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CASO CLÍNICO
Anafilaxia por proteína liposoluble
de la soja
Pedro Ojeda1, Fernando Pineda2, Isabel Ojeda1, Gema Rubio1 y Rocío Mourelle1
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Clínica de Asma y Alergia Dres Ojeda. 2Laboratorios DIATER
˙CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de un varón de 38 años que, en verano de 2014, estando de viaje en
el extranjero, a los 5-10 minutos de ingerir un preparado de chocolate blanco, según el paciente
“con almendras”, de la marca CIOCONAT®, presentó prurito cutáneo, angioedema facial, disnea progresiva, con bajada de la presión sanguínea (90/60 mmHg) y pérdida de conocimiento.
Precisó ingreso en la UCI con observación de 24 h. Estaba tomando concomitantemente
finasterida, ibuprofeno (3-4 horas antes), omeprazol y estaba usando Hemoal®. No refería
haber hecho esfuerzos. Por la mañana había comido carne de ternera con pasta (alimentos
luego tolerados).
A su regreso a España, acudió a un centro médico privado donde se realizaron pruebas
cutáneas en prick y de IgE específica con batería de alérgenos ambientales y alimentos, con
resultado negativo. No había vuelto a tomar Ibuprofeno.
Fue derivado al Servicio de Alergia de su hospital público de referencia, donde se volvieron a repetir pruebas alérgicas e IgE específica frente a los alimentos implicados, con resultado negativo, técnica de microarrays ISAC® (Termofisher), con resultado negativo al panel
completo, pruebas en prick-prick con componentes del chocolate, negativas, y pruebas de provocación con ibuprofeno y omeprazol, con buena tolerancia de ambos fármacos. Aportaba
determinación de triptasa basal en 4,2 mcg/dl.
En el momento de acudir a nuestro Centro, seguía evitando los frutos secos y había tolerado chocolate.
Estudio alergológico en la Clínica Ojeda
Tras revisar todos los informes aportados por el paciente, se realizó una primera batería de
pruebas cutáneas con panel para anafilaxia (tabla I), con resultados negativos.
Dadas las pruebas negativas realizadas en nuestro centro y en los otros dos centros se
pensó que o bien el chocolate ingerido por el paciente no fue el agente causal de la reacción,
o bien que hubiese podido existir una potenciación por co-factores (recordemos que el
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SESIONES INTERHOSPITALARIAS 2014-2015
Tabla 1. Pruebas cutáneas - batería de anafilaxia
Control + (histamina) 5 x 5
Control - (salino) –
Aeroalérgenos
Alimentos
Resultado
Resultado
Otros
Resultado
D. pteronyssinus
–
Leche
–
LTP-melocotón
–
Alternaria
–
Huevo
–
Látex
–
Perro
–
Trigo
–
Anisakis
–
Gato
–
Gluten
–
Almendra
–
Gramíneas
–
Gliadina
–
Aceite de sésamo*
–
Olivo
–
Anacardo
–
Cacao
–
Taraxacum
–
Altramuz
–
Pipa de girasol
–
Pescado blanco
–
Pescado azul
–
Gamba
–
Cacahuete
–
Nuez
–
*En prueba de prick-parche.
paciente estaba tomando omeprazol y había tomado 1 comprimido de ibuprofeno unas 3-4
horas antes). Se citó al paciente para prueba de provocación con el mismo chocolate que tomó
(CIOCONAT blanco) tomando durante las 48 horas previas 1 comprimido de ibuprofeno,
600 mg, y 1 comprimido de omeprazol, 20 mg, cada 12 horas.
Se preparó un sobre en 200 ml de leche templada. Con la dosis de 1 ml, presentó leve
prurito en los antebrazos sin otros signos, con 5 ml, leve prurito de pecho sin lesiones y a los
10-15 minutos de la dosis de 25 ml, prurito cutáneo generalizado y habones en la cara y región
cervical. Se trató con Urbasón® 80 mg IM, Polaramine® 1 ampolla, IM. La reacción progresó,
no obstante, a urticaria generalizada con mareo intenso y dificultad para respirar (TA 110/78;
Pulso 82; Sat. 02: 98%; AP: sin ruidos patológicos). Se volvió a tratar con Polaramine® 1 amp.
