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Jacob Tal, M.D. & Joel Rivera, M.D. Acct#__________ INFORMACION ACTUAL DEL PACIENTE Nombre del Paciente______________________________________ Fecha__________________ Dirección______________________________________________________ (Cuidad/Estado/ Código Postal) Correo electrónico _________________________________Numero de Celular________________ Numero de emergencia____________________________________ Indica UD. uno: Soltera □ Casada □ Otro______________ Numero del Seguro Social_______________ Compañía de Empleo____________________________Teléfono del Empleo ____________________ INFORMACION DEL SEGURO Compañía de Seguro_________________________________________________________________ Nombre de Farmacia ___________________ Dirección______________ Teléfono_________________ HISTORIA CLINICA Método Anticonceptivo_____________________________Nombre de doctor general_________________ Medicamentos que UD. esta tomando actualmente___________________________________________ Alergias a los medicamentos____________________________________________________________ Cirugía desde la última cita______________________________________________________________ Examen de Densidad Ultimo Periodo Menstrual________________Ultimo Mamografía___________de los huesos_________ Problemas Mayores Médicos o Estancia en el Hospital desde su última Visita______________________ **Llamadas después de horas de oficina que resultan en tratamiento generaran un costo a su cuenta. ** ________________________________________________________________________________________ A Quien Corresponde los Beneficios Medicos:Yo autorizo el pago de beneficios médicos a Select Women’s Health, PLLC... Autorización para reveler información: Yo autorizo a Select Women’s Health O para reveler alguna información Medico tal como sea necesario para completar mi reclamo medico a cualquier compañía de seguros, plan de Salud u hospital. Aceptación de la Responsabilidad Financiera: Yo acepto la responsabilidad financiera para cualquier de lo Servicios no cubiertos por mi compañía de seguros. Entiendo que seré responsable de los derechos si cobro de 30% del saldo so mi cuenta se envía a las colecciones. Firma del Paciente__________________________________ Fecha_____________________ Guardián/Agente Legal del Paciente_______________________Fecha___________________
