Download Enfermedad Celíaca

ENFERMEDAD CELÍACA
ESTADO ACTUAL
Dr. Luis Rodrigo Sáez
Servicio de Digestivo
Hospital Universitario Central de Asturias
Oviedo
Real Academia de Medicina del
Principado de Asturias
21 de Febrero de 2008
Definición de EC
„
Es una Enfermedad Sistémica Autoinmune de
Causa Conocida
„
¡¡¡ LA UNICA !!!
„
Intolerancia permanente al gluten
„
Conjunto de proteínas contenidas en la harina del
TRIGO, CENTENO, CEBADA y AVENA
El Creciente Fértil
Nacimiento de la Agricultura
(Hace unos 13.000 años)
HARINA DE TRIGO = COMPONENTE BASICO DE LA ALIMENTACION A NIVEL MUNDIAL
Aretaeus de Capadocia
(Siglo II a.C.)
Breve
Recuerdo
Histórico
Koliakós
(Referente
al abdomen)
Dr. Samuel Gee (1.888)
Médico inglés
Siglo XIX
Hizo la primera descripción clínica de la EC
Dr. Willem Karel Dicke
Utrecht (Holanda) - 1.950
Después de la
Segunda
Guerra Mundial
Dieta
sin
gluten
Péptidos derivados del gluten
Gluten
Gluten
Digestión
Digestión
Enzimas digestivos
Péptidos
Péptidos de
de 33
33 residuos
residuos
TG2 (Transglutaminasa)
Péptidos
Péptidos de
de 33
33 residuos
residuos deaminados
deaminados
Procesamiento por CPAs
Péptidos
Péptidos de
de 99 oo más
más residuos
residuos
Marcadores Genéticos (HLA-II)
Población
general
DQ2
(20-25%)
DQ8
100%
Prevalencia en
población general
de DQ2-DQ8
(1%)
Enfermedad
Celíaca
DQ2 (+) = 90-95%
DQ8 (+) = 5%
DQ2 y DQ8 (-) = 5%
“Condición necesaria, pero no suficiente”
Inmunidad Adaptativa
TNF-alfaTNF-alfa
CD4+
HLA-DQ2
(Macrófago)
Inmunidad Innata
CD8+
Patogenia de la EC
FACTORES GENETICOS
• HLA DQ2 / DQ8
Autoanticuerpos
(TGT)
• Otros genes no identificados
Gluten
Péptidos
tóxicos
MUCOSA INTESTINAL
Respuesta inmune innata
LAMINA PROPIA
Respuesta inmune adquirida
FACTORES AMBIENTALES
LIEs aumentados
+
Atrofia vellositaria
Manifestaciones
clínicas
• Lactancia materna
Digestivas
• Comienzo de la ingesta del gluten
Sistémicas
• Infecciones
EPIDEMIOLOGÍA
• Presenta una distribución mundial bastante homogénea
• Afecta por igual a todas las razas
• Existe un cierto predominio femenino ( 2 / 1 )
• Puede aparecer a cualquier edad de la vida
• Un 20% se diagnostican en personas mayores de 60 años
Iceberg de la Enfermedad Celíaca ( Logan )
Formas Clásicas
Predominio en la infancia
Silentes
Formas Atípicas
Latentes
Potenciales
Predominio
en el
adulto
Formas de presentación
1.- Infantiles o Clásicas :
Fundamentalmente digestivas, con diarrea
pérdida de peso y retraso de crecimiento
2.- Adulto o Atípicas :
Pueden cursar con síntomas muy diversos
tanto digestivos como extra-digestivos
Formas del adulto
„ Son
tremendamente variadas
„ Un
20% son > 60 años
„ Un
50% son estreñidos
„ Un
30% tienen claro sobrepeso (IMC > 30)
Las mil y una caras de la EC
Adivinanza
Osteoporosis
Diarrea
crónica
¿Estreñimiento o Diarrea?
¡!
