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Centro Cultural India – Lima Embajada de la India cultural@indembassy.org.pe Av. Salaverry 3006, San Isidro Teléfono: (01) 4602289 FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN (Por favor, llenar un formulario por clase. No se aceptaran formularios incompletos). Una vez entregado el dinero, no habrá devolución Bharatnatyam Kathak Música Yoga Bollywood Cocina Hindi Otros (Especificar) ___________ PEGAR FOTO MÁS RECIENTE Nota: Adjuntar una copia del D.N.I o C.E D.N.I o Carné de Extranjería (National identity number) : _______________________________ Nombre y Apellido (Name and Surname) : _______________________________ Nombre de uno de los padres (Parent’s name) : _______________________________ Fecha de nacimiento (Date of birth) : _______________________________ Edad (Age) : _______________________________ Nacionalidad (Nationality) : _______________________________ Ocupación (Occupation) : _______________________________ Educación y otros estudios (Educational qualifications) : _______________________________ E-mail : _______________________________ Teléfono (contact number – Mobile/landline) : _______________________________ ¿Tiene algún tipo de capacitación previa en esta disciplina? (Do you have any prior training in the discipline concerned?) _____________________________________________________________________________ ¿Tiene alguna condición médica que debamos saber? (Any medical condition we should be aware of?) _____________________________________________________________________________ ¿Cuáles son sus expectativas acerca de este curso? (What are your expectations from this course?) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ (Si el estudiante tiene menos de 18 años, su padre o apoderado debe firmar) Firma del estudiante (Student’s signature) PARA USO OFICIAL (For official use): N° de Registro : _________________ (Course registration number) Turno/Grupo : _________________ Firma del Profesor (Teacher’s signature) (Group allotted) Pago (payment details) : _________________ Director Centro Cultural India