IM; adrenalina 0,3 cc IM y Urbasón® 40 mg IM., trasladándose al servicio de urgencias para
observación.
Tras esta reacción, se revisaron los componentes del chocolate CIOCONAT, siendo los
siguientes: azúcar, almidón de maíz, manteca de cacao natural, suero de leche en polvo, lactosa, avellanas granuladas (2%), espesante E466 (carboximetilcelulosa), aromas, sal, emulsionante
E322 (lecitina) y soja.
Se citó al paciente para nueva batería de pruebas alérgicas con distintos preparados de soja
(tabla II), resultando positivas las pruebas en prick-prick con el preparado Cioconat a 1 g/ml y
con salsa de soja, siendo el resto de pruebas negativas con el extracto comercial para prick y las
pruebas en prick-prick para la semilla y el aceite de soja negativos, además de almendra, nuez
y avellana.
Se extrajo suero del paciente para estudio inmunológico in vitro. Se realizaron pruebas de
inmunotransferencia enfrentando el suero del paciente a extractos de posibles alérgenos implicados: fracciones hidrosoluble y liposoluble de nuez, fracciones hidrosoluble y liposoluble de
P. Ojeda, F. Pineda, I. Ojeda, G. Rubio, R. Mourelle
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Anafilaxia por proteína liposoluble de la soja
Tabla I1. Segunda batería de pruebas cutáneas Control + (histamina) 5 x 5
Control - (salino) –
Pólenes
Resultado
Alimentos
Artemisia
–
Resultado
Alimentos
Resultado
Soja (comercial)
–
Chocolate Ciao* 1g/ml
Soja (semilla)*
–
Almendra cruda*
–
Soja (aceite)**
–
Almendra tostada*
–
Salsa de soja
5x5
Maíz
–
4x4
Avellana*
–
Nuez*
–
Avellana
–
*En prick-prick; **En prick-parche.
avellana, fracciones hidrosoluble y liposoluble de soja, gluteninas, gliadinas y el alimento problema (Cioconat) (fig. 1). Se objetivó una intensa fijación de IgE específica del suero del paciente
a una proteína de la fracción liposoluble de la soja de aproximadamente 30 kDa; esta banda
también era reconocida en la fracción hidrosoluble de la soja, con menor intensidad y, de forma
más tenue, en el extracto del chocolate Cioconat.
WM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
75
50
37
25
20
15
10
Carriles:
1. Nuez hidrosoluble; 2. Nuez liposoluble; 3. Avellana hidrosoluble; 4. Avellana liposoluble; 5. Soja hidrosoluble; 6. Soja
liposoluble; 7. Gluteninas; 8. Gliadinas; 9. Cacao problema (Cioconat).
Fig. 1. Pruebas de inmunotransferencia con el suero del paciente y diversos alérgenos posiblemente implicados.
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SESIONES INTERHOSPITALARIAS 2014-2015
Dicha fracción podría corresponderse con el alérgeno principal descrito para la soja Gly
m bd 30K, de 32 kDa y que se ha demostrado corresponderse con la proteína vacuolar lipídica de la soja p34 de 34 kDa, de ahí que, en nuestro paciente, se observe una mayor fijación de
IgE en la fracción liposoluble de la soja que en la fracción hidrosoluble1.
Juicio clínico y recomendaciones terapéuticas
A la luz de estos resultados se diagnosticó de shock anafiláctico por sensibilización al alérgeno principal de la soja, Gly m bd30K, contenido en el preparado de chocolate Cioconat,
con posible participación de cofactores.
Se le recomendó evitar el consumo de soja y alimentos que contuviesen soja en cualquiera de sus formas y se le instruyó en el uso del kit de emergencias con adrenalina autoinyectable, antihistamínicos y corticoides.
