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La promoción de la salud y los
determinantes sociales de la salud
Nelly Salgado de Snyder
Instituto Nacional de Salud Pública, México
III Congreso de la Alianza Latinoamericana de Salud Global
Noviembre 2014 - San José Costa Rica
Contenido
• Conceptos clave para entender el abordaje de los DSS
• La Comisión de los DSS de la OMS
• El modelo conceptual de los DSS
• Programas y políticas de promoción de la salud basados en DSS
La salud es un fenómeno social
• La distribución desigual de experiencias perjudiciales para la
salud no es, en ningún caso, un fenómeno “natural”.
• Las inequidades sociales comienzan en la etapa temprana de
la vida y tienden a acumularse a lo largo de ella
La mala salud es un
fenómeno social
Ambiente social y
Economico
Ambiente Fisico
25%
50%
15%
10%
Canadian Institute for Advanced Research. Health Canada 2002.
Aspectos
biologicos y
geneticos
Servicios de salud
La estratificación social
y la salud
La esperanza de vida es más corta y la mayoría
de las enfermedades tienen una prevalencia más
alta entre los que se encuentran en la base de la
escalera social.
Las personas “incorporan” y expresan en su
biología –a través de enfermedades- las
experiencias de desigualdad social acumulada
desde el nacimiento.
Marmot, 2005, 2008, ICDSS, 2008, Krieger, 2005
Un ejemplo de inequidad en salud
• No existen razones biológicas
que expliquen por que la
esperanza de vida para las
mujeres en Zimbabwe (África)
es de 43 años y para las mujeres
en Japón de 87 (OMS, 2011)
• La diferencia de 44 años se
atribuye a los determinantes
sociales
• Esta diferencia es injusta porque
es evitable
México: país de grandes contrastes
Delegación Benito Juárez, DF
IDH: 0.9638
Esperanza de vida: 78
Cochoapa el Grande, Gro.
IDH: 0.4903
Esperanza de vida: 40
La Jornada, 2011
Google Pictures, 2011
Informe sobre Desarrollo Humano de los Pueblos Indígenas en México. PNUD. Octubre, 2010
Distancia: 38 años de vida
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Determinantes Sociales
de la Salud
• Las condiciones sociales en que las personas nacen,
crecen, viven y trabajan y envejecen, que reflejan sus
posiciones diferentes en las jerarquías de poder,
prestigio y recursos. (OMS, CDSS 2008)
• “Las condiciones sociales en que transcurre la vida.”
(Tarlov 1996).
La Comisión de Determinantes Sociales de
la Salud- OMS
• La CDSD basa su trabajo en la convicción que la
reducción de la pobreza no es suficiente.
• La inequidad global en salud y riqueza en el mundo
actualmente es injusta, inaceptable e intolerable
• Se requiere de esfuerzos internacionales para monitorear
de manera permanente las diferencias en salud entre los
países del mundo, y de sistemas nacionales e
internacionales para monitorear cambios al interior de
los países.
Vagero, 2007, Marmot, 2006
¿Por qué la CDSS?
• Era necesario decirlo nuevamente y reposicionar el tema de
equidad en las agendas políticas (globalización)
• La generación de conocimientos nuevos y evidencia ha
crecido significativamente desde 1986
• La declaración de Alma Ata y Carta de Ottawa incluían
únicamente recomendaciones al sector salud, la CDSS pide
compromiso político intersectorial a través de acciones
claras y medibles
Las bases de los DSS
• El abordaje de los determinantes sociales de la salud tiene sus
bases en la epidemiología social que a su vez se basa en
causalidad.
• Además de preguntar ¿Por qué esta persona se enfermó?, el
abordaje de los DSS pregunta: ¿Por qué este grupo social no
es sano?
Las causas de las causas
• No solo se trata de que los procesos sociales originan
una determinada constelación de factores biológicos
de riesgo, lo cual explicaría los diferentes perfiles de
morbimortalidad de grupos sociales.
• Los proceso sociales transforman los procesos
biológicos, con los cuales tienen una articulación
interna. Así, el proceso biológico mismo, es a la vez
social.
Laurell, 1986; Solar, 2010
Corporeidad
• Las experiencias que vivimos diariamente están
determinadas por la construcción social de factores
biológicos (sexo, raza, carga genética) y las
consecuencias de las condiciones sociales en que
vivimos (pobreza, desnutrición, ausencia de sanidad,
discriminación, abuso sexual, falta de atención en
salud, etc.)
• Llevamos nuestra historia en nuestros cuerpos, los
cuerpos cuentan historias
Krieger, 2004
Componentes centrales del
Marco Teorico
Determinantes sociales intermedios o de la salud .
(Proximales)
Determinantes Sociales estructurales o de las
inequidades en salud. (Distales)
»
»
Contexto socioeconómico y político.
Posición socioeconómica /Jerarquía social
CDSS-OMS -Solar & Irwin (2007)
Enfoque de determinantes sociales de salud
Tomar en cuenta las condiciones sociales y su
impacto en exposición, vulnerabilidad y
consecuencias diferenciadas para planificar e
implementar políticas de salud en el sector y
nivel de acción en que nos encontremos
Abordar los determinantes políticos
de la salud
• Esto significa abir una línea de cuestionamiento,
construcción de análisis y evidencia que empiece, no
que termine, con los determinantes sociales y
políticos de la salud y de los cuidados de la salud.
