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Maco 09/09/03
MANTENIMIENTO PERIODONTAL
Este es un tema fundamental en Periodoncia, ya que sin mantenimiento
 no hay éxito
 la progresión de la EP lleva a la perdida de PD
Existen diversos sinónimos para nombrar esta etapa del tratamiento periodontal:
- Terapia de Mantención
- Terapia periodontal de soporte
- Mantenimiento periodontal
Definición:
Aquellos procedimientos clínicos que se realizan en intervalos de tiempo con el fin de ayudar
al paciente periodontal (que ha sido sometido a tratamiento periodontal) a mantener su salud
post tratamiento.
-
es una parte integral del tratamiento periodontal para aquellos pacientes con historia de
EP inflamatoria
siempre informar al paciente de su patología
informar las alternativas terapéuticas a nuestro paciente,
cuales son las potenciales complicaciones,
informar sobre que esperamos del tratamiento
cual es la responsabilidad del paciente
cuales son las consecuencias que podría sufrir de no ser tratada su enfermedad
el no cumplimiento de la terapia de mantenimiento puede ser causa de perdida de PD
Prevención:
*Presenta 3 niveles de acción en las distintas áreas:
-Evitar aparición de la enfermedad.
-Controlar la progresión de la enfermedad.
-Evitar la recurrencia.
EP
-
es una infección bacteriana mixta
crónica
sin tratamiento lleva a perdida de PD
Hay una cascada: después de evaluar los parámetros, vamos a obtener un diagnostico, en base
a este Dx, vamos a elaborar un Px y un plan de tto, para finalmente obtener el objetivo final
que es la salud, pero esa salud no se obtiene sin la TPS
Diagnostico
Tratamiento
Salud
Mantención
Características de la TPS
-
-
La TPS (terapia periodontal de soporte) se inicia una vez terminada la terapia
periodontal activa, se realiza en intervalos variables y continua por el resto de la vida
de la PD.
Es normalmente supervisada o realizada por el odontólogo: en algunos casos no es
necesario que la realice el odontólogo, puede ser manejada por la higienista
Es la fase de la terapia periodontal mediante la cual podemos monitoreamos la
enfermedad y condiciones periodontales.
Los factores etiológicos pueden reducirse o eliminarse
Siempre recordar que de la TPS se puede recaer en la TPA y viceversa
Necesidad de mantención
Gingivitis sin higiene personal adecuada Periodontitis (alta probabilidad de progresión)
Gingivitis  siempre requiere de control periódico
Periodontitis
- el control personal de PB por el paciente siempre es ineficaz
- el control supragingival profesional tampoco es suficiente para reducir la progresion
- requiere monitoreo y TSP
Mantenimiento incluye:
-
Actualizar la ficha medica odontológica
Rx de ser necesario
Examen de los tejidos blandos intra y extraoral
Examen periodontal: periodontograma, índices
Control de PB
Destartraje y pulido radicular
Pulido coronario
Objetivos Terapéuticos:
-
Disminuir la recurrencia de EP en pacientes tratados
Reducir la incidencia de perdida de PD: monitoreando toda la dentadura y todo
reemplazo protésico que esta sufra
aumentar las probabilidades de localizar y tratar a tiempo otras enfermedades
asegurar control de PB
monitorear restauraciones
prevenir la perdida de implantes oseointegrados (OI ) estables
Progresión natural de la EP
Loe y col, 1986  0,3 mm de perdida de soporte al año
Loe y cols tb en el 86  0,1 a 0,3 PD perdidas por año
Becker y cols  0,61 PD perdida por año
Estudios longitudinales, 1981:
Pacientes periodontalmente tratados
Odontólogo general
Periodoncista
Evolución de la EP
Mantención
Estabilidad de los tejidos periodontales
Pacientes sometidos a cirugía sin mantención sin mantención  Pérdida de 1 mm por
año (3 a 5 veces la progresión natural).
Por lo tanto un paciente sin mantenimiento: habra progresión ya que la terapia activa es
ineficaz en mantener la estabilidad
EVALUACIÓN
Realizar una evaluación del estado periodontal con los hallazgos clínicos y radiográficos, para
hacerlo se compara con la línea base ( con los 1ros examenes con que tratamos al enfermo)
Evaluar PB e higiene personal
Evaluar el riesgo de EP, esta evaluación continua se hace a distintos niveles:
1. Del paciente o sujeto
2. Del diente
3. De los sitios
EVALUACIÓN A NIVEL DEL PACIENTE
-
Condición sistémica
Fumador
Cumplimiento de controles
Higiene bucal
Diabetes
Estrés
Alteraciones hormonales
Embarazo
Drogas y fármacos
Otras patologías
Tabaco:
-
Es importante consignar las dosis
Consignar el grado de dependencia
Sabemos que el tabaco aumenta la severidad de EP
Los fumadores tienen menor respuesta al tratamiento
Además el tabaco es un factor de riesgo en el inicio y progresión de la EP
Cumplimiento:
-
es el grado de concordancia entre las acciones del paciente y las sugerencias del
profesional, representa el grado de compromiso
los pacientes se dividen en : no cumplidores, cumplidores erráticos y cumplidores
Tipo paciente
No cumplidores
Cumplidores erráticos
Cumplidores
-
-
-
-
-
Características
0% de cumplimiento.
Cumplimiento ocasional.
