Download Recomendaciones de bebida e hidratación para la población

ISSN: 1989-208X
Nutr. clín. diet. hosp. 2008; 28(2)
Recomendaciones de bebida e hidratación para la población española
Spanish guidelines for hydration
Aspectos toxicológicos del consumo de bebidas refrescantes
que contienen quinina
Toxicological aspects of the consumption of soft drinks containing quinine
Mejora de la situación en folatos en mujeres con sobrepeso/obesidad ante
dos dietas encaminadas a reducir el peso y aumentar el aporte de la vitamina
La revista Nutrición Clínica y dietética hospitalaria está indexada en las siguientes Bases de datos:
• CAB Abstracts
• CAB Health
• Chemical Abstract
• EMBASE / The Excerpta Medica Database
• IBECS (Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la salud)
• IME (Índice Médico Español)
Edición en internet: ISSN: 1989-208X
Edición en papel: ISSN: 0211-6057
Depósito Legal: M-25.025 - 1981
Publicación autorizada por el Ministerio de Sanidad como Soporte Válido. S.V. nº 276
IMPRESIÓN y MAQUETACIÓN: Almira Brea, S.L. - Madrid
© Copyright 2008. Sociedad Española de Dietética y Ciencias de la Alimentación
Reservados todos los derechos de edición. Se permite la reproducción total o parcial de los trabajos contenidos en este
número siempre que se cite la procedencia y se incluya la correcta referencia bibliográfica.
LORTAD: usted tiene derecho a acceder a la información que le concierne y rectificarla o solicitar su retirada de nuestros
ficheros informáticos.
Edición:
Fundación Alimentación Saludable. Madrid
Remisión de originales:
Por correo-e: revista@nutricion.org
(normas disponibles en la web de la revista)
Dirección postal:
Prof. Jesús Román Martínez Álvarez
Facultad de medicina, 3ª plta.
Sociedad Española de Dietética y Ciencias de la Alimentación
Dpto. de enfermería
Ciudad universitaria - 28040 Madrid
Especialidad
Alimentación, Nutrición y Dietética. Áreas declaradas de interés:
• NUTRICIÓN BÁSICA
• TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
• NUTRICIÓN CLÍNICA
• MALNUTRICIÓN
• SALUD PÚBLICA
• EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
• DIETÉTICA
• NUTRICION ENTERAL
• NUEVOS ALIMENTOS
• NUTRICION PARENTERAL
• ALIMENTOS E INGREDIENTES FUNCIONALES
• SEGURIDAD E HIGIENE ALIMENTARIA
• PATOLOGÍA NUTRICIONAL
• NUTRIENTES
• OBESIDAD
• NOTICIAS
Periodicidad
3 números al año
Título Abreviado
Nutr. clín. diet. hosp.
Internet
Accesible desde URL = http://www.nutricion.org
Acceso en línea libre y gratuito
Dirección
Comité de Honor
Dr. Jesús Román Martínez Álvarez
Universidad Complutense de Madrid
Dra. Ana Sastre Gallego
Dª Consuelo López Nomdedeu
Dr. José Cabezas-Cerrato
Dra. Carmen Gómez Candela
Hospital Universitario La Paz (Madrid)
Redactores - jefe
Secretaría de redacción
Dra. Coral Calvo Bruzos
Dr. Antonio Villarino Marín
Diana Vanni Lorente
Viviana Loria
Comité de Redacción
Prof. Marià Alemany Lamana.
Catedrático de Bioquímica y Biología Molecular.
Universidad Autónoma de Barcelona.
Dª Marta Hernández Cabria.
Área de nutrición y salud.
Corporación alimentaria Peñasanta. Oviedo.
Prof. José Cabo Soler.
Catedrático de Bioquímica y Biología Molecular.
Universidad de Valencia.
Dr. Javier Morán Rey.
Director de Food consulting & Associates. Murcia.
Prof. Marius Foz Sala.
Catedrático de Patología General
y Propedéutica Clínica.
Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona.
Prof. Andreu Palou Oliver.
Catedrático de Bioquímica y Biología Molecular.
Universidad de las Islas Baleares.
Prof. Jordi Salas i Salvadó.
Universidad Rovira i Virgili. Reus.
Prof. Manuel Serrano Ríos.
Catedrático de Medicina Interna.
Universidad Complutense de Madrid.
Prof. Carlos de Arpe Muñoz.
Dpto. de Enfermería.
Universidad Complutense de Madrid.
Prof. Carlos Iglesias Rosado.
Facultad de ciencias de la salud.
Universidad Alfonso X el Sabio. Madrid.
Prof. Mª Antonia Murcia Tomás.
Facultad de veterinaria.
Universidad de Murcia.
Prof. Alberto Cepeda Saéz.
Catedrático de nutrición y bromatología.
Universidad de Santiago de Compostela.
Dra. Leonor Gutiérrez Ruiz.
Instituto de Salud Pública.
Comunidad de Madrid.
Dra. Lucía Serrano Morago.
Comité científico de la
Sociedad española de dietética.
Dª Ana Palencia García.
Directora del Instituto Flora. Barcelona.
Dr. Francisco Pérez Jiménez.
Profesor de medicina interna.
Hospital U. Reina Sofía. Córdoba.
Dra. Paloma Tejero García.
Comité científico de la Sociedad española de dietética.
Dra. Rosario Martín de Santos.
Catedrática de nutrición y bromatología.
Facultad de veterinaria. Universidad Complutense de Madrid.
Dra. Rosa Ortega Anta.
Catedrática de nutrición y bromatología.
Facultad de farmacia. Universidad Complutense de Madrid.
Dr. Alberto López Rocha.
Presidente de la Sociedad española de médicos de residencias.
Dr. Primitivo Ramos Cordero.
Presidente de la Sociedad madrileña de geriatría y gerontología.
Dra. Victoria Balls Bellés.
Facultad de medicina. Universidad de Valencia.
Dra. Pilar Codoñer Franch.
Facultad de medicina. Universidad de Valencia.
Dra. Carmen Ambrós Marigómez.
Hospital de León.
Dr. Pedro Mº Fernández San Juan.
Instituto de Salud Carlos III.
Dr. Joan Quiles Izquierdo.
Consejería de Sanidad. Generalitat valenciana.
Dr. Ismael Díaz Yubero.
Real academia española de gastronomía.
Prof. Dr. Arturo Anadón Navarro.
Facultad de veterinaria. Universidad Complutense de Madrid.
Prof. Dr. David Martínez Hernández.
Facultad de medicina. Universidad Complutense de Madrid.
Recomendaciones de bebida e hidratación
para la población española
Spanish guidelines for hydration
Martínez Álvarez JR(1), Villarino Marín AL(1), Polanco Allué I(2), Iglesias Rosado C(1), Gil Gregorio P(3), Ramos Cordero P(4),
López Rocha A(5), Ribera Casado JM(6), Legido Arce JC.(7)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
Sociedad española de dietética y ciencias de la alimentación
Sociedad española de gastroenterología, hepatología y nutrición pediátrica
Sociedad española de geriatría y gerontología
Sociedad madrileña de geriatría y gerontología
Sociedad española de médicos de residencias
Catedrático de geriatría. Facultad de medicina. Universidad Complutense de Madrid
Escuela de medicina de la educación física y el deporte. Universidad Complutense de Madrid
Resumen
El agua contenida en los alimentos junto con la que
bebemos y el resto de los líquidos que ingerimos, tienen que garantizar nuestra correcta hidratación en todas las edades y circunstancias vitales. En consecuencia, es muy importante que su consumo tenga
asegurada la calidad y la cantidad. La ingestión adecuada de agua total se ha establecido para prevenir los
efectos deletéreos de la deshidratación que incluyen
trastornos funcionales y metabólicos. Es conocido
como el grado de hidratación puede influir sobre la salud y el bienestar de las personas.
En la mujer embarazada, una parte importante del
aumento de su peso se produce a expensas del incremento del volumen plasmático. En el caso de la lactancia, resulta obvia la importancia de mantener una ingesta hídrica adecuada si queremos preservar la
calidad y cantidad de la leche y, por lo tanto, el estado
nutricional del niño y de la madre. En el caso del niño,
su balance hídrico tiene que estar equilibrado a través
de aportaciones cotidianas suficientes.
Dirección de contacto y correspondencia:
Prof. Dr. Jesús Román Martínez Álvarez
Facultad de medicina, 3ª plta.
Dpto. de Enfermería. Ciudad universitaria. 28040 Madrid
correo-e: jrmartin@med.ucm.es
Nutr. clín. diet. hosp. 2008; 28(2):3-19
Las necesidades basales de líquidos en los mayores se
cifran en torno a 30-35 mL por Kilogramo de peso y día.
Hay circunstancias que incrementan las necesidades de
líquidos del organismo como el estrés, la actividad y el
ejercicio físico, el aumento de la temperatura ambiental,
la fiebre, las pérdidas de líquidos por vómitos y/o diarreas, la diabetes descompensada, las quemaduras, etc.
Los factores que condicionan el ejercicio en relación
con la hidratación son: las características del ejercicio,
las condiciones ambientales, las características individuales, el acostumbramiento a las condiciones climáticas externas, el entrenamiento, el umbral y la capacidad de sudoración.
Todo ello hace que resulte muy conveniente instaurar unas Guías directrices que puedan orientar a los
consumidores, así como a los distintos profesionales de
la salud, sobre lo que resulta más adecuado beber o
aconsejar beber en cada momento.
Palabras clave
Agua. Aporte hídrico. Bebidas. Rehidratación. Recomendaciones.
Documento elaborado con el consenso de:
Sociedad española de dietética y ciencias de la alimentación, Sociedad
madrileña de geriatría y gerontología, Sociedad española de geriatría y
gerontología, Sociedad española de médicos de residencias, Sociedad
española de gastroenterología, hepatología y nutrición pediátrica,
Escuela profesional de medicina de la educación física y el deporte.
3
RECOMENDACIONES
DE BEBIDA E HIDRATACIÓN PARA LA POBLACIÓN ESPAÑOLA
Abstract
Water is a natural resource essential to life and essential in our daily food. The water contained in food
which along with liquids we drink and the rest we eat,
we have to ensure proper hydration in all ages and
life circumstances. It is very important that its consumption has ensured the quality and quantity. The
adequate intake of total water has been established
to prevent the deleterious effects of dehydration (especially acute effects) that include functional and metabolic disorders. It is known that the degree of hydration can influence the health and welfare of
people, including his mental concentration and other
cognitive aspects, their physical performance and
heat tolerance.
In pregnant women, an important part of its increasing weight occurs at the expense of the volume plasma increase. In the case of breastfeeding, if we consider that approximately 87-90% the composition of milk
is water, it is obvious the importance of maintaining an
adequate water intake if we want to preserve the quality and quantity of milk and, hence, the nutritional status of children and mothers.
Recomendaciones de bebida e hidratación para
la población española
El agua es un recurso natural indispensable para la
vida y esencial como nutriente en nuestra alimentación
cotidiana. El agua de bebida, junto con la contenida en
los alimentos, tiene que garantizar nuestra correcta hidratación en todas las edades y circunstancias vitales.
En consecuencia, es muy importante que su consumo
tenga asegurada la calidad y la cantidad adecuadas, especialmente cuando conocemos la influencia que el
grado de hidratación puede tener sobre la salud y el
bienestar de las personas, incluyendo diferentes aspectos cognitivos, del rendimiento físico y de la tolerancia
a la temperatura ambiente.
En los últimos años, además del agua y de las bebidas
tradicionales, han aparecido nuevas bebidas por lo que
resulta conveniente instaurar unas recomendaciones de
bebida e hidratación que puedan orientar a los distintos
profesionales de la salud y a los consumidores sobre lo
que resulta más adecuado beber en cada momento.
1. El agua: la necesidad de una ingestión
adecuada
In the case of children, their water balance has to be
balanced through sufficient contributions everyday, especially in the early stages of life where they are most
vulnerable to fluids and electrolytes imbalances.
Children -especially infants and those who start walking- are at increased risk, even deadly, dehydration
than adults.
La ingestión adecuada (IA) de agua total se ha establecido (Popkin et al., 2006, NRC, 1989) para prevenir
los efectos deletéreos de la deshidratación (especialmente los efectos agudos) que incluyen trastornos funcionales y metabólicos. El concepto de agua total incluye: el agua para beber, otros tipos de bebidas y el agua
contenida en los alimentos.
The factors that determine the exercise in relation to
the hydration are the characteristics of the exercise, environmental conditions, individual characteristics, accustomed to external weather conditions, training, and
capacity threshold of sweating.
Los líquidos (agua y otras bebidas) proporcionan habitualmente entre 2,2 y 3 L por día en mujeres y hombres de entre 19 y 30 años, lo que representa aproximadamente el 81% del agua total ingerida. De este modo,
el agua contenida en los alimentos proporcionaría alrededor del 19% del agua total ingerida. Es cierto que,
para una persona sana, el consumo cotidiano por debajo de los niveles de la ingestión adecuada no tiene porqué conllevar un riesgo inmediato dado el amplio margen de ingestión que es compatible con un estado
normal de hidratación. Asimismo, es posible que mayores cantidades de agua total puedan ser necesarias para
aquellas personas que son físicamente activas y / o están expuestas a un ambiente caluroso. Es necesario tener en cuenta que, en el transcurso de pocas horas,
puede producirse una deficiencia severa de agua en el
organismo debido a una ingestión reducida o a un aumento de las pérdidas hídricas como consecuencia de la
In recent years, besides the traditional beverages, a
wide range of new drinks that often have a significant
caloric value, have proliferated in the marketplace for.
This makes it highly desirable to establish some guidelines that can guide consumers of different ages and life
circumstances, as well as the various health professionals on what is most appropriate advice to drink or
drink at any given moment.
Key words
Water. Water supply. Drinking. Rehidration. Guidelines
4
Nutr. clín. diet. hosp. 2008; 28(2):3-19
NUTRICIÓN CLÍNICA
actividad física o de la exposición al medio ambiente
(por ejemplo, a las temperaturas muy elevadas).
Dado que los individuos sanos disponen de los mecanismos necesarios para eliminar el exceso de agua y
mantener así su equilibrio hídrico, no se ha establecido
un nivel de ingestión máxima tolerable para el agua. Sin
embargo, una toxicidad aguda del agua no es imposible, y de hecho puede darse tras un consumo rápido de
grandes cantidades de fluidos que puedan exceder los
máximos niveles de eliminación renal (establecidos entre 0,7 a 1 L por hora).
En adultos sanos, una deshidratación del 2,8% del
peso corporal por exposición al calor o tras un ejercicio
fuerte, conlleva una disminución de la concentración,
del rendimiento físico, de la memoria a corto plazo, un
aumento del cansancio, cefaleas así como reducción del
tiempo de respuesta (Cian et al., 2001). En uno de los
escasos estudios llevado a cabo entre personas mayores (hombres sanos entre 50 y 82 años), la deshidratación se relacionó con menor velocidad en los procesos
psicomotores, atención más pobre y una memoria disminuida (Suhr et al., 2004). El efecto contrario de la
deshidratación aguda sobre la capacidad de ejercicio físico y sobre el rendimiento está perfectamente establecida (Maughan, 2003), sobre todo cuando la deshidratación supera el 1 - 2% del peso corporal (Shirreffs et
al., 2004). Adicionalmente, sabemos que la deshidratación crónica aumenta el riesgo de cáncer de vejiga
(FNB, 2004). Entre 2001 y 2004, se publicaron diversos
estudios que incidían en la relación entre el estado de
hidratación y la aparición de litiasis renal (Siener y
Hesse, 2003).
- El agua corporal
Masa magra. El volumen de agua corporal, como
porcentaje de masa libre de grasa o masa magra, es
mayor en los niños y va declinando con la edad (Van
Loan y Boileau, 1996). En los adultos, la masa magra
es aproximadamente un 70 ó 75% agua, siendo éste
porcentaje de agua en el tejido adiposo de entre el 10
y el 40% Al aumentar el contenido graso, como ocurre
en la obesidad, la fracción acuosa del tejido adiposo
disminuye (Martín et al., 2004). Hay que tener en cuenta que existe una variabilidad individual en lo que respecta a la hidratación de la masa magra, manteniéndose sus valores relativamente estables aunque aumente
la edad. Ni la raza ni el sexo alteran tampoco la hidratación de la masa magra (Baumgartner et al., 1995).
Nutr. clín. diet. hosp. 2008; 28(2):3-19
Y
DIETÉTICA HOSPITALARIA
Agua corporal total. El agua corporal total (que incluye el líquido extracelular y el líquido intracelular) representa aproximadamente el 60% del peso corporal
total (Tabla I). Los atletas tienen una concentración relativamente alta de agua corporal, debido sobre todo a
su elevada masa magra, su baja proporción de grasa y
sus altos niveles de glucógeno muscular. Éstos niveles
de glucógeno muscular conllevan un aumento en el
contenido de agua de la masa magra debido a la presión osmótica ejercida por los gránulos de glucógeno
dentro del sarcoplasma (Neufer et al., 1991).
Tabla I. Agua corporal total (ACT) como porcentaje del peso total
corporal en las diferentes edades y sexos.
Etapa vital
ACT en % del peso total
(valor medio)
0 – 6 meses
74
6 meses – 1 año
60
1 – 2 años
60
Varones, 12 – 18 años
59
Mujeres, 12 – 18 años
56
Varones, 19 – 50 años
59
Mujeres, 19 – 50 años
50
Varones, 51 años y más
56
Mujeres, 51 años y más
47
- Fuente: Altman PL. 1961. Blood and Other Body Fluids. Washington, DC:
Federation of American Societies for Experimental Biology.
Distribución. Un hombre de 70 kilos, contendrá
aproximadamente 42 L de agua total corporal, 28 L
como agua intracelular y 14 L como agua extracelular,
de los cuales aproximadamente 3 L serán de plasma y
otros 11 L serán fluidos intersticiales. Situaciones como
el ejercicio, la exposición al calor, la fiebre, la diarrea,
los traumas y las quemaduras dérmicas puede afectar
grandemente el volumen hídrico y su índice de renovación en estos compartimentos.
Consumo. Se ha evaluado que el agua total ingerida, en promedio, procede aproximadamente en un
28% de los alimentos, en otro 28% del agua de bebida y en el 44% restante de otras bebidas. Es decir,
aproximadamente, el 20% del agua procedería de los
alimentos y el 80% restante de diferentes líquidos.
Estas cifras esquemáticas pueden variar mucho según
la población estudiada y sus hábitos. La bebida necesitada tras la deprivación de agua es consecuencia de un
efecto homeostático (Greenleaf y Morimoto, 1996).
Otros factores (sociales, psicológicos) que influyen sobre la conducta a la hora de beber no están del todo
5
RECOMENDACIONES
DE BEBIDA E HIDRATACIÓN PARA LA POBLACIÓN ESPAÑOLA
identificados. La ingestión de líquidos por parte de
adultos sanos puede variar grandemente dependiendo
de su nivel de actividad, de su exposición al medio ambiente, de la dieta y de las actividades sociales.
- La sed
La sed es “el deseo de beber inducido por razones fisiológicas y conductuales resultante de una deficiencia
de agua” que permite a las personas recuperar sus pérdidas de fluidos durante cortos períodos de tiempo. A
pesar de poder beber ad libitum, las personas tienden
a cubrir insuficientemente sus necesidades de líquidos
considerando siempre períodos cortos de tiempo. El inicio de la sed tiene lugar a través de mecanismos fisiológicos y relacionados con la percepción. La ingestión
voluntaria de una bebida está condicionada por diferentes factores como su palatabilidad (Boulze et al., 1983),
la cual viene determinada por el color, labor, olor y temperatura, e incluso las preferencias culturales.
Parecen existir tres principales disparadores fisiológicos para la sed: los osmoreceptores cerebrales, los osmoreceptores extracerebrales y los receptores de volumen. En general, la hidratación normal se consigue a
través de los mecanismos de la sed y por la conducta
habitual de ingestión de líquidos.
- Hidratación, salud y bienestar
Bienestar y cognición. La deshidratación puede influir adversamente sobre la función cognitiva y sobre el
control motor. La deshidratación y la función mental
empobrecida pueden encontrarse asociadas en enfermos ancianos (Seymour et al., 1980). Es una evidencia
que deficiencias de agua del 2% del peso corporal o
más se acompañan de una función mental disminuida
(Epstein et al., 1980).
Trabajo físico. Los déficit de agua corporal pueden
influir adversamente sobre el trabajo aeróbico (Sawka y
Coyle, 1999). Esta influencia está muy relacionada con
la temperatura ambiental, con el tipo de ejercicio y (muy
probablemente) con las características biológicas individuales. En un clima templado, la deficiencia de agua
corporal inferior al 3% del peso corporal se ha visto que
no reduce la potencia máxima aeróbica; sin embargo,
en climas cálidos las pérdidas de agua mayores del 2%
del peso corporal conllevan reducciones drásticas.
Deshidratación y tolerancia al calor. Una deficiencia de tan sólo un 1% de peso corporal se ha rela-
6
cionado con una elevación de la temperatura corporal
durante el ejercicio (Ekblom et al., 1970). Se cifra la elevación de la temperatura corporal desde los 0,1 °C hasta los 0,23 °C por cada 1% de pérdida de peso corporal (Montain et al., 1998). La deshidratación no sólo
aumenta la temperatura corporal, sino que además reduce alguna de las ventajas térmicas relacionadas con
el ejercicio físico aeróbico y con el acostumbramiento al
calor. Así, la sudoración localizada y el flujo de sangre
en la piel están reducidas cuando una persona está deshidratada. La deshidratación reduce, en consecuencia,
la temperatura corporal que una persona podría tolerar.
