Download XI Jornadas AES Argentina. El Federalismo Fiscal y Sanitario 2002.

XI Jornadas Internacionales
de Economía de la Salud
XII Jornadas Nacionales
de Economía de la Salud
"EL FEDERALISMO
FISCAL Y SANITARIO:
AVANCES Y TENDENCIAS"
ASOCIACION DE ECONOMIA DE LA SALUD
AES
AES ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD
EL FEDERALISMO FISCAL
Y SANITARIO:
AVANCES Y TENDENCIAS
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud
XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
Del 18 al 20 de abril de 2002
La Falda , Córdoba, Argentina
ISBN 987-9413-25-3
Primera Edición 1000 ejemplares, marzo 2003
Queda hecho el Depósito que marca la Ley Nº 11.723
Editado e Impreso en la República Argentina por
Ediciones ISALUD
Venezuela 925/31
(C1095AAS) Ciudad de Buenos Aires
Tel: (54-11) 4334-7766
E-mail: aes@isalud.org
Producción Editorial
Liliana Sosa
Matilde Sellanes
Valeria Yanun
Edición Final
Carlos Vassallo
Mónica Levcovich
Producción Gráfica
Arte y Letras
Ayacucho 457, 3º “33”
Tel: 4951-4093
E-mail: info@arteyletras.com.ar
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Prólogo
Muchas veces el arte nos permite encontrar respuestas en momentos difíciles. Como
dicen los artistas antes de subir al escenario pese a todo “El show debe continuar”. Estas
podrían ser las palabras síntesis que nos permitieron resumir la combinación de coraje,
voluntad y optimismo para poder concretar con éxito durante el mes de abril del 2002 las
Jornadas de la Asociación de Economía de la Salud.
La crisis en toda su magnitud económica, política y social no impidió el abordaje del tema del federalismo como parte de la agenda pendiente en la Argentina, y que se encuentra
en el centro del debate en diferentes países con independencia de su nivel de desarrollo.
Las conflictivas relaciones entre nación y provincias, ocupa un espacio importante de
nuestro tiempo y entorpece lo que debería ser un trabajo conjunto de los actores para alcanzar una mayor extensión y calidad de nuestro fragmentado sistema de salud. Es por
ello que el abordaje del federalismo y la descentralización fueron parte de los temas que
desde una perspectiva nacional e internacional permitieron mirar un poco más allá del horizonte del momento.
Luego las mesas reflejaron la crisis argentina y como la misma impactaba fuertemente
en el sector salud, a través de los debates sobre medicamentos, la problemática de funcionamiento de los prestadores públicos y privados, la crisis de financiación, etc. No obstante comenzaron aparecer temas que luego se fueron perfilando como políticas de estado durante el 2002.
Como bien decía Ginés en otras ediciones de las jornadas, la convocatoria sigue intentando mantener la marca que lleva desde su parto. El pluralismo, el protagonismo de académicos, investigadores, político, y gestores de diferentes niveles del sistema se dieron cita para
compartir, e intercambiar y aportar en el debate sobre el sistema de salud argentino.
Estamos convencido de la necesidad de seguir utilizando la herramienta del dialogo,
del consenso nos permitirá avanzar en el proceso de reconversión que requiere la salud
en nuestro país, y comenzar abordar algunos de los temas cruciales como la disminución
de la inequidad, el incremento de la satisfacción y la mejora de los resultados.
Este libro es un testimonio renovado de nuestra vocación por seguir aportando al debate de la salud y entendemos que refleja el estado del conocimiento, las opiniones nacionales e internacionales pero también su presencia masiva constituyo una muestra cabal de la voluntad por debatir y construir.
Agradecemos a la Oficina Panamericana de la Salud por el continuo apoyo que nos
brinda y en particular por haber financiado una vez más la publicación de esta edición, a
la Asociación de Economía de la Salud de España por la continuidad y calidad de los expositores que nos visitan, al Gobierno de la Provincia de Córdoba por su apoyo a la realización de las Jornadas así como al Sindicato de Trabajadores de la Sanidad.
Los esperamos en el 2003 en Mendoza para seguir recreando las Jornadas.
Carlos A. Vassallo
EDITOR
AUSPICIOS Y ADHESIONES
Ministerio de Salud de la Nación (MNS)
Ministerio de Salud de la Provincia de Córdoba
Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS)
Asociación de Economía de la Salud de España
Organización Iberoamericana de Seguridad Social (OISS)
Confederación Argentina de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados (CONFECLISA)
Organización Iberoamericana de Prestadores Privados de Servicios de Salud (OIPPSS)
Confederación Médica de la República Argentina (COMRA)
Federación Médica de Capital Federal (FEMECA)
Instituto Universitario de la Fundación Isalud
Cámara Argentina de Empresas de Salud (CAES)
Confederación Farmacéutica Argentina (COFA)
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CONFERENCIA INAUGURAL
CRISIS SECTORIAL Y DESAFÍOS POLÍTICOS
DEL FEDERALISMO SANITARIO
Dr. Ginés González García
INTRODUCCIÓN
En una época de tanta crisis y tanta dificultad, lo primero es rescatar un hecho positivo como es
encontrarnos todos aquí, dispuestos a trabajar intensamente en estas jornadas sobre el tema que
nos convoca que no es otro que la eclosión de la crisis sectorial en salud, y que en nuestro caso
abordaremos desde los desafíos políticos que plantea el federalismo sanitario.
No es fácil hablar de este tema porque en verdad se conjugan en él muchas de las ideas políticas y sectoriales en un momento donde se está dando en el país un discurso tan encontrado, diríamos incluso dificultoso en muchos aspectos críticos. Como bien comentaba anteriormente el gobernador De la Sota, la dificultad o el meollo de la discusión central se da a nivel de la relación fiscal entre las provincias y la nación y en relación a la distribución de unos recursos que, si bien
siempre han sido relativamente escasos, ahora pasan a ser absolutamente escasos, y la asignación
de prioridades es una discusión clave.
En los Estados modernos el tema, si bien con otras urgencias, está en pleno debate porque además en algunos aspectos la globalización tiene contradicciones, como puede ser en este caso la federalización. Obviamente la federalización implica una exacerbación de los estados internos, de los
estados provinciales, muchos de los cuales han construido la Nación. Las dos tendencias centrales
de la globalización convergen a la mundialización, y esto implica hablar de una tendencia a la devaluación internacional y a una mundialización de las relaciones y de muchos de los elementos que
hacen al comercio, a la defensa, a determinadas cosas que antes eran solamente propias de los Estados Nacionales. Este nuevo escenario conduce o en cierto modo plasma una relación entre los
diversos Estados Nacionales muy importante, que está induciendo una especie de gobierno también mundializado. En contraste pero simultáneamente, se exacerba por otro lado con fenómenos
tales como la desglobalización, o los localismos en llevados a términos extremos. La fase intermedia constituida por los gobiernos provinciales o los estados federales, en muchos lugares del mundo registra hoy una cierta tensión a la hora de compatibilizarse con una tendencia tan fuerte como
dijéramos que es la tendencia globalizadora.
Nuestro país tiene obviamente una historia federal, una historia que tiene que ver además con
un federalismo que no fue fácil y que está teñido de guerras civiles muy duras. Las guerras internas de la Argentina duraron muchos años, y consecuentemente la reconstrucción de la Nación Argentina fue un proceso largo y dificultoso, en el que abundaron las confrontaciones no sólo con un
poder central, sino inclusive enfrentando a las mismas provincias entre sí. Entonces esto siempre
deja huellas, no digamos en la confrontación, sino más bien en las raíces que hacen a la constitución y la naturaleza del sistema resultante. Nuestro federalismo quizás es más parecido al estadounidense, en el sentido que son los estados federales los que construyen la Nación. Distinto es por
ejemplo cuando miramos otro federalismo que hay en América del Sur, por ejemplo el brasileño.
Claramente Brasil fue un imperio, una monarquía unitaria que luego construye los estados federa-
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les. Hay una diferencia muy importante desde el punto de vista de la anatomía constitucional de
estos países, y esos aspectos estructurales se ven muy reflejados en las relaciones de salud.
Uno de los problemas que vemos y sobre el que estamos intentando trabajar más allá de la
construcción de una nueva base de la relación Nación-provincias, es la naturaleza digamos confrontatoria antes que complementaria que se da a este nivel, y que dificulta históricamente una integración exitosa y productiva. Por supuesto esto implica una construcción colectiva que va mucho
más allá de lo pueda hacer una nueva ley o un nuevo régimen constitucional. Es más bien una cultura que se tiene que ir incorporando, y en este sentido queremos exaltar que pese a lo difícil o a
lo mejor justamente por lo difícil del tema, en los escasos meses que estamos en el gobierno (hemos llegado a los cien días ahora), la verdad mas allá que las reglas del juego no hayan cambiado, porque la relación provincias-nación sigue siendo más o menos la misma, creemos no obstante que estamos cambiando con el esfuerzo de todas las autoridades provinciales. Y estamos cambiando una relación que como decíamos ha sido una típica relación confrontatoria más que complementaria, donde además no estaba muy claro cuáles eran los roles de cada uno, ya que como
bien decía recién el gobernador De la Sota la provisión de servicios es un rol provincial o municipal, y no obstante esto, no estaba nada claro en la práctica y en líneas generales.
De todas maneras pensamos que estamos en un buen camino. Con la nueva ley de ministerios
hemos intentado y creemos que con algún éxito, reformular las relaciones, sobre todo las funciones del Ministerio Nacional. Estamos tratando de levantar la imagen política de esa relación, levantar la presencia del sector salud, como un sector motor de la vida nacional y en este sentido nos
ha llenado de orgullo, no solamente por la amistad que nos une, sino porque es un gobernador de
una gran provincia argentina y con una gran jerarquía política, la consideración que ha hecho De
La Sota con respecto a la función salud y la dedicación que ha hecho en su exposición.
De todas maneras, la realidad nos indica que hoy estamos en una instancia comparable a la crisis del ‘30, y ni siquiera en la versión argentina que fue menos dura, sino en un escenario similar
a la crisis del ‘30 en los Estados Unidos, que por cierto fue de dimensiones y crudeza muy superiores. Cuando preguntamos internacionalmente qué antecedentes hay de algunas de las cosas que
nos están pasando y dónde podemos mirar, porque en esto todos los expertos somos aprendices
cuando suceden cosas de este tipo, para saber cómo se puede reaccionar ante la crisis, para tener
una idea de previsión, para anticiparse, para tratar de mitigar algún daño que pueda acontecer, y
sobre todo para poder gobernar y guiar una situación absolutamente distinta, como es un colapso
como el que tuvimos al asumir desde el punto de vista total, es decir económico, político y del sector financiero, la respuesta es bastante dura de oír. Colegas y expertos internacionales a los que hicimos esta pregunta, más bien coloquialmente, en realidad nos asustaron más de lo que podíamos
estar previamente, porque coincidieron en que lo único comparable es la caída del Estado Ruso, la
caída del imperio soviético. En términos de situación internacional, un cuerpo intacto que se quede sin sangre y se desintegre solamente tiene una comparación con la situación rusa.
Todos sabemos las consecuencias que ha tenido esto, algunos lo saben más desde la economía,
pero nosotros lo sabemos para y desde la salud y lo que ha significado en ese sentido y lo que significó inmediatamente. Confesamos que ha sido nuestro fantasma cuando asumimos en esta nueva función, y la verdad aunque estemos todavía en un momento crítico porque no hemos salido,
estamos bastante orgullosos de estos cien primeros días porque creemos que hemos construido
no sólo a partir de un nuevo federalismo en la relación con las provincias, sino de una nueva relación con los actores, que es lo que estamos construyendo en la Mesa del Diálogo, en muchas de
las cuestiones enérgicas que hemos producido y seguiremos produciendo. De modo que estructuraremos nuestra exposición en dos partes: en la primera trataremos de mostrar muy rápidamente cuáles son los aspectos relevante actuales de la crisis sectorial por todos conocida. Y en una segunda cuáles son a nuestro modo de ver, los desafíos de este federalismo sanitario.
LA
CRISIS SECTORIAL
Vamos a identificar los que entendemos son los componentes centrales de la crisis sectorial y a
tratar brevemente de indagar sobre cada uno de ellos.
• Progresivo desfinanciamiento del sistema de seguridad social
• Aumento de la evasión y morosidad
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Progresivo desfinanciamiento del sistema de seguridad social
Este era un hecho crónico que veníamos denunciando. Recién nos dio mucho orgullo que el gobernador dijera que está subsidiando a su sistema previsional de salud con renta general, que en
líneas generales no ha sido la actitud histórica del Gobierno Nacional. Muy por el contrario, a partir del año 1994, le ha ido quitando recursos al sector en función de la competitividad.
Aumento de la morosidad
Estos son los dos puntos que decíamos al principio. En primer lugar, hicimos unos cuantos estudios y estos 15.000 millones, aclaremos para quienes no estaban en la Argentina en aquel momento, son los que perdimos con aquellos famosos puntos que hoy hemos recompuesto para la
Seguridad Social y para las obras sociales. Con esta pérdida se instaló según creemos la enfermedad crónica, es en este punto donde esa enfermedad comenzó, y además se agregó muy bruscamente en enero de este año un enorme incremento de la evasión. (Gráfico 1) Felizmente fue el mes
más alto, ya que si bien esto está comparado con el año pasado no es igual. Esto ha cambiado, el
mes peor fue ese que hubo un cuarto de caída de la recaudación, y desde ya esto no es igual para
todas las obras sociales, sino que obviamente hay obras sociales que han cambiado más y otras
menos.
Gráfico 1. Crisis sectorial - Desfinanciamiento y evasión Argentina 1998 - 2002
Fuente: Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2002
Se estima que debido a la disminución de contribuciones patronales, la Seguridad Social
dejó de recaudar $15.000 Millones entre 1995 y 2000 Sólo en Enero del 2002 la recaudación de Obras Sociales disminuyó un 24% respecto de igual mes del año anterior
La financiación de las obras sociales nacionales
Durante todos estos años, está excluido naturalmente PAMI. Como puede verse en el Gráfico 1,
en el 2001 hubo una caída importante de la recaudación, y fue algo que tomamos en cuenta cuan-
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do hicimos el cálculo del 2002 en cuanto a recuperar financiación. En los dos puntos: el del Pami y
el de las Obras Sociales que hemos logrado recomponer desde el punto de vista financiero, obviamente lo estimamos a partir del primer trimestre, porque el primer trimestre no se recauda, recién
se va a recaudar por primera vez este mes y además hicimos lo hicimos desde una base donde el
supuesto era que siguiéramos tan mal como en el primer trimestre. O sea sin incremento de la actividad económica y sin cambiar la evasión que hoy es muy alta. Si hubiera una mejora en recaudación por disminución de la evasión o si hubiera un incremento de la actividad económica, esto
sería mejor de lo que se muestra en estos gráficos, y tenderíamos a volver al nivel de recaudación
que tuvimos en el año 2000. De todas maneras muchos de nosotros pensamos que esto no es suficiente, y entonces estamos buscando algunas formas alternativas. Esto fue parte de una larga
charla que tuvimos ayer con el Presidente de la Nación entendiendo que en una circunstancia de
emergencia tenemos que pensar justamente como se piensa en una emergencia. Y confesamos
que no nos resulta muy fácil pensar así, porque cuando se tienen digamos muy incorporadas todas las cuestiones de equidad, no resulta fácil pensar en sacar de rentas generales para poner en
el sistema de Seguridad Social que es lo que estamos diciendo ahora, pero no lo que se podía sostener desde un discurso o un discurrir digamos académico o teórico. Es decir, siempre son transferencias en donde no surge muy claramente que vayan hacia los más pobres, sino que van más
bien hacia otro tipo de población que son los del medio, los que tienen alguna cobertura o, al menos más que los estratos más inferiores.
Gráfico 2. Evolución del gasto en salud per cápita - Argentina 1995-2002
Fuente: Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2002
El Gráfico 2 muestra lo que de algún modo podríamos decir que es el centro de este crisis sectorial en muchos aspectos. Cuando hace apenas días nos dijo el Secretario de Estado de Salud en
Estados Unidos, que le contáramos cómo era la situación en Argentina, en realidad en vez de dar
muchas explicaciones que no son tan fáciles de hacer sobre todo cuando uno no maneja bien el
idioma y está en un contexto tan distinto como el que tiene el gobierno norteamericano, le dijimos
claramente que nosotros pasamos de un gasto per cápita en salud de aproximadamente 650 dólares, ya que Argentina era uno de los países que más gastaba en cápita de salud por año a nivel
regional, a tener 184 dólares para el mismo fin. Concretamente, eso es lo que nos pasó y además
en muy corto plazo. Con cierto humor reflexiono ahora que por la reacción, el hombre no se imaginaba cómo podía estar vivo, o dicho de otra manera no sabía si era un ministro o un exiliado.
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Naturalmente una devaluación como la que tuvo la Argentina, si la miramos a nivel del sistema
de precios de los servicios, se puede decir que en parte lo acompaña, pero lo que no lo acompaña
es el costo de los insumos y todos sabemos que toda la estrategia de volver a producir en la Argentina va a demorar un cierto tiempo. Hoy existe una total dependencia, en parte porque se eliminó la industria nacional y esto tiene que ver con la devaluación, que obviamente es un impedimento crítico si se piensa en volver a producir, pero también en parte porque hay un sector innovativo en donde nunca la Argentina va a producir, y donde hay que admitir que siempre vamos a
tener dependencia externa. De manera que acá claramente estamos ante un sector que tenemos
que proteger.
Vinculado con esto y conversando justamente ayer con el Presidente, le llevamos el decreto de
la Mesa del Diálogo que hicimos en el Acuerdo Sanitario: vamos a bajar no sólo todos los aranceles con respecto a los productos que sean de primera prioridad en un listado que vamos a adjuntar, sino que también vamos a bajar toda la carga impositiva. Creemos que con esto vamos a hacer una reducción bastante fuerte de los costos de este tipo de insumos críticos, y que naturalmente será un alivio sectorial, porque en definitiva tenemos que acomodarnos a esta situación y maniobrar o desempeñarnos lo mejor posible en este entorno crítico y no deseado. No es fácil hacer
algo así, no sólo porque tenemos que perder recaudación a nivel interno, sino porque esencialmente tenemos acuerdos con otros países. No es tan fácil operar hoy con el régimen de impuestos y
aranceles dentro del Mercosur, hay que tener y tomar una serie de previsiones y recaudos técnicos, cosas que estamos haciendo con toda la prisa que los ritmos internacionales permiten.
Se nos ha preguntado en este encuentro cómo pensamos resolver en corto plazo el problema
del Pami y de la financiación de obras sociales, y sobre todo que entendemos en este caso por corto plazo. A nuestro entender sería en quince o veinte días, ya que el corto plazo tiene que ver con
firmar el maravilloso acuerdo. El corto plazo es una financiación extra a partir del único lugar que
puede salir que es una financiación extra, porque no vemos que haya otra forma. Tomamos todas
las medidas, volvimos a la recaudación anterior, redujimos el gasto con el nuevo PMOE, creemos
que hicimos uso de la máxima racionalidad posible sin racionamiento, y además estamos tratando de recuperar algún dinero del sector como el famoso tema de los bonos. Estuvo la CGT ayer con
el Presidente, y también se acordó en un cortísimo plazo recuperar esos 200 millones de pesos que
darían algo de oxígeno. Todo eso va a ser muy útil, de hecho va a haber unos pesos más en estos
próximos días porque liberamos algunas cuentas, pero tiene que haber la idea de un aporte por
fuera de la recaudación.
Cuando se produce una debacle de esta magnitud, donde un cuarto del total deja de pagar, es
obvio que el sistema que ya venía mal posiblemente no pueda seguir funcionando. El Presidente
de la Nación está absolutamente comprometido con esto y ha entendido muy bien, y la Sra. del
Presidente que trabaja en el área social también lo entiende muy bien y de hecho lo está trabajando. Hemos instalado esta idea, que desde adentro hicimos todo pero no es suficiente sobre todo
para los próximos noventa día, y en esto coinciden todos los actores sectoriales. En este sentido
no es ningún acuerdo, no lo hicimos como acuerdo, pero es la convergencia de un pensamiento.
Si todos pensamos eso, justamente tenemos que tratar que no se produzca ningún daño en estos
días. Ni bien tengamos algún poco de oxígeno, será dedicado a este tema.
Y relacionado al tema del Pami, es decir el INSSJP, también han aparecido las inevitables preguntas acerca de la posibilidad de su provincialización, justamente porque esa es una de las pujas
muy claras en el federalismo sanitario. Conceptualmente somos amigos de acercar los servicios a
la gente, y hemos intentado buscar alguna estructura sanitaria y en verdad lo que encontramos es
mucha disputa habida cuenta de toda esta crisis fiscal por los recursos. De los dos lados están surgiendo opiniones muy divergentes vinculadas a una única realidad, ya que la disputa es más bien
por los recursos que por un nuevo componente de racionalidad sanitaria. De todas maneras ahora hay una nueva ley, que establece formas más descentralizadas pero sin provincializarlo, le dá algún componente local a la gestión y al control social, pero no lo provincializa. Tengamos en cuenta que cualquier movimiento del PAMI cambia todo el comportamiento del sistema. Nosotros lo
que queremos es que el comportamiento del PAMI, por ejemplo en el caso de medicamentos, sea
igual al resto. Porque obviamente es la nave insignia de la política, en el sentido que determina mucho en los diversos subsectores. También es cierto que el componente que se le ha introducido en
los últimos años al PAMI, supuestamente realcionado a la gestión, no ha rendido el resultado que
se suponía.
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Incremento de insumos médicos y no médicos
Acá además de todo tipo de insumos críticos, se inscribe toda la estrategia de medicamentos y
estamos aplicando una estrategia orientada obviamente a bajarlos en algún punto. Cómo bajamos
el costo de los medicamentos es uno de los ejes centrales de toda la política del gobierno. Aquí incluimos ley del medicamento, la política de genéricos, y todas las estrategias que son parte de la
batalla política quizás más fuerte que tenga el gobierno. Y hoy podemos decir con satisfacción que
la provincia de Córdoba sancionó ayer una ley que hace obligatorio en todo el territorio de la provincia, al igual que sucede en otras provincias, la prescripción de genéricos. De tal manera que además de la estrategia nacional, hay una concordancia federal de las estrategias provinciales, y esto
es un factor muy importante en una de las políticas centrales de los argentinos.
Como ejemplo ilustrativo podemos comentar que si en los tres primeros meses de 2002, miramos a un set de veintiseis medicamentos, en el mismo se registró un aumento del 44% en los tres
primeros meses. En realidad, es cierto que hay algunos medicamentos que se importan totalmente, pero es igualmente cierto que en la mayoría de los medicamentos lo único que se importa es el
principio activo, que como componente global del costo representa entre el 8 y el 12%, y esto lo
decimos tomando en cuenta que, como es sabido, Argentina tiene una muy fuerte industria local.
Este es uno de los motivos por los cuales el gobierno aceleró sus políticas, y lo que queremos decir con esto y ya previamente lo hemos categorizado públicamente, es que evidentemente muchos
de estos incrementos obedecieron, a nuestro modo de ver, a una conducta irresponsable desde el
punto de vista empresarial, que fue casi salvaje, en un momento muy difícil para los argentinos.
Y si en ese mismo lapso miramos una lista de 25 insumos de uso hospitalario de alta rotación,
allí se puede observar que se registró un aumento de 203%. Este es el punto verdaderamente crítico, y donde se entra en estrecho contacto con la problemática de la importación, ya que si bien
son menos casos o si se quiere es un rubro menos masivo que el medicamento, son de un alto impacto y en muchos de ellos inclusive son elementos esenciales para ciertos tipos de cirugía y/o métodos diagnósticos e inclusive terapéuticos, y es un problema que no ignoramos y tenemos pensado resolverlo muy pronto dentro de la estabilización global que estamos intentando.
Sabemos que ha habido una gran inversión en la Argentina y estamos muy orgullosos de ella.
Por lo tanto aclaramos que nuestra intención es favorecer todo el mantenimiento sin obsolescencia y sin rotura de la inversión hecha, cosa que entendemos como prioritaria y estamos con el rumbo puesto totalmente en esta liberación absoluta de impuestos y aranceles.
Creciente endeudamiento de entidades financiadoras y ruptura de la cadena de pagos
Tenemos desfinanciamiento producido por la confluencia de los cuatro aspectos que ya hemos
visto, a lo que hay que agrega la modificación de las condiciones de pago. Más concretamente se
puede decir que con las expectativas inflacionarias y la ruptura de la cadena de pagos la situación
que ya era endeble, se ha complicado muchísimo y hay un creciente endeudamiento de las entidades financiadoras, esto es la seguridad social, donde ya se ha roto en muchos puntos la cadena de
pago. Y en esta óptica, la seguridad social difícilmente pueda superar una caída tan importante,
que como dijéramos es crónica desde 1994 y aguda desde enero de 2002. Esto es lo que se está
produciendo y éste es el clima de la emergencia sanitaria en la cual estamos.
En la Argentina se instaló de hecho desde hace muchos años la subvención por parte del Estado a la seguridad social en su campo jubilatorio. El Tesoro Nacional pone todos los meses 800 millones de pesos, que hasta diciembre de 2001 eran dólares, para las jubilaciones, y además la mitad del presupuesto nacional es el subsidio a la seguridad social previsional o jubilatoria. Pero sin
embargo, esa cultura nunca se ha tenido para la seguridad social en lo referente a salud, sino que
muy por el contrario en muchos puntos el Estado ha tomado recursos de salud de la seguridad social. Es el caso por ejemplo de los recursos de las Obras Sociales Nacionales, que les obligaron o
les quitaron directamente el dinero y no se los han devuelto, y parte de las razones por las que hoy
estamos en una situación crítica es ese dinero propio del sistema de Obras Sociales Nacionales que
fue incautado por gobiernos anteriores y ha impactado de modo terrible en la desfinanciación. Si
se nos pide una opinión política, esa situación podría decirse que es más trágica o igual de trágica
que la quiebra de la Argentina, que como toda quiebra depende mucho del momento en que se da.
Se esperó seis o siete meses más, cuando todos los datos ya indicaban que estábamos quebrados.
Si hubiera sido la quiebra en ese momento previo, quizás la casa hoy tendría alguna cosa, pero fue
una quiebra en la que se llevaron hasta la canilla y el inodoro. Simplemente no quedó nada aden-
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tro, pero esta es la más pura verdad y acaso la manera más cruel de decirlo, pero es así. Uno ve
cualquier instrumento del Estado y está realmente comprometido, gastado o convertido en papel
falso o sea en algún tipo de bonos.
• Ya a principios del año 2000 el sector asegurador registraba una deuda prestacional del
orden de los $2.000 millones
• Cerca de la mitad era responsabilidad del INSSJP y las OSP
En el cuadro precedente se destaca la deuda que nosotros estimamos que tenía en principio todo el sistema previsional, obviamente es mucho dinero y las consecuencias se ven en lo que les
pasa a los proveedores de servicios. Y cerca de la mitad de esa deuda era responsabilidad del
INSSJP y las Obras Sociales Provinciales: queda claro entonces que estamos en una crisis sectorial con estadios finales y muy críticos.
Disminución de la población con cobertura y sobre saturación del Subsector Público
Y en esta primera parte en la que intentamos caracterizar la crisis sectorial, llegamos al último
de los problemas, que es la disminución de la población con cobertura y por supuesto la transferencia de cobertura al sector público que es lo que está pasando con distintos matices en todas las
provincias argentinas, y que nos limitaremos aquí simplemente a señalarlo.
DESAFÍOS
DEL
FEDERALISMO SANITARIO
Y en esta segunda parte vamos a ver cuáles son algunos de los desafíos que tenemos, a partir
en primer lugar de los objetivos formulados:
OBJETIVOS
• Complementar a los gobiernos locales los recursos necesarios para la financiación de
bienes y servicios.
• Atender a una mejor distribución de los recursos en pos de una mayor equidad.
• Garantizar el acceso de toda la población a los bienes y servicios provistos por el Estado.
Nuestros objetivos tendrían que ser los que remarcamos arriba, y de hecho lo están siendo, de
modo que comentaremos brevemente algunos aspectos:
•
Complementar a los gobiernos locales con recursos necesarios para la financiación de bienes y
servicios: Toda la estrategia de los créditos internacionales, o de los pequeños recursos, pequeños desde ya decimos en función de la necesidad si bien son grandes con respecto a los anteriores, nosotros lo estamos abocando esencialmente a financiar bienes y un poco de servicios
en el conjunto de la Argentina.
•
Atender a una mejor distribución de los recursos en pos de una mayor equidad: Este no un tema
menor y también estamos orgullosos de eso, porque esto que era una confrontación permanente y un tironeo casi salvaje de los recursos. Hemos instalado muy rápidamente mecanismos automáticos de distribución de recursos y no ha habido nunca más ningún tipo de discusión dentro del seno del Consejo Federal de la Salud con este tipo de temas que hacen a la distribución.
Y otro gran tema lo enunciaremos a modo de interrogante: ¿Conviene descentralizar?
Esta es la gran pregunta, la Argentina ha tenido tendencias centralizadoras y descentralizadoras, muchas de ellas tomadas más bien como moda que como una estructura que las sustentara.
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Nosotros creemos que sí conviene. Pero siempre considerando que la descentralización tiene que
ver con una mejora en el bienestar de la población, y no puede ser una moda, y además atendiendo a una serie de situaciones y condiciones, que exponemos primero en el cuadro que sigue y luego comentaremos muy brevemente.
¿Conviene descentralizar?
Si, siempre que esta descentralización se traduzca en una mejora en el bienestar de la
población.
Es conveniente descentralizar cuando:
• No existen rendimientos crecientes a escala.
• El servicio provisto y financiado por una jurisdicción no genera beneficios o costos a otras.
•El nivel central se encuentra imposibilitado de compensar las distorsiones anteriores.
Creemos entonces que conviene descentralizar cuando no hay rendimientos crecientes en escala,
un punto en el que muchos de los presentes son expertos y no comentaremos entonces en detalle.
El segundo punto obviamente tiene que ver con la dificultad que tiene un país como la Argentina, que tiene cuestiones centrales donde a veces algunas descentralizaciones perjudican. Tal el caso de la provincia de Córdoba, que atiende a muchas demandas de otras provincias argentinas, que
es lo mismo que le sucede a la Ciudad de Buenos Aires. Evidentemente tenemos que tener sistemas compensatorios que establezcan correcciones para que no haya diferencias, o no haya “castigo” para quienes brindan otra calidad o cantidad de servicios.
La tercera situación es cuando el nivel central no puede compensar las distorsiones anteriores,
que es lo que le solía pasar al Estado Central. Digamos que resumidamente estas son entonces las
razones en la que se debe pensar cuando se quiere descentralizar.
Gráfico 3. Federalismo Sanitario y Transferencias de los fondos para salud
FEDERALISMO SANITARIO
Mediante el sistema federal de distribución se realizan
transferencias intergubernamentales que, en parte son
destinados a la prestación y provisión de servicios de
salud.
¿Cómo deberían transferirse los fondos para Salud?
Deben ser
CONDICIONADAS
Transferencias
para Salud
dado que la SALUD
es una alta
prioridad para el
Gobierno
Central
Para asegurar
un nivel básico
y uniforme de
provisión que
garantice la
EQUIDAD
Fuente: Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2002
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El Gráfico 3 está mostrando algo que nos parece que es bastante importante, porque es lo que
nosotros pensamos. Todo el sistema tributario termina con transferencias intergubernamentales
que son distintas en cada Estado y en cada federalismo. A veces es el Estado local que primero recauda y luego lo deriva, en otros casos es el Estado Nacional. En términos generales la tarea tributaria en general quiere centralizar los tributos, por un tema de economía de escala, sobre todo por
los impuestos modernos que son mucho más fáciles de aplicar de modo descentralizado, como el
IVA que es un impuesto típicamente descentralizado, y este tipo de situaciones ha convertido a la
recaudación en central.
En el caso de la Argentina todo el tema es una antigua tensión. Parte de la explicación de la guerra civil era que Buenos Aires se quedaba con los impuestos para la importación y exportación y
los impuestos aduaneros, y el país tenía los impuestos sobre producción y consumo. Incluso podría decirse que eso es casi el origen de las guerras civiles argentinas.
Nosotros creemos que las transferencias de los fondos para la salud, deberían ser condicionadas. Esta no sabemos si es exactamente la palabra más adecuada, pero nos parece que la condición tiene que ver con dos cosas:
• En primer lugar que tenga identidad. Unos de los problemas de las transferencias hoy en medio de esta debacle económica y fiscal, es que todo el mundo tiene miedo a transferir, o niegan
las transferencias en función de creer que el destino va a ser otro, que no va a tener la identidad específica del recurso hacia el sector.
• Y en segundo lugar tiene que ver con la condicionalidad. O sea que la transferencia también tiene que ver con algún tipo de objetivos y metas, con algún tipo de cuantificación de esos objetivos. En términos generales las transferencias en países como Estados Unidos o Canadá tienen
que ver con objetivos a cumplir por los Estados Federales, tiene que incluir una mirada hacia
esos objetivos. En este sentido creemos que tenemos estimular de modo inteligente la eficiencia y el cumplimiento de estos objetivos en este tipo de transferencias, y esto es lo que quisimos significar mediante la palabra condicional.
Y por supuesto en un país tan heterogéneo, con provincias tan distintas, con una Argentina que
incluye tantas Argentinas distintas, la misión del gobierno central es buscar compensar las diferencias para asegurar un nivel básico y uniforme para el conjunto, que disminuya las terribles diferencias que hay en el estado de salud de los argentinos. Y éste sí es un elemento para central si no
queremos constituirnos en un grupo de tribus más o menos asociadas.
No es lo mismo hablar de igualdad y equidad. Igualdad no necesariamente implica equidad. No
siempre un tratamiento igualitario es equitativo. La igualdad se relaciona directamente con la idea
de uniformidad, mientras que la equidad lo hace con la de justicia.
Y si miramos las dimensiones de la equidad, veremos que se puede hablar de una equidad horizontal y de una vertical, y que no significan lo mismo:
• Equidad Horizontal: Es la asignación de recursos iguales o equivalentes para igual necesidad.
• Equidad Vertical: Es la asignación de diferentes recursos para diferentes niveles de necesidad
(generalmente el concepto de equidad vertical se utiliza como justificación de políticas redistributivas).
Este sería entonces un caso de equidad vertical. Porque realmente asignamos recursos distintos para necesidades distintas, y en ese sentido creemos que los distintos niveles de necesidad de
la Argentina tienen que tener asignaciones distintas. Claramente esta sería una distribución de recursos tomando los criterios de la equidad vertical.
Veamos ahora las variables que deberíamos tener en cuenta para diseñar un esquema de transferencias para salud, tomando como matriz todas ellas en conjunto o bien uno de estos grupos de
variables para hacer la asignación de recursos:
• Necesidad y Riesgo sanitario: Indicadores de pobreza, Mortalidad y morbilidad, riesgo ambiental, AVPP, etc.
• Demanda efectiva: Indicadores de prácticas ambulatorias, internación, etc.
• Eficiencia: Esquemas de incentivos monetarios asociados a resultados.
En algún caso actuaremos midiendo la necesidad y el riesgo sanitario. Obviamente ahí tenemos
todos los indicadores. La Argentina tiene por cualquiera de ellos bastante diferencias entre las pro-
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vincias y esto naturalmente tendría que ver con el criterio necesidad.
Otro criterio sería ver simplemente la producción y la demanda efectiva. Por ejemplo, en la distribución de medicamentos nosotros hemos hemos ya construido el primero y el segundo criterios.
Por un lado vimos cuál era la necesidad, medimos por el nivel de pobreza, y en otro caso medimos
cuál era la producción actual y la demanda efectiva, y este fue el mix que construimos para la distribución de medicamentos en toda la Argentina. Y finalmente también hay esquemas que tienen
más que ver con premios, o con más incentivos a la eficiencia.
Cuadro 1. Federalismo Sanitario - Esquema de transferencias -
FEDERALISMO SANITARIO: Esquema de transferencias
Ventajas y Desventajas
Aspecto
Ventajas
Desventajas
Necesidad
y riesgo
-Priorizan las regiones
que presentan mayor
necesidad
- Dificultad en el acceso a la información.
- Generan incentivos
para la ineficiencia.
- Distribuyen en función de lo efectivamente gastado
- Disponibilidad de
información
- No contemplan la
necesidad.
Demanda
Eficiencia
- Conducen a un ahorro de costos
- Son de difícil control
- Se produce un tradeoff Eficiencia-equidad.
Fuente: Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2002
En el Cuadro 1 se intenta reflejar lo que creemos que son las ventajas y desventajas de cada uno
de estos temas. Por un lado la necesidad le da la prioridad a las regiones que más lo necesitan. Pero suele ser una dificultad para que tengan incentivos, porque obviamente preservar la necesidad
es una manera de tener más recursos y además suele ser complicado el acceso a la información.
En el caso de la demanda se distribuye en función de lo que están gastando y además se tiene
la información disponible, porque que nos la envían. para que cuantifiquemos qué es lo que están
gastando. Pero tienen la dificultad que por un lado no contemplan la necesidad, puede ser una demanda inducida o por lo menos no equitativa con otros lugares y además son de difícil control, porque en algunos casos se exacerba la demanda como una manera de tener mejor financiación.
Y en el último caso los indicadores de eficiencia conducen a una mejor utilización de los recursos, pero está la vieja lucha que es parte de lo que hemos tratado tantas veces aquí, en la Asociaciónde Economía de la Salud, que es el encuentro entre la eficiencia y la equidad. Todos sabemos
que con mayor eficiencia construimos mayor equidad, pero también sabemos que suelen confrontar y esta es la dificultad que tenemos muchas veces en el sistema de toma de decisiones.
Digamos ahora que primero necesitamos acordar objetivos sanitarios federales.
• Los flujos de recursos deben garantizar en primer lugar la equidad y en segundo lugar incentivar el desempeño en función de objetivos.
De hecho lo estamos haciendo, con la velocidad que tiene la crisis, con lo coyuntural que obliga a a que uno tenga objetivos. Y aquí se da que a veces un gran objetivo y que puede ser a su vez
un objetivo estratégico, resulta en la práctica difícil de tratar cuando se está frente a otro objetivo
coyuntural. Es muy difícil pensar en curar una enfermedad crónica, cuando se tiene un enfermo
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
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que se está muriendo y hay que trabajar directamente en emergencia.
Y lo anterior debe armonizarse con un segundo gran criterio, garantizar la equidad e incentivar
el desempeño para que no nos quedemos en algunos de los fantasmas que mencionábamos recién.
Veamos ahora lo que ha sido un mecanismo de construcción del cual estamos orgullosos, porque lo hemos hecho con todas las autoridades provinciales cualquiera sea su signo político: establecer una estrategia de complementación y no de confrontación. Esto implica por un lado asumir
la responsabilidad, que muchas veces no nos resulta muy fácil a nosotros los argentinos haciendo
la autocrítica que hacía en este encuentro el gobernador De la Sota. Y otro factor a no olvidar es
no nacionalizar los éxitos.
Cuadro 2. Desafíos del Federalismo Sanitario y Objetivos Presentes
Es necesario acordar Objetivos Sanitarios Federales
1. Los flujos de recursos deben garantizar en primer lugar la equidad y en segundo
lugar incentivar el desempeño en función de objetivos.
2. Establecer relación entre Nación y provincias que complemente en lugar de confrontar
Esto implica:
• No evadir responsabilidades
• No nacionalizar éxitos y provincializar fracasos (ni viceversa)
La cuestión sanitaria, alimentaria y el subsidio al desempleo son los tres temas de emergencia.
Nos parece que en ese sentido, en vez de hacer ochocientos planes como se hacía antes, hemos
puesto muy claro las prioridades y estamos sosteniéndolas y lo vamos a resolver en el corto plazo.
Coincidimos con algunas expresiones vertidas aquí, es cierto que en realidad el mundo está poniéndose cada día más conservador, es cierto que los sistemas de salud son parte de una ideología y se crearon desde una base de equidad a partir de la ideología, y esto desde Europa se generó hacia el resto del mundo. La inversión de esta modalidad en aras de priorizar en mayor grado
la eficiencia, creemos que responde a una visión dura que no sé si vemos en la Argentina. A veces
nos dá miedo también la Argentina. El descompromiso de la clase media, sobre todo de la clase alta con los más débiles. Vemos que los lazos de responsabilidad conjunta de las sociedades que había entre los más fuertes y los más débiles se están desdibujando en las sociedades internacionalmente. En el caso de Argentina es muy importante preservarlos porque sino sería una cuestión
muy complicada. Pero el problema en Argentina es que tiene un empobrecimiento tan agudo en
estos últimos años que resultan evidente con algunas pocas cifras, por ejemplo el 55% de los menores de 18 años están por debajo de la línea de indigencia, hay más de un millón de chicos de entre 15 y 24 años que ni estudian ni trabajan. Hay cifras terribles, entonces si se produce esa ruptura, aún desde un pensamiento que naturalmente incremente productividad y genere más eficiencia de servicios, es muy complicado porque políticamente rompe lazos sociales que ya están resquebrajados.
COMENTARIOS FINALES
Creemos que tenemos momentos complicados, estamos intentando hacer acuerdos para recomponer esta terrible desfinanciación que se le ha provocado al sector privado, recomponer la refinanciación del sector público tomando créditos internacionales que tengan que ver con bienes
protegidos, son casi un programa de emergencia del tipo de la Cruz Roja donde asignamos recursos, o sea vacunas, medicamentos esenciales, tenemos que trabajar con la humildad de la crisis
que tenemos. Pero también nos parece que estamos con una enorme posibilidad que puede ser
vista como una gran oportunidad. Nos parece que la política de medicamentos que hemos hecho
en tan poco tiempo tiene una velocidad impresionante, además de lo que estamos produciendo a
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nivel Nación, donde hay actitudes positivas de todas las entidades. Tenemos presente en estas Jornadas al Presidente de la Confederación Médica Argentina, con el cual hemos hecho una extraordinaria estrategia de lanzamiento con todo el compromiso de todos los médicos argentinos. Siento que hoy hay más ganas de juntarnos e ir juntos hacia este rumbo.
Por otro lado, hay que crear, si fuera sólo con dinero sería fácil salir, pero la falta de dinero tiene que ser un estímulo más en la creación, y si es cierto que somos tan creativos éste es el momento de demostrarlo. Creemos que debemos ser creativos y sobre todo tenemos que seguir alguna idea. En primer lugar hemos tratado de recuperar desde el principio gobernabilidad para el
sector, el que estaba muy desgobernado, en un país donde la gobernabilidad no es fácil para nadie. En segundo lugar debemos atender a la previsibilidad, creemos que estamos contando los planes y estrategias de una manera clara. Estas dos cosas pensamos que las hemos conseguido bastante bien, con lo difícil que es todo esto.
Sabemos que los recursos son siempre limitados y que el sistema de preferencias es también
irracional, así que ni siquiera desde ahí es sencillo llegar a concretar. La verdad, este tipo de situaciones de tanta carencia de recursos obliga más que nunca, hacer lo que se tiene que hacer cuando está sentado en un sillón de funcionario, que es determinar las prioridades. Si se pudiera hacer
todo para que estaríamos entonces, la verdad no sería necesario, todo sería posible. Y por otro lado si no se puede hacer nada, entonces no tiene sentido que se esté en esa posición. O sea que en
definitiva, obliga a establecer prioridades, y son difíciles las prioridades porque por hacer una cosa casi siempre se deja de hacer otra, y nuestra obligación es tratar de hacerlo lo más socialmente compartido. En el caso del PMO y con el concurso de todos los actores, tomamos decisiones que
tengan que ver con el impacto o la costo-efectividad, ya que todos sabemos como se racionaliza la
prioridad.
Cuadro 3. Crisis Sectorial y Federalismo Sanitario –Comentarios finales–
CRISIS SECTORIAL Y FEDERALISMO SANITARIO
Comentarios finales
Crisis significa “peligro” y también “oportunidad”.
Para triunfar en tiempos de crisis, es imprescindible ver
la oportunidad de crear.
El desafío es, entonces, crear un modelo equitativo de
distribución de los recursos para salud que conduzca a
una sociedad más justa.
Fuente: Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2002
Estamos en un punto complicado de la historia porque todavía no terminamos de salir de la cola de las consecuencias del mundo en que vivimos, y no tenemos la bondad del mundo a donde
vamos. Pero estamos convencidos que ésta es una oportunidad para el sector, una recreación de
esta vieja historia de la AES de ser un ámbito permanente para estas cosas, donde la búsqueda de
los nuevos federalismos fiscales y sanitarios son un camino a construir. Y este camino a construir
está en un punto donde tiene la ventaja de contarnos a todos, o al menos a muchos del mismo lado, si bien con algunas dificultades emergentes de la propia situación y de algunos que se van a
oponer. No siempre la política de construcción hacia los que son más o tienen menos, es tan fácil.
Creemos que podemos hacer muchas cosas, probablemente no todas las que debiéramos hacer,
pero también es cierto que hoy estamos logrando algunos acuerdos o compromisos de construcción mucho más rápido que lo que ha sido posible dada la clásica fragmentación argentina.
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Desde esa perspectiva queremos decirles que en lo personal estamos muy estimulados, estimulados por estar acá, por después de tantos años volver a ver institucionalmente a muchas de las
antiguas caras y como siempre a caras nuevas, y ver el esfuerzo que estamos haciendo todos. Nos
parece que Argentina necesita hoy más que nunca de todos nosotros y creemos que también nosotros necesitamos sentirnos más argentinos y más comprometidos con las cosas que hemos estado comprometidos en nuestras vidas, si bien a veces nos hemos enredado en cuestiones chicas
y hemos perdido el objetivo final. Desde este lugar, en el sentido de la AES, donde tenemos el honor de estar hoy, agradecemos a todos y les pedimos que tengan siempre presente que todos somos actores del sector, y que estemos donde estemos vamos a seguir actuando siempre. Y que
además como dijéramos el primer día, si hay algo abierto como la AES, que es absolutamente
abierta, es también el Ministerio de Salud, en el sentido que todo lo que sea una buena idea, un
complemento, una acción que les parezca que puede ser útil la acerquen, porque en realidad pensamos que hoy, el Estado somos todos. Esta reconstrucción de la Argentina, que tiene que tener al
Estado como autoridad y no como autoritario, es un desafío de todos y como todos los desafíos,
un desafío hermoso y por supuesto una lucha difícil en la cual estamos todos involucrados.
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CONFERENCIAS
HACIA UN NUEVO MODELO PRESTACIONAL
Dr. Roberto Chuit
INTRODUCCIÓN
En primer lugar agradecemos a los organizadores de estas Jornadas su invitación a participar
en ellas, y una primera reflexión que nos surge cuando nos plantemos en estas situaciones cómo
decir o narrar lo que durante mucho tiempo fueron pensamientos o conceptualizaciones acerca de
las situaciones que hemos visto y vivido en el sector, es justamente qué podemos desarrollar a la
hora de cumplir funciones ejecutivas. Y esto buscando ser coherentes con lo que hemos dicho o
escrito al respecto. Y aquí se da un coincidencia con Ginés González García, con quien conversábamos el tema en este encuentro, y ambos reflexionábamos que hay gente que es juzgada por lo
que ha dicho o escrito, y si bien ambos estamos en esa situación, digamos que le agregamos una
desventaja más: que ambos tenemos que ejecutar lo que venimos diciendo y lo que venimos escribiendo hace algún tiempo.
De alguna manera cuando nos planteamos el título “Hacia un nuevo modelo prestacional”, la
primera aclaración es que en realidad no es nuevo, sino algo que se viene planteando o diciendo
hace muchísimo tiempo. Y quienes hacemos fundamentalmente sanitarismo, hace mucho tiempo
venimos trabajando y peleando con los procesos y las fuentes del financiamiento, desde ya tratando de conseguir más recursos. En este sentido, Ginés González García planteaba en este encuentro que en los momentos de crisis, lo que se necesita es la creatividad, y a partir de allí ver qué cosas se pueden hacer. Vale decir que sin dejar de admitir que el financiamiento es muchas veces
el responsable de los conflictos que tenemos, y que el desborde, o la falta durante muchos años
de una política de salud en la cual el sector con todos sus componentes tuviera una discusión franca y abierta, necesariamente se evoluciona hacia planteos más concretos. Y entonces pese a la manifiesta insuficiencia de recursos, también tenemos que admitir que es mucho dinero lo que se ha
invertido en salud en Argentina, y no obstante no tenemos al día de hoy los indicadores que deberíamos tener. Hay otros países que están más organizados y hacen una gestión diferente, invierten mucho menos y consiguen mejores resultados que los que hemos logrado nosotros.
A partir de estas reflexiones iniciales, veremos a lo largo de esta exposición cuál ha sido la experiencia de la provincia de Córdoba en el área de la salud, durante las distintas fases que se dieron en este proceso de federalismo, y cómo se estructura nuestro trabajo.
LA ATENCIÓN DE LA SALUD: ASPECTOS CONCEPTUALES
En una primera etapa de este proceso de federalismo, a Córdoba como a las demás provincias
se le transfieren procesos o elementos y después se opera una descentralización fundamentalmente financiera, no programática, donde lo que interesaba era cómo se podía reducir o ajustar el gasto. De esta manera y durante años en la provincia, efectores que eran nacionales se reciben a nivel
de la provincia en tanto que otros efectores que eran de las provincias se transfieren a los municipios y comunas, sin importar los niveles de complejidad y las necesidades que se estaban dando
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en esos espacios. De modo que cuando recibimos la provincia teníamos aproximadamente entre
400 a 600 efectores descoordinados funcionando con el slogan del “sálvese quien puede” y recibiendo recursos de distintas fuentes: de coparticipación, fuentes financieras de recupero de gastos,
de cobro a las obras sociales, etc.
Entonces en esa primera etapa nosotros planteamos nuestra conceptualización de lo que es el
acceso a los sistemas de salud, donde se da lo diciendo desde hace muchísimo tiempo: que hay
una amplia base de accesibilidad al sistema. Y esta accesibilidad está dada en base a lo que se
planteó en algunos momentos, que fue establecer muchas bocas de atención, sea vía atención primaria, centros de salud, etc., y que esto a su vez fuera ascendiendo en lo que hace a la complejidad del sistema, de manera que se establecía una especie de pirámide donde la mayor complejidad estaba en la punta, que es lo que se intenta mostrar en el Gráfico 1.
Gráfico 1. Acceso al sistema de salud
Como en realidad no se había organizado la demanda ni la oferta, el resultado fue que la gente
consultaba en cualquier espacio o nivel de lo que es el sistema prestacional de atención médica.
Es decir, una persona por un dolor de cabeza podía concurrir a un centro de 3° nivel, en algún consultorio se la atendería, y si no se la atendiera se consideraría que no se le está dando la prestación necesaria. Nuestra idea fue entonces reforzar lo que es el concepto de accesibilidad y oportunidad, de modo que si bien la accesibilidad es total para la gente, la oportunidad es diferente si vamos organizando los sistemas y la atención.
A partir de este concepto nosotros entendemos que en cualquier organización sanitaria, el habitante es el centro del sistema de salud y no que el sistema de salud es por sí el centro de la atención. Porque esto último significaría que si de alguna manera tenemos generada una estructura, o
una oferta con determinados elementos y tal como está a la comunidad no le sirve, entonces simplemente debería concurrir a otro espacio para su atención. A partir de este concepto establecemos o planteamos el “modelo de la rueda”, que trata de explicar la interacción de los diferentes
efectores para mantener la salud.
• No hablamos de efectores públicos o privados, porque en
nuestra concepción el sistema de salud es uno solo y lo que
hacen los sectores públicos y privados es complementar las
distintas actividades y acciones que se van desarrollando.
• También implica la necesidad de identificar efectores múltiples enfatizando el accionar sobre el habitante, y a partir de
eso tenemos estructuras de sistemas de acción médica, sistemas de prevención y fundamentalmente algo que ha crecido
durante estos últimos años: las redes solidarias de contención o de atención de las personas en sus distintos aspectos.
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Y en la misma línea de pensamiento también manejamos el concepto de enfermedad y atención
médica. A partir de los años ’70, ligado a la aparición de los nomencladores, de alguna manera se
premia la prestación o la atención fundamentalmente de la enfermedad y a punto de inicio de ello
también se premian a aquellos estudios que de alguna manera se vaya realizando. Esta enfermedad a su vez tiene distintos períodos de atención en los cuales se puede ser o no ser atendido por
los equipos de salud, y puede ser o no registrada por los sistemas hospitalarios del proceso. En este concepto, lo que nosotros establecemos es cuándo concurre la población, y vemos que en esta
situación de crisis fundamentalmente concurren en etapas muy tardías de sus procesos de enfermedad y prácticamente perdemos la oportunidad del mantenimiento de la salud, o la oportunidad
de encontrarlos en procesos de inaparencia de enfermedad para realizar una recuperación precoz
dentro de este sistema.
LA ORGANIZACIÓN SANITARIA
A partir de los conceptos que comentáramos más arriba, trabajamos primeramente en lo que se
refiere a la organización sanitaria, que no es otra cosa que dividir y categorizar los efectores públicos de atención.
• Centros de salud I A y I B: son centros de atención que tienen presencia de médicos y enfermeras que pueden ser con frecuencia semanal, diaria o quincenal
• Centros de salud II A: son centros de atención que tienen una consideración donde ya existe un
mecanismo de complementariedad, es decir de estudios complementarios que pueden ser de
laboratorios radiológicos, consultorios odontológicos, etc. Son centros de atención que tienen
internación, fundamentalmente internaciones simples
• Centros de salud II B: son centros de atención que tienen la complejidad mayor del sistema.
Es decir que lo que realizamos en una primera etapa fue la categorización de los centros de salud con respecto al sector público, para establecer un sistema de complejidades donde en esta categorización vamos definiendo qué es lo que cada uno de estos pueden desarrollar o efectuar en
los procesos de atención. En este contexto, todo el sistema de la red provincial de salud produce
aproximadamente 6.400.000 consultas, 180.000 internaciones, etc. Y conformamos a la provincia
en nueve regiones sanitarias de complejidades crecientes, donde de alguna manera en cada localidad nosotros tenemos la categorización de cada uno de los centros de salud por cada una de las
regiones y los distintos niveles de complejidad.
En este momento también estamos comenzando a trabajar en lo que es la regularización de los
efectores privados en el sistema de atención, puesto que en la provincia existe aproximadamente
un 60% de efectores privados que no están de acuerdo a lo que establece la reglamentación, sea
porque cambiaron su condición social, sea porque efectuaron modificaciones posteriores a los procesos de habilitación, o porque ni siquiera hicieron las presentaciones ante el sistema de atención.
Y esto implica también comenzar a intervenir fuertemente en procesos de categorización, donde
no sólo vamos a trabajar sobre lo que es la ley actual mediante las modificaciones que estamos diseñando, y que apuntan a que no se trate solamente de habilitar una institución con respecto a lo
que es el equipamiento edilicio que posee, sino también el equipamiento en aparatología y fundamentalmente los recursos humanos.
Nosotros tenemos centros de atención que tienen habilitada terapia neonatológica, cuando en
el mejor de los casos tienen un solo profesional para toda la atención neonatológica en ese espacio. En realidad eso no es una terapia neonatológica, sino un lugar de recepción de partos que si
tienen alguna complejidad cuentan con un profesional de la especialidad, pero no es una terapia
neonatológica estrictamente hablando, por lo cual este efector debería ser categorizado desde otro
punto de vista.
A partir de estas consideraciones, establecemos un sistema de referencias y contrarreferencias,
y estamos comenzando a trabajar de modo integrado, con la participación de todos los efectores
públicos y privados. Y si el sector público no tiene la oferta necesaria es cubierto por el efector privado. ¿Dónde concurren a atenderse los habitantes a partir de este concepto? A los lugares predeterminados para la atención, y si no es resuelto el problema son derivados a aquellos que de acuerdo a la complejidad que necesiten según la dolencia que presentan. A partir de este concepto el
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sistema de salud va realizando los distintos procesos de atención, y en cualquiera de estos procesos intervienen no sólo lo que es el sistema público de atención, sino organismos no gubernamentales, universidades, organismos internacionales, etc, para desarrollar fundamentalmente las propuestas y respuestas locales en cualquiera de los procesos de atención o prevención que pueda tener el sistema.
Gráfico 2. Integración de los procesos de atención en el sistema
RECURSOS TECNOLÓGICOS
Además de la reestructuración que estamos estableciendo en el proceso de atención edilicia, recursos humanos, etc, también estamos trabajando fuertemente sobre los recursos tecnológicos,
donde actualmente contamos con 9 hospitales que en los próximos días ya serán 11, que están conectados con red de fibra óptica, y en el mes de julio de 2002 tendremos lo 34 hospitales provinciales interconectados. Esta interconexión a nosotros nos permite generar un sistema de información, que resulta vital ya que lo que planteamos no es un tema de administración sanitaria, porque
creemos que el sistema de salud está sobreadministrado, sino que apuntamos al verdadero conflicto que posee, que es la ausencia de gestión.
A partir de todo este sistema de informatización se genera información para ir corrigiendo los
procesos de atención en el sistema. Y esto se va a realizar con los 97 hospitales que tenemos conectados, que son municipales y comunales, más los 160 centros de salud que tienen conexiones
telefónicas. Los otros centros de salud siguen trabajando con planillas como se hacía tradicionalmente. Y también estamos planteando lo que es la identificación del usuario a partir del concepto
de la historia clínica única, donde la historia clínica única sanitaria se identifica con el número de
documento de identidad de la persona más la clave de seguridad que serían las iniciales del nombre y apellido y sexo.
Uno de nuestros objetivos a través de esto es terminar con esa especie de “primer consulta permanente”, que parece tener la población cuando acude al sistema. Concurre a un centro de salud
periférico y siempre es derivado como si fuera la primera vez, repetimos estudios, repetimos una
serie de cosas, e incluso sucede si concurre al hospital provincial o cualquiera de los distintos niveles del sistema. Esta informatización nos permitirá a nosotros saber cuáles son los procesos de
atención en los que la persona está involucrada, qué otros estudios se han desarrollado y cuál es
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su historia sanitaria. Y además informará sin necesidad de que la persona lo comunique, si tiene
o no obra social, ya que el sistema tendrá interconexión permanente con el ANSES, el INSSJP, etc.,
permitiendo que se detecten los registros de cobertura social y a partir de eso se puedan efectuar
las facturaciones pertinentes.
La provincia de Córdoba en el año 2001 tuvo una eficiencia de recupero de gastos, es decir un
cobro efectivo de gastos del 57% de lo que facturaron los hospitales públicos, sin haber entrado en
la estrategia de redescuento o descuentos directos a partir del ANSES como lo permiten los hospitales de gestión descentralizada. Esto es a partir de convenios directos que estamos realizando
con las distintas obras sociales gestionando con un concepto de equidad.
El hospital público tiene su razón fundamental de ser en la atención del carente sanitario. Si nosotros gastamos recursos en personas que hacen sus aportes a un lugar que debe darle su cobertura, lo lógico es que este dinero sea recuperado. En este concepto también está un tema que fuera planteado aquí por el gobernador lo planteó, y que es la infraestructura. Nosotros consideramos
que el Estado tiene una responsabilidad inherente a garantizar los procesos de atención de las personas, pero también en el caso de tener estructuras públicas, hacer que las mismas establezcan un
piso de calidad en la atención. Este piso de calidad manifiesta que cualquiera que esté igual o por
encima de eso puede jugar en el sistema de atención; todo aquel que esté por debajo del piso no
deberá ser seleccionado por la población y no debería estar efectuando prestaciones. Es decir que
buscamos establecer objetivos de calidad y calidad de la atención.
RECURSOS HUMANOS
El gran reto en el sistema sanitario son los procesos de recursos humanos, un recurso humano
que está fundamentalmente centrado en los procesos de trabajo en la enfermedad. No estamos
acostumbrados a los procesos del mantenimiento de la salud, ni a las acciones preventivas que
podemos desarrollar. Nosotros tenemos dos programas, que son los programas de formación de
recursos humanos y el de reconversión de recursos humanos.
En el programa de formación recursos humanos están las residencias y en particular las residencias de medicina familiar que han comenzado la provincia. Y el programa de reconversión de
recursos humanos está orientado fundamentalmente a trabajar con todo el recurso humano que
existe (público o privado), en el sistema de atención en la provincia.
RESIDENCIA
INTERDISCIPLINARIA DE SALUD FAMILIAR
El objetivo fundamental con esta residencia interdisciplinaria de salud familiar es fundamentalmente orientar la formación de un equipo interdisciplinario, altamente competente en la atención
y el cuidado de la salud individual, familiar y de la comunidad. Este grupo, y esta tendencia que nosotros estamos planteando fundamentalmente busca el reforzamiento de las estructuras familiares
en la resolución de los conflictos en el mantenimiento del proceso de salud. Es decir, lo que estamos buscando es que la comunidad pueda pasar de se un mero espectador en las situaciones de
salud, y convertirse en un actor preponderante en el sistema de mantenimiento y recuperación de
la misma en el caso que esté faltando. Y acompañar también el desarrollo de destrezas, habilidades y actitudes que tengan como eje la salud y no la enfermedad, promoviendo la atención humanizada e integrada en el contexto familiar y comunitario. En otras palabras pretendemos una relación humanizada del sistema de atención, ya sea de prevención, mantenimiento de la salud o recuperación, donde haya una relación más fuerte de los equipos de salud y volver a esta la vieja relación del médico con las personas en el sistema.
A partir de esto nosotros también pretendemos desarrollar estrategias de investigación y acción
como fundamento del trabajo en la programación local participativa, donde cada unidad tiene atribuciones para efectuar las acciones comunes al sistema, pero también los ajustes específicos de cada uno de los espacios en los cuales les toca intervenir. E incorporar metodologías de enseñanza basada en problemas, lo que supone la creación de espacios de discusión y reflexión donde el instructor es un facilitador que promueve en una mirada crítica de todo lo que es el sistema de atención. A
partir de esto, pretendemos incorporar al conocimiento la eficacia en las decisiones fundamentalmente preventivas, la oportunidad de las acciones de salud, y los beneficios sanitarios del juicio crí-
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tico a partir de un compromiso activo con la tarea social de estos equipos interdisciplinarios.
