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Ficha de inscripción como socio en el Círculo Cultural Hispano Haitiano NOMBRE: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. DIRECCIÓN: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. LOCALIDAD: ………………………………………………………………………………………………… TELÉFONO: …………………………………………… FAX: DNI: …………………………………………… FECHA DE ALTA: …………………………… C.P ……………………………………… E-MAIL …………………………………………… …………………………… DATOS BANCARIOS: ENTIDAD BANCO: …………………………………………… OFICINA D.C. CUENTA Nº CUENTA: Cuota: 40 € al año por familia. Aviso Legal De conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 15/99 los datos facilitados serán incorporados a la base de datos de Circulo Cultural Hispano Haitiano y serán utilizados para el envío de información de las actividades y eventos de la asociación. Puede acceder, modificar, cancelar u oponerse a los mismos dirigiéndose por escrito a Circulo Cultural Hispano Haitiano, como responsable de fichero, en C/ Victor de la Serna, 35 28016 Madrid.