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APPLICATION PARA LA TARJETA DE ENTRENAMIENTO DE SEGURIDAD PARA MANIPULADORES DE ALIMENTOS Southern Nevada Health District (favor de imprimir) Nombre Marque Uno Primera Applicacion Apellido/Segundo Apellido Nombre Segundo Direccion Renovar Duplicado Nombre Apto# Lugar de Empleo: Ciudad/Estado Codigo SOLO POR USO OFICIAL Telefono [ ] Vegas PBS [ ] ServS [ ] ProM [ ] NRFSP #Seguro Social [ ] Other _____________ [ ] CFSM / ANSI Fecha de Nacimiento Feminina Mes Dia Masculino Exp. Date Cert. # Ano Fee Entrenamiento en línea para Manipuladores de Alimentos Para hacer este entrenamiento visite www.southernnevadahealthdistrict.org y oprima en la conexión de entrenamientos de seguridad en el manejo de alimentos. L/F Total Amount Initials Cash Imprima el certificado de finalización y tráigalo con usted para obtener la tarjeta de manipulador de Admn. Visa/Mastercard Business Check/MO Charge Voucher:_____________ alimentos. Usted deber completar el entrenamiento en línea ante de aplicar por su tarjeta. Firma ID #1 ID #2 HC# Exp. Date Fecha APPLICATION PARA LA TARJETA DE ENTRENAMIENTO DE SEGURIDAD PARA MANIPULADORES DE ALIMENTOS Southern Nevada Health District (favor de imprimir) Nombre Marque Uno Primera Applicacion Apellido/Segundo Apellido Nombre Segundo Direccion Renovar Duplicado Nombre Apto# Lugar de Empleo: Ciudad/Estado Codigo SOLO POR USO OFICIAL Telefono [ ] Vegas PBS [ ] ServS [ ] ProM [ ] NRFSP #Seguro Social [ ] Other _____________ [ ] CFSM / ANSI Fecha de Nacimiento Feminina Mes Dia Exp. Date Cert. # Ano Fee Entrenamiento en línea para Manipuladores de Alimentos Para hacer este entrenamiento visite www.southernnevadahealthdistrict.org y oprima en la conexión de entrenamientos de seguridad en el manejo de alimentos. Imprima el certificado de finalización y tráigalo con usted para obtener la tarjeta de entrenamiento de Total Amount Cash Business Check/MO seguridad para manipuladores de alimentos. Usted deber completar el entrenamiento en línea antes de aplicar por su tarjeta. Firma Masculino Fecha L/F Admn. Initials Visa/Mastercard Charge Voucher:_____________ ID #1 ID #2 HC# Exp. Date