Disfunción tiroidea
Anemia
ferropénica
Trastornos
del esmalte
Piel seca
y áspera
Hinchazón y dolor
abdominal
Rotura
de uñas
Triada sintomática
1/. Afectación de Vías Respiratorias Altas repetitivas
(Rinitis, Faringitis, Sinusitis, Otitis, Bronquitis,
Asma)
2/. Molestias Digestivas recurrentes (ardores, malas
digestiones, hinchazón fluctuante, dolor tipo cólico
alteración del hábito intestinal, etc…)
3/. Manifestaciones Cutáneas recidivantes : DH y
otras…
Alteraciones hematológicas
„
ANEMIA FERROPENICA (Hb < 12 g/dl)
„
FERROPENIA CRÓNICA : Fe , IST , Ferritina
„
LEUCOPENIA (< 4.000) (frecuente )
TROMBOPENIA (<100.000)
PROTROMBINA descendida (< 70%)
Dermatitis Herpetiforme (DH)
„ Se
presenta hasta en un 25% de los casos
(1 de cada 4 pacientes)
„ Lesiones
simétricas, vesículo-costrosas, en
cualquier parte del cuerpo
„ Muy
pruriginosas y fotosensibles
„ “Tarjeta
de Visita del Celíaco”
Dermatitis Herpetiforme (DH)
Dermatitis herpetiforme
Ante todo paciente que presente una
sintomatología digestiva recurrente
Realizar una búsqueda activa de casos de EC
Especialmente si se asocia con
Ferropenia
crónica
Anemia
Tiroiditis
GEAs
de repetición
AST y ALT
EC = Enfermedad Autoinmune
Múltiples manifestaciones sistémicas
1.2.3.4.4.5.6.7.-
Digestivas
Cutáneo-mucosas
Neurológicas
Hematológicas
Reumáticas
Ginecológicas
Trastornos de la conducta
Alteraciones del sueño, etc…
Marcadores serológicos
„ El
único a determinar es la Transglutaminasa
tisular (TGt)
„ Es
el de mayor Sens (50-85%) y Especif (95%)
„ Determinar
el valor umbral en cada Laboratorio
Endoscopia con biopsias duodenales
„
Es una prueba muy importante para el diagnóstico
„
Está considerada como el “patrón oro”
„
Permite comprobar además si tienen H. pylori
asociado
„
Hay que tomar de 4-6 biopsias duodenales
Patrón reticular de la mucosa duodenal
Marsh. Gastroenterology 1.992
MARSH 1
(Linfocitosis Intraepitelial > 30%)
BIOPSIAS
DUODENALES
MARSH 2
(Hiperplasia de Criptas)
MARSH 3a
(Atrofia Vellositaria Parcial)
MARSH 3b
(Atrofia Vellositaria Subtotal)
MARSH 3c
(Atrofia Vellositaria Total)
Criterios Diagnósticos
Datos clínicos
Hallazgos en la exploración
Alteraciones analíticas
Marcadores genéticos
Pruebas serológicas
Biopsias duodenales
¿Cómo se diagnostica la EC?
El punto más importante :
QUE EL MÉDICO PIENSE EN SU POSIBLE
EXISTENCIA, frente a la gran variedad de
rasgos clínicos y analíticos que puede
presentar la EC
Relación directa entre
TGt (+) y Atrofia vellositaria
Vellosidades normales
TGt ( - )
Atrofia de vellosidades
TGt (+ )
(ADULTOS)
(NIÑOS)
¿ Se puede diagnosticar una EC con
TGt (-) y Biopsia duodenal normal ?
„ La
respuesta es definitivamente afirmativa
„ Ello
„
ocurre frecuentemente en los adultos
(50-75%)
Estos pacientes son claramente celíacos
ya que presentan una respuesta (+) a la DSG
Sospecha clínica de EC
Transglutaminasa tisular IgA
Cuantificación de IgA
Positiva
Negativa
Si alta probabilidad
Duodenoscopia con biopsias
Si alta probabilidad
Negativa
Negativas
Digtco provisional de EC
DSG durante al menos 6 meses
Dgtco definitivo de EC
Positivas
ESTUDIO FAMILIAR
Incidencia familiar media, alrededor del 10%
Grupos de Riesgo (1)
„
„
„
„
Familiares de 1º y 2º grado
Síndromes de Down y de Turner
Déficit selectivo de IgA
Vitíligo
Enfermedades endocrinas
– Diabetes Tipo 1
– Enfermedades Tiroideas (Hipo e Hipertiroidismo)
Enfermedades reumáticas
– Artritis Reumatoide (AR)
– Síndrome de Sjögren (SS)
Grupos de Riesgo (2)
„
Enfermedades neurológicas
„
Otras
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Ataxia Cerebelosa
Epilepsia
Polineuropatía
Esclerosis múltiple
Anemia ferropénica refractaria
Osteoporosis
Defectos del esmalte dentario
Depresión y Ansiedad
Astenia crónica
EC y Enfermedades Autoinmunes
E C (Gluten)
Lupus Eritematoso (LES)
Enfermedad de Crohn (EC)
Artritis Reumatoide (AR)
Colitis ulcerosa (CU)
Psoriasis (Ps y APs)
Dermatomiositis (Dermatom
Esclerodermia (Escl)
¿ Fibromialgia ?
Vitiligo (Vit)
¿ Ca. de mama ?
Síndrome de Sjögren (SS)
¿ Ca. de colon ?
Dieta sin gluten (DSG)
„
Supresión de todos los alimentos que en su
composición o elaboración lleven harina de
TRIGO, CENTENO, CEBADA, AVENA
„
Dieta de “las 3 P”
ƒ
ƒ
ƒ
PANADERIAS
PASTELERIAS
PIZZERIAS
Cerradas
Dieta sin gluten (DSG)
Alimentos permitidos
„ Todos
aquellos que no contienen o se
preparen con harina de trigo o similar
„ Pueden
consumir harina de MAIZ y ARROZ
( no contienen gluten )
„ Los
alimentos etiquetados SIN GLUTEN
son muy caros
Panificadora para hacer pan de maíz en casa
Futuros tratamientos
„¿
Proteasas que digieren el gluten?
„¿
Modificadores de la permeabilidad
intestinal ?
„¿
Inhibidores de la transglutaminasa ?
„¿
Anti-IL15 ?