El choque térmico ocurre, en personas deshidratadas,
con temperaturas corporales aproximadamente 0,4 °C
inferiores que en aquellas bien hidratadas.
Deshidratación y función cardiovascular. La
deshidratación, aumenta las pulsaciones cardiacas incluso estando de pie o tumbado y en temperaturas
templadas. La deshidratación hace más difícil mantener
la presión arterial y podría aumentar la tasa cardiaca
proporcionalmente a la magnitud de la deficiencia de
agua.
Muerte. La deshidratación aumenta el esfuerzo cardiovascular. Se sugiere que la deshidratación podría
contribuir a la mortalidad de los pacientes hospitalizados (Weinberg et al., 1994). Las personas puedan perder hasta el 10% del peso corporal en forma de agua
con un pequeño aumento de la mortalidad, excepto si
la deshidratación está acompañada de otros fenómenos
de estrés orgánico. Deshidrataciones superiores al 10%
del peso corporal requieren, desde luego, asistencia
médica para poder recuperarse (Adolph, 1947). A partir
este punto, la temperatura del cuerpo aumenta rápidamente y a menudo conduce a la muerte. La deshidratación contribuye a poner la vida en peligro en caso de
golpe de calor. Es importante tener en cuenta que la
combinación de dietas severas y de ejercicio fuerte, realizado en ambientes cálidos, puede conducir a la muerte por parada cardiorrespiratoria (Remick et al., 1998).
2. Hidratación, embarazo y lactancia
Resulta sorprendente la escasez de datos publicados
respecto a las recomendaciones de ingesta hídrica en el
embarazo y la lactancia frente a la abrumadora cantidad de información respecto a calorías, macro o micronutrientes en estas fases de la vida de la mujer (FNB,
1989). Es importante que una parte de estas recomendaciones vayan dirigidas a la adecuada ingesta hídrica.
Nutr. clín. diet. hosp. 2008; 28(2):3-19
NUTRICIÓN CLÍNICA
Y
DIETÉTICA HOSPITALARIA
En efecto, sabemos que una parte importante del aumento del peso de la embarazada se produce a expensas del incremento de su volumen plasmático. En el
caso de la lactancia, si tenemos en cuenta que aproximadamente un 87-90% de la composición de la leche
es agua, resulta obvio la importancia de mantener una
ingesta hídrica adecuada si queremos preservar la calidad y cantidad de la leche y, por lo tanto, el estado nutricional del niño y de la madre. Sin embargo, aunque
el aumento de peso en el embarazo y la producción de
leche en la lactancia dan lugar a un teórico aumento en
los requerimientos fisiológicos de agua, existen pocos
datos publicados sobre la ingesta real de agua en estos
periodos de la vida de la mujer.
cias, y, sin embargo, los requerimientos hídricos van a
permanecer prácticamente constantes, a no ser que se
presenten situaciones patológicas (Stumbo et al.,
1985). Como cifras promedio podríamos decir que el
aporte de agua será:
Estos datos son importantes, de cara a estimar el
aporte a través del agua de algunos nutrientes, como
es el calcio, así como para otros aspectos como el establecimiento de los límites ante la posible exposición a
sustancias tóxicas presentes en el agua.
Debido a todas estas consideraciones, cada vez se
está extendiendo más el consumo de aguas minerales
en la embarazada y durante la lactación. Concretamente, las aguas minerales ricas en calcio suelen indicarse en situaciones en las que los requerimientos de
este elemento están aumentadas, como es el caso de
la mujer embarazada. Sin embargo, las evidencias experimentales muestran que las aguas con bajo contenido en minerales no dan lugar a déficits de sales de
calcio.
- Requerimientos teóricos de agua en el
embarazo y en la lactancia
Dados los cambios fisiológicos que se producen en la
mujer embarazada, se produce un incremento de los
requerimientos de agua: una embarazada necesita un
aumento de 30 mL/día de agua para la formación del líquido amniótico y para el crecimiento del feto. De hecho el huevo fecundado es en un 90% agua, y en el
embrión llega a un 85% (cantidad que se irá reduciendo a un 75% del peso corporal en los niños y un 5560% en los adultos) (Petraccia et al., 2005). Durante la
lactancia se deben añadir 650-700 mL/día de agua a la
ingesta hídrica habitual: de esta manera la leche materna es adecuada para el bebé, y se preservarán la salud
tanto de la madre, como del niño. Por supuesto, cuando hay aumento de la actividad física, y en ambientes
calientes y secos, los requerimientos aumentan.
En la última revisión de las Recomendaciones Dietéticas de la Academia Nacional de las Ciencias (National
Academy of Sciences, NAS), se establecían los requerimientos hídricos para mujeres embarazadas y lactantes
en 1 g de agua por kcal de energía (FNB, 1989). Es importante señalar que este cálculo de requerimientos hídricos variará en función de que se consideren las calorías consumidas por la mujer o sus requerimientos
teóricos energéticos. Según algunos autores parece
más adecuado considerar los requerimientos energéticos recomendados, ya que la ingesta de alimentos puede variar de un día a otro por muy diversas circunstan-
Nutr. clín. diet. hosp. 2008; 28(2):3-19
- Durante el primer trimestre de embarazo: 2 a 2,5
L/día.
- Durante el segundo y tercer trimestre de embarazo: 3 L/día.
- Durante la lactancia: 3 L/día.
- Las aguas minerales durante el embarazo
y la lactancia.
Las aguas minerales son especialmente interesantes
en la lactancia artificial. La composición química de las
modernas leches en polvo es cada vez mas parecida a
la de la leche materna y deberían diluirse en aguas con
un contenido muy bajo en sal, para preservar la formulación de la leche y para evitar sobrecargas del inmaduro metabolismo del bebé con alimentos hiperosmolares.
De hecho, de acuerdo con las últimas investigaciones
en pediatría, los niños alimentados con dietas hiperosmolares podrían llegar a ser adultos obesos o hipertensos (Cocchi, 2002, Passeri y Zanardi, 2002). Por tanto
se recomiendan aguas minerales con un contenido muy
bajo en sales para la dilución de las leches en polvo.
3. La hidratación del lactante y del niño
Como sabemos, la composición corporal y las necesidades hídricas varían mucho con la edad. Así, en el feto
más de un 90% de su peso corporal es agua, cifra que
alcanza el 75% para un recién nacido. De hecho, un
lactante proporcionalmente necesita de 2 a 3 veces
más agua que un adulto (del 10 al 15 % de su peso
corporal frente al adulto que sólo necesitaría del 2 al 4
% de su propio peso). Aunque el contenido de agua en
el organismo (como porcentaje de la masa corporal)
disminuye con la edad, es interesante remarcar que los
7
RECOMENDACIONES
DE BEBIDA E HIDRATACIÓN PARA LA POBLACIÓN ESPAÑOLA
niños mantienen una proporción más alta de agua corporal total.
- Balance hídrico
El organismo del niño debe equilibrar su balance hídrico por medio de aportaciones cotidianas suficientes, especialmente en las primeras etapas de la vida
en la que son más vulnerables a desequilibrios de líquidos y electrolitos (Wong, 2003). Los niños -en especial los bebés y los que empiezan a caminar- tienen
un mayor riesgo, incluso mortal, de deshidratación
que los adultos.
La ingestión de agua debe ser siempre proporcional
a la ingestión energética, lo que conlleva que a más
energía ingerida, más cantidad de agua sea necesaria.
Las necesidades mínimas se sitúan, aproximadamente, en un mL por cada kilocaloría ingerida. Sin embargo, diferentes procesos (como los de tipo infeccioso o
los que cursen con fiebre, vómitos y diarrea) hacen
aumentar las necesidades de líquidos, por lo que algunos autores amplían esta necesidad de agua hasta los
150 mL/kg/día (Heird, 2004).
Las cifras que ofrecen diferentes estudios sobre el
equilibrio hídrico muestran un aumento de dos veces en
la ingestión de agua desde el primer mes de vida y desde el sexto hasta el duodécimo mes. Sin embargo, el incremento del consumo entre los dos y los nueve años
es sólo del 5 a 10%
- Recomendaciones de hidratación
Como se señala en los valores de referencia, no hay
un nivel único para el consumo de agua que se pueda
recomendar con el fin de asegurar la hidratación y una
salud óptima (FNB-Food and nutrition board, 2004).
Los datos del estudio NHANES III (Observatorio
Hidratación y Salud, 2008) sobre ingestión de agua
por parte de los niños, muestran un amplio rango de
ingestión. La ingestión diaria sugerida de agua para
lactantes es la siguiente: de 0 a 6 meses sería de 0.7
L/día de agua, asumiendo que esta proviene de leche
materna; de los 7 a los 12 meses, el requerimiento sería de 0.8 L/día de agua, asumiendo que proviene de
la leche materna y de otros alimentos y bebidas complementarias.
En el caso de los niños de más edad, la media del
consumo de agua total fue (entre los cuatro y los ocho
años) de 1,779 mL/día, con un rango de 1,069 mL/día
8
para el primer percentil y 2,826 para el percentil 99. En
definitiva, está claro que no es hasta los nueve años
cuando el sexo se convierte en un factor determinante
para la necesidad de agua, incrementándose, a partir
de esa edad, la diferencia entre niñas y niños (Tabla II).
Tabla II. Agua: Ingestión dietética de referencia.
Grupos de edad
Ingestión adecuada
L/día de agua total
Ingestión de
bebida L/día
0 – 6 meses
0.7
7 – 12 meses
0.8
1 – 3 años
1.3
0.9
4 – 8 años
1.7
1.2
9 – 13 años
2.4
1.8
14 – 18 años
3.3
2.6
9 – 13 años
2.1
1.6
14 – 18 años
2.3
1.8
Embarazo
14 – 18 años
3.0
2.4
Lactación
14 – 18 años
3.8
3.0
Bebés
Niños
Varones
Mujeres
Basado en: FNB, 2004.
Si nos referimos exclusivamente a la recomendación
de agua de bebida, en cualquiera de sus formas, encontramos que esta es de 0.9 L/día entre 1 y 3 años,
de 1.2 L/día entre los 4 y 8 años, de 1.8 L/día para los
varones de entre 9 y 13 años y de 2.6 L/día para los
que tienen edades entre los 14 y los 18 años. En el caso
de las niñas, las cifras de referencia son 1.6 L entre los
8 y los 13 años y 1.8 L entre los 14 y los 18 años de
edad. Cuando se trata de mujeres embarazadas, la ingestión recomendada alcanza los 2.4 L diarios y los 3 litros diarios si se trata de una mujer joven en periodo
de lactación.
- Agua y actividad física infantil
El ejercicio físico ocupa en el niño una parte importante del ocio. Todos los distintos tipos de ejercicio tienen en común un incremento del trabajo muscular. Las
consecuencias de esta actividad sobre el equilibrio hídrico, al igual que sobre los gastos energéticos, son diferentes en función de la edad, del sexo, de su estado
de forma física, de la duración e intensidad de su actividad física y también del entorno: temperatura exterior, humedad del aire, viento, altitud, actividad en sala
o al aire libre (Tabla III).
Los niños presentan una menor tolerancia al calor
que los adultos, especialmente si realizan una actividad
física en ambientes cálidos. Ello es porque, comparativamente, los niños poseen una tasa metabólica más
Nutr. clín. diet. hosp. 2008; 28(2):3-19
NUTRICIÓN CLÍNICA
Y
DIETÉTICA HOSPITALARIA
Tabla III. Requerimientos de ingesta total de agua diaria a partir del consumo de alimentos sólidos y bebidas (en litros)
ACTIVIDAD FISICA
SEXO
EDAD
Ambos
0–6 meses
Ambos
Ambos
LIGERA
MODERADA
TEMPERATURA AMBIENTAL
FRIA
TEMPLADA
CALIDA
0,7
0,7
0,9
1,2
7–12 meses
0,8
0,8
1
1,4
1–3 años
1,3
1,3
1,5
1,7
Ambos
4–8 años
1,7
1,7
2
2,2
Hombres
9–13 años
2,4
3
3–5
2,4
2,7
3
Mujeres
9–13 años
2,1
2,5
2,5 – 4,5
2,1
2,5
2,8
Hombres
14–18 años
3,3
4
4–8
3,3
3,7
4
Mujeres
14–18 años
2,3
3
3,7
2,3
2,7
3
alta durante la actividad física, una mayor relación área
de superficie-masa corporal, una menor capacidad de
sudoración, un gasto cardiaco inferior a un nivel metabólico dado y porque tardan más en aclimatarse.
Como sabemos, la actividad física aumenta las pérdidas de agua por vía cutánea y respiratoria con la consiguiente elevación de la temperatura interna. La transpiración y la evaporación del sudor son mecanismos
esenciales de la eliminación del calor producido, controlando la temperatura del organismo, produciendo una
pérdida de agua y minerales. Por otra parte, con el aumento de la ventilación, la eliminación de agua por esta
vía también aumenta.
Es necesario tener en cuenta que la producción de sudor es menor en los niños que en los adultos. Estas diferencias dependen de la etapa de desarrollo: en la prepubertad se suda menos que en la pubertad media o tardía.
Así, aunque los niños que se ejercitan con calor se deshidratan a una tasa similar a la de los adultos, su temperatura corporal se eleva más rápido. Por lo tanto, el reemplazo adecuado de líquidos tiene particular importancia. A
los niños que juegan o se ejercitan en el calor se les debe
alentar para que beban líquidos y es recomendable mantenerlos bajo supervisión. Como recomendación, la hidratación debe preceder al esfuerzo, y proseguirse durante y
después del esfuerzo y siempre en función de cada niño.
El objetivo es mantener la composición corporal y controlar el aumento de la temperatura.
- La rehidratación
En los bebés y niños pequeños, el vómito y la diarrea
son las causas más comunes de deshidratación. Es importante que los padres y demás cuidadores conozcan
los signos de deshidratación y sepan qué hacer al respecto. Los síntomas de deshidratación incluyen: llanto
Nutr. clín. diet. hosp. 2008; 28(2):3-19
INTENSA
sin lágrimas, piel, boca y lengua secas, ojos hundidos,
piel con aspecto grisáceo, fontanela hundida en los bebés, disminución de la orina producida. La orina normal
de bebés menores de 3 meses producirá un pañal mojado al menos cada seis horas. Los niños que empiezan
a caminar, deberían mojar al menos 3 pañales diarios.
Una vez que se ha desencadenado el proceso de deshidratación, el principal objetivo tiene que ser la rehidratación del niño y, una vez conseguida, su recuperación nutricional. La disponibilidad actual de soluciones
de rehidratación oral adecuadas hace que su administración sea la forma más eficaz en el tratamiento de la
deshidratación (Tabla IV).
Tabla IV. Ventajas de la rehidratación oral.
• Bajo coste.
• Menor estancia hospitalaria en caso de ingreso (su uso ambulatorio
reduciría el número de ingresos).
• Menor duración de la diarrea
• Mayor ganancia de peso
A pesar de ello, es relativamente frecuente su sustitución, de forma inapropiada, por algunas bebidas de
uso común (bebidas isotónicas, refrescos...) que tal vez
tengan un mejor sabor pero que no tienen la composición adecuada para estos fines.
4. La hidratación en los mayores.
Al envejecer, disminuye la proporción de agua del organismo, representando tan sólo el 60% en hombres y
50% en mujeres, frente al 80% en niños. Las necesidades de líquidos son variables para cada persona, en
función de la actividad física o ejercicio que realice, de
las condiciones ambientales, del tipo o patrón dietético,
de los hábitos tóxicos como el consumo de alcohol y de
9
RECOMENDACIONES
DE BEBIDA E HIDRATACIÓN PARA LA POBLACIÓN ESPAÑOLA
los problemas de salud que padezca. Existen factores
que modifican las necesidades de líquidos como:
- Edad: según avanza ésta, se precisan más líquidos,
pues los mayores tienen disminuida la percepción
de sed y se sacian con una menor ingesta líquida.
- Temperatura Ambiental: a media que ésta incrementa, se precisan más líquidos.
- Función Renal: la disfunción renal, precisa un mayor aporte líquido, para poder lograr la eliminación
de los productos de deshecho.
- Función Digestiva: a medida que disminuye o se
enlentece ésta, aumenta la necesidad de líquidos.
- Consumo de Fármacos: existen fármacos que modifican y aumentan las necesidades de agua como los
diuréticos, fenitoína, teofilina, broncodilatadores, laxantes…(Ramos Cordero y Nieto López-Guerrero,
2005).
- En condiciones basales, existen unos requerimientos estándares, que pueden cifrarse en torno a los
30 ml. /kilogramo de peso/día, o aproximadamente en 1 ml. por cada Kilocaloría ingerida. Las personas mayores, habitualmente presentan una menor ingesta líquida como consecuencia de diversos
factores: disminución de la percepción de sed, saciedad prematura ante la ingesta líquida, enfermedades, consumo de fármacos, cambios ambientales, falta de accesibilidad para la ingesta, etc...
Todo ello les hace, especialmente susceptibles y
vulnerables frente a la deshidratación, un problema
importante y responsable de muchas hospitalizaciones y en algunos casos, coadyuvante en la
muerte (Ramos Cordero et al. 2006; Escudero Álvarez y Serrano Garijo, 2004).
Hemos de hacer un llamamiento enérgico para que el
agua y los líquidos en general, adquieran el protagonismo y consideración que merecen, evitando que pasen
desapercibidos cuando se aborda la alimentación y nutrición en el colectivo de los mayores. En tal sentido,
han de erigirse en un nutriente esencial y de primer orden, sin valor calórico-energético alguno, por la ausencia de macronutrientes y con un aporte de micronutrientes escaso, aunque no despreciable de minerales
(calcio, magnesio, fósforo, flúor, sodio, potasio y cloro).
Los mayores precisan un aporte extraordinario de agua
en relación con los adultos, para mantener la función
renal (filtrado glomerular), excreción de detritus (urea,
sodio, etc.), hidratación y equilibrio hidroelectrolítico,
un peristaltismo adecuado que ayude a prevenir el es-
10
treñimiento, para mantener una temperatura corporal
adecuada, prevenir infecciones, etc.
- Requerimientos de agua en los mayores
Las necesidades basales de líquidos en los mayores,
al igual que en los adultos, se cifran en torno a 30-35
ml. por Kilogramo de peso y día, o bien 1-1,5 ml. por
cada Kilocaloría aportada en la dieta, en condiciones
estándares de temperatura, actividad física, etc. y situación basal. Esto implica que una persona mayor, con
un peso entre 60-70 Kg., requerirá en condiciones normales, unos 2 litros de líquidos al día (Ramos Cordero
et al. 2006; Guillén Sans, 2001).
Hay circunstancias que incrementan las necesidades
de líquidos del organismo como el estrés, la actividad y
el ejercicio físico, el aumento de la temperatura ambiental, la fiebre, las pérdidas de líquidos por vómitos
y/o diarreas, la diabetes descompensada, las quemaduras, etc. El colectivo de los mayores es especialmente
susceptible a estos efectos. Podemos postular unas recomendaciones, que deberían ser de obligado cumplimiento para este colectivo, que evitarían cuadros de
deshidratación y descompensaciones orgánicas ante situaciones extraordinarias como:
- Aumento de Temperatura Ambiental: añadir 300
ml. de líquidos extraordinarios, por cada grado de
temperatura por encima de los 37 ºC.
- Problemas Digestivos (vómitos o diarreas): incrementar la ingesta líquida diaria en 600 ml.
- Problemas de Salud que se acompañen de respiración acelerada, implementar la ingesta líquida diaria en 600 ml.
- Situación en la que se presuma aumento de las necesidades (fiebre, calor, sudoración, diarrea, actividad y ejercicio físico, etc.): incrementar el consumo
de líquidos de las siguientes directrices:
• Ingesta en torno a los 45 ml. / Kg. de peso y día,
llegando a los 3-4 litros de líquidos al día.
• Ingerir 1,5 ml. por cada caloría aportada en la
dieta, llegando a una ingesta en torno a 3-4 litros
de líquidos al día, en función de la intensidad del
ejercicio, pudiendo sobrepasarse incluso en el
caso de atletas.
Podemos concluir afirmando que las necesidades orgánicas de líquidos, son variables, debiendo amortiguar
las pérdidas por orina, heces, respiración y sudoración.
Debe existir un equilibrio entre la ingesta y eliminación
Nutr. clín. diet. hosp. 2008; 28(2):3-19
NUTRICIÓN CLÍNICA
de líquidos, que de forma aproximada viene a ser el siguiente:
- Ingestión: 0,8 litros de agua en los Alimentos
(Alimentos), 0,3 litros por Combustión-Oxidación de
Nutrientes (Metabolismo) y 1,5 litros del Agua de
Bebida (Ingesta Líquida)
- Eliminación: 1,5 litros por Orina (Diuresis), 0,5 litros
por Evaporación de la Piel (Sudoración), 0,4 litros
por Evaporación por Pulmón (Respiración) y 0,2 litros por Heces (Defecación) (Ramos Cordero et al.
2006; Reuss Fernández et al., 2004).