Evolución
Se vio al paciente en revisión a los 6 meses. Comentaba no haber tenido nuevos episodios de anafilaxia y estaba procurando evitar alimentos con soja, si bien esto le resultaba complicado al emplearse la soja, y más concretamente el aceite de soja, en muchos alimentos elaborados industrialmente. De hecho, el paciente refería tolerar la mahonesa Ligeresa® que
contiene un 25% de aceite de soja.
˙DISCUSIÓN
La soja (Glycine max) es una leguminosa perteneciente a la familia de las fabáceas y ampliamente
utilizada en la industria alimentaria, tanto humana como animal, por su alto contenido en proteínas
(36,5%) e hidratos de carbono (30%) y fibra alimentaria (9%). Sus elaboraciones pueden ser diversas como brotes o semilla, leche de soja (conseguida por semilla molida, extraída en caliente en
agua y cocida), tofu o queso de soja (leche de soja coagulada con sales de magnesio, patata o vinagre), tempeh (semilla decorticada, cocida en agua y fermentada durante 24-48 horas de una seta,
yuba (“nata” de la leche de soja), en productos fermentados, salsas y bebidas, típicos de la cocina
oriental, y como aceite.También se emplea en la producción de biodiesel para la automoción.
En el año 2011-2012 se estimó la producción mundial de soja cercana a los 261 millones de
toneladas, siendo los EE.UU., Brasil y Argentina los 3 principales productores2.
Con respecto a su relevancia como alimento inductor de reacciones alérgicas, un estudio
español sobre una población infantil con alergia a legumbres demostró que aunque la reactividad cruzada entre las diversas leguminosas es alta y hasta el 45 y 85% de los niños tratados
presentaban pruebas cutáneas (prick 3 mm) o CAP ( 0,7 kU/l) frente a la soja, respectivamente, sin embargo menos del 5% presentaba sintomatología al consumir este alimento.3
Anafilaxia por proteína liposoluble de la soja
P. Ojeda, F. Pineda, I. Ojeda, G. Rubio, R. Mourelle
Tabla III. Principales alérgenos de la soja
Nomenclatura
Proteína
Gly m 1.0101
Proteína hidrofóbica
Masa mol. (kDA)
7,5
Exposición
Gly m 2
Proteína de la cáscara
8
Inhalación
Gly m 3
Profilina
14
Ingesta
Gly m 4
Defensina
Gly m 5
7S Vicilina/Conglicina
140-180
Ingesta
Gly m 6
105 Globulina/
Glicinina/legumina
320-360
Ingesta
Gly m TI
Inhibidor de tripsina
20
Inhalación
Gly m bd30K
Proteasa cisteína
34
Ingesta
Ingesta
Comentario
Reactividad cruzada con
Art v 1 y Ara h 8
Reactividad cruzada
con cacahuete
Alérgeno principal
En la tabla III se muestran los alérgenos descritos de la soja. El alérgeno principal es Gly m
bd 30K, una proteína de 32 kDa y, como se ha comentado más arriba, se corresponde con la
proteína p34 contenida en los cuerpos oleosos de la semilla1. Gly m 3 es una profilina que
podría justificar la reactividad cruzada con pólenes de gramíneas y olivo descrita en la población de niños alérgicos a legumbres3. Gly m 5 y Gly m 6 son vicilinas y globulinas, responsables de la alta reactividad cruzada in vivo e in vitro entre las legumbres. Gly m 4 se asocia con
reactividad cruzada con Art v 1 y Ara h 8.
En el caso de este paciente, el ensayo de inmunotransferencia demostraba el reconocimiento de los anticuerpos IgE de una proteína en el entorno de los 30-35 kDa tanto en la
fracción hidrosoluble de la soja como en la fracción liposoluble, si bien más intensamente en
la segunda. Creemos que esta proteína se corresponde claramente con el alérgeno principal
descrito para la soja, Gly m bd 30K, y tiene sentido que esté más presente en la fracción liposoluble al tratarse de la proteína p34 de los cuerpos oleosos de la semilla. Ahora bien, siendo
esto así, nos surgió el interrogante de por qué este paciente toleraba alimentos que contienen aceite de soja en una proporción tan alta como el 25% del producto final, en donde se
supone que el contenido del alérgeno debería ser muy elevado.