75% del cumplimiento
Distribución
1/3
1/3
1/3
en medicina y odontología el cumplimiento es pobre en pacientes con patologías
crónicas
nivel de cumplimiento
 cepillado menor al 50%
 cepillado + otros coayudantes  menor aun
programas de tto
 pacientes tratados en programas universitarios  55% no cumplen
 pacientes tratados en clínicas privadas el 30% no cumple
¿cómo mejorarlo?
 Información al paciente adecuada acerca de su enfermedad
 Motivación, tiene que haber una comunicación
 Refuerzos positivos: recalcar lo que hace bien
El cumplimiento depende de:
 Nivel socioeconómico cultural
 Filosofía del clínico
 Motivación
 Valoración de la salud bucal del profesional y del paciente
Índice de Placa aceptable: 20- 40%
EVALUACION A NIVEL DENTARIO
Examen dental, en el que observaremos:
- movilidad
- posición: migraciones
- furca
- caries
- restauraciones y prótesis
- otros problemas
- iatrogenia
EVALUACIÓN A NIVEL PERIODONTAL
-
-
Soporte periodontal residual
a. Soporte disminuido sano
b. Soporte disminuido enfermo: estabilización oclusal y evitar el trauma
Medición de la profundidad del saco y NIC
Sangramiento: indica inflamación gingival. Tiene un alto valor predictivo negativo, es
decir la ausencia de sangramiento indica estabilidad.
Furcas
Exudado crevicular
Reseciones
Examen oclusal y movilidad
Otros signos y síntomas de actividad de EP
Sondaje:
Evaluar la profundidad del saco y el NIC es el punto de partida de la evaluación al largo plazo
(para ir comparando en el tiempo), debemos recordar que:
- sonda manual: margen de error de 1 mm
- sonda Florida: margen de error de 0,1mm
Supuración:
Tiene un alto valor predictivo positivo en la progresión de la EP y perdida de los tejidos de
soporte
Examen de implantes y tejidos periimplantarios:
-
Observar el aspecto gingival
NIC relativo (profundidad de sondaje)
Examen de la rehabilitación
Sangramiento y supuración
Examen oclusal: si hay desgastes
Estabilidad del IO
ACCIONES CLINICAS
evaluación y actualización de ficha clínica (índices y periodontograma):30 minutos
motivación, instrucciones de higiene oral e instrumentación: 40 min.
tratamiento de sitios refractarios: segunda sesión
finalmente terminaremos con: aplicación de fluor, fecha de la próxima visita
En la evaluación debemos observar y consignar todos los parámetros antes mencionados: del
individuo, del diente y periodontales.
Exámen radiográfico
-
Utilizar Rx actuales, que sean de calidad diagnostica y reflejen el real estado periodontal
Las Rx se piden basándose en las necesidades de Dx para ese paciente
La frecuencia y el numero la determinan el grado de compromiso periodontal. A su
vez esto es criterio del clínico
Generalmente se piden una vez al año
Modificación de conductas
-
motivar al paciente y reinstruir en cuanto a la higiene oral
hacer siempre criticas positivas
debemos obtener como resultado el cumplimiento de la TPS
dar consejos en el control de los factores de riesgo
dar información al paciente: información franca y permanente
Además dentro de esta terapia:
- hacer pulido coronario
- realizar pulido radicular selectivo
- evaluar el tratamiento quirúrgico de ser necesario, lo mismo con la terapia
farmacológica
- evaluación de caries, fluor, determinar fecha de la próxima visita
- interconsultas de ser necesarias
En el caso que tenga implantes:
-
Remover el tártaro periimplantario acumulado
BW verticales o periapicales anuales
Planificar el próximo control
¿CÓMO PLANIFICAMOS?
-
Pacientes con Periodontitis  visitas cada 3 meses
Pacientes con Gingivitis  visitas cada 6 meses
La frecuencia de la mantención se puede modificar según el estado de la EP (acortar la
frecuencia o alargar los intervalos). Recordemos que la recolonización por patógenos
periodontales se presenta entre las 9 y 11 semanas, porlo que el paciente puede volver a la
TPA. La frecuencia se adecua a cada paciente
-
Periodontitis + implantes  3 meses
Edéntulos + implantes  12 meses
Paciente de alta, observamos:
NIC (posibles resultados post tratamiento):
-
ganancia de inserción
mantención de NIC
perdida de NIC
-
si la perdida es de 1 mm y no hay presencia de inflamación: se deja en estado de alerta
y hacer examen nuevamente en el próximo control
si hay 1 mmm de perdida + inflamación: pulido radicular
perdida de 2 mm (se considera una perdida real): pulido radicular y aumento de la
frecuencia de la TPS
-
Sangramiento:
-
0%  se puede aumentar en un mes, es decir pasa a ser de 4 meses
0,1 a 15,9%  conservar la frecuencia
16% o más  aumentar en un mes, es decir visitas cada 2 meses
Cambios en los tejidos periodontales:
Pacientes dado de alta sin cambios: Que cumplen con los controles  disminuir en 1 mes
Que no cumplen con los controles  mantener la frecuencia
Determinan la frecuencia:
-
El avance y severidad de EP
La eficacia en control de higiene oral personal
La cantidad y agresividad de la PB
Factores locales de acumulo de PB
El grado de estabilidad oclusal
La extensión y tipo de rehabilitación
Evaluación de los resultados:
-
Lo deseado es la mantención post terapia activa
La TPS inadecuada o el no cumplimiento pueden llevar a recidivas
Es posible episodios de recurrencia en pacientes cumplidores que reciban terapia
adecuada  en estos casos evaluar otras terapias
Profesional
Éxito
Control de PB diario
Paciente
Cumplimiento con la TPS