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NECESIDADES ESPECIALES DIETÉTICAS DE MPS:
EVALUACIÓN DE COMIDA Y ALIMENTACIÓN
Si llena la Parte A, use tinta negra o azul solamente (NO USE LÁPIZ). Llene todos los campos y entregue al Gerente de Alimentos
PARTE A.
NOMBRE del Estudiante
INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE
APELLIDO del Estudiante
Fecha de
Nacimiento
Nombre de la Escuela
No. de
Identificación
Edad
Grado
Clase
1. ¿Tiene el niño una discapacidad* como se define más abajo? Especifique la actividad
que se ve afectada por la discapacidad en el espacio provisto (por ej., comer, hacer
labores manuales, cuidar de sí mismo, caminar, escuchar, hablar, respirar y/o aprender).
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Si respondió sí, llene la Parte B de este formulario y pida al médico que lo firme.
2. Restricciones religiosas –Marque las casillas que correspondan
 No carne

 Otro - ________________________________
No cerdo
PROCEDA A LA LÍNEA DE FIRMA DEL PADRE/TUTOR LEGAL MÁS ABAJO
3. Si el niño no está discapacitado, ¿tiene el niño necesidades de alimentación especiales?
Si respondió sí, llene la Parte B de este formulario y pida a una Autoridad Médica reconocida que lo firme.
Si llena la Parte B, use tinta negra o azul solamente (NO USE LÁPIZ). Llene todos los campos y entregue al Gerente de Alimentos.
PARTE B.
NECESIDADES DIETÉTICAS ESPECIALES
Diagnóstico/Necesidades dietéticas especiales- Nota: Las alergias a alimentos severas o MORTALES (anafilaxis)
requieren la firma de un médico.
Comidas a evitar:
Restricciones médicas – Alergias O intolerancia a alimentos –Marque todas las que correspondan

No Leche o Productos Lácteos

Intolerancia a la Lactosa
(Sólo Leche Sin Lactosa)
 No Trigo/Gluten

No Cacahuetes o
Mantequilla de Cacahuete

No Soya

No Pescado

No Nueces

No Huevos

No Crustáceos

Otros -_____________________________________________________________________________
Comidas a sustituir (Alternativas aceptables):
Modificación de textura –Marque las Casillas

Cortado (en trozos pequeños)

Molido

Licuado

Puré
Nombre del Médico/Autoridad médica
Firma
Teléfono
Fecha:
Nombre del padre/tutor legal
Firma
Teléfono
Fecha:
*Bajo la Sección 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973 y la Ley de Estadounidenses Discapacitados (ADA) de 1990, una “persona con
discapacidades” significa cualquier persona con una discapacidad física o mental que sustancialmente limita una o más actividades mayores
de vida, tiene un expediente de dicha discapacidad o se considera como que padece de esa discapacidad. Esta definición incluye a los niños
con severas alergias a la comida. Bajo la Parte B de la Ley de Educación para Personas con Discapacidades (IDEA) se entiende por niño
“discapacitado” a los niños evaluados de conformidad con IDEA y considerados que padecen una o más de las trece categorías de
discapacidades y quienes por esa razón requieren de educación especial y servicios relacionados.
ACTUALIZACIÓN ANUAL. La orden es válida por un año a partir de la fecha de firma del Médico o Autoridad Médica o por el año escolar.
Sigue
Declaración del médico para niños con discapacidades y necesidades dietéticas especiales
Los reglamentos de USDA 7 CFR Parte 15b exigen hacer sustituciones o adaptaciones
especiales de alimentos en las escuelas para los niños cuyas discapacidades restrinjan su
dieta. Un niño con discapacidades debe recibir sustituciones de alimentos cuando la necesidad
sea corroborada por una declaración firmada por un médico acreditado. La declaración del
médico debe identificar los siguientes puntos:
•
•
•
•
Discapacidad del niño
Actividad principal en la vida del niño afectada por la discapacidad
Comidas a ser omitidas de la dieta del niño
Comidas que deben sustituirse
El formulario de NECESIDADES ESPECIALES DIETÉTICAS DE MPS: EVALUACIÓN DE
COMIDA Y ALIMENTACIÓN ha sido adaptado de las guías de USDA: Adaptación para niños
con necesidades especiales: Guía para personal de servicios de alimentación de las escuelas y
puede usarse para obtener la información requerida del médico y/o autoridad médica (consulte
la referencia más abajo).
Manejo de alergias a alimentos severas/mortales con reacciones anafilácticas
Si la evaluación del médico indica que la alergia a los alimentos puede dar como resultado
reacciones anafilácticas severas, mortales (anafilácticas), la condición del niño será
considerada como una “discapacidad”. En esos casos, las sustituciones indicadas por el
médico deben hacerse. Adicionalmente, el médico debe firmar el formulario de NECESIDADES
ESPECIALES DIETÉTICAS DE MPS: EVALUACIÓN DE COMIDA Y ALIMENTACIÓN
(sección amarilla).
Manejo de alergias a alimentos (no severas) y/o intolerancia a alimentos
La autoridad de servicios de alimentación de la escuela no está en la obligación de hacer
sustituciones de alimentos para niños con alergias a alimentos no severas o intolerancia
a los alimentos que no tengan una discapacidad como se define bien sea bajo la Sección
504 de la Ley de Rehabilitación o la Parte B de IDEA.
La autoridad de servicios de alimentación de la escuela podría decidir hacer sustituciones de
alimentos, a su discreción, para niños individuales que no padezcan de una discapacidad, pero
que sean certificados médicamente con una necesidad médica especial o dietética. Las
determinaciones se hacen de acuerdo al caso. Esta disposición incluye a los niños que tienen
intolerancia o alergia a los alimentos pero que no tienen reacciones mortales. En este caso, la
Autoridad Médica (además del médico) puede llenar y firmar el formulario de NECESIDADES
ESPECIALES DIETÉTICAS DE MPS: EVALUACIÓN DE COMIDA Y ALIMENTACIÓN. El
formulario lleno y firmado debe enviarse al departamento de Servicios de Nutrición Escolar.
Otras necesidades de alimentación especiales (restricciones religiosas)
Si no existe alergia conocida, intolerancia a la comida o discapacidad, pero el padre solicita que
se elimine un alimento en particular por razones religiosas, la autoridad de servicios de
alimentos puede decidir, a su discreción hacer la sustitución, aunque no está obligada a
hacerlo. En este caso, el padre puede llenar, firmar y entregar el formulario al gerente de
servicios de alimentación.
*Referencia: Adaptación para niños con necesidades especiales: guía para el personal de
servicios de alimentos de las escuelas, Departamento de Alimentos y Nutrición de los Estados
Unidos, otoño de 2001. http://www.fns.usda.gov/cnd/Guidance/default.htm
8-20-10 BRG/KM/SNS