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FICHA MEDICA Y AUTORIZACION Grupo Scout Nadino Parroquia Santa Cruz, Azuqueca de Henares DATOS DEL SCOUT Nombre Apellidos DNI Fecha de Nacimiento / / Teléfonos de contacto DATOS MEDICOS Nº Filiación Seg. Social, Seguro, Mutua ENFERMEDADES PASADAS □ SARAMPION □ HEPATITIS □ ASMA □ CARDIACAS ENFERMEDADES CRONICAS □ No □ Si, Especificar: ¿ Sigue algún tratamiento médico? □ No □ Si, Especificar: □ Otras: ALERGIAS Medicamentos □ No □ Si, Especificar: Alimentos □ No □ Si, Especificar: Otras □ No □ Si, Especificar: INTOLERANCIAS ALIMENTICIAS: (Adjuntar informe médico) ¿Sigue alguna dieta o régimen especial? VACUNACIONES: ¿Está vacunado según el calendario de vacunaciones? □ No □ Si ¿Contra el tétanos? □ No □ Si, fecha: OBSERVACIONES: (Adjuntar más hojas de ser necesario) DECLARACION Y AUTORIZACION Yo, D/Dña ______________________________________________ con DNI ________________ como padre/madre/tutor de ____________________________________________ DECLARO: Que todos los datos expresados en esta ficha son ciertos, no existiendo ninguna incompatibilidad ni impedimento para el normal desarrollo de las actividades. AUTORIZO: Que en caso de máxima urgencia el responsable competente de la actividad tome las decisiones oportunas, con conocimiento y prescripción médica, si ha sido imposible mi localización. Sí, autorizo Le informamos de que sus datos personales van a ser incorporados a un fichero, propiedad de la Asociación Diocesana de Scouts de Siguenza- Guadalajara MSC y el Grupo Scout Nadino, creado para la finalidad, entre otras, de gestionar y controlar las peculiaridades médicas que el asociado presenta, para lo que usted consiente expresamente. En cualquier momento, podrá ejercitar sus Derechos de Acceso, Cancelación, Oposición y Rectificación, comunicando y acreditando su personalidad dirigido a Grupo Scout Nadino, Av. Constitución 1, 19200 Azuqueca de Henares. Usted consiente expresamente conforme al Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre, en la cesión de sus datos personales a las asociaciones scouts con finalidades directamente relacionadas con nuestra actividad. Azuqueca de Henares, a ____ de _______________ de 20___ Fdo. _________________________