Uno de los principales problemas que nos encontramos en las personas mayores, es lograr una ingesta líquida adecuada, ya que se ve comprometida con frecuencia por múltiples factores que confluyen en los
mismos como, por ejemplo, las alteraciones del mecanismo de la sed. En efecto, las personas mayores presentan menor sensación de sed, pese a la necesidad
constatada de líquidos por el organismo. Requieren estímulos más intensos para sentir sed, y además, una vez
que tienen sensación de sed, la respuesta o cantidad de
agua que ingieren es menor (tras una hora de privación
de agua, el adulto consumirá unos 10 mL / Kg de peso,
mientras que los mayores sólo unos 3 mL / Kg de peso),
es decir, se sacian antes (Ramos Cordero et al. 2007).
Las personas mayores, han perdido el placer por beber
agua o cualquier líquido rico en ésta (leche, zumos,
etc.). Estos fenómenos descritos, se hacen más acusados a medida que aumenta la edad por problemas como
las enfermedades degenerativas del sistema nervioso
(demencia, enfermedad de Parkinson) y por la toma de
ciertos fármacos como la digoxina y los anticolinérgicos.
Además las personas mayores a menudo restringen
la ingesta líquida para evitar episodios de incontinencia
urinaria, urgencia miccional y la nicturia. Un último factor a tener en cuenta y que resulta limitante en las personas mayores es la accesibilidad limitada para la ingesta líquida por los problemas de salud que padecen:
déficit de la agudeza visual, discapacidad para alimentarse y beber, el uso de sujeciones mecánicas que le
impiden moverse, la inmovilidad y la presencia de barreras arquitectónicas.
Del mismo modo, las pérdidas de líquidos en los mayores se ven comprometidas por la presencia de factores externos e internos, que le hacen más frágiles frente a éstas como son: el aumento de la temperatura
ambiental, la actividad y el ejercicio físico, las infecciones, el aumento de la diuresis (diuréticos, fenitoína, li-
Nutr. clín. diet. hosp. 2008; 28(2):3-19
Y
DIETÉTICA HOSPITALARIA
tio, diabetes mellitus, alcohol) y el aumento de las pérdidas (vómitos, diarreas, laxantes, enemas, quemaduras) (Reuss Fernández et al., 2004).
Estos desequilibrios del balance hídrico, junto a la
menor proporción de agua en el organismo de los mayores, provocan que el margen de pérdida de agua sea
francamente estrecho. Conviene destacar que a menudo, las manifestaciones clínicas por pérdidas de líquidos
en fases iniciales, son bastante inespecíficas y poco fiables para su detección, especialmente en los mayores
con problemas neurológicos (demencias) y psiquiátricos. Debemos recordar que el mecanismo de la sed se
despierta con el 1% de las pérdidas de líquido corporal,
que es cuando comienza el proceso de deshidratación
(Arbones et al., 2003; Larry Kenne, 2004; Candell
Navarro y Navarro Olivera, 2006).
Todo lo anterior ha de servirnos de reflexión y animar o
sensibilizar a este colectivo así como a los cuidadores y
agentes de salud, a fin de minimizar la incidencia de problemas relacionados con una ingesta deficiente de agua y
estimularles para conseguir mantener una ingesta hídrica
generosa y suficiente, que evite la deshidratación para la
que tanta labilidad presentan los mayores. Si tuviésemos
que alertar frente a la deshidratación en los mayores, definiendo los factores de riesgo, enumeraríamos los siguientes (la asociación de varios, potencia aún más el riesgo):
- Edad ≥85 años
Sexo Femenino
- Plurifarmacia ≥ 4 fármacos
Toma de Diuréticos, Laxantes, Fenitoína
- Inmovilidad / Discapacidad / Encamamiento
Infecciones / Quemaduras
- Ejercicio Físico Intenso
Calor Ambiental
La importancia del agua no debe reservarse exclusivamente a las épocas estivales, debiendo alcanzar el
mismo protagonismo que cualquier otro nutriente. Sólo
así conseguiremos mitigar en gran parte los problemas
derivados como consecuencia de la deshidratación y reduciremos las tasas de mortalidad por este fenómeno,
en un colectivo tan lábil frente a los mismos, como es
el de los mayores. (Ramos Cordero et al. 2006)
- Características del agua de bebida en los
mayores
El agua disponible debe ser sin gas para evitar las
flatulencias, salvo en casos excepcionales en los que
11
RECOMENDACIONES
DE BEBIDA E HIDRATACIÓN PARA LA POBLACIÓN ESPAÑOLA
así se prescriba para, por ejemplo, evitar dispepsias.
Asimismo, no tiene que ser un agua muy rica en minerales con el objeto de evitar desequilibrios hidroelectrolíticos y descompensaciones de patologías como la
hipertensión arterial, la insuficiencia cardíaca congestiva, etc. Evidentemente, no es necesario que toda la ingestión de líquidos se efectúe exclusivamente a expensas de agua de bebida, pudiéndose utilizar otras
alternativas, según las apetencias individuales, como la
leche, zumos, infusiones, tisanas, caldos, sopas, gelatinas, etc. (Gómez Candelas y Cos Blanco, 2003). Es
necesario insistir en que en épocas estivales hay que
consumir alimentos ricos en agua. El agua se debe tomar a una temperatura agradable, siendo la temperatura óptima entre los 12 y los 14º C. Las temperaturas
inferiores tiene que evitarse para no producir faringotraqueitis.
El uso de bebidas isotónicas puede estar recomendado sin que superen el 12% de su contenido en hidratos
de carbono para que, de este modo, no interfieran la
absorción del líquido. Cuando sea necesario, será posible plantearse el uso de bebidas con sabores fuertes,
con edulcorantes añadidos o aromatizadas con limón o
lima. Esto es también muy útil frente a las disfagias
orofaríngeas.
- Conclusiones y recomendaciones de bebida para los
mayores
1.- El agua es un nutriente más, esencial para el organismo.
2.- Transporta los nutrientes, facilita la disolución, digestión y eliminación de los mismos de las células.
3.- En los mayores disminuyen la proporción global
de agua del organismo.
4.- Las necesidades de agua en la persona mayor se
ven incrementadas con respecto al adulto por:
a.) Falta la normal percepción de la sed
b.) En función de la dieta y actividad-ejercicio físico que realice
c.) Para mantener una función renal y tránsito
digestivo adecuados
d.) Los múltiples problemas de salud que padecen
e.) La toma de determinados fármacos (diuréticos, laxantes, etc.)
f.)
12
Aumentos en las pérdidas hídricas (Wakefield
et al., 2002)
5.- Las necesidades basales de líquidos en los mayores han de ser generosas, pasando a tomar entre
1-1,5 mL. por caloría ingerida. Ello supone unos
2500-2750 mL/día o bien 8-10 vasos (Russel et
al., 1999).
6.- Las necesidades ante situaciones de estrés, se incrementarán pasando a tomar 1,5 mL. por cada
caloría ingerida. Esto puede llegar a suponer
3500 mL/día e incluso más en función de la intensidad del ejercicio, pérdidas, etc.
7.- La ingesta ha de efectuarse gradualmente a lo
largo de todo el día, forzando más la mañana y
tarde, para evitar los despertares y la incontinencia nocturna. Si despierta por la noche, especialmente en verano, tomar líquidos.
8.- En cada ingesta (desayuno, comida, merienda y
cena) se debe tomar un vaso de agua para favorecer la ingestión de sólidos. Evitar beber inmediatamente antes, así como sobrepasar 1,5 vasos
durante la comida, pues provoca llenado gástrico
y saciedad.
9.- Durante los períodos existentes entre las ingestas, tomar al menos de 4-6 vasos de agua fraccionados, como si se tratase de un fármaco prescrito.
10.- Tan sólo se restringirá la ingesta líquida, en aquellos pacientes en los que sea imprescindible para
su subsistencia, por las posibles descompensaciones que pueden sufrir algunos problemas de salud como la insuficiencia cardíaca severa, los edemas severos, la insuficiencia renal muy avanzada,
etc.
11.- La ingesta de líquidos (aproximadamente 300400 mL) al levantarse por la mañana en ayunas,
de forma gradual durante 10-15 minutos, produce un efecto peristáltico que beneficia pues evita
el estreñimiento. Además, la absorción del agua
produce un efecto diurético de arrastre, que se
observa a los 20-30 minutos de la ingesta. (Miján
de la Torre et al., 2001; Ramos Cordero et al.
2006; Arbones et al., 2003; Mataix Verdú y
Carazo Marín, 2005)
5. Recomendaciones de hidratación
para deportistas
La homeostasis del agua corporal es el resultado del
equilibrio entre el consumo y la perdida de agua. Cuando
el ingreso y el gasto son iguales, se mantiene el equili-
Nutr. clín. diet. hosp. 2008; 28(2):3-19
NUTRICIÓN CLÍNICA
brio. Los trastornos de menor importancia en el estado
de hidratación son difíciles de medir. Puesto que el organismo procura mantener el volumen plasmático y restablecer la homeostasis, los biomarcadores que miden el
estado de hidratación son transitorios en cualquier punto durante el proceso de deshidratación e hidratación.
Los más utilizados en el medio deportivo son:
1) Medir el volumen, el color, la gravedad especifica,
la osmolaridad o la conductividad de la orina
2) Los cambios en el peso corporal. El método más
sencillo es la medida del peso corporal. Para ello,
hay que tomar el peso del deportista durante tres
días seguidos para tener una referencia válida. Se
considera que se está correctamente hidratado si
el peso corporal por la mañana en ayunas es estable a lo largo de los días, si varía menos del 1%
de día a día. En mujeres, hay que tener en cuenta la fase de ciclo menstrual en la que se encuentran, puesto que durante la fase lútea (unos días
antes de la menstruación), el peso corporal aumenta por la mayor retención de agua, por lo que
hay que tener en ese caso dos pesos de referencia: el de la fase lútea y el del resto de los días de
su ciclo (Grandjean y Campbell, 2006).
Los factores que condicionan el ejercicio en relación
con la hidratación pueden resumirse en los siguientes:
las características del ejercicio (a mayor intensidad y
duración, más pérdida de agua), las condiciones ambientales, las características individuales (mayor afectación en los niños), el acostumbramiento a las condiciones climáticas externas, el entrenamiento (por
aumentar la capacidad termolítica), el umbral y la capacidad de sudoración (una persona no entrenado produce 0,5 litros de sudor/hora y el entrenado puede llegar
a 3 L/h) (Roses y Pujol, 2006).
- Hidratación antes del ejercicio
En un ambiente caluroso, está indicado tomar entre
300- 500 mL de líquido durante la hora previa al ejercicio o competición, que puede dividirse en cuatro partes
tomadas cada 15 minutos. El líquido debe contener sales minerales y, si el ejercicio va a durar más de una
hora, también es recomendable añadir hidratos de carbono, en las dos últimas tomas (McArdle et al., 2004)
- Hidratación durante el ejercicio
Las recomendaciones en la ingestión de líquidos durante las competiciones deportivas en los últimos trein-
Nutr. clín. diet. hosp. 2008; 28(2):3-19
Y
DIETÉTICA HOSPITALARIA
ta años han sido elaboradas por las publicaciones de
distintas Sociedades Científicas como son el American
Collage of Sports Medicine, las Asociaciones de
Entrenadores y los Institutos de investigación patrocinados por empresas productoras de bebidas de diferentes tipos. De este modo, se han venido recomendando para prevenir la deshidratación en ejercicios o
pruebas de larga duración beber hasta un máximo de
10 a 12 mL de líquido ( bebida isotónica fresca a 1521º de temperatura) por kilogramo de peso corporal y
hora de ejercicio, es decir de unos 700 a 850 mL para
un deportista de 70 kilos, repartidos en cuatro tomas a
lo largo de cada hora. Además la bebida contendría entre 40-80 gramos de hidratos de carbono por litro de
agua y una concentración de sodio entre 30-50 milimoles por litro de líquido y otros electrolitos, dependiendo
de las características individuales y del clima (Gorostiaga y Olivé, 2007).
No obstante, las investigaciones más recientes de diversos autores y de la Asociación internacional de directores médicos de competiciones de Maratón, teniendo en cuenta los accidentes de hiponatremia
producidos y el resto de datos obtenidos de los mencionados estudios, han variado las recomendaciones
(Almond, 2005). Se estima ahora que se deben ingerir,
como máximo, de 6 a 8 mililitros de líquido por kilogramo de peso corporal y hora de ejercicio, es decir de
unos 400 a 560 mililitros por hora de ejercicio, en lugar de las diferentes cantidades que antes se utilizaban. Este cambio en las cifras se debe a que las estimaciones anteriores valoraban el déficit hídrico que se
produce en el ejercicio de larga duración directamente
con la pérdida de peso producida en kilogramos. En realidad, el mencionado déficit hídrico es inferior a la
perdida de peso corporal durante el ejercicio porque,
para contabilizar la pérdida de agua, hay que tener en
cuenta que como resultado de la oxidación de hidratos,
proteínas y lípidos, se produce anhídrido carbónico,
que se elimina por la respiración. Hay que considerar
la gran cantidad de agua retenida por el glucógeno hepático y muscular, que se libera al consumirse el glucógeno y se elimina por el sudor y que por tanto no debe
contabilizarse en el balance hídrico, lo mismo cabe señalar del agua obtenida de las oxidaciones de los principios inmediatos (Wesley, 2006).
En un maratoniano de 70 kilos que haya perdido en
las dos horas, o dos horas y media, de la prueba unos
tres kilogramos de peso corporal, que según las antiguas estimaciones corresponderían a 3 litros de líquido
13
RECOMENDACIONES
DE BEBIDA E HIDRATACIÓN PARA LA POBLACIÓN ESPAÑOLA
perdido. En realidad, hay que descontar de esos 3 litros, unos 1.200 mL de agua que el glucógeno retenía
y que se han eliminado por el sudor y la respiración,
otros 500 gramos de la oxidación de los sustratos que
se han eliminado por la respiración y, por último, unos
400 mL de agua formada por las oxidaciones de sustratos, agua que es eliminada por la respiración. En consecuencia, el déficit neto de liquido no será de 3 litros,
ya que hay que restarle las cantidades de agua liberadas o producidas y el peso en gramos oxidados. En total, veremos que el verdadero déficit neto de liquido
que se ha producido durante la maratón es de unos 900
mL en unas dos horas, lo que se corresponde a las necesidades de unos 400-450 mililitros por hora de liquido perdido, es decir los 6-8 mililitros por kilogramo de
peso y hora recomendados en la actualidad. Estas cantidades se corresponden más con las que en realidad
ingieren los corredores de elite de maratón (Hew-Butler
et al., 2006; Jentjens, 2005).
De cualquier manera, se aconseja que en condiciones
ambientales muy calurosas la bebida debe contener menor cantidad de hidratos de carbono y de sales minerales para favorecer la facilidad de absorción. Se recomienda que es conveniente ingerir sodio y sales minerales
durante el ejercicio. Estas recomendaciones sobre la ingesta de líquidos durante el esfuerzo en general son válida para la mayor parte de los individuos, pero no para
todos, por lo que se deben experimentar en la practica
del entrenamiento y en las competiciones las pautas más
adecuadas, en colaboración con los sanitarios deportivos
y entrenadores (Rosés y Pujol, 2006).
- Hiperhidratación
Para evitar la deshidratación durante el ejercicio de
larga duración y en ambientes calurosos, en los último
treinta años se venia recomendando “beber tanto liquido como sea posible” y evitar en lo posible perder peso
durante el ejercicio. Pero si se bebe en exceso, también existe un riesgo importante de hiponatremia o
disminución de la concentración plasmática de sodio
por debajo de los 130-135 milimoles por litro, lo que
conlleva la aparición de un cuadro médico grave. Por
ello es conveniente ingerir solamente de 6-8 mililitros
de líquido por kilogramo de peso corporal y hora de
ejercicio, y se recomienda beber solo cuando se tiene
sed y no forzadamente.
El remplazamiento de las perdidas de sudor con
agua simple conduce, si el volumen ingerido es sufi-
14
cientemente grande, a la hemodilución. El descenso de
la osmolaridad plasmática y de la concentración de sodio que ocurre en ésta situación, reducirá el impulso de
beber y estimulará la producción de orina, con consecuencias potencialmente más serias como la hiponatremia.
El sodio es el principal catión perdido por el sudor, con
unas típicas perdidas entre 40-60 mmol por litro, en cambio sólo se pierde 4-8 mmol litro de potasio. Dada la pérdida de sodio más elevada y la distribución de éstos cationes entre los compartimientos de agua corporal, es
probable que la principal perdida de agua provenga precisamente del espacio extracelular (Kratz, 2005)
- Hidratación post ejercicio
Es importante rehidratarse lo más pronto posible
después del ejercicio o competición. Son importantes la
hidratación y la reposición de sustratos energéticos. Se
puede estimar el grado de deshidratación pesándose
antes del ejercicio, inmediatamente después y el día siguiente nada más levantarse. Cuando la pérdida de
peso durante el ejercicio no supera el 2% de peso corporal, es suficiente beber agua cuando se tenga sed. Si
la pérdida de peso es superior al 2%, es necesario beber aunque no se tenga sed y poner más sal de la normal en los alimentos.
Algunos autores aconsejan que se recupere el equilibrio hídrico en las primeras seis horas de la recuperación, bebiendo una cantidad de liquido igual a la cantidad de kilogramos de peso perdidos durante el ejercicio
multiplicada por 1,5. Así, por ejemplo, si se han perdido 2 Kg, la cantidad de liquido a tomar durante las seis
primeras horas sería 2 x 1,5 = 3 litros, que se repartirían en diferentes tomas de liquido durante ese tiempo.
Parece lógico, ya que durante ese tiempo, aunque se
esté en reposo, aún se pierde líquido a través de la piel,
por la respiración, orina y heces. Las bebidas con concentraciones bajas de sodio (isotónicas) son ineficaces
para rehidratar y además también disminuyen el estímulo para beber. Por ese motivo es importante que el
líquido a consumir tenga una concentración de entre
50-60 mmoles de sodio por litro.
En la práctica la mejor manera de consumir ésta cantidad extra de sal es ingiriendo comida sólida en cuanto el apetito lo haga posible. Para recuperar el glucógeno muscular, es necesario ingerir líquidos o alimentos
sólidos que contengan hidratos de carbono, especialmente en las cuatro a seis horas post-ejercicio, en can-
Nutr. clín. diet. hosp. 2008; 28(2):3-19
NUTRICIÓN CLÍNICA
Y
DIETÉTICA HOSPITALARIA
tidades de 7 a 10 gramos de hidratos de carbono por
kilogramo de peso y día. Algunos autores elevan la cantidad de hidratos de carbono a 7 gramos por kilogramo
de peso cada dos horas durante las primeras 4 -6 horas después el ejercicio. El resto de las sustancias minerales y oligoelementos se recuperan comiendo sopa
de verduras, carne, plátanos y zumo de naranja o de
tomate (Maughan et al., 1994)
hacen que en una dieta saludable pueda perfectamente estar incluidas no sólo el agua sino también otros tipos de bebidas. La cuestión es cómo incorporar a nuestra alimentación la gran variedad de nuevos productos
que la industria va aportando al mercado o, lo que es
lo mismo, aprender a elegir bebidas adecuadas, refrescantes, que nos hidraten e incluso que nos puedan proporcionar placer.
6. Recomendaciones generales
de ingestión de bebidas e hidratación para la
población española.
- Bebidas, saciedad y compensación
Además de las bebidas tradicionales, en el mercado
han proliferado en los últimos tiempos una gran variedad de nuevas bebidas, lo hace que resulte muy conveniente instaurar unas Recomendaciones que puedan
orientar a los consumidores y a los diferentes profesionales sobre lo que resulta más adecuado beber o aconsejar en cada momento y circunstancia. Esta idea ya se
ha desarrollado en otros países: en Estados Unidos se
ha publicado en 2006 una “Guía de la bebida saludable”
(Popkin et al., 2006) que complementa otras publicaciones anteriores en el mismo sentido. En España, las recomendaciones sobre hidratación y bebida están publicadas desde 2006 (Martinez e Iglesias, 2006).
- Nutrientes, energía y bebida
En este contexto, una de las ideas claves es que en
la dieta saludable de los países desarrollados los líquidos ingeridos no tienen porqué proporcionar energía ni
servir para cubrir necesidades nutritivas. De hecho, la
contribución tradicional de los líquidos para cubrir la ingestión recomendada de nutrientes ha sido siempre mínima, excepto en lo que se refiere a los lácteos y a los
zumos de frutas, por lo que podemos afirmar que, en
las bebidas, el balance entre el aporte de energía y de
nutrientes es un factor crítico en su papel dentro de
una dieta equilibrada. Así, es necesario plantearse lo
ocurrido en algunos países donde han proliferado bebidas saborizadas con distintos nutrientes esenciales añadidos (bebidas fortificadas). Esta fortificación no es necesaria excepto en el caso de necesidad (déficit)
demostrada, de acuerdo a los criterios de la FAO. En
fin, aún siendo una obviedad, no podemos dejar de recordar que el fin del agua potable, y de la mayoría de
las bebidas, es ser utilizadas para satisfacer los requerimientos hídricos de las personas.