Cuadro 1. Objetivos de la Residencia interdisciplinaria de salud familiar
OBJETIVOS
• Orientar la formación de un equipo interdisciplinario altamente competente en la atención de
las personas, que integre el cuidado de la Salud Individual, Familiar y de la Comunidad.
• Acompañar el desarrollo de destrezas, habilidades y actitudes que tengan como eje la salud y no la enfermedad, promoviendo una atención humanizada e integrada en el contexto familiar y comunitario.
• Desarrollar la Estrategia de Investigación Acción como fundamento del trabajo en Programación Local Participativa.
• Incorporar la Metodología de Enseñanza Basada en Problemas que supone la creación de espacios
de discusión y reflexión donde el Instructor es un facilitador que promueve una mirada crítica
En la formación se destacan los siguientes cambios curriculares y propuestas: nosotros estamos
planteando que estos individuos van a trabajar con la asignación de un área programática en la cual
empiezan con una población a cargo de la que van a ser responsables, y van a ser evaluados no por
la cantidad de consultas que realizan sino por el impacto que tienen las acciones que efectúan sobre
esa comunidad. No nos interesa que hayan hecho cien consultas o mil consultas, lo que nos interesa es que no haya ningún niño sin los diez controles de crecimiento y desarrollo, y ninguna embarazada sin los siete controles de crecimiento. Es decir, nosotros no vamos a evaluar a estos grupos por
los procesos de producción o de productividad, sino por indicadores de impacto de las acciones que
están desarrollando. Y además los vamos a evaluar en acciones de formación con conceptos nuevos
de salud, las acciones de impacto y la evaluación de la comunidad en el desarrollo de las acciones,
porque lo que buscamos en estos equipos de salud es un compromiso con la comunidad y hacia la
comunidad, y además la interacción con otras disciplinas, sectores y organizaciones comunitarias
que se han formado y que existen en las comunidades desde hace mucho tiempo.
En la estructura docente hay un instructor docente por cada 5 ó 10 residentes de cada disciplina, hay actividades académicas curriculares definidas por cada una de las disciplinas intervinientes, y actividades específicas del terreno.
En cuanto al alcance de la primera etapa de este proyecto, hemos conformado 15 equipos interdisciplinarios de salud que están dando una cobertura poblacional de 150.000 personas. Los lugares de desarrollo fundamentalmente son municipios de Gran Córdoba y población vulnerable de lo
que es la ciudad de Córdoba. En cuanto al tema de población a cargo están distribuidos por áreas
programáticas de 10.000 personas por cada uno de estos equipos de salud familiar, y que a su vez
están conformados por Unidades de 2000 personas a cargo para los equipos .
¿Cómo está conformado este equipo de salud familiar? Hay médicos y enfermeras por cada
2000 habitantes, que van a tener que desarrollar la actividad en los domicilios de las personas. El
espacio de trabajo de estos instructores es el terreno, no son ni los centros de salud ni los hospitales referentes del sistema. Estos residentes van a estar en guardias de 12 horas y un día a la semana, en el centro de salud de referencia al que pertenece y 12 horas en el hospital de referencia
de mayor complejidad, porque queremos cambiar lo que es la actitud de la población a la concurrencia a los sistemas de salud. ¿Qué significa esto? Que si ellos tienen estos docentes y profesionales trabajando en terreno y saben que tal día estarán trabajando en el centro de salud, van a concurrir primeramente al centro de salud, estos profesionales van a efectuar los procesos de facilitación para la atención en los hospitales de mayor complejidad, que también están siendo reorganizados en turnos de atención, etc.
Por cada cinco de estos equipos que son en total 10.000 personas a cargo, se han incorporado
un trabajador social, un psicólogo y una nutricionista. Pero estas personas no van a trabajar sobre
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los procesos de la patología, es decir, el nutricionista no va a trabajar sobre la desnutrición de la
población detectada porque eso lo va a efectuar el sistema de atención médica como viene trabajando hasta el momento, donde va a trabajar este nutricionista es en los clubes, en las escuelas o
en las unidades de hogares. Va a estar entonces trabajando con la comunidad, dándole pautas de
nutrición que permitan mejorar los valores calóricos de los elementos que ellos tienen en su espacio de trabajo, sea generando huertas, sea con los bolsones, sea con los pocos aportes que hace la
comunidad para que nosotros consigamos que buscamos. En estos momentos Córdoba está repartiendo 180.000 bolsones de alimentos y no estamos evaluando el impacto que esto está teniendo
en el desarrollo de las personas. Bueno, a través de estos equipos los bolsones van a seguir siendo distribuidos en la población a cargo, pero también lo que vamos a tener nosotros es una evaluación inmediata de los valores nutritivos y los elementos de impacto que está teniendo sobre la
población.
La trabajadora social fundamentalmente va a trabajar fuertemente en los procesos de apropiación de la comunidad con respecto a este programa e involucrar a otras organizaciones que están
funcionando en el sistema, para integrar a todos los actores de salud en el cambio del proceso que
estamos realizando; y el psicólogo va a trabajar en esta etapa fundamentalmente en la detección
de las acciones y situaciones de violencia, accidentes y drogadicción que tiene el sistema.
Hay barrios y departamentos de la provincia de Córdoba donde la primera causa de muerte en
los chicos menores de 5 años es accidentes en el hogar, y nosotros sabemos que esto está relacionado a procesos de violencia, embarazos precoces, etc. A partir de esto y asociado a esto se da lo
que decíamos anteriormente en cuanto a que estos equipos van a ser evaluados por el impacto de
las acciones, porque mirando a todo el sistema si se detecta una embarazada que no ha sido controlada, nosotros sabemos de qué barrio es y qué dirección tiene, es decir que es georreferenciada y sabemos de ese modo cuál es el equipo responsable y tenemos indicadores indirectos de desempeño y resultados.
Hemos puesto en marcha la notificación obligatoria de la muerte de todo chico menor de 5 años
en el término de 24 horas, y estamos trabajando en esto no sólo con el Ministerio de Salud y con
los efectores públicos o privados, sino que también hemos detectado que existen chicos muertos
y que están en proceso judicial en las morgues judiciales que no forman parte de las estadísticas
anuales del sistema, sino que como están en estos procesos de juicios son las que reajustan las estadísticas de años anteriores cuando estos procesos se resuelven. También todo lo que es el área
judicial está entonces entrando, o ha entrado, en este proceso de atención.
RESULTADOS
En primer lugar, el Gráfico 3 busca mostrar gran parte de lo que es el un ejemplo de área de trabajo de Córdoba, las áreas que se le atribuyen a cada una de las personas o de los equipos de trabajo y luego repasaremos muy brevemente algunos resultados obtenidos.
Gráfico 3.
Ejemplo del área de trabajo de los equipos
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
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Cuando nosotros comenzamos a trabajar detectamos que el 40% de las mujeres embarazadas
no tenían los controles adecuados del embarazo. Esto significa que se generan embarazos precoces o embarazos que no llegan a término, se producen partos con niños de bajo peso, etc. Observamos además como ha aumentado la demanda en el sistema público, ya que entre el año 1999
y 2001 tenemos un 100% en la demanda del sistema público de atención, y comparando el primer
trimestre el año 2001 con el primer trimestre del año 2002, hay un 32% de incremento en la demanda de la población. O sea que el sistema de atención está totalmente saturado y atiende a quien
sea que concurre para la su atención.
Y retomando el tema de las embarazadas, tomando estos datos que estamos teniendo, preliminares y de los pilotos que nos están informando, vemos que en Córdoba Ciudad se producen
13.000 partos anuales que atiende el sector público. Es sabido que prácticamente el 95% de los niños que tienen dificultades o directamente engrosan las estadísticas de las muertes evitables, etc.
son producidos en población indigente o que tienen dificultades de desarrollo de atención de su
embarazo. Aproximadamente 5200 llegan con malos controles del embarazo y estas mujeres producen 700 internaciones en neonatológía que tienen un promedio de 10 días a $330 por día, lo cual
nos representa aproximadamente $2.100.000; y acá está la pregunta ¿construimos más salas de
neonatología o terapias neonatológicas o salimos a controlar lo que son los procesos de embarazo? Y esto último es sobre lo que nosotros comenzamos a trabajar. Detectamos que prácticamente el 46% de los chicos menores de 5 años tenían esquema de vacunación incompleto, admitiendo
que el año pasado hubo dificultades de provisión de vacunas; ahora tenemos vacunas pero ya
oportunidad perdida es oportunidad no recuperada, y estos niños deben necesariamente ser recuperados por el sistema de atención. En estos temas estamos planteando un trabajo de acción sobre la población, para que sea recibida y atendida donde a nosotros se nos permita luego efectuar
controles de corte, es decir seguimiento de población en el tiempo. Los sistemas informáticos que
estamos desarrollando nos permitirán ver por ejemplo si un chico de 2 meses tenía que concurrir
para aplicarse una vacuna y no concurrió, y el mismo sistema informático va informar cómo esa
persona tiene que ser ubicada; lo mismo respecto si una mujer tenía que hacerse control del embarazo o tenía que tomar su tratamiento de tuberculosis, etc.
Lo que centra el proceso de trabajo de todo este programa, en realidad es fundamentalmente la
prevención o mantenimiento de la salud de las personas con acciones simples, que no requieren
grandes cantidades de insumos y para las que el mismo sistema de atención tiene los recursos necesarios para llevarlo adelante.
Otro programa que estamos desarrollando es el de internación domiciliaria. En Córdoba hay un
17% de pacientes que tienen estadías prolongadas por prescripción médica. Casos por ejemplo en
los que el profesional decide no enviarlo a su casa porque espera estudios, o porque no han evolucionado suficiente tiempo los tratamientos, etc., y por supuesto pacientes crónicos. Entonces
aquí nosotros partimos mirando que el día-cama en la provincia de Córdoba está en $119 promedio, si bien hay diferencia en los distintos hospitales. Y actualmente tenemos unos 25 pacientes internados en los domicilios donde le mandamos médicos, enfermeras y los elementos que necesiten mas la medicación, y nos estas internaciones domiciliarias nos están saliendo $17 o $18, aunque por supuesto esto lo pensamos más que por el lado económico, que es claramente costo-efectivo, por el lado de concepto de atención y contención de las personas. En el concepto de contención de las personas, resulta imposible tolerar que una persona esté internado en el sistema de
atención más de 30 o 35 días por ineficiencias del sistema, o por dificultades que se presentan en
el mismo. A partir de esto también estamos comenzando a trabajar con los espacios de atención
privada a partir de los procesos de acondicionamiento, categorización y funcionamiento de los
efectores y haciendo también controles en las reinternaciones de pacientes.
Para terminar deseo compartir con todos una frase de Walt Disney, que es uno de los mayores
soñadores del mundo: “Se puede soñar, crear y construir el lugar más maravilloso del mundo, pero se requiere gente para tornar el sueño en realidad“, y destacar que justamente nosotros queremos que a partir de la gente y a partir de los procesos y alternativas que vayamos ofreciendo, podamos cambiar la realidad sanitaria.
AES
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FEDERALIZACIÓN Y DESCENTRALIZACIÓN
DEL SECTOR SALUD
Dr. Juan Manuel Sotelo
INTRODUCCIÓN
La Organización Panamericana de la Salud a quien representamos en estas Jornadas por tercera vez consecutiva, y que como se sabe está cumpliendo 100 años este año 2002, se complace
mucho en ver que uno de los temas en cuya promoción invirtió recursos y esfuerzos, sea el que
nos congrega ahora en estas Jornadas en Argentina. Personalmente hemos participado en el estudio sobre las Cuentas Nacionales de Salud, por supuesto junto a investigadores nacionales y otros
colegas de organismos internacionales amigos, así como en la formación de recursos humanos en
los últimos cinco años en la década de los ’90, tanto de personas del Ministerio de Economía y Finanzas como del Ministerio de Salud. Y pensamos que estamos viendo buenos réditos, ojalá que
se cree una cultura de las Cuentas Nacionales, y luego éstas den a lugar a que se hagan Cuentas
Provinciales y ojalá también Cuentas Municipales. Estamos seguros que en este tema, una asociación como la AES puede jugar un rol protagónico.
En esta ocasión vamos a compartir con ustedes unos comentarios y reflexiones sobre el tema
que es objeto de la convocatoria “Federalización y Descentralización del sector Salud”, incursionando sobre algunos cambios en los sistemas de salud, dando primero una mirada a sus aspectos estructurales y coyunturales para luego comentar algunas posibles respuestas a estos cambios,
según el siguiente esquema:
• Cambios en los Sistemas de Salud - Aspectos Estructurales y Conyunturales
• Respuestas posibles a los cambios. La vertiente Sistema de Salud y la vertiente Cambios Sociales
• Rol, Dimensiones, Perspectivas y Limitaciones de la Descentralización en Salud - La municipalización de la salud en Argentina.
CAMBIOS EN LOS SISTEMAS DE SALUD - ASPECTOS ESTRUCTURALES
Y CONYUNTURALES
Algunos vectores de cambio que se han venido dando en el quehacer de salud están indicados
en el Gráfico 1, que vamos a comentar brevemente.
En primer lugar, por supuesto la población está envejeciendo como todos sabemos en forma
dramática. Además se está dando una transición epidemiológica que en el caso de Argentina representa casi una trasposición epidemiológica, con problemas transmisibles, problemas no transmisibles y también algunos problemas nuevos. Y en este sentido aparecen algunos problemas
complejos en salud como son por ejemplo la drogadicción, el embarazo del adolescente, la violencia intrafamiliar, que antes no veíamos tanto.
También está habiendo una transición en los modelos de servicio, en la exposición anterior justamente el Dr. Chuit nos había dado buenos ejemplos de cómo están transformándose los modelos prestacionales. Asimismo estamos viendo que los estilos de gestión cambian, y ahora son más
participativos, más abiertos y asimismo los costos en general de la prestación de servicios están
aumentando y por supuesto todo esto viene acompañado de la introducción de nuevas tecnologías.
En la imagen ustedes ven la historia de uno de nuestros indicadores, la esperanza de vida a lo
largo del siglo pasado y cómo ésta ha ido cambiando cuando aumenta el ingreso per capita y se
llega a meseta prácticamente con un ingreso per capita de alrededor de los 5000 dólares. Esto lo
traemos a colación para reflejar que estamos acumulando muchos ancianos con necesidades muy
especiales, que naturalmente requieren atención desde el punto de vista de la salud.
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
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Gráfico 1. Los vectores del cambio
Y en el Gráfico 2 mostramos que si vamos a caracterizar cualquier modelo de atención en salud, hay tres aspectos a considerar: Financiamiento, prestación y gestión.
Gráfico 2. Caracterización y Dinámica de los Modelos de Atención de Salud
Nos interesa conocer el financiamiento, es decir de donde vienen los recursos, cuál es su origen
y cómo se van a destinar, nos interesa saber cómo es la prestación, es decir cómo se organizan
estos recursos para la producción de servicios de salud y también nos interesa el tema de la gestión, es decir cómo vamos a dirigir la orquesta para que estos recursos se orienten a producir lo
que queremos. A su vez el financiamiento se vincula con la prestación a través del mecanismo de
remuneración por los servicios, y con la gestión con una serie de incentivos, y finalmente la gestión se vincula con la prestación a través de un modelo de prestación, como hicieran alusión también en sus presentaciones los Dres Ginés González García y Roberto Chuit.
AES
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RESPUESTAS POSIBLES A LOS CAMBIOS.
LA VERTIENTE SISTEMA DE SALUD Y LA VERTIENTE CAMBIOS SOCIALES
Hecha esta taxonomía quisiéramos ver más en detalle cómo pasamos de lo que podría entenderse como una situación actual a una situación deseada, y a eso apunta el Gráfico 3.
Gráfico 3. Rasgos Básicos del Desarrollo en Salud
Vemos entonces que hay dos terrenos de intervención: un terreno que corresponde clásicamente al campo del sistema de los servicios de salud y donde vamos a actuar sobre los problemas específicos, llámese hipertensión, cáncer, dengue, etc, y vamos a buscar respuestas dentro del sistema. Asimismo vamos a identificar grupos vulnerables, grupos sobre los cuales actuar preferentemente o focalizadamente. Pero nos queda toda la otra vertiente: la vertiente social, la vertiente de
la promoción de la salud, donde obviamente hay que transmitir a la población buenos mensajes
para preservar la salud.
Y luego nos queda también el manejo de riesgos, por ejemplo todas estas estrategias orientadas a las enfermedades no transmisibles que estamos hoy promoviendo, por ejemplo a través del
Programa Carmen por citar un ejemplo, donde hay muchos riesgos multifactoriales y que al abordarlos podemos resolver simultáneamente toda una serie de problemas, tales como la obesidad,
el sedentarismo o la hipercolesterolemia. Tratar estos problemas a nivel comunitario es lo que se
está promoviendo a un nivel más cercano a la gente, o sea no necesariamente desde los servicios
de salud en sentido estricto. Es más, estamos proponiendo muy activamente trabajar esto a nivel
comunitario, a nivel de los municipios, y tenemos algunos casos donde la evolución es bastante
buena.
El Gráfico 4 que mostramos seguidamente es del año 1998 y muestra la composición del gasto
nacional en salud por subsectores en América Latina y el Caribe. Nótese que el gasto directo que
viene del bolsillo de las personas, es casi el 40%. Esto es interesante de ver si se repara que el gasto gubernamental, es decir el de los gobiernos locales y el del gobierno central, juntos representan
más o menos un 25%.
Gráfico 4. Rasgos Básicos del Desarrollo en Salud
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
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En el Gráfico 5, mostramos esta información referida en este caso a Argentina, en base a datos
de la Asociación de Clínicas y Hospitales Privados del año 1999. Ellos publicaron esta información
donde el caso argentino coincide también con el perfil regional que mostramos en el gráfico anterior. Puede aquí verse también que el gasto directo de bolsillo está representando 37%, muy similar entonces a lo que estamos viendo para los otros países en América Latina, si bien aquí se indican bajo el término de mutuales a todas las obras sociales.
Gráfico 5. Composición del Gasto Nacional en Salud en Argentina por subsectores
Y en el Gráfico 6 se expone la información que proviene de un estudio que se dio a conocer hace un año en las Jornadas AES de Mar del Plata en el 2001, justamente en las disertaciones sobre
las Cuentas Nacionales de Salud; aquí se ve la composición del gasto de salud en Argentina y en
estas Cuentas Nacionales, cuando miramos la participación del gobierno en el tema, puede verse
que apenas representa un 21%, y es interesante ver comparativamente la magnitud del gasto en
relación a las obras sociales, donde se alcanza un 33.7%. No obstante, el gasto de hogares sigue
alto, tan alto como que casi representa un 29%.
Gráfico 6. Composición del Gasto Nacional en Salud en Argentina según su origen
28
AES
El mismo estudio que citamos recién, nos habla del destino de estos fondos y aquí es interesante ver que la mayor parte va a clínicas y a establecimientos públicos, que es lo que se muestra en
el siguiente Gráfico 7.
Gráfico 7. Composición del Gasto Nacional en Salud en Argentina según su destino
Aquí vale la pena mirar con atención el porcentaje representado por los medicamentos dentro
de este gasto en salud, porque es casi una cuarta parte, casi 24%. Es una información muy interesante y está reflejando que el sistema en cierta forma tiene que tener algunas correcciones. En los
países desarrollados esta cifra apenas llega al 10% en general, por ejemplo en Canadá o Estados
Unidos.
Y si vemos la composición del gasto de los hogares en Argentina, (Gráfico 8) si se suman medicamentos que es el 46% con otros insumos, entonces surge claramente que la mitad está yendo
a medicamentos e insumos.
Gráfico 8. Composición del Gasto Nacional en los Hogares en Argentina
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
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Rol, Dimensiones, Perspectivas y Limitaciones de la Descentralización en Salud - La municipalización de la salud en Argentina.
A esta altura, se abren dos caminos para reflexionar: uno hacia la búsqueda de un seguro único, universal y solidario y otro camino que podría ser ver y explorar gradualmente cómo se puede
llegar a un fondo nacional de reaseguro, donde se tome en cuenta esta población que está envejeciendo y que tiene requerimientos distintos de la población normal.
Gráfico 9. Perspectiva de la evolución de los sistemas de salud
PERSPECTIVA DE LA EVOLUCIÓN
DE LOS SISTEMAS DE SALUD
Seguro Único
Universal
y
Solidario
SITUACIÓN
ACTUAL
Fondo
Nacional de
Reaseguro
Aquí presento estos dos aspectos, el primero como el de Gran Bretaña o el de Canadá y el segundo, algunas cosas se están haciendo sobre esto en Noruega pero siempre se puede buscar una
fórmula nacional. Entiendo que la política actual de mediano plazo en el Ministerio de Salud que
está buscando justamente un seguro catastrófico, yo creo que eso es muy importante.
Sobre descentralización yo creo que en los últimos diez años hablar de que se iban a centralizar
algunas funciones eran malas palabras. Esto es como un péndulo y según de que se trate se oscila hacia un esquema centralizador o hacia un esquema descentralizador.
Gráfico 10. Areas adecuadas a la descentralización y a la centralización
AREAS DE ACCIÓN ADECUADAS A LA
DESCENTRALIZACIÓN Y A LA CENTRALIZACIÓN
Local:
SITUACIÓN
• Cambios de estilos de vida
• Control de riesgos multifactoriales
• Cambios de estilos de vida
OPTIMA
DE ACTUACIÓN
Central:
• Control de endemias
• Control de Fronteras
• Normalización de medicamentos
Aquí he escogido dos situaciones, ideal, por ejemplo el que se haga a nivel local todo el trabajo sobre los cambios de estilos de vida. Pienso que también sería ideal todo este control de riesgos
multifactoriales, esos que les he mencionado que previene los problemas de una gran mayoría de
enfermedades no transmisibles. Pienso que es ideal ver a nivel local todos los cambios en los estilos de vida, y a nivel centrar el control de endemias, es muy importante retener esta función. Fíjense ustedes, cuando Brasil empezó su proceso de municipalización eliminó el Sucán.
AES
30
El Sucán era una gran institución que veía todas las endemias que ocurrían en el país. Bueno,
ahora con el tema del dengue, la epidemia que tenemos en Brasil, en el país vecino, nuevamente
se está creando una agencia centralizadora que ve estos temas.
Entonces yo creo que el control de endemias es interesante tenerlo a nivel central, asimismo el
control de fronteras, normatización de medicamentos.
Y aquí hay un cuadro un poquito atrevido para que reflexionen. He escogido 3 niveles de gobierno: el nivel nación, el nivel provincia y el nivel municipio. Y junto con esta identificación de niveles he escogido cuatro cosas:
• la rectoría, esta función normativa, importante
• la atención de la alta complejidad
• la atención primaria
• la gestión social.
Obviamente la gran rectoría la percibimos a nivel de nación con una adecuada complementación a nivel de la provincia y a nivel del municipio que es donde mas fácilmente se puede dar la
adecuación a las realidades provinciales y municipales de una norma nacional; y por supuesto las
intervenciones dentro del modelo de gestión de la salud para prevenir todos estos problemas que
les mencionaba, es más tomar en cuenta un probable rol municipal que podría explorarse eventualmente de tener mas desarrollo en el país.
Gráfico 11. Roles posibles
ROLES POSIBLES PARA LOS NIVELES DE ACCIÓN
EN SALUD EN ARGENTINA
ACCIÓN DE SALUD
NIVEL
Rectoría
At. Compl.
At. Crimaria
Gest. Soc. Salud
Nación
+++
•••
•••
+
Provincia
++
+++
++
+
Municipio
+
+
+++
+++
Antes de terminar quisiera mencionar que este es un tema de gran debate en todas partes; por
ejemplo España está en este momento reconsiderando las funciones del Ministerio de Sanidad y
Consumo, está considerando revisar el rol del Consejo Interterritorial de Salud que vendría a ser el
equivalente al COFESA. Está buscando rápidamente que haya mejores esquemas de cooperación
y coordinación entre las diferentes provincias.
Si vamos a la dimensión más internacional, la Unión Europea en su búsqueda de integración
también está buscando que haya mas armonía, especialmente por la alta movilidad de las personas y aquí pensando que la Argentina es miembro del MERCOSUR y que seguramente el MERCOSUR va a seguir, queremos todos que esto se desarrolle y sea una unidad exitosa, va a tener que
buscar algunas cosas como información común, como definición de objetivos subregionales comunes entre países, algunos temas como buenas prácticas para compartir, en fin, hay todo un abanico de oportunidades para trabajar en esta crisis a la cual estamos todos abocados pero con muchas ganas de que salgamos.
Yo no voy a ser tan poético como el Dr. Chuit para terminar, simplemente recordarles que los niveles de hipoglucemia a esta hora del día seguramente requiere que ya vayamos a almorzar. Muchas gracias.
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
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LA RELACIÓN FISCAL NACIÓN – PROVINCIAS
Y SU IMPACTO EN SALUD
Cdor. Carlos Vassallo
CONSIDERACIONES INICIALES
En primer lugar es necesario hacer algunas consideraciones macroeconómicas antes de entrar
en el tema específico de la relación fiscal Nación Provincias y su impacto en el sector salud.
• Durante la década del noventa el gasto público creció el 90% y la economía en el orden del 50%.
Si además consideramos la contabilidad creativa y la deuda considerada bajo la línea observaremos que el déficit menor durante la primera parte de la década no fue producto de la mejora
en la recaudación fiscal o la baja estructural del gasto público.
• No existieron durante la última década políticas anticíclicas que permitieran ahorrar para los
tiempos de dificultades económicas o el momento en que el ciclo es negativo.
• Hubo escasa flexibilidad del sistema. Un patrón monetario rígido exigía un nivel de flexibilidad
muy alto. La pérdida de oportunidades para hacer un poco más flexible el modelo mediante una
canasta de monedas se perdió en varias oportunidades durante la década. Es cierto también que
la rigidez de la corrupción estructural en muchos sectores del país impidió avanzar en los cambios y modernización necesaria.
• Y también distorsión del rol del sistema financiero. Los bancos se dedicaron a prestarle dinero
al Estado o a embarcarse en negocios nuevos que se le iban presentando, como el sistema previsional, servicios de salud o de seguros para riesgos de trabajo. No existió el desarrollo de una
banca orientada al desarrollo de proyectos productivos orientados a la exportación, microemprendimientos, etc. En definitiva una banca que realizara evaluaciones de riesgo, pero que tendiera a apoyar el desarrollo de proyectos productivos exportadores o de buenas ideas.
En este marco el tema fiscal fue desarrollando su importancia, las provincias siguieron durante
toda la década manteniendo su déficit y la coparticipación pasó momentos de crecimiento y de decrecimiento, como el que vivimos ahora. Cuando los ingresos disminuyen, las tensiones obviamente aumentan. Y cuando se le suma una crisis política de la magnitud de la que hoy vivimos, las tensiones rupturistas y la impresión de estar viviendo el siglo XIX cuando la Nación aún no estaba consolidada está presente en todo momento.
En primer lugar es necesario mencionar el tema institucional como clave de cualquier proceso
de reforma. Cuando el economista estadounidense Douglas North, Premio Nobel de Economía, visito la Argentina subrayó que, en un país federal como éste, no existe ninguna reforma institucional más importante que la vinculada con la relación Nación-provincias en el terreno fiscal. El enfoque institucional dice simplemente que las reglas son importantes para condicionar los resultados.
Dicho de modo más elegante, el éxito o fracaso de cualquier esfuerzo para lograr una transición
duradera a los sistemas democráticos orientados por el mercado, depende del diseño y funcionamiento del marco institucional.
En segundo lugar los cambios estructurales no suelen ser el resultado de estudios académicos.
Surgen de las situaciones de crisis y son producto de la iniciativa de actores políticos concretos,
que encarnan las exigencias de la época.
Y como tercera consideración, estamos asistiendo a una profunda crisis del sistema político argentino que demanda una transformación institucional, cuyo eje es la reinvención del Estado,
acompañada por el activo protagonismo de la sociedad. Esa refundación del Estado requiere, ante
todo y sobre todo, un vasto proceso de descentralización política. Esta modificación implica una
32
AES
transferencia de poder desde el Estado Nacional hacia las provincias, hacia los municipios y hacia
las propias organizaciones sociales. El principio rector es nada más ni nada menos que la profundización de la democracia, reinstaurada para siempre en la Argentina en 1983. Para ello, es imprescindible colocar siempre lo más cerca posible de la base las decisiones concernientes a cada actor
social y a cada comunidad local. Implica también un fortalecimiento de la eficiencia y la objetividad con que se cumplen las funciones centrales. Las funciones de la Nación deben ser reconstruidas, y el poder de la misma resulta un atributo innegociable que hace al futuro de la Nación Argentina misma. Y recordando a Nicolás Avellaneda no hay nada más importante que la Nación misma.
En la Argentina ha existido una distribución de responsabilidades de gastos y potestades tributarias, donde el gobierno nacional recauda el 76% del total de recursos y efectúa gastos por el 46%,
la diferencia forma parte de la discusión de lo que se llama coparticipación federal. Actualmente
contamos con un sistema de distribución de recursos regido por la ley 23.548 (denominada Ley de
Coparticipación Federal) y una serie de modificaciones que se le han realizado, en particular el último pacto Nación-Provincias constituye un hito importante dado que modifica la distribución de
los recursos y establece un tope mensual de distribución de los mismos.
Los recursos totales tienen cuatro orígenes diferente:
a) tributos nacionales y un complejo esquema de distribución a través de la ley de
coparticipación federal
b) presupuesto con algunos compromisos con algunas provincias
c) el sistema de seguridad social que se nutre de las contribuciones patronales y también del
20% del impuesto a las ganancias, 11% del IVA.
d) otros regímenes como por ejemplo combustibles.
•
•
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•
•
•
A su vez, los problemas más comunes que podemos relevar en materia de ingresos públicos son:
Evasión y elusión
Exenciones impositivas
Vocación política y problemas de administración tributaria (limitaciones de la AFIP,
Alta presión tributaria (23,2%)
Sistema tributario cíclico afectado por la recesión económica (4 años)
Disminución de las plantas de personal y cambios de regímenes laborales que afectan los
ingresos de la seguridad social.
En tanto que en materia de gastos podemos observar la siguiente realidad:
• Ausencia de una reforma del Estado profunda que mejore la eficiencia y la calidad de las áreas
donde participa el Estado Nacional.
• Escasa gestión de los recursos humanos
• Corrupción administrativa
• Escasa flexibilidad de la oferta para reconvertirse y adecuarse a las nuevas exigencias del entorno.
La Coparticipación Federal permite la distribución de las provincias de aproximadamente 16.400
millones de pesos, a lo que debemos sumarle partidas que están en el presupuesto nacional. La
Seguridad Social se lleva 17.300 millones (sin contar PAMI y algunos otros aspectos) que se distribuyen luego en todo el país
Los ingresos de las provincias crecieron al igual que los de la Nación durante el período 19911999, pero el gasto también creció, y siempre el gasto estuvo por encima de los recursos totales de
las provincias, con excepción del año 1992 (privatizaciones) El record nacional en materia de déficit no es mejor, siendo uno de los mayores problemas que tuvo el régimen de convertibilidad y en
definitiva terminó minando la potencialidad que había demostrado la misma en materia de confianza y estabilidad.
El Estado Nacional a pesar de haber anunciado recurrentemente la reforma del Estado y de haberla tenido en la agenda, en 1994, en 1996 y los años siguientes, desperdició la oportunidad de alcanzar el equilibrio fiscal sin tener que recurrir a la financiación externa (endeudamiento), que se
fue haciendo cada vez más oneroso y con mayores compromisos hasta terminar cayendo en el default de la deuda durante el año 2001.
En 1999 se intenta comenzar a trazar un sendero de disminución del gasto con la Ley 25.152 de
Convertibilidad Fiscal, creando un fondo anticíclico y planteando una línea de reforma del Estado
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
33
mediante contratos de gestión y mayores controles. Sin embargo ya era tarde, en el 2000 se le tuvo que pedir un perdón al FMI por no poder cumplir con la autoexigencia, y en el 2001 se término
con un déficit consolidado de 19.800 millones de pesos.
El sistema actual de distribución de recursos cuenta en su haber con varios problemas:
• Falta de correspondencia fiscal (no existe incentivo para que las provincias recauden y sean más
responsables en el manejo el gasto público provincial). El denominado desbalance fiscal vertical (porcentaje de gasto que cada una de las jurisdicciones financia con recaudación propia, cobrándole directamente y sin intermediación a través de un pozo central a los ciudadanos de esa
provincia), muestra que las provincias financian menos del 20% con recursos propios.
• Endeudamiento de las provincias. En diciembre de 1999 el stock de deuda de las provincias representaba el 72,4% de los recursos provinciales (FIEL) frente a un 49,5% en 1997. Presencia de
incentivos perversos como el denominado bail-out (que significa a salvar mediante instrumentos financieros a las jurisdicciones que están atravesando un problema financiero independientemente de los motivos que llevaron a dicho conflicto).
• Carácter procíclico del gasto público cuando debiera estar determinado por parámetros de largo plazo.
• Déficit crónico de la Seguridad Social que se ha estado agravando.
• Carácter procíclico de la tributación, en tanto que el esquema de coparticipación no tiene una ley
que brinde el respaldo institucional que el tema requiere (recrear el contrato Nación–Provincias)
• Manejo deficiente y poco transparente de la información.
• Complejidad del denominado “laberinto de la coparticipación federal”.
La Ley de Coparticipación Federal exigida por la constitución reformada para 1996 se ha demorado, y constituye uno de los aspectos que genera mayor desconfianza e inseguridad jurídica en la
actualidad.
Algunas de las líneas a tener en cuenta para plantear una reforma de la ley de coparticipación son:
a) Descentralización de potestades tributarias a las provincias.
b)Creación del Organismo Fiscal Federal (OFF) para que se encargue de llevar adelante el proceso de manejo y análisis de la información, de la forma más transparente de tal manera de permitir ganar confianza y autoridad técnica por parte de las provincias. Es la institución federal encargada de la relación con las provincias, rol que actualmente lleva adelante el Gobierno Federal. El
OFF por ejemplo, nunca podría disponer de los recursos necesarios para realizar un bail -out.
c) Creación de un fondo anticíclico también que permita evitar el problema antes mencionado del
bail-out.
d)Transferencia de servicios de la Nación a la Capital Federal (policía y justicia) y otros pendientes.
e) El sistema de transferencias debería vincularse a la capacidad recaudatoria que demuestre la
provincia, cambiando los incentivos.
f) Ley de responsabilidad fiscal a nivel federal que implique límites de endeudamiento nacional
y de cada una de las provincias, complementados con límites al gasto para asegurar el sendero. Sumar a esto un mecanismo de sanciones y la presencia del organismo fiscal federal que
empezaría a tomar intervención explícita. Imposición de condiciones, que se realicen cambios.
No existe transferencia de poder verdaderamente efectiva sin una transferencia de responsabilidades y de recursos de similar envergadura. Por eso, no puede haber descentralización política
sin descentralización fiscal.
Los resultados que se buscan con un esquema de mayor responsabilidad de las provincias en
la recaudación y su vinculación con el gasto son:
• Hacer perder ingerencia al Gobierno nacional en buena parte de las decisiones provinciales que
hoy involucran no sólo al Congreso sino al PEN (mayor autonomía provincial y menor delegación en la Nación).
• Eliminar el incentivo a incrementar los gastos de los gobiernos provinciales por que no se sabe
quién soporta la carga tributaria – responsabilidad fiscal
• Las provincias observarían atentamente la parte de financiación que requiere la provincia para
compensar su gasto, considerando que sus ingresos no le alcanzan para hacer frente al total.
Controles cruzados
• La promulgación de leyes macrofiscales pone límites a los endeudamientos y genera mayor eficiencia en la recaudación.
34
AES
A diferencia de lo que sucedió en otros países la distribución de la coparticipación en la Argentina se realiza considerando básicamente a la población y cómo está distribuida la misma, y no a indicadores objetivos de reparto para salud y educación. En general la coparticipación se ha distinguido
por la pobreza de instrumentos y mecanismos para asegurar los objetivos del reparto de recursos.
Un mecanismo de esta naturaleza requeriría definir y consensuar desde un punto de vista técnico y político cuáles son las medidas (indicadores) a considerar y establecer un mecanismo de información (recolección, procesamiento, reporte y control). Muchas iniciativas han fracasado por no
prestar debida atención a los aspectos administrativos y gerenciales, que suelen ser aburridos pero básicos para asegurar la viabilidad de la implementación de las propuestas.
En un trabajo de Juan Vega, Adriana Velazco y Carlos García (Universidad de Cuyo) se identifican algunos indicadores seleccionados, clasificándolos en cuatro clases:
- de demanda (consultas médicas externas por habitante)
- de oferta (camas disponibles cada 1.000 habitantes)
- de carencia o déficit (Tasa de mortalidad infantil – cada 1000 nacidos vivos)
- de rendimiento que miden la disminución del déficit o carencia a lo largo del tiempo.
Para el caso de salud los autores proponen los siguientes indicadores:
• gasto público per cápita en atención pública de la salud
• establecimientos asistenciales del subsector público cada 1.000 habitantes
• Promedio de camas disponibles en establecimientos asistenciales cada 1.000 habitantes
• Consultas médicas externas por habitantes.
• Tasa bruta de mortalidad
• Tasa de mortalidad infantil
Cualquier modelo práctico o teórico de distribución territorial de recursos de salud, tiende a exigir de manera implícita o explícita, igualdad en algún espacio o dimensión considerado prioritario,
es decir un tratamiento igualitario en relación a una definición de equidad. Como argumentó
Amartya Sen (1992) la demanda de igualdad en algún espacio relevante (utilidades, oportunidades,
capacidades, etc) supone la subordinación de otras definiciones de igualdad en relación a la identificada como central. Distintas teorías o propuestas de distribución territorial de recursos de salud
supone juicios éticos y valores normativos sobre la igualdad, que pueden resultar irreductibles y
conflictivos entre sí.
La exigencia de igualdad debe confrontarse con exigencias de eficiencia en cualquier modelo de
financiación de la salud. En un esquema principal - agente, donde el Estado Nacional es principal
y las provincias son agentes, la búsqueda de un modelo que responsabilice a los políticos provinciales de las políticas de gasto en salud realizadas en el ámbito de sus competencias, puede aconsejar el diseño cuidadoso de modelos de corresponsabilidad fiscal (principio de autonomía financiera) aunque esto pueda significar potenciales consecuencias negativas para determinadas concepciones de igualdad (Martín Martín, Puerto López del Amo, abril 2000, Revista AES España).
La eficiencia constituye también un principio normativo central de la misma manera que la
igualdad. En el futuro próximo la financiación del sector salud (si se produjera la transferencia del
INSSJyP) requerirá de un análisis exhaustivo por parte de los expertos, y el mayor riesgo en este
sentido sería el de la instrumentalización política de la economía de la salud, en sus aportes, debates y agenda de investigación.
Es necesario plantearse algunas reflexiones:
a) Mejorar las fuentes de información y las bases de datos utilizadas.
b)Ser conciente de la incertidumbre y provisionalidad de los resultados empíricos obtenidos y de
las propuestas formuladas.
c) Mantener separadas y claramente formuladas las propuestas normativas y los juicios éticos de
los modelos que se propugnen.
d)Mejorar y ampliar el instrumental analítico.
Australia y Canadá constituyen ejemplos de dos países de estructura federal, donde las competencias de salud están descentralizadas. El modelo australiano puede calificarse como un federalismo altamente centralizado en la vertiente de los ingresos tributarios. Todos los impuestos que
gravan la renta de las personas físicas y de las sociedades (recaudación aproximadamente del 55%
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
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de todos los impuestos) quedó en manos del Gobierno Federal. El resto de los impuestos importantes (ventas, derechos de aduana e impuestos específicos incluyendo gravamen sobre crudo y
gas líquido obtenido del petróleo, también está en manos del Gobierno Federal. La financiación de
la salud de los Estados Federados está al margen del sistema general, quedando establecida a través de transferencias específicas (subvenciones identificadas para la financiación de la salud). En
cambio en Canadá, el federalismo se caracteriza por su alto grado de descentralización, pudiéndose afirmar que la soberanía tributaría es compartida entre el gobierno federal y los gobiernos provinciales. La autonomía de los estados (provincias canadienses) en materia de salud es prácticamente total, en correspondencia con el hecho de que la mayor parte de la financiación del gasto
proviene de los ingresos de cada una de las provincias.
Argentina debería en esta materia, tomar un camino o bien similar a Australia, con el cual tenemos coincidencia en materia de responsabilidades de recaudación fiscal y establecer criterios de
distribución específica para financiar salud (para lo cual necesitamos un ley federal de salud), o
bien avanzar en una descentralización fiscal a la Canadiense con lo cual las responsabilidades serán más locales y solo quedará una instancia federal para compensar algunas cuestiones de alto
costo, o bien inequidades regionales o provinciales existentes.
Dependerá del camino que se asuma en uno y otro caso, cómo quedará en definitiva financiada la salud en las provincias. La primera opción parece contar con el lastre de no generar responsabilidad en la provincia en materia de gasto, en tanto la segunda carga con la responsabilidad de
implementar la adecuada reforma y administración tributaria, que permitan en el futuro encontrarnos con provincias más responsables fiscalmente en el cobro de los impuestos y en la asignación
de los recursos.
La futura ley de coparticipación debería tender a generar un buen comportamiento tanto macro
como microeconómico por parte de las jurisdicciones. En este sentido se entiende por buen comportamiento macro, el equilibrio presupuestario, el buen manejo del crédito público y el mejoramiento en la captación de recursos propios.
En tanto que el buen desempeño micro significa que las provincias deben atender la provisión
de los bienes públicos de su competencia con eficiencia y eficacia, es decir minimizando costos y
logrando como resultado que los índices de carencia mejoren a través del tiempo, sin que esto tenga como contrapartida el deterioro de los recursos fiscales que se reciban para tal fin.
INTERGUBERNAMENTALISMO
Los estados compuestos se caracterizan por el intergubernamentalismo. La articulación no puede entenderse solamente desde el punto de vista normativo constitucional, basado en la separación formal y estática de las competencias entre niveles de gobierno. De hecho los roles y la participación dependen más que de las competencias formales, de factores como la disponibilidad presupuestaria, el acceso a información relevante, o la magnitud de los recursos técnicos. Esto genera que los Procesos de Coordinación terminen siendo, más que el resultado de las previsiones formales de la legislación, instrumentos surgidos de los procesos de negociación e interacción entre
el Gobierno Federal y los provinciales. En EEUU se ha hablado de “hiperintergubernamentalismo”
(Lovell,1983) haciendo mención a este laberinto de vínculos que fragmentan la responsabilidad, generando ineficacia fiscal, duplicación de programas y descontrol del gasto, e ineficacia política con
subordinación a redes de intereses que diseñan las políticas públicas. Los alemanes llaman a esta
obsesión por evitar el conflicto entre niveles de gobierno “la trampa de la decisión conjunta”.
En el caso argentino, más que una descentralización inconclusa tenemos una descentralización
incompleta de servicios, si consideramos que una gran parte de los servicios sigue dependiendo de
las decisiones del Interventor del Pami o de los presidentes de las obras sociales más importantes.
Aquí es donde comienza a ingresar en el análisis el sector salud, cuyo nivel de fragmentación
como sabemos y padecemos, nos lleva a serias dificultades al momento de describirlo y analizar
sus problemas y resoluciones, así como nos genera altos costos de transacción al convivir en él lógicas de compras e inversiones en salud de manera paralela y sin instancias de coordinación.
Las provincias han estado acumulando durante los últimos años un rol clave en salud, si bien
desestructurado a diferencia de lo que sucede con la educación, el porcentaje de población que ha
debido pasar atenderse en los efectores públicos se ha incrementado, y como se sabe es notable
AES
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la caída de la cobertura de la seguridad social y del sector privado.
En consecuencia en las provincias argentinas, al ir sus obras sociales provinciales acumulando también la población sin cobertura de salud, han mostrado padrones en franco crecimiento. Esto ha generado mayor gasto vinculado a la reparación de la salud que a prevenir o actuar preventivamente.
Otro aspecto a destacar es una crónica inercia en materia de cambios en salud, ya que ésta es
un área demasiado politizada. Los modelos sanitarios de las provincias argentinas han tendido históricamente a reproducir el modelo estatal, exacerbando la integración y concentración del poder
en manos del Ministerio de Salud de la Provincia. Durante los años noventa se cuestionó el modelo histórico y se intentó avanzar en otro sentido. No se observan en las provincias intentos de avanzar en procesos de unificación o de integración de estos, las divisiones y pujas internas de los gobiernos, así como las disputas en el marco de la oferta de salud (públicos versus privado) continúa
deteniendo un proceso de integración que aparece como ineludible.
Es notable la ausencia de programas de reforma dentro del sector, no desde este año donde navegamos en la incertidumbre normativa sino desde 1999, cuando algunas iniciativas que se habían
iniciado en 1997 y 1998 se detuvieron por circunstancias políticas. Los seguros provinciales de salud de alguna manera iniciados durante este período en Río Negro y Salta terminaron detenidos y
sin que se hablara del tema.
En el marco de los nuevos mandatos surgidos a partir de 1999 las provincias de Santa Fe y Buenos Aires, iniciaron sendos programas tendientes a dotar de seguros provinciales de salud a la población. Quizás la diferencia más notable entre una y otra iniciativa, fue la participación del sector
profesional privado en la cobertura del primer nivel de atención en el caso de la Provincia de Buenos Aires, conjuntamente con el sector farmacéutico y contando con el segundo nivel de atención
a cargo de los hospitales públicos provinciales. En tanto que en el caso de Santa Fe, que se inició
como proyecto piloto en algunos departamentos, se privilegió fundamentalmente los recursos humanos, infraestructura, y tecnología del sector público, generando un proceso de reforma y de la
forma de abordaje de la problemática de salud en el marco del sector público provincial.
Las dos experiencias fueron modestas en cuanto a envergadura financiera, la primera pareciera estar navegando sin rumbo fijo en el marco de la emergencia en la cual estamos viviendo y los
serios problemas económicos y financieros de la provincia de Buenos Aires, en tanto que la segunda continúa con el emprendimiento a un ritmo menor quizás de intensidad.
Las obras sociales provinciales están atravesando un serio problema de financiamiento debido
a los problemas de financiamiento del gasto que tienen las provincias, pero además se complica
por el pago en bonos a los empleados públicos y la posible caída de las plantillas de personal. Sin
embargo y a pesar de la situación siguen sometidas a pedidos políticos que las obligan a asumir
gastos sin contar con el financiamiento correspondiente (medicamentos, traslados a Buenos Aires
u otras provincias, etc.)
RESUMEN DEL PROBLEMA
• Fragmentación de las estructuras de departamentos que asumen competencias en materia de
salud (sanidad laboral en trabajo, o sanidad animal en Agricultura y Ganadería).
• Fragmentación de la cobertura de salud que reproduce la situación nacional.
• Los instrumentos de gestión de los recursos fueron escasamente utilizados en salud y han pecado de formalismo e inflexibilidad signo característico de la tradición estatal.
• Utilización abusiva del sistema para designar amigos políticos en lugares claves del sistema
de salud provincial, que perturba y genera disfunciones estructurales. Esto se ha visto agravado por la falta de continuidad de los gestores y de un régimen de empleo que tienda a profesionalizar la gestión de entidades de salud.
• Aporte a la deuda externa a través de créditos internacionales destinados a la reforma del sector salud que no rindieron los resultados esperados y sólo generaron un poco más de apertura
en el cambio de sistema, pero no avanzaron más allá de generar buenos recursos para las consultoras beneficiadas e incrementar la deuda externa argentina.
• Intentos de las provincias por cambiar los modelos sin contar con recursos para producir los
cambios
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
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HACIA UN SISTEMA FEDERAL DE SALUD
Desde la Nación existen definiciones claves que tendrán una incidencia importante en el futuro
diseño del sistema de salud. En definitiva se trata de ver si podrá avanzar hacia una mayor integración o seguirá navegando en la actual fragmentación altamente inequitativa y costosa.
Existen aspectos jurídicos y económicos que resultan claves para organizar el sistema de salud
en las provincias.
1. Ley Federal de Salud. Tanto en el caso de una descentralización fiscal como en el caso de introducir criterios específicos de reparto de los recursos destinados a salud, existe en la Argentina
una ausencia jurídica importante, que es una Ley Federal de Salud, que fije en primer lugar las
grandes líneas del pensamiento sanitario de la Nación Argentina y que establezca criterios universales y comunes para todos los habitantes, permitiendo y que luego permita y ayude de manera libre y autónoma a que las provincias en función de sus recursos y sus necesidades organicen la cobertura de la población que tienen a su cargo.
2. Planes integrados de salud a nivel provincial. Las provincias deberían tener obligación de presentar un plan integrado de salud para poder recibir financiamiento adicional. Es decir en el caso de que se concrete la transferencia del INSSJP este debería ser el incentivo para avanzar en
un modelo de mayor integración a nivel provincial y regional. Los planes deberían definir un catálogo de servicios a proveer en las provincias, y aquellos que por escala deben proveerse en
centros de referencia o interés nacional o regional. Se deberían definir los indicadores que permitan evaluar los desequilibrios regionales y establecer prioridades de actuación y asignación
de recursos.
3. Sistemas de información transparente y confiable. Armado de un sistema de información común
en el marco de las instituciones de salud que dan cobertura dentro de una misma provincia, para luego avanzar en un sistema común a nivel de todas las provincias. Esto permitiría coordinar
las acciones de salud provinciales y luego regionales y nacionales. Se debe superar la fragmentación de la información de salud creando bases para un mayor intercambio. La información
transparente y confiable permite generar bases sólidas en la relación Nación- provincias.
4. Nuevo rol del Ministerio de Salud de la Nación como orientador del cambio, asumiendo sus limitaciones y actuando como catalizador de iniciativas, apoyándose en el rol de consenso fundamental del Consejo Federal de Salud. El nuevo rol apunta a suministrar información sobre posibles inequidades, evalúa resultados obtenidos y en consecuencia es una fuente de emisión de
información del alto valor agregado.
5. Nuevo accionar del COFESA, que constituye el ámbito por excelencia desde donde plantear los
esquemas de colaboración y cooperación e intercambio de experiencias entre las provincias.
Acordar criterios comunes y decisiones que los involucren a todos. Su trabajo es el de un habilitador de acuerdos antes que un organismo superior.
6. Medicamentos, requiere una normativa nacional que debe fundamentalmente indicar las definiciones básicas y el marco general común a toda la Nación.
7. Fondo Catastrófico: para aquellas patologías de mayor costo y menor prevalencia, de tal manera de generar un pool de riesgo suficientemente grande como para poder hacer frente a estos
casos.
8. Definiciones respecto del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados,
navega entre una ley aprobada en la Cámara de Diputados de la Nación, que refuerza el modelo de la seguridad social que aparece a todas luces como agotado desde el punto de vista financiero y organizativo (fines del 2001), con una gestión del Instituto que avanza en un proceso de
descentralización involucrando a los gobiernos provinciales y los municipios. En este sentido la
experiencia española de descentralización de la Seguridad Social a las Comunidades Autónomas es muy rica, y muestra que en primer lugar se abordó la descentralización como un pacto
de mínimos es decir poco a poco se fueron dando las atribuciones y responsabilidades en aquellos aspectos donde existieron consensos. En tanto que aquellos aspectos donde no había un
acuerdo se dejaban para segundo término. Ninguna decisión fue impuesta por la administración
central sino que fueron adoptadas por las propias entidades federativas. Así cada comunidad
autónoma, decidió el ritmo con el que quería efectivizar sus atribuciones. Lo importante es señalar que para construir un federalismo sólido y eficaz se requierió hacer “trajes a la medida”
de los estados, reconociendo que no todos son iguales y había que dar un período para que cier-
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tos estados se pusieran a tono con los más adelantados en materia administrativa.
9. El Programa Médico Obligatorio de Emergencia. Ver cómo se puede aprobar en el marco del COFESA, de tal manera que las provincias no se vean invadidas por una avalancha de solicitudes
que no se pueden ahora resolver mediante la financiación de las obras sociales nacionales y las
prepagas.
10.Creación de una Agencia de Evaluación de Tecnología y Procesos Médicos Asistenciales. Mayor
calidad médica asistencial –Organismo que permita evaluar y de acuerdo a los resultados sacar
del mercado a todos aquellos prestadores que no se adecuen–. Países como Inglaterra han constituido en los últimos años un Instituto para la Efectividad Clínica tendiente justamente a evaluar procesos, producir guías clínicas y realizar evaluación de tecnologías médicas.
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
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PANEL
POLÍTICA DE MEDICAMENTOS Y EMERGENCIA SANITARIA
Coordinador:
Cdor. Atilio Savino
Antes de presentar el panel, quiero comentar que hoy me siento como aquel hijo pródigo que
vuelve después de mucho tiempo, porque en realidad; estoy volviendo después de dos o tres reuniones anuales en las que no he participado. Y quiero decir brevemente que tengo el orgullo de haber pertenecido a aquel grupo de soñadores que intentamos realizar y desarrollar esta Asociación,
que por cierto ha mejorado notoriamente desde que algunos nos retiramos hace poco, porque veo
que realmente la cantidad de gente que se acerca de año en año es cada vez mayor, y creemos que
no es casual, sino producto y fruto del trabajo cotidiano de todos los que integran la asociación.
En esta mesa van a participar el Dr. Antonio de Azevedo que es consultor para el Desarrollo de
Servicios Sociales de la Organización Panamericana de la Salud y el Licenciado Federico Tobar,
quien es una figura ya conocida por todos quienes han participado y participan de estas Jornadas
anuales, quienes han sido convocados para darnos su visión y su experiencia en las políticas de
medicamentos en general y en particular dentro del marco de emergencias sanitarias.
Quizás la actual emergencia sanitaria en Argentina va a posibilitar tomar medidas pensadas durante mucho tiempo, deseadas durante mucho tiempo, y que acaso ahora se necesitan por imperio de la situación y por imperio de la voluntad y de las ideas. Así que simplemente nuestro rol hoy
es muy breve, y aparte de presentar a los disertantes, trataremos luego de coordinar las preguntas
para que el debate pueda ser luego compartido también por quienes hoy no están presentes pero
deseen leer luego la publicación del evento.
EL ROL DE LA GESTIÓN DE CALIDAD
Dr. Antonio Azevedo
INTRODUCCIÓN
Para nosotros es un placer y un honor estar compartir en esta oportunidad estas Jornadas Internacionales Nacionales de Economía de la Salud. Y querríamos hacer un breve comentario inicial, y es que en nuestro caso a veces buscamos destacar más los aspectos positivos de la realidad
de salud de Argentina, porque los argentinos son ya de por sí muy buenos para revelar lo negativo, entonces necesitamos ir a un balance e insistir en lo bueno y lo positivo que vemos desde nuestra posición.
El esquema que trataremos de ir desarrollando a lo largo de nuestra exposición está estructurado en base a tres aspectos centrales:
• Políticas de Medicamentos –Recomendaciones OPS/OMS–
• Avances observados en Argentina
• Estrategias necesarias para la adecuación del uso de medicamentos.
AES
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POLÍTICAS DE MEDICAMENTOS
RECOMENDACIONES OPS/OMS Y AVANCES OBSERVADOS EN ARGENTINA
¿Cómo sabemos cuánto gastamos en salud en Argentina? Argentina tiene un muy buen sistema de Cuentas de Salud y estamos muy orgullosos de haber participado como organización desde los inicios de ese sistema. Y Argentina tiene además un aspecto muy positivo: que las Cuentas
de Salud fueran desarrolladas de forma muy armónica entre el Ministerio de Economía donde ya
había personas expertas en este tema en particular, y además instituciones académicas, una de las
cuales es Isalud. De modo que participó gente de varios orígenes quienes consideraron y estudiaron el tema desde varias perspectivas, e incluso hay un muy buen estudio también de la Asociación de Clínicas y Entidades Privadas; o sea que Argentina puede decir que tiene muy buenas Cuentas de Salud, ya que aún comparando los distintos estudios las discrepancias son en todo caso bastante pequeñas.
Yendo al tema específico de nuestra mesa, creemos que la Política de Medicamentos y la Emergencia Sanitaria son en conjunto un asunto de alta relevancia para comentar. Es un punto crucial
y muy interesante para relevar en base a experiencias concretas el tema de las crisis, los problemas estructurales y los coyunturales. Obviamente Argentina pasa hoy por una crisis muy seria, pero hay que buscar relevar en esta crisis los aspectos estructurales, que son aquellos que aparecen
en todas las crisis que atraviesan en algún momento todos los sistemas de salud. Uno de los mejores sistemas de salud, el canadiense, pasa por ejemplo por una tremenda crisis de gestión e incorporación de tecnologías y de manejo de la atención de la salud para personas ancianas. Y por
cierto estos son problemas estructurales que Argentina también enfrenta, más allá de las presiones particulares y acuciantes de lo estrictamente coyuntural.
Entonces pensamos que cuando miramos las dos perspectivas, o sea la de la política de medicamentos y la de la emergencia sanitaria, la primera es un tema estructural porque todos los países pelean por tener una buena política en este campo, y realmente la emergencia sanitaria debe
ser vista actualmente como el problema coyuntural agregado, y en base a ello armamos nuestra
charla, tratando de no apartarnos del eje central.
En lo que respecta a la política de medicamentos, vamos a comentar cómo imagina la OMS una
política de medicamentos, y antes que nada queremos decir que Argentina ha progresado bastante
también en esta dirección, ya que se registran avances en las estrategias necesarias para la adecuación del uso de medicamentos, lo que quizás pueda entenderse como un paso mas allá de una política de medicamentos, estrictamente hablando. Y en este aspecto, vamos a repetir aquí un esquema
que ya en otras ocasiones hemos expuesto, incluso durante el último encuentro de Mar del Plata.
En la evolución de temas de salud quizás podamos hablar de tres generaciones de problemas.
• La primera generación es de la de las enfermedades infecciosas, donde la reacción social son
programas de amplia cobertura y muy bien estandarizados, por ejemplo en la poliomielitis. Latinoamérica tiene la poliomielitis prácticamente erradicada y el sarampión en vías de erradicación. En el caso particular de algunos países como Haití, que no tienen un sistema de salud, son
problemas manejables por campañas nacionales que permiten que incluso países semejantes,
sin un sistema de salud estructurado, puedan tener un cierto grado de manejo en este tipo de
problemas.
• En el caso de Argentina, ese primer tipo de problemas está en gran medida resuelto. Desde ya
que aparecen nuevos desafíos como el dengue que Brasil regala a Argentina, pero son problemas marginales, creemos que el dengue o incluso el cólera no pueden considerarse como los
grandes problemas de un país como éste. Para dar un ejemplo: más del 60% de años de vida
potencialmente perdidos en Argentina son por el segundo tipo de problemas: las afecciones no
transmisibles esencialmente cardiovasculares y cánceres. ¿Cómo se manejan este tipo de problemas? Obviamente no es con cirugías cardíacas, sino con programas donde se puedan cambiar estilos de vida, y la esencia de los programas con esa condición de efectividad está dada
por la acción local y la participación social. Son programas de manejo muy difícil a nivel nacional, cuyo nivel de manejo es esencialmente local.
• Y finalmente cuando se empiezan a superar o a manejar estos problemas, surgen otros nuevos
problemas de salud: drogadicción, violencia urbana e incluso terrorismo, que no son propiamente problemas de salud, son problemas sociales de origen y gestión extraordinariamente compleja, que no sólo exigen una importante participación social sino además una acción intersec-
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
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torial muy bien articulada. Países como por ejemplo Canadá que manejan y estudian mucho este tipo de temas, comentan que realmente la gran herramienta de gestión de este tipo de problema es lo que se llama el reforzamiento del tejido social. Países como Japón, Canadá y los
nórdicos tienen un tejido social muy bien articulado.
Entonces éste es el trasfondo estructural del tema de medicamentos. Si se tienen medicamentos para el control de enfermedades transmisibles se está en un tramo en que son relativamente
sencillos, pero económicamente van creciendo en cuanto a costos y sofisticación en la medida que
se pasa a los otros niveles de complejidad que hemos visto que se dan en la gestión de los sistemas de salud.
Y en relación a lo anterior, también se esperan otros cambios en relación al perfil de la morbilidad y el tipo de servicios ofrecidos:
• Cambios en la asegurabilidad de las condiciones de salud,
• Cambios en el perfil de los eventos de atención,
• Cambios en la previsibilidad de los eventos de atención
Concretamente, algunos de estos dilemas estructurales actualmente cambian la asegurabilidad
de las condiciones de salud, ya que en la medida que se tienen hoy en día tests genéticos para el
diagnóstico precoz del cáncer de mama, si una señora tiene un antígeno específico de cáncer de
mamas positivo, tendrá un 85% de chances de tener un cáncer de mama durante su vida, y obviamente ningún asegurador la va a asegurar. Y vemos que aparecen entonces temas estructurales
tremendamente relevantes a la hora de pensar cómo organizar un sistema de la salud.
Aparecen también cambios en el perfil de los eventos de atención. Una lógica de atención por
episodio hace lugar a una lógica de atención por historia natural de la enfermedad. Esto se da en
los sistemas más liberales cuando se piensa en diagnóstico precoz, por ejemplo en el caso de la
diabetes se procede no sólo tratando la diabetes sino además identificando los familiares de riesgo para hacer un manejo precoz y a la vez proyectado hacia lo largo de la vida, para minimizar las
intervenciones y los costos y maximizar los resultados, o sea finalmente lo que se obtiene son años
de vida potencialmente ganados.
Y finalmente se registran cambios en la previsibilidad de los eventos de atención. Cuando los
seguros de salud fueron creados en la primera mitad del siglo XX, salud era un tema esencialmente de riesgo: riesgo de contraer enfermedades especialmente transmisibles. A medida que nos
aproximamos a finales del siglo XX la salud se torna un tema cada vez más altamente previsible.
Con la batería de tests genéticos que hoy en día se dispone, es muy fácil prever y pronto tendremos previsiones muy precisas de los problemas de salud que las personas tendrán a lo largo de
su vida, cosa que hace a cada uno de nosotros prácticamente inasegurables. Si un asegurador sabe qué tipos de problemas vamos a tener, obviamente no va a querer asegurarnos porque sabe
que va a tener gastos seguros, especialmente a medida que se acerca al fin de la vida.
ESTRATEGIAS NECESARIAS PARA LA ADECUACIÓN DEL USO DE MEDICAMENTOS
Muy rápidamente veremos algunos aspectos que ya vimos en las Jornadas del año anterior en
Mar del Plata.