MP task force interim report 4. 2008
Las políticas e intervenciones dependen del
concepto de salud
Salud como la capacidad de vivir bien, plena y dignamente y por largo
tiempo.
Intervenciones enfocadas en el ambiente social en que los
individuos y los grupos sociales interactúan, viven y trabajan.
Factores estructurales / del contexto social.
Salud como la reducción de la incidencia y duración de la enfermedad;
curación de síntomas y acción sobre las consecuencias de la enfermedad.
Recuperación de la salud.
Intervenciones sobre el funcionamiento biológico, psicológico y
del comportamiento de los seres humanos, estilos de vida
Castillo, 2014
Tipos de intervenciones con perspectiva de DSS
• Minimizar las consecuencias en la salud (Downstream) – están
principalmente asociadas a temas de acceso a servicios de atención curativa o
de prevención secundaria
• Disminuir la magnitud de las exposiciones y/o dar mayor soporte a los de
una mayor vulnerabilidad (Midstream).
– Intervenciones sobre cambios de conductas y estilos de vida
– Intervenciones sobre condiciones de vida y de trabajo
• Modificar el contexto y/actuar sobre la estratificación social (Upstream) :
modificar la distribución de poder
Reformas Sociales de
Educación ,impuestos ,
sobre el mercado de
trabajo y vivienda con
mecanismos de
redistribución.
Regulaciones sobre los
ambientes de trabajo, de
vivienda y barrio, acciones
sobre conductos y factores
psicosociales
”Eliminacion del origen” de
Reducción de riesgos
las causas
Determinantes
Sociales de las
inequidades
Análisis de las causas de la
distribución de los
problemas de salud y/o de
su prevalencia e incidencia
Solar, 2014
Factores de
riesgo
Análisis de la
causalidad de los
problemas de salud
Intervención
Universal de
base que se
complementan
con
Intervenciones
focalizadas y
selectivas
Reforma del sistema
de Salud para
equidad acceso y
financiamiento
Reducción del efecto
Servicios
Equidad
en salud
Análisis asociado a mitigar
las consecuencias de los
problemas de salud.
Apropiación social de conocimiento y promoción
de la salud
OMS
“La promoción de la salud es el proceso que permite a las personas
incrementar su control sobre los determinantes de la salud y en
consecuencia, mejorarla. La participación es esencial para sostener la
acción en materia de promoción de la salud” (OMS, 1998)
Conocimiento  participación
“El acceso a la educación y a la información es esencial para conseguir una
participación efectiva al igual que el empoderamiento de las personas y
las comunidades” (Declaración de Jakarta, 1997)
Incidir en los DSS y la promoción de la
salud
• Incidir en los DSS es la forma mas eficiente de promover la
salud a través de estrategias que combinen programas con
base comunitaria y una fuerte participación social
• La sustentabilidad de esas acciones depende de la
apropiación social del conocimiento
• La población debe conocer y entender el proceso mediante el
cual las acciones de salud cambiarían no solo la salud de los
individuos sino la salud y estilos de vida nivel comunitario
Incidir en los DSS y la promoción de la
salud
• Es necesario hacer intervenciones anticipatorias para
enfrentar los riesgos a la salud
• Ejemplo: intervenciones con pre-diabéticos enfatizando las
ganancias en salud y se alejándose del modelo de control del
diabético que se enfoca en la carga de la enfermedad
• Usar parámetros que subrayen lo “sano” como indicador de
ganancia en salud (muertes evitables, años de vida ganados,
esperanza de vida saludable)
Puntos de entrada para acciones de
promoción de la salud bajo el enfoque
de DSS
FACTORES
• Estratificación social (la clase
social en relación con su estado
de salud)
• Exposición diferenciada a
condiciones dañinas para la
salud
• Vulnerabilidad diferenciada
• Consecuencias diferenciadas de
estados de enfermedad
NIVEL
Global
•Regional
•Nacional
•Local
•Hogar
•Individual
•
Se necesita más acción…
“Al final de todos los artículos de investigación siempre
hay un llamado urgente: “¡se necesita más
investigación, se necesita más investigación!”, pero
ahora tengo un nuevo llamado urgente: “¡se necesita
más acción, se necesita más acción!”. Los dos llamados
armonizan muy bien …. Yo fui de los que cambió de
trabajar para mejorar la investigación, a trabajar para
mejorar la sociedad… Podemos soñar con un mundo
más justo, pero debemos tomar los pasos pragmáticos
que son necesarios para alcanzarlo”
M. Marmot; BMJ 2010;341:c3617
SALUD GLOBAL EN LA AGENDA DE DESARROLLO
POST-2015: DESAFÍOS DESDE LAS AMÉRICAS
19, 20 y 21 de noviembre, 2014
Ciudad de la Investigación, Universidad de Costa Rica
¡MUCHAS GRACIAS!
• nelly.salgado@insp.mx
• www.insp.mx