Sin embargo, la variedad que a menudo el consumidor demanda, así como las preferencias individuales,
Nutr. clín. diet. hosp. 2008; 28(2):3-19
Las bebidas tienen, en general, escaso poder saciante y despiertan pobres mecanismos dietéticos de compensación. En efecto, los estudios sobre las sensaciones relacionadas con el apetito (hambre, sensación de
plenitud, otros consumos potenciales) apoya la opinión
de que los líquidos son menos saciantes que los alimentos sólidos (Raben et al., 1994). La compensación dietética (el ajuste de la ingestión energética que se realiza en sucesivas comidas como respuesta a la ingestión
preliminar de alimentos) ha sido estudiada con alimentos sólidos, semisólidos y líquidos. Para los líquidos, se
ha indicado (Mattes, 1996) que hay una pérdida de este
mecanismo de compensación, de lo que se podría deducir que las calorías de los líquidos no son rápidamente “ registradas” en los sistemas de regulación del apetito. En el estudio de Schulze, se comprobó que la
ingestión de 450 Kcal a partir de bebidas azucaradas a
base de frutas producía un significativo aumento del
peso corporal, aumento que no se produjo cuando la
misma cantidad de fruta era consumida en forma sólida por los mismos individuos (Di Meglio y Mattes,
2000). El mecanismo para esta débil respuesta compensatoria de los fluidos no es aún bien conocido.
- Bebidas: una clasificación
Para intentar clasificar las bebidas, se podrían considerar los siguientes factores (Popkin et al., 2006) sobre
su composición y efectos:
1) Densidad de energía y de nutrientes. Esta densidad puede estar referida a su contenido por 100
ml o por ración (usualmente, 250 mL)
2) Contribución a la ingestión total de energía y al
peso corporal
3) Contribución a la ingestión diaria de nutrientes
esenciales
4) Evidencia de efectos beneficiosos para la salud
5) Evidencia de efectos perjudiciales para la salud
15
RECOMENDACIONES
DE BEBIDA E HIDRATACIÓN PARA LA POBLACIÓN ESPAÑOLA
Para cubrir las diferentes necesidades de líquidos en
una persona sana, pueden utilizarse diferentes combinaciones de bebidas como ya hemos dicho. Desde luego, el agua potable tiene la ventaja de que prácticamente está exenta de efectos adversos cuando es
consumida en cantidades razonables.
Grupo I: Agua e infusiones
Agua. El consumo de agua es necesario para el metabolismo y para el funcionamiento normal de las funciones fisiológicas, pudiendo proporcionar minerales
esenciales como el calcio o el magnesio. El agua de la
red pública de abastecimiento puede ser suficiente aunque es conveniente recordar que las condiciones de potabilidad de este suministro no es siempre el óptimo en
determinadas regiones de España. Para determinadas
usos, como preparar biberones, hay que asegurarse de
su calidad o utilizar aguas minerales envasadas. Este
último tipo de aguas, de consumo creciente en España,
mantiene una composición específica según el manantial del cual proceda, lo que les proporciona unas características organolépticas propias, garantizándose sus
condiciones higiénicas desde el origen sin necesidad de
utilizar el clorado u otros sistemas. La base de una adecuada hidratación será la ingestión de agua.
Infusiones. Esta bebida tradicional puede, según
los hábitos, convertirse en un aporte destacable de
agua. Además, en los últimos años su papel se ha revalorizado al profundizar en el conocimiento de los fitoquímicos contenidos en ellas y su posible papel sobre la
salud.
Grupo II: lácteos (entre 0 y 1% de grasa) y
bebidas a base de soja
A los lácteos se les han atribuido numerosos beneficios y también algunos perjuicios. El papel de la ingestión de leche en el control de peso, por ejemplo, ha sido
objeto de numerosos estudios. Las guías alimentarias
de 2005 concluye que no hay suficiente evidencia de
que el consumo de leche reduzca o prevenga la ganancia de peso (USDA, 2005). Por otro lado, el efecto positivo del consumo de lácteos frente al riesgo de fracturas está ampliamente demostrado. Los productos que
contiene soja se están desarrollando rápidamente en el
mercado español, no únicamente como “sucedáneo” de
la leche de vaca sino también formando parte de zumos, refrescos y otras bebidas.
16
Grupo III: bebidas dulces acalóricas
Estas bebidas, son generalmente refrescos que proporcionan agua y sabor dulce pero no energía. En cualquier caso, hay que tener en cuenta que ciertos estudios han asociado su ingestión con pérdida de peso
cuando se ingieren sustituyendo a otros refrescos calóricos. Algunos autores sugieren que el consumo de bebidas de sabor dulce pueden contribuir a condicionar
las preferencias por el sabor dulce y, en consecuencia,
la predilección por un tipo determinado de alimentos
(Davidson y Swithers, 2004).
Grupo IV: otras bebidas calóricas con cierto
valor nutritivo
Los zumos de frutas proporcionan muchos de los nutrientes de la fruta de la que proceden, pero contienen
en proporción bastante energía y pueden haber perdido fibra así como otros nutrientes y sustancias no nutritivas presentes en el producto original. Las Guías dietéticas americanas aconsejan que no más de un tercio
de la ingestión diaria de fruta, lo sea en forma de zumos (USDA, 2005). Las bebidas tipo ‘smoothies’ (muy
densas, hechas a partir de frutas) son productos muy
calóricos y por lo tanto no recomendados. Los zumos
de vegetales (tomate o zumo de varias hortalizas) pueden ser una alternativa saludable. Tienen menos calorías por 100 mL que otras bebidas y zumos, pero es necesario vigilar la posible adición de sodio. Como en el
caso de las frutas enteras, los tomates o las hortalizas
completas serán preferidas por su mejor valor nutricional y por contribuir a la saciedad.
Las bebidas para deportistas, contienen del 50 al
90% de la energía de los refrescos azucarados normales, aportando asimismo menores cifras de sodio y de
potasio. En cualquier caso, está claro que una dieta
equilibrada proporciona los nutrientes suficientes sin tener que recurrir a bebidas de reposición. El consumo de
estas bebidas para deportistas, está recomendado
como esporádico ya que aportan calorías innecesarias,
excepto en el caso de los atletas, lógicamente.
Las debidas alcohólicas no se recomiendan en general como un recurso para hidratarse, aunque puedan
contener agua en su composición. Sin embargo, algunas bebidas fermentadas tradicionales como la cerveza,
consumidas por adultos sanos con moderación y responsabilidad, también pueden contribuir a la hidratación dado su bajo contenido en alcohol y la presencia
de nutrientes (minerales y vitaminas del grupo B, sobre
Nutr. clín. diet. hosp. 2008; 28(2):3-19
NUTRICIÓN CLÍNICA
todo) y sustancias antioxidantes. Lógicamente, este papel es complementario y supeditado al uso prioritario
de agua. Se ha definido como ingestión moderada el
consumo diario de no más de una unidad (copa, vaso)
para las mujeres y de dos para los varones. Lógicamente, las bebidas alcohólicas proporcionan calorías ya
que contribuyen con unos 14 g de alcohol por unidad o
ración.
La cerveza sin alcohol es un producto consumido de
forma creciente en España (el mayor consumidor europeo de esta bebida) que no plantea, lógicamente, las
objeciones del alcohol. Su valor energético es reducido
(14 Kcal aproximadamente cada 100 mL), manteniendo
la presencia de vitaminas, minerales y antioxidantes.
Y
DIETÉTICA HOSPITALARIA
Tabla V. Raciones recomendadas de ingestión de bebidas en España.
Grupo I, 12 raciones/día varones; 9 para mujeres
Agua, Infusiones
Grupo II, 2 raciones/día
Bebidas lácteas, de soja
Grupo III, 2 raciones/día
Bebidas refrescantes con edulcorantes acalóricos
Grupo IV, 0-2 raciones/día
1 ración/día zumos
0-1-2 raciones cerveza o similar/día (voluntaria, adultos sanos)
Grupo V, 1 ración/día
refrescos azucarados
[1 ración: 250 ml]
Figura 1. Raciones recomendadas de ingestión de bebidas en
España.
Grupo V: refrescos azucarados
Se incluyen aquí bebidas carbonatadas o no que habitualmente se endulzan con azúcar o fructosa. El abuso de estos edulcorantes calóricos se ha relacionado
con diferentes patologías (Davidson y Swithers, 2005):
la caries dental, el aumento de la ingestión energética,
la obesidad y la diabetes del tipo II (sin que haya
acuerdo absoluto entre todos los estudios publicados
hasta ahora). Es importante tener en cuenta que estas
bebidas apenas producen saciedad y que el denominado “efecto compensatorio” en la ingestión de otras bebidas o alimentos es bastante pobre.
- Conclusiones. Las Recomendaciones para la
población española
A pesar de la importancia de una adecuada ingestión
de agua, hay una confusión generalizada (Valtin, 2002)
entre el público y los sanitarios sobre la cantidad total
de agua que se debe de consumir, y ello en parte es debido a una mala interpretación de las recomendaciones
ya existentes (NRC, 1989). Un modelo adecuado de ingestión de bebidas, sería aquel donde predominase la
ingestión de agua potable e infusiones y donde el resto de bebidas no contribuyesen con más de un 10% a
las necesidades energéticas diarias. Las recomendaciones para la población española serían las que se refieren a continuación (tabla V, figura 1).
Grupo I, hasta doce raciones al día para los varones
y nueve raciones para las mujeres (agua, Infusiones),
siendo posible sustituir parte de estas raciones por bebidas del resto de los grupos según las recomendaciones
aquí expresadas; Grupo II, dos raciones al día (bebidas
lácteas, de soja); Grupo III, dos raciones al día (bebi-
Nutr. clín. diet. hosp. 2008; 28(2):3-19
das refrescantes con edulcorantes acalóricos), Grupo
IV, de ninguna hasta dos raciones al día (una ración diaria de zumos; de ninguna a dos raciones de cerveza o similar al día, siempre de forma opcional y voluntaria en
adultos sanos que no practiquen actividades de riesgo);
Grupo V, una ración al día (refrescos azucarados). Se
considera una ración la cantidad de 250 mL.
Bibliografía
Adolph EF. Signs and symptoms of desert dehydration. In: Adolph EF,
ed. Physiology of Man in the Desert. New York: Intersciences
Publishers; 1947. p. 226–240.
Almond C, Shin A, Fortescue E, Manis R, Wypij D, Binstadt B, Duncan
C, Olson D, Salerno A, Newburger J, Greenes D. Hiponatremia among
Runners in the Boston Maratón. New England Journal of Medicine
2005; 352:1550-6.
17
RECOMENDACIONES
DE BEBIDA E HIDRATACIÓN PARA LA POBLACIÓN ESPAÑOLA
Arbones G, Carvajal A, Gonzalvo B, González-Gross M, Joyanes M,
Marqués-Lopes I, Martín ML, Martínez A, Montero P, Núñez C,
Puigdueta I, Quer J, Rivero M, Roset MA, Sánchez Muniz FJ, Vaquero
MP. Nutrición y recomendaciones dietéticas para personas mayores.
Grupo de trabajo “Salud Pública” de la Sociedad Española de
Nutrición (SEN). Nutr. Hosp. 2003; 18(3):109-137.
Gorostiaga,E, Olivé R. Adaptaciones al clima y al horario de Pekín 2008
[Monografía en internet] Comité Olímpico Español, 2007. [citado el 2 de
julio de 2008]. Disponible en: http://www.coe.es/web/EVENTOSHOME.nsf/45eaf1fbea4637d9c1256d55002fedfc/60111cbc51659616c1257
1060043a7c0/$FILE/Adaptaci%C3%B3n%20al%20clima%20y%20al%
20horario%20de%20Pek%C3%ADn%20%C2%B408.pdf
Baumgartner RN, Stauber PM, McHugh D, Koehler KM, Garry PJ.
1995. Crosssectional age differences in body composition in persons
60+ years of age. J Gerontol 50A:M307–M316.
Grandjean AC, Campbell SM. Hidratación: Líquidos para la vida
[Monografía en internet]. ILSI-Internacional Life Sciences Institut..
Mexico. 2006 [citado el 2 de julio de 2008] Disponible en:
http://www.slan.org.ve/publicaciones/monografias/descargas/Monog
raf%C3%ADa%20ILSI.%20Hidrataci%C3%B3n.pdf
Boulze D, Montastruc P, Cabanac M. 1983. Water intake, pleasure and
water temperature in humans. Physiol Behav 30:97–102.
Candel Navarro B, Navarro Olivera FJ. Protocolo de hidratación oral en
el anciano institucionalizado. [Monografía en internet] Nutrición médica
[Accedido 1 de julio de 2008] Disponible en: http://www.nutricionmedica.com/Protocolo1.pdf
Cian C, Barraud PA, Melin B, Raphel C. Effects of fluid ingestion on
cognitive function after heat stress or exercise-induced dehydration.
Int J Psychophysiol 2001; 42:243–51.
Cocchi M. Le acque minerali minimamente mineralizate: impiego clínico. Prog Nutr 2002; 4(4):260-3.
Greenleaf JE, Morimoto T. Mechanisms controlling fluid ingestion:
Thirst and drinking. En: Buskirk ER, Puhl SM, eds. Body Fluid Balance:
Exercise and Sport. Boca Raton: CRC Press; 1996. p. 3–17.
Guillén Sans Remedios. Agua y bebidas no alcohólicas. En: Serra L,
Aranceta J. Guías Alimentarias para la Población Española. Madrid:
IM&C; 2001. p. 147-158.
Heird WC. Nutritional Requirements. In: Behrman RE, Klieg-man RM,
Jenson HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics 17th edition.
Philadelphia: Saunders, 2004.
Davidson TL, Swithers SE. A Pavlovian approach to the problem of
obesity. Int J Obes Relat Metab Disord 2004; 28:933–5.
Hew-Butler T, Verbales JG, Noakes TD. Updated fluid recommendation:
position statement from the International Marathon Medical Directors
Association (IMMDA). Clin. J. Sport Med. 2006; 16(4): 283-92.
Davidson TL, Swithers SE. Food viscosity influences caloric intake
compensation and body weight in rats. Obes Res 2005; 13:537– 44.
Jentjens RL. Oxidation of combined ingestión of glucosa and sucrose
during exercise; Metabolism 2005; 54(5); 610-18.
Di Meglio DP, Mattes RD. Liquid versus solid carbohydrate: effects on
food intake and body weight. Int J Obes Relat Metab Disord 2000;24:
794–800.
Kratz A. Sodium status of collapsed Marathon Runners. Archives of
Pathology Medicine 2005; 129(2): 227-30.
Ekblom B, Greenleaf CJ, Greenleaf JE, Hermansen L. 1970. Temperature regulation during exercise dehydration in man. Acta Physiol
Scand 79:475–483.
Epstein Y, Keren G, Moisseiev J, Gasko O, Yachin S. 1980.
Psychomotor deterioration during exposure to heat. Aviat Space
Environ Med 51:607–610.
Escudero Álvarez E, Serrano Garijo P. Deshidratación. En: Carmen
Gómez Candela y José Manuel Reuss Fernández. Manual de recomendaciones nutricionales en pacientes geriátricos. Madrid: Edimsa 2004;
p. 261-269.
FNB- Food and Nutrition Board. Panel on Dietary Reference Intakes
for Electrolytes and Water. Institute of Medicine. 2004 Dietary reference intakes for water, potassium, sodium, chloride, and sulfate.
Washington, DC: National Academy Press, 2004.
Food and Nutrition Board of the Institute of Medicine. Dietary
Reference Intakes for Water, Potassium, Sodium, Chloride, and
Sulfate. Washington, DC: National Academies Press, 2004.
Food and Nutrition Board, National Research Council: Recommended
Dietary Allowances. 10th Ed. Washington, D.C., National Academy
Press, 1989.
Gómez Candela C y Cos Blanco AI de. Nuevos Alimentos para
Ancianos. En: Gil gregorio P, Gómez Candela C (editores) Manual
de práctica Clínica de Nutrición en Geriatría. Madrid: Yus&Us;
2003. p. 37-47.
18
Larry Kenne W, Agua de la dieta y requerimientos de sodio para adultos activos. Sports Science Exchange ‘92’ 2004; 17:1.
Martin AD, Daniel MZ, Drinkwater DT, Clarys JP. Adipose tissue density, estimated adipose lipid fraction and whole body adiposity in male
cadavers. Int J Obes Relat Metab Disord 1994;18:79–83.
Martinez-Alvarez JR, Iglesias-Rosado C. El consumo de bebidas en
España: una guía directriz. En: Martinez-Alvarez JR, Iglesias-Rosado
C. El libro blanco de la hidratación. Madrid: Cinca; 2006. p. 160-170.
Mataix Verdú J y Carazo Marín E. Agua. En: José Mataix Verdú.
Nutrición para Educadores. Madrid: Ediciones Díaz de Santos; 2005.
p. 183-199.
Mattes RD. Dietary compensation by humans for supplemental
energy provided as ethanol or carbohydrate in fluids. Physiol Behav
1996;59:179–87.
Maughan R.J. Post-exercise rehydratation in man: effects of electrolyte addition to ingested fluid. Eur. J. Appl. Physiol. Occup. Physiol.
1994;69(3): 209.
Maughan RJ. Impact of mild dehydration on wellness and on exercise performance. Eur J Clin Nutr 2003;57(suppl):S19 -23.
McArdle WD; Match FI, Match VL. Sports Exercise Nutrition.
Philadelphia: Lippincott Williams-Wilkins; 2004.
Miján de la Torre A, Pérez García A y Martín de la Torre E.
Necesidades de Agua y Electrolitos. En: Guías Alimentarias para la
Población Española. Madrid: IM&C; 2001. p. 289-296.
Nutr. clín. diet. hosp. 2008; 28(2):3-19
NUTRICIÓN CLÍNICA
Montain SJ, Sawka MN, Latzka WA, Valeri CR. 1998. Thermal and cardiovascular strain from hypohydration: Influence of exercise intensity.
Int J Sports Med 19:87–91.
Neufer PD, Sawka MN, Young AJ, Quigley MD, Latzka WA, Levine L.
Hypohydration does not impair skeletal muscle glycogen resynthesis
after exercise. J Appl Physiol 1991; 70:1490–1494.
NRC-National Research Council. Recommended Dietary Allowances,
10th ed. Washington DC: National Academy Press; 1989.
Observatorio de hidratación y salud. Hidratación. [monografía en internet] Observatorio de Hidratación y Salud. [acceso: 21/05/2008]
Disponible
en:
http://www.hidratacionysalud.es/prof_h_hidratacion.html
Y
DIETÉTICA HOSPITALARIA
Rosés JM, Pujol P. Hidratación y ejercicio físico. Apunts, medicina de
L’esport 2006;150:70-7.
Russel RM, Rasmussen J, Lichtenstein AH. Modified food guide pyramid for people over seventy years of age. J Nutr 1999; 129: 751-753.
Sawka MN, Coyle EF. Influence of body water and blood volume on
thermoregulation and exercise performance in the heat. Exercise and
Sport Sciences Reviews. 1999; 27:167–218.
Seymour DG, Henschke PJ, Cape RDT, Campbell AJ. Acute confusional states and dementia in the elderly: The role of dehydration/volume depletion, physical illness and age. Age Ageing 1980;
9:137–146.
Passeri M, Zanardi G. L’acqua minerale nella dieta del lattante. Prog
Nutr 2002;4(4):295-301.
Shirreffs SM, Merson SJ, Fraser SM, Archer DT. The effects of fluid
restriction on hydration status and subjective feelings in man. Br J
Nutr 2004;91:951– 8.
Petraccia L, Liberati G, Masciullo SG et al. Water, mineral waters and
health. Clinical Nutrition 2006; 25(3): 377-385.
Siener R, Hesse A. Fluid intake and epidemiology of urolithiasis. Eur
J Clin Nutr 2003;57(suppl):S47–51.
Popkin B, Armstrong L, Bray G, Caballero B, Frei B, Willen C. A new
proposed guidance system for beverage consumption in the United
States. Am J Clin Nutr 2006; 83: 529-42
Stumbo PJ, Booth BM, Eichenberger JM et al. Water intakes of lactating women. Am J Clin Nutr 1985;42:870-876.
Raben A, Tagliabue A, Christensen NJ, Madsen J, Holst JJ, Astrup A.
Resistant starch: the effect on postprandial glycemia, hormonal response, and satiety. Am J Clin Nutr 1994;60:544 –51.
Ramos Cordero P y López Rocha A. Principales grupos de alimentos.
Requerimientos dietéticos. En: Primitivo Ramos Cordero: Alimentación y Nutrición en Residencias de Ancianos. Madrid: IM&C; 2007.
p. 85-112.
Ramos Cordero P y Nieto López-Guerrero J. La nutrición en el anciano. Requerimientos hídricos. Rev. Esp. Geriatr. Gerontol. 2005;
40(Sup 2): 8-12.
Ramos Cordero P, Nieto López-Guerrero J y Serrano Garijo P.
Requerimientos hídricos en diferentes edades y en situaciones especiales: Requerimientos hídricos de los ancianos. En: Martinez Alvarez
J, Iglesias Rosado C (editores) El Libro Blanco de la Hidratación.
Madrid: Ediciones Cinca; 2006. p. 92-102.
Remick D, Chancellor K, Pederson J, Zambraski EJ, Sawka MN,
Wenger CB. Hyperthermia and dehydration-related deaths associated
with intentional rapid weight loss in three collegiate wrestlers—North
Carolina, Wisconsin, and Michigan, November–December 1997. Morb
Mortal Wkly Rep 1998; 47:105–108.
Reus Fernández JM, Campos Dompedro JR, Ramos Cordero P. y
Martínez de la Mata SR. ¿Residencias? 100 Preguntas más frecuentes. Madrid: Edimsa 2004.