Hay otro problema estructural que es que las nuevas tecnologías que llegan tienen dos tipos de
uso: un uso que es absolutamente sanitario, o sea la indicación precisa en términos de salud y otro
relativo al bienestar o mejores condiciones de vida.
Aquí muestra la evolución de las tecnologías para corrección de disturbios de refracción ocular.
Los anteojos, que desde el siglo XIX están en vigencia y son por cierto muy efectivos son un buen
ejemplo, ya que incluso hay gente a quienes les gusta usar anteojos oscuros, por ejemplo para la
playa. Los anteojos plantean un caso de tecnología obviamente fácil de manejar dentro de un proyecto de seguro. Cuando se pasa a los lentes de contacto ya hay un componente mayor que es de
bienestar; no nos gusta usar anteojos y queremos usar lentes de contacto. Es dificilísimo asegurar
eso porque no se cuenta objetivamente con ninguna medida, sino que sabemos que existe una
proporción muy chica de personas que efectivamente tienen una indicación precisa de esta tecnología, los demás la usan simplemente porque les gusta.
Y cuando pasamos a cirugías de refracción, la proporción de bienestar incrementa. Nuevamen-
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te hay una franja muy chica de indicaciones precisas, cualquier médico indicaría una cirugía por
ejemplo en una miopía muy avanzada y cosas por el estilo, pero la gran mayoría es gente a la que
no le gusta usar ni anteojos ni lentes de contacto, y entonces es prácticamente imposible asegurar
una intervención o una tecnología que tiene este perfil, o sea un elevado componente de discreción personal.
Veamos ahora algunos aspectos centrales de las políticas de medicamentos de la OMS. Estas
se basan en tres aspectos que son:
• La regulación, que incluye la normatización y la fiscalización.
• La garantía de calidad de la producción que se refiere a las buenas prácticas de manufactura
• El uso racional de los medicamentos.
En los dos componentes iniciales Argentina tuvo gran avance en los años ’90, especialmente a
partir del ’92 con la creación de la ANMAT. La ANMAT es hoy una institución que tiene un respeto
internacional muy grande. Se logró un muy buen manejo de los dos primeros componentes. Pero
aún si se tiene a ambos bien manejados, lo tercero sigue siendo tremendamente difícil, no sólo en
Argentina sino en Canadá o Suecia, es decir que hacer que la gente, tanto los pacientes como los
profesionales, usen de forma adecuada los medicamentos es un tema complejo y arduo.
Creemos que están bien resueltos en general los temas de regulación y garantía de calidad en
Argentina, pero a la vez eso produce algunas paradojas. Por ejemplo hay una queja en estos días
en la prensa local respecto a las donaciones que llegan al Puerto de Buenos Aires y tienen dificultades para entrar en el país. Esto puede parecer negativo de entrada, pero es muy fácil de entender que responde a un principio positivo en realidad, como es la existencia de una muy buena regulación. En los países de Centroamérica es muy fácil entrar con medicamentos, porque como la
regulación es más flexible se pueden abrir excepciones. Pero si una autoridad abre excepción a un
medicamento porque fue donado en el momento de caos, y luego aparece algún tipo de inconveniente, esa autoridad va a ser imputada por ello, porque hay una norma bien diseñada. Es interesante la paradoja que se plantea cuando un país tiene una buena regulación, porque entonces se
torna más difícil recibir por lo menos determinado tipo de donaciones que tienen muchos medicamentos o mucha variedad, y que hacen que en la práctica resulte muy difícil controlar si cada uno
de ellos en la presentación que se remitió, está debidamente autorizado para su uso en el país.
Los primeros dos aspectos que comentamos son temas de una lógica de medicamentos. Vale
decir que si se tiene una buena regulación y una garantía de calidad en la producción de los medicamentos, prácticamente se tiene estos aspectos resueltos, pero el uso racional tiene mucho que
ver con la lógica de producción de servicios. Ya no se trata de autoridades o farmacólogos, se trata de cada profesional en el país y cada paciente de forma mancomunada llegando a una propuesta de uso racional, o sea usar apenas lo necesario en la dosis necesaria por el tiempo indispensable. Y ese es un tema y un desafío que tiene que ver con la gestión local de medicamentos y la gestión local de tecnología. Aunque se tenga una agencia nacional, eso se maneja en cada hospital y
en cada unidad donde se trabaja el tema.
Cuando pensamos en el tema de la calidad hay dos lógicas de la calidad: la garantía de la calidad, y aquí queremos nuevamente insistir que Argentina tiene una muy buena tradición en la acreditación de establecimientos, Argentina tiene muchos métodos de acreditación muy bien desarrollados aunque el proceso de acreditación no haya tenido el auge que se podía esperar por una serie de razones que seguramente son bien conocidas por todos, y que dependen de las relaciones
entre productores, financiadores, reguladores y personal de salud, y la buena tradición en garantía
de calidad es la auditoría médica que en Argentina tiene una historia también bastante rica.
A partir de los años ochenta entra un nuevo modelo desde Japón y Estados Unidos que es la
calidad total: o sea que ya no se da más una mirada desde fuera sino que el rediseño de todos los
modelos de producción tienen un motor interno, que es el esfuerzo mancomunado del propio equipo productor. Surgen así la calidad total y luego la mejora continua de calidad, que es un paso
mas allá de la calidad total, porque en términos de calidad total todavía se trabaja con estándares,
en calidad total podemos pensar que nos gustaría alcanzar un determinado objetivo, y entonces
planteamos un estándar; pero en términos de mejora continua el estándar es móvil, o sea que no
podemos decir que tenemos una tasa de mortalidad en cirugía cardiaca y cirugía coronaria de 1.8
pero esperamos que el año entrante la bajemos a 1.6 y así sucesivamente. En otras palabras, no
hay estándares fijos y sí estándares variables. Obviamente que estas dos nuevas modalidades de
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
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gestión de calidad se inserten exitosamente en servicios de salud tienen que ver con cambios culturales muy profundos, pero quizás la gestión de calidad sea un campo donde se pueda ganar mucho, porque ya está la estructura y ya está la calificación de los profesionales, entonces quizás las
mejoras de los procesos de atención sea el gran campo de ganancias en términos de costo-efectividad, más por lo mismo o lo mismo por menos recursos.
Las prácticas de gestión de la calidad desde ya pueden tener un impacto racionalizador en el
control del problema de medicamentos. Primeramente la acreditación obviamente tiene un impacto importante en la medida que se tienen condiciones mínimas, por ejemplo al tener los procesos
de acreditación para una buena farmacia, esto quiere decir que los medicamentos van a tener un
control adecuado, y entonces ya es un primer paso efectivo para el control de medicamentos.
Las mejoras de procesos administrativos que es otro paso en la gestión de calidad de servicios
de salud, también tiene una participación importante incluso porque al comprar mejor, almacenar
mejor y ejecutar mejor, se pueden tener economías muy importantes.
Pero obviamente las mejoras de procesos clínicos es el gran paso para el uso racional de medicamentos e incluye instrumentos tales como guías clínicas, y en la medida que se trabaje con guías
clínicas se van a usar menos medicamentos y a tener mejores resultados con los medicamentos
que usa. Otro pase adelante en esta dirección son los protocolos, donde el impacto que se logra es
mayor todavía porque se tiene una regulación más perfecta del diagnóstico y de la clasificación o
estadificación del enfermo, como se hace en oncología, por ejemplo, por estadiamiento de la enfermedad y uso adecuado de medicamentos para cada estadío con resultados preestablecidos.
Pero obviamente el gran impacto se logra con la práctica basada en la evidencia, porque ahí se
basan todos los actos profesionales, en actos médicos basados en la última información, la más
adecuada de la literatura actualizada. Y para muchos países, incluso de Latinoamérica, la práctica
basada en evidencias es un área donde incluso ya se piensa en avanzar hacia otro tema importante: la enseñanza de las profesiones de salud basada en evidencias, porque la experiencia enseña
que no es sencillo trabajar con guías clínicas y protocolos, ya que los profesionales no son entrenados para trabajar bajo esos parámetros entonces hay una reacción cultural, y se siente que le están limitando su libertad de prescribir, cuando de hecho simplemente se la están racionalizando.
Pero es un tema cultural, como nos enseñaron que podíamos prescribir lo que quisiéramos, cuando quisiéramos y como quisiéramos, cualquier marco luego nos parece una limitación. Es entonces una necesidad avanzar en la formación y la práctica basada en evidencias, donde desde el inicio el mismo profesional se entrena para tener una conducta más racional y más de acuerdo a la
última información que se puede obtener en la literatura.
ACCESO A LOS MEDICAMENTOS EN ARGENTINA
Diagnóstico y alternativas
Lic. Federico Tobar
INTRODUCCIÓN
La expansión del uso de medicamentos involucra una paradoja. Por un lado, el uso masivo de
medicamentos ha mejorado de forma impresionante la cantidad y calidad de vida de la población.
Los medicamentos ayudan a paliar, tratar e incluso prevenir la mayoría de las enfermedades. Por
otro lado, el creciente uso de medicamentos introduce inflación e inequidad en el sector salud. Este artículo consta de tres secciones. En la primera se realiza una breve revisión teórica del problema del acceso a los medicamentos. En la segunda sección de desarrolla el análisis empírico de este problema en la República Argentina y sus repercusiones a nivel de la equidad. Luego, a la luz del
diagnóstico trazado se revisan algunos de los condicionantes de la formulación de políticas de medicamentos para concluir con una revisión de las medidas de política en curso para mejorar el acceso a los medicamentos en Argentina.
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EL PROBLEMA DEL ACCESO A LOS MEDICAMENTOS
PEOR
EL REMEDIO QUE LA ENFERMEDAD
Durante los últimos veinte años los costos de la salud se incrementaron de forma sostenida en
todo el mundo. Se trata de la mayor de las pestes que afectó a la humanidad: la peste verde. Una
enfermedad infecciosa surgida hace un cuarto de siglo que se propagó en el norte y el sur, entre
ricos y pobres. Su principal síntoma es el aumento en los costos de la atención médica (González
García & Tobar, 1999). Sus causas son múltiples, pero entre ellas el incremento en el precio de los
medicamentos adquiere creciente protagonismo.
Por un lado, los medicamentos son cada vez más importantes dentro de la sanidad. Constituyen
el procedimiento terapéutico más utilizado por los médicos. Pacientes y curadores los valoran como parte crucial de la estrategia sanadora. A veces, la única importante. La sociedad medicamentada tiene una píldora para cada cosa. Prescribir, dispensar, medicar o simplemente convidar se ha
convertido para los profesionales y para la población en general, en prácticas sociales frecuentes
y naturales.
Durante los últimos años la dificultad para adquirir los medicamentos se ha constituido en la
principal barrera de acceso a los cuidados médicos. La posibilidad o no de obtener un medicamento cuando se lo necesita es el aspecto en el que se registran mayores brechas e inequidades entre
ricos y pobres.
Los condicionantes del acceso a los medicamentos se pueden clasificar en tres grandes grupos.
Por un lado, se registran barreras de acceso al medicamento establecidas por las diferentes modalidades de organización y estratificación de cada sociedad. Por otro lado, el acceso a los medicamentos es función directa de los esquemas de protección de los sistemas de salud. Por último,
existen barreras de acceso que se desprenden de la propia dinámica económica del mercado de
medicamentos. A continuación se analizan primero las barreras sociales y sanitarias y luego las
económicas.
BARRERAS
SOCIOANITARIAS DE ACCESO AL MEDICAMENTO
Desde una perspectiva social y sanitaria se pueden formular tres hipótesis respecto al acceso a
medicamentos:
a) Hay personas que directamente no acceden a los servicios básicos de salud.
b) Hay quienes acceden a los servicios de salud pero cuando les prescriben no acceden a los
medicamentos para concretar su tratamiento.
c) El impacto de la falta de acceso es muy superior en los más pobres no solo porque se
enfrentan con barreras mayores sino también porque registran necesidades sanitarias superiores.
a) Acceso a los servicios de salud
Podría plantearse que existen en el acceso a los medicamentos las mismas barreras de acceso
que se registran para los servicios de salud. Esto es:
1. Barreras geográficas: Se puede considerar que están excluidos del acceso a los medicamentos
todas aquellas personas que residen a más de dos horas de distancia a pie o por medio de
transporte público de un centro atención (servicio de salud) y/o de dispensa (farmacia comercial
o pública)
2. Barreras culturales: Se registran cuando el modelo médico hegemónico entra en colisión con la
cultura popular prevalente ó cuando los agentes del sistema de salud hablan una lengua diferente que los pacientes. Hay un conjunto de factores culturales que hacen a unas sociedades
más proclives que otras al consumo de medicamentos. El rango va desde países como Francia
donde manuales de autoprescripción farmacéutica figuran entre los libros más vendidos, hasta
varios países de América Latina y Africa donde el consumo de medicamentos se concentra en
una elite joven y urbana fundamentalmente de raza blanca.
3. Barreras de cobertura y legales: Se registran cuando los sistemas de protección a la salud no
disponen de los recursos para satisfacer las necesidades sanitarias de la población cubierta o no
incluye determinadas prestaciones en su menú de servicios. Por ejemplo, mientras la Seguridad
Social europea dispone de una amplia cobertura de medicamentos ambulatorios para sus be-
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neficiarios, los cuales en algunos casos llegan a ser subsidiados al 100%, la mayoría de los esquemas de seguros de salud (sociales y prepagos) de América Latina presenta una muy limitada cobertura y cofinanciación de medicamentos ambulatorios (Zerdá, et al, 2001).
4. Barreras económicas: Se registran cuando los beneficiarios de un sistema de salud tiene dificultades para acceder al mismo por incapacidad para costear el transporte hacia el centro de atención, por el alto impacto que genera el lucro cesante que involucra seguir un tratamiento o simplemente por no poder sustentar los costos totales o parciales de su tratamiento. En todo el
mundo, la principal barrera económica a los cuidados de salud radica en el acceso a los medicamentos.
b) Acceso al tratamiento
Las barreras de acceso se concentran en los tratamientos ambulatorios. Por lo general, los sistemas de salud (tanto servicios públicos como seguros sociales y privados) diferencian las condiciones de acceso a los medicamentos para los usuarios en función del nivel del tratamiento. Es decir del carácter hospitalario o ambulatorio del servicio en el cual se los prescribe y utiliza.
En los servicios intrahospitalarios, el proceso del tratamiento es integral y continuo. En su carácter de institución total el hospital precisa asumir directamente todas las tareas que involucra la
cadena de producción, desde la alimentación del paciente hasta su diagnóstico, medicación y rehabilitación; pasando por su limpieza, seguridad, aclimatación, descanso, etc…. Por este motivo, lo
razonable es que se suministren medicamentos dentro de la atención hospitalaria total, porque son
parte esencial e inseparable del tratamiento hospitalario. No hay argumentos que justifiquen diferenciar la provisión de medicamentos de la entrega de suministros médicos u otros insumos y recursos propios de la combinación tecnológica escogida. Tampoco es justificable supeditar el tratamiento hospitalario a que el usuario adquiera los medicamentos.
En los servicios ambulatorios, el tratamiento es fragmentado. Diagnóstico, prescripción y tratamiento son fases diferentes que involucran distintos responsables y con frecuencia también diferentes formas de financiación.
BARRERAS
ECONÓMICAS DE ACCESO AL MEDICAMENTO
El problema económico del acceso a los medicamentos ha sido definido como compuesto por
dos grandes dimensiones. La primera deriva del alto precio de los medicamentos y su impacto sobre los presupuestos familiares. La segunda es función de los sistemas de financiamiento imperantes en los diferentes sistemas de salud (González García, 2002). Ambos factores han sido los principales objetivos atacados en la formulación de políticas para mejorar el acceso a los medicamentos en todo el mundo.
a) Precios
El mercado de medicamentos es sumamente imperfecto registrándose una gran dispersión de
precios entre oferentes de un mismo medicamento.
Los precios de los medicamentos no dependen exclusivamente de los costos directos de producción, que suelen ser el componente de menor peso en el precio final. Tampoco guardan relación directa con los costos de investigación científica de los laboratorios productores, que pueden
llegar a ser muy elevados para ciertos medicamentos –y generalmente se recuperan con sus primeros años de comercialización–, pero que son muy bajos para la mayoría de las nuevas aplicaciones farmacéuticas.
Los precios finales de los medicamentos están compuestos por su precio de fábrica y el margen
de comercialización, así:
Precio de fábrica, que incluye:
• Los gastos de investigación, producción y empaque (que en muchos medicamentos son menores al 5% del precio de venta).
• La ganancia de los laboratorios productores (que depende de su poder de mercado).
• Los gastos de promoción comercial (publicidad, estímulos y comisiones, programas de visitadores médicos, financiamiento de eventos profesionales y recreativos, etc.).
Gastos de comercialización, que incluyen:
• los costos de operación de los intermediarios (mayoristas y minoristas).
• La ganancia de quienes realizan la intermediación.
AES
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b) financiación de los medicamentos
Las modalidades de financiamiento pueden agruparse en tres: a) compra directa por parte del
paciente a través del desembolso directo, b) pago compartido, c) suministro gratuito.
El pago directo es la modalidad que involucra mayores barreras de acceso al medicamento y la
más regresiva. Se ha argumentado que es una opción inequitativa y perjudicial (Zerdá et al,
2001:35). Inequitativa porque discrimina contra los más vulnerables: los pobres y los enfermos que
requieren medicamentos de alto precio. Perjudicial, porque da pie a la postergación de tratamientos y al uso de sustitutos inadecuados, cuyas consecuencias pueden aumentar los costos del sistema de salud y, en todo caso, reducen el bienestar de las personas.
El pago compartido (también llamado copago o cofinanciación) es el mecanismo mediante el
cual el sistema paga una parte del precio y el usuario la otra. Tiene como base el reconocimiento
de la conveniencia de que el sistema de salud financie el suministro de medicamentos pero prevé
que el usuario participe en el pago por dos razones: a) para que contribuya al financiamiento del
sistema (co-pago); b) para que el pago sirva como moderador del consumo, es decir, que desestimule el consumo innecesario actuando como cuota moderadora.
Las desventajas del esquema de copago consisten en que la parte que cada persona debe desembolsar no es proporcional a sus ingresos sino a su condición de enfermedad y al precio de los
medicamentos. Es decir, se trata de un mecanismo que discrimina en contra de los más pobres y
de los más enfermos. Por este motivo, la mayoría de los seguros de salud establece niveles diferentes de cofinanciación para las enfermedades más caras, como tumores y SIDA o aumenta la cobertura para los recién nacidos. Además en algunos países los niveles de copago se establecen de
forma inversamente proporcional al ingreso del beneficiario.
Por otro lado, se ha verificado que en los seguros de salud los copagos en medicamentos tienden a cargar la mayor parte de la financiación sobre los beneficiarios aliviando el peso a las entidades aseguradoras (Zerdá, et al, 2001:36). Esto se debe a que los proveedores acuerdan descuentos con los aseguradores sobre la parte de financiación que les corresponde a estos últimos, pero
estos descuentos no benefician a los asegurados que usan los medicamentos. Por ejemplo, cuando un asegurador de salud negocia con un proveedor un descuento del 40% en los medicamentos
suministrados a los usuarios y a estos se les cobra la mitad del precio de venta al público, en realidad se les está exigiendo pagar el 83% del precio de medicamento.
El suministro gratuito de medicamentos por parte de los sistemas de salud constituye la modalidad de financiación que permite el acceso más amplio y equitativo. En especial cuando el suministro es focalizado sobre la población más necesitada. Su implantación exige mecanismos transparentes de negociación entre el sistema de salud y los oferentes de medicamentos. Exige, además, tres conjuntos de medidas regulatorias: i) uso de listas positivas y negativas, o listas de medicamentos esenciales para garantizar adquisiciones con criterios de costo-efectividad; ii) protocolos de prescripción y tratamiento, para evitar el abuso en la formulación y propender al uso racional, iii) establecimiento de controles e incentivos para evitar desvíos y desperdicios en el sistema
de manejo de inventarios y distribución al público (Zerdá, et al, 2001:36).
En conclusión, se pueden destacar dos características distintivas del medicamento como bien
que merecen una especial consideración por su impacto sobre los niveles de acceso de la población a su utilización y consumo:
1. El mercado de medicamentos es sumamente imperfecto registrándose una gran dispersión
de precios entre oferentes de un mismo medicamento. La escasa competencia por precios va
en detrimento del acceso de la población a los medicamentos.
2. Dentro del gasto de los hogares el item medicamentos figura entre los registran la financiación más regresiva, es decir aquellos en los cuales los pobres gastan proporcionalmente mucho más que los ricos. Por lo tanto, cuando gran parte de la financiación de los medicamentos depende de los presupuestos de los hogares se generan grandes brechas a nivel de la
equidad en el acceso a los medicamentos.
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ACCESO A MEDICAMENTOS EN ARGENTINA
A)
ACCESO A
LOS SERVICIOS DE SALUD
Podría plantearse que existen en el acceso a los medicamentos las mismas barreras de acceso
que se registran para los servicios de salud. Esto es:
• Barreras geográficas: Se puede considerar que están excluidos del acceso a los medicamentos
todas aquellas personas que residen a más de una hora de distancia a pie o por medio de transporte público de un centro de dispensa (farmacia comercial o pública). Según los datos del Censo Nacional de Población y Vivienda de 1991 el 15,5% de la población vivía en estas condiciones. Proyectando esa tasa sobre la población calculada en el Censo del 2001 se trataría de unos
5,8 millones de personas.
• Barreras culturales: Es difícil cuantificar la población afectada por este tipo de barreras. Por
aproximación, se ha considerado la proporción de población perteneciente a minorías étnicas
con relación a la población total, reconociendo que los pueblos indígenas presentan condiciones de salud significativamente más precarias que la media de población. Por este motivo, en
un trabajo reciente Gabriela Hamilton (2001) operacionaliza a la población afectada por barreras
culturales de acceso a los servicios de salud homologándola a la población aborigen. Se trataría entonces de 370 mil personas.
• Barreras de cobertura y legales: La constitución argentina establece la salud como derecho del
pueblo y deber del Estado en su artículo 13. Por este motivo se puede afirmar que no existen
barreras legales que impidan el acceso de los argentinos a los servicios públicos de salud. Sin
embargo los subsistemas de seguros de salud (social y privado) brindan cobertura a una proporción aún significativa pero decreciente de la población. Se ha estimado que en 1999, 13.7 millones de habitantes carecían de cobertura de Seguro de Salud (Tobar, 2001). De ellos, el 39%
habita en la Pcia. de Bs. As.
• Barreras económicas: Estudios anteriores consideraron que una variable proxy de la población
que enfrenta barreras económicas de acceso a los bienes y servicios de salud es la proporción
de la población bajo línea de pobreza (Hamilton et al 200 y Hamilton 2001). La línea de pobreza
mide ingresos, y es tomada en base a las estimaciones referidas a la canasta básica consideradas por cada país. En el caso de Argentina se estimó que en 1999 eran 13,2 millones de habitantes considerando para una familia tipo de 5 miembros un ingreso de 623,47 $ por hogar por mes
(Hamilton 2001). Quienes entonces se situaban bajo la línea de pobreza estarían gastando un
máximo de 75 $ año en salud. Vale la pena comparar esta cifra con el gasto directo de los hogares en medicamentos que en Argentina ha sido estimado en $117 per capita para 1997 (PIA-Isalud, 2001). En otras palabras, aunque toda la porción de sus ingresos destinada a costear cuidados de salud fuera destinada a la adquisición de medicamentos, las personas que viven bajo la
líneas de pobreza alcanzarían a cubrir sólo alrededor del 64% del gasto promedio de los hogares en medicamentos.
En el 2002 este número se habría incrementado en al menos dos millones de habitantes afectando al 66% de la población argentina según notificaciones del INDEC. En otras palabras, más de
la mitad de los argentinos encontraría hoy dificultades para cofinanciar bienes y servicios de salud
y los hogares situados en los dos quintiles inferiores de ingresos resultan los más vulnerables en
términos de acceso económico.
B)
ACCESO A
LOS MEDICAMENTOS
En Argentina hay más dificultades de acceso a los medicamentos que a los servicios de salud.
Como se ha analizado en el item anterior, aunque aún restan algunas barreras de acceso por vencer, la población argentina dispone de un relativamente amplio acceso a los servicios de salud. Las
dificultades de acceso son mayores en el caso de los medicamentos, como ha sido señalado, se
concentran en el acceso a medicamentos para tratamientos ambulatorios. Aunque también en lo
que respecta al acceso a medicamentos Argentina ha sido tradicionalmente considerado un país
de amplio acceso (Velasquez, 2000).
Según la Encuesta de Desarrollo Social implementada por el SIEMPRO y el INDEC en 1997 del
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total de la población que demandó atención ambulatoria durante el mes anterior al relevamiento,
el 80,7% recibió la indicación de tomar un medicamento. Esta proporción es similar a las tasas de
recetas por consultas que se utilizan en las obras sociales y no registra grandes variaciones según
el nivel de ingresos del consultante. Sin embargo las brechas aparecen cuando se analiza cuantos
de ellos realmente accedieron a los medicamentos que les fueron prescriptos.
Según esta encuesta, en términos generales de cada 100 personas que consultan por problemas
de salud sólo 3 personas no conseguían los medicamentos que les eran prescriptos en la consulta. De estos 3 dos eran pobres. Pero a ellos hay que agregarles los que directamente no asistían al
servicio de salud o por dificultades de acceso o simplemente ante la sospecha de que no iban a poder acceder a los medicamentos que les serían recetados (1).
Aunque los datos de 1997 pueden resultar poco representativos de la situación actual señalan
tendencias que permiten identificar los condicionantes del acceso a los medicamentos en Argentina. Según la mencionada encuesta el 84% de la población argentina bajo línea de pobreza sólo accedía a los servicios públicos de salud. Cuando lo hacía y le prescribían medicamentos en el 45% de
los casos los adquirían con sus propios recursos. De esto se infiere que el problema de acceso a los
medicamentos ha sido tradicionalmente un problema muy vinculado a los niveles de pobreza.
Los seguros de salud, en particular las obras sociales, actuaron siempre como grandes facilitadores del acceso a los medicamentos. Al establecer una cofinanciación del 40% para los medicamentos ambulatorios, permitían a su población beneficiaria adquirir los medicamentos que les
eran prescriptos a través de un desembolso inferior. Sin embargo, a medida que se incrementaba
el desempleo y el empleo informal también lo hacían las barreras de acceso.
La Encuesta de Desarrollo Social también evidencia que el problema de acceso es mucho mayor en los desempleados. En efecto, cuando se utilizan ambas variables (ocupación y nivel de ingresos) para analizar el acceso a los medicamentos los datos son muy reveladores:
• Ocupados: Casi el 73% del total de ocupados consultó a un profesional. El 35,7% de los mismos
se encontraba en los dos quintiles más bajos de ingresos per capita de los hogares. Al 81,3% de
todos los que consultaron les prescribieron medicamentos. El 36,1% de los mismos pertenecían
a los dos quintiles inferiores. El 94% del total de ocupados a quienes les prescribieron medicamentos los consiguieron. De estos el 34,6% pertenecían a los dos quintiles más bajos.
• Desocupados: El 65,1% de total de desocupados consultó a un profesional. El 60,3% de los mismos se encontraba en los dos quintiles inferiores de la escala de ingresos según hogar. Al 76%
de todos los que consultaron les prescribieron medicamentos. El 63,9% de los mismos pertenecían a los dos quintiles más bajos. El 87,4% del total de desocupados a quienes les prescribieron
medicamentos los consiguieron. De estos, el 63,9% pertenecía a los dos quintiles más bajos.
El cuadro 1 sintetiza parte de esta información partiendo de considerar a quienes perciben enfermedad. De cada 100 desocupados que perciben problemas de salud alrededor de 65 consultan
al médico. A 49 les prescriben medicamentos y solo 42 los consiguen. Entre los ocupados 73 consultan a 59 les prescriben y 56 los consiguen.
Cuadro 1.
Argentina. Acceso a medicamentos entre quienes perciben síntomas de enfermedad según condición laboral. 1997.
Perciben
enfermedad
Consultan
Les prescriben
Acceden a los
medicamentos
Ocupados
Desocupados
100%
100%
73%
65,1%
59%
49,5%
56
42
Fuente: Elaboración propia en base a SIEMPRO
(1) En ese sentido la muestra de la Encuesta de Desarrollo Social, aunque amplia, resulta sesgada. Se basó en alrededor de 30.000
hogares escogidos entre todas las localidades de más de 5.000 habitantes. Estos significa que por criterio muestral quedaron subrepresentados todos aquellos afectados por barreras geográficas de acceso a los servicios.
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
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La brecha entre ocupados y desocupados en cuanto al acceso a medicamentos es alta, entre
quienes consultan hay el doble de desocupados que no acceden que ocupados en esa condición.
Pero cuando en ambas categorías se discriminan los sectores de menores ingresos, quienes como
ha sido mencionado son los que padecen mayores restricciones para adquirir medicamentos con
sus propios recursos, la diferencia es de 220%.
Otro nivel de análisis cruza esta información de acceso con los niveles de protección del sistema de salud. La Encuesta de Desarrollo Social permite detectar que entre quienes finalmente acceden al medicamento…
• Ocupados: Del total de los que consiguieron medicamentos al 11,1% le fueron suministrados
de forma gratuita por los servicios públicos de salud. El 71,5% pertenecía los dos quintiles inferiores de ingresos. Quienes los consiguieron a través de obras sociales representan el 41% de
los ocupados a quienes les prescribieron medicamentos (sin considerar Pami ni casos de dobles
cobertura), pero de ellos solo el 26,9% pertenecía los dos quintiles de menores ingresos.
• Desocupados: Del total de desocupados que consiguieron medicamentos al 34,4% le fueron suministrados en los servicios públicos de salud. De ellos el 77,2% pertenecía los hogares más pobres (primero y segundo quintil de ingresos). Quienes los consiguieron por medio de las obras
sociales representaban el 21,8% del total de desocupados a quienes les prescribieron medicamentos (sin considerar Pami ni doble cobertura) y de ellos el 49,2% pertenecía los dos quintiles
inferiores.
Cuadro 2. Argentina. Acceso a medicamentos entre quienes les prescriben según condición laboral. 1997.
Ocupados
Ocupados
Desocupados
de menor Desocupados de menor
ingreso
ingreso
Les prescriben
100%
100%
100%
100%
Los consiguen
94%
90%
87%
87%
Acceden a los
medicamentos
a través de los
servicios públicos
10%
21%
30%
36%
Fuente: Elaboración propia en base a SIEMPRO
En síntesis se puede afirmar que el fragmentado sistema de salud argentino permitía hasta finales de los noventa que todos los argentinos accedan a los medicamentos para tratamientos a nivel de internación y que una gran mayoría acceda a los medicamentos para sus tratamientos ambulatorios. La cofinanciación de las obras sociales permitía que casi todos los hogares cuyo jefe tiene empleo accedan a los medicamentos e incluso extendía este beneficio a una parte menor de los
hogares cuyo jefe es desempleado. A su vez, los servicios públicos que proveen medicamentos
ambulatorios logran un efecto distributivo bastante eficaz porque aunque no conseguían garantizar el acceso a los medicamentos a todos los usuarios al menos focalizan el suministro sobre los
más pobres.
En el 2002 la situación se ha agravado de forma significativa, por un lado por el deterioro de la
situación social y laboral y por el otro por la crisis del sistema de salud. La proporción de personas
por debajo de la línea de pobreza prácticamente se duplicó y el desempleo continuó creciendo. La
ruptura de la cadena de pagos en la seguridad social concluyó con la interrupción de los servicios
de farmacia en la mayoría de las obras sociales, comenzando por el Pami. Como consecuencia la
demanda sobre los servicios públicos se incrementó al mismo tiempo en que se restringían sus
presupuestos y los precios de los medicamentos se disparaban.
C)
NECESIDAD Y
DEMANDA SEGÚN GRUPOS DE INGRESO
Como se ha anticipado, no hay grandes variaciones en la relación recetas por consulta. Sin embargo, se registra una pequeña variación por quintil de ingresos. Los más pobres consultan pro-
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porcionalmente menos y se les prescribe más medicamentos por consulta. Esto significa que del
100% de las consultas los más pobres participan con solo el 12,2% y los más ricos con el 20,4%.
Mientras que a los más pobres se les realiza el 13,4% de las prescripciones y a los más ricos el
18,9%.
Las diferencias evidencian distintas estrategias de cuidado de la salud. La población del primer
quintil de ingresos tiende a tolerar más la aparición de síntomas y soportar más el dolor. Cuando
consulta en general su situación de salud está más deteriorada y la prescripción se hace ineludible.
La proporción mayor de prescripciones que de consultas evidencia el uso de más de un renglón
por receta. En contraposición, la población del último quintil de ingresos al tener mayores facilidades de acceso a la consulta tiende a desplegar conductas más preventivas. Aunque consulta mucho más que los pobres se le realizan proporcionalmente menos prescripciones.
D) BARRERAS
DE
ACCESO AL MEDICAMENTO DESDE
UNA
PERSPECTIVA ECONÓMICA
Se han destacado dos características distintivas del medicamento como bien que merecen una
especial consideración por su impacto sobre los niveles de acceso de la población a su utilización
y consumo. Por un lado, la escasa competencia por precio que se verifica a través de la dispersión
de los mismos entre oferentes de un mismo medicamento. Por otro lado, el carácter regresivo de
la financiación de los medicamentos. A continuación el análisis se concentra en la búsqueda de evidencia de ambos factores para el caso argentino.
Cuadro 3. Ejemplos de dispersión de precios de medicamentos
Presentación
Medicamento
Amoxilina 500 mg
Bromazepam 3 mg
Maleato de
Enalapril 10 mg
Variación del precio por comprimido
entre la opción de menor y mayor precio
16 comprimidos
143,4%
8 comprimidos
134,7%
20 comprimidos
427,8%
50 comprimidos
60,9%
20 comprimidos
71,8%
60 comprimidos
64,8%
Variación neta
por comprimido
183,7%
469,2%
96%
Fuente: Elaboración propia en base al Manual Farmacéutico. Precios a abril de 2002
El cuadro 3 presenta tres ejemplos seleccionados entre los productos de mayor consumo. En todos los casos existen en el mercado múltiples presentaciones. Por este motivo se consideró dos tamaños de envase para cada una y se comparó el precio por unidad, es decir por comprimido. Los
márgenes de variación son amplísimos. Merece destaque el caso del Bromazepán para el cual el
costo de cada día de tratamiento puede llegar a variar un 469,2%.
REGRESIVIDAD
DE LA FINANCIACIÓN
La encuesta de Gasto de los Hogares (EGH) realizada por el INDEC en 1997 permitió comparar
el gasto de los hogares en medicamentos. Se detectó que la población del quintil de mayores ingresos dedica el 3% de su ingreso total o el 30% de su gasto en salud a medicamentos. Mientras
que la población del quintil de menor ingresos dedica el 8% de su ingreso total o el 80% de su gasto en salud a medicamentos.
¿Cuánto representa ésto en dinero? En ese mismo año los argentinos destinamos aproximadamente 6.000 millones de dólares anuales a la financiación de medicamentos, según surge de último estudio sobre el gasto en medicamentos desarrollado por el Programa de Investigación Aplicada de Isalud. Aproximadamente el 70% del gasto en medicamentos en Argentina es financiado por
los hogares. El 30% restante corresponde a adquisiciones institucionales ya sea de hospitales y clínicas o de contratos de provisión que las obras sociales y prepagas establecen con las farmacias y
colegios farmacéuticos (PIA-Isalud, 2001).
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
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El gasto en tratamientos a nivel de internación corresponde al 13% del total. El 87% restante del
gasto es destinado a la financiación de tratamientos a nivel ambulatorio.
El 80% del gasto ambulatorio en medicamentos lo realizan las familias. Las obras sociales y empresas de medicina prepaga brindan nominalmente cobertura del orden del 40% en la financiación
de medicamentos a sus beneficiarios. Sin embargo, cuando se calculan los montos para el país en
su conjunto el gasto de los hogares alcanza los $ 4.229 millones mientras que el gasto de las entidades financiadoras ronda los mil millones.
Esto se debe a tres motivos. En primer lugar, no toda la población argentina tiene cobertura de
seguros de salud. En segundo lugar, los seguros (obras sociales y prepagas) no cubren todos los
medicamentos. En tercer lugar, en muchos casos los financiadores consiguen descuentos sobre los
precios de lista por lo cual no pagan el 40% del precio total sino de un precio con descuento, sin
embargo, los consumidores finales pagan el 60% restante sobre el precio de lista.
Aunque el 97% del consumo corresponde a fabricación nacional el mercado de medicamentos
en Argentina involucra altas remesas al extranjero en concepto de importación de insumos así como pago de regalías.
Una parte minoritaria, aunque no despreciable, del consumo de medicamentos en Argentina es
provista por laboratorios públicos, en su mayoría provinciales. El monto total de la producción pública ha sido estimado en $423 millones, lo cual corresponde al 7,1% del gasto total.
CAMBIOS
RECIENTES EN EL MERCADO DE MEDICAMENTOS
La industria productora de medicamentos ha mantenido precios altos en Argentina. A pesar de
un congelamiento voluntario desde 1993 los productos nuevos fueron lanzados a precios muy superiores a los medios en cada banda terapéutica. Esto se une a la estrategia de comercialización
que actúa sobre los prescriptores impulsando la rápida incorporación de las novedades. El resultado fue un incremento de la facturación de los laboratorios concomitante con una disminución del
número de unidades vendidas.
Sin embargo, en el escenario actual a la crisis estructural de la seguridad social se superpone
una crisis coyuntural derivada de la recesión económica y la devaluación. Estos fenómenos comportan el riesgo de una muy severa reducción del acceso a los medicamentos esenciales, con el
consecuente deterioro de las condiciones de salud de la población. De hecho, el consumo de medicamentos en unidades en Febrero del 2002 proyectado en el año, significaría una reducción cercana al 50% respecto del año 1995.
Los laboratorios comenzaron a incrementar sus precios de forma cada vez más acelerada y lo
hicieron por encima del incremento de los costos. En los tres primeros meses del 2002, para un
muestra de 26 medicamentos líderes, se registró un aumento del 55% (y en algunos casos llegó a
130%). Es verdad que en parte se trata de una reacción al incremento de sus costos. De hecho los
principios activos con los que se elaboran los medicamentos son en su totalidad importados y la
devaluación repercute directamente sobre los mismos. Sin embargo, la incidencia de los principios
activos en la formación de precios de los medicamentos es pequeña, su peso varía entre el 5 y el
8% situándose en un promedio cerca del 6% de los costos totales. De esta manera, por vía de insumos importados, considerando una cotización de 3 pesos por dólar, ésto implica un aumento del
costo de 32%.
POLÍTICAS PARA MEJORAR EL ACCESO A LOS MEDICAMENTOS
Como ha sido anunciado, las dimensiones que más inciden sobre el acceso son: a) las condiciones sociales generales, b) la respuesta de los sistemas de salud (en particular en lo que respecta a
cobertura y financiación) y c) el mercado de medicamentos (en particular los precios de los productos). Durante los últimos años estas dimensiones han sido afectadas en forma importante en los
países en desarrollo. En el caso del precio, debe mencionarse el efecto que sobre los mismos tiene la extensión de los estándares de protección de la propiedad intelectual vigentes en los países
más desarrollados en virtud de acuerdos internacionales de comercio (TRIP's). Los sistemas de financiamiento, por su parte, son afectados por la desaceleración del crecimiento, caída de la actividad, así como por la inestabilidad macroeconómica que caracterizó la realidad de muchos países
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en desarrollo por lo menos desde la segunda mitad de la década de los ’90.
Prácticamente todos los sistemas de salud han ensayado diferentes medidas para contener la
inflación de los medicamentos y mejorar el acceso de la población a los mismos. Durante la década del noventa muchos países han iniciado procesos de reforma económica que, entre otros factores, incluían la apertura y desregulación de los mercados. En el ámbito de salud, se ha asumido
–sin una suficiente discusión– que la desregulación, la introducción de patentes y la gradual privatización del financiamiento de los mercados junto a la libertad de elección de los consumidores,
permitirían al mismo tiempo aumentos en la eficiencia microeconómica, la eficacia prestacional y
el acceso a los bienes y servicios de salud (Tobar & Godoy Garrazza, 2001).
Sin embargo, la evidencia empírica demuestra que en el ámbito farmacéutico la eliminación del
control de precios ha estado asociada al crecimiento de los mismos. Por este motivo, mientras los
países en desarrollo continuaron por el camino de la desregulación los países desarrollados han
intensificado su rol en el control y regulación de los medicamentos. Para ello se han instituido nuevos organismos gubernamentales cuya área de incumbencia involucra la certificación pero que están más orientados a una sólida regulación del mercado de medicamentos y en especial de sus precios. En América Latina ANMAT en Argentina fue el primero seguido por la ANVISA brasileña y la
AVIMA colombiana. Aunque la acción de estas agencias sobre los precios es aún muy limitada.
También se han ensayado a nivel internacional una serie de alternativas de política para resguardar o mejorar el acceso de la población a los medicamentos. En primer lugar, debería distinguirse
entre las acciones de provisión pública y suministro directo de las medidas regulatorias. Como ha
sido adelantado, las primeras consitueyn el mecasnismo más efectivo para garantizar el acceso a
medicamentos esenciales. Sin embargo son más difíciles de sustentar por su alto costo.
Entre las medidas regulatorias es convencional clasificar estos instrumentos según actúen sobre la oferta o la demanda. En el primer grupo se inscriben los controles directos de precio; las licencias obligatorias de patentes; la reducción de la carga impositiva; la disminución de las barreras de entrada a la importación –aranceles y registro–. Dentro del segundo, la política de promoción de genéricos –vía prescripción o habilitando la sustitución–; el Listado de Medicamentos Esenciales; la utilización del poder de demanda a nivel país o a nivel institución para la negociación de
mejores precios; la utilización de precios de referencia.
Algunos de estos instrumentos de política han presentado problemas. El control de precios, por
ejemplo, puede promover efectos adversos como incentivar la “cuasi innovación”, la corrupción,
o la escasez de determinados productos. La disminución de barreras de acceso a la importación y
flexibilización del registro, medidas difundidas a inicios de los ’90 en varios países de América Latina, han mostrado un impacto más bien acotado para conseguir mayor competencia, presentando además, en el caso de la flexibilización del registro, un conflicto con la garantía de calidad de
los medicamentos en el mercado.
La experiencia con otras medidas es más alentadora. Así, las licencias obligatorias en el caso de
medicamentos bajo protección patentataria puede tener impacto positivo incluso como alternativa
solamente potencial en una negociación. Por su parte, una política de medicamentos basada en
Genéricos y Medicamentos Esenciales mantiene plena vigencia como vía para garantizar el acceso
a la población a los mismos (González García, 2002).
LA
POLÍTICA DE MEDICAMENTOS EN
ARGENTINA
El Ministerio de Salud de la Nación ha emprendido una activa política para resguardar el acceso de la población a los medicamentos esenciales. La misma puede descomponerse en tres grupos de medidas.
A. Negociación de Precios. En orden a contener el efecto del derrumbe del régimen cambiario
sobre los precios de los medicamentos, se negoció con los laboratorios el congelamiento de los
mismos para una canasta básica de integrada por más de 200 medicamentos. Se trata de una medida inicial tendiente a paliar el problema en el corto plazo. Cabe alertar que no involucra una respuesta estructural al problema del acceso a los medicamentos.
B. Provisión de Medicamentos. Un segmento importante de la población, sin embargo, dependen en buena medida de la provisión gratuita a través del subsistema público para acceder a los
medicamentos esenciales, así como a los demás bienes y servicios de salud. Los Programas “Fondo Estratégico para Insumos Críticos”; “Protección de los Programas prioritarios del Ministerio de
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
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Salud” (Materno Infantil, de Inmunizaciones, VIH, Tuberculosis) y de “Universalización del Acceso
a Medicamentos Ambulatorios” se centran en la atención de las necesidades de la población en
condiciones de mayor vulnerabilidad socioeconómica.
El Programa Remediar que apunta a la universalización del acceso a los medicamentos ambulatorios merece especial mención. El mismo tiene por objeto cubrir las necesidades asociadas al
primer nivel de atención de la salud de cerca de 15 millones de personas por debajo de la línea de
pobreza. Para ello se utiliza un listado de 40 medicamentos esenciales que permiten dar respuesta
al 80% de los cuadros prevalentes en el primer nivel de atención. Los mismos son adquiridos en
forma centralizada y distribuidos a través de más de 6.000 Centros de Atención Primaria de la Salud en todo el país.
C. Medidas de Reforma. Un último conjunto de medidas tiene por objeto lograr una transformación profunda de aquellas “reglas de juego” del mercado de medicamentos que resultan nocivas
para la salud de la población. En este sentido, y si bien es usual encontrar en el mercado farmacéutico argentino un mismo medicamento de múltiples fuentes –comercializados con o sin nombre de
fantasía– así como registrar una fuerte dispersión de precios entre los mismos, la tendencia tradicional ha sido al predominio de la marca comercial y las formas de promoción asociadas a ello, evitando que impere una auténtica competencia. El Decreto 486 /2002 que establece la emergencia Sanitaria en el territorio nacional intenta cambiar esta realidad. En sus artículos 9 y 10 instruye sobre
la prescripción correcta (por Denominación común Internacional también llamada Nombre genérico) y habilita al farmacéutico profesional a reemplazar entre presentaciones equivalentes de un
mismo medicamento buscando la de menor precio. Aunque el decreto rige hasta diciembre del
2002 ya existe un proyecto de Ley de “Promoción de la utilización de los medicamentos por su
nombre Genérico” con media sanción (cámara alta) en el congreso nacional y siete provincias
(Ciudad de Buenos Aires, Provincia de Buenos Aires, Córdoba, Santa Fe, Mendoza, La Rioja y La
Pampa) ya aprobaron leyes similares. Cabe destacar que dichas provincias representan más del
85% de la población nacional y alrededor del 90% del mercado de medicamentos.
Complementariamente, mediante la inclusión de un Listado positivo de 206 de Medicamentos
Esenciales con Precio de Referencia al Programa Médico Obligatorio, se pretende impulsar desde
la Seguridad Social esta transformación, y dar a su vez mayor racionalidad a la cobertura ofrecida
por la misma. Al respecto la resolución 163/2002 de la Superintendencia de Servicios de Salud establece que los descuentos a favor de los beneficiarios en medicamentos en la modalidad ambulatoria serán reconocidos y aplicados por los agentes del seguro de salud sólo en aquellas recetas
que se emitan por nombre genérico.
CONCLUSIONES
Hasta hace muy poco tiempo Argentina presentaba una situación aventajada en términos comparativos cuando se consideraban indicadores relacionados con el desarrollo social y sanitario. Por
ejemplo, en lo que respecta a la población se trataba de un país que en su conjunto presentaba una
situación avanzada en su trancisión demográfica y epidemiológica (pese a las grandes heterogeneidades regionales) y con altos niveles de alfabetización. El acceso a los servicios de salud y en
particular a los medicamentos distaba mucho de alcanzar los padrones europeos pero resultaba superior a la mayoría de los países de la región.
Sin embargo, se puede sospechar que la gran vunerabilidad económica y social del país en la
actualidad han revertido rápidamente ese cuadro. Esto se debe en gran parte los niveles relativamente altos de acceso eran resultado de una particular configuración del sistema de salud que,
aunque poco eficiente en el uso de los recursos, resultó eficaz al lograr que las personas accedan
a los tratamientos correspondientes, haciendo a su vez posible que se mantenga un mercado de
alto consumo de medicamentos con los precios más altos del continente.
Por un lado, los seguros de salud (sociales y privados) cofinanciaban un listado muy amplio de
medicamentos para tratamientos ambulatorios. Aunque la proporción de población con cobertura
de los seguros de salud disminuyó, su impacto resultaba atenuado porque el país disponía de un
subsistema de servicios públicos y gratuitos que en algunos casos suministran los medicamentos
a los beneficiarios.
Pero esta ecuación dejó de funcionar cuando la interrupción de la cadena de pagos en el sector
AES
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repercutió en el corte de servicios de farmacia para los beneficiarios de los seguros de salud (en
especial del PAMI y de la mayoría de las obras sociales provinciales). A partir de entonces la demanda sobre los servicios públicos se incrementó en un contexto de presupuestos restrictivos en
el cual los medicamentos incrementaron su precio muy por encima de la inflación general y del impacto de la devaluación de la moneda sobre los costos de producción.
El derrumbe del régimen cambiario conocido como “Convertibilidad” impactó fuertemente en
los precios de bienes y servicios de salud, particularmente en el de los medicamentos. Este fenómeno obedece en parte al encarecimiento de los insumos importados indispensables para la producción local, pero parcialmente, también al efecto de conductas de orden especulativo. Por el lado de
los ingresos, paralelamente, la severa disminución de la tasa de actividad y el aumento de mora y
evasión asociado al mismo fenómeno desafían la sustentabilidad del conjunto de los sistemas de
cobertura públicos o cuasi públicos existentes –Obras Sociales, INSSJyP; Servicios Públicos–.
Si la fragmentación del sistema de salud y en particular la dinámica del subsector de obras sociales permitía mantener una demanda sostenida de productos vendidos a precios altos, la situación actual evidencia una caída substancial en la utilización y consumo de medicamentos coexistiendo con una estrategia comercial de precios aún altos y en alza. Aunque luego de la devaluación
los precios medios de los medicamentos ya no son los más altos de América Latina cuando se los
considera en dólares norteamericanos si lo son cuando si se considera su incidencia sobre los presupuestos de los hogares.
A esta combinación de factores se agrega la ausencia recurrente de una política de medicamentos orientada a mejorar el acceso a los mismos. Esta situación se vio agravada por un patrón de
crecimiento de efectos sociales regresivos que caracterizó la década de los ´90. Por estos motivos
se hace fundamental la reacción inmediata y articulada del Estado formulando e implementando
políticas de suministro público y de regulación.
Respecto de las medidas de provisión pública de medicamentos, cabe notar que los efectos de
la propia crisis atentan contra la posibilidad de sostenerlas plenamente con recursos propios. En
este sentido, es necesario destacar la importancia de los Organismos Internacionales para brindar
asistencia, y la celeridad con que ésta es requerida. El rol de estos Organismos puede no siempre
estar acorde a tales necesidades si no existe el desarrollo de una competencia en el manejo de situaciones de emergencia.
Más allá de los fuertes costos que impone la presente situación, ésta constituye también una
oportunidad para la implementación de medidas de reforma que alteren las “reglas del juego” tradicionales del mercado de medicamentos. En este sentido, una política de medicamentos centrada
en el concepto de medicamentos esenciales y la utilización de su nombre correcto -genérico- continúan siendo tanto más válidas en contextos de crisis.
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2001.
APUNTES DEL DEBATE
• Una pregunta para Federico Tobar, que creemos que está bastante preparado en el tema. En este nuevo rol que seguramente va a jugar el farmacéutico ahora si se le habilita la sustitución
del medicamento ¿cree que está convenientemente capacitado el farmacéutico para informar
a los pacientes y para sustituir un genérico por otro de menor valor, considerando la formación
profesional del farmacéutico y atento a la consideración de que sobre lo que vende recibe un
porcentaje, con lo cual si no hay estímulo para dispensar genéricos, el incentivo natural sería
el contrario. Vale decir sustituir por un medicamento de menor valor significaría un menor porcentaje y una menor ganancia?
F. Tobar: Yo creo que la pregunta involucra dos componentes: si está capacitado y si está incentivado, que son dos cosas diferentes. Una cuestión es, si a mí me pagan proporcionalmente al precio del medicamento si yo me comporto como un “hombre económico”, lo primero que voy a tratar de hacer es maximizar mi lucro. El segundo componente, lo voy a contestar como Federico Tobar, no lo puedo contestar con objetividad; yo creo que los farmacéuticos argentinos están capacitados para sustituir. De hecho creo que los farmacéuticos están sustituyendo. Quienes no creo que
tienen que sustituir son los empleados de farmacia que no son farmacéuticos. Es fundamental que
se reglamente la práctica del farmacéutico. Me parece que los farmacéuticos hace mucho tiempo
que vienen reclamando avanzar hacia un esquema de atención farmacéutica, pharmaceutical care
como dicen los norteamericanos, y poner un poco el freno a esta política de distribución y venta
de medicamentos en supermercados, en kioskos, etc. Me parece que el farmacéutico es un aliado;
y además por mecanismos poco informales y poco objetivos de acceso a la información que nosotros tenemos. Creemos que los farmacéuticos, hoy, en esta emergencia si no sustituyen no venden,
y no me refiero a los lugares pobres; me refiero a que farmacias de Recoleta tampoco venden, estoy seguro de eso. Así que me parece que el farmacéutico en este sentido es un aliado, si bien esto no obvia sino que refuerza la necesidad de que haya más información y capacitación, no me cabe la menor duda. Ahora vuelvo a lo anterior, no podemos esperar a tener un esquema de información y de capacitación de los farmacéuticos para empezar, porque mientras esto pasa la gente
no accede a los medicamentos, esa es la cuestión.
Antonio Azevedo: Yo creo que la efectividad de la ley de genéricos va a depender que la población tenga conciencia de estos datos que Federico Tobar presentó. O sea que los medicamentos son
productos que tienen una extraordinaria variación de precios para la misma calidad. Ahora cabe a
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AES
la institución normativa y como ya había comentado, la de Argentina es muy buena, garantizar que
los genéricos tengan una calidad mínimamente igual a la de los productos de marca; y yo pienso
que esto es absolutamente posible ya que Argentina está instrumentada para eso. El paciente no tiene que preguntarse ¿eso que está más barato no será mucho peor? No debe ser así. Si está en venta con este dosaje es porque la autoridad nacional lo ha autorizado para ser vendido junto al otro.
En algunos países el paciente sabe que el mismo medicamento tiene precios distintos y entonces
conversa con el farmacéutico y averigua precios de unos y otros. Dado el mismo dosaje, si están autorizados son esencialmente equivalentes, que es el tema que la industria cuestiona.
• Pregunta a Federico Tobar: Queríamos consultarte ¿qué va a hacer el gobierno para asegurar la
calidad?, porque puede pasar lo que se ha mencionado en otros momentos de este encuentro,
que es dejar fuera del mercado a gente que trabaja con mucha calidad, y disminuir el nivel de
calidad y por ende disminuir los índices de salud y tener peores resultados en salud, que por
cierto creemos que no es lo que se está buscando.
F. Tobar: Primera observación: dejar fuera del mercado a gente que trabaja con mucha calidad
únicamente se daría si vende a precios que la gente no puede pagar, sino no no podría quedar fuera del mercado. Segunda observación, o mejor dicho respuesta a la pregunta que se me ha formulado Ya se está trabajando en esta dirección, se está conformando una comisión nacional para trabajar en garantizar la calidad de los medicamentos. La intención es delimitar allí donde haga falta
trabajar con pruebas de equivalencia farmacéutica o donde haga falta trabajar con pruebas de equivalencia farmacológica. En algunos casos, los farmacéuticos esto lo conocen bien, se necesitan estudios in vitro, en otros casos que son menores se necesitan pruebas en vivos, acá vamos a pedir
la colaboración de varios países incluso el Secretario de Estado de Salud de los Estados Unidos le
ofreció al Ministro de Salud de la Argentina colaborar con el ANMAT para esto. Es decir, vamos a
trabajar con los estándares mas altos que podamos y la intención es mantener esa buena reputación que tiene el ANMAT y a la que se refiriera Antonio Azevedo.
Pero insisto en lo que dije antes: no sería una política de salud centrada en la equidad empezar
a hacer eso antes de permitir la sustitución farmacéutica.
• Pregunta a Federico Tobar: Este tema de las políticas de genéricos no es la primera vez que se
implementa en la República Argentina y hay bastantes ejemplos nacionales y provinciales donde se intentó hacer eso. Vemos que suele ser coincidente con comienzos de gobiernos o comienzos de gestiones de ministros, o tal vez con crisis anteriores obviamente no tan profundas
como éstas. Esas políticas fracasaron porque se enfrentaban los intereses de la gente con esos
otros intereses de los que producen los medicamentos y son dueños del dinero. Entonces la
pregunta es ¿si el ministerio estudió cuáles fueron los motivos por los que fracasaron en su
momento esas políticas y si tienen en cuenta acciones para evitar ese tipo de fracasos en relación a las políticas que estamos discutiendo?
F.Tobar: Nosotros estudiamos las políticas de medicamentos a nivel nacional e internacional. Yo
no creo que haya habido una política equivalente a ésta en la historia de la Argentina; además me
parece buena la observación suya, tampoco eran las mismas condiciones. Me parece que la fortaleza de tener la ANMAT en este momento es grande. Me parece que hay un conjunto de condiciones que nos van a facilitar este intento. En este sentido, el principal componente que a mí me parece que nos puede ayudar es el siguiente: en las encuestas de opinión de la gente, el 86% de la
población considera que es adecuada la sustitución farmacéutica. Puede ser que la gente no esté
bien informada, pero vamos a trabajar lo mejor posible en informar y divulgar el tema. Además,
un refuerzo para progresar en el tema es que vamos a trabajar con una política muy grande, y para esto conseguimos un préstamo de U$S 128 millones del BID para generar el acceso de todas las
personas que hoy no acceden a los medicamentos ambulatorios, y esas personas van a acceder a
medicamentos ambulatorios genéricos, y sus tratamientos se harán en base a prescripciones por
nombre genérico, van a recibirlos por su nombre genérico y van a ser dispensados por profesionales. Esto además en el contexto de un programa de uso racional del medicamento, y en lo personal, yo no conozco ningún ejemplo en donde se haya hecho tan masivamente algo así. Pero hay
algo que quiero resaltar: acá la política es para generar el acceso. Lo que queremos no es simple-
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mente que el mercado compita, lo que queremos es lograr que la gente acceda al medicamento, y
a ello está orientado el esfuerzo. En lo particular, la posibilidad de que el farmacéutico sustituya es
complementaria nada más.
• Pregunta a Federico Tobar: Doctor, en base a lo que usted había dicho respecto a la sustitución
de la receta prescripta por el médico, en mi opinión tengo la sensación de que el farmacéutico, respetando los estudios y la capacidad que tiene para estar al frente de lo que está haciendo, no está capacitado para sustituir por el mero hecho de una teoría economicista del medicamento. Lo que si me daría la sensación que habría que implementar en forma urgente a través de los Consejos, los Colegios, y los Círculos Médicos es una política para que el médico esté bien “empapado” de lo que tiene que medicar o prescribir, y que ya la receta vaya directamente a la farmacia como debe estar de acuerdo a estos lineamientos políticos que se proponen. De este modo directamente se logra que el farmacéutico tenga que expender lo prescripto y se limite verdaderamente a su rol, porque sino me da la sensación de que se desvirtúa lo
que tendría que hacer y se mezclan las profesiones.
F. Tobar: Quisiera aclarar que me parece que está confundiendo cuál es en definitiva el rol del
farmacéutico. Usted me parece que lo está poniendo en un rol como si la farmacia fuese un kiosco, y creo que no es el caso ni el momento ni el lugar para discutir la cualidad profesional de los
farmacéuticos. Me parece que acá a lo que se apunta es a diseñar una política en la que por supuesto tiene que participar desde aquel que prescribe que, evidentemente, es el profesional médico, pero que seguramente el farmacéutico a partir de su profesionalidad permitirá desarrollar el segundo paso de este proceso
• Pregunta a Federico Tobar: Nos parece que el término de sustitución no es exacto en las actuales circunstancias. Sustituir es otra cosa, es cambiar una cosa por otra. No obstante esto, desde mi lugar en la Cámara de Diputados, autor de hace unos años de un proyecto de uso de denominación del nombre genérico que muchos de ustedes han conocido y que hemos presentado en distintos lugares, quiero plantear algunas cosas. En primer lugar hay presentado un
proyecto de ley de emergencia sanitaria que deroga el decreto de emergencia sanitaria del ejecutivo que debe ser refrendado por las dos cámaras, donde no existe el punto de la sustitución.
Por otro lado, la prescripción por genéricos por decreto, va contra la Ley de Ejercicio Profesional, por lo que desde el punto de vista de estructura legislativa no podemos con un decreto ir
contra una ley. Habría que modificar la Ley de Ejercicio Profesional y posteriormente respecto
del tema de los farmacéuticos también creo que, a diferencia de lo que usted dice, es indispensable regular el ejercicio de las farmacias y los farmacéuticos. Nosotros planteábamos en
aquellos tiempos que las farmacias eran shoppings y en los shoppings había farmacias; farmacias que venden paraguas, farmacias que venden anillos o carteritas. En un trabajo que hay hecho por la misma COFA, el H. Garrahan y no recuerdo qué otras dos instituciones, definen que
el 50% de los medicamentos éticos se están vendiendo sin receta. ¿Qué garantías vamos a tener de que en las farmacias esté todo el stock de medicamentos equivalentes? ¿Qué garantías
vamos a tener que en las farmacias haya información al paciente de todo el listado con precios
de referencia?. Son distintas cuestiones que no quedan claras. Finalmente, hay algo que nosotros también planteábamos entonces, que era la prescripción por parte del farmacéutico, siguiendo el tema de la sustitución de lo que era una receta de provisión al paciente donde el
farmacéutico tenía que entregarle al paciente lo que le estaba sustituyendo, la forma que lo tenía que tomar, y toda la cuestión donde se hacía responsable el farmacéutico de la sustitución.
Y para finalizar, un tema que quisiera saber es cómo lo evalúan: uno de los principios de la farmacología es que uno da una medicación y espera una respuesta terapéutica. La respuesta terapéutica es una respuesta totalmente individual del paciente. Porque si a todas estas personas que estamos aquí nos duele la cabeza y a todos nos dan la misma aspirina, cada uno va a
responder terapéuticamente de distinta manera. La pregunta es ¿quién va a controlar la respuesta terapéutica, cuestión que hasta hoy la hacía el médico, en un sistema de sustitución en
donde no hay elementos de farmacovigilancia y todo lo que usted decía sobre el seguimiento
posterior con respecto al uso del medicamento?
