
fuentes vegetales como frutas, vegetales y
granos puede ser nutricionalmente
inadecuada por comprometer aporte de
micronutrientes importantes y fibra.
Dietas bajas en carbos/RCV
 Nurses Health Study (20 años seguimiento):
 <30% VCT carbos (bajo IG)
 >consumo proteìna vegetal (granos enteros y cereales
integrales, nueces, leguminosas)
 grasas vegetales (canola, soya, maìz, aceite de oliva,
nueces, mantequilla de manì)
 disminuciòn moderada del RCV.
 <carbos: <TG y >HDL pero se debe controlar ingesta de
grasa para el control del LDL

Halton TL, Willett WC, Manson JE, Albert CM, Rexrode K, Hu FB. N Engl J Med. 2006;355:1991-2002.
Què recomendar?
Grupo/tip
o de
alimentos
harinas
frutas
vegetales
làcteos
proteìnas
grasas
No dar
opciones
cuando se
trata de
dieta baja
en carbos
Limitar a
no mas de
2 porciones
dependien
do de la
restricciòn
de la dieta
ò no usar
tampoco,
cuidar
consumo
de jugos!
Dar libre a
uso a
todos los
vegetales
de colores
que se
puedan
comer
crudos y
aprovecha
r
preparacio
nes de
sopas/cre
mas/picadi
llos/ensala
das/relleno
s
Deben de
darse
opciones
bajas en
grasa
descrema
do en
làcteos,
quesos <3g
por
porciòn de
1oz, cuidar
si son
fuente de
azùcar
Maximizar
uso de
pescados y
pollo,
limitar res e
individualiz
ar
recomend
aciones al
caso
Evitar
saturadas,
priorizar
semillas,
aceites,
aguacate,
cuidar
porciòn!!
Ingesta Carbos y comorbilidades
Riesgo
salud
>carbo
s
totales
>mono >almid
y di
ones
sacarid
o
>Bebid
a
azucar
ada
>fibra
> IG
Obes






DM2






RCV






Sx met






lipidos
LDL
TG
(<sat)
LDL(s
at)
HDL
(<polins
)
TG

TG

TG
Ann Nutr Metab 2012; 60 (suppl 1):1-58
alcohol
 Cada gramo aporta 7kcals!
 Porciòn: 1.5oz (ron/whiskey/ginebra/vodka/vino
tinto y lo ubicamos como lo equivalente a 2
porciones de grasa en la dieta del paciente (2
cucharaditas de mantequilla!)
 Cerveza: 12oz: 2 grasas y 1 carbo (1 tostada con
2 cucharaditas de mantequilla!)
 Kcals por 30cc:
 Vodka: 71, whiskey: 74, ron: 79, tequila: 80
 100cc: vino tinto: 71, vino blanco: 61
Guarniciones altas en grasa
Guarniciones que se pueden
recomendar
Prevenciòn de la reganancia de
peso
 En el largo plazo el mantenimiento del peso
involucra que el paciente no aumente mas
de 3kg en un lapso de 2 años y mantenga la
tendencia de pèrdida de centìmetros en su
cintura de por lo menos 4cm.
 (Int. Journal of Obesity, 2006)
Monitoreo del progreso
 Siempre enfocar en que el cambio debe de
ser de por vida
 El contacto con el paciente debe ser
frecuente y para largo plazo
Conclusiones
 Las dietas bajas en carbos por >6 meses no
continùan con pèrdidas significativas al
compararlas con dietas bajas en grasas
 Las bebidas azucaradas se asocian a >IMC
 >consumo de frutas, vegetales, productos
integrales, granos y fibra està asociada a un
mejor control de peso
 Las dietas lìquidas aportan <saciedad
Conclusiones
 Toda pèrdida de peso debe contemplar el
mantenimiento de la masa muscular, el asegurar un
requerimiento mìnimo de proteìna permite este
mantenimiento
 Las proteìnas aportan mayor efecto termogènico y
saciedad.
 Los consumos fuera del hogar aumentan el consumo
energètico por lo que se deben ofrecer opciones y
disminuir frecuencias.
 El tamaño de la porciòn afecta el equilibrio energètico
por lo que una disminuciòn en las porciones regulares
ya colabora con una disminuciòn en el aporte E total.
 Effect of diet composition and weight loss on resting energy
expenditure in the pounds lost study.
Gracias!