Nutr. clín. diet. hosp. 2008; 28(2):3-19
Suhr JA, Hall J, Patterson SM, Niinisto RT. The relation of hydration
status to cognitive performance in healthy older adults. Int J
Psychophysiol 2004;53:121–5.
USDA. Health DGACRNaY. Dietary guidelines for Americans. 6th ed.
Washington DC: The U.S. Department of Health and Human Services,
2005.
Valtin H. 2002. Drink at least eight glasses of water a day. Really? Is
there scientific evidence for “8 x 8”? Am J Physiol 283:R993–1004.
Van Loan MD, Boileau RA. Age, gender, and fluid balance. In: Buskirk
ER, Puhl SM, eds. Body Fluid Balance: Exercise and Sport. Boca
Raton, FL: CRC Press; 1996. P. 215–230.
Wakefield B, Mentes J, Diggelman L, Culp K. Monitoring hydration status in elderly veterans. Western Journal of Nursing Research.
2002;24:132-142.
Weinberg AD, Pals JK, Levesque PG, Beal LF, Cunnigham TJ, Minaker
KL. Dehydration and death during febrile episodes in the nursing
home. J Am Geriatr Soc 1994; 42:968–971.
Wesley J. Sport Hydration ’06 [monografía en internet] Northeastern
Association of Forensic Scientists, 2006 [citado 1 de julio de 2008]
Disponible en:
http://www.aitests.com/PDFs/Articles/SportsHydration06.pdf
Wong DL. Balance and Imbalance of Body Fluids. In: Wilson D,
Winkelstein ML, Kline NE, eds. Nursing Care of Infants and Children
(7th ed.) Philadelphia: Mosby, 2003.
19
Aspectos toxicológicos del consumo de bebidas refrescantes
que contienen quinina
Toxicological aspects of the consumption of soft drinks
containing quinine
Xesús Feás Sánchez*1, James Robert Bras̆ić, Cristina Asunción Fente Sampayo1,
Alberto Cepeda Sáez1
1
Laboratorio de Hixiene, Inspección e Control Alimentario (LHICA). Departamento de Química Analítica, Nutrición e Bromatoloxía. Facultade de
Veterinaria. Campus de Lugo. Universidade de Santiago de Compostela. E-27002 Lugo, Galiza, España.
2 Division of Nuclear Medicine. Russell H. Morgan Department of Radiology and Radiological Science. Johns Hopkins Outpatient Center.
601 North Caroline Street, Room 3245. Baltimore, Maryland 21287-0807. United States
Resumen
Abstract
En España, la producción total de bebidas refrescantes en 2005 ascendió a 4.887 millones de litros. Estos
datos representan un incremento del 2,5 % con respecto al año 2004. Del total de la producción industrial,
98822 litros (2,02%) corresponden a bebidas refrescantes tipo tónica. En términos toxicológicos el consumo de quinina debe ser evitado por mujeres embarazadas, individuos con cuadro de fallo hepático y muy
especialmente por niños. Se han descrito incluso episodios de alergias y shocks anafilácticos derivados de una
única ingesta de esta sustancia. Ya el consumo de quinina en dosis excesivas, puede causar un cuadro de intoxicación reversible denominado cinchonismo.
Creemos necesario una regulación más especifica y mayor información para los consumidores, especialmente
para ciertos grupos de riesgo. De los resultados de
muestras analizadas en España, tanto de la concentración hallada como de las normas relativas a su etiquetado, se desprende que no hay una concentración homogénea de la substancia analizada, ni un
cumplimiento de la legislación establecida.
In Spain, total production of soft drinks in 2005
amounted to 4887 million liters. These, represent an
increase of 2.5% compared to the year 2004. Of the
total industrial output, 98,822 liters (2.02%) corresponding to soft drinks type tonic water.
Palabras clave: toxicología, quinina, refrescos.
Toxicologically, quinine is important and should be
avoided by pregnant women and people with hepatic failure, and remains a potentially extremely toxic agent in
children. Also allergy to quinine and anaphylactic shock
after drinking a glass of tonic water has been described.
The use of quinine in therapeutic or excessive consumes
may cause cinchonism syndrome.
We believe there is a need for more extensive information for risk groups and to raise awareness among
consumers about possible adverse reactions to quinine. Data show that quinine concentrations in the
analyzed beverages from Spain is variable. Soft drinks
from different manufactures do not always comply with
the labelling directive.
Keywords: toxicology, quinine, soft drinks.
*Autor
de correspondencia:
email: xesusfeas@gmail.com
Teléfono: 982254592
20
Nutr. clín. diet. hosp. 2008; 28(2):20-25
NUTRICIÓN CLÍNICA
1. Introducción
Entendemos por bebidas refrescantes, aquellas preparadas con agua potable y los ingredientes y demás
productos autorizados por la reglamentación, adicionadas o no con anhídrico carbónico. En España, la producción total de bebidas refrescantes en 2005 ascendió
a 4.887 millones de litros. Estos datos representan un
incremento del 2,5 % con respecto al año 2004. Del total de la producción industrial, 98822 litros (2,02%) corresponden a bebidas refrescantes tipo tónica (Anfabra,
2005).
El consumo más importante y extenso de quinina por
la población es debido a su uso como un ingrediente de
bebidas (agua tónica y similares), ya que su amargura
proporciona un estimulo gustativo refrescante. Los
compuestos quinolínicos son una de las familias de alcaloides más estudiada, debido a sus interesantes propiedades farmacológicas. Un amplio número de estos
alcaloides (Figura 1) se obtienen de la corteza de las
especies Cinchona y Remijia, árboles del género
Rubiaceou, destacando en importancia la cinchonina,
cinchonidina, quinidina y quinina, representando este
ultimo un 70-90% del total (Hunter 1988).
La quinina es utilizada como un agente antipalúdico,
en el tratamiento de trastornos musculares y en diversas infecciones. Debido a sus propiedades antipirétiFigura 1. Estructura química de los principales alcaloides quinolínicos.
(+)-isomero
(-)-isomero
R1
R2
cinchonina
cinchonidina
-CH=CH2
-H
quinidina
quinina
-CH=CH2
-OCH3
dihidrocinchonina
dihidrocinchonidina
-CH2CH3
-H
dihidroquinidina
dihidroquinina
-CH2CH3
-OCH3
Nutr. clín. diet. hosp. 2008; 28(2):20-25
Y
DIETÉTICA HOSPITALARIA
cas, antisépticas y analgésicas; también es un componente de diversas formulaciones farmacéuticas; además de utilizarse por las industrias cosméticas y ya de
forma ilegal para adulterar cocaína y heroína. Sin embargo, el empleo de quinina en dosis terapéuticas o excesivas puede causar un síndrome reversible denominado cinchonismo, con manifestaciones tóxicas que
incluyen: trastornos gastrointestinales, visuales, auditivos, efectos cardiovasculares y neurológicos; así como
cefaleas, confusión, coma, ceguera e incluso psicosis
(Howard et al. 2003).
En términos toxicológicos, debería ser evitado su consumo por mujeres embarazadas e individuos con trastornos hepáticos (Brasic 1999), siendo un agente sumamente tóxico en niños (Langford et al. 2003). También se
describen alergias a la quinina e incluso shocks anafilácticos tras un único consumo de agua tónica (Gonzales et
al. 2002; Kanny et al. 2003). Se han descrito episodios
de fototoxicidad asociados al consumo de 500 ml de
agua tónica (Wagner 1994, “Tonic water-associated photosensitive”, 1995). Tinnitus o acúfenos son también
efectos peligrosos de la quinina. El consumo de agua tónica (105 mg de quinina en 1.6 l) por pilotos se cree que
es el causante de accidentes de aviación (Zajtchuk et al
1984) que ha traido como resultado una prohibición del
consumo de águas tónicas 72 h. antes de volar (Jung et
al., 1993). El consumo de águas tónicas y bitter lemon
también se ha establecido como causa de fallo renal agudo, debido a las reacciones de sensibilidad (Barr et al,
1990; Maguire et al 1993, Gottschall et al. 1994). Un informe especial sobre los potenciales peligros para la salud vinculado al consumo de bebidas que contienen quinina ha sido elaborado por el BfR alemán (German
Federal Institute for Risk Assessment 2005).
En cuanto a la legislación que regula su uso alimentario, no es internacionalmente homogénea. Así, en
China no se permite añadir quinina a los alimentos
(National Standard of the People’s of China 1996). En
los Estados Unidos de América su nivel en bebidas carbonatadas debe ser menor a 83 ppm y la etiqueta llevará una declaración clara de su presencia (US Code of
Federal Regulations 2004). En Europa, la Comisión
Europea ha establecido nuevas reglas que gobiernan el
etiquetado de quinina en bebidas y alimentos. Así, es
necesario indicar claramente al consumidor su presencia en la lista de ingredientes, pero sin la necesidad de
un mensaje de advertencia de los posibles riesgos derivados de su consumo ni su concentración (Comisión
Europea 2002). Esta directiva se traspone al ordena-
21
ASPECTOS
TOXICOLÓGICOS DEL CONSUMO DE BEBIDAS REFRESCANTES QUE CONTIENEN QUININA
miento jurídico español con el Real Decreto 906/2003,
de 11 de julio, relativo al etiquetado de los productos
alimenticios que contienen quinina o cafeína. Sin embargo, la comisión reconoce que la ingesta de quinina
puede ser contraindicada para ciertos grupos de consumidores por motivos médicos o por hipersensibilidades
a la sustancia. Los Estados miembros prohibieron a partir del 1 de julio de 2004 el comercio de los productos
que no cumplan con esta directiva.
La determinación de quinina en refrescos, ha sido de
interés para la comunidad científica, y se han propuesto
varios métodos, entre los que destacan: la determinación
indirecta con espectrometría de absorción atómica (Yebra
et al. 2000), mediante sensor con transducción fluorescente (Ortega-Algar et al. 2004), isotacoforesis con detección ultravioleta (UV) y por conductividad (Reijenga et al.
1985), espectrofotometría (García et al. 1993, Rao et al.
1984), fluorimetría (Samanidou et al. 2004; Chen et al.
2001), potenciometría directa con un electrodo de membrana de poly(vinylchloride) (Zareh et al. 2001), el uso de
un sistema de flujo con optosensor y silice C18 como sustrato (Gong et al. 1997), voltamperometría cíclica (Krause
et al. 1989) e inmunoensayo (Sala et al. 1998). En las bebidas comerciales que se encuentran en el mercado español, el etiquetado no hace referencia a la concentración
de quinina. Debido a nuestro interés, se solicitó información a las empresas distribuidoras y fabricantes, si bien no
se obtuvo ninguna respuesta positiva en este sentido. Así
pues, se desarrolló un método propio para la determinación rutinaria de quinina en refrescos, mediante cromatografía líquida (LC) acoplada a fluorescencia inducida por
láser (LIF).
2. Parte Experimental
2.1 Reactivos y método analítico
El hemisulfato de quinina monohidratado, acesulfamato K, aspartamato, sacarina, benzoato de sodio, acido sórbico, glucosa y ácido fosfórico fueron suministrados por Sigma (St. Louis, MO, USA). El acetonitrilo y
metanol fueron adquiridos en Merck (Darmstadt,
Germany). El agua deionizada y doblemente destilada
fue obtenida con un sistema Millipore (Bedford, MA,
USA). Todos los reactivos usados en la preparación de
estándares y soluciones fueron de grado analítico.
El sistema analítico utilizado para determiner la concentración de quinina en las muestras analizadas ha sido
descrito con detalle previamente (Feás 2007). El sistema
cromatográfico fue acoplado al sistema de fluorescencia
22
inducida por laser que consiste en un generador láser, en
continuo a una longitud de onda de excitación de 325
nm; y una fuente de alimentación LC500-220RC (Melles
Griot Laser Group, Carlsbad, CA, USA), y un detector ZETALIF (Picometrics, Ramonville, France).
La recta de calibrado fue preparada en el intervalo de
1 ng ml-1 a 100 ng ml-1, estimándose la relación lineal
entre la concentración de quinina y el area de pico observada. El límite de detección (LOD) y el límite de
cuantificación (LOQ) son definidos respectivamente
como la señal correspondiente a tres y diez veces el ruido de fondo (US Food and Drug Administration 2001).
La reproducibilidad y repetibilidad del método fueron
calculadas, definiéndose la reproducibilidad como la
mayor de las desviaciones estándar (R.S.D.) para todos
los niveles durante 3 días, y la repetibilidad como la
mayor de las R.S.D. para la misma cantidad de quinina
inyectada nueve veces.
2.2 Análisis de bebidas refrescantes,
interferencias y estabilidad
Un total de 11 muestras, de diferentes fabricantes incluyendo tonic water, tonic water light y lemon tonic
water, se adquirieron en tiendas locales de España. Se
tomó 1 ml de cada refresco en un tubo eppendorf, se
desgasificó en un baño de ultrasonidos durante 5 minutos, y posteriormente se filtraron. Finalmente, 50 µl de
cada muestra resultante se diluyó con exactitud hasta
250 ml con agua en un matraz aforado.
Para estudiar las posibles interferencias de aditivos
comunmente presentes en el tipo de muestras analizadas, se preparó una tónica sintética con concentraciones conocidas de cada aditivo, correspondiente al límite legalmente establecido en la Unión Europea (Consejo
Europeo 1988), disolviendo quinina (10 ng ml-1), sacarina (80 mg ml-1), glucosa (3%), ácido fosfórico (150
mg ml-1), acesulfamato K (350 mg ml-1), aspartamato
(600 mg ml-1) y benzoato de sodio (30 mg ml-1) en
agua. También se estudió la estabilidad de la quinina a
temperatura ambiente (20 ºC) en soluciones estándar,
aguas tónicas sintéticas y muestras reales (n=6) durante un mes, cada siete días, como se describe previamente en la sección de preparación de muestras.
3. Resultados y discusión
En lo que se refiere al procesado de las muestras,
consitió en una sonicación para eliminar el CO2, filtración y dilución en agua. Trabajos previos en este primer
Nutr. clín. diet. hosp. 2008; 28(2):20-25
NUTRICIÓN CLÍNICA
paso, incluían una extracción líquido-líquido previa (Rao et al. 1984) con una
posterior cristalización de la quinina de
las bebidas (Gong et al. 1997) o el uso
de soluciones especiales adicionadas a
la dilución de la muestra (Ortega-algar
et al. 2004; Zareh et al. 2001).
DIETÉTICA HOSPITALARIA
Figura 2. Cromatogramas de una tónica sintética (A) y una muestra blanco (B). El método
propuesto está libre de posibles interferencias de las sustancias presentes normalmente en
grandes concentraciones en refrescos comerciales.
En relación a la especificidad del método, bajo las condiciones cromatográficas no se observan picos interferentes
al tiempo de retención del analito de
interés. El método propuesto está libre
de posibles interferencias de las sustancias presentes normalmente en
grandes concentraciones en refrescos
comerciales (Figura 2). Se estudió la estabilidad de la
quinina, analizando las muestras (soluciones estándar,
muestras reales y tónicas sintéticas) durante un mes
cada 7 días; no observándose pérdidas en la concentración de quinina. La linealidad del método fue determinada durante 3 días, inyectando 0.005, 0.025, 0.05, 0.2
and 0.5 ng de quinina. Se construyó una recta de calibrado en el intervalo de 1 a 100 ng ml-1, repitiendo
cada inyección tres veces. El area del pico observado
frente a la concentración inyectada, muestran una buena linealidad (y= 1.1074x + 0.5489) con un coeficiente de regresion (r) de 0.9999. El LOD y LOQ fueron estimados en 3.20 pg inyectados, correspondientes a una
solución de 0.64 ng ml-1. La reproducibilidad fue de 2.1
%. En el caso de la repetibilidad, se procedió a la inyección de 0.05 ng de quinina (solución estándar de 10 ng
ml-1) nueve veces y la R.S.D. obtenida fue de 1.8 %.
En las bebidas comerciales analizadas, el etiquetado
no hacia referencia a la concentración de quinina.
Previamente al inicio de los análisis, se solicitó información a las empresas distribuidoras y fabricantes, si bien
no se obtuvo ninguna respuesta positive en este sentido. La dilución de la muestra fue realizada pues, con
datos bibliográficos previos para trabajar dentro del intervalo de la recta de calibrado.
Los resultados de los análisis de muestras reales están resumidos en la Tabla 1. La Directiva 2000/13/EC
(Parlamento Europeo 2000) no estipula una obligación y
mención especifica de la quinina en la lista de ingredientes, por ser esta un agente aromatizante. Sin embargo,
la última directiva, 2002/67/EC, pone de manifiesto que
cuando se utiliza quinina en la preparación de productos
alimenticios, debe ser nombrado en la lista de ingredientes inmediatamente tras el término de “aromatizante”.
Nutr. clín. diet. hosp. 2008; 28(2):20-25
Y
Tabla 1. Resultados encontrados en las muestras analizadas en
España, las concentraciones de quinina están expresadas en
mg l-1 ± RSD (n=9).
Tipo de muestra
Contenido en quinina
Tonic water
54.02 ± 0.50
Tonic water
58.99 ± 0.62
Tonic water
98.74 ± 1.32
Tonic water
58.60 ± 0.72
Tonic water
79.75 ± 1.15
Tonic water
63.19 ± 0.94
Tonic water
65.95 ± 0.84
Tonic water
70.14 ± 0.72
Tonic water
95.88 ± 1.28
Lemon tonic water
72.22 ± 0.81
Tonic water light
76.78 ± 1.14
Unicamente esta directiva hace referencia a que en el
mismo campo de vision de venta del producto debe aparecer un mensaje “contiene quinina” en el mismo campo de vision que el nombre del producto. Los refrescos
analizados, no siempre cumplen esta directiva, en relación al etiquetado. Creemos que es necesario que la etiqueta muestra una clara indicación de la presencia de
quinina, y sería deseable una advertencia de los posibles
riesgos derivados de su consumo, ya que debe ser evitado por ciertos grupos de personas con desordenes
metabólicos o hipersensibilidad a la sustancia. De los resultados de las muestras analizadas, es posible que el
consumidor adquiera dos aguas tónicas similares en
composición, a priori, pero con una concentración de
quinina que casi supone el doble (54.02 ± 0.50 mg L-1
23
ASPECTOS
TOXICOLÓGICOS DEL CONSUMO DE BEBIDAS REFRESCANTES QUE CONTIENEN QUININA
y 98.74 ± 1.32 mg L-1) una respecto a la otra. Dos de
las muestras analizadas no podrían comercializarse en
USA, pues superan la concentración máxima de quinina
permitida por su legislación.
Barr E, Douglas JF, Hill CM. 1990. Recurrent acute hypersensitivity to
quinine. British Medical Journal 301:323.
Si tenemos en cuenta los datos de producción del
sector español, y una concentración promedio de quinina de 72 mg l-1, en el año 2005 la industria española ha
empleado más de siete mil toneladas de quinina en la
producción de bebidas tipo tónica. En cualquier caso,
los datos obtenidos muestran que no hay una concentración homogenea de quinina en las bebidas analizadas. Lo que puede ser debido a que no existe una legislación especifica en la Unión Europea sobre su
concentración maxima permitida, y es obvio que los
consumidores habituales de aguas tónicas lo hacen por
su sabor amargo, y una mayor concentración del alcaloide produce mayor estimulación gustativa.
Chen QC, Wang J. 2001. Determination of quinine in drinks by reversed-phase ion-pair chromatography. Journal of Liquid Chromatography and Related Technologies. 24 (9):1341-1352.
4. Conclusiones
De forma excepcional se han registrado episodios de
reacciones de hipersensibilidad a la quinina por ingestión de refrescos tipo tónica. Si bien, estamos de acuerdo que muchos ingredientes alimentarios y/o aditivos
han registrado algunos casos de reacción de uno u otro
tipo, sin que ello signifique que puedan ejercer ese efecto de un modo generalizado (Arpe, 2006), creemos necesario una regulación más especifica y mayor información para los consumidores, especialmente para ciertos
grupos de riesgo. El etiquetado no solamente debe informar de la presencia de quinina, si no también de su
concentración y de sus potenciales riesgos para la salud.
Agradecimientos
El autor agradece la beca recibida dentro del programa “Formación de Personal Investigador” del Ministerio de Educación y Ciencia, España. También agradecer al Instituto Galego de Consumo (Xunta de Galiza)
por el primer premio recibido a la mejor tesis doctoral,
que engloba el trabajo aquí presentado, en el ámbito
del consumo.
Referencias
Anfabra. Asociación Nacional de Fabricantes de Bebidas Refrescantes
Analcohólicas. www.anfabra.es
Arpe C. Libro Blanco de la Hidratación. Cap. III. Otras bebidas hidratantes: características principales, valor nutritivo y aspectos legales
sobre su consumo. Colección Nutrición y Dietética. Ediciones Cinca.
2006. Madrid.
24
Bras̆ić JR. 1999. Should people with nocturnal leg cramps drink tonic
water and bitter lemon?. Psychological Reports 84:355-367.
Comisión Europea 2002. Directiva 2002/67/CE de la Comisión, de 18
de julio de 2002, relativa al etiquetado de productos alimenticios que
contienen quinina y productos alimenticios que contienen cafeína (DO
L 192 de 19.7.2002).
Consejo Europeo 1988. Directiva 88/107/CEE del Consejo de 21
diciembre de 1988 relativa a la aproximación de las legislaciones
los Estados Miembros sobre los aditivos alimentarios autorizados
los productos alimenticios destinados al consumo humano (DO L
de 11.2.1989).
de
de
en
40
Ericsson O, Friden M, Hellgren U, Gustafsson LL. 1993 Reversed-phase high-performance liquid chromatography determination of quinine
in plasma, whole blood, urine, and samples dried on filter paper.