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AES
E. Gelatti: Si se me permite, quisiera responder brevemente lo planteado. Como farmacéutica me
aterra ver la confusión de conceptos que encuentro en este lugar. Sinceramente me asusta muchísimo porque la gente que está aquí discutiendo, es gente que tiene que tener un nivel de conocimiento mucho mayor incluso que el mío, que soy una humilde farmacéutica. Hablamos de genéricos, pero concretamente lo que el farmacéutico hace hoy en Argentina, es una sustitución de marcas comerciales. No hay genéricos en Argentina. Se está intentando, y lo alabo, promover y llevar
adelante una política de genéricos, pero en este país no hay genéricos, y también es un hecho luego de esa aclaración que desde ya los farmacéuticos vamos a apoyar una política de genéricos. Hace diez años que ejerzo en la provincia de Buenos Aires. El anterior paso de Ginés González García
por el Ministerio de Salud de la provincia nos dejó la Ley de Genéricos. O sea que ya ejercemos la
sustitución, e invitamos a quien quiera acercarse al Colegio de la Provincia, a constatar que tenemos
documentados en el Departamento de Atención Farmacéutica todos los inconvenientes que produce la sustitución, como los inconvenientes también de la falta de conocimiento de algunos profesionales médicos de la prescripción por marcas comerciales, en lugar de prescribir por determinado
genérico. Está todo absolutamente documentado, y están invitados a conocerlo. Pero hay otras cosas que también me asustan, como que un legislador diga que hay que regular las farmacias. Porque las leyes pertinentes existen hace años. El problema es que no hay nadie que las aplique. Las
farmacias tenemos leyes que nos rigen y lamentablemente esto está delegado de la Nación a la provincia, de la provincia a la Nación y nadie se hace cargo. Ese es el gran inconveniente.
Comentario desde la audiencia sobre el tema planteado: Una referencia sobre este tema: nos tocó hace unos años elaborar la Ley de Medicamentos en Mendoza. Está vigente con ciertas limitaciones en la realidad, pero está y en su momento nos costó bastante armarla. Este tema de la política de medicamentos tiene varias patas y este triángulo que planteaba recién Federico Tobar, a lo
mejor resulta ser más bien un polígono.
A nosotros ¿qué nos pareció como método elaborar esta ley, en una época que había una concepción mucho mas liberal, hacia 1991 y 1992? Nos pareció ir acumulando voluntades desde el
usuario. Esto es lo que Tobar llama “desde el acceso”, y es ese proceso de ir acumulando voluntades al ir incorporando las lógicas necesarias y los intereses legítimos que vienen en torno a este
tema. Y entonces no hablábamos de medicamentos sino de terapia medicamentosa, que es un concepto distinto en el sentido de que es una terapia como tantas terapias que hay en la salud, y nos
parecía que al hacer esto corríamos el núcleo de análisis desde el producto consumista en el que
se ha ido transformando el medicamento, y a este medicamento lo tratábamos desde un rol profesional mucho más jerarquizado, más calificado según lo planteaba el representante de la OPS. Y
entonces tenían que tratarse los diferentes aspectos fundamentalmente desde el usuario, los profesionales que prescribían, los médicos, su conocimiento en farmacología, los profesionales farmacéuticos y sus roles, a partir de las leyes nacionales que nos tocó realizar y nos parecían adecuadas en ese momento, y además compartir este tema de la farmacovigilancia que es un tema central en la terapia medicamentosa.
Creo que la terapia medicamentosa es una de las terapias menos controladas que hay en la Argentina. Es la que está más expuesta al libre albedrío, y con esto no quiero hacer una excesiva crítica al modelo liberal ni al mercado; debe ser la menos controlada, en sentido no de un control burocrático o un control inhibitorio; las circunstancias indican que es una terapia realmente poco controlada en términos de eficacia y en términos del grandísimo costo que ocasiona para el sector salud; entonces nos parece positiva como estrategia el ir involucrando actores que vayan ordenando
esta terapia medicamentosa para alinearla con la eficacia social y la renta social. No hablar de medicamentos con un sentido individual o como un producto exclusivamente “aislado”, sino ligado
siempre a alguien que lo gestione, y que se responsabilice por ello, y de ahí en mas ir articulando
distintos pasos. Por ello creo que no se puede cambiar una idiosincrasia de un estilo de proveer
medicamentos y un estilo de entender al medicamento rápidamente.
Pero agreguemos que no es poco lo que están haciendo. No es poca la decisión política de avanzar en el tema de los genéricos y centrar e incorporar al usuariocomo protagonista de esta terapia
medicamentosa. Me parece que el concepto no es “genéricos” sino “por nombre genérico”. Y hay
que tener cuidado con la semántica porque esto tiene mucho que ver, porque aquí se pueden iniciar hasta acciones judiciales a partir de los derechos de usuarios o de mala praxis, ya que hay
muchos temas acá detrás de este asunto.
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Un último elemento para la reflexión: yo creo que los medicamentos en sí son sustitutivos de
los de otros insumos y servicios que hay en la salud, por ejemplo respecto de los recursos humanos. La automedicación es un fenómeno ya de por sí sustitutivo de los recursos humanos médicos.
La gente opta por la automedicación. Me parece que una estrategia de la industria podría ser avanzar mas fuertemente en productos de consumo masivo, de venta libre, por segmentos de distribución mucho mas masivos; por lo tanto yo no dejaría de ver este aspecto e involucrar fuertemente
a los usuarios, ya no como opinión pública, sino usuarios que saben cada vez más de sus patologías, que saben cada vez mejor cuál es la terapia medicamentosa más adecuada. Yo sería más selectivo y no tan masivo en esto del involucramiento en la opinión pública.
Otro comentario desde la audiencia: Yo comprendo la aprensión que pueda existir en torno a
este tema de la prescripción por nombre genérico y de los medicamentos genéricos, y entiendo
también que se dé cierta desconfianza del cuerpo profesional acá en Argentina, porque es una incorporación nueva a modalidades clásicas o históricas de la práctica médica en cuanto a la prescripción. Pero quizás sea necesario realmente hace un esfuerzo de divulgación, de información sobre las experiencias internacionales ya existentes y bien reguladas sobre el uso de genéricos, que
no es una cosa nueva y por cierto no está naciendo en Argentina. Se da incluso en mercados tan
liberales pero con fuerte regulación, como por ejemplo el de Estados Unidos. En Estados Unidos
la prescripción de genéricos casi es la norma. Sin embargo se respeta paralelamente, obviamente,
los productos de marca. La mayoría de las instituciones del Estado o de la Seguridad Social en los
países centroamericanos y en buena parte de los países de Sudamérica, utilizan vademecums basados en genéricos. Y todo esto en función de que definitivamente los costos de los medicamentos y de los insumos han aumentado dramáticamente como señaqlara Antonio Azevedo. Entonces
yo pienso que en el ámbito de información quizás faltaría éste complemento de la historia ya existente, de la experiencia internacional y de los resultados y de la eficacia, de la calidad, la seguridad
de los genéricos.
F. Tobar: Un comentario corto a estas últimas acotaciones de la audiencia. Coincido totalmente,
como coincido totalmente con la necesidad de involucrar a los usuarios. Estamos trabajando en
eso, pero me pareció que no tenía sentido presentarlo en este contexto, comento ahora que hemos
hecho una gacetilla y estamos haciendo un libro sobre preguntas frecuentes sobre el tema, también hay una videoconferencia interactiva del Ministro que la grabamos ayer. En definitiva, estamos generando un montón de información y además hay un grupo trabajando en una política masiva. Esto que estoy hablando yo es mucho mas puntual; lo que pasa es que no me pareció que era
el contexto para hacer referencia a esto. De hecho, en alguna reunión de AES anterior hemos hablado también de experiencias de otros países, pero coincido totalmente con la observación.
AES
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PANEL
MEDICIONES SOBRE EQUIDAD
Coordinador:
Lic. Martín Morgenstern
Tenemos el agrado de contar hoy en esta mesa con dos personas de actuación destacada en el
sector, Damián Bonari, quien es Director del Centro de Gastos Sociales Consolidados del Ministerio de Economía y que va a presentarnos su trabajo, obviamente desde el campo empírico a partir de lo que se está considerando y haciendo desde el sector para la evaluación de impacto de las
políticas sociales. Y volvemos a contar con la presencia del Profesor Arístides Torche, que es profesor titular de la Universidad Católica de Santiago de Chile, y que ha sido un hombre y un investigador destacado además de formador, y desde ya un economista dedicado al área de salud y temas sociales, quien además nos ha acompañado en otros congresos y jornadas.
A partir de ambas disertaciones entonces, trataremos de dar algún marco funcional a lo que es
la teoría que sustenta desde el punto de vista de la economía y quizás la filosofía, a los desafíos y
problemas relacionados a la equidad.
REFLEXIONES SOBRE EQUIDAD Y SALUD
Lic. Arístides Torche
INTRODUCCIÓN
En esta oportunidad, quisiéramos hablarles de equidad y salud, pero partiendo si es posible con
dos precisiones. La primera es que no hablaremos de equidad en salud, sino de equidad en prestaciones de atención a la salud. Creemos que es un punto importante, porque la salud es mucho
más que las prestaciones. Se puede hacer salud por ejemplo a través del saneamiento básico, y
por otro lado la distribución de salud es muy distinta a la distribución de las prestaciones, por la
tanto un primer punto a acotar es que en esta oportunidad nos limitaremos concretamente a la
equidad en prestaciones de salud.
Un segundo punto es que los economistas nos hemos dado cuenta de que equidad y eficiencia
son dos caras de una misma moneda y uno no puede hablar de una sin hablar de la otra. Así por
ejemplo cuando uno habla de un mecanismo equitativo para determinar el monto de los impuestos,
tan importante como buscar un mecanismo equitativo para ese monto, es buscar un mecanismo eficiente para reducir el gasto y que ese monto sea menor. Por lo tanto eficiencia y equidad son dos
elementos inseparables. Habiendo hecho estas dos aclaraciones, vamos a utilizar entonces un ejemplo que es hipotético y que plantea elementos centrales en relación a estos dos conceptos capitales.
Supongamos que estamos en Buenos Aires y vemos que una persona está paseando su perro.
Va tranquilamente y repentinamente viene un auto a gran velocidad, dobla y lo atropella. Debido
a esto ambos, el conductor y el dueño del perro van al centro asistencial más próximo y es necesario que sean intervenidos quirúrgicamente. En ese centro, en ese momento sólo puede ser intervenida una única persona. La pregunta inicial es ¿quién debiera ser intervenido? La persona que
fue atropellada, porque esta persona había sido atropellada sin su consentimiento por la otra per-
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sona que debía haber manejado con los debidos recaudos y no lo hizo. Por lo tanto aparece aquí
un elemento importante de cómo distribuir los recursos. Los recursos debieran ser distribuidos en
aquellos que sufren las consecuencias de actos que son ajenos a su propia voluntad. En lo personal, creemos que este va a ser un elemento importante de toda nuestra discusión.
El segundo punto asociado con este elemento importante es, dado que en este hospital faltaron
los quirófanos para atender a ambos pacientes a la vez ¿será necesario crear un nuevo quirófano?
¿será necesario que la distribución de recursos vaya hacia salud en mayor proporción que antes, y
que allí en ese hospital haya dos quirófanos donde se pueda atender a ambos?
Y en tercer lugar, cuando haya que pagar la cuenta, ¿quién debiera hacerse cargo de ello?, ¿la
persona que recibió el accidente?, ¿la persona que lo causó?, ¿o la sociedad?
Creemos que este ejemplo grafica estos tres elementos muy importantes en el tema que discutiremos a continuación: la equidad en la perspectiva del control o en el esfuerzo que debe hacer la
sociedad respecto de la distribución de los bienes para cada uno de nosotros. Habiendo planteado
este ejemplo y las preguntas básicas, veamos ahora elementos conceptuales respecto de equidad.
¿QUÉ ES LA EQUIDAD?
En el siglo III a.C., Culpiano, un jurista latino, definió equidad como la virtud de dar a cada cual
lo suyo o lo que le corresponde. A continuación y durante mucho tiempo, se ha planteado que lo
suyo, lo que le corresponde a cada cual, tiene dos grandes dimensiones: una dimensión global y
una dimensión particular. Una se refiere a lo “suyo de todos” y otra a “lo suyo de cada persona en
particular”.
Dijimos inicialmente que esta persona que había sufrido el accidente, requería en principio ser
atendido, porque había sido objeto de algo ajeno a su voluntad. Alguien diría que esto no es así,
porque él decidió salir y si no lo hubiera hecho no hubiera pasado nada. Y ahí aparece la importancia de “lo suyo de todos”. La sociedad entre lo que ofrece a cada uno de sus participantes, ofrece la posibilidad del libre movimiento y el libre desenvolvimiento dentro de ella, en un marco de
seguridad. Este es un elemento muy importante de la equidad. La equidad no puede referirse exclusivamente a lo “suyo de cada uno”, sino también a lo “suyo de todos”, vale decir, los bienes
públicos. Esos bienes de los cuales todos gozamos, como es la posibilidad de salir a una calle sin
que nos atropellen, de poder reunirnos, etc.
Ahora bien, si la equidad es la virtud de dar a cada cual lo suyo, lo que le corresponde. La pregunta es ¿qué es lo que me corresponde a mí como persona? ¿qué es lo que le corresponde a usted como persona? Y ahí aparecen dos visiones, en alguna medida antagónicas. La primera es que
lo que le corresponde a cada cual está dado por su contribución al proceso productivo, y la segunda está dada por sus necesidades. Estas son las dos grandes visiones que han permeado todas las
posturas posteriores respecto a cómo nosotros debemos entender la equidad.
La primera idea de que lo que corresponde a cada cual, está dado por su contribución al proceso productivo, enfatiza la dimensión personal, la de responsabilidad personal. Y la visión de que lo
que corresponde a cada cual está asociado a las necesidades, enfatiza la visión social, la visión de
compromiso de la sociedad. Por lo tanto, en la equidad nosotros vamos a tener una permanente
contradicción entre nuestra responsabilidad personal por una parte, y nuestra responsabilidad en
la sociedad por la otra.
Quisiéramos hablar ahora brevemente de las grandes escuelas que ha habido sobre la definición de equidad. La gran escuela desde el punto de vista económico la podemos plantear en tres
grandes grupos: la escuela utilitarista, la igualitarista y la escuela de Rawls.
La escuela utilitarista dice que la equidad debe ser aquella distribución de recursos que maximiza la utilidad de todos, sin pensar cómo se distribuye esa utilidad. En esta visión lo importante
es maximizar el total, detrás aparentemente estaría la idea de que si uno se preocupa de su total,
sería tanto lo que se ganaría que todos podrían estar mejor. La crítica que tuvo esta posición es que
cada persona es fundamental, por lo tanto no es posible suplir lo que deja de tener uno con lo que
están teniendo de más los otros. La posición utilitarista le da mucho énfasis a la responsabilidad
personal y proyecta esta responsabilidad a la familia más directa.
La segunda visión es la visión igualitarista. La idea que plantea es la siguiente: Si nosotros pensamos que hay que dar a cada cual lo que le corresponde y dividimos a la sociedad en grupos, por
AES
62
ejemplo por último número de la cédula de identidad, tendremos diez grupos. Nadie debiera pensar que esos grupos van a tener necesidades distintas, y si esos grupos tienen las mismas necesidades debieran tener la misma capacidad de satisfacerlas. Y como la capacidad de satisfacer las
necesidades en el mundo capitalista está dada por el ingreso, debieran tener todos el mismo ingreso. De este modo, esta escuela queda muy ligada directamente a la idea de igualdad en el ingreso
como poder generalizado de bolsillo. En este planteo, la propuesta es la satisfacción de todas las
necesidades. Y esta escuela tiene además otras dos vertientes:
• Igualdad en el ingreso para satisfacer las necesidades básicas
La pregunta a plantearse es: ¿Por qué la sociedad va a tener responsabilidad en la satisfacción
de todas las necesidades de cada uno de sus miembros? Y en este punto vale hacer algunas precisiones, ya que hay algunas necesidades que son distintas de otras y porque de no satisfacerse impiden que podamos hablar de igualdad entre las personas, y surge así la idea de las necesidades básicas, que se centra en cuatro necesidades fundamentalmente que son: salud incluyendo nutrición, vivienda, educación y previsión.
Esto es lo que funda el Estado de bienestar que dice: si estas necesidades deben ser satisfechas
para todos, lo que debemos es hacer es entregar los satisfactores de estas necesidades gratuitamente, para que todos los tengan. El Estado de bienestar se preocupa de que todos efectivamente satisfagan esto, que no haya nadie que no tenga una casa en determinadas condiciones
o educación a determinado nivel.
• Igualdad de las posibilidades de oportunidad
El Estado de bienestar se modifica porque el costo del mismo es lo suficientemente alto, como
para que la gente comience a pensar si será verdad que ésta sea la responsabilidad de la sociedad para cada uno de nosotros. A lo mejor no debiera ser tanta, entonces aparece una tercera
vertiente de esta corriente que es la igualdad de oportunidades. No hay que dar igualdad de satisfacción de las necesidades básicas sino que hay que dar igualdad en la posibilidad que tenga
cada uno de satisfacerlas. En este caso ya no es obligatorio con el estado que todos tengan una
vivienda, sino que es obligatorio que todos tengan igual posibilidad de tener esa vivienda. Aparece entonces una tercera vertiente que plantea la igualdad de las posibilidades de oportunidad.
La idea fundamental de este tercer punto es que todos debiéramos independizar las posibilidades de nuestro ingreso, de condiciones de raza, etc.
LA MEDICIÓN DE LA EQUIDAD
Hasta el momento tenemos dos escuelas: la utilitarista que se centra en la persona y la igualitarista que se centra en el compromiso de la sociedad. Y entonces viene Rawls que hace el vínculo de ambas. Rawls plantea dos puntos que son importantes:
• La desigualdad no es inequitativa, siempre y cuando vaya en beneficio de todos. Recoge la parte de la visión utilitarista, en el sentido de que si hay desigualdades, éstas pueden generar tanto ingreso que mejoren a todos.
• Como va a haber desigualdad, voy a medir el grado de inequidad de esta sociedad con los que
menos tienen. Y así surge el concepto de pobreza como una medida de inequidad.
Volviendo al tema anterior quisiera plantear tres puntos que en alguna medida se mezclan con
lo que hemos visto anteriormente:
Una cuestión pendiente sigue siendo qué parte de salud es necesidad básica y que parte no. O
bien si todo en salud es necesidad básica. Creemos que este punto se vincula mucho con el PMO,
porque si nosotros consideramos que hay una parte en salud que es necesidad básica, respecto
de esa parte solamente nosotros podríamos hacer lo que representa a las necesidades básicas y se
vincularía la responsabilidad de la sociedad. Y en este contexto podemos concebir y definir la existencia del PMO y concentrar la responsabilidad de la sociedad solamente en eso, dado que los recursos de la sociedad pueden no alcanzar.
Tiene también que ver por ejemplo lo que decía Ginés González García, cuando mencionaba que
en Argentina había un gasto en Salud de 650 dólares per cápita y ahora es de 180 dólares. Ahí cree-
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mos que tenemos dos puntos, uno el de la equidad vertical, ya que su planteo es que nada de la
equidad puede dar distinto frente a estos cambios a personas que tienen las mismas necesidades.
Aquí surge entonces la idea de priorizar, donde se adquiere un valor de equidad en la medida en
que nosotros lo hagamos en función de esta equidad vertical. O sea priorizando en función de los
vulnerables, los que tienen más riesgo.
La focalización, surge con el objeto de dar preeminencia a los grupos objetivos, fundamentalmente los grupos de pobreza, y es una parte integrante de la equidad. Lo importante es dar mas
recursos a esos grupos y no a otros y aquí aparece la focalización con su doble perspectiva: la exclusión y la especificidad, es decir lo que éstos necesitan y no lo que necesitan otros. La idea de focalización es precisamente esta idea de priorización.
Retomando entonces la charla, digamos que tenemos aquí tres medidas de inequidad:
• El PGB per cápita, que es la medida de cuántos recursos totales tenemos.
• La concentración del ingreso, para ver cuán igualitario o desigualitario es el ingreso.
• La pobreza, como una medida de inequidad.
EQUIDAD Y SALUD
A partir entonces de los conceptos generales que hemos planteado en el inicio de esta charla,
quisiéramos ahora dedicarnos al aspecto de salud. Y si nosotros queremos hablar de la aplicación
de estos conceptos a salud hay dos puntos importantes:
• Cómo se financia la salud
• Qué tipo de prestaciones tenemos.
Nos gustaría plantear algo así como grandes esquemas que se dan cuando se habla de financiamiento de la salud. El primero es la distinción entre recursos obtenidos institucionalmente versus recursos obtenidos de bolsillo. Creemos que esa es la primera gran distinción. En qué medida
el 30 % o 40 % de los recursos totales de la salud sean financiados por el bolsillo es o no inequitativo. Y el segundo punto es cómo hacemos el financiamiento institucional.
Dentro del financiamiento institucional, nos gustaría plantear dos nuevas clasificaciones :
1. Por fondos generales de la Nación
2. Por cotizaciones específicas.
Tenemos a partir de lo anterior tres tipos de financiamiento:
1. Financiamiento Institucional: con fondos generales
2. Financiamiento Institucional: con fondos específicos como el de seguro
3. Financiamiento de bolsillo
Para determinar si esto es equitativo o inequitativo, es bueno ver en qué se usa el financiamiento. Nosotros podríamos plantear dividir las prestaciones en dos grandes grupos:
1. Fomento y Protección
2. Mejoramiento de Salud y Rehabilitación.
Dentro de estas podemos considerar a su vez dos divisiones:
* Eventos: probabilísticos que aparecen o no.
* Eventos continuos.
Las características de las prestaciones que van a fomento y protección son las llamadas en economía bienes públicos, porque una vez que están allí todos se benefician de ellas. Si hay aire respirable, todos nos beneficiamos de él, si este río no está contaminado todos nos beneficiamos de
ese hecho. Luego hay otras prestaciones o más en general bienes, que a pesar de que van a determinadas personas, benefician a muchos más que a esas personas, es el caso de las vacunas. Todos sabemos que si una gran parte de la población se vacuna se detiene la epidemia y evita que
se contagien incluso los no vacunados.
Para este tipo de prestaciones un sistema de fondos generales es lo mas adecuado para su financiamiento. Por el lado de la eficiencia se logra una máxima cobertura, ya que todos están siendo vacunados y por el lado de la equidad nadie se siente agravado por tener que pagar algo respecto por el que no va a recibir todo el beneficio sino que este va a ir destinado también a otros.
AES
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¿QUÉ
SUCEDE CON LAS PRESTACIONES DE MEJORAMIENTO Y REHABILITACIÓN QUE SON ALEATORIAS?
En este caso hay una institución muy importante en la perspectiva de financiamiento económico, que es el seguro. La gran ventaja que tiene el seguro es que aprovecha muy bien una de las características de los eventos de salud que son de alto costo pero que se concentran en relativamente pocas personas. No son más del 10, 15 o 20% las personas que han tenido intervenciones quirúrgicas, el 80% no las ha tenido. Este 80% financia las prestaciones del 20% restantes. Es la idea
del seguro, los sanos financian a los enfermos. Como nadie sabe quién va a ser sano y quién enfermo, todos se financian con todos y se distribuyen los riesgos.
El seguro es equitativo porque desconecta en alguna medida el gasto enorme de la prestación
del pago de ésta. Pagando el 7% o el 10% de su sueldo se pueden tener prestaciones que son mucho más costosas. Y aquí aparece la razón de por qué el gasto de bolsillo es muy inequitativo. Si
pensamos que gran parte de ese gasto va a financiar prestaciones que son aleatorias, ese 30% no
tuvo que ser pagado por el 30% de la población, sino por el 10% que tuvo el evento de salud. Por
lo tanto ese 10% no pagó un 40% del sueldo, sino que pagó cuatro o cinco veces eso. El gasto de
bolsillo es inequitativo porque hace que estas prestaciones que con el seguro serían perfectamente financiables, en este caso devengan en una catástrofe, ya que la persona no realiza el gasto o
tiende a postergarlo. Uno de los elementos más inequitativos de nuestro sistema es el alto gasto
de bolsillo. Mientras tengamos ese tipo de gasto no podemos hablar de equidad en un sistema. Es
muy importante pensar a largo plazo en mecanismos que reduzcan el gasto de un 10% a un 15%.
Y veamos un último punto. ¿Qué sucede con aquellos gastos que no son aleatorios, que son
continuos? Estos gastos aleatorios con el paso del tiempo se van haciendo más frecuentes, se hacen tan frecuentes que pasan a ser algo continuo, que es lo que ocurre en la tercera edad. En el financiamiento, el seguro deja de ser útil, porque el seguro es un bien para el aleatorio. Lo que es
útil es un mecanismo que permitiera juntar los fondos a esta persona para solventar estos gastos.
Como juntar estos fondos llevaría un período de largo plazo, este mecanismo debería ser algo similar al de las pensiones. Un mecanismo que se va acumulando durante todo un tiempo de tal manera que con un monto pequeño durante un tiempo largo, se puede realizar el financiamiento.
Lo que queremos demostrar aquí, es que en salud no hay una receta única para la equidad, sino que hay múltiples recetas, que dependen por una parte de los mecanismos de financiamiento,
y por otra parte de los mecanismos o de los tipos de problemas que se van a suceder.
Nuestros sistemas en general, son bastante inequitativos en la medida que concentran una parte muy importante del gasto en aquello que es más difícil de pagar en una persona que es el gasto de bolsillo. La idea fundamental es financiar de acuerdo a posibilidades y proveer de acuerdo a
necesidades. Si lográramos un sistema que cumpla estos dos objetivos estaríamos mucho mejor
en la equidad respecto de salud.
OTRAS REFLEXIONES SOBRE EQUIDAD EN EL SECTOR SALUD
Lic. Martín Morgenstern
INTRODUCCIÓN
Trataremos de complementar los conceptos que tan brillantemente presentó el Profesor Torche,
y que por cierto nos abren camino a reflexionar sobre el tema de la equidad. En nuestro caso vamos a adaptarnos a lo que las circunstancias nos han impuesto con un criterio de variables exógenas que son imposible modificar, sino que hay que adecuarse a ellas.
Desde el punto de vista epistemológico hay una diferencia fundamental entre el concepto de
equidad y el concepto de igualdad. Frente al problema de la igualdad nos encontramos frente a un
hecho positivo, en epistemología decimos que es un hecho positivo aquello que puede ser detectado y no depende del punto de vista del observador. Básicamente es fácil medir una distribución
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
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de cualquier modo, igualitaria o no igualitaria y tener una relación de un hecho absolutamente positivo. Sin embargo frente a la equidad nos encontramos con un hecho normativo, porque la equidad implica el concepto de un juicio de valor, es decir, darle a cada uno lo que le corresponde o justa distribución, eso depende de quién lo dice y quién opina, y en la exposición anterior hemos visto las conceptualizaciones de distintas escuelas sobre que es una justa distribución. Esta categórica diferencia que parece tan tonta, no lo es, en la medida en que se pueden detectar muchísimos
trabajos en esta área donde los dos conceptos son absolutamente confundidos.
INEQUIDADES Y DESIGUALDADES
La posición de la OPS destaca que la diferencia entre inequidades y desigualdades reside en el
hecho de que las inequidades representan desigualdades consideradas y calificadas de injustas y
evitables. Es decir, aquí si está marcando la diferencia entre ambos conceptos, el problema que podemos visualizar en estas definiciones es el método, primero detecto las desigualdades y luego las
califico. Esto sería epistemológicamente discutible en cuanto a si es o no el método apropiado.
La economía frente a lo positivo no tiene ninguna discrepancia en ninguna de sus escuelas. La
acción de la economía, el análisis económico está interesado en discutir o evaluar todos los problemas de asignación óptima de recursos, la elección entre políticas alternativas, la ponderación
de métodos de provisión de servicios valorados socialmente, es decir en cualquier acción que implique medir y comparar es una acción céntrica a la acción de la economía. Frente a lo normativo
nos encontramos ante dos posiciones distintas. Lo que hoy conocemos como economía a secas,
dice que frente a lo normativo la economía tiene la obligación de clarificar elecciones, lo que tiene
que hacer es visualizar el impacto que cualquier elección puede significar para el individuo o la sociedad.
Citando al profesor Olivera, podemos decir que existe un conflicto central entre la racionalidad
técnica y la racionalidad ética que él presenta de esta manera, dice: “El equilibrio económico sólo
contiene acciones lógicas, el equilibrio social en cambio, abarca tanto acciones lógicas como no lógicas”. Entre las acciones no lógicas, incluía lo que responde exclusivamente a consideraciones de
hondo orden moral o jurídico, es decir lo describe como no lógico porque las consideraciones de
índole moral o jurídica no pueden basarse en la lógica. Es decir son lo que describen los filósofos
como racionalidad ética.
El problema de la terrible colisión entre racionalidad ética y racionalidad técnica no es privativo
de las acciones económicas. El concepto de racionalidad es en sí mismo filosófico y está más allá
de los límites de las ciencias sociales. En resumen, ésta es la posición frente a lo normativo que
hoy está teniendo el mainstream.
En cambio si miramos la economía política clásica, ya sabemos que para Adam Smith, quien como sabemos fue el iniciador del concepto del observador imparcial o del tercero excluido, en el
sentido de ser el primero que buscó algún método racional para fijar códigos éticos, consideraba
que la economía y la ética no estaban en compartimientos distintos. Ambos constituyen para él
conceptos fundamentales de lo que es la filosofía. Por lo tanto Adam Smith no distinguía entre la
acción de evaluar el impacto en lo positivo y fijar alguna racionalidad en lo normativo.
Mirando luego la economía política crítica, por supuesto Marx decía: “El problema no es sólo
entender la realidad sino cómo cambiarla”, desde ese campo absolutamente abierto.
Acá empezamos tomando lo que dijo el Ministro hoy, la diferencia entre la equidad horizontal y
la vertical. La equidad horizontal es exactamente la igualitaria presentada por Arístides Torche, que
surge de valoraciones normativas de desigualdades detectadas positivamente o empíricamente.
En el caso de salud lo que hace a la universalidad de las prestaciones, es decir si hay discriminación o exclusión para los individuos de alguna prestación, y si hay una portabilida , en el sentido
de si el individuo puede trasladar un beneficio de una situación a otra de su vida. Si hay accesibilidad, desde el punto de vista de los servicios y si hay barreras, y en ese caso cuáles son ese tipo
de barreras. Porque existen como dijimos desde las barreras económicas, la necesidad de poseer
trabajo o no poseerlo o las geográficas, hasta barreras culturales. Si el Estado asume una posición,
entendiendo que los problemas culturales o el nivel de educación son factores de freno al acceso
a la salud, estamos frente a una equidad. Entonces el Estado está en una posición determinada para actuar o disminuir ese nivel de barreras. En resumen, todo lo que es equidad horizontal, es jus-
66
AES
ticia de la distribución igualitaria de recursos, servicios y de los resultados obtenidos. Todas estas
son posiciones distintas posibles.
Frente a la equidad vertical, nos encontramos frente a un problema muy serio. Ya no estamos
hablando de dar a todos lo mismo y detectarlo desde el punto de vista metodológico, si es que vamos a partir de mirar que todo el mundo recibe lo mismo y después calificar si es justo o no, ni
tampoco si procedemos al revés, o sea decidimos qué es justo y lo repartimos, sino que estamos
tratando de observar la posibilidad de qué lo que las personas reciben, y esto para ser justo no tiene que ser igualitario. Entonces acá debemos fijar cuáles son los criterios rectores por los que debemos darle a una persona más que a otra y en función de qué.
A partir de la relación entre los servicios y su financiación en un sistema de salud, tenemos una
visión de que los servicios a brindar (es una de las posiciones posibles), van a adecuarse a algunas
de las siguientes variantes:
• Ser proporcionales al aporte de cada uno, el que más paga debería recibir más y mejores servicios. Alguna sociedad puede pensar que esto es equitativo.
• Establecer una cantidad y calidad mínima e igual para todos, y luego distribuir el remanente
según la proporción de aportes de cada uno.
• Ser iguales, conforme a la concepción igualitaria que dice: lo mismo para todos, independientemente de la contribución monetaria de cada uno.
Si vemos la distribución de servicios, se pueden aplicar algunos de estos criterios:
• Cubrir más a quien tiene las enfermedades más graves, aunque no exista riesgo de vida. Por
cubrir entendemos “dar más servicios a”.
• Cubrir más a quienes tengan riesgo de vida y el tratamiento además les asegura más años posteriores de vida.
• Cubrir más a quienes tengan riesgo de vida y el tratamiento les asegura más años de vida en
mejores condiciones. El resultado va a ser mejor calidad de esa vida.
• Cubrir igualitariamente todos estos casos anteriores, aunque esto implique, dar sólo servicios
parciales a cada uno. Porque en realidad por la definición que hoy citábamos en cuanto a que
los recursos son siempre escasos, es imposible probablemente cubrir todo en la dimensión
que quisiéramos cubrirlo, pero esto puede mejorarse si tomáramos la decisión de que sólo vamos a cobrar algunos de ellos.
Frente a una restricción presupuestaria. ¿Qué debemos entonces priorizar?:
• ¿Brindar un servicio que implique una mejora leve de salud de toda la población? Puede ser
un criterio.
• Podemos brindar un servicio que produzca una mejora más importante de salud, pero a un
grupo de la población. En este caso no a toda la población, porque no todos la necesitan. Por
ejemplo: una rehabilitación post traumática física.
• Brindar un servicio que produzca una mejora muy importante de salud para un grupo reducido, muy reducido de la población. Por ejemplo el que sufre el problema de los trasplantes renales. La persona que está con diálisis y debe hacerse un trasplante renal. El impacto de mejora de salud de esas personas va a ser muy amplio. Pero por suerte, los que tienen ese tipo
de problemas son un grupo reducido.
• Podríamos tratar de distribuir entre los requerimientos anteriores, pero no vamos a poder atender a todos los que necesiten esa cobertura, en el tiempo que la necesitan. Cuando decimos
no vamos a poder atender a todos, queremos decir que vamos a tener que priorizar la gravedad de cada caso y puede ser que por el tema del racionamiento que esta priorización produce, alguien no va a estar atendido en tiempo y en forma cuando debiera.
Y por último queremos dejar planteado algo que ha sido tema de debate en todos los ámbitos,
y como la idea de este tipo de jornada es tomar las exposiciones más que como respuestas más
bien como preguntas, es “¿Quién decide?”, ¿toma la decisión el Ministro solo?, ¿el Ministro con
sus expertos?, ¿el Presidente le da indicaciones?.
Este es un problema quizás más serio que todos los anteriores que hemos visto. El Ministro tiene que proponer y tomar acciones. ¿Son esas acciones desde el punto de visto normativo la que la
sociedad espera que tome?. ¿La sociedad está conciente de las decisiones que se están tomando?
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
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Quizás un experimento muy interesante es el experimento que estoy citando acá, es el del Servicio Nacional de Salud de Inglaterra, que a través de los condados tiene cierto grado de municipalización o regionalización de las prestaciones, y en relación a esto decidió que este problema lo tiene que encarar con un sistema de jurados. Se hizo un experimento y se le hicieron tres preguntas
claves a un jurado, así como ellos utilizan un jurado para los juicios efectivos de justicia. Este jurado le presentó todas las posiciones de los distintos expertos. Las tres preguntas claves fueron:
• Cómo establecer estas prioridades que hemos estado discutiendo en la asignación de recursos.
• Qué criterios debían ser aplicables. No era sólo qué prioridades íbamos a fijar, sino por qué estábamos fijando esas prioridades.
• Y hasta qué punto el público en general debía ser involucrado. Es decir: ¿debía ser una decisión de los funcionarios, del público, de las autoridades solamente o de los expertos?
El resultado de ese jurado fue que debía ser una acción efectivamente del público, que el público debía ser consultado a través del sistema de jurados, sobre diferentes temas, no solamente como un tema independiente sino sobre estos temas entre otros. Lo que se pedía en definitiva, era
mayor participación en la toma de decisiones por el sector público. Y por último lo que dijo el jurado, es que de ninguna manera esta toma de decisiones era una función de los políticos.
Martín Morgenstern (Coordinador)
Como disertación final en este panel, el Licenciado Bonari, nos dará una visión desde el punto
de vista del Estado, acerca de cómo estamos evaluando lo que se hace en la Argentina. Su posición nos imaginamos que es totalmente empírica y además es la posición oficial del Ministerio de
Economía, por lo que es un excelente complemento a los conceptos que hasta ahora hemos reflexionado en el Panel.
ANÁLISIS SOBRE EQUIDAD EN ARGENTINA
Lic. Damián Bonari
INTRODUCCIÓN
Un breve comentario: confesamos que nos sentimos en una de esas situaciones en las que después de unas clases magistrales viene el jefe de trabajos prácticos y comienza a tirar números, pero creemos que era la idea original complementar los conceptos vertidos por los colegas e intentar ver en alguna medida qué sucede con los números.
Sintéticamente veamos entonces cuál es el camino que quisiéramos recorrer en esta exposición, para lo que trataremos de adaptarnos al título original de las Jornadas “Federalismo Fiscal”,
con lo cual vamos a ver cuestiones fiscales y en particular relacionadas con salud, y después intentaremos mostrar un ejercicio de incidencia en la distribución del ingreso, que tiene que ver con los
conceptos de equidad vertical antes comentados. Finalmente retomaremos el tema del federalismo fiscal y cuáles son los trabajos que estamos realizando en la Oficina y que pueden mejorar todos estos estudios que se conocen sobre estos temas.
EL GASTO PÚBLICO CONSOLIDADO EN SALUD
Un primer punto a tratar, es que está más que justificado el rol del Estado para los conceptos de
equidad y de externalidades. En ese sentido la política fiscal, ya sea a través del gasto público co-
AES
68
mo de los impuestos, es uno de los instrumentos más adecuados para apuntar a hacer sistemas
más equitativos.
El gasto público consolidado, no necesariamente en salud sino para todo el gasto es de alguna
forma sumar la presencia de cada nivel de gobierno con respecto a su gasto. Sabemos que hay relaciones fiscales entre los niveles de gobierno, y esto indica que el concepto utilizado es ver el gasto según la jurisdicción, Nación, provincias, Ciudad de Buenos Aires y municipios, y verlo según
la jurisdicción que ejecuta el gasto y no aquella que lo financia. Estamos trabajando sobre un gasto público no financiero y un punto importante para destacar sobre todo en salud, es la presencia
de gastos comúnmente llamados extrapresupuestarios. No es así en todos los casos, depende si
las Obras Sociales consolidan o no en los presupuestos, pero lo más común es que sean gastos extra presupuestarios. Y como indican las estadísticas internacionales, se deben incluir en las cuentas fiscales de modo que sean comparables las cifras de gastos entre países.
Cuadro 1. Gasto Público Consolidado en Salud –Argentina, 2001 (prov.)–
GASTO PÚBLICO CONSOLIDADO EN SALUD
Año 2001
Nación
Provincias y Municipios
GCBA
Total
6.632
6.039
6.039
13.471
Estructura porcentual
49,2
44,8
44,8
100,0
En $ por habitante
177
161
161
359
Como % del PBI
2,5
2,2
2,2
5,0
Como % del Gasto Público
Consolidado
7,0
6,4
6,4
14,2
Como % del Gasto Público
Social Consolidado
Como % del Gasto Público de
cada nivel de gobierno
11,3
10,3
10,3
23,0
13,5
16,0
16,0
14,2
Como % del Gasto Público
Social de cada nivel de gobierno
22,4
24,4
24,4
23,0
En millones de $
Fuente: DGSC -–Dirección de Gastos Sociales Consolidados– Abril 2002
El Cuadro 2 muestra el Gasto Público en Salud Consolidado para Argentina en el año 2001 sobre cifras aún provisorias. Estamos hablando de un gasto público en salud consolidado de más de
trece mil millones de pesos. Es interesante ver que a nivel de jurisdicción ejecutora el 49% del gasto corresponde a la Nación, el 45% a las provincias y el 6% de los municipios. Como porcentaje
del PBI, el gasto representa el 5%. Como porcentaje de gasto público consolidado hablamos de un
gasto que es el 14% del gasto público consolidado, pensando en un gasto total de 95.000.000.000
(noventa y cinco mil millones) entre los tres niveles de gobierno.
Específicamente como parte de gasto social, que es aquel que se destina no solo a salud, sino
también a educación, vivienda, agua potable, asistencia, a la previsión social, es del 23% del gasto
público consolidado en salud.
Y finalmente como porcentaje del gasto público en cada nivel de gobierno, es de destacar que
la jurisdicción que mayor peso tiene en ese sentido es el sector provincial. Lo mismo sucede en el
porcentaje de gasto público social. Dentro de las funciones del gasto social es la tercera en importancia después de salud, previsión social y educación.
En el gasto público en salud, incluimos dos grandes conceptos: el gasto en la atención pública
de la salud, que tiene que ver con los programas preventivos, curativos, la política de regulación
del Estado. En la atención pública de salud ejecutan gastos o dicho de otra manera, tienen responsabilidad sobre gastos los tres niveles de gobierno, tanto Nación, provincias o municipios. Recordemos que hablamos de un gasto de trece mil millones, el gasto de atención pública es menor al
gasto de los seguros. Es interesante destacar que en cuanto a estructura porcentual de este 100%
del gasto, el nivel de gobierno que gasta más es el nivel provincial. Tiene que ver con que es más
fuerte en las provincias, sobre todo después de la descentralización, y es aún más fuerte en los seguros que en Nación como veremos luego.
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
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Cuadro 2. La Salud Pública en la Estructura del Gasto Consolidado en Salud –Argentina, 2001– (prov.)
GASTO PÚBLICO CONSOLIDADO EN SALUD
Atención Pública de la Salud
Nación
Provincias
Obras Sociales e INSSJyP
Municipios
Provincias y Municipios
GCBA
Nación
Año 2001
Total
En millones de $
746
3.856
801
5.403
Estructura porcentual
13,8
71,4
14,8
100,0
En $ por habitante
20
103
21
144
Como % del PBI
0,3
1,4
0,3
2,0
Como % del Gasto Público
Consolidado
0,8
4,1
0,8
5,7
Como % del Gasto Público
Social Consolidado
Como % del Gasto Público de
cada nivel de gobierno
1,3
6,6
1,4
9,2
1,5
10,2
10,0
5,7
Como % del Gasto Público
Social de cada nivel de gobierno
2,5
15,6
18,5
9,2
Fuente: DGSC -–Dirección de Gastos Sociales Consolidados– Abril 2002
El 40% del gasto en salud en la Argentina, es de la atención pública y el 60% restante corresponde a las Obras Sociales. En Obras Sociales sabemos que Nación cuenta tanto con sus Obras Sociales reguladas por la Superintendencia, como con el gasto del PAMI (INSSJP). Y por su lado las provincias tienen sus Obras Sociales provinciales. Como dijimos anteriormente, el gasto es mayor en
atención pública, es de ocho mil millones y el que tiene mayor presencia es Nación con un gasto
de casi seis mil millones que se reflejan en su estructura porcentual.
Cuadro 3. La Seguridad Social en la Estructura del Gasto Consolidado en Salud –Argentina, 2001– (prov.)
GASTO PÚBLICO CONSOLIDADO EN SALUD
Atención Pública de la Salud
Obras Sociales e INSSJyP
Nación
Obras Sociales
Año 2001
Nación
Provincias
INSSJyP
Obras Sociales
Provincias y Municipios
GCBA
Total
5.885
2.183
-
8.068
Estructura porcentual
72,9
27,1
-
100,0
En $ por habitante
157
58
-
215
Como % del PBI
2,2
0,8
-
3,0
Como % del Gasto Público
Consolidado
6,2
2,3
-
8,5
Como % del Gasto Público
Social Consolidado
Como % del Gasto Público de
cada nivel de gobierno
10,0
3,7
-
13,8
12,0
5,8
-
8,5
Como % del Gasto Público
Social de cada nivel de gobierno
19,9
8,8
-
13,8
En millones de $
Fuente: DGSC -–Dirección de Gastos Sociales Consolidados– Abril 2002
AES
70
Cuadro 4. Estructura del Gasto Consolidado en Salud –Argentina, 2001 – (prov.)
GASTO PÚBLICO CONSOLIDADO EN SALUD
Atención Pública de la Salud
Nación
Provincias
Obras Sociales e INSSJyP
Nación
Municipios
Obras
Sociales
Año 2001
Nación
INSSJyP
Provincias
Obras
Sociales
Provincias y Municipios
GCBA
Total
6.632
6.039
801
13.471
Estructura porcentual
49,2
44,8
5,9
100,0
En $ por habitante
177
161
21
359
Como % del PBI
2,5
2,2
0,3
5,0
Como % del Gasto Público
Consolidado
7,0
6,4
0,8
14,2
Como % del Gasto Público
Social Consolidado
Como % del Gasto Público de
cada nivel de gobierno
11,3
10,3
1,4
23,0
13,5
16,0
10,0
14,2
Como % del Gasto Público
Social de cada nivel de gobierno
22,4
24,4
18,5
23,0
En millones de $
Fuente: DGSC -–Dirección de Gastos Sociales Consolidados– Abril 2002
La composición por nivel de gobierno ha cambiado con respecto a la década del 80. Esto se debe al traspaso de los servicios a las provincias. Aproximadamente en la década de los ochenta, el
60% del gasto lo ejecutaba la Nación, el 36% las provincias y el 4% restante a los municipios. Hoy
en día los guarismos son los que vemos, el 49%, 45% y 6%. El gasto ha aumentado con respecto
al gasto público consolidado ya que en la década del ‘80 rondaba entre el 11% y el 12%, y en la década del ‘90 está entre 14% y 15%. Esto también se refleja en el porcentaje del PBI que antes era
entre el 3% y el 4% y actualmente está entre el 4% y el 5%.
IMPACTO DISTRIBUTIVO DEL GASTO EN SALUD
Todo esto de la distribución del ingreso y de la presencia del gasto público es importante de considerar, porque cuando queremos hacer un ejercicio de incidencia, lo primero que tenemos que tener como fuente de información es una buena cuantificación del gasto público. Por eso la función
principal de la oficina en la cual trabajamos, la Dirección de Gastos Consolidados de la Secretaría
de Política Económica, es cuantificar el gasto.
Cuando queremos evaluar gasto público, lo primero entonces es cuantificar, y los segundo ver
cómo incide en la distribución del ingreso ese gasto público y después considerar los aspectos de
calidad y eficiencia.
Vamos a intentar ver toda esa masa de recursos que comentamos recientemente y como estaría incidiendo en la distribución del ingreso. Recordemos que para eso un trabajo de incidencia tiene objetivos principales y una determinada metodología, que están expuestos en el Cuadro 5, a
continuación.
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
71
Cuadro 5. Impacto distributivo del gasto en salud
IMPACTO DISTRIBUTIVO DEL GASTO EN SALUD
Objetivos:
• Estimar el efecto de la provisión estatal de bienes y servicios sociales sobre la distribución del ingreso.
• Identificar los beneficiarios de las políticas sociales.
Metodología:
• Análisis de incidencia: el gasto de cada sector se asigna
entre estratos de ingreso de acuerdo al uso de los servicios provistos o subsidiados por el Estado.
Fuente: DGSC -–Dirección de Gastos Sociales Consolidados– Abril 2002
Ambos objetivos, estimar el efecto de la provisión estatal, tanto de los bienes como de los servicios sociales, sobre la distribución del ingreso y tratar de identificar los beneficiarios de las políticas sociales, que tiene que ver con los grados de focalización del gasto público, nos están dando
un diagnóstico de cómo está focalizado el gasto, y si impacta y mejora o no la distribución del ingreso, que son cuestiones centrales para aquellos que tienen la posibilidad de decidir en tema de
políticas de gasto.
La metodología básica es hacer un análisis de incidencia, eso implica ver el gasto en salud y
asignarlo entre estratos de ingresos (ricos y los pobres) de acuerdo al uso de los servicios provistos o subsidiados por el Estado.
En cuanto a las fuentes de información, dijimos que una era la del gasto público y la otra contar con una encuesta de gasto de los hogares, sabiendo cómo es la utilización de los servicios por
parte de las personas y en qué estrato de ingreso se ubican las mismas.
Las etapas que debemos seguir están señaladas en el Cuadro 6. Las dos primeras etapas son
claras, si bien en la segunda cabe agregar como comentario que generalmente se usan indicadores de ingreso per cápita familiar.
Cuadro 6. Etapas del Análisis de Incidencia
ANÁLISIS DE INCIDENCIA
Etapas:
• Determinación del gasto público en el programa objeto
de estudio.
• Ordenamiento de las personas según algún indicador de
bienestar.
• Determinación de la estructura de asignación del gasto
entre las peronas beneficiarias.
En el sector salud, el gasto público se asigna a cada estrato según el número de personas de dicho estrato que realiza consultas, estudios o internaciones.
• Cálculo del impacto distributivo del gasto por niveles de
bienestar.
Fuente: DGSC -–Dirección de Gastos Sociales Consolidados– Abril 2002
AES
72
Una tercera etapa consiste en determinar la estructura de asignación del gasto entre las personas beneficiarias, y en es ver lo que surge de la encuesta y qué nos permite ver la encuesta para
llevar a cabo esta etapa. El gasto público en el sector salud se asigna a cada estrato de ingreso según el número de personas de dicho estrato que realiza consultas, estudios o internaciones. Y la
última etapa tiene que ver ya con los resultados, calcular efectivamente el impacto en la distribución del ingreso de la presencia de la acción estatal y en este caso en particular del gasto en salud.
Se puede hacer con diversos procedimientos, básicamente se usan distribuciones de gasto según comparaciones con curva de Lorenz, subsidios per cápita, beneficios promedios, curvas e índices de concentración e índices de posibilidad que ahora veremos en los hechos.
¿CUÁLES
SON LAS LIMITACIONES?
No se pueden hacer los trabajos como uno pretendiese, y siempre al momento de analizar los
resultados hay que tener cuenta cuáles son las limitaciones que estamos considerando, y que están expuestas en el Cuadro 7.
Cuadro 7. Limitaciones del Análisis de Incidencia
ANÁLISIS DE INCIDENCIA
Limitaciones:
• No considera los niveles de eficiencia y eficacia en la
provisión del gasto.
• Ignora la calidad del producto o servicio consumido.
• Supone costos unitarios iguales entre quintiles.
• Desconoce la valoración que dan los beneficiarios a los
servicios recibidos, que puede diferir del costo para el
gobierno.
• Asume que los únicos beneficiarios son los usuarios de
los servicios, sin medir el impacto sobre sus proveedores
o las posibles externalidades: vacunas.
Fuente: DGSC -–Dirección de Gastos Sociales Consolidados – Abril 2002
1. Es lo que decíamos que faltaba al momento de evaluar gasto público, acá no estamos considerando niveles de eficiencia y eficacia en la previsión de ese gasto.
2. Se está ignorando la calidad de ese producto, se puede llevar el gasto público a los estratos
más pobres de la población pero si no tiene calidad, no tiene el mismo efecto que originalmente se estaría pensando.
3. Estamos suponiendo costos unitarios iguales entre los quintiles de la provisión de este gasto
público y sobre todo en los aspectos sociales, y esto no solamente es así.
4. Se desconoce la valoración que dan los beneficiarios a los servicios recibidos, y esto puede diferir del costo que efectivamente hace el Estado dando el servicio público. Quizás la forma teórica para resolver esto, es incluyendo en la función de bienestar de cada individuo, pero es difícil de estimar y chequear que pasó con él antes y después de la acción estatal.
5. El último punto se refiere a que un trabajo de este tipo está asumiendo que los únicos beneficiarios de este gasto son aquellos que lo están recibiendo y no necesariamente contempla lo
que es muy común en salud, el caso de las externalidades: si uno está vacunando a la gente
está solamente captando el beneficio privado y no el beneficio que tienen los que están alrededor por haber vacunado a la gente.
La Dirección en la cual trabajo ha hecho varios trabajos en este sentido, el primero de ello fue
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
73
en el año 94 en base a la EPH (Encuesta Permanente de Hogares) un módulo especial que se agregó a la EPH del 92 que se llamó “El gasto público y su impacto redistributivo”, estos trabajos están en la web de nuestra dirección, por lo que no vamos a ahondar en detalles. El segundo trabajo es uno que se hizo exclusivamente sobre los sectores sociales sin considerar en este caso los seguros, fue hecho en el año 1999 con la Encuesta Nacional de Gasto en los Hogares del ‘96 y ‘97. Y
el último es uno que realizamos el año pasado y se llama “El impacto distributivo de la política social en la Argentina”. Una vez más estamos viendo no solamente lo que pasa en el sector salud, sino también en educación y el resto de las funciones sociales.
Cuadro 8. Trabajos sobre Impacto Distributivo del Gasto en Salud - Dirección de Gastos Sociales Consolidados
IMPACTO DISTRIBUTIVO DEL GASTO EN SALUD
Estudios de la Dirección de Gastos Sociales Consolidados:
1994
El Gasto Público Social y su Impacto Redistributivo
1999 El Impacto Redistributivo del Gasto Público Social
en los Sectores Sociales
2001
El Impacto Distributivo de la política Social en la
Argentina
Fuente: DGSC -–Dirección de Gastos Sociales Consolidados – Abril 2002
Respecto al trabajo que realizamos el año pasado, cuyos resultados mostraremos seguidamente, en un primer punto tiene una gran contribución ya que se trabajó sobre los dos lados de la ecuación fiscal, sobre la misma encuesta se pudo trabajar tanto la parte de ingreso como la de gasto.
En el sentido que encomendamos a especialistas en tributos que nos hicieran un trabajo sobre la
incidencia distributiva, porque habitualmente lo que se hace es en un trabajo de gastos, supone estructuras de distribución de los tributos y de ahí saca resultados de subsidio neto.
El otro punto importante de este trabajo es que usamos por primera vez una distribución decílica, si bien después lo mostraremos n quintiles, de personas y no por hogares para evitar el problema de que en los hogares de menores recursos en general hay mayor cantidad de personas y
eso estaría sesgando resultados.
Mirando el Cuadro 9, que muestra el gasto en atención pública de la salud, se pueden visualizar algunos aspectos importantes. Por ejemplo, los cinco mil millones que se estaban gastando en
atención pública están mostrando que el gasto es progresivo, esto significa que el beneficio como
porcentaje del ingreso disponible disminuye a medida que aumenta el ingreso, y eso se ve en la
última fila donde dice porcentaje del ingreso, en realidad es el ingreso disponible de las familias,
como vemos es mayor en el primer quintil, el quintil de menores ingresos, y menor en el último
quintil. También observamos que el gasto es pro pobre, esto se ve en la anteúltima fila donde dice
los pesos por habitante y es un resultado esperado, como vemos en el primer quintil el gasto per
capita es de 218 pesos y en el quinto quintil de 71 pesos, en cuanto a la apropiación del gasto del
100% del gasto público, el 30% lo tiene el primer quintil y solo el 9% el quinto quintil el de mayor
ingreso.
AES
74
Cuadro 9. Impacto Distributivo del Gasto en Atención Pública de la Salud
IMPACTO DISTRIBUTIVO DEL GASTO EN SALUD
El gasto en Atención Pública de la Salud:
Es progresivo: el beneficio como porcentaje del ingreso
disponible disminuye a medida que aumenta el ingreso.
Es pro-pobre: el subsidio bruto que recibe cada persona
también disminuye a medida que aumenta el ingreso.
1º
2º
3º
1.554
1.153
1.049
884
507
5.107
Estructura porcentual
30,4
22,6
20,5
16,5
9,9
100,0
En $ por habitante
218
162
147
118
71
143
Como % del ingreso
29,7
10,5
5,7
2,7
0,5
3,0
Año 1997
En millones de $
4º
5º
Total/
promedio
Fuente: DGSC
Fuente: DGSC -–Dirección de Gastos Sociales Consolidados – Abril 2002
El Cuadro 10 muestra la otra parte del gasto público en salud, que es la de los seguros, en ese
sentido lo que observamos fue que el gasto de las obras sociales y del Pami es de ocho mil millones, también es progresivo, el beneficio no es mas como porcentaje de ingreso disponible, disminuye a medida que aumenta el ingreso pero es pro rico. En este caso, viendo ahora los pesos por
habitante, el subsidio bruto que recibe cada persona crece a medida que aumenta el ingreso, por
lo tanto su potencial redistributivo en este caso es menor.
Cuadro 10. Impacto Distributivo del Gasto en Seguros de Salud
IMPACTO DISTRIBUTIVO DEL GASTO EN SALUD
El gasto en Obras Sociales e INSSJyP:
Es progresivo: el beneficio como porcentaje del ingreso
disponible disminuye a medida que aumenta el ingreso.
Es pro-rico: el subsidio bruto que recibe cada persona
crece a medida que aumenta el ingreso. Por lo tanto, su
potencial redistributivo es mucho menor.
Año 1997
1º
2º
3º
4º
5º
Total/
promedio
En millones de $
694
982
1.513
2.226
2.630
8.046
Estructura porcentual
8,6
12,2
18,8
27,7
32,7
100,0
En $ por habitante
97
138
212
313
369
226
13,3
8,9
8,2
7,2
2,5
4,7
Como % del ingreso
Fuente: DGSC -–Dirección de Gastos Sociales Consolidados– Abril 2002
Y finalmente el Cuadro 11 muestra cuál es el efecto total del gasto público en salud. Naturalmente es progresivo porque así lo indicaban la atención pública y los seguros. Observamos que mejora la distribución de ingresos siempre y cuando sean financiados con impuestos no regresivos, es
decir, proporcionales o progresivos. Lo de progresivos se ve claramente en la última fila, donde como porcentaje ingreso estaría mejorando al primer estrato en un 43% y al quinto sólo en un 3%.
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
75
Cuadro 11. Impacto Distributivo del Gasto en Seguros de Salud
IMPACTO DISTRIBUTIVO DEL GASTO EN SALUD
El gasto en Salud:
Es progresivo: el beneficio como porcentaje del ingreso
disponible disminuye a medida que aumenta el ingreso.
Mejora la distribución del ingreso, si es financiado con
impuestos no regresivos.
1º
2º
3º
4º
5º
2.248
2.136
2.561
3.070
3.137
13.152
Estructura porcentual
17,1
16,2
19,5
23,3
23,9
100,0
En $ por habitante
315
300
359
431
440
369
Como % del ingreso
43,0
19,4
13,9
9,9
3,0
7,7
Año 1997
En millones de $
Total/
promedio
Fuente: DGSC -–Dirección de Gastos Sociales Consolidados– Abril 2002
Otra forma de ver esto es graficando, haciendo curvas y en este sentido obtenemos obviamente las mismas conclusiones, tal como se ve en el Gráfico 1.
Gráfico 1. Impacto distributivo del gasto en salud
Abajo se ve la curva de Lorenz que es la distribución, hay una curva que es la diagonal que es
la de perfecta igualdad; la curva de atención pública que es la verde por arriba de la de igualdad y
la total de todo el efecto de gasto público que está entre la amarilla y la de igualdad. En este caso
todas se ubican por encima de la curva de Lorenz, esto indica que el gasto es progresivo, tanto para atención pública como el gasto en seguros. Si se ubica por encima de la diagonal y además por
encima de la curva de Lorenz, no solamente es progresivo sino también pro pobre el gasto de la
atención pública. Si se ubica por encima de la curva de Lorenz pero por debajo de la curva de igualdad, el gasto es progresivo pero estaría siendo pro rico.
Trabajamos sobre todas las funciones sociales pero lo que quería marcar es la importancia del
AES
76
gasto en salud en cuanto a mejorar la distribución del ingreso. El primer índice que vemos es el índice de concentración y el segundo el índice de progresividad, en ese sentido el índice de concentración si es negativo lo que está revelando es que es pro pobre. Y vemos que tanto salud, educación, promoción y asistencia son pro pobres y hay otras funciones del gasto que son pro ricas. Tiene que ver también los valores absolutos, con lo cual la función más pro pobres de todas, como es
esperable es la de promoción y asistencia social, pero la que le sigue es la de salud.
Una vez más reflejamos como dato positivo en cuanto a los seguros, el gasto de los seguros en salud, estaría siendo pro rico. En cuanto a los índices de progresividad tenemos las mismas conclusiones que antes, y una vez más entendemos que promoción y asistencia social es la más progresiva de
todas y después le sigue salud y también salud es progresivo para lo que es los seguros sociales.
Cuadro 12. Impacto positivo del gasto en salud en la mejora del ingreso
IMPACTO DISTRIBUTIVO DEL GASTO EN SALUD
Los cuatro primeros quintiles reciben un subsidio neto positivo que es financiado por el último quintil.
1º
2º
3º
4º
5º
2.248
2.136
2.561
3.070
3.137
13.152
17,1
16,2
19,5
23,3
23,9
100,0
En millones de $
482
870
1.397
2.397
8.006
13.152
Estructura porcentual
3,7
6,6
10,6
18,2
60,9
100,0
1.766
1.266
1.164
673
-4.869
0
33,8
11,5
6,3
2,2
-4,7
-
Año 1997
Total/
promedio
Gasto público en Salud
En millones de $
Estructura porcentual
Impuestos necesarios
Subsidio neto
En millones de $
Como % del ingreso
Fuente: DGSC -–Dirección de Gastos Sociales Consolidados– Abril 2002
Todo trabajo de incidencia, lo óptimo es que termine con algún cálculo de subsidio neto. En ese
sentido y mirando el Cuadro 12, el subsidio neto, lo que corresponde a salud refleja que los cuatro
primeros quintiles estarían recibiendo un subsidio neto positivo y esto está sólo financiado por el
quinto quintil. El cálculo es simple, los primeros números ya los vimos antes, lo que hicimos, como
les comentábamos anteriormente, es el ejercicio de sacar de la misma encuesta la distribución en el
pago de los tributos, se restan los montos y eso da cuál es el subsidio que recibe cada quintil. Como da negativo el quinto quintil, ese quintil en realidad es el que está subsidiando al resto que tiene un subsidio positivo. Claramente se puede ver el efecto en la distribución del ingreso después del
accionar estatal total, tanto gastos como impuestos estarían mejorando la distribución del ingreso
porque en porcentaje del ingreso disponible mejora el primer quintil en casi un 34% y mejora para
todos los quintiles en forma descendente y afecta al quinto quintil aunque solo en casi 5%.
DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA DEL GASTO PÚBLICO CONSOLIDADO
Este es un nuevo trabajo que están encarando la Oficina y la Dirección y tiene relación particular con el seminario y los trabajos de incidencia. Lo que estamos intentando hacer es distribuir geográficamente el total de gasto público consolidado (Cuadro 13). La unidad geográfica que queremos tomar es provincia, sobre todo queremos mostrarle, y para esto acaso convenga tratar de imaginarlo, todo el gasto público consolidado en noventa y cinco mil millones distribuido por todas las
funciones por ejemplo salud y sus casi catorce mil millones, y ver en cada provincia cuánto está
llegando del gobierno nacional, provincial y municipal. Para eso se utilizan dos criterios básicos pa-
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
77
ra distribuir el gasto público consolidado, si recordamos que al principio hablamos de gasto nacional, provincial y municipal, hay que imaginar que lo que estamos intentando hacer, tanto nación
como municipios es llevarlo a provincias para ver cada cápita o cada población de cada una de las
provincias, y ver qué recibe de cada uno a nivel de gobierno. Y esto va a tener que ver con los trabajos de incidencia para poder medir qué hace cada nivel del gobierno en la distribución del ingreso de cada una de las provincias.
Cuadro 13. Distribución geográfica del gasto público consolidado
DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA DEL GASTO
PÚBLICO CONSOLIDADO
Objetivos:
Cuantificar la distribución geográfica del Gasto Público
Consolidado en las 24 jurisdicciones, con el fin de conocer
para cada provincia y para cada finalidad y función cuál es
el monto total de erogaciones del sector público agregado.
Criterios para la distribución geográfica del Gasto Público
Consolidado
• Beneficio: capta la población beneficiada en cada jurisdicción por el consumo de los bienes y servicios que brinda el Estado.
• Producto: se basa en el lugar donde se realiza el pago e
identifica el impacto geográfico del gasto público en la
demanda agregada y el empleo.
Fuente: DGSC -–Dirección de Gastos Sociales Consolidados– Abril 2002
Los dos criterios básicos que estamos utilizando para distribuir ese gasto nacional neto, neto
desde la relación fiscal con los niveles de gobierno y neto de las transferencias que le hace a las
provincias de los municipios, son por un lado el criterio del beneficio y por otro el criterio del producto. El criterio del beneficio de alguna forma quiere captar la población beneficiada en cada jurisdicción por el consumo de los bienes y servicios que brinda el Estado, y el criterio de producto
tiene que ver con el impacto en la demanda agregada que genera el gasto público geográficamente. Un ejemplo: cobramos un salario en el Ministerio de Economía, si tuviese que distribuir nuestro salario en términos del beneficio “supuestamente” nuestra función estaría beneficiando a todo
el país, de alguna forma nuestra función, llámese en general estadísticas fiscales o diagnósticos,
estaría beneficiando a todo el país porque pensamos que después los decisores tomarán nuestros
números.
Desde el punto de vista del producto, todo el mundo está financiando el gasto público, cobramos un salario y lo gastamos en la Ciudad de Buenos Aires: compras, consumo, ocio en la ciudad,
este punto no es menor, porque acá en la Argentina estamos distribuyendo noventa y cinco mil millones de pesos y hay impactos bien diferenciados según estos indicadores utilizados.
PRINCIPALES
RESULTADOS
Como principales resultados, este trabajo permite ver cómo influyen las transferencias de Nación, por ejemplo en salud en las provincias. Hay transferencias que son de tipo condicionadas, y
también las hay no condicionadas. Condicionadas son cuando Nación le manda un dinero a las
provincias para que gasten en el Programa de la Atención de la Madre y el Niño, pero también a
veces envía dinero para que las provincias decidan qué hacer con sus erogaciones.
AES
78
Cuadro 14. Principales resultados del estudio de la distribución geográfica del gasto consolidado
DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA DEL GASTO
PÚBLICO CONSOLIDADO
Principales resultados:
Participación de cada nivel de gobierno para cada jurisdicción en la ejecución y el financiamiento del Gasto Público
Consolidado, clasificado por finalidad-función.
Distribución de la ejecución directa del gasto nacional y de
las transferencias entre las jurisdicciones.
Fuente: DGSC -–Dirección de Gastos Sociales Consolidados– Abril 2002
Este trabajo también va a servir para toda la discusión de la coparticipación federal, en todos los
análisis de estadismo fiscal que se están realizando, y lo que pretendemos es que se introduzcan
estos números y posiblemente fórmulas que tengan que ver con salud, educación, etc. Aclaremos
que cuando decimos gasto consolidado, tiene que ver con eliminar las transferencias entre niveles
de gobierno y dejar la plata en quien ejecuta finalmente el gasto. En el trabajo de distribución geográfica estamos mostrando las dos relaciones: tanto el que ejecuta que es el habitual nuestro, pero también se va a poder ver desde el punto de vista del financiador del gasto.
Y finalmente, digamos que también vamos a poder ver el resultado fiscal propio de cada provincia, porque cada provincia aporta vía tributo y está recibiendo un gasto. Ahora los tres niveles de
gobierno los vamos a ver por provincias, vamos a poder trabajar más específicamente sobre los aspectos de descentralización del gasto, ver como influyen los tipos de transferencias en el gasto provincial, y finalmente vamos a poder hacer los trabajos de impacto distributivo e incidencia en la distribución del gasto, que tienen que ver a cada nivel de gobierno. En ese sentido la teoría de las finanzas públicas estaría diciendo que fuera de la función de estabilización y la función de asignación,
la función de distribución le estaría correspondiendo al nivel central. Esto le va a permitir ver si esa
plata que gasta Nación ya sea en salud como en lo demás, pero pensemos en salud, tiene algo que
ver o no con las necesidades y los indicadores que surgen de las estadísticas específicas de salud.
Cuadro 15. Utilidad de los resultados del estudio de la distribución geográfica del gasto consolidado
DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA DEL GASTO
PÚBLICO CONSOLIDADO
Los resultados del trabajo serán de gran utilidad para analizar:
• El resultado fiscal de cada provincia y el comportamiento fiscal provincial ante las transferencias nacionales.
• Los determinantes de la estructura vertical del sector público: descentralización.
• La correspondencia existente entre la ejecución directa del
gasto y las transferencias a provincias que ejecuta el gobierno
nacional, y distintos indicadores sectoriales.
• El impacto distributivo del gasto público de los distintos
niveles de gobierno.
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
79
PANEL
ESTRATEGIAS PROVINCIALES DE ORGANIZACIÓN
Y FINANCIAMIENTO DE LA SALUD
Coordinador:
Cdor. Marcelo Delgado
En representación de la Universidad Católica de Córdoba, tenemos el gusto de coordinar este panel, y quisiéramos primeramente agradecer formalmente a la AES, a la Licenciado Moavro en particular y al Contador Carlos Vassallo. La Universidad Católica de Córdoba tiene un Departamento de
Investigación en cuestiones relacionadas a la Salud. En el año 1998 un grupo de este sector tuvimos
la posibilidad de hacer un trabajo conjunto con la Universidad Luiggi Bocconi de Milan, y en esa
oportunidad pudimos no solamente relevar lo que era el sistema de salud de aquel país y de otros
países europeos, sino también plantear algunas líneas, algunos desafíos para lo que implica el estudio de los sistemas de salud y para generar propuestas de estrategias de financiamiento. La presentación de ese trabajo es larga, solamente queremos dejarles aquí un pequeño leit-motiv de la
misma que nos parece oportuno para abrir el debate a los panelistas. Básicamente esa presentación
o ese desafío es generar estrategias que vayan desde la competición, que es una característica propia de nuestro mercado de la salud, más allá de que sea sector privado o público ya que la salud es
una, hacia la colaboración. La colaboración implica que todos los sectores que tienen alguna responsabilidad, misión o función relacionada con la salud pueden integrarse en torno de un sistema
que los contenga y que les permita aprovechar lo mejor de cada uno de esos aportes.
Desde esta invitación de pasar de un modelo de competición a uno de colaboración que hago
extensiva a los dos panelistas que nos acompañan, el Dr. Alfredo Stern, Secretario de Salud de la
Ciudad Autónoma de Buenos Aires y el Dr. Ismael Passaglia, Ministro de Salud de la Provincia de
Buenos Aires, comenzaremos a introducirnos en su visión del tema que nos convoca: Las estrategias provinciales de organización y financiamiento de la salud.
LA EXPERIENCIA DE LA CIUDAD AUTÓNOMA DE BUENOS AIRES
Dr. Alfredo M. Stern
INTRODUCCIÓN
En esta breve presentación vamos a dedicarnos básicamente a explicar algunos elementos de
gestión, ya que afortunadamente hemos tenido excelentes exposiciones sobre temas políticos, que
creemos que se complementará con lo nuestro, que hace a la gestión de todos los días, a la problemática cotidiana pero acuciante, y mostrar cómo la resolvemos.
En primer término, la gestión de salud de la Ciudad en cifras en los siguientes cuadros.
AES
80
Cuadro 1. Algunas cifras de la Ciudad Autónoma de Bs. As.
INSTITUCIONES
CIFRAS DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES
• 35 Centros de Salud
13
20
35
14
Hospitales Grales. de Agudos
Hospitales Especializados
Centros de Salud
Centros Médicos Barriales
• 30.000 personas empleadas en el sistema de salud
PERSONAL
• De ellos 12.000 son médicos
Cargos de Conducción
Médicos y Odontólogos
Otros Profesionales
Enfermeras
Técnicos y Auxiliares
Administrativos
Serv Grales y Manten.
Residentes
Médicos de Cabecera
Suplentes
Otros trabajadores
Total
• Habitantes: 2.760.000
• Mujeres: 1.506.293 (55%)
• Varones: 1.253678 (45%)
• 8.000.000 consultas/año
• 180.000 egresos hospit/año
Cuadro 2. Evolución de la demanda
Años
Consultas Externas
Egresos
1996
1997
1998
1999
2000
2001
8.089.466
8.347.486
8.509.816
8.716.141
8.321.685
8.316.005
189.852
184.755
181.792
178.963
181.678
181.219
2023
6046
2968
6162
2621
2560
2925
2278
266
2179
432
30.460
Gráfico 1. Composición general del gasto
Fuente: Gob. De Bs. As., Secretaría de Salud, 2002
FINANCIAMIENTO
Mirando el financiamiento, el 95% de los recursos proviene de rentas generales, esto quiere decir que la Ciudad Autónoma de Bs. As., no tiene participación más que de lo que cobra de sus propios impuestos, tasas y contribuciones. No forma parte de la coparticipación federal, o sea que solamente sobre un presupuesto total de 3.000 millones de pesos, (el año pasado era en dólares) no
terminó de recibir ochenta millones de pesos. En otras palabras, el dinero que recibe del erario público del nivel nacional es ínfimo, y finalmente el 5% restante son fondos propios de facturación y
de ciertas cuentas con fondos específicos.
De esto, gastamos, el 75% en personal y el 25% en consumo, inversiones y equipamientos. Tres
de cada cuatro pesos los gastamos en la gente que trabaja en este tema. No obstante, el Gráfico 2,
que muestra la curva del gasto, es un poco engañoso, ya que lo que quisimos mostrar es que está aumentando el gasto, hay una pequeña caída entre el año 2000 y 2001, no es real la caída sino
que se han transferido alguna de las actividades y algunas de las partidas a otras dependencias del
gobierno, como por ejemplo Obras Públicas, porque las obras de los hospitales que antes estaban
en Salud, ahora están en Obras Públicas y a eso responden. Lo que queremos señalar con esto es
que el gasto en salud en realidad está aumentando.
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Gráfico 2. Evolución del Gasto (en miles de millones de pesos)
Fuente: Gob. De Bs. As., Secretaría de Salud, 2002
Dijimos que el 95% del dinero proviene de recursos del Tesoro, o sea las contribuciones, las tasas e impuestos que cobra la ciudad. El más importante es Ingresos Brutos, luego Alumbrado, barrido y limpieza, contribuciones territoriales no existe en la Capital y el 5% fines específicos, agreguemos que sobre ese 5% estamos incluyendo lo que nosotros llamamos la facturación a terceros
obligados. Y entonces veamos la evolución del gasto que tuvimos en total en el primer trimestre
del año pasado, en ese momento la Ciudad había recaudado $ 763.000.000, estábamos muy contentos porque esperábamos recaudar 550 millones y recaudamos 570, la verdad es que hemos bajado 200 millones de pesos la recaudación este primer trimestre del año. Esto no toma en cuenta
el mes de diciembre, donde la caída de la recaudación fue del 42%. Lo que estamos señalando es
que con esa composición del gasto, donde el 95% son recursos propios, genuinos de la ciudad, tenemos 200 millones de pesos menos. (Gráfico 3)
En lo que hace a los recursos propios del sistema, mirando lo que nosotros facturamos desde el
año 1996 hasta ahora se ve que hay una caída marcada de la facturación promedio, puede verse en
el Gráfico 4, que esos tres millones de pesos mensuales, ahora se han convertido en dos y medio, o
sea que ha caído un 20% la facturación a terceros obligados. Lo que ha caído estrepitosamente es lo
que cobramos de lo que facturamos, o sea estamos facturando pero cada vez cobramos menos.
Gráfico 3. Caída de la recaudación general
Fuente: Gob. De Bs. As., Secretaría de Salud, 2002
AES
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Gráfico 4. Caída de la facturación y la cobranza
Fuente: Gob. De Bs. As., Secretaría de Salud, 2002
PROBLEMAS ACTUALES
Con este contexto que hemos señalado en los apartados anteriores, veamos ahora cuáles son
nuestros problemas concretos:
EL
NUEVO PERFIL DE LA DEMANDA
Hay una clase media que accede bárbaramente al hospital público, que se ve acosado por esta
clase media, más sus clientes tradicionales. Se ve sobrecargado por este nuevo modelo de clientes que ahora es muy demandante, que enseguida se enoja, discute, hace escándalos si no es atendido rápidamente. El Hospital Público está cambiando la calidad económica de sus clientes y la calidad de la demanda. Si bien hace mucho tiempo se ha establecido que el 50% de los egresos del
sistema de salud de la Ciudad de Buenos Aires, corresponde a gente que no vive en el distrito, de
estos 2.760.000 habitantes, estamos sirviendo a la mitad de ellos, pero a otro tanto equivalente de
otros distritos, de otras provincias, incluso en la Ciudad de Bs. As. Son famosos los tours de salud
de países limítrofes. Viene gente exclusivamente a atenderse, y en estos días con la diferencia cambiaria se ha acentuado, nosotros pensábamos que iba a ser a la inversa, pero no es así, ahora es
muchísimo más fácil venir a Buenos Aires a realizarse operaciones de alta complejidad.
En el caso de los hospitales pediátricos, 3 de cada 4 egresos corresponde a gente que no es de
la Ciudad de Bs. As., es de todo el país. Y esto marca el modelo solidario y explica en cierto modo el porqué de esta sobreestructura que tiene el sistema de salud de Bs. As., que en realidad está abasteciendo no sólo a los pobladores de la ciudad de Bs. As.sino a una población mucho más
extensa.
PROBLEMÁTICA
DEL PERSONAL
El exceso de personal que tenemos para una población como la que nosotros necesitamos denota cierta cristalización en las estructuras. La verdad que el personal de los hospitales tiene la misma
distribución que hace cincuenta años, han cambiado las caras, pero en general la estructura del personal y la estructura gremial del sistema sigue siendo la misma y sigue siendo difícil de cambiar.
EMPRESAS, FINANCIAMIENTO Y
PRECIOS
Las empresas que son clientes y proveedoras, fundamentalmente proveedoras han constituido
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un nuevo problema en el sistema. Las empresas proveedoras se han descapitalizado, no existen
más, no pueden proveer, no acceden al financiamiento, se ha cortado la cadena de financiamiento
y el problema nuevo es que no existe precio. Salimos a comprar insumos, y esto es diario, ayer
abrimos una licitación y está prácticamente desierta y en los rubros que no están desiertos tenemos entre 200 a 300% de aumento. Tenemos algunos casos especiales: oxígeno y comida. En el
caso de la provisión de oxígeno, que constituye un cartel infernal de difícil solución y donde hay
poco para hacer, no se da solamente en el sector público, el sector privado afronta el mismo problema, y en este momento el problema adicional que tenemos es el de provisión de comida. Las
empresas que nos brindan comida están casi todas quebradas, no pueden financiarse. En la Ciudad de Buenos Aires hemos prolongado los plazos de pago en función de esta caída de la recaudación. Hemos estirado los plazos de 45 días a 90 días y por supuesto esto les quitó capital de trabajo a las empresas de comida, la cuestión es que han quebrado prácticamente todas. Con lo cual
no tenemos empresa de comida y nosotros servimos diez mil raciones diarias, 9.800 es el promedio de raciones que sirve la Ciudad de Bs. As.
MITOS Y REALIDADES
Vamos a hablar ahora de los mitos y realidades de todos los días.
1. Mito de eficiencia. Porque vivimos mirando al sector privado y pensamos que ellos saben hacer las cosas. En lo personal venimos del sector privado, los últimos seis años nos hemos desempeñado en él. Y la verdad es que el sector privado está lleno de empresas pobres con algunos empresarios muy ricos, y el que ha soportado la crisis del sistema de salud es el sistema de salud público. Si no hubiera sido por el concurso del sistema de salud público, si no hubiera sido por el hospital público, las obras sociales hubieran estallado porque no hubieran dado abasto para poder financiar las prestaciones, y diríamos con conocimiento de causa que a
muchos prepagos les hubiera pasado lo mismo.
2. Mito de la suficiencia. Donde decimos que podemos asumir la caída de las empresas, o que el
Estado es fuerte y poderoso. La verdad es que aunque tuviéramos la posibilidad económica de
hacerlo, no podríamos porque no tenemos la voluntad política, por lo menos en la ciudad de
Bs. As para hacer un modelo alternativo que diga “nosotros reestatizamos todo”, y además no
lo sabemos hacer. No sabemos manejarlo con el nivel de eficiencia que lo maneja el sector privado en algunos casos.
De estos dos puntos viene el primer corolario: el único camino posible es complementarlo, tenemos que armar algún sistema que le dé cabida a todos y que junte lo mejor de cada uno.
3. Mito de los medicamentos. ¿Por qué no nos ponemos a pensar cómo bajamos el gasto, si compramos para el sistema público por Denominación Común Internacional o genérica? La realidad es que siempre compramos por Denominación Común Internacional (DCI), nunca hicimos
una licitación diciendo una marca comercial y sí siempre compramos por DCI. Sí es verdad que
el componente del principio activo ha subido bárbaramente, y sí hemos estado excluidos de la
porción de gastos de comercialización en buena medida porque no nos han cobrado lo mismo
que marca el manual farmacéutico, la verdad que el impacto esperable, salvo que las medidas
que anunció hoy el Ministro se lleven a cabo, el impacto esperado de aumento del gasto puede ser altísimo.
4. Mito de los Insumos. Sufrimos el acoso de los legisladores, que dicen que pueden fabricar la
mayor parte de lo que consumimos. Otra mentira. No podemos sustituir a una industria multivariada de altísima tecnología, que provea además los cuatro mil insumos que forman la canasta de medicamentos que usamos en la Ciudad de Buenos Aires. Tenemos entre cuatro mil
y seis mil, es más son tantos los insumos que no los podemos censar. Tenemos un censo de
catorce mil insumos aproximadamente, estamos ahora depurándolo, será una cantidad menor
pero seguramente no hay menos de cuatro mil o cinco mil. No podemos fabricarlos y si pudiéramos, tendríamos que esperar un horizonte de cuatro a seis años para llevarlo a cabo.
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AES
El corolario número dos: Es indispensable y central redefinir la política de provisión de insumos
del sistema, no sólo de medicamentos, sino de insumos en su conjunto.
5. Mito de la regulación de los servicios que ofertamos. Podemos regular los servicios que ofertamos, pero la realidad es que la gente demanda todo. Hace poco escuchamos algunas propuestas, incluso en el COFESA, donde se decía que podíamos hacer una nueva canasta de
prestaciones. Pero a quién van a convencer en un momento dado, que no se tiene que operar
de cataratas porque no es imprescindible porque tiene 72 años y que puede esperar 6 ó 7 meses o un año más. La persona quiere operarse ya y sino va a la justicia, o la Defensoría del Pueblo, o el primer canal de televisión que se pone adelante, que es mucho peor que la Justicia o
la Defensoría del Pueblo.
6. La extensión de servicios de baja complejidad reduce el gasto. Podemos decir que a medida
que extendemos los servicios de baja complejidad, bajamos el gasto: no es sino otra verdad a
medias. La realidad es que hay tantas carencias que cada vez que nos ponemos a buscar descubrimos que existen nuevas necesidades en la población. Que hay carencias y que hay que
solucionarlo, porque además tenemos el deber ético de hacer ambas cosas, ir a buscar las carencias y solucionarlas. Y por otra parte no llegamos con todos los servicios a toda la gente.
Y el corolario número tres entonces muestra que es necesario optimizar la accesibilidad, mejorar la equidad, en el marco de un programa prestacional determinado. Hay que repensar el programa de prestaciones.
7. Mito de la colaboración: todos quieren ayudar a superar la crisis. Todo el mundo quiere ayudar
a salir de la crisis, pero en la práctica es muy difícil alinear los incentivos en tiempo de crisis.
Hay gente que gana mucho dinero en tiempos de crisis y que están muy contentos y se divierten con que la crisis esté instalada. Y además en un lugar donde no tenemos plata para pagar,
no tenemos financiamiento o acceso al crédito por la empresa privada, donde pagamos los
sueldos en cuotas cuando pagamos en billete, o sino en cuasi moneda, decir que todo el mundo va a colaborar nos parece difícil.
8. Mito de la justicia: la judicialización de la salud ayuda a la aplicación efectiva del derecho a la
atención. En la medida que la justicia intervenga, nos ayuda a la salud. Las exigencias judiciales tanto sobre el sector público como el sector privado son brutales y no tienen en cuenta
nuestras disponibilidades reales. Nos llegan pedidos de jueces que son de terror. Hace poco
una prestación de doscientos mil dólares, ya en época de este año a realizar en Londres. Si tuviéramos esa cifra, pensaríamos en las tantas cosas que hay para hacer y no en realizar un
transplante en Londres. Pero ese es un ejemplo de una orden de un juez de la Nación.
9. Mito de la información: cuanto más aparece el sistema de salud en los medios más conciencia se genera. O sea, cuanto más aparece salud en el sistema mediático mejor. En realidad salud es generalmente noticia por sus defectos, cuando un hospital deja de atender, cuando en
una clínica se muere alguien o cuando hay un bodrio fenomenal, sino no estamos. Y es claro
entonces que debemos mejorar nuestra comunicación.
10. Mito del horizonte: en poco tiempo esta situación puede revertirse. El pensamiento del argentino ya que somos vivos, es que pronto vamos a salir de esta situación. La realidad es que si
no hacemos un cambio profundo, si no pensamos nuevas ideas, esto es difícil ya que esta crisis es inédita, no hay libros donde encontrar la solución.
11. Mito: del apoyo: los políticos apoyan económicamente a la salud. Los políticos no apoyan económicamente a salud, la realidad es que lo que se apoya son otros problemas asistenciales, y
en ese sentido miremos el plan Trabajar. En la Ciudad hay planes para todo, pero cuando pedimos dinero nos cuesta un triunfo pelearnos con el Secretario de Hacienda para que nos dé
plata en efectivo, que es lo que necesitamos. No necesitamos financiación a largo plazo para
abrir una licitación. La gente pide, no sabemos por qué, pero pide pago contra culata de camión, o sea hacen la descarga de la mercadería solamente si está el cheque.
12. Mito de los economistas: dicen que los resultados son independientes del gasto. En lo personal creemos que es el más divertido. Total los economistas dicen para qué le vamos a poner
más plata a salud, si en realidad le demos cien, le demos noventa, ellos más o menos se arreglan. Es verdad. Pero la verdad es que hoy tenemos un tercio de la plata que teníamos el año
pasado. Esto es lo que se nos licuó del dinero, no tenemos el dinero en este momento.
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LÍNEAS ESTRATÉGICAS
Para concluir, veamos cuáles son las líneas estratégicas que tenemos, o algunas prioridades que
estamos trabajando:
1. Redefinir la política de insumos. En este momento con treinta mil empleados, es más le tenemos mucho miedo a un paro a la japonesa, ya que si todos se pusieran a trabajar o si dejaran
de faltar, nos funden. No tenemos insumos para sostener eso, entonces un paro a la japonesa
nos mataría. Es más, el sistema está autoregulado por su defecto no por su nivel de eficiencia.
Lo que regula es su falta de posibilidades de solucionar los problemas. Entonces si no hacemos una política de insumos seria, estamos complicados.
2. Compras centralizadas. Nosotros teníamos compras muy dispersas, lo que era muy ridículo
porque por un lado mientras teníamos un cartel, o sea una oferta concertada, nosotros demandábamos por separado. Obviamente a uno le vendían a diez, al otro a ocho, al otro a veinticinco. Entonces estamos haciendo compras centralizadas, que están funcionando más o menos
bien.
3. Racionalización de la oferta según disponibilidades. Esto es racionamiento. Si las cosas siguen
como están, si no aparecen las soluciones que estamos prometiéndonos entre nosotros porque somos todos amigos, diríamos que vamos a tener que llegar a un racionamiento de los
servicios de salud.
Uno de los ejes sobre los que estamos trabajando es la mejora de la gestión, los hospitales no
han tenido modificación estructural de pensamiento en los últimos cincuenta años. Tienen mucho
más aparatitos con luces, algunos han durado cincuenta años en sus cargos, jefes octogenarios, tenemos gente de setenta y cinco años que se resiste a irse, están agarrados con uñas y dientes a los
cargos. Nos cuesta convencerlos de que se jubilen y dejen lugar a gente nueva. Pero lo fundamental es que no tenemos mecanismo de gestión y no tenemos gerentes. Las escuelas de salud pública, en nuestro caso personal egresamos de tres ellas, forman a los ministros, pero ministros hay
sólo veinticuatro, no forman gestores de pequeñas unidades, no hay nadie que sepa realmente este tema. Hablamos entre nosotros que somos todos egresados de maestrías y diplomaturas, pero
este discurso de la gestión no llega a la base del sistema.
Estamos armando una Central de Abastecimiento, esto nos parece una idea innovadora e incluso a compartir con otros distritos. Hay una experiencia muy interesante chilena sobre el Centrabas
que tal vez estudiemos en particular. Lo que queremos es facturar porque si seguimos prestando
servicios sin cobrar, por ejemplo el sistema de atención médica de emergencias, el SAME, el sistema de calle, un 30 % de la gente que atiende tiene cobertura por prepaga, atendemos mucha gente y no lo estamos facturando, al decir prepago digo A.R.T, y éstos son seguros que no nos pagan.
Necesitamos mejorar la gestión, volverla más activa, más dinámica, sacudir un poco el polvo de los
hospitales. Necesitamos más dinero, se nos diluyó el presupuesto al tercio, el presupuesto en sueldos
se puede cubrir, pero el presupuesto en insumos si no hay más dinero estamos en problemas.
Necesitamos innovar en nuevos desafíos. Este tipo de encuentros sirve para ver si alguno tiene
alguna buena idea para que todos nos acoplemos y veamos que podemos hacer. En lo personal
creemos que tenemos un cierto grado de miedo de innovar, siempre se buscan las recetas conocidas, pero no nos animamos a una innovación auténtica. La innovación es un proceso interesante,
nos atreveríamos a convocar a la innovación y compartir las experiencias innovadoras. Es una tarea difícil, hay un camino complicado de la innovación, arranca con un grado de escepticismo pero después se entusiasma la gente. Después hay un político que hace la inauguración con bandas
y fanfarrias, pero luego se va enlenteciendo, la gente se empieza a aburrir y viene un peligro importante que es preguntarse si era necesario esto, ya que como estábamos estaba bastante bien,
y comienza la larga noche del innovador. Hasta que en un momento dado alguno levanta de nuevo la idea y finalmente se nota que funciona. Creemos entonces en el valor de estos encuentros,
porque además de encontrarse con amigos, charlar un rato y compartir algo, es posible justamente buscar experiencias innovadoras y que de alguna manera esa larga noche del innovador se haga más corta.
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LA EXPERIENCIA DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
Dr. Ismael Passaglia
INTRODUCCIÓN
Escuchábamos en la exposición reciente al Dr. Stern y los problemas que tiene él en la Ciudad
de Buenos Aires, entonces para empezar, debemos coincidir en que básicamente son los mismos
que tenemos en la Provincia de Buenos Aires, con la diferencia que la provincia es más grande y
más pobre. Veamos inicialmente algunas de sus cifras:
• La Provincia de Buenos Aires tiene 14.000.000 de habitantes y tiene 40.000 camas, de las cuales 14.000 son privadas, 26.000 estatales.
• Las 26.000 camas estatales se distribuyen en tres hospitales nacionales, 250 hospitales municipales y nosotros directamente tenemos 78 hospitales provinciales.
• Las consultas son alrededor de 35.000.000 anuales.
• Los egresos hospitalarios rondan los 750.000 anuales.
• Tenemos 37.000 empleados de los cuales 17.000 son profesionales. En La Plata donde está la
sede central junto con el laboratorio y la Escuela Superior de Sanidad trabajan 1.600 personas.
• Tenemos doce regiones sanitarias, siete en el interior de la provincia, cuatro en el conurbano
y una en La Plata.
ESTRATEGIAS Y ACCIONES
DIAGNÓSTICO Y GESTIÓN
Este es el diagnóstico de situación hoy. Nosotros ahora estamos apuntando en el Ministerio de
Salud a una reforma, donde se van a modificar las Direcciones, las Subsecretarías de los distintos
Departamentos, y las cuatro Subsecretarías que hoy dependen del Ministro de Salud. En este momento estamos modificando la estructura y tratando de descongestionar de gente la sede central
para mandarla a los hospitales que son las estructuras donde se brindan los servicios.
A las doce regiones sanitarias hoy nosotros en realidad las encontramos como gestores de lujo, o sea que toman los expedientes, los trámites en los distintos hospitales y municipios y los llevan al Ministerio donde se hace todo. Y estamos ahora haciendo una modificación para fortalecer las regiones sanitarias y que en la práctica funcionen como pequeños ministerios, o sea que cada región sea un mini-ministerio y funcione en cada una de esas regiones sanitarias el Consejo Regional de Salud, que está integrado por los directores de hospitales y los secretarios de salud, y
donde se trata fundamentalmente la red de derivación en esa región, y que generalmente tienen
tendencia a dedicarse mucho a los hospitales pese a que se les dice que deberían dedicarse más a
lo que es promoción y prevención de la salud, ya que el Ministerio es de salud y no es “el Ministerio de los Hospitales”, porque creemos que realmente la solución de los problemas de la salud está fuera de los hospitales.
En los setenta y ocho hospitales provinciales apuntamos a la descentralización y participación
comunitaria. Para llegar a esto tienen que tener tres patas: primero, el presupuesto por hospital, en
segundo lugar la cobertura de la vacante ad referéndum de la superioridad, y en tercer lugar un
Consejo de Administración como órgano máximo de la conducción del hospital que esté integrado por representantes de la comunidad extrahospitalaria y hospitalaria.
FINANCIAMIENTO
Con respecto al financiamiento, el presupuesto que tiene hoy el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires es bastante similar al del año anterior. Sobre un presupuesto total de 9.345
millones, el presupuesto de salud son 903, a los cuales hay que agregar alrededor de 43 millones
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que es lo que recaudan los hospitales como recursos genuinos por lo que se cobra a las Obras Sociales, 15 millones para el CUCAIBA que proviene de la Lotería y 1.800.000 pesos para el Programa
Materno Infantil que viene de Nación. Todo esto es para el financiamiento de la red provincial.
Y para el financiamiento de los hospitales municipales el recurso viene a través de la coparticipación. Toda la red de atención primaria o sea los establecimientos de salud sin internación que
son en la provincia alrededor de 1.900, son municipales. Los hospitales municipales tienen la característica de tener menos de cien camas y ser de baja complejidad, o sea únicamente para el distrito. Estos que son alrededor de 250 se financian a través de la coparticipación de la provincia. Esta coparticipación el año pasado fue de 390.000.000 de pesos, este año seguramente va a disminuir, por la baja recaudación y serán alrededor de 340 millones. Y para estos 134 distritos se aplica un índice que tiene en cuenta la cantidad de camas, porcentaje ocupacional, nivel de complejidad, cantidad de consultas y cantidad de egresos. Se hace una fórmula y se la aplica para determinar en cada caso qué porcentaje de los 340 millones le corresponde a cada uno de los distritos, que
es el 37% de la coparticipación total. El resto va por superficie territorial y cantidad de habitantes.
Con respecto a esto estamos trabajando en una modificación que busca diferenciar las consultas, de modo que tenga más valor la consulta en el centro de salud o el dispensario que en el hospital. Y diferenciar que tenga más valor la cama aguda que la cama del paciente crónico.
Otro aspecto central es considerar la inequidad que existe entre las dos provincias que es en
realidad la provincia de Buenos Aires, que tiene por un lado al conurbano donde hoy viven el 75%
de sus habitantes, en tanto que sólo el 25% de los habitantes restantes vive en el interior. Pero
cuando se distribuye la coparticipación por el índice de salud, el 75% va al interior y el 25% se queda en el conurbano por los índices que se aplican en la actualidad. Agreguemos que muchos de los
hospitales del interior en realidad son un gran sector de internación, y más que hospital son geriátricos. Entonces municipios de 15.000 o 20.000 habitantes prefieren hospitales de 120 camas como Carlos Casares donde 90 camas son de geriatría, están siempre ocupadas, y luego al aplicarse
el índice le sale una coparticipación muy alta en detrimento de hospitales del conurbano donde los
pacientes tienen un giro cama muy rápido y por lo tanto son pacientes más caros. Esas son las dos
modificaciones que se prevé en el tema de la coparticipación de salud.
Con respecto a lo que se factura a las obras sociales, en la Provincia los pacientes que van a los
hospitales con obra social representan el 20%, y se estima que se va a recaudar en el corriente año
entre 40 y 45 millones de pesos. El 70% de la facturación a pacientes con obras sociales, corresponde a pacientes de PAMI y a la Obra Social Provincial que es IOMA. La estamos pasando bastante
mal porque PAMI no paga y IOMA al hospital provincial a enero del corriente año le debía desde
diciembre del 2000, en estos tres meses ha pagado seis meses, ya tiene pagado hasta mayo inclusive. La idea es que IOMA no haga diferencia entre el sector privado y el estatal.
GERENCIAMIENTO
Los principios que hoy rigen de gerenciamiento en el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires son austeridad, transparencia y eficiencia.
Con respecto a cómo se distribuye el presupuesto, podemos dar las siguientes precisiones:
• De los 900 millones de pesos corresponden aproximadamente 600 en recursos humanos, un
poco menos de lo que están gastando en Capital Federal.
• 300 millones van para el funcionamiento de los hospitales, de los cuales 170 millones van a
servicios y 130 millones a insumos.
• De los 170 millones que van a servicios en general, se incluyen a los servicios tercerizados como limpieza, lavadero, comida, seguridad y mantenimiento de electromedicina.
• Con respecto al tema de insumos tenemos el mismo problema que Capital Federal, hoy los
productos importados han aumentado tres veces o más, no solo que han aumentado por el
cambio sino que lo han aumentado en dólares. La mayoría de los insumos requieren entrega
de los mismos contra entrega del cheque. El mayor problema que tenemos en los hospitales,
no es tanto el problema del presupuesto, sino el dinero en efectivo. Tenemos el crédito pero
no el dinero. Se ha achicado el presupuesto, porque los 300 millones para funcionar son los
mismos del año pasado, pero ahor hay un aumento de la demanda y además la devaluación
de la moneda hace que una parte del presupuesto se haya achicado por tres.
AES
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CONCLUSIONES
Hemos expuesto entonces en líneas generales los aspectos que hacen al financiamiento y la estructura de organización. O sea qué queremos hacer en cuanto a la organización, la modificación
de la coparticipación y la reforma para la modernización del Ministerio de Salud, a nivel de sede
central, de las regiones sanitarias y de los hospitales.
Para finalizar con respecto al tema específico de los medicamentos, creemos que ayer ya tenía
media sanción del Senado la ley y salía la prescripción por el nombre genérico a nivel privado, porque en la Provincia de Bs. As. a nivel de los hospitales ya había una ley hace más de diez años que
exige la prescripción por nombre genérico y la utilización del vademécum hospitalario.
Lo que estamos haciendo también para colaborar con este tema de la accesibilidad del medicamento es en nuestro laboratorio elaborar 45 productos, estamos trabajando bien, estamos abastaciendo a los 78 hospitales provinciales y a los 134 municipios le ofrecemos un convenio, por el cual
ellos nos entregan la materia prima y nosotros lo elaboramos en forma gratuita, lo que significa
un ahorro de diez veces con respecto al producto en farmacia. Con respecto a la materia prima que
desde ya la están aumentando, ahora la estamos importando y nos sale entre un 30 a un 40% más
barato. Lo que importamos es la materia prima para la elaboración de medicamentos, las drogas
oncológicas y la hormona de crecimiento que es cara. En la Provincia tenemos 187 chicos bajo tratamiento y el año pasado gastamos cinco millones de pesos en el tratamiento para enfermedad fibroquística y en los materiales para diálisis y algunos de cardiocirugía. Y no podemos dejar de
mencionar que por supuesto también tenemos el acoso judicial, como en todas las provincias. Cada dos o tres días llega la orden de que en 24 horas hay que proveer de marcapasos, etc., con escasa posibilidad de diálogo o maniobra en cuanto a la racionalidad de los pedidos.
APUNTES DEL DEBATE
• Pregunta a A. Stern: Vemos habitualmente el alto porcentaje del presupuesto de salud que insumen los sueldos del personal. En su caso, que más que un funcionario político , por su experiencia es un técnico en una función política y respecto a los hospitales de Buenos Aires, cree
realmente que el alto porcentaje de los sueldos se debe a que sobra personal, o se debe a que
el presupuesto en salud no se incrementó en la medida que se incrementó la demanda, y entonces en valores relativos los sueldos son mucho más significativos de lo que hubieran sido
si el presupuesto se hubiera incrementado de acuerdo a las exigencias de los tiempos.
A. Stern: En primer término diríamos que si a algunos de nosotros nos dan 850 millones de dólares para atender una población del orden de 2.000.000 de personas, no importa de donde vienen,
si son residentes o no de la ciudad de Bs. As, lo hubiéramos hecho con menos gente y nos hubiéramos ganado unos cuantos pesos. La plata teóricamente debería alcanzar, los niveles de gestión
son bajísimos. Esto da 40 pesos que eran el año pasado 40 dólares, por persona cubierta por mes.
Muchísimas obras sociales serían felices si cobraran esta suma por mes por beneficiario, sin cubrir
medicación ambulatoria.
El segundo punto sería, que si el dinero no alcanza, habría que incrementar el dinero de insumos, diciendo que es bueno lo que se gasta en personal. Treinta mil personas es un número alto,
no tengo un estudio de profundidad para decir quién sobra, y obviamente es muy difícil decirlo en
un país que tiene un 20% de desocupados. Lo que estoy seguro es que faltan enfermeras, no tenemos administrativos a la tarde, no tenemos camilleros, entonces tenemos médicos que hacen de
enfermera, de camillero, que gestionan un turno para la placa. Esta es la realidad de nuestros hospitales, no es que tengamos demasiados médicos, es que tenemos demasiados médicos haciendo
cosas que no son médicas, porque tenemos insuficiencia en otras áreas y porque hemos descuidado durante medio siglo la gestión de los hospitales. Hemos comprado el último aparato, pero no
hemos arreglado la cocina, no hemos arreglado el sistema de gestión, por lo menos nosotros no
tenemos conectividad entre todos los hospitales y centros. Treinta mil personas hoy son impensables, en un sistema perfecto son muchas. Pero de lo que estoy seguro, es que con los 850 millones
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de pesos de hoy, con el dinero que tenemos para insumos no llegamos a mitad de año.
• Pregunta a A. Stern: De acuerdo a su exposición en cuanto a los jueces que actúan sin criterio,
si en este momento donde ha habido un cambio muy grande por esta crisis y el presupuesto
sigue bajando, ¿no hay posibilidad de cambiar esto? Se han creado entidades como Defensa
al Consumidor, y fuimos como prepagos privados y nos dicen dictatorialmente, que tenemos
que cubrirlos aunque quebremos, pero al paciente hay que cubrirlo y los jueces esto lo determinan sin ningún criterio. Aún si se pensara que este país es del Primer Mundo, en Europa
donde hay países que tienen un presupuesto similar al nuestro como España, 26 a 27 mil millones con una población parecida, hay una lista de espera de siete meses para patologías donde se puede esperar, como una hernia o una catarata, Y además están contentos porque en el
año ‘99 habían bajado a tres meses la espera, en tanto que nosotros tenemos que cubrirla ya,
aunque nos hayamos empobrecido. Entonces pregunto si no hay posibilidad de que a nivel del
Estado o de los legisladores se sincere esto y realmente cubramos lo que podamos cubrir, y
no estemos en esta situación que ustedes están enunciando públicamente: para descargar determinado insumo hay que poner el cheque en la mano y que nos suceda como actividad privada, o sea si no es hora ya de ir a nivel de la legislación para cambiar esto. Si a mitad de año
ustedes dicen que ya no va haber mas insumos ¿qué vamos a hacer entonces?
A. Stern: En primer lugar, hoy no tenemos el mismo presupuesto que España, hoy tenemos un
tercio del gasto de España y segundo de ninguna manera es mi intención invadir otro poder como
es el judicial, lo único que estoy señalando es que en realidad busqué en el Pacto de San José de
Costa Rica, que dice que los recursos que deben ponerse a disposición deben ser dentro de lo que
razonablemente está al alcance de la población a los cuales están destinados. Eso es lo que me dijeron los abogados, leímos todo el Pacto de San José de Costa Rica, no es muy divertido, pero eso
que dicen no está y lo que sí está en la Ley de Salud de la Ciudad es que hay que atender todo lo
que necesite la población. Entonces la verdad es que el juez no incumple su tarea sino que aplica
la ley, aplica del principio general lo particular. Coincidimos con las expresiones volcadas por quien
nos formuló esta pregunta, en cuanto a que esto conduce a una irracionalidad: gastar 200.000 dólares cuando no teníamos plata para comprar guantes porque habían subido un 250%. Tal vez una
de las cosas que tengamos que poner en juego es que así como hay asociaciones de defensa de
los consumidores, es hacer una en defensa de los funcionarios, porque sino los que estamos en
riesgo alto somos nosotros, incluso con nuestros patrimonios en juego e incluso la posibilidad de
ir presos. Tenemos un caso en nuestra dependencia, no en salud pero si en el gobierno de la ciudad, donde en un lugar un vecino protestó por una alcantarilla, y finalmente lo obligaron al Secretario de Obras Públicas y le embargaron un sueldo por no hacer el mantenimiento de una alcantarilla. Si en lo personal nos llegan a intimar por la no reconstrucción del Hospital Elizalde que lleva
cinco años detenida, no nos van a alcanzar los años de la vida de nuestros bisnietos para pagar la
culpa de que no se haya hecho porque no estaba el dinero para hacerlo. Si a ese Secretario por no
destapar una alcantarilla le embargaron 1.300 pesos del sueldo, bueno, no queremos pensar lo que
nos puede pasar en lo personal. Queremos aclarar no obstante, que en este ámbito de debate no
estamos haciendo denuncias públicas, sino compartiendo en un espacio académico las reflexiones
que surgen de la experiencia diaria de la gestión. Pero además aclaramos que nos han aconsejado tratar de hablar con los jueces, e inclusive nos dieron una lista de setecientos ochenta y dos
jueces, que son los que de alguna manera nos pueden intimar algo.
I. Passaglia: Con respecto al tema de los presupuestos, son insuficientes. Pero lo que nos puede desestabilizar definitivamente, es que se dispare el dólar, porque esto liquidaría todos los presupuestos rápidamente. Con respecto al Poder Judicial, nosotros hablamos con ellos, el Subsecretario Dr. Fariña, fue a hablar con el Poder Judicial y hemos formado una Comisión de especialistas, inclusive con representantes de la universidad, protocolizando cuando se debe utilizar determinada prótesis, porque por ahí venía la orden judicial que se debía usar la prótesis de cadera no
cementada marca tal, que valía 5.000 dólares, o cosas por el estilo. Entonces se ha formado dentro
del Ministerio en conjunto con la Universidad, una Comisión donde se normatizó cuándo se debe
utilizar una prótesis nacional, importada, cementada o no, para poder tener algún respaldo o defensa contra la justicia. También estamos trabajando con respecto a la ley de mala praxis médica,
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porque hoy por hoy existe una industria del juicio en los hospitales, en la provincia de Bs. As., se
obtiene el beneficio de litigar sin gasto o sea que no pagan sellados y hacen una demanda por sumas muy considerables, y el salir absuelto de la parte penal no lo exime de la responsabilidad civil. También estamos trabajando en el tema de la reglamentación de residuos patogénicos y en el
oxígeno medicinal.
• Pregunta a ambos panelistas: La receta teórica de la República Argentina en el sistema de salud público que es “damos lo mejor para todos”, es lo que la gente reclama, y si no lo tenemos
aparecen los abogados que han encontrado un nuevo lugar, o que se divierten en hacer demandas. Es hora de sincerarnos y empezar a decir fuerte y públicamente qué cosas damos
efectivamente y qué no podemos dar y no vamos a dar, porque con este difícil horizonte es probable que no tengamos dentro de 15 días posibilidades de reparar equipos o de conseguir insumos. Y cuando venga el hijo del señor a quien le han indicado que le hagamos una angioplastia y dice que tenemos que poner el stent, no sabemos de dónde vamos a sacar un stent
si no hemos podido pagar los sueldos del personal del hospital. Es hora de aunar las voces del
sistema para que se informe a la población e incluyo a todos los funcionarios de otros poderes, de las limitaciones reales del sistema. Hoy escuchaba decir al Ministro, es hora de pensar
qué somos y qué podemos hacer. ¿Tenemos una idea de cuáles son las capacidades del menú
prestacional que somos capaces de dar en los hospitales de las jurisdicciones que ustedes representan?
A. Stern: En la Ciudad, nosotros tenemos que rehacer una ley, en el caso particularísimo de la
ciudad de Bs. As es una ley que goza de tanto predicamento, es tan amada, tan declarativa y tan
principista, que cualquier recorte por mínimo que sea suena a una caída de las posibilidades de
atención de la gente. Creemos que la realidad va a marcar los tiempos. Pero la verdad desde el punto de vista legal normativo no podemos hacer nada. Ni nos atreveríamos, sería nuestro último intento como funcionario.
I. Passaglia: Hoy se dijo que es distinta la clientela que va al hospital. Hace quince años, la gente que iba al hospital, era la muy pobre que no reclamaba nada, le dieran la comida que le dieran,
estuviera el hospital limpio o no, lo atendiera el médico todos los días o no, simplemente era lo
mismo. Hoy va la clase media que se ha empobrecido y es muy exigente con el médico, con la comida, con la limpieza y es la que reclama fuertemente. La clientela que concurre a nuestros hospitales, es la clase pobre, la clase media empobrecida y los accidentados que son el 100% y se estima en el 60% de la población.
• Pregunta a ambos panelistas: ¿De que manera puede repercutir el nuevo PMO con restricciones en el sector público? Porque los que pertenecemos al sector público, estamos viendo el
riesgo que este nuevo PMO termine repercutiendo en un nuevo subsidio del sector público hacia otros subsectores, justamente vía judicial como mencionaron ustedes, entonces que evaluación hacen ustedes desde dos jurisdicciones tan importantes como Buenos Aires provincia
y ciudad de Bs. As., sobre este tema. La segunda pregunta es puntual y de gestión, es el tema
de lograr economía y escalas con compras de algunos insumos o la importación. ¿En qué medida se está pudiendo concretar alguna compra unificada? Hoy el Ministro habló sobre cuestiones que tienen que ver con la baja de aranceles y la baja de algunas cargas impositivas para abaratar los costos de los insumos importados?
A. Stern: El nuevo PMO nos parece un buen instrumento, más pensado que el anterior, aporta
algo pero no creemos que sea la solución y mucho menos para el sector público. Para el sector público directamente esto no aplica. Es a lo que nos referimos antes. Esto puede ser un menú prestacional para las obras sociales, pero a nosotros no nos vienen a decir: yo vengo con el PMO, yo
quiero todo. Todos queremos todo. La definición del usuario, del cliente del hospital público es:
“quiero todo”. No sé si ocurre en otros distritos, pero como el teléfono de Dios está en Buenos Aires, cualquiera va a un canal de televisión o un diario y enseguida va y dice lo suyo, la gente no
discrimina. Cuando hablamos de Bs. As., hablamos del área metropolitana sobre lo cual nos gustaría hacer un comentario también, la gente no discrimina pero las cosas que pasan en Bs. As.,y al-
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gunos de los municipios tienen amplísima repercusión. Hicimos hace un mes atrás, una especie de
estudio, a ver como discriminaba la gente la atención de salud y el resultado es que no discrimina
nada, la gente dice los hospitales y creen que son todos lo mismo, le da lo mismo que sea el Posadas que es de jurisdicción nacional, que el Eva Perón que es provincial o el Argerich. También es
interesante que aquellos que fueron atendidos tienen mucho mejor opinión, aún los de clase media media, del hospital que aquellos que no fueron atendidos. Este es otro aspecto interesante. Todos dicen los hospitales son una porquería, usted le pregunta si se atendió alguna vez en un hospital y resulta que nunca.
Para nosotros es central tener una seguridad social poderosa y tener un sistema de medicina
prepaga poderoso. A eso nos referíamos cuando hablábamos de complementariedad. Es impensable que podamos abastecer la atención de salud de todos los habitantes aunque tengan o no tengan cobertura. Estamos totalmente jugados a apoyar profundamente los cambios que beneficien y
mejoren la accesibilidad de la gente a la seguridad social, al PAMI, a la medicina prepaga. No hacerse socio de la medicina prepaga en este momento, desde el Estado sería un grave error.
El segundo tema que queríamos resaltar, es que con el Ministro Passaglia hemos llegado a un
acuerdo y poco tiempo más vamos a firmar un acuerdo que se llama “La generación del área metropolitana de salud”. La avenida General Paz y el Riachuelo no son fronteras, sino accidentes geográficos bastante congestionados que obligan a moverse con un poco más de lentitud, pero la gente pasa de un lado al otro y hemos convenido hacer de la salud, una política de Estado donde no
haya diferencias partidarias. Esto lo hemos hablado con la O.P.S y están muy contentos apoyando
esto. Y tal vez este sea un germen para armar algunas cosas, como compras para varios distritos
que a nivel de escala den algún grado de resultado. Esto es la teoría, ahora vamos a la práctica. La
verdad que los hospitales de la ciudad no tenían compras centralizadas, fueron desarmadas hace
mucho tiempo. Cada hospital tenía su Departamento de Compras y compraba con las distorsiones
que comentábamos previamente. Hemos pagado entre $0,47 y 2,75 el metro cúbico de oxígeno.
Ese es el rango de dispersión, que parece un poco alto porque a veces el mismo proveedor que entregaba en un hospital a $1,20 pesos, entregaba en otro a $2,20. Y hablamos del mismo proveedor cobrando en la misma fecha y con la misma factura. Hay determinados insumos, nosotros hemos categorizado 350 insumos básicos, de la canasta de 4.000, donde creemos la concentración de
compra tiene sentido. Estamos trabajando pero la verdad nos está yendo bastante mal, porque no
hay acceso al financiamiento y porque no hay precio.
I. Passaglia: Creemos que el PMO, no va a incidir en el sector público. Y con respecto a las compras hoy mencionamos y la lista de lo que estamos importando, en general las compras se hacen
por hospital ya que cada uno tiene su presupuesto. En este momento algunas compras estamos
haciendo centralizadas, como por ejemplo descartables para diálisis, o guantes que son importados, pero en general las compras se hacían por hospital. En este momento se centralizaron algunas por la crisis, por excepción porque hay que pagarlo al contado y porque la provincia de Bs. As.
no tiene capacidad operativa de distribución. Con respecto al oxígeno, la licitación pública no garantiza que se paguen bajos precios. Un ejemplo típico es el oxígeno, en la provincia de Bs. As.
distribuyeron oxígeno cuatro empresas, y la diferencia es mayor que 0,80 a 3,60 el metro cúbico
de oxígeno líquido.
• Pregunta a ambos disertantes:¿Cómo ven ustedes la parte social de la sobreoferta de empleados? Todos sabemos que en los últimos veinte años, por distintos motivos como suelen ser los
accidentes de aviación, han ido incrementándose los empleados del sector estatal. Digo los accidentes de aviación, porque hay motivos, algunos son de una demanda real, otros de una demanda inducida, otros son factores políticos de gente que acompañó campañas políticas y hay
que ubicarla en algún lugar. Ahora vivimos una realidad que es la sobreoferta, en donde están
mal discriminadas las funciones, pero lo real es que hay que darle algún tipo de solución a ese
gasto estatal. ¿Cómo ven ustedes entonces como funcionarios que se puede solucionar este
tema sin tener un problema social importante?
I. Passaglia: El gobernador de la Provincia de Bs. As., en el inicio de las sesiones legislativas dijo que no se iba a despedir empleados públicos de la provincia de Bs. As. para no agravar el problema social. El mayor problema nuestro es redistribuir el personal y lo estamos absorbiendo por-
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que estamos reestatizando algunos servicios que teníamos tercerizados, fundamentalmente de comidas.
A. Stern: Desde la Ciudad de Bs. As. creemos que contestamos al hablar específicamente de la
política del personal. De ninguna manera estamos pensando en hacer reducciones drásticas. Digo
que tendríamos que pensar en un programa de largo plazo, ya que no es tal vez el momento político, social y económico para plantear algo así. Y último que no es bueno nombrar la soga en la casa del ahorcado, tengo que viajar ahora en avión o sea que no hablen de accidentes de avión.
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CONFERENCIA
REGIONALIZACIÓN Y DESCENTRALIZACIÓN
DE LOS SERVICIOS DE SALUD
Coordinadora:
Lic. María Moavro
Los integrantes de la Asociación de Economía de la Salud de Argentina queremos agradecer a
la Asociación de Economía de la Salud de España que nos acompaña siempre en este evento y en
este caso que nos ha enviado a una representante de la calificación profesional de Ana Rico. Ana
Rico es socióloga, tiene un master en Ciencias Políticas y un master en Economía de la Salud y actualmente, aparte de ser profesora de la universidad, trabaja en el Observatorio Europeo de Sistemas de Salud de las Naciones Unidas, en Madrid, donde se hace la evaluación de los sistemas de
salud del continente. Para nosotros es muy útil escucharla en este tema de la regionalización y descentralización de los servicios y nos parece que lo mejor es entonces cederle la palabra a ella para
compartir su disertación.
LA VISIÓN DESDE EL OBSERVATORIO EUROPEO DE SISTEMAS SANITARIOS
Dra. Ana Rico
EL OBSERVATORIO EUROPEO DE SISTEMAS SANITARIOS
En primer lugar queremos agradecer la invitación de la Asociación Argentina de Economía de
la Salud ya que en estos días de debate hemos aprendido bastante sobre Argentina y sobre economía de la salud en general. Hemos traído a estas Jornadas lo que llamamos una minipresentación y una presentación de verdad. La primera es una libertad que nos tomamos para explicar qué
es lo que hacemos en el Observatorio Europeo de Sistemas Sanitarios.
Éste es un centro de investigación que produce una buena cantidad de información gratuita sobre sistemas sanitarios europeos, que pueden encontrar en nuestra página web o pedir que la manden por correo. Creemos que esto es un avance importante, y durante nuestra estadía en el país
nos ha llamado la atención que el referente de comparación con la Argentina. durante los debates
y exposiciones han sido otros países como Canadá, Estados Unidos o Australia, y no países europeos. Y esto es algo que tenemos culpa los propios europeos, ensimismados en nuestros pequeños países con nuestras pequeñas lenguas, publicando a veces en esas lenguas que solamente hablan un millón y medio de habitantes. Y acaso no hemos sabido poner información sobre las experiencias disponibles para otros países, quizás porque nos ha interesado más fertilizarnos entre
nosotros que intentar generar información para el exterior.
Este centro de investigación en el que trabajamos nació con el objetivo de ayudar a los países
de la ex Unión Soviética, incluyendo el centro y el este de Europa a recomponer sus sistemas sanitarios, porque estos países han experimentado desde principio de los ‘90 un proceso de privatización y de transformación de sus sistemas públicos y de su seguridad social. Esta primera reforma no salió bien y ahora están pensando en cómo salir de esta crisis económica tan fuerte que tie-
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nen. Nos detenemos un poco en estos países, ya que como ayer dijo el Ministro, creemos que son
un ejemplo comparable hasta cierto punto de lo que está pasando en la Argentina, acaso no tanto
en cuanto a la crisis o nivel de desarrollo previo, pero sí en cuanto a un modelo de seguridad social muy fragmentado que hace crisis financiera. En este sentido el esfuerzo de estos países es muy
parecido al esfuerzo que está empezando a hacer la Argentina ahora.
Creemos que nuestro centro de investigación puede ser bastante útil para la situación argentina actual, dado que se está planteado la idea de ofrecer toda la variedad de modelos que hay en
Europa. Europa tiene esa desventaja, el Economics siempre se ríe de nosotros porque nadie se pone de acuerdo y porque hay un fragmentación y diversificación de sistemas impresionante, pero
si bien esto no ayuda a veces a ponernos de acuerdo entre nosotros, tiene la ventaja de generar un
abanico impresionante de opciones posibles que tenemos disponibles a la hora de reformar. Este
es uno de los valores añadidos más grandes que Europa tiene a nivel internacional.
Vamos a ver entonces qué hacemos y qué productos tenemos en el Observatorio, y la primera
pregunta es justamente ¿por qué surge el Observatorio?
Surge porque teníamos conciencia de que había un proceso de cambio y una problemática en
general que los sistemas sanitarios europeos estaban enfrentando, no sólo los europeos sino también a nivel mundial. Los problemas eran comunes, los retos eran comunes y sin embargo estaba
habiendo además una transferencia de modelos de reforma muy similares a los que se han aplicado aquí y en otros sitios, y a pesar de darse la misma problemática, un modelo de reforma parecido que se estaba transfiriendo de país a país, se estaba aplicando este modelo y no había ninguna
evidencia para que diera una idea de cuáles eran los efectos de esta innovación que se proponía.
De hecho era el tercer punto el que más nos preocupaba, y era que veíamos que esta reforma se
basaba mucho en creencias ideológicas, interesantes en muchos casos, pero no se basaba en evidencia empírica sobre los posibles resultados de estos cambios que se proponían, que eran bastante radicales dependiendo del país que se tratara.
Resumiendo, nuestro objetivo era intentar que la política se basara en la evidencia. Porque si
bien los políticos siempre exigen a los gestores y a los profesionales médicos que tomen decisiones basadas en la evidencia, esto muy a menudo no se aplica en las esferas políticas.
La idea era esa. Había evidencia pero de tipo científico, publicada en revistas que no leen ni los
políticos ni los gestores, y la idea fue entonces orientarse a recuperar toda esta información, no generar información nueva sino intentar recopilar toda la información disponible, y elaborarla un poco de modo de presentarla de una manera accesible para alguien que no tuviera mucha formación
económica o científica específica.
La única información disponible eran documentos de la OCDE o del Banco Mundial que eran
muy macroeconómicos, y entonces para políticos y gestores que querían aplicar reformas faltaban
los detalles micro o de microgestión que nunca estaban publicados. Y lo mismo pasaba con los detalles políticos, como por ejemplo introduzca copagos e inmediatamente verá que los sindicatos
salen a las calles, vale decir qué problemas hay a nivel político o quién se enfrenta con nosotros,
porque este tipo de cosas preocupa mucho más a los políticos y gestores durante los posibles procesos políticos que acompañan una reforma, que el contenido teórico o el modelo econométrico
en que se basa la reforma. La idea entonces era intentar generar información sobre sistemas sanitarios que se centrara en los aspectos de microorganización y microgestión y que diera el componente político que habitualmente no se da.
Para resumir hemos traído información directamente la página web, El Observatorio Europeo,
como ven, de entrada ya es un consorcio, es una nueva forma de organización. La idea era salir de
la burocracia de la OMS, con la idea que un centro de investigación dinámico y flexible no puede
estar encerrado en una estructura burocrática. Es un centro independiente que aunque está financiado por la OMS, ya que somos personal de la OMS, tiene la concurrencia de otra serie de organizaciones para darle un mayor apoyo logístico y de investigación.
Hay un apartado en la página web donde tenemos los productos nuevos y nuestro producto estrella sin duda son los informes que los llamamos HIT, porque es la abreviatura de Health in
Transition Profiles, o sea de perfiles de Sistema Sanitarios en transición. La idea es que sean documentos de entre 70 y 100 páginas de las pequeñas, serán 50 de ellos como máximo. Tenemos
un mismo cuestionario para analizar todos los países y este cuestionario se sigue a rajatabla. Hemos producido ya 40 informes que serían como los de la OCDE para economía, pero en este caso
son para sistemas sanitarios. Sintéticamente digamos que empiezan desde una introducción polí-
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tica, económica, demográfica, epidemiológica y del estado de salud, hasta ir definiendo los componentes más importantes de los sistemas sanitarios y acabar con un apartado sobre reformas.
Siguen todos el mismo orden, o dicho de otro modo la misma plantilla, y si uno quiere ver por
ejemplo copagos en Europa, puede ir a una sola sección y tener información sobre 40 países sobre
este tema en concreto. Estos informes se pueden bajar en formato PDF o pedirlos gratuitamente
por correo.
Además hacemos libros, explotamos estos informes nosotros mismos en forma de estudios
comparados que se centran en una región concreta. Por ejemplo los dos últimos que hemos sacados son los países del Centro de Asia por un lado, y por el otro los países que están por acceder a
la Unión Europea, como Polonia o Checoslovaquia, los más avanzados del centro y el este de Europa con una tradición industrial y desarrollo económico fuerte. Estos son los dos libros que tenemos sobre regiones.