Nos planteamos que en el proceso de elaboración del aceite de soja, éste podría ser
sometido a calor con la consecuente desnaturalización del alérgeno. Revisamos el proceso de elaboración del aceite4 y, en el refinado del aceite, la última etapa que se realiza
es la desodorización para eliminar los compuestos orgánicos volátiles y consiste en una
destilación con vapor a presiones bajas (2-6 mbares) y temperaturas elevadas (180-200 °C).
Repetimos entonces los ensayos de inmunotransferencia en dos situaciones, sometiendo los
extractos a temperatura de 95° y 200 °C (figs. 2 y 3, respectivamente). Como se puede
apreciar, a 95 °C hay una desaparición completa del reconocimiento IgE del alérgeno principal en la fracción hidrosoluble y una marcada atenuación en la fracción liposoluble.
Cuando se realizó el ensayo de inmunotransferencia aplicando calor a 200° C (fig. 3), se
observa una desaparición completa del reconocimiento IgE del alérgeno principal también
en la fracción liposoluble.
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Estos experimentos inmunológicos nos confirmaron la sensibilización de nuestro paciente
al alérgeno principal de la soja Gly m bd 30K, tratándose de un alérgeno contenido principalmente en la fracción liposoluble de la soja y que se degrada a temperaturas elevadas (200
°C). Esto explicaría la reacción de nuestro paciente con alimentos que contiene soja pero no
con alimentos conteniendo aceite de soja. Igualmente explicaría el resultado de las pruebas
alérgicas, que fueron negativas frente a extracto comercial de soja (en el que en su procesado se elimina la fracción liposoluble), al aceite de soja (en el que el alérgeno está desnaturalizado) y positivas frente a salsa de soja (que contiene las fracciones lipo e hidrosolubles de la
soja, pero en cuya elaboración la temperatura alcanzada no pasa de 100 °C) y al alimento
problema (CIOCONAT) que contiene soja. El hecho de obtener pruebas negativas en prickprick con semillas de soja quizás podría explicarse por la falta de liberación del alérgeno contenido en los cuerpos oleosos.
˙CONCLUSIONES
1. Describimos un caso de shock anafiláctico por consumo de un alimento elaborado, conteniendo soja.
2. Se demuestra sensibilización a una proteína de la fracción lipídica de la soja de unos 30
kDa, tratándose probablemente del alérgeno Gly m bd30k, alérgeno principal de la semilla de soja.
3. Este alérgeno se desnaturaliza a temperaturas altas (200° C) lo que explicaría que el
paciente pudiese tolerar alimentos conteniendo aceite de soja (sometido a temperaturas altas en su elaboración).
4. No descartamos una posible implicación de cofactores como potenciadores de la reactividad del sistema inmunitario.
˙BIBLIOGRAFÍA
1. Ogawa T, Tsuji H, Bando N et al. Identification of the soybean allergenic protein, Gly m Bd 30K, with
the soybean seed 34-kDa oil-body-associated protein. Biosci Biotechnol Biochem 1993; 57 (6):1030-3.
2. Perspectivas Alimentarias. Resumen del mercado de semillas oleaginosas. Organización de las Naciones
Unidas para la Agricultura y la Alimentación. En: http://www.fao.org/fileadmin/templates/est/
COMM_MARKETS_MONITORING/Oilcrops/Documents/Food_outlook_oilseeds/FO_SPA_NOV11.
pdf
3. Sánchez JJ, Fernández-Caldas E, Ibáñez MD, Martínez M. Reactividad cruzada de las legumbres. Allergol
Immunopathol 2003; 31(3): 151-61.
4. Grasas y aceites en la nutrición humana. Consulta FAO/OMS de expertos. (Estudio FAO Alimentación
y Nutrición - 57). Capítulo 5 - Elaboración y refinado de aceites comestibles. Editado por Organización
de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación y la Organización Mundial de la Salud ISBN
92-5-303621-4. En: http://www.fao.org/docrep/v4700s/v4700s09.htm