Therapeutic Drug Monitoring. 15 (4):334-337.
Feás X. 2007. Development of laser-induced fluorescence methods
as a powerful tool for chromatographic analysis in food safety [tesis]. Universidade de Santiago de Compostela. 113p. Disponible
en: Universidade de Santiago de Compostela, Servicio de Publicaciones.
García JC, Sánchez MJ, Rodríguez MA, Díaz C. 1993. 4th Order
Derivative Spectrophotometric Determination of Quinine in Soft
Drinks. Mikrochimica Acta. 110:263-268.
Gatti R, Gioia MG, Cavrini V. 2004. Determination of Cinchona alkaloids and Vitamin B6 by high-performance liquid chromatography with
fluorescence detection. Analityca Chimica Acta 512(1):85-91.
German Federal Institute for Risk Assessment (BfR). 2005.
http://www.bfr.bund.de/cm/208/chininhaltige%20Getraenke.pdf
Gong Z, Zhang Z, Yang X. 1997. Optosensor for Chinchona Alkaloids
With C18 Silica Gel as a Substrate. Analyst. 122:283-285.
Gonzales R, Merchan R, Crespo J, Rodríguez J. 2002. Allergic urticaria from tonic water. Allergy. 57(1):51-52.
Gottschall JL, Neahring B, McFarland JG, Wu GG, Weitekamp
Aster RH. 1994. Quinine-induced inmune throbocytopenia with
molytic uremic síndrome: clinical and serological findings in nine
tients and review of literatura. American Journal of Hematology
283-289.
LA,
hepa47:
Howard MA, Terrel AB, Terrel DR, Medina PJ, Vesely SK, George JN.
2003. Quinine allergy causing acute severe systemic illness: report of
four patients manifesting hematologic, renal and hepatic abnormalities. Baylor University Medical Center Proceedings. 16:21-26.
Hunter CS. 1988. Biotechnology in Agriculture and Forestry. In: Bajaj
YP, editors. Springer-Verlag, Berlin. Vol. 4. Chapter 3.
Jung TTK, Rhee C-K, Lee CS, Park Y-S, Choi D-C. 1993. Ototoxicity of
salicylate, nonsteroideal anti-inflammatory drugs, and quinine.
Otolaryngologic Clinics of North America 26: 791-810.
Nutr. clín. diet. hosp. 2008; 28(2):20-25
NUTRICIÓN CLÍNICA
Y
DIETÉTICA HOSPITALARIA
Kanny G, Flabbée J, Morisset M, Moneret-Vautrin DA. 2003. Allergy to
quinine and tonic water. European Journal of Internal Medicine.14:395-396.
Real Decreto 906/2003, de 11 de julio, relativo al etiquetado de los
productos alimenticios que contienen quinina o cafeína. BOE 166 de
12/07/2003 Sec 1 Pag. 27360.
Krause J, Umlandenze F. 1989. Quantitative Bestimmungen mittels
cyclischer Voltammetrie an der Phasengrenze zweier mischbarer
Elektrolytlösungen. Fresenius Journal of Analytical Chemistry
335:791-795.
Reijenga JC, Aben GVA, Lemmens AAG, Verheggen Th. PEM, De
Bruijn CHMM, Everaerts FM. 1985. Determination of quinine in beverages, pharmaceutical preparations and urine by isotachophoresis.
Journal of Chromatography. 320(1):245-252.
Langford NJ, Good AM, Laing WJ, Bateman DN. 2003. Quinine intoxications reported to the Scottish Poisons Information Bureau 19972002: a continuing problem. British Journal of Clinical Pharmacology.
56:576-578.
Samanidou VF, Evaggelopoulou EN, Papadoyannis IN. 2004. Simple
and Rapid HPLC Method for the Determination of Quinine in Soft
Drinks Using Fluorescence Detection. Journal of Liquid
Chromatography and Related Technologies. 27(15):2397-2406.
Maguirre RB, Stroncek DF, Campbell AC. 1993. Recurrent pancytopenia, coagulopathy, and renal failure associated with multiple quininedependent antibodies. Annals of internal medicine 119:215-217.
Tonic water-associated photosensitivity. 1995. Nurses´ Drug Alert. 19, 17
McCalley DV. 2002. Analysis of the Cinchona alkaloids by high-performance liquid chromatography and other separations techniques. Journal
of Chromatography A. 967:1-19.
National Standard of the People’s of China. 1996. Hygienic Standards
for Uses of Food Additivies; GB 2760-1996.
Ortega-Algar S, Ramos-Martos N, Molina-Díaz A. 2004. Fluorimetric
flow-through sensing of quinine and quinidine. Microchimica Acta.
147(4):211-217.
Parlamento Europeo 2000. Directiva 2000/13/CE del Parlamento
Europeo y del Consejo de 20 de marzo de 2000 relativa a la aproximación de las legislaciones de los Estados miembros en materia de etiquetado, presentación y publicidad de los productos alimenticios (DO L 109
de 6.5.2000)
Rao MV, Krishnammacharyulu AG, Sattigeri VD, Manjunath MN,
Nagaraja KV, Kapur O. 1984. Spectrophotometric determination of
quinine in soft drinks. Journal of Food Science and Technology.
21(5):266-268.
Nutr. clín. diet. hosp. 2008; 28(2):20-25
US Code of Federal Regulations. 2004. Tittle 21, Volume 3. Revised
as of April 1, 2004. Cite: 21CFR172.575. US Government Printing
Office: Washintong DC.
US Food and Drug Administration. 2001.Guidance for Industry,
Bioanalytical Method Validation, US Department of Health and Human
Services, Center for Drug Evaluation and Research (CDER).
Wagner GH, Diffey BL, Ive FA. 1994. I´ll have mine with a twist of lemon: quinine photosensitivity from excessive intake of tonic water.
British Journal of Dermatology. 131: 734-735.
Ward CM, Morgan MRA. 1988. An immunoassay for determination of
quinine in soft drinks. Food Additives and Contaminants. 5(4):551-561.
Yebra MC, Cespón RM. 2000. Automatic determination of quinine by
atomic absorption spectrometry. Microchemical Journal. 65:81-86.
Zajtchuk JT, Mihail R, Jewell JS, Dunne MJ, Chadwick SG. 1984.
Electronystagmographic findings in long-term low-dose quinine ingestion: a preliminary report. Archives of Otolaryngology 110:788-791.
Zareh MM, Malinowska E, Kasiura K. 2001. Plasticized poly(vinyl chloride)
membrane electrode for the determination of quinine in soft drinks.
Analytica Chimica Acta. 447:55-61.
25
Mejora de la situación en folatos en mujeres
con sobrepeso/obesidad ante dos dietas encaminadas
a reducir el peso y aumentar el aporte de la vitamina
Aránzazu Aparicio Vizuete1, Laura Mª Bermejo López1, Pedro Andrés Carvajales2,
Elena Rodríguez-Rodríguez1, Ana Mª López-Sobaler1, Rosa Mª Ortega Anta1
1
2
Departamento de Nutrición, Facultad de Farmacia, Universidad Complutense, 28040-Madrid (Spain).
Laboratorio de Técnicas Instrumentales. Sección Departamental de Química Analítica, Facultad de Farmacia, Universidad Complutense,
28040-Madrid (Spain)
Resumen
Fundamentos: Padecer sobrepeso/obesidad puede
suponer un perjuicio en la situación en folatos. El objetivo del estudio ha sido analizar la modificación del
fólico sérico tras el seguimiento de dos dietas hipocalóricas con diferente contenido en fólico.
Métodos: Se han estudiado 53 mujeres de 20 a 35
años (IMC: 24-35 kg/m2), incluidas al azar en dos grupos encaminados a conseguir un mejor control del peso
y a aproximar la dieta al ideal teórico: dieta V (basada
en el aumento del consumo de verduras) y dieta C (basada en el aumento del consumo de cereales de desayuno fortificados con ácido fólico). Se presentan datos
dietéticos, antropométricos y bioquímicos, del inicio del
estudio y a las 6 semanas de la intervención.
adecuada de la vitamina (≥14.9 nmol/L) (27.0±2.5
kg/m2) (p<0.01), independientemente de la ingesta de
fólico. Con ambas dietas se disminuyó la ingesta energética y aumentó la de fólico. Como consecuencia de
la intervención se redujo el peso y mejoró la concentración de folato sérico y homocisteína plasmática. Se
ha observado que la probabilidad de incrementar los
niveles de fólico sérico (?6.8 nmol/L) aumenta con
cada kg de peso perdido, especialmente en aquellas
que siguieron la dieta C (OR: 2.64; IC: 1.01-6.94;
p<0.05).
Conclusiones: Padecer sobrepeso/obesidad se
asocia con un peor estatus en ácido fólico. El estudio
muestra que la pérdida de peso puede ayudar a mejorar la concentración sérica de folato.
Resultados: Al inicio, las mujeres con deficiencia
en folato sérico (<14.9 nmol/L) presentaron un mayor
IMC (29.2±3.3 kg/m2) que las que tenían una situación
Palabras clave: Mujeres jóvenes. Situación en folatos. Peso. Sobrepeso. Obesidad. Cereales. Verduras.
Correspondencia:
Dra. Aránzazu Aparicio Vizuete
Departamento de Nutrición. Facultad de Farmacia
Universidad Complutense. 28040-Madrid (Spain)
Telephone: 91- 394 18 37 - Fax: 91-394 18 10
E-mail: araparic@farm.ucm.es
Este trabajo ha sido financiado por Kellogg España con un proyecto
Universidad-Empresa (362/2003).
26
Nutr. clín. diet. hosp. 2008; 28(2):26-34
NUTRICIÓN CLÍNICA
Abstract
Introduction: Suffering overweight/obesity could
suppose a prejudice in the folate status. The aim of this
study has been to analyze the modification of serum folate after the follow-up of two different hypocaloric
diets with different content in folic acid.
Methods: It has been studied 53 women from 20 to
35 years (BMI: 24-35 kg/m2), included randomly in two
groups directed to obtaining a better control of the corporal weight and to approximating the diet to the theoretical ideal: diet V (based on the increase of the consumption of vegetables) and diet C (based on the
increase of the consumption of breakfast cereals fortified with folic acid). Dietetic, anthropometrics and biochemical data were collected at the start of the study
and again at 6 weeks.
Results: At the beggining of the study those women
with serum folate deficiency (<14.9 nmol/L) had a higher BMI (29.2±3.3 kg/m2) than those with an adequated vitamin status (≥14.9 nmol/L) (27.0±2.5 kg/m2)
(p<0.01), independently of their folic acid intake.
Energy intake was reduced and folate intake increased
with both diets. As consequence of the intervention a
weight loss and a serum folate level and plasma homocysteine level improvement were produced. It has
been observed that the probability of increasing serum
folic acid levels (? 6.8 nmol/L) increases with every lost
kilo, specially in those that followed diet C (OR: 2.64;
CI: 1.01-6.94; p<0.05).
Conclusions: Suffering overweight/obesity is associated with a worse folic acid status. The present study
shows that the loss of weight can help to improve serum folic acid level.
Key words: Young women. Folate status. Weight.
Overweight. Obesity. Cereals. Vegetables.
Introducción
La obesidad es un problema de salud pública en los
países desarrollados. La prevalencia de obesidad en población adulta americana es del 32.5% (1), mientras
que en España la Sociedad Española para el Estudio de
la Obesidad (SEEDO) señala que es del 15.5% en población de 25 a 64 años, afectando en un 17.5% a población femenina (2).
Por otra parte, durante la etapa fértil de la mujer la
situación en folatos tiene especial relevancia por prevenir malformaciones congénitas en los posibles descen-
Nutr. clín. diet. hosp. 2008; 28(2):26-34
Y
DIETÉTICA HOSPITALARIA
dientes (3). Diversos estudios señalan que el padecimiento de sobrepeso/obesidad supone un perjuicio en
la situación en folatos, que favorece que las mujeres
con excesos de peso tengan más riesgo de tener descendientes con malformaciones congénitas (4).
Perder peso puede ser importante por razones sanitarias y estéticas. Además, algunos estudios señalan
han observado que la pérdida de peso puede tener un
efecto positivo sobre el estatus en folatos (4), independientemente de la composición de la dieta seguida.
El objeto del presente trabajo ha sido analizar los
cambios en los niveles de folato sérico en un grupo de
mujeres con sobrepeso/obesidad producidos ante el seguimiento de dos dietas hipocalóricas de pérdida de
peso y diseñadas para incrementar la ingesta de ácido
fólico.
Material y Métodos
Sujetos
Se ha estudiado un colectivo de 53 mujeres, de 20 a
35 años (27.7±4.7, X±DS), en su mayor parte estudiantes universitarias, que una vez informadas de la realización del estudio, decidieron voluntariamente participar
en el mismo.
Captación de la muestra: Se ofreció la oportunidad
de participar en un estudio sobre “Valoración de la situación nutricional y mejora en el control del peso corporal” a mujeres jóvenes mediante el empleo de carteles anunciadores, comentarios en radio y notas de
prensa en publicaciones destinadas especialmente a
mujeres y a jóvenes universitarias.
Inicialmente las personas interesadas en el estudio
eran entrevistadas por teléfono con el fin de asegurar
un mayor cumplimiento de los criterios de inclusión en
el estudio y que eran: ser mujer, con edad comprendida entre 20 y 35 años, tener un IMC entre 24 y 35
kg/m2, no haber dejado de fumar en los dos meses previos al estudio, no padecer enfermedades que puedan
interferir con los resultados del estudio como diabetes,
hipertiroidismo, metabolopatías, hipertrigliceridemia,
intolerancia a la lactosa, intolerancia al gluten (celiaquía), alergias o intolerancias a algún alimento (en especial cereales, frutas y leche.…..), no estar participando en un programa de pérdida de peso en el momento
de iniciar el estudio, no haber perdido más de 4.5 kg en
los dos meses previos al estudio, no perder/ganar más
de 3 kg entre la primera entrevista y el comienzo de la
27
MEJORA
DE LA SITUACIÓN EN FOLATOS EN MUJERES CON SOBREPESO/OBESIDAD ANTE DOS DIETAS ENCAMINADAS A REDUCIR EL PESO Y AUMENTAR EL APORTE DE LA VITAMINA
intervención, tener un ciclo menstrual regular, no tomar
más de 2 bebidas alcohólicas al día y no estar embarazada o en periodo de lactancia.
Las personas interesadas en participar y que declaraban cumplir los criterios de inclusión en el estudio,
eran citadas en el Departamento de Nutrición de la
Facultad de Farmacia, Universidad Complutense de
Madrid (UCM), donde se comprobaban sus datos de
peso y talla reales, y completaban un cuestionario sobre enfermedades padecidas, preferencias y aversiones alimentarias, consumo de suplementos o medicamentos que pudieran interferir en los resultados de la
investigación, etc. En el caso de cumplir los requisitos
necesarios, se les informaba del objeto del estudio, de
las pruebas clínicas que se les practicarían, y del número y tipo de entrevistas y pruebas previstas. Posteriormente las mujeres interesadas firmaron un consentimiento informado de participación en la investigación
de acuerdo con las normas del Comité Ético de la
Facultad de Farmacia (UCM).
En total se interesaron por participar en el estudio
193 mujeres. Pero solo 67 cumplieron con todos los criterios de inclusión y únicamente 57 mujeres concluyeron la intervención de 6 semanas de duración. En el
presente trabajo se incluyen datos de 53 mujeres (de
las 57 que realizaron toda la fase de intervención) de
las que se disponen de datos de folatos séricos iniciales y finales.
Intervenciones
Las dietas, fueron planificadas con el objeto de que
aportasen un 20% menos del gasto energético teórico
de cada mujer, con el fin de que fuesen hipocalóricas.
El cálculo del gasto energético teórico se estableció teniendo en cuenta el peso, edad y actividad física de
cada una de ellas, aplicando las ecuaciones propuestas
por la OMS (5). Además, se recomendó a las mujeres
no introducir cambios en su actividad física habitual.
Estas dietas fueron planificadas con la idea de aproximar la alimentación al ideal teórico incrementando el
consumo relativo de verduras/hortalizas (V) o de cereales (C), teniendo en cuenta los resultados de estudios previos que ponen de relieve que para estos dos
grupos de alimentos son para los que se observa un
mayor alejamiento entre consumo habitual y recomendado (6). Las mujeres fueron asignadas al grupo
V o C al azar.
28
• Dieta C
Con esta dieta las medidas de control de peso se basaron en la restricción en el consumo de alimentos ricos en energía, con incremento relativo en el consumo
de cereales (mínimo 3 raciones/día). De las posibles alternativas dentro de este grupo de alimentos, se decidió emplear fundamentalmente cereales de desayuno y
barritas de cereales, por proporcionar además de hidratos de carbono y fibra, minerales y vitaminas (particularmente ácido fólico: 250-300 µg/100 g). Sin embargo,
esto no ha limitado la consideración de otros cereales,
como pan, arroz, pasta, etc. cuyo consumo también fue
aconsejado en esta pauta.
• Dieta V
En este grupo las medidas de control de peso se basaron en la restricción del consumo de alimentos ricos
en energía, con incremento en el consumo de vegetales (mínimo 3 raciones/día).
Aumentar el consumo de estos alimentos puede ayudar a mejorar la situación en folatos, ya que los vegetales son fuente natural de la vitamina y los cereales de
desayuno están enriquecidos con la misma (7).
Las mujeres fueron asignadas al azar para el seguimiento de uno de estos dos tipos de dieta, cuyas características y otros detalles metodológicos han sido descritos anteriormente (8).
Cumplimiento de las pautas
Durante las 6 semanas de intervención las mujeres
acudieron a una entrevista semanal para controlar sus
datos antropométricos y comentar o resolver cualquier
problema surgido en relación con la dieta asignada.
Métodos
Con las mujeres participantes en el estudio, tanto al
inicio del mismo, como pasadas las 6 semanas de intervención, se procedió a la recogida de los siguientes
datos:
- Actividad física: Las jóvenes respondieron a un
cuestionario sobre sus pautas de actividad física habitual, que sirvió de base al cálculo del gasto energético (9). En el cuestionario debían indicar el tiempo
diario dedicado, habitualmente, a dormir, comer, estudiar, practicar deporte y al resto de las actividades
diarias, tanto en días laborables como en festivos.
Nutr. clín. diet. hosp. 2008; 28(2):26-34
NUTRICIÓN CLÍNICA
Estos datos permiten obtener un coeficiente de actividad para cada mujer (5,10).
- Los datos antropométricos fueron tomados por individuos entrenados y siguiendo las normas de la
OMS (5). El peso y la talla fueron determinados con
la persona descalza y en ropa interior con una báscula digital electrónica (modelo Seca Alpha) (rango:
0.1-150 kg) y un estadiómetro digital Harpenden
(rango 70-205 cm), respectivamente. A partir del
peso y la talla se calculo el IMC (peso/talla2) (kg/m2).
- Estudio sanitario: recogió información sobre el
padecimiento de patologías, consumo de fármacos,
suplementos y preparados dietéticos. El consumo
de tabaco y alcohol también fue considerado, dado
que ambos pueden afectar a la situación en folatos
(11-13).
- Estudio dietético: Se aplicó un “Registro del consumo de alimentos y bebidas” durante 3 días incluyendo un domingo (14). Las mujeres fueron instruidas para anotar mediante pesos, si era posible, o en
medidas caseras, todos los alimentos y bebidas que
tomaran, tanto fuera como dentro del hogar, intentando conseguir la máxima veracidad, y pidiendo que
registraran lo ingerido, incluso cuando no cumplían
las pautas que les habían sido marcadas, para analizar la asociación con la modificación del peso.
Una vez conocido el consumo de alimentos y bebidas, se calculó su contenido en energía y nutrientes
utilizando las Tablas de Composición de Alimentos
(7) y las ingestas obtenidas fueron comparadas con
las recomendadas (15) para poder emitir un juicio
respecto a la adecuación de las dietas, prestando
especial atención a la ingesta de energía y folatos.
En el procesado de los datos se utilizó el programa
DIAL (16).
La ingesta de folatos se recogió en forma de
Equivalentes de Folato Dietético (EFD) que tiene en
cuenta la elevada biodisponibilidad del ácido fólico
añadido comparado con el folato que aparece de forma natural en los alimentos (EFD; 1 EFD = 1 µg folato alimentario = 0.6 µg folato añadido) (17). Así,
los datos dietéticos de este estudio se expresan en
microgramos de folato total, refiriéndose el término
folato total a la suma del folato alimentario más el
añadido a los alimentos. De tal manera que el folato
dietético (µg EFD)= µg folato alimentario + (1.7 x µg
folato añadido).
Nutr. clín. diet. hosp. 2008; 28(2):26-34
Y
DIETÉTICA HOSPITALARIA
Las necesidades de energía (Gasto energético teórico,
GET) se establecieron teniendo en cuenta las ecuaciones propuestas por la OMS (5) para el cálculo de la
Tasa Metabólica Basal (TMB), que fue multiplicada por
el coeficiente de actividad, de acuerdo con los criterios
de varios grupos de expertos (5,10,14). Como medida
de la discrepancia entre la ingesta-gasto se ha calculado: (GET-Ingesta estimada) x 100 / GET. En la fase
inicial del estudio esta discrepancia entre el GET y la
ingesta teórica es una medida de posible infravaloración de la ingesta (18). Sin embargo, en nuestro estudio, una vez que se han establecido las pautas dietéticas correspondientes, es esperable una discrepancia
positiva en la que el gasto siempre sea superior a la
ingesta, y cuanto mayor sea este alejamiento, mayor
es la posibilidad de pérdida de peso.