Otra modalidad de libros que tenemos es sobre un tema concreto, hasta ahora Financiación de
la Sanidad y otro que será bastante interesante para ustedes, que vuelve a retomar los temas clásicos de la seguridad social como impuestos, copagos, cómo evitar los pagos informales, etc. Hay
otro libro sobre Regulación empresarial de la Sanidad, donde se trata cómo debe el Estado afrontar un sistema de mercado interno, una promoción de la competencia a través de la regulación, y
finalmente tenemos material sobre hospitales, o sea cómo gestionar los hospitales en el futuro. Estos libros salen mediante la Open University Press, y estamos buscando ahora que puedan ser traducidos al castellano y esperamos que en un año hayamos podido conseguirlo. Estos productos
son pagos pero en la página web están la introducción y las conclusiones gratis, que se pueden bajar a modo de un resumen de 5 ó 6 páginas de los principales resultados del libro.
Estamos preparando otros libros como el tema de la compra de servicios en sanidad y cómo
se ha afrontado en Europa la atención primaria de la salud, ese lo estamos editando personalmente en nuestro caso, relevando qué reformas ha habido en Europa.
Otra cosa interesante es una Escuela de Verano que hacemos en Dubrovnik en la costa de Croacia, que tiene lugar la última semana de agosto y para la cual el Open Society Institute nos beca
completamente a todos los asistentes y suele ser sobre temas monográficos con esta idea micro,
centrarse en aspectos micro y en aspectos políticos. Hace dos años cuando estuvimos personalmente allí, el tema fue la implementación de las reformas de la atención primaria en Europa, algo
muy concreto, cómo se lucha, como se implementa sobre el terreno para aplicar cosas. etc. Este
año 2002 va a ser sobre la globalización y hay información al respecto en la página web.
Otro de los productos que tenemos es un pequeño boletín de cuatro o cinco páginas que sale
con periodicidad cuatrimestral y que es como un boletín de reformas en Europa, qué es lo nuevo
que ha pasado en estos últimos cuatro meses y en el que contribuyen los expertos de reforma sanitaria europea mas importantes. También en este caso se envían gratuitamente.
Para terminar con esta charla de marketing de mi propia organización, simplemente decir la manera en que trabajamos, que también es original e inspirar a futuros observatorios de sistemas sanitarios latinoamericanos, un tema que hemos hablado con Carlos Vassallo, tenemos un par de personas en la OPS que están interesadas y creemos que sería una idea bastante buena. En nuestro
caso se trabaja con la idea de contratar externamente bastante, si queremos saber los aspectos micro y políticos no se puede estar sentado en Madrid hablando de lo que pasa en Checoslovaquia,
entonces se contrata un equipo de checoslovacos, normalmente además, premiamos a los expertos profesionales en el sistema, no a los académicos sino a gente que trabaja en los ministerios,
que trabajan en la mutuas, para que ellos mismos hagan el informe, lo que hacemos es dirigirlos
como académicos e investigadores, para dar la garantía de calidad, y editar el informe, un informe
que hacemos mitad y mitad, entre el equipo académico del observatorio que somos muy poquitos
y estos equipos externos que contratamos.
Otra cosa original es que después de acabar el informe lo mandamos a un amplio abanico de
revisores, por ejemplo un ex ministro que conoce muy bien la situación pero es de otro partido entonces puede ser crítico para ver si hay sesgo político, también académicos internacionales que conocen el país, etc. Esto hace que el proceso se demore un poco pero a cambio que la garantía de
calidad de la información que se genera sea bastante alta.
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LA DESCENTRALIZACIÓN POLÍTICA EN EUROPA
Y en esta segunda parte vamos a pasar a hablar del tema por el que se nos ha invitado a hablar, que es la descentralización política en Europa.
Una de las cosas que igual es un poco decepcionante de nuestra charla, es que en lo personal
soy sobre todo experta como politóloga y socióloga principalmente, aunque tengo una especie de
rama económica para entenderme con los economistas, pero como politóloga y socióloga soy experta más en descentralización política que fiscal que es el tema que en estas Jornadas acaso sea
el de mayor interés. Pero a lo largo llevo casi diez años investigando la descentralización sanitaria, en concreto hice la tesis sobre la descentralización sanitaria en España y he traído mis publicaciones sobre la descentralización en España, que voy a dejar en la secretaría de AES, para que si
hay interés puedan acceder a ellas. Y entre todas hay una que es la que serviría más de base de esta cuestión de hoy que es más bien teórica si bien son casi todas sobre España, menos una que
es “Ventajas e inconvenientes de la descentralización”, que discute todas las teorías políticas, económicas, financieras, de derecho, de todas las disciplinas sobre la descentralización del poder, sus
consecuencias posibles, sus ventajas e inconvenientes, y creemos que es un resumen bastante útil
de la literatura disponible.
Entonces hoy trataremos de trascender un poco el tema de España, e intentar dar una panorámica mas global de lo que ha ocurrido en Europa con la descentralización política y también la fiscal.
VENTAJAS
E INCONVENIENTES DE LA DESCENTRALIZACIÓN DEL PODER
En cuanto a las ventajas e inconvenientes de la descentralización del poder, resumidamente
creemos que de todas las teorías que existen sobre descentralización más o menos señalan las siguientes ventajas, que es por donde históricamente se empieza a justificar la descentralización.
VENTAJAS
Evitar el despotismo
La primera vez que se habla de descentralización y federalismo es por los padres de la constitución norteamericana, ya que desde entonces se aconsejaba una forma federal de gobierno, y básicamente la ventaja principal que se veía en el federalismo y por lo que se puso en práctica era
evitar el despotismo. Es sabido que los padres de la Constitución de Estados Unidos estaban sobre todo preocupados en evitar que un déspota autoritario acabara con la democracia. Diseñaron
una estructura en la que complementaron el modelo francés que era de división de poderes por
funciones con otra división de poderes territorial, con la misma idea de división de poderes funcional que era que unos poderes vigilaran a los otros, lo que los americanos llaman Check and balance. Además si surgía algún posible déspota entre estos gobiernos, los demás podrían entonces tener fuerza suficiente para poder derrocarlo.
La primera idea, y es probablemente una de las ventajas que ocurren en este tema de reforma
sanitaria, es que no hay evidencia concluyente. Nunca se puede medir, porque es de una complejidad tan grande, tan macro, donde hay evidencia parcial aquí y allá, pero no suficiente para decir
algo de una forma concluyente. Podemos agregar que al haber estado investigando diez años un
tema, se desarrolla una cierta intuición y esto es lo que vamos a contar, una intuición, un consenso intersubjetivo, pero nunca hay evidencia suficiente.
Pero sobre este tema de evitar el despotismo, en los países en vías de desarrollo ha sido realmente útil, una de las virtualidades más importantes de la descentralización en España también ha
sido precisamente evitar el despotismo, contrapesar el autoritarismo de algunos gobiernos que teniendo otros gobiernos que los están mirando pueden en cierto modo acotarse o llegar a un mejor equilibrio.
Eficiencia asignativa
Siguiendo en orden cronólogico de teorías, las teorías más conocidas son las económicas del
federalismo fiscal y de la elección, o sea de Public Choice o de la elección pública. En cuanto a federalismo fiscal William Oats, que es el teórico mas conocido, pone como ventaja principal de la
descentralización la eficiencia asignativa, que consiste básicamente en una mayor adaptación a las
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necesidades y a las preferencias distintivas en cada territorio. Oats como economista remarca preferencias distintivas y está pensando preferencia en cuanto a gasto versus prestaciones, un poco
este balance. La idea es que si hay diferencias en estas preferencias los políticos se adapten a estas preferencias locales. El mecanismo principal para Oats es el voto, si no se adaptan a estas preferencias como hay elecciones locales serán derrocados, por lo tanto se supone que habrá mayor
adaptación.
Eficiencia productiva
La teoría de Public Choice, de elección pública, de la cual James Buchanan es cofundador, se
centra sobre todo en la eficiencia productiva, en la minimización de costes, donde la mayor ventaja de la descentralización es que al producirse una competencia entre gobiernos para reducir los
impuestos, la descentralización por la vía de la competencia tiene un efecto de disminuir el gasto
directamente. Esto es algo que puede criticarse si miramos las desventajas, nos parece que en Oats
se critica mucho porque el voto no se considera un mecanismo de ajuste eficiente, se considera un
poco ingenuo pensar que a través del voto los políticos responden a las preferencias de los ciudadanos. Esto es algo que no consideramos tan ingenuo como politólogos, pero también creemos
que no es un factor tan determinante, si bien se ejerce un efecto de control.
Sin embargo con la teoría de James Buchanan tenemos más problemas, porque el mecanismo
principal a través del que se producen los efectos supuestamente esperados es el votar con los
pies, es la idea que si un gobierno no baja los impuestos te irás al Estado de al lado y entonces este gobierno perderá fuentes de ingresos, y por lo tanto tiene un estímulo a no dejar que la gente
se escape. Ahora bien, ¿en cuántos países la gente cambia de Estado o de provincia porque los impuestos sean un poco más altos? En Estados Unidos hay mucha movilidad geográfica pero no está determinada tanto por los impuestos, solo los ricos pueden permitirse cambiar de Estado según
los impuestos, el resto cambia según la oferta de trabajo que tengan.
Sin embargo creemos que la descentralización aumenta la eficiencia productiva por la vía de la
competencia electoral, de la envidia (ellos tienen yo no, ellos han aprobado la atención dental y nosotros no tenemos...), y por la vía de la comparación, este es un argumento que nos convence mucho, por ejemplo: los japoneses decidieron en su día tener siempre dos proveedores para el mismo bien, como dicen los ingleses, aunque fuera duplicación de recursos y para poder compararlos, con un solo proveedor no se sabe por ejemplo cuáles son realmente los precios. Todos sabemos que las comparaciones entre países son un poco alocadas porque hay tantas diferencias institucionales, de valores, económicas que nadie cree mucho los resultados de comparaciones entre
países, sin embargo entre provincias, estados, municipios parece en principio más razonable porque hay una serie de variables en común.
Esta es una ventaja importante de la descentralización, es que hay un referente que ya no es el
Estado Central, ya podemos compararnos también entre estados o provincias o regiones. Pero para poder compararnos tiene que haber un sistema de información importante, una política efectiva
de ayudar al benchmarking, de tener una serie de indicadores comparados, producirlos anualmente, etc., si estamos o no en condiciones de producir esta información, es un tema más discutible.
Capacidad innovativa
Otro punto que se considera como una ventaja de la descentralización sobre todo desde el punto de vista de las economías de las organizaciones y más concretamente desde el punto de vista
de la teoría evolucionista, es la mayor capacidad de innovación que da la pequeña escala, esto sí
está totalmente demostrado tanto en economía industrial como empieza a demostrarse en el tema
de sistemas políticos: la pequeña escala ayuda a innovar. El hecho de no tener que mover un mastodonte, todos hemos tenido que reformar algo, tenemos esa idea. Ahora si tenemos algo pequeño que hay que mover es más sencillo innovar y más fácil que salgan soluciones innovadoras.
Ahora, se puede innovar en un solo punto, una sola provincia, en un municipio, no se garantiza que estas innovaciones se extiendan en el territorio y si no se extienden no mejoran, no es una
mejora general, es una mejora muy puntual y localizada. La capacidad innovadora está demostrada, lo que no está demostrado es que las innovaciones no mueran por asfixia, al no difundirse o
estar en un medio hostil donde nadie las adopta, ninguna otra provincia, acaban sucumbiendo porque no tienen apoyo suficiente. Es lo que queda por discutir, en qué medida esto requiere cooperación, desde luego la autonomía política genera innovaciones, esto está claro, por dos vías: la de
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la pequeña escala y también porque la autonomía política en sí misma es un poderoso incentivo
inmaterial. No es lo mismo ser un gobernador que cumple órdenes desde Buenos Aires a ser gobernador que puede hacer lo que él quiera, es evidente que el tipo de incentivos informales que
tiene es totalmente distinto. Pero queda el interrogante de en qué medida la descentralización fomenta o no suficiente cooperación intergubernamental como para que las innovaciones no sean
hechos aislados.
Los puntos que hemos discutido hasta ahora, son sobre los que existe una cierta evidencia, sin embargo podemos mencionar también otros sobre los que no existe mucha evidencia y sobre los que hay más debate, si bien se supone en general que puede promoverlos. A pesar de que los defienden varias teorías no hay evidencia suficiente todavía para defender que realmente existen como ventajas.
Democracia local
Primero se supone que promueve la democracia local, con democracia local queremos decir no
sólo participación de los ciudadanos, sino se entiende una situación en la que los gobernantes tienen competencia, tiene que haber gente que se oponga, que les discuta, que les critique y que esté pendiente de lo que hacen. Principalmente tres agentes: la oposición política por un lado, la
prensa y los medios de comunicación por otro y, en tercer lugar, efectivamente las asociaciones cívicas y el impacto que pueden tener (manifestaciones, etc.). Se supone que el hecho de descentralizar motiva que haya una prensa local buena que reproduzca lo que está pasando en sanidad, se
supone que efectivamente también fomenta el asociacionismo, si tenemos al gobernador que es el
que toma las decisiones sobre un hospital, entonces vale la pena movilizarse, moverse, etc. Esto
es solamente, se supone, en el largo plazo. Como decía aquí Inés en el largo plazo estamos todos
muertos. En nuestros países a veces tenemos cosas mucho más urgentes que pensar que el largo
plazo, si bien hay países más privilegiados que ya tienen resuelto el corto y el medio y pueden permitirse pensar en el largo.
Experiencia para la gestión
Otra cosa que promueve el largo plazo es la formación de suficientes burócratas, gestores, políticos, etc., de buena calidad para gestionar a nivel local. Si nada más se requiere de una pequeña
cámara política y gestora a nivel central no hay incentivos o cursos para que nos formemos. Esto
se ha visto mucho en España, ahora justo acabamos de descentralizar la sanidad entera al 40% de
la población, a las diez comunidades autónomas restantes que no tenían todavía competencia. Y
vemos que por ejemplo hay gran demanda de maestrías de gestión o de economía, porque en el
sector todo el mundo quiere formarse. Se ve que esto podría ser en el corto plazo por lo menos en
España. Para eso hay que tener cursos y profesores ya montados, y gente que tenga dinero para
pagárselos porque no hay becas, depende en qué países puede o no funcionar como incentivo en
este sentido.
¿Equilibrio de los recursos?
Otros dos puntos que se supone que la descentralización fomenta y que en ciencias políticas se
defiende mucho, es que ayuda a equilibrar recursos, lo cual es algo antiintuitivo porque en general uno piensa que la principal ventaja de la descentralización es que genera problemas de equidad. Pues no, desde el punto de vista de las ciencias políticas se defiende que siempre hay inequidad entre provincias por ejemplo, y que esto simplemente no se examina o no se discute cuando
está centralizado el país, y sin embargo explota en la prensa cuando se descentraliza. Porque en sí
la descentralización hace visible estas diferencias y por lo tanto es un principio para empezar a resolverlas. Por otro lado regiones sin ningún poder, adquieren una visibilidad política nueva y pueden reclamar sus recursos, a largo plazo podría entonces abrirse un nuevo tipo de equilibrio donde las comunidades con menos recursos acabaran teniendo más probabilidades de obtenerlos.
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
99
¿Cooperación?
Cooperación, también en economía industrial se defiende, porque aumenta la cooperación ya
que cuanto más pequeños somos y más vulnerables nos sentimos, en general nadie quiere cooperar, el hombre no está educado para eso, no tiene los valores, en general muy poca gente de por
sí quiere cooperar por motivos voluntarios, es un poco la idea que está por detrás en estas teorías.
Ahora si somos pequeños y vulnerables, tenemos que cooperar queramos o no, porque es para
nuestra propia supervivencia. Esto es interesante en sanidad donde hay un riesgo importantísimo
no solo de tipo político, biológico, etc, sino también cada vez más económico….
Pero también hay evidencia en otra literatura, como es toda la referente a la evaluación de mercados internos en sanidad, de que la competencia suele eliminar la cooperación, porque ya estamos
compitiendo, sintiéndonos un poco enemigos, etc., ¿Cuál es el balance? Pues bien, el balance entre
estas dos fuerzas no está claro, porque la descentralización genera incentivos en ambas direcciones,
en general parece que van predominando las tendencias competitivas a no ser que haya alguien que
genere o estimule la cooperación (esto es una impresión intuitiva). Pero si hay una presencia de incentivos para la cooperación, el resultado sería mejor que un sistema centralizado.
DESVENTAJAS
Contención de costos y federalismo fiscal
La primera desventaja empírica tanto en los países en vías de desarrollo como en España es que
evidentemente genera problemas de contención de costes, genera desequilibrios macroeconómicos e incentivos para gastar más. La teoría dice que si se instaura un federalismo fiscal estos incentivos desaparecen. El mayor problema es que no haya riesgo económico descentralizado a la
vez que se descentraliza el poder político. Es un error si la descentralización del poder no va a seguirse inmediatamente con la descentralización del riesgo porque es no ser responsable, es una
política de inmadurez, a todos nos convence bastante este argumento. Sin embargo es lo que en
la práctica se ha observado tanto por ejemplo en Canadá o Europa. En el único sitio donde se observa que el federalismo fiscal disminuye el gasto y que los gobiernos compiten por bajar los impuestos es en Estados Unidos. Y realmente es lógico, porque la idea americana es que los gobiernos dependen y compiten por el favor de los ciudadanos hasta un punto que no sólo lo hacen por
el voto, sino por la legitimidad, etc. En Estados Unidos la preferencia principal de todos los ciudadanos es que bajen los impuestos porque hay desconfianza al Estado, son valores muy individualistas, pero es un mercado que funciona bien.
¿Es esto así en todos los países del Mundo? No está claro, pero por ejemplo no es así en España. Ahí hay que recurrir a las encuestas no se puede ser teórico del Public Choice y decir siempre
“la gente siempre va a preferir”, sabemos que hay una esquizofrenia en este tema, todo el mundo
quiere que se reduzcan los impuestos, pero todo el mundo también quiere que se aumenten las
prestaciones. Ahora cuando ya está el ciudadano entre la espada y la pared, en el momento último
que comprende que tiene que decidir, ¿qué es lo que predomina? Tanto en Canadá como en los
países europeos, si están entre la espada y la pared los ciudadanos prefieren más Estado de Bienestar, más prestaciones, sobre todo en salud, quizás en otros sectores no tanto. Entonces, ¿por
qué compiten los gobiernos regionales? Por aumentar el gasto en bienestar, y se genera por el mismo proceso un resultado totalmente diferente al que se genera en Estados Unidos.
Esto ha sido así por lo menos hasta ahora. Sabemos que estamos en una crisis de valores, en
cuanto a la solidaridad social, en cuanto al poder del Estado para generar bienestar, etc. Es posible
que en las décadas futuras, en parte por imprudencia de los valores de Estados Unidos, también
nuestros países se acaben pareciendo más a esta dinámica, pero por el momento no hay evidencia de que sea así. Por el contrario, pueden ver la evidencia de España que pone de manifiesto que
se compite, por ejemplo hay un artículo mío que comentábamos antes acerca de las expectativas
teóricas sobre la descentralización, hay un artículo canadiense que maneja una serie de veinte años
de gasto y descentralización fiscal y mide el efecto del aumento reciente del federalismo fiscal sobre el gasto. Y efectivamente a mayor federalismo fiscal mayor gasto, o sea que la conocida hipótesis clásica del Leviatán se invierte. Pero el debate está abierto solo hay un par de artículos sobre
Canadá, no está cerrado, pero parece que hay algunas pistas de que la hipótesis del Leviatan solo
puede funcionar en Estados Unidos.
100
AES
Equidad y diferencias de efectividad
Sabemos por un lado que en general en todos los países existe una fuerte diferencia de recursos sanitarios entre provincias. No nos vamos a detener en este tema, ni en cuáles son las consecuencias de la descentralización sobre estos recursos, pues ya lo hemos comentado.
Nos vamos a centrar en algo que no se habla mucho y es el mayor peligro que veo para la equidad en un sistema descentralizado y es básicamente las diferencias de efectividad de los gobiernos
regionales. Un gobierno en una provincia donde hay un nivel educativo alto, donde los políticos
están bien formados, donde hay suficientes recursos, normalmente es mucho más innovador que
el Estado central. Imaginemos que el Estado central es la media, como suele pasar, suele tener algunas provincias más listas, más móviles, más ricas, que siempre funcionaron innovadoramente,
más comerciales. Y a la vez hay otras por debajo, con menor capacidad de gestión, con menor capacidad en general y menor efectividad política de gobierno.
¿Y qué ocurre entonces cuando descentralizamos? La idea es que a las regiones ricas las liberamos del yugo y por supuesto van mejor, pero para las pobres en principio podría ser una pérdida
de bienestar, tener peores políticos, peores sistemas de información y menos efectividad de gobierno.
Esto es lo que defiende Robert Putnam, un investigador norteamericano que es el único polítologo que ha tenido una influencia importantísima, acaso no el único, en las políticas del Banco
Mundial y el FMI, recomendamos su libro “Making the democracy work”, que está traducido por
una editorial mexicana al castellano bajo el título “Para hacer que la democracia funcione”, que
evalúa veinte años de descentralización política en Italia. Llega a conclusión de que la descentralización lo que hace es aumentar cada vez más el bienestar de las regiones que ya eran efectivas en
el gobierno, y disminuir cada vez más la efectividad de gobierno de las regiones que son más pobres y que siempre han sido mas inefectivas. El habla de un círculo virtuoso y un círculo vicioso
que se generan en ambos lados del espectro, de tal manera que las distancias en cuanto a efectividad de gobierno aumentan en el tiempo. De hecho esto parece que puede ser lo que esté pasando en Italia. El no presenta evidencia concluyente, pero es un libro delicioso, lo recomendamos enfáticamente a pesar de que estamos totalmente en contra de las conclusiones, nos parece un libro
totalmente delicioso, tiene una parte teórica, histórica muy bien contada, es casi una novela, él es
el creador de “El Capital Social”, bastante familiar para ustedes.
Uno de nuestros descubrimientos, o de las cosas que encontramos en España cuando hicimos
nuestra tesis doctoral, es que por algún motivo que se nos escapa pero que probablemente tiene
mucho que ver con AES, habíamos conseguido puentear este proceso. Y lo habíamos conseguido
generando procesos de cooperación muy intensos entre comunidades autónomas. No entre los políticos que siempre están enfrentados, sino sobre todo entre los gestores, los técnicos a nivel de
ministerios regionales hasta la parte de gestión de hospitales, los centros de salud, etc. Hicimos la
tesis, para entonces había que ir en tren o en autobús a recoger la información en cada comunidad
autónoma pues no había información a nivel central, y cuando fuimos a Andalucía, que era nuestra región más pobre que había asumido competencia, nos encontrábamos a todos los directores
generales literalmente hablando con su homólogo catalán y decían: “Sí, estamos haciendo un trabajo de investigación juntos… etc.”. Suponemos que ya conocen las regiones españolas, pero Cataluña es nuestra región más eficiente y Andalucía la menos eficiente. Se habían generado procesos
espontáneos en el sector salud, que incluso no solamente iban por la vía de conocerse en Congresos, de empezar a cooperar, etc., sino también gente de Cataluña y el País Vasco que se fue a gestionar al sur, que eran concientes de que el sistema sanitario estaba mal, que había muchas enfermedades infecciosas, que había problemas graves de mortalidad infantil y entonces, después de
su experiencia de gestión en el Norte, se fueron a gestionar al Sur.
Esto es un proceso intenso que ha sido informal. Por ejemplo nos contaban los catalanes que
cuando hicieron una reforma que consistía en desfuncionalizar al personal, ofrecer a los funcionarios en convertirse en personal laboral y en lugar de tener un sueldo fijo tener un sueldo incentivado que podía llegar al 40% más de su sueldo inicial, recibían autobuses de gestores de otras comunidades autónomas para explicar cómo lo habían hecho, estaban desbordados, nadie les pagaba
eso, estaban con su propia reforma y tenían eso convertido en un aula docente. Este tipo de procesos informales, que nadie sabe muy bien cómo se generaron en España, son a nuestra manera de
ver los que han hecho que Andalucía siga la misma pauta de progreso que las regiones de norte.
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
101
La cooperación hay que gestionarla. No surge espontáneamente muchas veces, y en esto la
Asociación de Economía Española ha hecho muy buen papel, en el que lleva veinte años. Creemos
que en la Argentina por lo que hemos visto hasta este momento, está cumpliendo el mismo papel,
ese es el camino para avanzar. Incluso debería ser mas explícito. Por ejemplo, en las empresas japonesas alguien que genera una innovación no por el mero hecho de generarla se le paga, no hay
un premio automático a la innovación. Hay que documentarla, hay que hacer un librito donde se
diga como se implantó, qué problemas tuvo, estar disponible para contarla, viajar, ir a ver al equipo que la quiera aplicar y ayudarlo durante una semana, etc. Y si es así se le da financiación millonaria, por decirlo así. Este tipo de política no cuesta mucho y creemos que es importante para un
Estado descentralizado.
Corrupción
Otra de las grandes desventajas de la descentralización es que estimula la corrupción, éste es
un tema importantísimo en muchos países. Y la estimula por distintas razones y mecanismos. Primero porque multiplica el número de políticos y por lo tanto la probabilidad de corrupción. Y segundo porque aumenta el número de puntos de veto, de puntos a través de los cuales los grupos
de interés pueden acceder al sistema político y bloquearlo. Antes sólo se tenía un punto, y si ese
punto estaba bien cerrado no había manera, ahora tenemos diecisiete o veinte y hay tantas más
posibilidades de que algunos de estos puntos sean débiles al mismo argumento de antes. Este argumento ha sido el que ha llevado progresivamente a instituciones como el Banco Mundial, etc, a
desaconsejar la descentralización en los países en vía de desarrollo.
Ahora hay que pensar en mecanismos, una cosa que nos irrita bastante sobre la literatura de
descentralización es que nadie piensa en mecanismos, o en razonar acerca de cómo se produce la
corrupción pensando un poco en lo micro.
El hecho de que la descentralización aumente o no la corrupción depende sobre todo a nuestra
manera de ver, de dónde se sitúen los grupos de interés poderosos. Por ejemplo: si lo que tenemos es una industria farmacéutica muy poderosa, como era el caso de España en la época de Franco, muy centralizada y asentada en Madrid con una red clientelar sobre el gobierno impresionante
que había durado décadas, una manera muy efectiva de acabar con la corrupción es desmontar
esos cotos de poder burocráticos y crear nuevas administraciones, con lo cual le multiplicamos los
costos de transacción a la industria farmacéutica, que entonces debería corromper por 17 ó 25 puntos, tiene que extender las ramas, pagar más, etc., y todo ello aumenta los costos de la corrupción.
En los países en vía de desarrollo la principal fuente de corrupción son las oligarquías locales,
los terratenientes, los poderes clásicos del antiguo régimen, y en este contexto la descentralización
no es muy positiva. De hecho las izquierda comunistas y socialistas han sido muy contrarias a la
descentralización, la han manejado tácticamente para apoyar su movimiento pero han sido contrarios con la idea de que estas oligarquías locales bloquerían para siempre la reforma social y económica, que es punto siguiente en la transparencia.
Pero antes de pasar a este punto, queríamos decir que la corrupción depende mucho de las fuerzas que se opongan a ella y volvemos al tema de la democracia local. Oposición política fuerte, medios de comunicación fuertes, asociaciones cívicas fuertes, ¿dónde están? ¿a qué nivel están?. A nivel central no es fácil para una asociación cívica oponerse, hacer frente común a la corrupción, deben pagarse los billetes de los sitios distantes de los países para manifestarse en la Capital, sin embargo puede ser que sea más fácil oponerse a la corrupción a nivel local. Y en cualquier caso depende de eso, del balance de poder entre los grupos de interés que luchan por corromper y las fuerzas
democráticas que luchan en contra. Este balance varía país por país, provincia por provincia, etc., y
es lo que hay que tener en cuenta a la hora de descentralizar, donde está el mayor peligro.
Un punto importante es que todas las descentralizaciones son irreversibles. Efectivamente, muchas veces en estas décadas estamos descentralizando con una alegría impresionante y nunca se
va a recuperar ese poder, estamos poniéndonos en la posición del Estado Central pero también en
la posición de la ciudadanía estatal como Nación. Es reversible bajo situaciones de golpe de estado, etc, pero no en un gobierno democrático. Ha habido muchos intentos en los ‘90 de revertir la
descentralización y es muy difícil solucionar el tema de los instrumentos que el Estado Central debe conservar para revertir mínimamente cuando haga falta, ya sea cuando vea un problema de corrupción, de crisis del sistema del estado de bienestar, etc.
102
AES
Bloqueo de las reformas
En cualquier caso se supone que éste es uno de los inconvenientes más importantes de la descentralización, uno de los trabajos que tenemos aquí estudia en profundidad ese tema en cuanto a
España, en qué medida la reforma que hicimos del sector salud, que consistía en una expansión
del sector público, fue o no bloqueada a nivel local por las oligarquías locales.
Fue bloqueada directamente en dos de siete comunidades autónomas, un 30% de los casos se
bloqueó la reforma y sin embargo se desbloqueó pasados los años, tardó dos décadas en desbloquearse, pero se desbloqueó precisamente por oposición democrática local, por la idea de que los
ciudadanos decían “y la región de al lado tiene esto y nosotros no lo tenemos, qué está pasando.”
Y al final recordamos nuestra satisfacción en Galicia, que es nuestra provincia más clientelista,
cuando tuvimos que hacer un trabajo de campo en el año 2000, con todas las farolas, la campaña
electoral llena de consignas tipo “tendrá un centro de salud cercano a su domicilio”. Al final el Estado de Bienestar vende, y por lo tanto la posible corrupción en contra de las reformas no siempre
funciona, sobre todo si hay una actividad civil activa a nivel local.
Déficits de evaluación e información
Este lo consideramos el problema más grande sobre todo porque lo hemos sufrido, de tener la
maleta encima todo el día en los autobuses de España para ir al último pueblo a conseguir la información, ya que evidentemente evaluar es mucho más difícil, multiplica los costes por veinte y pico como mínimo, depende de las unidades regionales. Pero si el Estado central no se encarga evaluar es difícil, cada unidad es una nueva unidad, se multiplican los costos exponencialmente según
descentralicemos a mayor nivel local.
Lo mismo sucede con la información. Mantener indicadores de mortalidad infantil por veinte
años, o una serie de veinte años por veinte provincias, hace mucho más costoso para los investigadores evaluar qué está pasando en el sistema, pero a la vez la evaluación es mucho más rica porque antes sólo teníamos un dato que no nos daba ninguna idea de la diversidad y ahora podemos
comparar. No obstante, esta es una de las cosas que nos indignan sobre el debate de costos de
transacción, que siempre se lo considera como algo malo, así en general, se utiliza mucho desde
otros profesionales atacar a los economistas favorables a la descentralización o mercado.
Los costos de transacción muchas veces son sistemas de información y sistemas de evaluación,
no son necesariamente malos, al contrario pueden aumentar la calidad del sistema, esta parte de
costo de transacción, no la de desbloqueo, de simplemente papeleo. Hay que distinguir entre costos de transacción buenos y costos de transacción malos. Lo que sí es claro es que es un lujo, es
un poco nuestra conclusión final que la damos anticipada, que es que para nosotros las reformas
pro-mercado comparten con la reforma pro-descentralización que son unas reformas de mejora de
la calidad, de aumento de los costos, que contra lo que se pueda defender desde el Public Choice
y contra lo que hayan defendido muchos economistas, son unas reformas que en principio no son
malas, aumentan la calidad bastante, pero a costa de mayor costos.
La toma de decisiones
Digamos algo breve referido a los costos de la descentralización en cuanto al proceso de toma
de decisiones. Ayer Carlos Vassallo nos hablaba por ejemplo de la trampa de las decisiones conjuntas mostrando que la idea de decidir entre veinte y tantos es difícil y se bloquean las decisiones, se
tarda mucho en tomarlas. Esta es la idea que todos tenemos de un sistema descentralizado, que es
más lento, que no permite tomar decisiones, pero en realidad esto depende muchísimo de la estructura institucional de la descentralización, no es un hecho en sí para todas las descentralizaciones.
Depende por ejemplo de cuál es la estructura institucional o de cómo se compartan los poderes, y
a nuestra manera de ver el peor de los casos es un caso de poderes compartidos. Si se descentraliza se hace con todas las de la ley, es como las reformas de mercado, no se pueden hacer reformas
de mercado y a la vez mantener una burocracia superfuerte con un funcionariado que es fijo.
Cuando hay problemas es sólo en el caso de decisiones compartidas, en el caso en que haga
falta que se pongan de acuerdo los gobiernos regionales y el gobierno central para tomar decisiones de regulación. Creemos que la descentralización debe ser fuerte o no serlo. O descentralizas
regulación también, o la mayor parte de la regulación menos la de derechos humanos y la de derechos de sanidad y estado de bienestar o no descentralizamos, pero no a medias. Resumiendo,
porque el ciudadano no sabe quién es responsable, por qué y de qué. La evasión de responsabili-
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dades es generalizada, y entonces se dan frases del tipo “no soy yo, es él el que bloqueó”. El proceso de toma de decisiones es oscuro, es un comité de personas donde no se sabe qué está pasando adentro, y es apartarse un poco de la democracia.
La idea es: a nivel central donde los ciudadanos nos pueden controlar o a nivel regional donde
controlan los ciudadanos locales, pero sin mezclar estas dos opciones. Esto no quiere decir que el
Estado no tiene que conservar poderes, sí tiene que conservar poderes pero no compartirlos. Distribuyamos, si el Estado tiene que tener la regulación que la tenga entera, pero no compartir poderes.
EXPERIENCIAS INTERNACIONALES DE DESCENTRALIZACIÓN
Vamos a pasar directamente a los datos empíricos sobre España e Italia y en todo caso si hay
inquietudes sobre las experiencias en otros países europeos lo podemos ver quizá en el debate.
Simplemente vamos a señalar ahora algunos datos de los países descentralizados:
• Alemania, Austria, Suiza y entre paréntesis Bélgica que son países federales son los que menos competencia tienen en sus estados, y la sanidad no está descentralizada, esto es algo que
normalmente no se piensa, porque son sistemas de seguridad social. En un sistema de seguridad social están descentralizados pero a nivel de mutuas privadas no a nivel de estados. Los
estados o regiones no tienen poder.
• Donde la descentralización es importante en Europa es en los sistemas regionales de salud.
Los países en donde es más fuerte la descentralización son los escandinavos y los del sur de
Europa, España, Italia y los cuatro países escandinavos, por ejemplo Noruega y Finlandia que
tienen una descentralización a nivel de los municipios con un esquema de democracias locales y en Suecia y Dinamarca que en su caso la tienen a nivel de los condados. En España, Italia, el Reino Unido y entre paréntesis Francia, también hay sistemas regionales con devolución
política que posibilita una descentralización importante. Estos son los países donde realmente
existe descentralización política en el resto de casos no. Y eso que son los estados federales
LA
DESCENTRALIZACIÓN EN
ESPAÑA
En el Gráfico 1 puede verse la reforma de la atención primaria, que fue la reforma estrella de España en el año ‘86.
Gráfico 1. Porcentaje de población cubierta por la nueva red de Atención Primaria
Fuente: Observatorio Europeo de Sistemas Sanitarios
104
AES
España sufrió una transición de sistema de seguridad social a sistema nacional de salud en el
año 1986. Teníamos casi todos hospitales públicos y la gran reforma en ese sentido fue crear una
atención primaria de la nada. Una atención primaria pública parecida a la que contaba ayer el Ministro Chuit, con centros multidisciplinarios en el que se unían complementariamente distintos tipos de personal asalariado y funcionarios. Pasó de tener un modelo de médicos contratados privados dos horas y media para el sistema público diariamente a este sistema de centros de salud. Era
una reforma muy ambiciosa.
La incorporación significaba pasar de ser un médico privado concertado con dos horas y media
de servicio público a ser de siete horas con salario, y se hizo voluntaria y prácticamente cobraban
lo mismo por dos horas que por siete. Les ofrecían a cambio posibilidades profesionales, buenos
centros de salud, con bibliotecas, con buenas posibilidades de investigación, carrera laboral estable y mayor incentivo económico. De hecho, la reforma se anunció así: “La reforma va a seguir adelante, lento o no lento, si usted se queda las dos horas y media, (había un interrogante amenazante, quizás le desplacemos…) pero en principio usted opta voluntariamente”.
Esta es la manera española de hacer reformas. En los países del este y en el centro de Europa
se ha privatizado toda la primaria, pasando estos centros públicos a profesionales privados, independientes, se ha hecho en seis meses, en España tardamos veinte años en implantar la reforma
primaria. Había una oposición brutal, del sector privado, de las aseguradoras, de los propios médicos que tenían que trabajar cuatro veces más para cobrar lo mismo.
Para el ‘92, ya habían pasado seis años, mirando el Gráfico 1 puede verse que sólo se había cubierto las líneas horizontales de la media nacional y la línea quebrada en las comunidades autónomas. En el año 2000 estamos todavía en un 80% de la población, se ha ido lento, hay un cierto
tope, se ve que entre el ‘98 y el 2000, todavía nos falta que se mueran los médicos que no han optado por el nuevo modelo (esto lo decimos en broma, ya que los vemos cansados y nuestra charla es un tanto extensa). Ha aumentado un poco la igualdad, para que aumente un poco la igualdad de implantación entre comunidades autónomas la línea quebrada debería hacerse un poco
más plana. Se hace de hecho un poco más plana pero no tanto.
Por ejemplo Galicia, Cataluña y Cantabria son las tres regiones donde se bloqueó la reforma, se
ven claramente tres picos para abajo. Son regiones donde los médicos del antiguo modelo, los médicos privados tenían mucho poder, nunca fueron los médicos urbanos en Cataluña, jóvenes, bien
formados, en las otras dos regiones fueron médicos rurales que además cobraban igual, cobraban
seguros a la población para cubrir el resto de las dos horas y media, tenían un buen negocio a nivel rural. Se bloqueó pero como ven en el año 2000 ya estamos casi en el 50% de la población cubierta en Galicia, que es la que va más lenta y en Cataluña y en Cantabria estamos ya en el 70%,
ese bloqueo supuesto sigue yendo más lento, se siguen oponiendo los grupos de interés, pero de
todas maneras se progresa, si somos pacientes como somos los españoles.
En cuanto a la disminución en general de las camas en España en veinte años de 1979 a 1996.
En Cataluña disminuye sólo un 10%, en España disminuye un 25%, en el País Vasco un 30% y en
Andalucía que era una región que tenía pocas camas también disminuye. Andalucía es una región
pobre tiene pocos recursos de gasto y lo que decide es cerrar hospitales y centrarse en las comunidades, ya que tiene muchas infecciosas, la alta tecnología no le interesaba y cerró hospitales.
Estas reformas ponen un poco de manifiesto que de hecho existe mayor eficiencia asignativa,
no por la vía de preferencias como defendía Oats sino sobre todo por la vía de necesidades, por
ejemplo reasignando en camas de larga duración, las camas para ancianos crónicos y enfermos
crónicos, cuidados paliativos, etc. Por ejemplo en Cataluña, que es una región muy envejecida hubo un 400% de aumento de las camas de larga duración, sin embargo en Andalucía disminuyen en
un 50% las camas de larga duración durante el período. En España se mantienen estables a pesar
de que la población ha envejecido a una velocidad acelerada. España no responde al envejecimiento, la capacidad innovadora, la capacidad de respuesta es más flexible a los retos que la descentralización general. Andalucía no responde a su envejecimiento porque tiene una población joven y
Cataluña y el País Vasco responden en función de su envejecimiento relativo. Cataluña más rápido
y el País Vasco menos rápido.
En lo que respecta a las camas de obstetricia o sea para partos, se ve lo contrario. En Andalucía que es la región más joven y con mayor natalidad disminuyen menos la camas, en tanto que
en el resto disminuyen más.
Y mirando las diferencias en eficiencia hospitalaria entre comunidades autónomas, se da lo que
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decíamos de los dos círculos viciosos. No hay diferencias entre un sector público y uno privado,
tampoco entre instituciones hospitalarias docentes y no docentes. Sí hay entre Andalucía y Cataluña y el País Vasco que tienen mejor indicadores de eficiencia, en tanto que Andalucía los tiene claramente peores. Si se miran los promedios, Andalucía casi duplica el nivel de ineficiencia media
que hay en las otras dos regiones. Ahora esto es un punto en el tiempo, si miráramos la tendencia
veríamos que la ineficiencia disminuye muy rápidamente en Andalucía donde converge claramente. Por ejemplo, Extremadura que es una región muy parecida a Andalucía que no fue descentralizada, que es sociológica y económicamente parecida, tiene ahora el doble de ineficiencia hospitalaria que Andalucía. Quince años de descentralización han hecho que a pesar de que haya diferencias todavía, Andalucía haya subido muy rápidamente.
Y si miramos los indicadores de resultados finales, estos se muestran en el Gráfico 2 que procede de un libro que recomendamos mucho de la Fundación BBVA –Banco Bilbao Viscaya Argentaria–, (lo pueden solicitar en forma gratuita) que viene en dos tomos y ha sido dirigido desde la
Universidad de Pompeu Fabra, más concretamente del Departamento de Economía y editados por
Guillén López y yo misma sobre veinte años de descentralización en España, evaluación de la satisfacción, de las infraestructuras de todo lo posible en cuatro comunidades autónomas. Esto es
mortalidad evitable, la debida a los servicios de salud. Se ve que el movimiento es conjunto. Puede verse que Andalucía parte un poco más alto que los demás y en cualquier caso el movimiento
es muy parecido en todas las comunidades autónomas, no parece que se esté produciendo el fenómeno del que hablaba Robert Putnam. Todavía se aprecia más la convergencia en cuanto a la
mortalidad evitable que se debe a la política de salud, a la política preventiva que tiene que ver con
el tabaco, etc.
Gráfico 2. Mortalidad evitable - Servicios de Salud
Podemos decir que de acuerdo a nuestras mediciones, ha aumentado la satisfacción con la atención primaria en España comparada con la del modelo que teníamos previamente, en que sólo el
40% de la población estaba satisfecha con el sistema. Se pasa al final del período con diferencias
entre comunidades autónomas pero convergiendo a un aumento claro de la satisfacción, ya que
estamos en un 80%.
Con referencia al gasto en pesetas constante durante los años ‘90, del ‘90 al ‘96. Lo que más nos
interesa es el País Vasco que muestra un federalismo fiscal pleno, donde del 100% de los impuestos recaudados por el País Vasco, el pacto era que devolviera un 6 % de esos impuestos al Estado
para pagarnos el ejército, la moneda y todo eso, que no paga ya. Más plena no podía ser, el Estado le pone los servicios gratis , todos los impuestos se quedan en el País Vasco. Tiene un nivel de
gasto más alto. Que el federalismo fiscal disminuye el gasto es muy discutible.
AES
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Y finalmente veamos qué ha pasado con la satisfacción general con el sistema, donde se ha tratado de ver la respuesta a preguntas como cuánto se cree que debe reformarse el sistema sanitario, en qué medida se cree que está bastante bien y no hay que reformarlo mucho o en qué medida se cree que necesita cambios, reformas radicales, estructurales, etc. Hemos podido observar la
inversión de la pauta a principios de la década de los ‘90 que es cuando la reforma primaria ha cubierto el 50% de la población, se han descentralizado ya siete comunidades autónomas. Los datos
ahora para el 2000 y el 2001 muestran que se sigue la misma pauta. Es una tendencia que se podría extrapolar.
LA
DESCENTRALIZACIÓN EN ITALIA
Problemas en Italia. No parece que las cosas vayan tan bien como en España, no tenemos la
evolución longitudinal, pero podemos decir que en algunas regiones del Sur a veces el 40% de los
ingresos hospitalarios de la población de la región se producen en otras regiones y en las regiones
del norte el 60% de los ingresos hospitalarios son de otras regiones como por ejemplo Bolzano. El
“turismo sanitario” como se lo llama en broma en Italia, es uno de los problemas a los que puede
dar lugar las descentralizaciones cuando ya está muy concentrada la alta tecnología en unas cuantas regiones, en este caso en el Norte, y entonces el sur ha hecho tradicionalmente turismo sanitario. ¿Qué hacer ante esta situación? Antes no se pagaba por estos flujos desplazados, se iba al Norte y lo operaban, pero ahora descentralizamos y empiezan a introducirse pagos por acto. Esto genera tensiones territoriales muy difíciles de resolver. La respuesta es sobreoferta. Si queremos tener siempre un hospital local, tenemos sobreoferta. Esto es algo que hay que evitar antes de descentralizar. Es lo que se hizo en España, no se descentralizó al 40% de la población porque se prefirió esperar veinte años y mientras tanto redistribuir los hospitales, y cuando estén redistribuidos
descentralizamos.
Y en cuanto al gasto, puede verse que aumenta la inequidad entre comunidades autónomas. Esto ocurre también en España, lo que suele ser la pauta no aumenta la inequidad porque si se miran las regiones que estaban más lejos de la media por debajo, están más cerca de la media quince años más tarde. Las ricas parecen haberse destacado un poco. Una dinámica muy típica es que
las dos regiones ricas acaban sacando más dinero para la sanidad y a cambio las pobres convergen hacia la media, como hay quejas, se converge a las pobres hacia la media con lo cual casi todas están en la media y dos se van destacando cada vez más. Este es el tipo de inequidad que se
genera lo cual no parece en principio excesivamente grave.
Veamos ahora cuáles son los problemas del federalismo fiscal en Italia.
De acuerdo a una simulación del Fondo Monetario Internacional preparando la reforma de federalismo fiscal que se llevó a cabo en Italia en el año ’97, y que se empezó a aplicar a partir del 2001
con algunas vueltas atrás. Es una simulación de la capacidad impositiva que tenía cada región italiana y se llegó a la conclusión que las del norte podían llegar a autofinanciarse en un 80%, o incluso más debido a los copagos, pagos de bolsillo al sector público. Las del sur son un 20%.
¿Qué genera el federalismo fiscal? No suele generar realmente porque siempre se acompaña de
un fondo de compensación importante, todo el área gris del gráfico gris es el fondo de compensación central, no se va a permitir que el gasto per capita colapse en una comunidad pobre. La autonomía política tiene distintos significados en distintos sitios porque no es lo mismo que tengamos
el 90% de nuestros recursos propios a que el 90% vengan del centro. Esto desvirtúa a veces la autonomía política, o más bien se generan diferencias muy importantes en cuanto autonomía política entre comunidades autónomas. Se potencia muchísimo la autonomía política de aquellas comunidades donde antes una parte de sus recursos dependían del centro y ahora no. Unas se benefician pero las otras se perjudican claramente.
Un punto importante es que hay mucha envidia entre comunidades autónomas y los resultados
finales de la descentralización dependen sobre todo de la cooperación, no se pueden generar más
envidias, no se puede estimular demasiado la competencia porque no sólo es lesivo a nivel de sanidad, sino que también es peligroso a nivel de estabilidad política. Por eso el federalismo fiscal
aunque pueda tener efectos positivos es peligroso desde otro punto de vista.
Y dejamos para el final los problemas de satisfacción. En Italia ha aumentado la satisfacción. No
obstante, es el país de Europa que menos satisfecho está con su sistema sanitario. En 1991 sólo el
20% de la población decía estar satisfecha con el sistema. En 1998 el 36% ya contestaba por la afir-
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107
mativa, o sea casi se ha duplicado pero todavía es un tercio de la población. Hay diferencias importantes desde Emilia Romagna con un 60% hasta Sicilia con un 20% de la población. No tenemos
datos suficientes para comparar con períodos anteriores en el tiempo estas diferencias, pero sí hay
evidencias por otras encuestas por programas de que están aumentando. R. Putnam podía tener
razón en el caso italiano de que no hay cooperación entre regiones, no hay un mecanismo de compensación como los que hay en España.
APUNTES DEL DEBATE
• Carlos Vassallo: Dos preguntas. Primero, cómo se da cierto consenso político que permite tener una continuidad en el proceso de reforma, que habla de una especie de coincidencia, independientemente de las diferencias que puedan existir entre el partido socialista y el partido
conservador en España. Y segundo si este tema que planteas, que el federalismo fiscal incrementa los gastos en salud, no podría interpretarse también como que lo hace a expensas de
otros gastos. Es favorable hacer una redistribución interna de los recursos que favorece a los
sectores que desde el punto de vista social contiene más, y en este sentido la puja distributiva
sería entre salud versus educación, seguridad, etc, el resto de los gastos del Estado.
Ana Rico: Gracias por preguntarme esto. La respuesta es fundamentalmente el consenso. Porque en España el tema de la expansión del sector público debe contextualizarse con el hecho de
que nuestro derecha es toda ex franquista, es anticapitalista, antiliberal. En España no ha habido
mucho liberalismo económico, es una cosa reciente de los jóvenes del partido popular de la derecha, pero durante todos estos años la derecha estaba a favor. Nuestra primera intuición de hecho
con Galicia y Cataluña cuando hicimos en este caso un estudio cualitativo para ver por qué se había bloqueado la reforma de la atención primaria, mostró que eran también las tres regiones que
habían tenido la derecha más tiempo gobernando, entonces pensábamos, lógico cómo va a estar
la derecha a favor de aumentar el sector público cuando está toda la parte aseguradora, fue el propio Guillen que me dijo: “te equivocas, la derecha en Cataluña está a favor de la reforma en la primaria, de centros públicos de calidad”. No era entonces una posición ideológica.
Un tema interesante, también para el caso argentino, es que la razón por la que la primaria ha
seguido adelante durante veinte años sin que nadie la abandonara. Los políticos estaban de acuerdo con la reforma pero no era una de las cosas que más los maravillara, lo que ha mantenido el
momento fue el hecho de que hubiera una asociación, un esfuerzo muy grande para crear una asociación de médicos de familia jóvenes pro sector público, que eran los que estaban beneficiando a
la reforma. La labor de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria ha sido excelente. Se ha creado un grupo de interés interno, poderosísimo, que ha sido el que ha reformado por
su cuenta, presionando a los políticos continuamente haciendo huelgas contra la otra asociación
médica de médicos privados de familia. Creo que es algo por explotar en América Latina y España
crear asociaciones de profesionales que se hayan formado afuera y que tengan otras costumbres,
para oponerse al poder político, a los políticos que tenemos, peor formados, corruptos, etc. Falta
por unir a ese tipo de profesionales liberales, bien formados a favor de un sector público eficiente.
Esta ha sido la clave de la reforma de la primaria en España.
Y en cuanto a la segunda parte de la pregunta, la descentralización aumenta los gastos en salud pero puede ser a costa de otros programas, no hay evidencia de esto, la financiación de sanidad en España era condicionada hace poco, solo hace unos meses se ha hecho no condicionada.
Las comunidades autónomas tienen la posibilidad de que si aumentan en salud, pueden disminuir
en obras públicas, etc. De hecho no estamos en contra de que aumenten los gastos en salud, como socióloga aunque me modero en público porque he recibido una buena formación económica
creo que hay que ser democrático, porque si la gente entre la espada y la pared prefiere que aumente el gasto, bueno que aumente el gasto. Hemos defendido la descentralización mucho tiempo porque aumenta el gasto precisamente, pero no nos engañemos, no creemos que se disminuya en otros programas. Los sectores te lo dicen, realmente el margen que tenemos para disminuir
cualquier programa que esté en marcha es un 5% o 10% como mucho, más no.
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AES
No creemos en milagros, creemos que la descentralización aumenta el gasto en salud, pero la
defendemos porque pensamos que es más democrática, y que es un tema muy importante para la
ciencia política contemporánea el hecho de dos coaliciones dentro de los políticos, los políticos que
están capturados por el extranjero y que los tienen semicolonizados otros países, los políticos que
dan la cara, el de economía y hacienda, el de exteriores, el propio presidente del gobierno a quien
tienen como principal, son agentes externos al país. Luego están los políticos que sienten como
principal al ciudadano, suelen ser sanidad, educación, etc. La descentralización aumenta el poder
de los segundos claramente. Porque produce una alianza entre este segundo grupo de políticos y
los gobernadores. Esta coalición es pro - ciudadanos al final. Es una manera de recuperar la soberanía. Pero no creemos que vaya a contener los gastos. A no ser que nos vayamos aproximando a
Estados Unidos, a no ser que la gente entre la espada y la pared diga “Bajen los impuestos, no
quiero sanidad ya me la proveeré yo por mi cuenta”.
• Pregunta de la audiencia: Con relación al sistema público de Andalucía, tuve oportunidad de
ver un seriado de tres años y sus indicadores, si bien los costos no lograron ser contenidos, las
decisiones estratégicas en cuanto a concentrar programas, a reducir camas hospitalarias, a desaparecer hospitales, o áreas completas dentro de los hospitales, transfiriéndolos a niveles de
complejidad de base regional dentro de Andalucía, pareciera ser una solución bastante novedosa y con resultados en poco tiempo. ¿Qué herramientas utilizaron para lograr construir estos indicadores y tomar decisiones estratégicas que dieran el impacto que todo el sistema público estaba esperando, ya que ellos tenían una demanda contenida muy grande a nivel de población? Las publicaciones que pude observar parece que han sido sumamente innovadores y
la clave en ellos ha sido priorizar las necesidades de atención de la población con soluciones
innovadoras, querríamos saber si es posible cuáles han sido esas herramientas.
Ana Rico: Tendríamos que extendernos mucho sobre la reforma en Andalucía. La reforma psiquiátrica y de atención comunitaria más innovadora del territorio se hizo de una manera muy radical, con muchas ganas, no vamos a analizar programa por programa, porque el caso de Andalucía
merece la pena verse y es una de las cosas que hacen que uno recupere la esperanza de que el progreso es posible. Andalucía es una región totalmente subdesarrollada, con muy poca formación,
con un clientelismo fuertísimo, con oligarquías locales. Enormes terratenientes, jornaleros sin tierra, casi en situación de servidumbre, y entonces realmente ha innovado más que Cataluña en muchas cosas. Una de las claves importantísimas es la Escuela de Salud Pública Andaluza, que ha sido un conjunto de profesionales con ganas de cambiar las cosas, muy bien formados, que han defendido su autonomía política del poder político. Se constituyeron muy pronto como empresa pública y desde entonces no tuvieron interferencia política de Andalucía. Aclaramos que la clase política de Andalucía son veinte años del mismo partido, totalmente clientelista, etc., y no obstante
ello los profesionales consiguieron defender durante mucho tiempo y con los resultados que obtenían, una independencia económica suficiente como para no tener interferencia política. Hicieron
cursos muy buenos orientados al campo con equipos multidisciplinarios, es triste decir que perdieron la independencia hace seis meses. Crearon envidia porque se habían convertido en una empresa que ganaba mucho dinero, formaba todos los campos a cargo de la comunidad, atraía gente para formarse mismo desde Extremadura a Madrid o Barcelona, y eso creaba envidia y por eso perdió en parte la independencia, todavía está resistiendo.
• Pregunta de la audiencia: Usted habla de la corrupción política. En nuestro país hay corrupción
política pero también hay corrupción en los cuadros administrativos de carrera que son funcionales a la corrupción política. Mi pregunta es si en España pasa lo mismo.
Ana Rico: Absolutamente sí. Comentábamos que hay corrupción, pero no corrupción de manejo de dinero, eso es curioso. Si hay de manejo de dinero en la construcción, a nivel de políticos, pero a nivel de funcionarios no. No existen ya las mordidas en España, no se pagan mordidas. Existían cuando tenía diez años. Es una de las cosas, cuando viajamos al centro y al este de Europa y
nos preguntan cómo hicimos. Creemos que la clave fueron la ética pública con la que subió al poder el partido socialista y la persecución que hizo la inspección. Creemos que lo que hay que hacer es fomentar la inspección con toda la burocracia que tenemos por ahí, hay demasiados funcio-
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narios públicos y plantillas hipertrofiadas en el sector público. Entonces la idea sería elegir a los
mejores, pagarles muy bien hacer una escuela de inspectores, seleccionarlos por espíritu de servicio público que no es tan difícil de detectar. Crear escuelas a favor del sector público. Los socialistas no hicieron esto, pero tenían un fila de creyentes de reconstituir el país, esto duró cinco años,
pero fueron buenos.
• Pregunta de la audiencia: Uno de los temas más preocupantes dentro del servicio de salud es
el gasto. La salud es un servicio de demanda ilimitada porque hace a la satisfacción del ser humano. Si uno pretende satisfacer al pueblo en todas sus demandas el gasto puede ser incontrolable. ¿De qué manera se acota el gasto, se hace participar al ciudadano en costo de bolsillo, de modo tal que se ponga fin a la pretensión ilimitada de asistencia en salud? ¿Se trabaja
sobre la oferta, se trabaja sobre la demanda? El costo tiene que tener algún tipo de regulación
sino suele ser incontrolable.
Ana Rico: La pregunta del millón. Si la pudiéramos responder seríamos presidentes de Estados
Unidos mañana, pero en cualquier caso en lo personal no creemos en los copagos para detener la
demanda, y también opinan así otras personas. Quizás un copago bien regulado, hacer copagos
útiles que son los que hacen las clases medias altas y altas, pero eso es costosísimo para discriminar una de la otra de la regulación para poderlas distinguir. Creemos más en la educación popular,
quizás soy un poco ingenua, pero creo en los médicos de cabecera como educadores, en una reforma que consista en crear un cuerpo de medicina de familia y comunitaria poderoso que esté a
mitad de camino entre lo sanitarista y lo biologista, que esté a mitad de camino entre las ciencias
sociales y las ciencias médicas. A los que incluso se les retribuya por educación en salud, o sea si
documenta que ha hecho un episodio de diez minutos de educación sanitaria le pagamos por acto. Campañas de educación popular, curiosamente creo que las campañas en televisión es uno de
los puntos mas fuertes en América Latina. Me gustan muchísimo las campañas de educación pública que vemos aquí y que se han perdido en España, eso es de una tradición de comunicación
social distinta a la nuestra. Como la que hay ahora para jefas y jefes de familia, muy clara.
Y en cuanto al comentario que se me ha hecho sobre el consumo de medicamentos en España,
que es similar al argentino, el 80% piensa que es un consumo elevado, y a la hora de buscar responsabilidades o culpas creemos que en un 80% también es nuestra. No es culpa de los médicos,
es nuestra ya que exigimos demasiado. La gente ya es consciente, sólo les falta más explicación,
porque o convencemos a la gente o no hay otra manera. El dinero no dice lo que dicen las palabras. A veces los economistas han hipertrofiado esta realidad en ese sentido, yo a la economía la
admiro mucho como ciencia pero creo que ya se ha exagerado muchísimo lo que pueden hacer los
incentivos materiales versus incentivos inmateriales, y creo que en el mundo de los incentivos inmateriales incluida la educación queda muchísimo por saber.
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MESA DEBATE
MENÚ PRESTACIONAL
RACIONAMIENTO Y EQUIDAD
Coordinadora:
Lic. Laura Lima Quintana
PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO
Dr. Gabriel Barbagallo
UNA INTRODUCCIÓN PARA PENSAR
Nuestro objetivo en este encuentro es hablar brevemente sobre el Programa Médico Obligatorio, el menú de prestaciones y dos temas centrales como son racionamiento, y equidad, desde la
óptica del financiamiento del programa.
Cuando empezamos a pensar en el financiamiento, siempre nos viene a la memoria un juego de
enigmas que solíamos hacer en el Hospital Castex en la provincia de Buenos Aires, y que ahora parece útil para explicar cómo ha estado el juego del financiamiento de la salud en la Argentina desde sus tres sectores: desde la salud pública, desde las obras sociales y desde la medicina prepaga.
Visualicemos entonces a los tres actores mencionados como tres personas que están tomando
algo en un bar y piden la cuenta, y cuando el mozo se la trae les dice que la cuenta es $ 30. Pagan
$ 10 cada uno; al rato viene el mozo y les dice “Hubo un error, eran $ 25, por favor disculpen “, y
les devuelve 5 monedas de $ 1. Entonces toman $ 1 cada uno, y los $ 2 que sobran se lo dan al mozo de propina. Ahora bien, si pusieron $ 10 cada uno, que sumaban $30, y tomaron $ 1 cada uno
del vuelto, quiere decir que cada uno puso $ 9. Si pusieron $ 9 cada uno, suman $ 27, mas $ 2 de
propina $ 29. ¿Quién se quedó el peso que faltaba? Eso no lo sabemos, y eso pasa habitualmente
con la salud. Permanentemente, los últimos 30 años hemos estado financiando la salud con subsidios, aportes, préstamos, hemos trasladado obligaciones de un sector a otro, y en el medio siempre se fue perdiendo dinero que era de la financiación y nunca supimos quién lo tenía. Y a raíz de
este pequeño cuento, se nos ocurre que un buen comienzo es repasar rápidamente el tema del financiamiento en el sector de la salud, o sea la salud pública a través los hospitales, los hospitales
de autogestión en particular, las obras sociales, tanto sindicales como de dirección, y el privado,
mirándolo tanto a través de los pagos directos que hace la gente como a través de las prepagas.
EL CONTEXTO NACIONAL DEL PMO
Hablar únicamente de financiamiento, sin hablar del escenario al cual está aplicándose no tiene
mucho sentido. Por ello vamos a repasar cuáles son los elementos más importantes del escenario
que tenemos.
Una población de 37 millones de habitantes, con una mortalidad infantil de 18 por mil; una superficie territorial de más de 3.700.000 km2, pero con una distribución cada vez más heterogénea,
más centralizada en los centros urbanos y una relación urbano-rural del 87 vs. 13. Agreguemos a
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esto una deuda externa, cuya última cifra era de U$S 135.000 millones, que representan aproximadamente el 30% del PBI, si bien creemos que seguramente ya debe ser otra, y un gasto en salud
que está o estaba, entre el 7% y el 8% del PBI, con lo cual se confirma que el gasto de salud en Argentina es alto. Más otros dos elementos negativos: una línea de pobreza que supera el 25% y una
desocupación mayor al 20%.
Y mirando luego la oferta tenemos un modelo híbrido, abierto, mixto, descentralizado, con
108.000 médicos; con una relación médico-habitante de 1 médico cada 300 habitantes; con una accesibilidad dificultosa; con una política de medicamentos, que nunca existió antes de ahora que tenemos esta ley sobre genéricos y sustitutos; el pago de los médicos hecho por salario, cápitas u
honorarios; 155.000 camas instaladas; una baja recaudación tributaria y recortes por déficit fiscal.
Ésta es entonces la realidad del escenario en el que tenemos que aplicar un Programa Médico
Obligatorio. Entonces nosotros vamos a discutir un PMO, pero si no sabemos dónde lo vamos a
aplicar y tampoco sabemos cómo lo vamos a financiar, creemos que no tiene demasiado sentido.
