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Milk Substitute Request Participants without Disabilities Part I To be completed by Sponsor, Parent/Guardian or Adult Participant Parte I Para ser completada por el patrocinador, padre/tutor o adulto participante Nombre del participante: ______________________________________________________ Nombre de proveedora de cuidado:_________________________________________ Parte II Substitution Parte II Sustitución Para ser completado por el Padre/Tutor, el Participante Adulto o una de las siguientes autoridades médicas reconocidas: Doctores en Medicina (MD), Doctores en Osteopatía (DO), Médicos Asistentes (PA), Dietistas Registrados (RD), Enfermeras Practicantes (NP), Enfermeras Registradas (RN), Médicos Naturistas (ND), y Doctores Naturistas en Osteopatía (OND). Lista de alimentos que se deben omitir de la dieta: ___________Leche líquida_____________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Lista de alimentos que se deben sustituir (Sustituto de leche con valor nutricional equivalante): Favor de indicar cual bebidas no lácteas escoge para sustituir la leche de su hijo en esta guardería: Pacific Ultra Soy, 8th Continent Soy, Kirkland Organic Soy Milk plain or Kikkoman Pearl Organic (smart creamy vanilla o smart chocolate sola mente) Necesidad médica o dietética para la sustitución: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Nombre del padre/tutor, Participante Adulto o Autoridad Médica Reconocida (escribir claramente) ____________________________________________________________________________ Firma del padre/tutor, Participante Adulto o Autoridad Médica Reconocida Fecha __________________________ USDA y esta institución son proveedores y empleadores que ofrecen oportunidad igual a todos. ODE CNP Milk Substitute Request (Spanish) March 2014