- Análisis bioquímico: Las muestras sanguíneas fueron tomadas de la vena cubital a primera hora de la
mañana (después de 12 h de ayuno) en las instalaciones del Departamento de Nutrición. A partir de la
sangre se procedió a separar una muestra de suero
y otra de plasma que fueron mantenidos a –40ºC
hasta el momento de los análisis.
El folato en suero fue determinado por radioinmunoensayo (19) (C.V.= 4.5%), y las concentraciones
plasmáticas de homocisteína por inmunoanálisis de
fluorescencia polarizada mediante un analizador IMx
(20) (C.V.=6.3%). Tal y como ha sido descrito por
otros autores, valores de folato sérico <14.9 nmol/L
se consideran indicadores de deficiencia en esta vitamina (21).
- Análisis estadístico: las mujeres se agruparon en
función de la dieta a seguir (C o V) y por el incremento de folato sérico conseguido (mayor o igual y menor de 6.8 nmol/L (P50)) (Tablas 1-4). Se presentan
valores medios y desviación típica (DS) para los parámetros cuantificados. El grado de significación de
las diferencias entre medias se estableció mediante
el test de la “t” de Student y en los casos en los que
la distribución de resultados fue no homogénea se
aplicaron pruebas estadísticas no paramétricas como
el test de Mann-Whitney. Para analizar la evolución
de un parámetro a lo largo del tiempo se empleo el
test de la “t” de Student para muestras pareadas.
También se procedió a calcular algunos coeficientes
de correlación lineal, utilizando el test de Spearman
y se ha aplicado un análisis de regresión logística
para analizar factores de riesgo o protección que
pueden condicionar modificaciones en algunos de los
29
MEJORA
DE LA SITUACIÓN EN FOLATOS EN MUJERES CON SOBREPESO/OBESIDAD ANTE DOS DIETAS ENCAMINADAS A REDUCIR EL PESO Y AUMENTAR EL APORTE DE LA VITAMINA
parámetros estudiados. Todos los cálculos han sido
realizados utilizando el programa informático RSIGMA BABEL (Horus Hardware, Madrid, España). Se
consideran significativas las diferencias con p<0.05.
Resultados
En las tablas 1-4 se muestran resultados iniciales y
recogidos a las 6 semanas del estudio en función del
tipo de dieta seguida (C, V) y con respecto a que el incremento en el folato sérico logrado fuera <6.8 nmol/L
(LV= low variation) ó ≥6.8 nmol/L (HV=high variation)
(P50 del incremento de folato sérico observado a las 6
semanas de la intervención=6.8 nmol/L).
Antes de comenzar con la intervención se constata
que el consumo de cereales y verduras fue menor de lo
recomendado, hecho que justifica el empleo de los dos
tipos de dietas asignadas. Al inicio del estudio no se encontraron diferencias dietéticas importantes entre las
mujeres V y C, ni entre las mujeres LV y HV (Tabla 1).
Respecto a la influencia del exceso de peso en la situación en folatos se comprueba al inicio del estudio
que las mujeres con IMC≥27.4 kg/m2 (P50) presentaron
menores niveles de folato sérico (14.3±8.2 nmol/L) respecto a las que presentaron un IMC<27.4 kg/m2
(20.7±16.0 nmol/L) (p<0.05). Las mujeres con niveles
de folato sérico por debajo de 14.9 nmol/L presentaron
un mayor IMC (29.2±3.3 kg/m2) comparado con las
que presentaron niveles ≥14.9 nmol/L (27.0±2.5
kg/m2) (p<0.01), no habiendo diferencias significativas
en la ingesta de fólico entre grupos. Se ha encontrado
una correlación inversa entre la homocisteína plasmática y la ingesta de ácido fólico (r= -0.345; p<0.05) y el
fólico sérico (r= -0.429; p<0.05).
Con la intervención se consiguió que tanto las mujeres del grupo LV como del HV aumentaran el consumo
de frutas y disminuyeran el de carnes, pescados y huevos. Además, las mujeres del grupo V tomaron más
verduras que las del grupo C (tanto en el grupo LV
como HV), y las mujeres del grupo C aumentaron más
el consumo de cereales que las del grupo V (aunque solamente en el grupo HV) (Tabla 1).
Con ambas dietas se produjo una reducción similar
en la ingesta energética, y se ha observado una correlación lineal entre la reducción de la ingesta calórica y
la reducción del IMC (r= 0.272; p<0.05). La ingesta, la
densidad, la contribución a las ingestas recomendadas
y el índice de calidad nutricional de ácido fólico se incrementaron tanto en el grupo HV como en el LV, siendo el incremento mayor en C que en V (Tabla 2).
Tabla I. Cambios en el consumo de alimentos como consecuencia de la intervención hipocalórica con aumento relativo en el consumo de cereales
(C) y de verduras (V). Diferencias en función del incremento logrado en las concentraciones séricas de folatos
Modificación en las concentraciones de folatos en las 6 semanas de intervención
Incremento <6.8 nmol/L (P50)
Datos iniciales (n)
Incremento ≥6.8 nmol/L (P50)
Dieta V
Dieta C
Dieta V+C
Dieta V
Dieta C
Dieta V+C
19
7
26
7
20
27
Alimentos consumidos (raciones/día)
Cereales
4.47±1.39
5.14±1.77
4.65±1.50
4.71±2.06
5.15±1.46
5.04±1.60
Verduras y Hortalizas
3.00±1.25
2.57±1.51
2.88±1.31
2.43±0.98
3.10±1.07
2.93±1.07
Frutas
1.05±0.85
1.43±0.98
1.15±0.88
0.71±0.76
1.30±1.08
1.15±1.03
b*
2.00±1.04
Lácteos
1.84±0.90
2.29±0.76
1.96±0.87
1.57±1.51
Carnes, pescados y huevos
3.95±1.35
3.71±1.38
3.88±1.34
2.86±1.57
4.10±1.41
3.78±1.53
18
7
25
7
20
27
4.43±1.13
4.12(1.33
4.29(1.38
5.40(0.88 a*b*
5.11(1.12a**
8.86(9.55
b**
4.89(5.28 c**
Datos finales (6 semanas) (n)
2.15±0.81
Alimentos consumidos (raciones/día)
Cereales
4.00± 1.41
c***
3.29±1.11b*
c***
Verduras y Hortalizas
4.72±1.18
Frutas
3.61±1.82 c***
3.71±1.11 c***
3.64(1.63 c***
4.00(1.41 c***
3.55(1.19 c***
3.67(1.24 c***
Lácteos
1.83±0.86
1.71±0.49 c*
1.80(0.76
2.00(0.82
2.20(0.77
2.15(0.77
Carnes, pescados y huevos
2.67±1.19
c**
3.00±1.41
4.32(1.31
2.76(1.23
c**
2.00(1.00
3.50(1.24
2.40(0.94
c***
2.30(0.95 c***
*
p<0.05; ** p<0.01; *** p<0.001; a: Diferencia entre mujeres con incrementos en las concentraciones de folatos menores de 6.8 nmol/L (en las
6 semanas de intervención) y las que tienen incrementos superiores, b: Diferencia entre mujeres C y V, c: Diferencia entre datos iniciales y finales
30
Nutr. clín. diet. hosp. 2008; 28(2):26-34
NUTRICIÓN CLÍNICA
Y
DIETÉTICA HOSPITALARIA
Tabla II. Cambios en los datos antropométricos como consecuencia de la intervención hipocalórica con aumento relativo en el consumo de cereales
(C) y de verduras (V). Diferencias en función del incremento logrado en las concentraciones séricas de folatos
Modificación en las concentraciones de folatos en las 6 semanas de intervención
Incremento <6.8 nmol/L (P50)
Incremento ≥6.8 nmol/L (P50)
Dieta V
Dieta C
Dieta V+C
Dieta V
Dieta C
Dieta V+C
19
7
26
7
20
27
Ingesta energética (kJ/día)
10169±795
11181±1100
10442±977
9735±492
9917±951
9870±850
Ingesta de alcohol (g/día)
2.98±5.13
4.1±7.2
3.2±5.7
0.58±1.51
2.9±3.2
2.30±3.05
Ingesta de folatos (µg/día)
225.6±70.8
247.7±117.2
230.8±83.8
228.6±102.0
81.5±63.3
267.7±76.7
Densidad dietética en folatos (µg/1000 kcal)
112.2±33.1
112.1±67.8
112.2±44.5
110.2±27.4
119.0±33.2
116.7±31.5
Cobertura de las Ingestas recomendadas (%)
56.1±17.7
61.9±29.3
57.7±20.9
57.1±25.5
70.4±15.8
66.9±19.2
Índice de calidad nutricional (INQ)
0.70±0.21
0.74±0.44
0.71±0.28
0.64±0.15
0.71±0.23
0.69±0.21
100 (19)
85.7 (6)
96.2 (25)
85.7 (6)
95 (19)
92.6 (25)
18
7
25
7
20
Datos iniciales (n)
Ingestas de folatos<Recomendadas (%)
Datos finales (6 semanas) (n)
Ingesta energética (kJ/día)
6685±1308
c**
6369±1455
c**
6596±1327
c***
6796±840
6860±1116
27
c***
6843±1036 c***
Ingesta de alcohol (g/día)
1.05±3.25
1.54±2.54
1.19±3.02
0.00±0.00
0.39±0.89 c**
0.29±0.78 c***
Ingesta de folatos (µg/día)
399±112 c***
494.1±72.1 b*c**
425.2±110.0 c***
464.7±140.9c**
537.6±111.3c***
518.7±121.2a** c***
c***
c**
c***
Densidad dietética en folatos (µg/1000 kcal)
256.9±82.9c***
335.0±68.7b*
Cobertura de las Ingestas recomendadas (%)
99.6±27.9 c***
123.5±18.0b* c**
106.3±27.5c***
116.2±35.2
134.4±27.8 c***
129.7±30.3a** c***
Índice de calidad nutricional (INQ)
1.50±0.46 c***
2.17±0.46b** c***
1.69±0.55 c***
1.60±0.52 c**
1.95±0.47 c***
1.86±0.50 c***
83.3 (15)
0 b***
60 (15)
57.1 (4)
10 (2) b*
22.2 (6) a**
Ingestas de folatos<Recomendadas (%)
c***
278.7±85.6
288.6±86.2
333.3±77.3
321.7±80.5 c***
*
p<0.05; ** p<0.01; *** p<0.001; a: Diferencia entre mujeres con incrementos en las concentraciones de folatos menores de 6.8 nmol/L (en las
6 semanas de intervención) y las que tienen incrementos superiores, b: Diferencia entre mujeres C y V, c: Diferencia entre datos iniciales y finales
Los datos bioquímicos señalan que tras la intervención hubo un incremento en la concentración de folato
sérico solamente en las mujeres HV, tanto para las mujeres del grupo V como las del grupo C (Tabla 3). La
concentración plasmática de homocisteína disminuyó
en la mayor parte de las mujeres (Tabla 3).
Al final de la intervención todos los grupos tuvieron
un menor peso e IMC respecto al comienzo del estudio, siendo las mujeres HV las que presentaron un
menor peso e IMC y una mayor pérdida de peso
(Tabla 4). Se ha encontrado una asociación negativa
entre las mujeres que más redujeron su peso y las que
más aumentaron su folato sérico (r=-0.359; p<0.01),
independientemente del incremento de la ingesta de
folato.
Por otra parte, se ha observado que, en general, las
mujeres que más peso perdieron tras la intervención
fueron las más susceptibles de mostrar un mayor incremento de su folato sérico (?6.8 nmol/L) (OR: 0.437; IC:
0.251-0.762; p<0.001). Al tener en cuenta el tipo de
dieta, esta probabilidad solamente la presentaron las
mujeres que siguieron la dieta C (OR: 0.379; IC: 0.1440.996; p<0.05). En este sentido, se ha comprobado
Nutr. clín. diet. hosp. 2008; 28(2):26-34
que las mujeres que perdieron más de 2.5 kg de peso
experimentaron un mayor incremento de folato sérico
(15.0±12.6 nmol/L) que las que perdieron £2.5 kg
(3.8±17.2 nmol/L) (p<0.01), independientemente del
incremento de la ingesta de folato. Al considerar el tipo
de dieta seguida durante las 6 semanas, las mujeres
que siguieron la dieta rica en cereales y que perdieron
más peso (>2.5 kg) fueron las que mostraron un mayor aumento de folato sérico (20.4±13.0 nmol/L) respecto a las que perdieron menos peso (£2.5 kg)
(6.7±25.5 nmol/L) (p<0.05).
Discusión
Los datos dietéticos, antropométricos y bioquímicos
iniciales (Tablas 1-4) son similares a los de otros grupos
de mujeres con sobrepeso (6,22-23) y también resultan
similares entre las mujeres de los distintos grupos establecidos en el estudio (C, V, LV y HV).
Al inicio del estudio, el consumo de carne, pescados
y huevos era superior a lo recomendado (24-25) mientras que el de cereales y legumbres, hortalizas y frutas
era inferior (Tabla 1). Esto justifica el seguimiento de
las dietas C y V durante el periodo de intervención.
31
MEJORA
DE LA SITUACIÓN EN FOLATOS EN MUJERES CON SOBREPESO/OBESIDAD ANTE DOS DIETAS ENCAMINADAS A REDUCIR EL PESO Y AUMENTAR EL APORTE DE LA VITAMINA
Tabla III. Cambios en la ingesta de folatos como consecuencia de la intervención hipocalórica con aumento relativo en el consumo de cereales (C)
y de verduras (V). Diferencias en función del incremento logrado en las concentraciones séricas de folatos
Modificación en las concentraciones de folatos en las 6 semanas de intervención
Incremento <6.8 nmol/L (P50)
Incremento ≥6.8 nmol/L (P50)
Dieta V
Dieta C
Dieta V+C
Dieta V
Dieta C
Dieta V+C
Datos iniciales (n)
19
7
26
7
20
27
Folato sérico (nmol/L)
18.38±9.47
25.54±30.81
20.31±17.40
12.48±4.06
15.51±5.22
14.73±5.05
<6.8 nmol/L (%)
0
14.3 (1)
3.8 (1)
0
0
0
<14.9 nmol/L (%)
47.4 (9)
57.1 (4)
50 (13)
57.1 (4)
40 (8)
44.4 (12)
7.61±2.43
7.08±2.22
7.47±2.34
6.98±1.93
7.43±1.60
7.31±1.66
5.3 (1)
0
3.8 (1)
0
5 (1)
3.7 (1)
19
7
26
20
27
Folato sérico (nmol/L)
19.07±7.09
21.02±12.64a*
37.08±13.81a*b**c***
33.57±13.62a***c***
<6.8 nmol/L (%)
0
0
0
0
0
0
<14.9 nmol/L (%)
21.1 (4) a*
42.9 (3) a*
26.9 (7) a**
0 a*
0 a*
Homocisteína en plasma (µmol/L)
> 10.4 µmol/L (%)
Datos finales (6 semanas) (n)
Homocisteína en plasma (µmol/L)
6.69±1.47
> 10.4 µmol/L (%)
c*
19.59±8.68
6.19±1.72
0
6.55±1.52
0
7
a***
c**
23.55±6.40
b**c**
6.41±1.58
0
0
6.09±1.00
0 a**
c**
6.18±1.15 c*
0
0
*
p<0.05; ** p<0.01; *** p<0.001; a: Diferencia entre mujeres con incrementos en las concentraciones de folatos menores de 6.8 nmol/L (en las
6 semanas de intervención) y las que tienen incrementos superiores, b: Diferencia entre mujeres C y V, c: Diferencia entre datos iniciales y finales
Tabla IV. Modificaciones en los parámetros bioquímicos como consecuencia de la intervención hipocalórica con aumento relativo en el consumo de cereales (C) y de verduras (V). Diferencias en función del incremento logrado en las concentraciones séricas de folatos
Modificación en las concentraciones de folatos en las 6 semanas de intervención
Incremento <6.8 nmol/L (P50)
Incremento ≥6.8 nmol/L (P50)
Dieta V
Dieta C
Dieta V+C
Dieta V
Dieta C
Dieta V+C
19
7
26
7
20
27
Edad (años)
28.11±4.68
29.43±3.51
28.46±4.37
29.43±6.05
26.00±4.27
Peso (kg)
74.22±7.41
77.49±9.73
68.16±4.82
Talla (cm)
162.65±4.48
163.78±4.93
158.58±4.39 a*
Datos iniciales (n)
IMC
(kg/m2)
28.06±2.62
b**
86.38±10.19
166.86±5.11
31.03±3.48
b*
73.54±9.28
a**
164.20±6.05 b*
a*
26.89±4.91
72.15±8.61 a*
162.74±6.12
28.86±3.10
27.18±2.77
75.57±9.95c***
65.54±4.25a*c***
70.29±9.23 a** c***
69.06±8.43 a*c***
28.12±3.25c***
c***
a**c***
26.09±2.90 a*c***
27.27±3.03
27.24±2.91
Datos finales
Peso (kg)
IMC
(kg/m2)
Peso perdido (kg)
72.17±7.60 c***
27.28±2.77
c***
1.83±1.39
84.31±10.43 b** c*
30.29±3.59
b*
c*
2.07±1.50
1.90±1.39
26.15±2.65
2.62±0.92
26.07±3.05
3.25±1.04 a*
3.09±1.03 a***
*
p<0.05; ** p<0.01; *** p<0.001; a: Diferencia entre mujeres con incrementos en las concentraciones de folatos menores de 6.8 nmol/L (en las
6 semanas de intervención) y las que tienen incrementos superiores, b: Diferencia entre mujeres C y V, c: Diferencia entre datos iniciales y finales
Con la intervención se consiguió una disminución de
la ingesta energética de manera parecida en todos los
grupos establecidos (Tabla 2) y se observó que los objetivos propuestos se alcanzaron, incluyendo una ligera
reducción del peso corporal (2.1±1.3 kg en las mujeres
que siguieron la dieta V y 2.9±1.3 kg en las que siguieron la dieta C; p<0.05) (Tabla 4), lo que coincide con
los resultados de otros estudios (6,23,26).
32
La ingesta de folatos aumentó en todos grupos, aunque ésta fue mayor en el grupo HV. El porcentaje de
mujeres con ingestas de la vitamina inferiores a las recomendadas fue menor en el grupo HV. Tanto en el grupo LV como en el grupo HV, el menor porcentaje de
mujeres que no cubrió el 100% de las ingestas recomendadas se encontró en aquellas que siguieron la dieta C (Tabla 2). Esto podría ser debido a que los cerea-
Nutr. clín. diet. hosp. 2008; 28(2):26-34
NUTRICIÓN CLÍNICA
les de desayuno que tomaban las mujeres estaban fortificados, constituyendo una fuente importante de la vitamina (27), superando incluso a las fuentes naturales
principales de la vitamina que son las verduras (3).
De acuerdo con otros autores (11,13), el estatus en
folato sérico inicial fue inadecuado (un 58.5% de las
mujeres tuvieron una ingesta <67% de las IR y 47.2%
presentaron una concentración de folato sérico <14.9
nmol/L) (Tablas 2 y 3).
Diversos estudios indican que el hecho de padecer
sobrepeso se relaciona con bajos niveles de folato sérico (4). En nuestro estudio se ha observado que las mujeres con un IMC más elevado fueron más susceptibles
de presentar deficiencia en folato sérico (<14.9 nmol/L)
(OR: 1.309; IC: 1.059-1.619; p<0.05), independientemente de la ingesta de folatos. Estos resultados coinciden con los de otros autores (4,12).
El hecho de padecer sobrepeso/obesidad podría afectar negativamente al estatus en folato sérico, por lo que
las mujeres con IMC más elevados podrían necesitar
mayores ingestas de fólico para conseguir la misma
concentración de folato sérico que las mujeres con un
peso normal4. Tras la intervención, se ha observado
que las mujeres que más peso perdieron fueron las que
más incrementaron sus concentraciones de folato sérico (HV) (Tabla 4), lo que coincide con los resultados de
otras investigaciones4,28.
Por otro lado, se ha encontrado una correlación inversa entre la concentración de homocisteína plasmática antes de la intervención con la ingesta de fólico (r=0.349; p<0.05) y con el fólico sérico (r=-0.406;
p<0.01). Tras la intervención los niveles de homocisteína plasmática disminuyeron tanto en las mujeres LV
como en las HV (Tabla 3), lo que concuerda con los resultados obtenidos en otros estudios (22,29).
Numerosos estudios diseñados para perder peso mediante una intervención dietética han descrito un efecto positivo tanto en el estatus en folatos (4,28) como
en los niveles de homocisteína plasmática (30) como
consecuencia de la pérdida de peso, independientemente de la composición de la dieta. En nuestro estudio, tras la intervención, se ha observado que la probabilidad de que haya un incremento en los niveles de
fólico sérico igual o mayor a 6.8 nmol/L aumenta con
cada kg de peso perdido, especialmente en aquellas
que siguieron la dieta C (OR: 2.64; IC: 1.01-6.94;
p<0.05).