GASTO SANITARIO Y PMO
Decimos que la salud pública se financia por el presupuesto a partir de rentas generales, o los
hospitales de autogestión, las obras sociales por los aportes, el Fondo Solidario de Redistribución,
los pagos directos y las cuotas de las prepagas.
Si hacemos un poquito de historia y vamos hacia atrás y recordamos el momento en el cual se
puso en marcha el Programa Médico Obligatorio, recordaremos que entonces el PMO era la respuesta a un vacío que existía sobre cuáles eran los verdaderos derechos de los beneficiarios de la
seguridad social y de la medicina prepaga, en cuanto a la cobertura y prestaciones que efectivamente deberían recibir. Hasta acá creemos que cumplió con su objetivo. Pero también tenemos que
reconocer que en su momento fue una manera de transferir obligaciones del Estado y de esos sectores, dentro del marco de una economía liberal. Entonces veamos cómo evolucionó el gasto médico desde aquel momento hasta hoy.
Gráfico 1. Evolución del gasto sanitario argentino, 1996 – 2001
El gasto médico es la curva que vemos arriba, la línea roja es la tendencia, y abajo es el desglose de cómo se fueron formando la sumatoria de cada uno de los rubros. Lo importante, más que
nada, es observar la tendencia, que en los últimos 5 años, contando hasta el 2001, con una paridad
de dólar de 1 a 1, registró un aumento del 40%. Ahora bien, ese aumento del 40% ¿fue provocado
por el PMO únicamente? ¿O probablemente existieron otras medidas que llevaron el desfinanciamiento del sector?
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Vamos entonces a enumerar una serie de medidas que, tanto para la salud pública, las obras sociales y la medicina prepaga, contribuyeron a ese desfinanciamiento.
• El menor presupuesto en salud para la salud pública.
• La menor recaudación fiscal.
• La desocupación creciente, el trabajo en negro, y la precarización del trabajo.
• La Ley de Discapacidad.
Pensamos que la Ley de Discapacidad también vino a ocupar un vacío que existía en la Argentina, y en ese sentido cumplió su objetivo; pero creemos que en algún momento vamos a tener que
replantear cuáles son los límites, o cuáles son las verdaderas obligaciones que los agentes de seguro de salud tienen para la cobertura de los discapacitados.
No es un tema fácil, pero para empezar, no existen topes ni límites económicos, ni topes ni límites de discapacidad, y obliga a las obras sociales a cubrir prestaciones que no son de la esfera
de la salud sino también educativas, sociales y laborales. Eso aumentó dramáticamente el gasto de
cada uno de estos financiadores, y no tiene relación con el PMO.
Lo otro que no tiene relación con el PMO y aumentó el gasto en salud, fue la litigiosidad del sector. Esto está provocado por características propias del sector ante la caída de la industria del juicio en los fueros laborales junto a los de accidentes de tránsito. En su lugar han proliferado los juicios de mala praxis, beneficiados por el beneficio de litigar sin gastos, por el período de expiración
de la prueba, por la inversión de la carga de la prueba, y por el cada vez mayor grado de amparos
contra la cobertura; mejor dicho, amparos por solicitud de servicios o prestaciones de la cobertura, que no están incluidos en el PMO.
No podemos dejar de mencionar esa otra presión que existe desde el consumismo. Permanentemente hay un bombardeo hacia la gente para que consuma salud, y en especial salud de atención secundaria, o sea prestaciones más complejas, tecnologías médicas y medicamentos. Es decir, el PMO en sí mismo puede ser excelente, bueno o malo, pero por otro lado existen una serie
de gastos que no pueden ser contenidos desde el mismo.
Por otro lado, la aplicación del IVA a la medicina prepaga encareció también al sistema. La imposibilidad de hacer ningún cálculo actuarial en la medicina prepaga por la anulación del concepto de
carencia y preexistencia; la falta de reglas claras que existían hasta este momento en políticas de
medicamentos y tecnología tuvieron su efecto; el PMO también influyó en el aumento del gasto, pero no es el único factor. Teníamos un Programa Médico Obligatorio que en 1996 delimitaba una cobertura pero que luego fue abriéndose libremente a la imaginación del que solicitaba.
A partir del año 2000 tuvimos un segundo PMO, que hacía hincapié, principalmente, en el modelo. Lo único interesante del modelo, un modelo rígido, era que debería ser aplicado en La Quiaca, Mendoza, en Belén, Belén en Catamarca, en la provincia de Buenos Aires, Formosa, o sea en
cualquier parte del país debía implementarse el mismo modelo sin adaptación a características poblacionales y socioeconómicas locales.
Por eso, como conclusión podemos decir que la pérdida del status laboral de la población, por
desocupación, por precarización, por trabajo en negro; y o la imposibilidad de solvencia que le permita pagar medicina prepaga, hizo que cada vez más personas de los sectores de la medicina prepaga y de las obras sociales trasladaran la atención de su familia a la salud pública, que es precisamente el único sector donde el Estado no le asegura un plan médico obligatorio, y donde su presupuesto es cada vez menor.
Conclusión: La transferencia de obligaciones al sector financiador con un Estado
ausente, está condenada al fracaso
PROPUESTAS
Por otra parte, el actual PMO, ya el anterior y el actual también, propone a la Atención Primaria
de la Salud como una estrategia general y no como un modelo de gestión, y también estamos de
acuerdo en esto. La cuestión es: ¿cómo podemos plantear una estrategia de Atención Primaria de
la Salud sin una serie de medidas generales, sin una estrategia nacional, y sin un Estado que nos
acompañe, al menos hasta ahora?
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
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¿O cómo podemos brindar Atención Primaria de la Salud cuando tenemos que gastar una cantidad de dinero, no sabemos cuánto es, tendríamos que preguntárselo a la gente del Hospital Italiano, porque a un ex presidente se le ocurrió accidentarse sin el cinturón puesto; u otro ex presidente, para que no se enoje nadie, va a 250 km/h por la ruta 2 con una Ferrari?. ¿Qué podemos decir de la Atención Médica Primaria cuando, desde ciertos lugares, nos bombardean con atención
secundaria?, O cuando desde la televisión nos dicen que para sentirnos bien y levantarnos el ánimo tenemos que tomarnos una aspirina…
Entonces, todos los financiadores de la salud, sean las obras sociales o las prepagas, podrán
ejercer programas de prevención, programas de atención primaria, pero para que se produzcan resultados positivos, esto además deberá ser coherente con el resto de lo que la Nación haga en
otros sectores que no dependen ya de los financiadores. Por eso decimos como una segunda conclusión, que la transferencia de obligaciones al sector financiador, obras sociales, prepagas, pero
con un Estado ausente, está condenado al fracaso.
Y también por eso tenemos que valorar alguna forma de propuesta, acaso una humilde propuesta, y hablar de algunos puntos de acuerdo, tales como los que enumeramos seguidamente:
• Principio de equidad: el principio de equidad que proponemos, es que todo ciudadano sea cual
sea su fuente de financiamiento, sea la salud pública, las obras sociales o las prepagas, reciban el mismo Programa Médico Obligatorio, sino cada vez va a haber una mayor inequidad y
vamos a premiar nada más que al que tiene trabajo, que cada vez son menos, o a aquel que
tiene dinero y puede pagar una prepaga, y que cada vez son menos también.
• Financiamiento o evitar el desfinanciamiento: le pedimos por favor al Estado, que no desfinancie más el sistema con nuevas normas.
• Planes complementarios: y otro punto más es que les permita nuevamente los planes complementarios, que eran planes que tenían los Hospitales de la Comunidad y las clínicas regionales del interior del país, que vendían un plan de salud para todos los servicios que se hacían
en esos sanatorios. El Plan Médico Obligatorio las barrió, porque les obliga a cubrir trasplantes o tratamientos antirretrovirales, y ese tipo de planes en realidad eran un complemento perfecto de la salud pública. Hoy por hoy es imposible, entonces solicitamos o proponemos, que
nuevamente se reglamente, ya que creemos que el Estado es el que debe regularlo, para que
vuelvan a existir ese tipo de planes complementarios de salud desde sanatorios regionales o
lugares donde la salud pública no va a poder instalarse, pero que sí podrá ser reemplazada
desde esos sectores.
• Coherencia institucional: respecto al último punto, que es la necesidad de coherencia institucional, el Estado, hoy por hoy, junto con los financiadores, pudimos llegar a un acuerdo de algún tipo de PMO que se adecue a la realidad económica actual, que son estos dos círculos que
comparten dentro el PMO; pero si las organizaciones de consumidores, la justicia, los proveedores de la salud, las sociedades profesionales y las agremiaciones de profesionales no entran
también en ese acuerdo, y no asumen también la situación crítica, también vamos a condenarnos al fracaso.
SINCERAMIENTO
Por eso creemos que lo primero que tenemos que hacer es sincerarnos, tampoco vamos a pedir que todo lo tenga que hacer el Estado. Creemos que todos los sectores, lo primero que tenemos que hacer es un sinceramiento.
• El Estado tendrá que asumir, de una vez por todas, que la salud es un derecho. El principio de
equidad, la coherencia institucional que ya dijimos, la propuesta de planes parciales. Este plan,
este PMO, se llama PMOE porque es de emergencia, pero también tenemos que empezar a
pensar en un PMO definitivo para el mediano y largo plazo. La salud, de una vez por todas, debe ser tomada como una estrategia y no como un factor de poder, porque el compromiso del
Estado es con el ciudadano.
• Las obras sociales deben evitar las prácticas de clientelismo, asumir que la atención de la salud es un fin y no un medio; deberán modernizar sus planos gerenciales, acostumbrarse a la
competencia, y tampoco utilizarla como factor de poder para que se puedan comprometer también con su único objetivo que es el afiliado.
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• Las prepagas deben asumir la salud como un fin, y no sólo como un negocio; dar cobertura integral de la salud, con una estructura adecuada, conjugar rentabilidad y servicio y programas
de prevención y promoción, y cumplir sus compromisos, especialmente con su único objetivo
que es su cliente.
• Las universidades tendrán que adecuar sus programas también a cuál es la filosofía del Programa Médico Obligatorio, a la Atención Primaria, a la medicina familiar, actualizando sus programas y dando formación integral y continua, tanto en el pregrado como en el posgrado, para comprometerse definitivamente con la medicina.
• Las sociedades científicas deben de ejercer, de una vez por todas, el contralor del ejercicio profesional. Deben acreditar y certificar a sus profesionales, y dictar ellas las normas éticas del
ejercicio profesional, y deben comprometerse con la profesión.
• Los proveedores de la salud por último, por favor les vamos a rogar, que cumplan con las normas de seguridad y bioseguridad, que no generen más necesidades de las que ya tiene el pueblo, que por favor todo producto que traigan del exterior primero traten de aprobarlo en sus
países de origen, que el Estado reglamente la publicidad y la distribución según las necesidades de la población, y se comprometan con la ética.
Una vez hecho este sinceramiento, sí podemos encarar un sistema de salud que sea financiable
y un programa médico obligatorio que también sea financiable, para toda la población, con un criterio de solidaridad y de equidad; donde cada uno de los sectores cumpla su función social, dentro de este esquema, y el Estado, un término aristotélico, transite por el justo medio de todos ellos,
si no nos va a pasar los mismo de siempre: vamos a invertir fortunas en el cambio pero, como se
decía en El Gatopardo, para que nada cambie.
PROCEDIMIENTO DE DEFINICION DEL CONJUNTO GARANTIZADO
DE PRESTACIONES DE SALUD (CGPS)
Enfoque Analítico
Dr. Rubén Roa
INTRODUCCIÓN
Vamos a contar desde la perspectiva del Estado, de qué forma se debe intentar conformar un
Programa Médico Obligatorio. Aclaremos entonces que hablaremos en esta oportunidad de lo que
es un procedimiento de definición del conjunto garantizado de prestaciones de salud. Así de difícil
suena lo que nosotros llamamos PMO, o Programa Médico Obligatorio, que luego resulta ser que
no es ningún programa, en el sentido estricto en que lo define cualquier sanitarista, donde uno tiene objetivos, metas, define los recursos humanos, materiales, los resultados, la evaluación, etc..
Definitivamente de acuerdo a esos parámetros no es un programa, no es médico, y no es obligatorio; y nos estamos refiriendo nada más a como lo hemos concebido anteriormente. Salvo esos
detalles, el PMO es un PMO, y entonces nosotros empezamos a hablar ahora de un conjunto básico de prestaciones que uno debe garantizar.
¿DE DÓNDE VENIMOS?
¿Desde dónde venimos?. Desde un universo donde la seguridad social o donde cada uno de los
prestadores, en alguna época, y bien habló sobre esto Armando Reale el año pasado cuando hizo
un racconto histórico en las Jornadas del 2001, brindaban aleatoriamente distintos tipos de prestaciones. Posteriormente, en el año 1996, se empieza a definir un conjunto mínimo o básico de
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prestaciones. Acá hay muchas cuestiones con las nomenclaturas acerca de cómo se lo tiene que
llamar, pero se lo llamó PMO, Programa Médico Obligatorio, lo que en realidad es todo un avance,
porque se acerca más a la definición. Voy a usar el PMO cuando quiera hablar de conjunto garantizado de prestaciones de salud (CGPS), porque ésta es la terminología que todos entendemos; y
queremos usarla para gastarla, para que se agote y para que, ojalá, el próximo PMO deje de llamarse PMO y estemos hablando de aquello que debemos garantizar desde el Estado.
Entonces el Programa Médico Obligatorio se trató de un programa consensuado. Se llamó a actores, se lo definió políticamente, pero como todo programa consensuado, y acá nos referimos a
documentos que los organismos técnicos internacionales, básicamente la Organización Panamericana de la Salud y la OMS definen, tiene sus limitaciones. Y entre ellas, básicamente no es capaz
de explicitar cuáles son estas garantías que se quieren proteger, y esto también da lugar a diferentes interpretaciones, lo cual permite que en definitiva, se termine judicializando una gran cantidad
de cuestiones.
Entonces el primer punto es que hay que definir los objetivos, o sea explicitar qué se quiere con
un PMO, lo cual es un tema que debe discutirse ampliamente a la hora de hablar de lo que es un
PMO.
Básicamente, se tiene que tener una definición política previa acerca de cuáles son los valores
que se quieren mantener. Y lo que se quiere mantener son cuestiones tales como la accesibilidad,
que no son temas menores, y entonces se tiene que definir a priori qué es lo que va a priorizar. Es
una definición política y que tiene que ser definida junto con muchísimos actores. Entonces se tiene que definir la accesibilidad a los servicios de salud. Uno puede querer esto, uno puede querer
la eficacia, uno puede querer simplemente contener costos, o, en un caso extremo donde no se están dando prestaciones, uno puede querer asegurar una determinada cantidad de prestaciones con
lo cual se pueden incrementar los costos.
Definición de objetivos
• La suficiencia financiera
• La efectividad
• La eficiencia
• La equidad
• La seguridad jurídica
LA SITUACIÓN ACTUAL
Y yendo a lo actual, se empezó diciendo que la Resolución 939 era muy amplia. Fue tan amplia
que fue imposible de cumplimentar, y ya en agosto del año pasado, el 62% de las obras sociales
no cumplían con el Programa Médico Obligatorio, y la mayoría de las entidades de medicina prepaga tampoco cumplían con el PMO. Esto se ve reflejado por ejemplo en muchos casos, en que
respecto a las obras sociales se vio claramente su falta de cumplimiento a través de los programas
de sindicatura que había, y no se sancionó a ninguna obra social por ello. Estamos hablando de
agosto del año pasado, como diría Rubén Torres, cuando éramos felices. Y tampoco a nadie le es
ajeno saber que la Secretaría de Defensa al Consumidor tiene a las empresas de medicina prepaga como segunda entidad sobre las que se reciben quejas, o sea como segundo ítem dentro de sus
quejas y reclamos por faltas de cumplimiento del Programa Médico Obligatorio.
En realidad, ¿qué se hace? Se hace un conjunto tan amplio de prestaciones, se define algo tan
amplio, que en realidad no se define nada, se define el universo; incluso hay un párrafo más que
interesante del texto del PMO que decía que ningún problema de salud, o ninguna patología estaba excluida de esas prestaciones. Párrafo a partir del cual todo el resto era ocioso, y está en los fundamentos de la Resolución N° 939.
Dicho en otros términos, cuando a uno le pasa nada de la vida nos es ajeno, y este tipo de regulaciones lleva obviamente a que no haya regulaciones, que no haya normas, o que no se cum-
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plan. Llevamos a todos al no cumplimiento de estas prestaciones; y pasa lo que pasa siempre:
cuando uno no regula, cuando el Estado no se mete en las cosas, el mismo mercado que da salud
se ocupa por sí mismo de “compensarlo”, y entonces aparecen las listas de espera, los retrasos en
las cadenas de pagos, y finalmente en la Argentina, en el contexto argentino, a partir de una crisis
que se venía generando hace años pero que se empieza a acelerar en abril del año pasado, es donde se empieza a ver el corte absoluto de los servicios.
Entonces es muy lindo decir que hay que cubrir medicamentos, o que hay que cubrir tal o cual
cosa, si después nadie, y no estoy diciendo nada nuevo, si nadie, aunque tenga un billete en la mano, puede conseguir quién le cotice una prótesis, que es lo que vivimos hasta hace muy poco. Y
queremos plantear esto porque estamos en el ojo del huracán; en un lugar en donde aparentemente estamos en un momento de paz, pero todavía existen muchísimas de las circunstancias y factores que dieron lugar a los procesos que vivimos en el mes de diciembre. Creemos que estos elementos no se han superado. Y acá subyace una profunda desfinanciación del sistema, tema que
comentaremos más adelante.
LA
SUFICIENCIA FINANCIERA
Volviendo a los objetivos que señaláramos, uno que es central es que hay que tener dinero, lo
que se entiende como suficiencia financiera, y que es muy difícil, pero que es un elemento a tener
en cuenta cuando se define un conjunto básico de prestaciones. Realmente es muy complicado que
este conjunto de prestaciones, este PMO, sea el mismo hoy que el que teníamos el año pasado, sobre todo cuando uno se está manejando aproximadamente, como el caso de algunas obras sociales, nada más que con el 50% de los recursos que se tenían el año pasado. La caída de recaudación
es terrible. La media histórica, que rondaba los $280 millones mensuales durante los últimos 8
años, en el mes de diciembre de 2001 ya era de $205 o $206 millones; o sea que ya había caído en
el 2001. Y actualmente digamos que estamos hablando de alrededor de $168 millones; cuando hablamos de las recaudaciones generales de la seguridad social con las que nos manejamos. Obviamente, en este sentido vemos que existe una desfinanciación desde todos los sistemas.
Las empresas de medicina prepaga, para buscar otro sector totalmente diferente también lo sufren, porque uno puede decir que quizás podrían compensarlo incrementando la cuota, pero lo que
les sucede es que pueden incrementar la cuota un 10% pero se les va una gran cantidad de clientes que son los mas sanos, con lo que aumentan la desfinanciación que justamente querían prever
con estas medidas. Es complicado entonces, y estamos todos dentro de un mismo problema.
LA
EFECTIVIDAD Y LA EFICIENCIA
Cuando uno define el conjunto básico de prestaciones, tiene que definirlos atendiendo a algunas cuestiones elementales que indefectiblemente tienen que ver con la efectividad. Nosotros implementamos un grupo de evaluación de tecnologías que ya venía funcionando, pero al cual no se
le prestaba mayor atención, un grupo de evaluación de tecnología sanitaria, y este es un aspecto
el cual aspiramos que pueda llegar a ser contemplado por una ley y que pueda ser una nueva instancia donde en forma transparente, se pueda conversar no solamente si la tecnología tendría que
estar en el país o no, sino cuestiones de eficacia y efectividad de las mismas y si en la práctica realmente dan mayores beneficios. Desde ya aclaramos que cuando hablamos de tecnología nos estamos refiriendo no solamente a un tomógrafo, sino a un medicamento, o al soft o al hardware que
cualquiera de las entidades de medicina prepaga obras sociales quiere o tiene.
Cuando hablamos de medicamentos nosotros nos guiamos con algunos principios básicos y estamos en un proceso que es continuo. Queremos que esto sea algo que estemos discutiendo todos los meses con distintos actores. Y uno puede discutir si 206 medicamentos son muchos o son
pocos, probablemente es muy linda la discusión, pero les aclaro que definimos en primer lugar
que no vamos a cubrir homeopatía, no sabemos si les parece bien, pero éstas son definiciones básicas que tenemos, en este caso es una definición que nos pidió el Ministro González García. Acá
hay una decisión política de no cubrir preparados homeopáticos.
En segundo lugar, ante dos medicamentos que ocupen un mismo rango terapéutico tratamos
de elegir al que tenga mayor efectividad. El resto está prohibido, simplemente porque creemos que
una cosa es lo que pueda aprobar el ANMAT, y otra cosa es lo que la seguridad social pueda pa-
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
117
gar, y tiene que pagar entonces no por lo más barato, no necesariamente y en esto no somos obtusos, sino por lo que sea mas costo efectivo. Y entonces acá el análisis de la tecnología sanitaria
pasa por una evaluación exhaustiva de cada una de las tecnologías que están disponibles y a las
que se evalúa en relación a un problema específico de salud.
Léase por ejemplo: “hemos eliminado el spect cerebral”. El spect cerebral lo tenemos que eliminar porque no sirve para hacer diagnóstico de la enfermedad de Aizheimer, la enfermedad de
Aizheimer se diagnostica clínicamente y no se necesitaba ese aparato para ello. Lo sentimos mucho por quien compró el aparato y logró ponerlo en el listado de prestaciones anteriores; pero igual
no se lo íbamos a poder pagar nunca más. Algo similar sucede con otras tecnologías que no son
efectivas en absoluto; y para esto tenemos toda la bibliografía disponible y a disposición de quien
quiera, en cada uno de los rubros que hemos sacado o que hemos agregado.
LA
EQUIDAD Y LA SEGURIDAD JURÍDICA
La seguridad jurídica no es un tema menor. Acá uno puede poner dentro de una norma que va
a brindar todo el Decreto 939 y después tiene a un Superintendente que recibe amparos bajo el Pacto de San José de Costa Rica porque no se le cubrió no sabemos qué cosa a no se quién, y tenemos todo un Ministerio ocupado en defender cuestiones, porque en realidad no se adecuan las leyes a las realidades que existen. Y en esto queremos tomar como ejemplo el sistema catalán.
El sistema catalán tiene una ley de salud que es excelente. Primero examinó la realidad que había: que el 60% del sistema se manejaba de una forma, se indujo desde el gobierno a que se acercara un programa completo de una estrategia de atención primaria, y cuando el 90% se acercó, ahí
recién apareció la ley, que servía para consolidar lo que se había logrado hasta ese momento. La
ley también tiene que reflejar, no solamente es una cuestión que tiene que guiar y orientar una política, sino que también tiene que reflejar y ser adecuada a lo que está sucediendo en la realidad.
Anteriormente se habló de la Ley de Discapacidad, es muy lindo hacer leyes, pero es bueno pensar antes cómo las vamos a pagar, y eso es apenas un detalle que pedimos, nada más.
RESTRICCIONES Y CRITERIOS DE PRIORIZACIÓN
En esto vamos a ser claros. Nosotros dijimos que tenemos restricciones y a quién vamos a priorizar. Definimos claramente que vamos a priorizar a cuatro grupos: las embarazadas, los menores
de 15 años, los mayores de 65, y aquellos con patologías de vulnerabilidad, que en muchos de las
casos están regidas por leyes especiales.
¿Esto puede resultar inequitativo? Desde algún punto de vista sí. Hay un criterio de equidad horizontal en donde uno puede decir que le va a dar a todos exactamente lo mismo, pero también hay
que cumplir con un criterio de equidad vertical donde se defina que se tiene que priorizar y dar mayores garantías a aquellos que más lo necesitan. Si no se cumplen estos dos criterios de equidad
horizontal y vertical, un programa no puede ser completo; y creemos que en esa línea estamos trabajando y esto hay que definirlo, y de hecho se redefine constantemente. Esto es por hoy. No necesariamente va a ser así a fin de año. Esperemos que no sea peor.
Criterios de priorización
• Los procesos de enfermedad (las diferentes enfermedades o situaciones de riesgo)
• Las tecnologías sanitarias o procedimientos específicos
• Los pares de estado de necesidad- tecnología (o servicio)
DELIMITACIÓN DEL UNIVERSO E IDENTIFICACIÓN DE LAS PRESTACIONES
Pretendemos evaluar las prestaciones haciendo un cálculo de costo. Hicimos un análisis actuarial, global del costo, sobre el cual estamos casi conformes. Digo casi conformes porque en realidad lo que estamos buscando es un análisis que nos permita poder tener una cápita ajustada por
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sexo, edad y región. Para esto hay que cumplir algunas cuestiones básicas previas a saber, como
tener un padrón de beneficiarios. Este en un lugar bastante extraño en la seguridad social argentina y uno tiene que escuchar cómo puede ser que no tengamos un padrón de beneficiarios. Somos un caso único en el mundo, y en esto, los organismos multilaterales muchas veces tienen razón. ¿Qué hicimos con los créditos para esto? Porque para tener un padrón de beneficiarios tenemos créditos desde hace 7 años; nosotros de todo esto, lo que vimos fue leyendo los informes. Los
consultores que han trabajado en esto han definido claramente que es necesario tener un padrón
de beneficiarios. Y entonces a partir de ello, nos pareció adecuado que en un plazo de 90 días nos
lo den. Si no les molesta mucho por supuesto, ya que después de 7 años de esto ahora necesitamos que nos lo den, y en la semana entrante vamos a estar firmando un convenio con el ANSES,
simplemente a efectos de cumplir algunas leyes y condicionalidades que previamente hayan sido
acordadas por otras administraciones, pero que nosotros debemos, al menos honrar, pero que
aparte son necesarias. Digamos que son detalles de la vida cotidiana…
Delimitación del universo e identificación de las prestaciones
• Evaluación de tecnologías sanitarias
• Análisis costo-minimización
• Análisis costo-beneficio
• Análisis costo-efectividad
• Análisis costo-utilidad
DETERMINACIÓN DE LOS RECURSOS.
EVALUACIÓN DE LAS PRESTACIONES Y CÁLCULO DEL COSTO
Esto se puede manejar con presupuesto de base cero o costo incremental de la universalización.
Digamos que entonces está bárbaro porque suena así de difícil. Pero presupuesto base cero quiere decir, nosotros no tenemos nada y entonces hacemos un nuevo PMO, o hacemos un costo incremental. Vale decir, hacemos o sacamos una nueva prestación acorde a algo que tenía antes. Y
tenemos acá un hermoso documento, porque en realidad nos estamos guiando por él en esta charla, donde la OPS nos dice cómo hay que hacerlo. Y entonces dice que el presupuesto base cero es
muy difícil porque el costo político es terrible, porque sacar prestaciones que ya estaban es muy
difícil.
En nuestro caso sacamos nada más que 22 prestaciones. Hay gente que está un poco molesta
y lo entendemos. También queremos que nos entiendan que siguen sin estar prohibidas en el país,
sólo que la seguridad social y los actores del sistema no están en capacidad de pagarlas. No pueden pagar por cosas que no son efectivas; y en el ámbito de la tecnología, en lo que a medicamentos se refiere, definimos una política que es que estamos en la medicina alopática, entonces pedimos disculpas por esto, pero en este caso prácticamente nos manejamos con una política de presupuesto de costo cero. Y esto no costó tanto en realidad porque en este hermoso documento dice que esto sólo se puede hacer cuando no existe un programa previo. Y esto, en la últimas semanas, demostró, desde que hemos empezado a publicar, que tenemos protestas, pero no son tantas,
porque todo el mundo sabe que no se podía cumplir con lo anterior; y que en realidad no teníamos
nada, y que en definitiva, esto hay que empezarlo todo de nuevo.
DEFINICIÓN Y APLICACIÓN
Y acá hay un elemento básico que nos resultó muy interesante, porque dice que para hacer todo esto hay que tener liderazgo, y el liderazgo depende de la capacidad política más que de la capacidad técnica. Creemos que esta ecuación no siempre se da, y creemos también que esta vez, a
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
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partir de la presencia del Ministro de Salud, que ha ejercido un fuerte liderazgo, ha podido hablar
y transitar con distintos sectores y ejercer una voluntad política, se ha dado. Pensamos que a nadie le es ajeno lo que el Ministro piensa. Lo escribió y lo viene diciendo desde hace muchísimos
años. El Ministro, y el equipo técnico que lo acompaña, hace muchos años que vienen hablando de
esto. Hay dos elementos aquí que se conjugan, y sabemos también que sin el apoyo de un montón de sectores, como antes decía Gabriel Barbagallo, por ejemplo las Ligas de Defensa de consumidores, o la comunidad misma, es imposible avanzar.
También hemos hablado con las empresas de medicina prepaga, y ahora hablamos en la Superintendencia, con quienes las empresas de medicina prepaga no se podían sentar. Hemos hablado
con mucha gente que no se podía sentar junta, y nos hemos manejado básicamente con algunas
cuestiones elementales: primero, no le pedimos nada que no sea técnico, les pedimos elementos
técnicos, o sea que nos demuestren técnicamente si tal cosa sirve o no, y esto queremos consolidarlo para el resto de las administraciones.
Nosotros tenemos una duración en el tiempo, pero necesitamos que esto también quede consolidado. Para esto es necesario plasmar agencias de evaluación de tecnología sanitaria dentro del
cuerpo de la legislación argentina; y por suerte sabemos que ese tipo de cuestiones, este tipo de
leyes, están en el pensamiento de algunos senadores y diputados. Hemos ejercido voluntad política, y sin esa voluntad política hubiéramos mantenido un status quo, y si no hubiera existido a la
vez capacidad técnica hubiéramos dejado demasiados blancos, y permitir también así el status
quo. Obviamente, esto amerita un proceso de actualización y organización.
Otro elemento importante es la presencia de una Comisión de definición del conjunto de prestaciones que será convocada en los próximos días, donde estarán los distintos actores, estén regulados o no bajo el ámbito de la Superintendencia de Servicios de Salud, siempre que sean actores
dentro del sistema porque, si bien no están regulados, muchas veces sufren las consecuencias de
lo que uno legisla o resuelve.
Y finalmente en el Gráfico 1, que es el esquema siguiente podemos ver en definitiva cómo se
debe hacer un conjunto o un menú prestacional. Se definen los objetivos, se identifican las restricciones, se determina cuáles son los criterios de priorización, se delimita el universo, se realiza la
identificación de las prestaciones, se determinan los recursos, se evalúan y ordenan las prestaciones, se calcula el costo, se redefine, se aplica, se supervisa, y nuevamente damos una vuelta con
todo esto.
Gráfico 1. Elaboración de un menú prestacional
1- DEFINICIÓN
2- IDENTIFICACIÓN
DE OBJETIVOS
DE LAS RESTRICCIONES
3- CRITERIOR DE
PRIORIZACIÓN
4- DELIMITACIÓN DE UNIVERSO
E IDENTIFICACIÓN DE LAS
PRESTACIONES
6- EVALUACIÓN
5- DETERMINACIÓN
DE RECURSOS
Y ORDENAMIENTO DE LAS PRESTACIONES
CÁLCULO
DEL
COSTO
7- DEFINICIÓN
8- APLICACIONES
9- REVISIÓN
Y
ACTUALIZACIÓN
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COMENTARIOS FINALES
Queremos decirles que esto es absolutamente el documento de la Organización Panamericana
de la Salud. Esto nos fue entregado el primer día. No tuvimos tiempo de hacerlo. Llegamos el 16
de enero a la Superintendencia de Servicios de Salud y la encontramos devastada, teníamos a
nuestro Gerente General buscando si se podían pagar los sueldos, pero era una tierra arrasada absolutamente. Y creemos que en el lapso de 80 días hemos podido largar un documento que es perfectible, que debe ser perfectible, que aunque fuera perfecto tendría que irse adecuando a las situaciones que se van dando en cada momento histórico, y este es uno muy particular, demasiado
particular para el gusto de cualquiera, y que hemos cumplido con todos los criterios técnicos con
los cuales define la OMS cómo se debe hacer un conjunto mínimo de prestaciones.
Ojalá que cuando vayamos al PMO definitivo les pongamos algunas palabras o denominación
tal como “Prestaciones Básicas Garantizadas, o Conjunto de Prestaciones Mínimas Garantizadas”,
porque en realidad éste debe ser el piso sobre el cual esperemos definir las prestaciones, y no todo el universo. Nadie nos pidió el universo. El universo no se puede dar. Y algo más que es ampliamente conocido, estamos con una segunda transición epidemiológica, con una pauperización
terrible y creciente, y si mejoran los indicadores de bienestar general mejora la salud. Esto lo sabemos, pero la inversa también en cierta. Si caen los indicadores económicos y de bienestar general como han caído, y la Argentina ha pasado a ser un país más que latinoamericano, cuando en
estos últimos días nos creíamos tan europeos y del primer mundo, también esperamos una caída
terrible de nuestros indicadores sanitarios; y estas cuestiones las tenemos que proteger a través de
esto: un conjunto mínimo de prestaciones garantizadas por el Estado, que sea no solamente para
la seguridad social sino también para las entidades de medicina prepaga y para el mismo Estado.
Es decir, para un sistema nacional con un único desarrollo.
PRESTACIONES, RACIONAMIENTO Y EQUIDAD: UN TEMA PARA LA REFLEXIÓN
Dr. Armando Reale
Hemos tenido varias exposiciones técnicas, de modo que en nuestro caso, la propuesta se orienta más bien hacia la reflexión desde la práctica sobre todas estas cuestiones que hemos analizado
en lo que va de estas Jornadas. Porque una cosa son las formulaciones de política que tienen sus
objetivos acaso ya estudiados y prefijados, pero el tema está cómo se dio ahora la situación, o más
bien la coyuntura. Y en lo personal estamos preocupados más bien por las políticas de implementación, que suponen negociación de intereses particulares, y son las que habría que pensar cómo
se resuelven y cómo se llevan adelante.
Veamos por ejemplo el título de este panel, “Racionamiento y equidad”. Si hay racionamiento,
difícil que haya equidad. Si hubiese dicho “Racionalización y equidad” entonces hubiese sido más
interesante; pero estamos en una situación del conjunto, y así como en su momento las políticas
de mercado impactaban sobre el sistema, también tenemos que decir ahora que la pobreza impacta sobre el sistema. Y a lo mejor, todavía no tenemos tiempo para la racionalización, que es lo que
en realidad se está proponiendo, y entonces tenemos que hacer directamente el racionamiento y
ver las cosas de otra manera, dado que esta situación en la que estamos ahora nos parece que no
está del todo asumida.
De la época en que era director de hospitales me ha quedado el recuerdo que siempre los viernes, a las 12 del mediodía venían todos los problemas, entonces resolvíamos, esquivábamos, y el
lunes se empezaba de nuevo, y esos temas estaban más o menos resueltos, pero resueltos en el
efecto y no en las causas, y esto es otra cosa a señalar. Y así seguía, todos los viernes pasaba lo
mismo. Y uno iba salvando situaciones pero no resolviendo los problemas. En este sentido creemos que hoy hay que enfocar algunos aspectos estructurales en relación al tema que nos convoca
en este panel.
Nosotros hablamos acerca de que hay problemas de financiación, pero cuidado porque los pre-
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
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supuestos también están cautivos. Los presupuestos están dispersos. Todos luchan por el presupuesto. Cada uno trata de mantener su organización. Todas compiten pero es muy difícil manejar
los recursos, o distribuir el riesgo, o dar un criterio de prioridad, cuando los presupuestos están
cautivos.
El segundo elemento, es que si hay que racionalizar, y en todo caso ante esta situación tan grave incluso racionar, ¿cuál es el modelo de lo que entendemos que es apropiado para hacer este tipo de acciones, de razonamientos o de políticas prácticas para poder acercar las cosas más importantes? Obviamente, si el país tuviese un modelo hegemónico, a lo mejor sería más fácil. Y si tuviese un modelo hegemónico, con servicios de provisión directa, a lo mejor la cuestión se me puede facilitar más. Pero resulta que no tenemos esto; tenemos provisiones indirectas y modelos en
competencia. Todo el mundo compite. Tanto compite que el rol de “financiar” está superpuesto
con el rol de “prestar”, y esto crea nuevos problemas en esta situación de crisis.
Entonces, lo que creemos es que no es suficiente enfocar el tema sobre el Programa, el PMO,
sino que consideramos que acá hay problemas que son de mayor envergadura y que tienen que
ver con la implementación de otro modelo, otro sistema de atención. Porque sin que nos demos
cuenta, este modelo se está trasladando al sector público, como muchas cosas que a veces suceden sin que nos demos cuenta.
Cuando nos desempeñábamos como Director de Planificación en la Municipalidad de la Ciudad
de Buenos Aires, en un momento dado se redujeron 2.000 camas. Todo el mundo decía qué iba a
pasar con los enfermos. Sin embargo, cuando pedimos los egresos, resulta que había más egresos con 9.000 camas que con las 11.000. Entonces nosotros tenemos que mirar otras cosas que
tienen que ver con cuál es la oferta, cuál la estructura, y cómo resolvemos este problema cuando
tenemos que negociar o enfrentarnos con otros intereses que también son legítimos.
Si queremos resolver este problema de la equidad, a lo mejor tenemos que pensar en un plan
sí, pero para determinada población. ¿Cuál es la población de referencia de las mayores necesidades?. Los hospitales tienen zonas, no tienen población. Esa población es la que realmente va, la
que necesita. Por su lado, las obras sociales tienen una población pero resulta que recaudan cada
vez menos.
¿Cómo resolvemos este jeroglífico?, ¿a través solamente del análisis de las prestaciones o se requiere avanzar sobre otro tipo de cosas o bien sobre algunas otras cosas más? Con todo esto, lo
que queremos decir es que al problema lo vemos como más estructural del sistema.
Prestemos atención a algo: siempre se dice, avancemos hacia un seguro, pero el seguro siempre tiene un criterio actuarial. Y el criterio actuarial, siempre, necesariamente dice cuánto tengo y
qué puedo dar con esto, con la eficiencia, la eficacia, con todo lo que quieran decirnos, pero primero tenemos que saber con todos esos criterios, hasta dónde nos alcanza en esta situación de hoy.
¿Qué queremos decir con esto del Programa Médico, esto de la racionalización, esto de la equidad? ¿Es acaso nuevo ahora porque estamos en crisis en default, o era también importante en el
otro sistema, o simplemente había que haberlo hecho antes?. Francamente podría decirse que nosotros estamos actuando en desoportunidades.
Supongamos que superamos la crisis. ¿Dejamos todo como está?, ¿volvemos a lo de antes?
¿Saben que algunos están pensando en esto? Es decir: arreglemos en forma provisoria y después
volvemos a lo de antes. Creemos que si volvemos a lo antes vamos a estar siempre en la crisis aunque sea con más plata.
Es decir que algunas de las formulaciones que nos parecen muy importantes hay que mantenerlas, pero ahora hay que agregarle algunos elementos que tiene que ver con la situación particular del momento. Y entonces acá podemos agregarle otro ingrediente: ¿cuánto dura esto? Porque acá tenemos que construir por lo menos, dos o tres escenarios para saber y establecer una estrategia, y en qué medida aplicamos este tipo de cosas.
Recordamos de nuestra experiencia como Gerente en el INSSJP, el momento en que se decidió
cambiar la fuente de financiación del primer aumento por un aporte del Tesoro, el Instituto recibió
menos fondos; entonces se hizo un cálculo prospectivo de cuándo se iba a normalizar, y también
del nivel de gasto de los prestadores. Como ésta era una decisión que se iba a tomar, había que tenerlo previsto y esto es siempre anticiparse, la capacidad de previsión es muy importante. ¿Y qué
hicimos entonces? Llamamos a los proveedores, a los prestadores, y les dijimos “El primer aumento del Nomenclador que venga no se lo vamos a dar, pero lo demás sigue todo igual. Otra alterna-
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tiva no tenemos”. Comprendieron y no pasó nada, porque había una asociación de colaboración,
había intereses de las dos partes, había que salvar lo verdaderamente salvable del conjunto; y lo
que se discutía no era el valor de la prestación, ni la prestación, sino cuánto se podía gastar y en
qué. Vale decir, criterios totalmente distintos a los que vimos últimamente.
En este momento, ¿cuál fue la previsión? Ninguna; pero ahora sí estamos en una situación muy
difícil donde el tiempo tiene que ser quien responda si esto es una situación crónica, o si va a durar un año, dos años o tres años. Y entonces es una estrategia, o en todo caso es un escenario que
tiene que tener estrategia. No podemos estar pensando en mantener ciertas cosas. Y acá va a haber un criterio de prioridad, y el criterio de prioridad es tomar toda la lista y decir que tengo que
empezar del número 1, 2, 3, y a lo mejor llega al décimo, y el undécimo por ahí también es importante, pero ahí no me es posible llegar. Esta es la óptica con la que hay que considerar y racionar.
Preguntarnos primero qué va a ser, ¿una etapa de transición que va a durar un mediano plazo? Si
fuera así estimar entonces qué medidas estructurales podemos hacer como para enfocar una estrategia futura, admitiendo que acaso esto tampoco lo sabemos. Pero sí sabemos que tenemos que
formular distintas estrategias según cuáles fuesen los escenarios esperados. Y los escenarios esperados no dependen de lo que nosotros hagamos, sino que depende de lo que suceda. Y lo que
suceda no depende solamente del país sino, lamentablemente, también de otros países.
Entonces el asunto es en la práctica, cómo salvamos la situación. Y creemos que la situación
hay que discutirla y asumirla entre los financiadores, que deben olvidarse de ser financiadores, y
más bien levantar su capacidad de compra, vale decir ver qué se puede comprar con lo que se tiene, que no es lo mismo que financiar la oferta. Los proveedores por su lado tienen que decidir qué
oferta realmente no les van a comprar, y concentrarse en lo que es más importante y están en capacidad de comprar para luego proveer.
Si no llegamos a estos mínimos acuerdos, cualquier plan o estrategia es muy difícil de renegociar, y creemos que la renegociación tiene que ir por ese lado. Y esa oferta habrá que seleccionarla, habrá que categorizarla. Después podemos hablar de las prestaciones, pero esto es mucho más
estructural. Estamos hablando de enfermedades, tratamientos, no estamos hablando de un medicamento en particular ni de una práctica en particular; es decir que creemos que el enfoque es mucho más de productos, de resultados, que en el enfoque de prácticas. Después sí podremos analizar la práctica, pero mientras tanto se tiene que entrar en esta línea para poder llegar a una acuerdo que compense esta situación, en la que nosotros nos preguntamos por qué pensar en el racionamiento si ya está todo racionado. Pero además está racionado con inequidad, porque está más
racionado para algunos que para otros.
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
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MESA DEBATE
OBRAS SOCIALES PROVINCIALES:
ESTRATEGIAS DE COBERTURA
Coordinador:
Dr. Carlos Garavelli
En este panel el tema que nos convoca son las Obras Sociales Provinciales y sus actuales estrategias de cobertura. Para hablar de la realidad de este tema tan vital hoy para nuestro país, hemos
convocado a esta mesa al Presidente del Consejo de Obra y Servicio Social Provincial de la República Argentina, el Dr. Marcelino Iglesias, a la Directora del Instituto Autárquico Provincial de Obras
Sociales de Santa Fe, la Contadora María Inés Insaurralde y al Director General de Prestaciones del
Instituto de Obra Médica Asistencial de la Provincia de Buenos Aires, Dr. Antonio Lascalelia.
No obstante la riqueza de los contenidos que seguramente van a generarse a partir de las exposiciones, caemos nuevamente en ese adagio económico que habla de la escasez de los recursos,
en este caso del tiempo disponible, y por esa razón vamos a pedir inicialmente a los expositores
que tratemos de ajustar el tiempo de las disertaciones, porque seguramente ha de darse un diálogo e intercambio de preguntas al final de la exposición, y queremos hacer tiempo para ese debate
que en general suele ser bastante enriquecedor y productivo,
Como corresponde, las damas primero. En consecuencia, en primer término la Contadora Insaurralde se va a referir a este tema desde su amplia y prolongada experiencia en la provincia de Santa Fe.
LA OBRA SOCIAL PROVINCIAL DE SANTA FE Y SUS ESTRATEGIAS DE COBERTURA
Cdra. María Inés Insaurralde
INTRODUCCIÓN
Para estas jornadas la A.E.S. nos propone que intercambiemos conocimientos y opinemos sobre “el federalismo fiscal y sanitario”, siendo nuestro panel en ese marco entonces, el rol de las
obras sociales provinciales y sus actuales estrategias de cobertura.
Nos pareció útil, en primer término, recordar en lo conceptual que todo estado federal responde a un ordenamiento jurídico establecido por la Constitución, en el que sus miembros quedan sujetos al Poder Central establecido por ella, conservando la autonomía de sus territorios. Importa resaltar entonces esta sujeción al Poder Central que expresa que aquellas facultades no delegadas
queden reservadas a los territorios. En nuestro país, el origen del estado federal debe buscarse en
los pactos preexistentes, el de San Nicolás es el más importante y además en le existencia de la
Confederación.
Ahora bien, lo que pocas veces hemos hablado, aún desde el origen del estado federal a nuestro aquí y ahora, es que en los países con una organización política federal, el federalismo económico, como concepto abarcativo del federalismo fiscal, es una condición fundamental y prioritaria,
124
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pues asegura la explotación de los recursos locales y el control de la riqueza que generan. El caso
contrario es el que se manifiesta en los estados unitarios en donde las decisiones económicas las
toma el poder central.
Esta última realidad sin embargo afecta a algunos países en cuya constitución se establece un
estado federal, pero en los hechos se conservan resabios de organizaciones unitarias y, en consecuencia, el poder central arbitra en el destino de diversos recursos de propiedad provincial. La
existencia de este fenómeno obedece a diversas causas, independientes o interconectadas:
• Gasto público excesivo del gobierno nacional que lo determina a recurrir a las riquezas provinciales.
• Presión de grupos económicos privados cuyos objetivos se ven facilitados por la concentración de
los recursos bajo el poder central. Como ejemplos en la ultima década en nuestro país conviven
situaciones de gasto improductivo tanto en el ámbito nacional como en algunas provincias.
• Debemos aceptar también que las políticas económicas de los años ‘90 en adelante trajeron
como consecuencia la destrucción de las economías regionales y/o provinciales, su consecuente incremento del desempleo, siendo utilizado el empleo público como paliativo del incremento de la desocupación.
• Sabemos también que la política de empleo adoptada no lo fue con eje en la honestidad, capacidad, mérito, etc., sino mayoritariamente se ha utilizado como forma coercitiva de hacer
política, pago de favores personales, en fin, el denominado clientelismo político.
• No es menos cierto que el federalismo en nuestro país es mayoritariamente declamativo. Si
particularizamos el comportamiento del federalismo en el sector salud, entendemos que hubo avances y retrocesos producto de las contradicciones propias de cada uno de los actores.
Podemos mencionar como ejemplo de esta situación; por un lado que la fijación de las políticas sanitarias se hicieron desde el poder central, sin discutir las ideas, ni las metas; desde
1990 hasta fines de 1999.
• Con el cambio de partido en el gobierno, al principio adoptaron igual camino que sus antecesores, entendemos que la falta de consensos sobre las medidas obliga a la creación de un ámbito como es el COFESA donde participan los ministros de salud provinciales y las autoridades nacionales.
Hoy entonces, nos parece que transitamos un camino diferente, el tiempo dirá cuan de distinto
podrá ser y creemos que la mayor parte dependerá de la actitud que asumamos individual y colectivamente. Decimos esto porque en cada una de las constituciones provinciales se garantiza el derecho a la salud y si bien en la constitución nacional se garantiza igual derecho, no existe delegación de facultades por parte de las provincias a la nación. Cabe entonces preguntarnos si las provincias hemos ejercido esa facultad reservada plenamente. Y nos parece que la respuesta es no,
no lo suficiente.
Ya en las Segundas Jornadas Nacionales y Primeras Jornadas Internacionales de Seguros Públicos de Salud, proponíamos un modelo de sistema de salud que reflejara nuestra organización
política y nuestra extensión geográfica con las diferencias socioculturales y epidemiológicas de
nuestro país.
Planteamos también la necesaria federalización de los ingresos, invocando que así como la nación transfirió escuelas y hospitales, o se avanzó en otras expresiones como puede ser la ley de paritarias, debería avanzarse hacia la descentralización de los recursos.
Expresábamos en marzo de este año, que ante las nuevas medidas económicas (salida de la ley
de convertibilidad), devaluación, incrementos de precios, dificultades en la importación, se hacía
necesario por un lado unificar las fuentes de financiamiento y por otro concentrar el poder de compra, permitiendo de esta forma regular el mercado.
En este marco entonces, las obra sociales provinciales se constituyen en excelentes herramientas de las políticas sanitarias provinciales y de regulación de los mercados locales. Estas políticas
sanitarias provinciales deben reflejar la orientación normativa nacional adaptadas a las necesidades regionales y/o provinciales atento lo ya expresado sobre nuestro país. En esta lógica de pensamiento, desde una concepción federalista nosotros venimos trabajando en nuestra obra social
desde diferentes estrategias de cobertura.
Hasta ahora es un hecho predominante las iniciativas del pensamiento conservador y neoliberal en presentarnos el diagnóstico y la solución ideada a través del redimensionamiento del mer-
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
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cado como único mecanismo ordenador social del desarrollo. Muy poco en cambio escuchamos
hablar del capital humano, como un elemento no sólo de justicia en sí mismo, sino como elemento estratégico de las teorías modernas de crecimiento.
La crisis devora a cualquiera, salvo que tengamos una visión propia de la misma, de carácter federal, y comprendamos que tan sólo en nosotros está la posibilidad de salir. Para concluir con estos conceptos y reflexiones introductorias, digamos que a nuestro entender, no es una crisis más
del Estado que se arregla con ciertas reformas, sino que el Estado está en crisis, y por eso debemos concebirlo distinto, tanto en su función como en las relaciones con la sociedad y la economía.
LA EXPERIENCIA DEL IAPOS
Para su mejor comprensión dividiremos la exposición de acuerdo al siguiente esquema:
1. Contexto
1.1. Escenarios de las relaciones financiador prestador
1.2. Oferta de recursos humanos, aparatología, camas sanatoriales
1.3. Demanda: composición de la población beneficiaria
1.4. Papel del Estado
2. Cobertura de medicamentos
3. Prestaciones medicas asistenciales (obligatorio)
4. servicio complementario (voluntario)
CONTEXTO
El objeto de creación de nuestra obra social (Ley 8288/78), es de organizar y administrar un sistema de atención medica para sus afiliados. Desde su origen se está identificando la problemática central de la salud, es decir define la necesidad de organizar la oferta y reconoce que los recursos son finitos. limitados y los costos crecientes, de ahí la necesidad de administrar.
Desde el inicio de la gestión del gobernador Reutemann y por expresas directivas, la tarea a desarrollar en el I.A.P.O.S debía ser sustentable, transparente y eficiente. Toda obra social para ser un
proyecto sustentable requiere equilibrio financiero y a esto lo logramos para el año 2000 y para el
año 2001. Hoy, con el cambio en las reglas de juego nos enfrentamos a un nuevo desafío.
Transparente en lo interno y externo. Hacia adentro mediante una gestión de puertas abiertas al
personal de carrera, conduciéndolos, capacitándolos, apoyándonos en sus conocimientos y experiencias. Hacia lo externo, hacia los beneficiarios, mediante una política de información continua,
de cómo hacer un mejor uso racional de la obra social, de concientización permanente de la crisis
y sus características. Y para esto utilizamos distintas herramientas:
• Encuesta escrita permanente en bocas de expendio de toda la provincia.
• Entrega de folletos sobre los servicios.
• Entrega de volantes informativos.
• Micros televisivos sobre promoción y prevención de la salud. años 2000 – 2001.
• Partes de prensa a todos los medios de comunicación.
• Partes de prensa a los micros radiales pertenecientes a los sindicatos con afiliados en la O.S.
Luego hacia los prestadores recurrimos al diálogo permanente con prestadores individuales,
grupos afines, y con asociaciones representativas, en la búsqueda de los consensos que la democracia exige, para redefinir un modelo de atención médica con acciones de salud costo efectivas
desde el punto de vista sanitario. Fijamos estrategias definiendo prioridades y articulando acciones
e intereses para resolver en lo inmediato.
Respecto a la eficiencia en la asignación de los recursos, medida esta por los resultados de salud obtenidos con un peso invertido, entendemos que hemos avanzado pero no lo suficiente, es
más diríamos que las dificultades encontradas tienen que ver con ese desempeño individual y colectivo, del sálvese quien pueda, de la falta de compromiso con la construcción de un país, con la
falta de ese “ser nacional”.
AES
126
Escenarios
En el marco que hemos descripto, vamos a continuación a analizar el escenario en que se desarrollan las relaciones financiador – prestador, y una manera de comenzar es viendo primero algunas definiciones de diversos autores acerca de cómo entendemos nosotros la salud, como puede
verse en el Cuadro 1.
Cuadro 1. Conceptos de salud
SALUD
1) Como parte ed un sistema de valores de una sociedad con base en la equidad,
donde el derecho a la salud es un derecho irrenunciable.
2) Como condición indispensable para lograr la productividad que requiere
el desarrollo económico de todo país
3) Como actividad económica de mano de obra intensiva, en un contexto de desocupación
estructural, con un efecto multiplicador en la economía similar al efecto multiplicador que
tiene la actividad en la construcción.
Y en el Cuadro 2 hay unos conceptos del Dr. Carlos Díaz, que nos parecen excelentes porque dibujan el escenario donde se establecen las relaciones contractuales financiador - prestador.
Cuadro 2. Escenario para las relaciones contractuales de financiadores y prestadores
Escenario donde se establecen las relaciones contractuales financiador - prestador
• Restricción económica
• Avance tecnológico
• Costos crecientes
• Aumento de las exigencias del usuario
• Enfrentamiento de la lógica económica y la médica
• Insatisfacción del usuario
Fuente: Díaz, Carlos A. 2001 “La Empresa Sanitaria Moderna” Ediciones Isalud
• Restricción económica: por ley o principio económico los recursos son limitados, escasos, finitos.
• Avance tecnológico: explosión del conocimiento, de características vertiginosas e irruptivas.
• Costos crecientes: actividad inflacionaria, problema intrínseco a los sistemas de salud tanto en
nuestro país como en Europa, Canadá y en EEUU. también por el avance tecnológico.
• Aumento de las exigencias del usuario: por el mayor acceso a las comunicaciones y por la globalización.
• Enfrentamiento de la lógica económica y la médica: falta de planificación en la formación del
recurso humano no sólo por la cantidad sino también por la formación en la especialidad. No
existe correlación entre los recursos humanos y el modelo de salud a implementar. Nos parece que es como propia a la historia de la evolución de la medicina, de la formación profesional
y del papel de éste a lo largo de la historia en el seno de la sociedad.
• Insatisfacción del usuario: entendemos que se da este fenómeno, porque es un servicio que se
paga mensualmente y no se recibe una contraprestación en el mismo acto (no simultáneo), si-
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
127
no cuando se lo requiere por una afección determinada. Es decir, se paga y no es la contraprestación simultánea; uno paga una cuota de estilo prepaga, se descuenta del sueldo para la obra
social y no recibe, en el momento, un bien a cambio. Salvo cuando se necesitan los servicios
de salud, que suele ser cuando recién se empiezan a valorar.
Veamos en este escenario qué es lo que espera la ciudadanía o que opinión de los servicios de
salud tiene, que es lo que muestra el Cuadro 3, recordando que el acceso oportuno a servicios de
salud suficientes y de calidad apropiada es, más allá de un medio para mejorar su estado de salud,
un bien esencial en sí mismo y de alta estima por parte de la sociedad.
Cuadro 3. Escenario donde se establecen las relaciones contractuales financiador - prestador
1) SERVICIOS DE SALUD
SEGURIDAD
ACCESO OPORTUNO A LA
ATENCIÓN DE LA SALUD
SERVICIOS DE BUENA CALIDAD
OPINIÓN
CIUDADANÍA
QUE ESPERA
TRATO DIGNO Y RESPETUOSO
y
ATENCIÓN DE URGENCIA
CERTIDUMBRE
ESPERA RAZONABLE
VEJEZ
-
DERECHO A LA
ATENCIÓN Y CUIDADO
“QUE
EL ACCESO OPORTUNO A SERVICIOS DE SALUD SUFICIENTES Y DE CALIDAD
APROPIADA ES, MÁS ALLÁ DE UN MEDIO PARA MEJORAR SU ESTADO DE SALUD,
UN BIEN ESENCIAL EN SÍ MISMO”
Fuente: María I. Insaurralde, elaboración propia.
Todo lo anterior tiene obviamente que ver con la ética y la racionalidad en el uso de los recursos: el médico no está aislado, formamos todos parte de un sistema donde todos debemos comprometernos Si no se gestionan bien los recursos que la sociedad ha puesto en las manos de los
médicos, si se ahorra cuando no se debe hacerlo o si directamente se despilfarra, se está faltando
gravemente a la confianza que el paciente, la institución, y la sociedad pusieron en el equipo médico. (Cuadros 4 y 5)
Cuadro 4. Escenario donde se establecen las relaciones contractuales financiador – prestador
2) PROFESIONALES DE SALUD: ETICA
ANTES
AHORA
TRADICIONAL
E
T
I
C
A
HACER EL MAYOR BIEN POSIBLE
Y EVITAR CAUSAR EL MAL
BUSCAR LA EXCELENCIA
SE AGREGA
SOCIAL
RESPETAR LA OPINIÓN AUTONOMÍA
Y DERECHOS DEL PACIENTE
RECURSOS DISPONIBLES USADOS
CON RACIONALIDAD
“SI
EL MÉDICO NO GESTIONA BIEN LOS RECURSOS QUE LA SOCIEDAD HA PUESTO
EN SUS MANOS.
SI
AHORRA CUANDO NO DEBE HACERLO O DESPILFARRA SIN
NECESIDAD, ENTONCES ESTÁ FALTANDO GRAVEMENTE A LA CONFIANZA QUE EL
PACIENTE, SU INSTITUCIÓN Y LA SOCIEDAD PUSIERON EN ESE EQUIPO MEEDICO
Fuente: María I. Insaurralde, elaboración propia.
AES
128
Cuadro 5. Escenario donde se establecen las relaciones contractuales financiador – prestador
ANTES
D
E
S
E
M
P
E
Ñ
O
AHORA
PROTEGER
CURAR
SE AGREGA
DE ENFERMEDADES
DE PACIENTES
GESTIÓN
DE RECURSOS
Fuente: María I. Insaurralde, elaboración propia.
Oferta
Vamos a repasar a partir del contexto inicial, los aspectos vinculados a la oferta, y en los siguientes cuadros mostramos algunos de los recursos humanos profesionales de Santa Fe.
El Departamento de la Capital tiene el 19% de los médicos, y Rosario el 20%. Con especialidad
en el departamento de la Capital tiene el 66%, y en Rosario el 74%. Esto lo mostramos porque creemos que la oferta también condiciona un modelo de atención médica y un sistema de salud. El resto de los departamentos provinciales tiene el mismo comportamiento en cuanto especialidad o sin
especialidad que el departamento de la Capital.
En el Cuadro 6, podemos ver la densidad de médicos por habitantes a nivel provincial. Como
ejemplo de otro país con un sistema muy balanceado de salud podemos citar el caso de Canadá,
con 18 médicos cada 10.000 habitantes.
Cuadro 6. Relación médicos/ habitantes en Santa Fe
TOTAL HABITANTES
TOTAL MÉDICOS
MATRICULADOS
CANTIDAD DE MÉDICOS
POR CADA 10.000 HABITANTES
ROSARIO
LA CAPITAL
OTROS
TOTAL
1.205709
496.485
1.396.467
3.098.661
6.627
2.114
2.265
11.006
55
43
16
36
Fuente: Colegios de Profesionales de la Provincia de Santa Fe 1º y 2º Circunscripción
Instituto Provincial de Estadística y Censos (IPEC)
Y respecto de la capacidad instalada en equipamientos es muy extensa de mostrar y daremos
como ejemplo simplemente el caso de los tomógrafos que había en la provincia para el año 2000,
por lo que acaso pueda hoy haber algunas variaciones en las cifras, destacamos que el Departamento de la Capital con 14 tomógrafos, tiene sólo 500.000 habitantes, Rosario a su vez tiene 17
equipos y en toda la provincia hay 44, por todo lo cual la relación que surge no es exactamente
alentadora.
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
129
Cuadro 7. Número de equipos de radiaciones ionizantes –Pcia. de Santa Fe, 2000–
• TAC
• Mamografía
• Densitometría ósea
• Hemodinamia
• Radioterapia
• Rayos x fijo
• Rayos x móvil
• Resonancia magnética
• Eripsopantomógrafo
44
50
5
19
10
276
147
6
9
Fuente: Dirección General de Auditoría Médica, Radio física Sanitaria - MSyAS. Provincia de Santa Fe.
Finalmente en el Anexo que figura al final de este panel, exponemos el número de establecimientos privados con internación pero clasificados por complejidad biomédica, con salas de estar,
resonancia magnética, la cantidad de camas, camas por habitantes, el número de establecimientos
sin internación por colegios de la primera y la segunda, los médicos y las clínicas y cantidades de
médicos por clínicas. (Anexo Tabla 1) En esas tablas se evidencia una clara distorsión de la oferta
(sobreoferta) sobre la cual nuestra obra social no tiene ninguna responsabilidad, y sin embargo la
asume en el reconocimiento de la actual crisis social. Pero frente a esto es justo exigir un sinceramiento sobre el tema y un verdadero compromiso en la gestión.
Demanda
Y en cuanto a lo que es la demanda, o sea la población del IAPOS, que es un total de 462.640
personas, la media etárea de la población afiliada es de 36 años. Respecto a la composición por sexo, hay un 55 % mujeres, es entonces importante hacer notar que hacia este sector deben dirigirse las acciones de prevención, pero a la vez hay una necesidad de educar esa demanda.