Nutr. clín. diet. hosp. 2008; 28(2):26-34
Y
DIETÉTICA HOSPITALARIA
Hacen falta más estudios para examinar la asociación
inversa encontrada, en ésta y otras investigaciones, entre los valores de IMC y los de folato sérico (4). En este
sentido, se ha propuesto que las personas con exceso
de peso podrían tener aumentadas las necesidades de
algunas vitaminas, respecto a las personas con un peso
adecuado, para obtener el mismo grado de protección
frente a ciertas enfermedades.
Conclusión
Aproximar la dieta al ideal teórico, aumentando el
consumo de verduras o de cereales de desayuno en el
contexto de una dieta ligeramente hipocalórica puede
ser beneficioso para la pérdida de peso, así como para
mejorar el estatus en folato en mujeres con sobrepeso/obesidad. El presente estudio muestra que la pérdida de peso puede ayudar a mejorar la concentración
sérica de folato, y en consecuencia ayudar a disminuir
los niveles plasmáticos de homocisteína, independientemente de la ingesta de fólico.
Referencias
1. Ogden CL, Carroll MD, Curtin LR, McDowell MA, Tabak CJ, and
Flegal KM. Prevalence of overweight and obesity in the United
States, 1999-2004. J Am Med Assoc. 2006; 295(13):1549-55.
2. Rubio MA, Salas-Salvadó J, Barbany M, et al. Consenso SEEDO
2007 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica. Rev Esp Obes.
2007;7-48.
3. Dietrich M, Brown CJP, Block G: The Effect of Folate Fortification
of Cereal-Grain Products on Blood Folate Status, Dietary Folate
Intake, and Dietary Folate Sources among Adult Non-Supplement
Users in the United States. J Am Coll Nutr. 2005; 24(4):266-74.
4. Mojtabai R. Body mass index and serum folate in childbearing age
women. Eur J Epidemiol. 2004; 19(11):1029-36.
5. Organización Mundial de la Salud (OMS). Requerimientos de
energía y proteínas. Report of a joint FAO/WHO/ONU expert consultation. Technical report series 724. World Health Organization.
Ginebra. 1985. 71-80.
6. Navia B, Ortega RM, Requejo AM, Mena MC, Perea JM, LópezSobaler AM. Influence of the desire to lose weight on food habits,
and knowledge of the characteristics of a balanced diet, in a
group of Madrid university students. Eur J Clin Nutr. 2003; 57
(Supp 1): 90-3.
7. La composición de los alimentos. Herramienta básica para la valoración del estado nutricional. Ortega RM, López-Sobaler AM,
Requejo AM, Andrés P (eds). Ed. Complutense. Madrid. 2004a.
8. Ortega RM, López Sobaler AM, Rodríguez Rodríguez E, Bermejo
LM, García González L, López Plaza B. Response to a weight control program based on approximating the diet to its theoretical
ideal. Nutr Hosp. 2005; 20:26-35.
33
MEJORA
DE LA SITUACIÓN EN FOLATOS EN MUJERES CON SOBREPESO/OBESIDAD ANTE DOS DIETAS ENCAMINADAS A REDUCIR EL PESO Y AUMENTAR EL APORTE DE LA VITAMINA
9. Ortega RM, Requejo AM, López-Sobaler AM. Cuestionario de actividad. En: Nutriguía. Manual de nutrición clínica en atención primaria. Requejo AM, Ortega RM (eds). Pp. 468. Ed. Complutense.
Madrid. 2003a.
10. Ortega RM, Requejo AM, Quintas ME, Sánchez Quiles B, López
Sobaler AM, Andrés P. Estimated energy balance in female university students: differences with respect to body mass index and
concern about body weight. Internat J Obes. 1996a; 20:11279.
20. Shipchandler MT, Moore EG. Rapid, fully automated measurement
of plasma homocyst(e)ine with the Abbott IMx analyzer. Clin
Chem. 1995; 41:991-4.
21. Wartanowicz M, Ziemla?ski S, Bu?hak-Jachymczyk B, Konopka L.
Assessment of nutritional folate status and selected vitamin status of women of childbearing age. Eur J Clin Nutr. 2001;
55(9):743-7.
11. Ortega RM, Requejo AM, Lopez-Sobaler AM, et al. Smoking and
passive smoking as conditioners of folate status in young women.
J Am Coll Nutr. 2004b; 23:365-71.
22. Lee BJ, Lin PT, Liaw YP, Chang SJ, Cheng CH, Huang YC:
Homocysteine and risk of coronary artery disease. Folate is the
important determinant of plasma homocysteine concentration.
Nutrition. 2003; 19:577-83.
12. Hirsch S, Poniachick J, Avendano M, et al. Serum folate and homocysteine levels in obese females with non-alcoholic fatty liver.
Nutrition. 2005; 21(2):137-41.
23. Ortega RM, Aranceta J, Serra-Majem L, Entrala A, Gil A, Mena MC.
Nutritional risk in the Spanish population: results of the eVe
study. Eur J Clin Nutr. 2003c; 57(Suppl 1):73-5.
13. Stark KD, Pawlosky RJ, Beblo S, et al. Status of plasma folate after folic acid fortification of the food supply in pregnant African
American women and the influences of diet, smoking, and alcohol consumption. Am J Clin Nutr. 2005; 81:669-77.
24. Ortega RM, Requejo AM, Carcela M, Pascual MJ, Montero P.
Pautas dietético-sanitarias útiles en el control de peso.
Departamento de Nutrición (Facultad de Farmacia, UCM) y
Ayuntamiento de Madrid (Área de Salud y Consumo. Dirección de
Servicios de Higiene y Salud Pública, Escuela de Sanidad y
Consumo). Departamento de Nutrición. Universidad Complutense
de Madrid. Madrid. 1999.
14. Ortega RM, Requejo AM, López-Sobaler AM. Modelos de cuestionarios para realización de estudios dietéticos en la valoración nutricional. En: Nutriguía. Manual de nutrición clínica en atención
primaria. Requejo AM, Ortega RM (eds). Pp. 456-9. Ed.
Complutense. Madrid. 2003b.
15. Ortega RM, Requejo AM, Navia B, López-Sobaler AM: Ingestas
recomendadas de energía y nutrientes para población española. En: La composición de los alimentos. Herramienta básica
para la valoración del estado nutricional. Ortega RM, LópezSobaler AM, Requejo AM, Andrés P (eds). Pp. 82-5. Ed.
Complutense. Madrid. 2004b.
16. Ortega RM, López-Sobaler AM, Andrés P, Requejo AM, Aparicio A,
Molinero LM (2004c). DIAL, programa para la planificación y valoración de dietas [consultado 21-07-2008]: disponible en:
http://www.alceingenieria.net/nutricion.htm
17. Food and Nutrition Board and Institute of Medicine. Dietary
Reference Intakes for Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6,
Folate, Vitamin B12, Pantothenic Acid, Biotin, and Choline.
Washington, DC: National Academy Press. 2000.
18. Ortega RM, López-Sobaler AM, Andrés P, Quintas E, Navia B,
Requejo AM. Influencia de la cantidad y tipo de carbohidratos
consumidos en la regulación del peso corporal. Rev Clin Esp.
1997; 197:635-9.
19. Lindenbaum J. Status of laboratory testing in the diagnosis of megaloblastic anaemia. Blood. 1983; 61: 624-7.
34
25. Federación de Industrias de Alimentos
Organizaciones de Consumidores, Agencia
dad Alimentaria y Ministerio de Sanidad y
va+alimentación saludable. Ortega RM,
Madrid. 2004.
y Bebidas (FIAB),
Española de SeguriConsumo. Vida actiRequejo AM (eds).
26. Ortega RM, López-Sobaler AM. How justifiable is to distort the
energy profile of a diet to obtain benefits in body weight control?.
Am J Clin Nutr. 2005; 82:1140 (letter).
27. Vitolo MR, Canal Q, Campagnolo PD, Gama CM. Factors associated with risk of low folate intake among adolescents. J Pediatr
(Rio J). 2006; 82(2):121-6.
28. Noakes M, Keogh JB, Foster PR, Clifton PM. Effect of an energyrestricted, high-protein, low-fat diet relative to a conventional
high-carbohydrate, low-fat diet on weight loss, body composition,
nutritional status, and markers of cardiovascular health in obese
women. Am J Clin Nutr. 2005; 81(6):1298-306.
29. Skibi?ska E, Sawicki R, Lewczuk A, et al. Homocysteine and
progression of coronary artery disease. Kardiol Pol. 2004;
60(3):197-205.
30. Konstantinova SV, Vollset SE, Berstad P, et al. Dietary predictors
of plasma total homocysteine in the Hordaland Homocysteine
Study. Br J Nutr. 2007; 98(1):201-10.
Nutr. clín. diet. hosp. 2008; 28(2):26-34
P
ublicaciones
978-84-7290-388-3 - 296 pp. - 18 €
En este libro se analiza la situación creada en los dispositivos sanitarios por la afluencia creciente de población inmigrada. Es previsible que la confrontación
entre las distintas formas culturales de entender el
proceso salud/enfermedad/atención y los condicionantes sociales del hecho migratorio, cree ciertos desajustes en el diálogo enfermera/paciente que es
conveniente explorar. El eje central del estudio lo
constituyen la descripción y análisis de los factores
sociales y culturales que intervienen en esta relación,
en el marco de las rutinas sanitarias de diferentes instituciones públicas. La inmigración más que aportar
temas nuevos viene a evidenciar las carencias y fallas
existentes: el racismo existía antes de que llegaran
inmigrantes y la deshumanización asistencial también
estaba ahí. Las demandas particulares de la población
inmigrada debido a un mayor desconocimiento del
sistema y a hábitos y costumbres diferentes chocan
con las culturas profesionales instaladas. Se está pro-
duciendo, no obstante, un acercamiento positivo entre inmigrados y profesionales, que requiere, para su
profundización, el abandono de los discursos culturalistas imperantes que etiquetan al inmigrado con una
doble mirada sospechosa y compasiva, ambas excluyentes. Es preciso que emerja el otro cercano, visto y
valorado como persona, mediante el paso de la diferencia a la indiferencia étnica, valorándole por atributos y cualidades personales.
Manuel Moreno es enfermero y doctor en Antropología
de la Salud. Emigró durante dieciséis años a Ginebra
(Suiza), donde se formó como enfermero, antes de regresar a España en 1985. Actualmente es profesor titular de la Universidad Europea de Madrid. Ha realizado y publicado numerosos trabajos relacionados con la
inmigración, las relaciones interétnicas y la diversidad
cultural, apostando por los enfoques sociales y culturales del cuidado de la salud, subalternos en el actual
modelo biomédico.
35
P
ublicaciones
Los polifenoles son el segundo grupo de sustancias más abundantes en la
naturaleza. Este grupo incluye a los taninos y flavonoides así como otras
sustancias con un destacado efecto antioxidante que, por ejemplo, han demostrado poseer un papel en la prevención del cáncer.
En este libro, los autores –coordinados por el Polyphenol Group- revisan la bioquímica de los polifenoles así como sus aspectos ecológicos, fisiológicos y nutricionales y no nutricionales. Y por supuesto su posible relación con la salud
y los conocimientos más actuales sobre la posible toxicidad de su ingestión.
Contenido:
1 Introduction: plant phenolics - secondary metabolites
with diverse functions
Vincenzo Lattanzio, Paul A. Kroon, Stéphane Quideau
and Dieter Treutter
2
Lignification: are lignins biosynthesized via simple
combinatorial chemistry or via proteinaceous control
and template replication?
John Ralph, Gösta Brunow, Philip Harris,
Richard A. Dixon and Wout Boerjan
9
Phenols and the onset and expression of plant disease
resistance
Ray Hammerschmidt and Samantha I. Hollosy
10 Bioactivity, absorption, and metabolism of anthocyanins
Giuseppe (Joe) Mazza and Colin D. Kay
11 Bioavailability, metabolism, and bioactivity of food ellagic
acid and related polyphenols
Francisco A. Tomás-Barberán, Maria Teresa García-Conesa,
Mar Larrosa, Begoña Cerdá, Rocio González-Barrio,
Maria José Bermúdez-Soto, Antonio González-Sarrías
and Juan Carlos Espín
3
Flavonoid-protein binding processes and their potential
impact on human health
Olivier Dangles and Claire Dufour
4
Methods for synthesizing the cocoa-derived oligomeric
epi-catechins - observations on the anticancer activity of
the cocoa polyphenols
Alan P. Kozikowski and Werner Tückmantel
12 Multiplicity of phenolic oxidation products in apple juices
and ciders, from synthetic medium to commercial
products
Sylvain Guyot, Stéphane Bernillon, Pascal Poupard
and Catherine M.G.C. Renard
5
Gene discovery and metabolic engineering in the
phenylpropanoid pathway
Luzia V. Modolo, Yongzhen Pang, Li Tian
and Richard A. Dixon
13 Phytoestrogens in drug discovery for controlling steroid
biosynthesis
Sampo Karkola, Annamaria Lilienkampf
and Kristiina Wähälä
6
Recent advances in the molecular biology and metabolic
engineering of flavonoid biosynthesis in ornamental plants
Kevin M. Davies, Huaibi Zhang and Kathy E. Schwinn
14 Recent advances in the chemical synthesis
and the biological activity of phenolic metabolites
Denis Barron
7
Recent advances in the field of anthocyanins - main
focus on structures
Øyvind M. Andersen
15 Polyphenols and gene expression
Uwe Wenzel and Hannelore Daniel
8
Salicylic acid and induced plant defenses
Jean-Pierre Métraux, Elisabeth Lamodière,
Jérémy Cattinot, Olivier Lamotte and Christophe Garcion
36
C
onvocatorias
VI Congreso de la Sociedad Española
de Nutrición Básica y Aplicada
Córdoba, 25, 26 y 27 de marzo de 2009
Junta Directiva
Comité Organizador
Comité Científico
Presidente:
D. Miguel Angel Gassull Duro
Presidente:
D. Francisco Pérez Jiménez
Vicepresidente:
D. Alberto Miján de la Torre
Secretario:
D. José López Miranda
Secretario:
D. Carlos Iglesias Rosado
Tesorero:
D. Fernando López Segura
Tesorera:
Dª. Pilar Riobó Serván
Vocales:
D. Manuel Ángel Amaro López
D. José Chamorro Quirós
D. Juan Criado García
D. Javier Delgado Lista
D. Enrique Galán Dorado
D. Pedro Pablo García Luna
D. Rafael Guerrero Pavón
Dª. Maria José Molina Puertas
D. Rafael Moreno Rojas
D. Pablo Pérez Martínez
D. Jesús Román Martínez Álvarez
D. Eduard Cabré Gelada
D. Alberto Miján de la Torre
D. Jordi Salas Salvadó
Dª. Consuelo López Nomdedeu
Dª. Mar Ruperto López
D. Antonio Pérez de la Cruz
D. Pedro Benito López
D. Francisco Fuentes Jiménez
D. Juan Antonio Paniagua González
D. Juan Ruano Montilla
Vocales:
D. Antonio Zarzuelo Zurita (Área Básica)
D. Luis Miguel Luengo (Área Clínica)
Dª. Iva Márquez López (Área de Dietética)
Dª. Paz Redondo del Río (Área de Salud Pública)
37
N
ormas de publicación
Características
Es la publicación científica oficial de la Sociedad
Española de Dietética y Ciencias de la Alimentación
(SEDCA). La Revista publica trabajos en español, portugués e inglés sobre temas del ámbito de la alimentación, la nutrición y la dietética. Exclusivamente se aceptan originales que no hayan sido publicados, ni estén
siendo evaluados para su publicación, en cualquier otra
revista sin importar el idioma de la misma.
En la web de la revista (http://www.nutricion.org) están disponibles las presentes Normas de publicación. Para la correcta recepción de los originales deberá incluirse siempre:
1. Carta de presentación
Deberá hacer constar en la misma:
• Tipo de artículo que se remite
Modalidades de publicación
• Declaración de que es un texto original y no se encuentra en proceso de evaluación por otra revista.
Se admitirán originales que puedan adscribirse a las siguientes modalidades y tipos:
• Cualquier tipo de conflicto de intereses o la existencia de implicaciones económicas.
• Artículos originales. Descripción completa de una investigación básica o clínica que proporcione información suficiente para permitir una valoración crítica y
rigurosa. La extensión máxima será de 12 páginas
conteniendo un máximo de 6 tablas y 6 figuras.
• La cesión a la Revista de los derechos exclusivos para
editar, publicar, reproducir, distribuir copias, preparar
trabajos derivados en papel, electrónicos o multimedia e incluir el artículo en índices nacionales e internacionales o bases de datos.
• Colaboraciones cortas. Se tratará de artículos originales de menor entidad cuya extensión no supere las 6
páginas, 3 tablas y 3 figuras.
• Los trabajos con más de un autor deben ser leídos y
aprobados por todos los firmantes.
• Revisiones. Serán revisiones de publicaciones anteriores relacionadas con un tema de interés que contengan un análisis crítico que permita obtener conclusiones. Las revisiones normalmente serán solicitadas
directamente por los Editores a sus autores y el texto
tendrá que tener una extensión máxima de 12 páginas, 6 tablas y 10 figuras.
• Cartas a la revista: relacionadas con artículos aparecidos en la publicación. Su extensión máxima será de
2 páginas.
• Otros. Adicionalmente, se admitirán para su publicación noticias, informes, conferencias, cursos, convocatorias de reuniones y congresos así como de premios y becas. La extensión y forma de presentación
de los textos recibidos para este apartado estarán sujetos sin notificación previa a las modificaciones que
el Comité Editorial estime convenientes.
• Los autores deben declarar como propias las figuras,
dibujos, gráficos, ilustraciones o fotografías incorporadas en le texto. En caso contrario, deberán obtener y
aportar autorización previa para su publicación y, en
todo caso, siempre que se pueda identificar a personas.
• Datos de contacto del autor principal: nombre completo, dirección postal y electrónica, teléfono e institución.
• Si se tratase de estudios realizados en seres humanos, debe enunciarse el cumplimiento de las normas
éticas del Comité de Investigación o de Ensayos
Clínicos correspondiente y de la Declaración de
Helsinki vigente, disponible en español en la URL:
http://www.metodo.uab.es/enlaces.htm
2. Título
Se indicarán, en página independiente y en este orden,
los siguientes datos:
Elaboración de originales
• Título del artículo en español o portugués y en inglés.
La preparación del manuscrito original deberá de hacerse de acuerdo las Normas y Requisitos de Uniformidad
del Comité Internacional de Directores de Revistas
Médicas (versión oficial en inglés accesible en la dirección electrónica: http://www.icmje.org. Para la traducción en español puede revisarse el enlace URL:
http://www.metodo.uab.es/enlaces.htm).
• Apellidos y nombre de todos los autores, separados entre sí por una coma. Se aconseja que figure un máximo de ocho autores. Mediante números arábigos, en
superíndice, se relacionará a cada autor, si procede,
con el nombre de la institución a la que pertenecen.
38
• Dirección de correo-e que desean hacer constar
como contacto en la publicación.
N
ormas de publicación
3. Resumen
7. Agradecimientos
Deberá ser comprensible por sí mismo sin contener citas bibliográficas. Será redactado obligatoriamente en
los siguientes idiomas: a) español ó portugués y b) inglés, respetando en todo caso la estructura del trabajo
remitido:
En esta sección se deben citar las ayudas materiales y
económicas, de todo tipo, recibidas señalando la entidad o empresa que las facilitó. Estas menciones deben
de ser conocidas y aceptadas para su inclusión en estos “agradecimientos”.
• Introducción
• Objetivos
8. Bibliografía
• Métodos
Tienen que cumplir los Requisitos de Uniformidad del
Comité Internacional de Directores de Revistas
Médicas, como se ha indicado anteriormente.
• Resultados
• Discusión
• Conclusiones
4. Palabras clave
Debe incluirse al final de resumen un máximo de 5 palabras clave que coincidirán con los Descriptores del
Medical Subjects Headings (MeSH) accesible en la URL
siguiente:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=mesh
5. Abreviaturas
Se incluirá un listado de las abreviaturas presentes en
el trabajo con su correspondiente explicación.
6. Texto
De acuerdo a la estructura siguiente:
Las referencias bibliográficas se ordenarán y numerarán por orden de aparición en el texto, identificándose
mediante números arábigos en superíndice. Para citar
las revistas médicas se utilizarán las abreviaturas incluidas en el Journals Database, disponible en la URL:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=journals
9. Figuras y fotografías
Deben elaborarse teniendo en cuenta las siguientes indicaciones:
Se realizarán utilizando programas informáticos adecuados que garanticen una buena reproducción (300 píxeles de resolución por pulgada) en formato BMP, TIF o
JPG. No se admiten ficheros de Power-point ni similares.
Los gráficos y las figuras serán enviados en blanco y negro o en tonos de grises.
• Introducción
• Objetivos
Envío de originales
• Métodos
Los trabajos se remitirán por vía electrónica a través de
la dirección de correo: revista@nutricion.org o utilizando la página web de la revista: www.nutricion.org
• Resultados
• Discusión
• Conclusiones
Evaluación de originales
• Bibliografía
Los trabajos remitidos para publicación serán evaluados
mediante el método de la doble revisión por pares.
El autor principal podrá proponer revisores que no estén vinculados al original remitido.
Es necesario especificar, en la metodología, el diseño, la
población estudiada, los sistemas estadísticos y cualesquiera otros datos necesarios para la comprensión perfecta del trabajo.
39