Cuadro 8. Pirámide poblacional de lAPOS
Si miramos la pirámide poblacional por edad y sexo, veremos que en el tramo de 19 a 24 años
y de 25 a 30 años, se estrecha. Cuando llegan los 21 años y no siguen estudiando no tienen acceso a la cobertura de la obra social. Esto se va a corregir más adelante, porque la obra social hoy
tiene nueva categoría que el sistema opcional, que permitirían ingresar a nuevos afiliados como
opcionales.
130
AES
Luego, con relación al índice de dependencia, de cada 100 beneficiarios, 42 son menores de 18
años o mayores de 67. Los mayores de 67 años representan el 10% en padrones.
Tenemos como las demás OS, diferentes categorías de afiliados: los obligatorios, activos y pasivos, con grupo familiar, los voluntarios, los opcionales, que es la nueva categoría, los adherentes
y un sistema abierto que está por implementarse, que funcionaría como un sistema prepago.
El papel del Estado
Para nosotros, el Estado debe tener un papel informador y educador.
• Hacia la población, información y educación para la promoción y prevención de la salud.
• Sobre la tecnología, realizando la evaluación de la tecnología y luego la difusión de sus resultados.
• Hacia el profesional, la calificación y recertificación permanente, formación de política universitaria y desarrollo de postgrado.
• Y por supuesto, la regulación del sector, con acciones coordinadas con las organizaciones intermedias y los consumidores y dirigidas hacia la oferta, los procedimientos y los resultados.
Principales problemas que detectamos en cuanto a la tecnología
La tecnología en su concepto amplio, no sólo comprende los procesos médicos, los medicamentos la aparatología, sino que según la definición internacional también incluye los modelos de sistemas de salud.
Vemos entonces que:
• No existe una política destinada a evaluar la tecnología en cuanto a la efectividad, utilidades
clínicas, impacto económico y mejoramiento de la calidad de vida.
• Hay una carencia en la regulación de la aprobación de la tecnología para su acceso al mercado, para su financiamiento público, para el financiamiento de la seguridad social, para el retiro de tecnologías obsoletas, y tampoco están diseminadas adecuadamente en cuanto a la distribución geográfica de acuerdo a las necesidades de la población.
• Hay una falta de acciones para la educación permanente en todos los niveles: el político, el
científico, el técnico, y comunidad destinada a un uso racional de la tecnología.
Política de medicamentos
La provincia de Santa Fe cuenta desde el año 1990 con una la ley de prescripción (ley 10496/90)
por Denominación Común Internacional, comúnmente denominada prescripción por genéricos. A
su vez la Obra Social ya en noviembre del año 2000, con motivo de la entrega por primera vez en
su historia de un vademecum para cada afiliado titular, incluyó en la introducción del mismo los
aspectos más importantes de la ley buscando por un lado informar al beneficiario y por otro garantizar el derecho al acceso al medicamento.
Compartimos el pensamiento expresado por el señor ministro de la salud de la Nación en el sentido que “la indicación por monodroga dignifica y mejora la calidad del desempeño profesional
tanto de médicos y odontólogos, como de los mismos farmacéuticos que dejan de ser simples dispensadores para proceder a aplicar sus conocimientos en función del bien común”.
Nuestra política de medicamentos, entonces es el cumplimiento de la ley provincial, y comprende centralmente los siguientes instrumentos: un listado de medicamentos o Formulario Terapéutico, precios de referencia o cobertura por monto fijo. Y al final desarrollaremos un poco más lo que
hace al papel de los profesionales del médico y el odontólogo, de los profesionales farmacéuticos
y el papel de los afiliados.
La Ley 10.496/90 de Prescripción por Nombre Genérico, en su articulado dispones los siguientes aspectos centrales:
• Artículo 1º.- Dispónese que los profesionales médicos u odontólogos prescriban medicamentos por su denominación genérica. La prescripción deberá contener: denominación de la droga, concentración, forma farmacéutica y cantidad de unidades.
• Artículo 2º.- En los supuestos de prescripciones efectuadas por el nombre comercial de la especialidad, los farmacéuticos, al momento de la dispensa de las recetas, podrán entregar al paciente
otro producto similar de menor precio existente en el mercado, siempre que el mismo responda
a igual droga, concentración y forma farmacéutica que la prescripta, lo que será certificado por el
farmacéutico que dispone el cambio. Tal actividad no constituye sustitución de medicamentos.
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
131
• Artículo 3º.- En los casos en que el profesional prescribiente considere que no se debe reemplazar el medicamento indicado, deberá consignarlo taxativamente, suscribiendo de su puño y
letra “no se sustituye”. El Ministerio de Salud y Medio Ambiente podrá exigir al profesional
que hubiese prescripto en tal forma, el respaldo técnico-científico que avale tal decisión.
• Artículo 4º.- El listado terapéutico será concertado con la Federación Médica de la Provincia,
Federación Odontológica de la Provincia, Colegio de Médicos, Confederación General de Trabajo (Delegación de Santa Fe y Rosario), Colegio de Farmacéuticos de la Provincia y Facultad
de Ciencias Químicas y Farmacéuticas de la U.N.R., Facultad de Medicina y Facultad de Odontología U.N.R.
El listado de medicamentos
El vademécum de la obra social, ahora salió la 9° edición, está basado en el Formulario Terapéutico Nacional de la COMRA. Incluye también aquellos medicamentos y laboratorios aprobados por
la ANMAT, y en el nuevo formulario que se entregará en mayo del 2002, lo chequearemos con la
nueva presentación que hizo COMRA de la 9° edición recientemente.
Precio de referencia
Los precios de referencia la OS los tiene implementados desde el año ’95. En el Cuadro 9 mostramos qué vamos a hacer a partir del 1° de mayo de este año.
Cuadro 9. Nuevas disposiciones en precios de referencia
Precios de referencia: a partir del 01/05/02
NIVEL
DE COBERTURA:
1. EN GRUPOS DE DROGAS (en sus distintas presentaciones) CON GRAN DISPERSIÓN EN LOS PRECIOS: se asignarán los recursos para darles mayor
cobertura a los medicamentos más baratos y los restantes
quedarán con la cobertura vigente en la Ley de Convertibilidad es
decir con cobertura bajas.
2. Grupos de drogas (en sus distintas presentaciones) SIN DISPERSIÓN
EN LOS PRECIOS: Se evaluará redistribución de recursos para otorgar
mayor cobertura.
SISTEMA
DE COMERCIALIZACIÓN:
1. Se garantizará la existencia en farmacias de monodrogas de bajo
precio y buena calidad.
2. Se garantizará rentabilidad atractiva al farmacéutico de los medicamentos incluidos en el sistema de comercialización a implementar.
Fuente: CPN María Inés Insaurralde - Elaboración propia
Aclaramos que estas novedades que vamos a implementar, al igual que todo lo que está haciendo y viene haciendo la obra social, lo viene haciendo desde la mano del Colegio Farmacéutico de
la Primera Circunscripción. Nuestro contrato, igual que con todos los prestadores de la obra social
son de hace diez u ocho años, y nos vienen acompañando en esa gestión y lo hacemos con ellos
muy de la mano trabajando conjuntamente.
Papel de los profesionales médicos y odontólogos
• Para nosotros tienen que contribuir a garantizar el acceso al medicamento.
• Deben además prescribir con la Denominación Común Internacional, que es nada más que
aplicar la nomenclatura de los principios activos que estudian en su carrera.
• Deben acompañar la gestión de la Obra Social , deben respetar el Formulario Terapéutico, res-
AES
132
petar sus protocolos y/o Guías Médicas de Tratamiento y Prescripción, temas todos estos en
los que venimos avanzando buscando los consensos.
• Ejercer la farmacovigilancia para identificar y valorar los efectos del uso de medicamentos en
la población.
Papel de los profesionales farmacéuticos
• Ofrecer al beneficiario las distintas opciones de precios y cobertura de medicamentos de igual
droga, concentración y forma farmacéutica.
• Ejercer las facultades otorgadas por el art. 2 de la ley provincial 10.496/90.
• Ejercer su profesión, aplicar su conocimiento en pos del bien común.
Papel de los afiliados del IAPOS
• Exigir a los profesionales de la salud la prescripción por denominación común internacional .
• Hacer respetar el formulario terapéutico en la prescripción médica.
• Exigir en la farmacia la dispensa o venta de aquellos medicamentos de menor precio y mayor
cobertura.
• Hacer respetar los protocolos de tratamiento y prescripción implementados por la obra social.
Hemos entregado el Vademécum a todos los afiliados. Buscábamos con esto darle la posibilidad
de solicitar a un médico tratante la prescripción de medicamentos con cobertura de la obra social.
Constatar luego en la farmacia que lo prescripto estuviera incluido en la cobertura, ver cuál era el costo total y la parte que le correspondía pagar, y evaluar por sí mismos el costo del medicamento.
Además dimos folletos explicativos como parte de las estrategias a los beneficiarios. Junto con
el colegio implementamos una autorización online. Antes el afiliado iba a la obra social para hacer
autorizar aquellos medicamentos que requerían autorización previa, hoy la farmacia se contacta vía
online con un centro de autorización y ni farmacéuticos ni beneficiarios tienen que ir innecesariamente a la OS. Hay también una línea telefónica que funciona para consulta y evaluación de todo
medicamento para los beneficiarios, que también fue implementada de la mano con el Colegio
Farmacéutico.
PRESTACIONES
MÉDICO-ASISTENCIALES Y
GASTO
Este tema vamos a exponerlo mediante cuadros y gráficos donde se puedan aprecir entre otras
cosas principalmente los costos promedio por afiliado, lo que nosotros llamamos tratamientos especiales y que la obra social los cubre al 100%, por lo tanto tienen un fuerte impacto en los costos.
Aclaramos que en relación a este punto y en el caso de oncología, la OS tiene normatizados extensión de tratamientos y prescripción de los mismos, consensuados con la Asociación Oncológica de
Rosario y con los oncólogos del resto de la provincia. Nos llevó bastante tiempo lograr que se expidieran sobre el modelo que les habíamos mandado pero por fin obtuvimos la respuesta.
Un insumo que subió mucho fueron las hormonas de crecimiento, en nuestro caso se incrementaron solamente dos pacientes.
En hemofilia también se dio un incremento de precios pero mantenemos igual la cantidad de
pacientes.
En pacientes con insuficiencia renal crónica han disminuido la cantidad de pacientes.
Para los tratamientos oncológicos han aumentado los pacientes. Con cáncer han aumentado los
pacientes y también el costo pero no tanto, lo cual entendemos que es producto de estas guías o
protocolos consensuados que estamos aplicando.
Y finalmente los módulos de post transplante han diminuido, pero allí sí se dio un incremento
en el precio.
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
133
Cuadro 10. Gasto Prestacional IAPOS
GASTO PRESTACIONAL - PCIA. DE SANTA FE
Comparativo 1999 - 2000 - 2001
AÑO 1999
PRESTACIONES
GASTO EN
$
AÑO 2000
%
GASTO EN
AÑO 2001
$
%
GASTO EN
$
%
90.246.767
69,86
91.249.769
68,6
91.381.932
65,58
BIOQUÍMICAS
7.224.921
5,59
7.231.654
5,44
7.381.116
5,33
ODONTOLÓGICAS
9.284.157
7,19
9.309.571
7,0
9.311.822
6,76
FARMACÉUTICAS
20.143.235
15,59
22.312.235
16,77
23.530.000
19,28
OTROS
2.279.555
1,76
2.919.307
2,19
3.837.681
3,06
129.178.635
100
133.022.536
100
135.442.551
100
MÉDICAS
TOTAL
SERVICIO COMPLEMENTARIO
AÑO 1999
AÑO 2000
AÑO 2001
13.904.526
14.119.156
15.891.482
Fuente: Dpto. Estadísticas - D.G. Planificación y Control de Gestión - IAPOS - Abril 2002
Cuadro 11. Gasto Prestacional Comparativo 1999-200-2001 – IAPOS
Fuente: Datos Dpto. Estadísticas area Norte- D.G. Planificación y Control de Gestión - IAPOS
AES
134
Cuadro 12. Composición del gasto en prestaciones médicas IAPOS
2000
2001
Consultas
18,8%
17,8%
Prácticas ambulatorias
26,3%
27,3%
Internaciones
54,9%
54,9%
El gasto en internaciones incluye:
Internaciones Varias, Angioplastías, Cirugía Cardiovascular y el
100% de lo informado en Anestesia
Fuente: Dpto. Estadísticas area Norte- D.G. Planificación y Control de Gestión - IAPOS
Respecto a la Alta Complejidad, una idea inicial de su peso indirectamente nos la está dando la
relación del gasto entre las prácticas nomencladas y las no nomencladas, que es lo que se muestra en el Cuadro 13.
Cuadro 13. Incidencia sobre el gasto de las prácticas no nomencladas
1999
SEMESTRE
290.525
GASTO PRÁCTICAS
745.979
NO NOMENCLADAS
1º Sem.
1º Sem.
ALTA COMPLEGIDAD
2001
2000
38.9 671.112
2º Sem.
45.4 667.954
100 1.353.661
1º Sem.
45.4 624.316
2º Sem.
36.6 801.506
41.4
100 1.469.683 100 1.704.520 100 1.935.556 100
Fuente: IAPOS
Para terminar de comprender la cobertura y la composición del gasto, en el Cuadro 14 se muestra lo que comprende el servicio complementario que brinda la O.Social.
Cuadro 14. Servicios complementarios del IAPOS
SERVICIO COMPLEMENTARIO
DE
CARÁCTER VOLUNTARIO, COMPRENDE:
Cardiología (Marcapasos, prótesis valvular cardíaca, stents coronarios, etc.)
Traumatología (Prótesis de cadera, de rodilla, de amputación, etc.)
Neuroquirúrgicas (Clips para neurisma, fibra óptica, válvula para hidrocefalias, etc.)
Otorrinolaringología (Prótesis para oído medio, diábolo, etc.)
Ginecología (Prótesis mamaria termoconformada, Prótesis mamaria de siliconas, etc.)
Aparato Digestivo (Prótesis de esófago, mallas, sutura mecánica, etc.)
Urología (Prótesis testicular, catéter vesical, reservorios de orina, etc.)
Hemoterapia (Catéteres, Bomba de infusión portátil)
Nefrología (Filtros y cánulas para hemodiálisis, diálisis peritoneal ambulatoria)
Material Descartable (Oxigenoterapia, agujas de punción, hemosuctor, aerocámara)
Cama Ortopédicas (Bastón canadiense, andador cuádruple, bastón trípode)
Traslados en Ambulancia,
Servicio de Sepelio,
Geriatría, Audífonos y Zapatos Ortopédicos
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
135
PROPUESTA DEL IAPOS Y REFLEXIONES FINALES
Creemos que el mayor desafío consiste en definir a qué nivel de salud aspiramos como sociedad y cuál es el modelo de atención médica para lograrlo. En cuanto a los instrumentos que intentamos poner en juego, dos cuadros siguientes del Dr. Carlos Díaz los resumen perfectamente, por
lo tanto los mostramos sintéticamente.
Cuadro 15. Claves del éxito en los contratos financiador – prestador
Elementos que sustancian el éxito de los contratos
financiador - prestador
• Concentración de demanda. Economía de escala. Montos mínimos de facturación que permitan
presupuestación y disponibilidad de servicios
• Integración horizontal y vertical de servicios sanitarios
• Información prestacional, epidemiológica y de costos disponible
• Continuidad de pago
• Transparencia en los contratos
• Reglas de juego claras
• Acreditación
• Relación de pago con la productividad del sistema
• Interrelación en una red de prestadores
• Iniciar programas de prevención
• Acuerdos con sociedades científicas y Universidades
Fuente: Díaz, Carlos A. 4 - 2001 “La Empresa Sanitaria Moderna” Ediciones Isalud
Cuadro 16. Claves del éxito de la relación contractual entre el financiador y la empresa sanitaria
Relación contractual financiador - empresa sanitaria
Premisas básicas de una relación contractual financiador - empresa sanitaria
• Reglas de juego claras y de mediano plazo.
• Orientar hacia una asistencia integral.
• Incentivar la atención primaria.
• Favorecer la integración de servicios.
• Dar transparencia contractual
• Financiamiento sustentable
• Mecanismos de control efectivos para evitar desvíos
• Normas administrativas transparentes
• Sistemas de información adecuados
• Limitantes en los consumos efectivos que no alteren la calidad prestacional
• Rentabilidad social
• Favorecesr la amplitud de la cobertura
• Inducir la competencia entre los sectores
• Fomentar la cooperación entre los niveles asistenciales
• Acordar listado de prótesis para evitar discusiones con el paciente en proceso de atención
Fuente: Díaz, Carlos A. 4 - 2001 “La Empresa Sanitaria Moderna” Ediciones Isalud
AES
136
Finalmente en la propuesta del IAPOS se cuenta la formación de un Comité de Notables, cuyo
objetivo es analizar la aparición de nuevas tecnologías médicas y su posible incorporación a la cobertura de la Obra Social, respetando el concepto de costo–efectividad, costo–utilidad, costo–beneficio y considerando los recursos ya disponibles. El perfil de los mismos se orienta hacia profesionales de demostrada capacidad técnica, ajenas a los intereses en discusión.
Respecto a nuestros prestadores buscamos establecer un modelo de salud lo suficientemente
participativo, no excluyente, que permita contener a la mayoría de los prestadores sobre la base de
nuevos paradigmas en la atención médica. Para lo cual la retribución al trabajo profesional debe
ser la prioridad, caracterizado por un uso racional de la tecnología y hábitos prescriptivos. Y además una política arancelaria que premie la formación médica, la calidad en la atención y el compromiso con la gestión de la Obra Social.
Y finalmente, en lo concerniente a nuestros beneficiarios, el eje debe ser el individuo en el seno
de su familia, de su hábitat, de su cultura e idiosincrasia. A ello agregamos la búsqueda de la preservación de la salud, la educación sobre hábitos de vida saludables deben constituirse en prácticas de
rutina. Y la información y el conocimiento dispuesto siempre hacia el afiliado como un bien común.
Hemos dejado para el final una frase que queremos compartir: “Seguro que coincidiríamos en
que el derecho individual a la salud es prácticamente ilimitado, pero hay un derecho social a la salud que nos obliga a normatizar y regular la cobertura que se brinda”.
LA EXPERIENCIA DEL INSTITUTO DE LA OBRA MÉDICA ASISTENCIAL
DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES Y SU ESTRATEGIA DE COBERTURA
Dr. Antonio Lascalelia
INTRODUCCIÓN
En primer lugar deseamos trasmitir el saludo del Presidente de nuestra obra social, el Licenciado
Javier Maza, que era quien tenía que participar en esta mesa, pero por compromisos con el Sr. Gobernador ha pedido que como Director General de Prestaciones estuviera en su lugar para dar una
visión de las estrategias de cobertura que actualmente desarrolla la Obra Social de la Pcia. de Bs.As.
Vamos a tratar de cambiar un poco el enfoque con el cual abrió María Inés Insaurralde, como
para ir complementando algunos conceptos. Por ese motivo intentaremos dar primero una síntesis muy cerrada y dejar lo más fuerte de los planteos sobre la política de cobertura para la instancia del debate, donde esperamos poder intercambiar preguntas y respuestas, si bien obviamente
en estos momentos acaso haya muchas preguntas y muchas veces pocas respuestas.
Sabemos que la situación en que nos encontramos tiende a realizar cuestionamientos y buscar
respuesta de las coyunturas. Esto es inevitable y es lógico, porque primero tenemos que encontrar
esa respuesta. Pero si la atención sólo se basa en la problemática de la coyuntura, y no nos detenemos en paralelo a realizar propuestas a mediano y largo plazo, es muy probable que nuestros
recursos no alcancen para proponer alternativas. O lo que es peor, que nunca podamos salir de la
crisis ni de la coyuntura. Este es un planteo que nosotros creemos que es extensivo al subsector,
porque todas las obras sociales provinciales tienen muchos denominadores comunes, si bien por
supuesto la problemática de cada obra social provincial tiene condimentos particulares.
Entonces trataremos de resumir cómo enfocamos la política de cobertura, tratando de salir rápidamente, por lo menos en la exposición, de lo que está ligado a este estado de coyuntura que
mencionábamos, pero basándonos fuertemente en lo que piensa IOMA. Aclaramos que esto no se
refiere a lo que suceda de aquí para adelante, porque nosotros venimos ya desde junio del año pasado con un comité de crisis ya establecido, donde la discusión de las propuestas con los prestadores en un marco de consenso muy fuerte con el IOMA, permitió que hoy el IOMA siga de pie y
no tuviera que romper la cadena de pago, si bien admitimos que en algún momento estuvo alterada. En base a ello, queremos expresar primero entonces, qué piensa el IOMA con respecto a determinadas problemáticas de la coyuntura.
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
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EL IOMA ANTE LA COYUNTURA ACTUAL
Es obvio que la necesidad quiere respuestas inmediatas pero también es cierto que si no establecemos una política sobre la cobertura, un análisis minucioso de los recursos y de nuestra responsabilidad, iremos permanentemente detrás de las reglas de juego del mercado, y sabemos que
no habría presupuesto que alcanzara para ello.
En primer lugar y en virtud de los principios que las rigen, las obras sociales provinciales no
pueden plantearse como objetivo de su accionar preocuparse solamente para poder adecuar la partida presupuestaria, y trasladar el incremento de los costos a los afiliados, permitiendo el juego de
cobros indebidos y la dificultad para acceder a las prestaciones. Por el contrario, las obras sociales
provinciales tienen una firme participación en todo este aspecto público, que nos responsabiliza a
nosotros y a aquellos que llevan adelante la políticas y el orden general de estas instituciones.
Como marco general, la gestión del IOMA tiene firme instrucción del Sr. Gobernador, Felipe Solá, y obviamente nuestro total compromiso, a trabajar en la defensa del sistema solidario, manteniendo la libre elección y el máximo acceso. Las situaciones de crisis y desde ya esta coyuntura,
atacan permanentemente estos dos grandes elementos y estas dos grandes defensas, que son los
pilares en que debemos basar la defensa de todas nuestras obras sociales provinciales.
Y a partir de este marco de trabajo, hemos establecido un mayor diálogo con los gremios que
tienen coseguros de nuestros afiliados, con los prestadores, mediante la conformación de un Comité de Crisis desde junio del año pasado, y también somos parte integrante de la convocatoria
que ha hecho el Sr. Ministro de Salud, el Dr. Ismael Pasaglia, al Pacto Social. Comentamos estos
aspectos porque a nuestro entender son todos condimentos y puntos críticos para poder establecer una política de cobertura, que nosotros creemos que ineluctablemente ha de tener una fuerte
integración.
Uno de nuestros grandes desafíos consiste en retrotraer los servicios y las prestaciones hasta
los niveles previos a la crisis. Creemos que la crisis ha provocado un golpe en el acceso y la calidad de los servicios, teniendo los usuarios actualmente una mala percepción y hasta sensación de
la cobertura. Esto se da en muchos de los casos, aún sabiendo que nuestras obras sociales provinciales mantienen un muy buen nivel prestacional, pero la crisis ha marcado esta dificultad y ha
marcado en la sociedad esta sensación, y hasta ha provocado que en algunos casos se quisiera salir del sistema pensando que hay una alternativa mucho mejor por fuera de la obra social provincial, pero en realidad sin saber a hacia dónde se va. Hemos tenido algunos intentos de algunos municipios de querer constituir su propia obra social sacando su grupo de afiliados. Nosotros sabemos que esto era y es inviable. Si tomamos por ejemplo el caso de un municipio que tiene 30.000
afiliados, solamente con dos impactos de patología y prestaciones de alta complejidad o de alto
consumo, se rompería cualquier posibilidad de viabilidad real de ese seguro que pretenden. Pero
es justamente esa sensación de mala cobertura que establece esas reglas de jugar afuera, y entonces algunos se tientan a salir pensando que puede ser una alternativa mejor, pero con un conocimiento muy incompleto del tema.
Parte de nuestra tarea ha sido entonces, en un trabajo muy de cerca con estos grupos que manejan coseguros, explicar todos estos detalles y fundamentalmente convencerlos que lo peor que
puede pasar es desgranar este sistema solidario, y creer que una vez parcelados, los municipios
pueden obtener mejores respuestas que las ofrecidas por la obra social.
El amplio menú que ofrece la obra social está respaldado por la escala del número de afiliados
que presenta. Nosotros tenemos en este momento 1.400.000 afiliados. Esto permite un nivel de fortaleza en las negociaciones totalmente diferente, y hace posible que aún en medio de la crisis, las
discusiones y las negociaciones sean más viables para poder cerrar estas expectativas y estas necesidades.
FACTORES DISTORSIVOS DE LA COBERTURA
La política de cobertura plantea el conocimiento de factores distorsivos y de factores corregibles. Nosotros venimos analizando muchos de estos factores, como convenios colectivos sin financiamiento. Como ejemplo podemos citar que el IOMA carga con algunos convenios de “microempresarios”, en los que puede llegar a estar un globero o un kioskero, que con una denominación
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AES
de microempresario hacen un bajo aporte y tienen además cubierto todo el grupo familiar con ese
solo aporte. Este tipo de convenios generan un desfinanciamiento que nosotros hemos encarado,
y que comentaremos más adelante.
Hay además subsidios encubiertos; por ejemplo educación, escolaridad, que no debería de cargar
en lo que significa la responsabilidad estrictamente del instituto médico, pero tradicionalmente ese
es un rol que ha quedado implantado, y que significa hablar de muchos millones a lo largo del año.
Otro de los factores distorsivos es la cobertura de la indigencia, ya que nosotros tenemos una
base de afiliados obligatorios que no pueden salir a compensar. No es que nosotros estamos en
desacuerdo de cómo se da la respuesta a la indigencia, al contrario, el IOMA hasta se ofrece para
dar esa cobertura en lo que hace a las prestaciones, pero no podemos hacer lo mismo respecto de
los recursos.
En estas tres líneas que estamos discutiendo estamos hablando prácticamente de más de U$s
45 millones, cuando los aportes referenciados a estos U$S 45 millones no llegan a ser siquiera
U$s 10 millones. En la práctica esto no deja de ser el resultado de haber usado salidas políticas coyunturales frente a emergencias de carenciados. Es decir que en vez de buscar mecanismos de financiamiento racionales, por ejemplo un seguro que garantice el acceso y el respaldo a estas prestaciones, se cargó su cobertura a la obra social. Debemos agregar al respecto que actualmente el
gobernador está acompañando muy fuertemente, junto a los legisladores, un proyecto de que se
financie con recursos que no sean de los afiliados obligatorios.
Creemos que, junto al gran desafío que provoca la crisis, también tenemos alternativas para poder enfrentarla y alternativas para poder salir con nuevas propuestas. Estamos logrando un gran
espacio de discusión con los gremios para acordar con claridad la cobertura, porque entendieron
que si esto se soluciona, podrían también recaer en ellos una cantidad de cosas que la obra social
no pudiera cubrir, o lo que es peor, caerle al paciente y expulsarlo del acceso a las prestaciones.
Entonces esto debe ser una política armónica, entre lo que establece el seguro y el coseguro. Si
IOMA baja la cobertura en las líneas prestacionales directamente podría implicar esta armonía que
estamos tratando de mencionar. Un comienzo está dado por la identificación de estas vías de escape de desfinanciamiento que mencionáramos y que atentan la base solidaria. Reordenando las
mismas podremos tener un menú prestacional elevado y adecuado a los aportes de los empleados
públicos de la provincia de Buenos Aires.
La situación actual plantea entonces la necesidad de implementar grandes y pequeñas correcciones. Escolaridad puede no tener un impacto muy importante, pero si uno desgrana esa necesidad, desgrana lo que es demanda, y la responsabilidad que nosotros tenemos, que sería cero, genera un gasto de recurso presupuestario que tendría que estar financiado de otra manera. A partir
de estas macro o microcorrecciones, se debe luego avanzar hacia una reingeniería de los recursos
para brindar las prestaciones que correspondan y a quien correspondan.
Obviamente que cuando hay deterioro de las obras sociales, muchos de los pacientes que no
tienen respuesta en un lado, tratan de buscarlo en otro. En ese aspecto hemos pasado situaciones
críticas en el último año, donde la seguridad social ha tenido oscilaciones muy fuertes, y donde sea
que se pueda escapar o donde sea que se pueda meter algo, ahí se buscan absolutamente todas
las respuestas. Un claro ejemplo de esto es lo que pasa en los hospitales públicos. Entonces, si hay
una ventanilla que reparte medicamentos, y hay otro lugar o institución donde esto que no se hace, la gente de los territorios que están alrededor seguramente va a ir a ésa ventanilla que los está dando. Donde hay respuesta, la gente busca la respuesta; y quiérase o no, muchas veces se brindan prestaciones a aquel que no necesita.
Y luego tenemos una gran dificultad, sobre la que justamente hablábamos ayer con Marcelino
Iglesias, y que yo solamente voy a mencionar porque probablemente él luego la trate más extensamente, y es que hoy la crisis ha establecido una sensación en la sociedad donde al recurso tradicional que decía “todo me lo tiene que dar la obra social”, hoy se ha agregado un condimento
jurídico: el recurso de amparo. Últimamente éste nos ha llovido permanentemente y establece que
primero se debe dar, sin tener la seguridad de que eso corresponda o no. Naturalmente luego se
reclama y se presentan a la justicia todas las resoluciones y las evidencias científicas, y se prueba
que teníamos la razón. Pero lamentablemente el recurso se fue.
Nosotros estamos encarando también este tema con algunos jueces que realmente comprenden la situación. Por ejemplo en muchos de los casos hemos tenido situaciones límites donde un
laboratorio que es el único proveedor de un producto nos exige pago contra entrega, y es sabido
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lo imposible que resulta eso en una obra social provincial, luego la demanda y las acciones han ido
contra la obra social en vez de intimar a estos laboratorios a que den el producto que sería un insumo, que sería un medicamento social, y que no deberían en consecuencia retener. No obstante,
la presión la recibimos nosotros, pero suponemos que este tipo de situaciones deben estar dándose en todos los lugares de nuestro país.
Otro tema es que la coyuntura ha provocado un financiamiento de contención a través de los
aportes de los coseguros de los afiliados, y de la disminución de los honorarios a los médicos tratantes. Esto que nos ha permitido poder analizar y avanzar sobre propuesta es por supuesto algo
transitorio, pero nuestra realidad es que la capacidad que tienen los afiliados de tolerar lo que quizás la obra social no puede cubrir, es en este momento cercana a cero. Por eso creemos que la urgente reingeniería de los recursos y el recontrato de todos los convenios, que nosotros estamos
analizando ahora en cada línea prestacional, tiene que ser uno de los mecanismos para dar respuesta a futuro. Y en base a ello decíamos antes que trataríamos de llevar el pensamiento de la política de la cobertura a un tema de mediano a largo plazo. Obviamente esto sin olvidar la coyuntura, pero de lo contrario, si no hacemos la corrección de estos factores distorsivos, nos quedaríamos permanentemente en la coyuntura.
EJES PARA UNA POLÍTICA DE COBERTURA EN EL IOMA
Como propuesta, consideramos que para la política de cobertura del IOMA existen tres ejes: el
eje del sistema solidario, el eje de las correcciones prestacionales y el eje estratégico.
Sobre el primer eje del sistema solidario, la corrección de las distorsiones que señaláramos tiende a logra también la corrección del respectivo financiamiento. En este sentido hemos hecho hasta presentación en la Legislatura para que las pensiones graciables o el financiamiento de escolaridad, no estén a cargo del IOMA. Nosotros podemos seguir dando e incluso aumentando las prestaciones de estas pensiones graciables, pero con recursos que no sean salidos desde el IOMA.
Luego el el eje de las correcciones prestacionales incluye una discusión dentro del plan de emergencia. Esto es mirar línea por línea en los puntos de conflicto, en la discusión de la cobertura de
los módulos, en el impacto de los insumos importados, las compras institucionales, las correcciones de los convenios y la adaptación del programa médico a la situación de crisis, pero teniendo
mucho cuidado con este último concepto.
Como ejemplo de este tipo de acciones, nosotros hemos cerrado un convenio con las dos entidades odontológicas que reúnen el 100% de las prestaciones odontológicas de la provincia de Buenos Aires. Luego de estar discutiendo durante 20 o 30 días, tratando de mantener este espíritu que
inicialmente hemos anunciado, tratamos de buscar disminuir el impacto para que la libre elección y
el máximo acceso estén garantizados, y esta defensa solidaria también. Y así hemos sacado o excluido dos códigos, esto recién después de haber estudiado y revisado todo, uno es el código de las
obturaciones estéticas, y ahora si le ponen plomo o es del mismo color del diente, la respuesta o la
solución del problema está igualmente dada, y el que quiere el mismo color del diente que lo pague; pero como dato importante, la cobertura de la prestación está garantizada. Hemos sacado además el código de la limpieza dentaria, que eso es muy difícil de controlar. El paciente no sabe si le
hace o no le hace, porque no entiende ese tipo de respuesta. La exclusión de estos dos ítems que
no hacen a la esencia de la cobertura odontológica, económicamente sirve para adaptar el gasto.
Dado que como IOMA hemos aportado eliminar esos dos códigos, luego estas sociedades no tienen
que pagarlo, y hacemos un recurso doble, y el paciente que quiera hacerlo tendrá que abonar lo estético o la limpieza dental, a título de ejemplo; y hemos disminuido los honorarios, en común acuerdo, para que el impacto del afiliado sea el menor posible, y así cerramos un convenio.
Es decir que éste es el criterio en el cual nosotros vamos a discutir los módulos: que no se debe alterar la esencia de lo que significa la cobertura, y no debe impactar todo lo que es el incremento de los costos, en aquellas partes que corresponden al afiliado, porque sabemos que si fuera así estaríamos rompiendo el acceso a las prestaciones. Y de esta manera estamos discutiendo
línea por línea de las prestaciones, con todos los prestadores y en medio de un gran consenso y
un gran acompañamiento, ya que de lo contrario no podríamos haber llegado a la altura que llegamos; pero los deberes los venimos haciendo desde junio del año pasado, y los vamos a tener
que seguir haciendo no sabemos por cuánto tiempo más.
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También hemos establecido, con mucha dificultad, con muchas idas y vueltas, un plan de emergencia en la parte de medicamento, y estamos discutiendo a fondo el futuro convenio de medicamentos.
Finalmente con respecto al tercero de los ejes que mencionáramos que es el eje estratégico, obviamente que es a mediano y largo plazo, pero a partir del mismo el IOMA tomaría un rol nuevo y
decisivo de presentarse como prepaga pública, con todas las letras de lo que significa esta salida
y esta responsabilidad, porque nosotros estamos en condiciones de competir también con un nivel prestacional muy importante, y con una capacidad de gerenciar todo este recurso porque sabemos que el eje que nosotros mencionamos de la base solidaria del sistema solidario, y el eje de las
correcciones prestacionales, estamos convencidos que son ejes estáticos que dependen de los ingresos, de los niveles de ingreso que la crisis estipula, y deben mantener un equilibrio entre el seguro y el coseguro. En cambio el tercer eje, el estratégico, es totalmente dinámico, es un eje que,
si lo analizamos, estamos viendo que la masa salarial real va a caer. Esto es inevitable. Que los empleados públicos no van a aumentar, y que ni van a crecer los salarios ni van a seguir el aumento
de los precios. Este es el escenario que prevemos, entonces es de vital importancia buscar factores de financiamiento diversificando nuestra cartera.
Es de vital importancia aumentar la cantidad de afiliados que permitiría oxigenar el sistema, e
incluso, como toda la masa que entraría al sistema de darse esta apertura como prepaga pública,
los empleados participarían de estos ingresos, y se generaría indirectamente un estímulo al compromiso de trabajo y al control de la obra social.
Es más que importante recibir en este aumento de la escala la expulsión que se está provocando
en los prepagos. Hoy ya sabemos que los prepagos habrán empezado históricamente con un plan top
o “plan de oro”, que por supuesto algunos lo siguen manteniendo, pero ahora está el plan A, B, C, D,
E, y llegamos al K, es decir que va a haber, y de hecho ya está habiendo una expulsión de alguien que
puede tener ciertos recursos pero que no puede llegar a mantenerse en una prepaga, y a la vez no tiene o se ha quedado sin obra social; y nosotros estamos en condiciones de darle un nivel prestacional
muy adecuado y poder captar esos recursos, y poder financiar y diversificar nuestra cartera.
CONCLUSIONES
Asegurar el sistema solidario, mantener un buen nivel prestacional, proteger al afiliado en su
elección y garantizar el máximo acceso. Estas son la líneas que el IOMA ha trazado para la política
de la cobertura, mas allá de lo que establece la crisis, más allá de lo que tenemos que dar todos
los días. Y todos los que estamos como gerentes de prestaciones sabemos lo que significa estar
dando día a día respuesta a las necesidades que se presentan en nuestras obras sociales.
Para concluir creemos que el IOMA y las obras sociales provinciales debemos pasar de un universo cautivo a cautivar el universo de los afiliados. Y estamos convencidos que nosotros podemos llegar a hacer esto, por eso encaramos estas líneas de estrategia de cobertura para la obra social tratando de que aumente la base solidaria, buscando una corrección de todos los mecanismos
y de todas las partes que puedan estar desfinanciando la obra social, y salir adelante con una alternativa que sustente cada vez más la libre elección y el máximo acceso.
LA VISIÓN DESDE EL CONSEJO DE OBRA Y SERVICIO SOCIAL PROVINCIAL
DE LA REPÚBLICA ARGENTINA (COSSPRA) Y LA OSEP DE MENDOZA
Dr. Marcelino Iglesias
INTRODUCCIÓN
Como Presidente de COSSPRA en primer lugar queremos comentar que las obras sociales provinciales tienen algunas característica importantes, similares, homogéneas, que creemos que son
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las más valiosas, y poseen además cierta homogeneidad que tiene que ver con su origen, entonces creemos que tarde o temprano, por las políticas prestacionales, por la crisis o por la situación
general, tendrán que ir convergiendo.
A nuestro juicio, porque esto lo hemos debatido en COSSPRA con frecuencia, las dos características más importantes que tienen son la fuerte presencia pública, y la segunda es que en la mayoría salvo una, los gobiernos provinciales a través de funcionarios designados controlan el accionar y la direccionalidad de la misma, en general con participación de los representantes de los afiliados elegidos en forma directa o través de ternas, u otras modalidades. Y esto hace que, en general aunque heterogéneamente, haya un compromiso con las políticas provinciales de salud que
cada uno de los estados provinciales desarrolla, y esto es fundamental.
Sabemos que hay obras sociales que trabajan como puros entes financiadores, incluso ni siquiera involucrándose en toda la gestión del proceso de prestaciones, pero el proceso va cambiando. Y nos referimos a que va cambiando en el sentido de involucrar cada vez más en este proceso
a las obras sociales provinciales como ente financiador, que es otra de las características que para
nosotros es muy importante, sobre todo por la crisis que estamos padeciendo.
Y un aspecto distintivo es que en las obras sociales se nace, se llega y se parte, porque no expulsamos a nuestros afiliados jubilados que permanecen con la cobertura de la obra social que
mantuvieron de por vida, y esto tiene un fuerte impacto psicológico, estudiado y medido sobre
aquellos que tienen que cambiar de cobertura de la obra social de actividad a otra, como es por
ejemplo en el caso de los jubilados o quienes cambian de rama laboral.
Hay otras características de las obras sociales provinciales, pero en definitiva priman algunas de
estas fuertes improntas sobre todo su universo. Por ejemplo se da el caso, después lo vamos a desarrollar cuando hablemos de nuestra obra social, que la mayoría de los entes financiadores no tienen efectores propios, algunos tienen un nivel de efectores propios en ambulatorio muy pequeño.
La obra social es la única que tiene un mediano desarrollo en efectores propios. Algunas gerencian
sus prestaciones, otras las dan a gerenciadoras, hay diversas alternativas y todas válidas y van aplicándose con el proceso de ensayo y error que las lleva a ir modificando su curso de acción.
IMPACTOS ACTUALES EN LAS OBRAS SOCIALES PROVINCIALES
¿Cuáles son en este momento los impactos más fuertes que tienen las obras sociales provinciales? Históricamente ha habido dos: uno que tiene que ver con el hecho de que las obras sociales
provinciales estamos muy atadas a la situación financiera y económico-presupuestaria de los Estados provinciales, y así pueden encontrarse obras sociales muy sólidas, que durante años han venido cumpliendo en tiempo y forma el pago de las prestaciones a los prestadores, en general privados o públicos, pero en general privados. Y a la vez hay otras que han tenido dificultades en paralelo a las que tienen sus Estados provinciales.
El otro problema que en forma permanente, y cada vez más aguda, tenemos las obras sociales
provinciales, es la disminución histórica de prestaciones de las obras sociales de la Ley 23.660 o de
obras sociales nacionales en nuestros respectivos espacios geográficos. En nuestra obra social hicimos un estudio, todavía no está terminado, pero que más o menos arroja los siguiente datos:
• El 40% de los afiliados titulares tiene su cónyuge con otra cobertura vinculada a las obras sociales sindicales o al PAMI, salvo los que tienen la obra social universitaria, que es una buena
obra social y con la que tenemos convenio, alguna prepaga del tipo de la Caja Forense, que tiene muy pocos afiliados, u otra prepaga.
• En el resto, el 100% prácticamente de la cobertura lo brinda la obra social provincial, recordando que otra característica que tienen las obras sociales provinciales es que los niveles de aportes son inferiores a los que fija la Ley 23.660.
Y por último mencionemos un impacto, que podría decirse que es de coyuntura pero todos sabemos que no va a ser de coyuntura, es la devaluación del salario. No diríamos devaluación del peso porque en definitiva ya los efectos se están viendo. Lo que ha ocurrido a partir del año 2002 es
una fuerte devaluación de salario.
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AES
PROYECTO ESTRATÉGICO Y RESPUESTA A LA CRISIS
En el año 2000, cuando nos tocó asumir la conducción de la obra social, el objetivo número uno
pasaba por el refinanciamiento de sus ingresos porque el aporte era muy bajo, el aporte de los jubilados era del 1,5% en promedio sobre la masa ponderada, contra el casi 6% del PAMI, y el de los
activos también era bajo y no justo y tampoco solidario.
Esto se corrigió, dentro de las posibilidades políticas, no es fácil obtener de la Legislatura que
vote mayores aportes de los afiliados aunque estos sean, y todavía lo siguen siendo, menores que
en el resto de las obras sociales. Lo pudimos lograr sobre fines de año, estabilizando el presupuesto y realizando en paralelo alguna tarea de disminución de costos de las prestaciones.
Luego el año 2001 fue el año de la calidad de las prestaciones. Una vez lograda la Ley de Financiamiento a fines del 2000, pusimos como objetivo y de hecho le pusimos toda la proa a garantizar
la calidad de las prestaciones. Tenemos que decirlo porque hemos hecho numerosas consultas con
todo el resto del espectro de la seguridad social, incluso de las prepagas, y es muy poco lo que hay
en la práctica y en terreno sobre calidad de prestaciones, y en esto, la obra social de la que soy afiliado tiene un buen bagaje de experiencia ya aplicada.
A las auditorías tradicionales, que es la previa, la de terreno y la retrospectiva, nosotros le sumamos la cuarta que es la de control de calidad, que monitorea todo el proceso. Obviamente esto
se comenzó hace ya algunos años, no con nuestra gestión sino antes, y se comenzó en el segundo nivel el número de prestaciones acotado, obteniendo así muchos beneficios.
¿Qué hicimos? Paralelamente con el Ministerio de Salud, por esto decíamos antes de la importancia de imbricar las políticas públicas del ente que rige todo lo que es la regulación de los servicios públicos y privados, con este segmento híbrido que suele ser la seguridad social, lo que hicimos fue trabajar juntos. Obviamente el Ministerio en todo lo que es habilitación, y nosotros en categorización, lo
cual nos permitió adaptar armoniosamente la oferta a nuestras necesidades. Hoy tenemos el 22% menos de las camas que tenían los convenios iniciales, lo cual lo consideramos un logro porque por primera vez desde la obra social se habilitó a prestadores que ya venían trabajando, para hacer lo que
verdaderamente estaban facultados. Sobre todo, esto ocurrió en el sector privado.
Como es sabido, el sector público en Mendoza tiene un alto desarrollo, una gran inversión sostenida desde el advenimiento de la democracia, que ha permitido que el sector público hoy, pese a
todos los avatares, tenga una inversión y una actualización mucho mayores que el sector privado.
Esto nos ha permitido disciplinar mucho al prestador privado y lograr alianzas estratégicas. Porque
esto de ser ente público, donde cualquiera puede ir a la Legislatura y a los medios para exigir convenios se acabó. Esto se acabó por la lógica, pero sin negar que aparte ayuda a la crisis. Muchas veces los funcionarios políticos no tomamos medidas que estamos convencidos de tomar, pero cuando vienen crisis de la magnitud de la que estamos atravesando, sin lugar a dudas las tomamos.
En cuando a efectores propios, prestar servicios de salud ágiles con efectores propios en más o
menos como construir la Torre de Babel, no es nada fácil. Pero a través de formas de flexibilización
salarial, en donde esté fuera de discusión la estabilidad, es decir claramente donde el trabajador de
la salud no tenga estabilidad, sabemos que esto va a generar una alta susceptibilidad, pero los hechos lo demuestran como positivo. Y damos un ejemplo: nosotros en odontología tenemos un gasto que no llega al 4% ó 3,8%, y tenemos la mayor cobertura odontológica del país, inclusive desafiamos a cualquier prepaga, en donde tenemos convenido con la Federación Odontológica de Mendoza y todos los círculos lo que es la odontología general. Y prestamos con efectores propios con
control de calidad y de procesos cada vez más severos, todo lo que tiene mayor complejidad: prótesis, ortodoncia, y hasta hace un año, junto con un programa preventivo que estaba destinado a
prevenir todos los problemas por falta de cuidado, incorporamos implantes óseointegrados, y hace diez días la ROG, con un costo que se los digo no en números sino en porcentajes porque el ingreso de la obra social tienen que saber que no llega a los 95 centavos por afiliado por mes. O sea
tenemos la mayor cartera de prestaciones existente trabajando con el efector propio. Pero lo más
importante con referencia a esto, es que hicimos una encuesta en el interior de la provincia que era
donde los afiliados tenían escasez de estos servicios, sobre todo los más complejos, en donde las
tres categorías, entre el excelente y muy bueno, superaba en todos los casos el 58%, y si le sumamos el bueno, en todos los casos superaba el 92% de satisfacción del afiliado. Esto indica que los
pragmatismos a veces sirven, en tanto y cuanto sepamos cuáles son las líneas rectoras.
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
¿QUÉ
NOS HABÍAMOS PROPUESTO NOSOTROS PARA EL AÑO
143
2002?
Teníamos preparado decir algunas cosas más, pero simplemente vamos a decir que uno de los temas en el que hicimos mayor hincapié, porque la exhibición de lo que hacíamos era un poco semejante a lo que mostró la contadora Insaurralde, tanto para diagnóstico, como para tratamiento; pero
en cuanto a promoción… bien gracias. Entonces lanzamos algunos programas, algunos claramente
preventivos, otros de prevención de la salud, otros de detección y algunos de mayor complejidad.
Dijimos que en odontología, paralelamente al lanzamiento del programa “Hacé cuidar tu sonrisa”, que está destinado a los 55.000 afiliados menores de 13 años que tenemos, entre 5 y 13 años,
lanzamos la parte de implantes odontológicos.
Tenemos un programa de salud sexual y reproductiva que funciona en toda la provincia, un tema que las obras sociales nunca cubrimos, que siempre dejamos escondido bajo el manto de las
hipocresías sociales; y todo esto lo hacemos con efector propio y con controles de calidad.
Tenemos un programa de prevención del tabaquismo y ahora estamos incorporando de a poco
uno de enfermedades cardiovasculares. El año pasado y este año desarrollamos el Programa de
vacunación antigripal y, con mucho éxito, lanzamos el 3 diciembre, el día que se inauguró el “corralito”, un programa de vacunación contra la hepatitis B. Y aquí les damos un dato: en la provincia de Mendoza, dato de los laboratorios, se colocaban no más de 1.000 dosis de vacunas contra la
hepatitis B. Desde que comenzó el programa el 3 de diciembre, se llevan colocadas más de 100.000
dosis, y todavía no se han colocado las terceras dosis que corresponden a los 5 o 6 meses.
También tenemos en el efector propio un programa de fertilización asistida. Estos programas
son con coseguro, todos con estudios de costo, que permiten que un afiliado, de escasos recursos,
el promedio de ingresos de nuestros afiliados es de $650, con lo cual, si bien no trabajamos en fertilización in vitro, tenemos toda la parte de fertilización asistida cubierta, y estamos esperando el
primer nacimiento de algún sobrino de todos nosotros.
Y hace dos meses hemos incorporado dentro de un programa de internación domiciliaria, por
ahora en el gran Mendoza, donde residen el 65% de los afiliados, algo que también con un estudio
de costos realizado nos ahorra costos pero a la vez optimiza la calidad de la atención y condiciones de vida de los pacientes, que es un programa de cuidados paliativos, tanto para enfermos con
dolores crónicos como para aquellos enfermos oncológicos terminales. Este programa es obviamente interdisciplinario, donde participan anestesiólogos, médicos de familia, psicólogos, asistentes sociales, técnicos de farmacias, enfermeros, etc. Trata de contener fundamentalmente a la familia para que ellos contengan a su vez al paciente. Es verdaderamente un programa que nos ha
dado una gran satisfacción; y el próximo programa que ya está a punto de salir es el Programa de
Prevención y Tratamiento de la osteoporosis, cuyas consecuencias en una población mayoritariamente femenina por nuestras numerosas afiliadas, causa estragos.
Para el año 2002, que nosotros hemos llamado “el año de la gestión clínica”, “el año de avanzar el primer nivel”, había puesto un cartelito en la sala de reuniones que lo anunciaba en estos términos. Pero alguien fue, y creemos que bastante sintéticamente puso “el año de sálvese quien
pueda”, porque con la explosión de los costos de los insumos hemos tenido las mismas dificultades que tienen todos.
Tenemos que decir que a veces se aprovechan las crisis para hacer cosas que no habíamos hecho. Uno las hace con la convicción, hemos demostrado en algunos programas como “Alta Complejidad Cardiológica”, que se puede garantizar calidad bajando costos.
Y ahora permítannos que seamos muy escépticos, pero creemos que nada de esto va a alcanzar de seguir poco tiempo más la suba de los precios, donde hay un efecto directo en la suma de
los insumos de salud, pero hay un efecto indirecto que es la rebaja salarial masiva de toda la gente, nuestros afiliados en particular porque estos coseguros, o estos recursos que en el núcleo familiar, afiliado o no afiliado, van a ir desapareciendo o se los va a ir comiendo la inflación.
No obstante, las cosas debemos hacerlas por un imperativo ético, y el año pasado comenzamos
con dos o tres programas para trabajar fuertemente en calidad de prestaciones. En los que debutamos fueron en los que llamamos “Alta Calidad Cardiológica”, a la cual después le sumamos por
pertenecer a la misma área, “Cirugía Cardiovascular”.
Logramos una cosa que tenía un antecedente en Mendoza, a través de una ley que fijaba un programa oncológico provincial, que era trabajar bajo protocolo y bajo prescripción. En este programa donde por supuesto los oncólogos acostumbraban a canjear tickets y tapitas por honorarios o
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estímulos en definitiva distorsivos del sistema, se logró que la oncología en Mendoza esté desde
el sector público, la obra social y hoy la mayoría de las obras sociales y las prepagas, bajo una lupa, bajo Comité de Auditoría y Comité de Tumores que han permitido en primer lugar, tener algo
que muy difícilmente haya en otra parte, que es un registro desde hace varios años, y en segundo
lugar tratamientos actualizados y bajo norma del 90% de la población de la provincia.
Tomando un poco ese modelo constituimos un Comité Provincial donde estaban todos los prestadores públicos y privados, esto es muy importante, categorizados y habilitados para trabajar en
alta complejidad cardiológica, que se reúnen todos los miércoles en la obra social con participación de auditores formados de la obra social. Y mediante esto logramos uno de los mejores éxitos:
se acabaron las cirugías que podían estar inducidas sin una clara indicación terapéutica, porque se
someten los casos a un comité, obviamente a veces de escuelas encontradas donde están juntos
los cirujanos cardiovasculares con los clínicos, etc., cotejando cada caso de cada paciente. Es más,
en algunas oportunidades se han tratado casos de no afiliados porque se dio la posibilidad de juntar a toda la materia gris de la provincia. Y todo esto se hace trabajando con referencia de normas
nacionales e internacionales. Luego esto nos permitió subir la cobertura, o sea, bajar los coseguros a cargo de los afiliados, y fundamentalmente lo pudimos ver durante los meses que hubo estabilidad. En realidad el convenio estuvo vigente hasta febrero de este año, ahora lo hemos tenido
que reformular por el tema insumos, y nos permitió bajar el costo a la obra social alrededor de un
18% a 20%, pero primero el objetivo fue lograr la calidad.
No obstante teníamos, y seguimos teniendo de alguna manera, un gran defecto que es el arco
libre del primer nivel. Y acá, tal vez entremos en una pequeña diferencia, pero que son propias de
la naturaleza de la obra social. Personalmente no creemos en la libre elección. No creemos en lo
que no es posible, porque hoy, la prioridad de la crisis fija que la asimetría tiene que resolverla la
obra social, porque en gran parte los casos habitualmente los resuelve el afiliado. Cuando se tienen efectores propios, y se ve como sube la curva de prestaciones, y como los buenos servicios
públicos de salud tienen cada vez más demanda de gente que antes podía pagar la consulta afuera, nos damos cuenta que la gente ya resolvió esta situación por sí misma, o tiende a resolverla.
Tenemos que ser muy claros. Nosotros hemos iniciado una política de exclusión de prestadores. Lo hemos hecho y lo vamos a seguir haciendo. Hemos dicho que nos hemos quedado en el
Gran Mendoza sin el 22% de las camas, y nos siguen sobrando camas. En la exposición de Ana Rico que escuchamos en estas Jornadas, vimos como bajaban las camas en España, y esto lo refirió
a todos los países europeos y todos sabemos el por qué de este fenómeno. Sobran camas, y los
recursos de la obra social no están para subsidiar un gasto ineficiente. Pero sobre todo, vamos a
quedarnos con aquellos prestadores que garanticen calidad.
Esto se ha dado bien en el segundo nivel; se va a dar bien en el tercer nivel; no tenemos mucho
inconveniente. Pero obviamente cuesta más en el primer nivel porque hay una plétora en la profesión de la cual la obra social no es responsable, y lo decimos con toda claridad. Y no pensamos hacernos responsables por lo tanto que los convenios que hagamos con las entidades gremiales profesionales tengan niveles de exigencia de especialidades, de residencia, etc., que vayan acotando,
en esto las entidades gremiales profesionales están de acuerdo. Pero están de acuerdo básicamente porque ellos saben que no es posible darle a todos, entonces, con aquellas que lo comprenden
todo bien, y con las que no comprenden hacemos convenios directos con grupos de prestadores
que atiendan bajo normas, podemos decir genéricamente, de contratos programas, y atendiendo
a los protocolos de la obra social.
Hemos comenzado fuertemente esta gestión en un programa que comienza ahora, esta misma
semana. Ayer precisamente se comenzó con la apertura del primer consultorio propio. Hemos seleccionado a un grupo de médicos que les gusta la medicina, en general clínicos, ex residentes, generalmente gente con jefaturas de residentes con el internado realizado, para comenzar con un programa que comenzó a gestarse hace tiempo, que es un programa de gestión clínica del paciente
crónico. Nosotros observamos que nuestros afiliados crónicos son pluriatendidos y polimedicados.
Los pacientes crónicos generalmente tienen varias patologías asociadas, que en muchos casos son
atendidas por distintos especialistas sin contacto entre sí, y con medicaciones o estudios de diagnósticos sin justificación, o hasta a veces contraindicados. La única forma que tenemos de ordenar
esto, a semejanza de lo que comenzamos a hacer en alta complejidad cardiológica, es trabajando
sobre los principios de la medicina basada en evidencia. Agreguemos que sobre esto hemos consultado a muchas obras sociales y demás, y hemos encontrado que hay bastante bibliografía, mu-
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
145
cha gente que se ofrece, e incluso que ha ido a las charlas, pero hemos visto también que hay muy
poca práctica en esto.
Resumiendo entonces, digamos que ya venimos trabajando en cardiología, en oncología y en
algunas otras cosas, y ahora lo hemos incorporado para crónicos, diabéticos, etc., donde se ha comenzado paulatinamente, obviamente tratando de aprovechar algunos de los servicios propios
que tenemos y utilizando en el resto la libre elección, buscando segundas opiniones a nivel de consultores pero sobre una responsabilidad primaria de este médico de cabecera.
Esto en una primera etapa va a ser voluntario. Será entregado a partir del mes de febrero un folleto a todas las personas involucradas, porque estas personas son las que van a planes especiales, son las que generalmente van a hacer un trámite ante la obra social.
En prácticamente todas las obras sociales, la gente que tiene algún tipo de cobertura al 100%
tiene que hacer algún tipo de trámite ante la obra social. Entonces es gente que tiene alguna relación con la obra social, porque el resto de los afiliados con su tarjeta magnética van directo al prestador, el ambulatorio, y no tienen inconvenientes.
¿Y por qué hacemos esto? Acá vamos a tocar otro tema que puede ser polémico, ojalá que lo
sea, que tiene que ver con que en lo personal nos preocupan mucho estas furias, estas modas, porque después caen en desuso con grandes frustraciones. Y últimamente está en debate y puesto en
tapete este tema de genéricos. Nosotros no tenemos convenios por genéricos. Tenemos prescripción por nombre fantasía y convenio con la industria; que lo auditamos y lo monitoreamos permanentemente. Como resultado de eso hemos bajado el gasto en el 2000 respecto al ’99, y lo hemos
mantenido en el 2001 prácticamente en los mismos términos que el año 2000, y estamos haciendo
serios esfuerzos. Creemos que en esto todas las opiniones son respetables, pero pedimos que se
respete, que se valorice y se analice nuestra experiencia, ya que la forma de contener el gasto en
salud es optimizándolo.
Hay un programa todavía no muy difundido entre los afiliados, medianamente entre los profesionales que es el del Programa de Uso Racional del Medicamento, al que ahora le vamos a dar
una fuerte impronta
En ese sentido nosotros vemos lo siguiente:
• Del gasto que tiene la obra social, que es más o menos de $1.200.000 mensuales, en oncológicos y ambulatorios, el 97% de los afiliados consume el 50% de ese valor.
• Los restantes $600.000 los consumen menos del 3% de los afiliados, que son los que hemos
puesto bajo la lupa de este programa de gestión clínica, de pacientes crónicos o de medicina
basada en la evidencia.
Habíamos hecho algunas simulaciones el año pasado sobre cuánto debíamos ahorrar de esos
$600.000, porque obviamente son los medicamentos de alto costo y de cobertura casi total, en general del 100%, a cargo de la obra social. Nosotros calculábamos que cuando el programa estuviera funcionando solamente en el Gran Mendoza, donde están los 2/3 de los afiliados, funcionando
a pleno el ahorro mensual para la obra social iba a ser de alrededor de $150.000, $160.000. Esto si
se lo anualiza, es un ahorro de cerca de $2.000.000 que para nuestra obra social es muchísimo dinero y nos permitiría hacer muchísimas cosas.
Obviamente hoy, ese impacto con el aumento que está teniendo todo, es probable que no lo
veamos. Pero de lo que estamos seguros es que vamos a mejorar la calidad de las prestaciones a
nuestros pacientes crónicos. En el resto del primer nivel seguiremos trabajando lentamente con
los prestadores, a efectos de establecer normas de diagnóstico y tratamiento que deberán respetar inexorablemente para poder seguir siendo prestadores nuestros. Esto está bastante controlado
por la obra social en la parte materno-infantil porque uno de los efectores propios que tiene un área
materno-infantil hoy está haciendo el 65% de los partos del Gran Mendoza, o sea que está haciendo aproximadamente 140 de los 210 partos que hay en el Gran Mendoza, si bien quedan los del interior de la provincia.
REFLEXIONES FINALES
Creemos que estos son los desafíos, si bien lamentablemente mi visión de la realidad hace prever que muchas de estas propuestas puedan ser aspiradas por la velocidad de la crisis, pero cree-
AES
146
mos que bien vale la pena que las estudiemos, que las realicemos, que las probemos, porque la
experiencia que han tenido otros países con los recursos que han tenido o con las situaciones que
han tenido, indican que bien vale la pena aprovecharlas.
Y también creemos que es hora que las obras sociales provinciales nos involucremos más en
todo el proceso de esta gestión de compra. Y queremos comentar brevemente un tema que olvidamos, y es contar que el año pasado, cuando comenzó el problema del déficit 0 y en nuestra provincia hubo una rebaja salarial que impactó en el 8%, tomando el 13% de los jubilados, el 7,5% de
empleados que ganaban mas de $500, y el 20% de los de los funcionarios, tomamos una decisión
que ya teníamos en carpeta que fue poner tope presupuestario a todo lo que fuera segundo nivel.
Entonces llamamos a las clínicas, ya que teníamos sacada la medía histórica de consumo y dijimos
que íbamos a determinar cuántas artroscopías o colecistectomías comprábamos y a quién se las
íbamos a dar. Partos, cesáreas, urgencias y emergencias quedaron por fuera, no debían tener ni tuvieron modificación alguna, y con estas medidas logramos bajar el gasto en segundo nivel. Esto se
negoció en agosto y se empezó a poner en práctica en septiembre. Llevamos entonces septiembre, octubre, noviembre, diciembre y enero. No vamos a tomar febrero y marzo porque los factores distorsivos tienen que ver con la falta de insumos, etc., los mismos prestadores se han retraído, y en ese periodo el gasto promedio de la obra social disminuyó en un 20%, y las listas de espera que se generaron con esto no fueron tan largas, con lo cual confirmamos la teoría de que cada prestador generaba la demanda de acuerdo a la necesidad que tenía de pagar sus costos fijos.
Esto, en un primer momento nos generó algunos problemas con los prestadores. Los que tuvieron muchos problemas y que eran los que nos mandaban a los afiliados, a esos les rescindimos
el convenio, y los demás se han alineado y poco a poco nos vamos quedando con una cartera depurada de prestadores que tienen una mejor complejidad para atender.
Y por último, en la categorización que hicimos a las instituciones les habilitamos únicamente lo
que podían hacer. Hay instituciones con las que seguimos manteniendo convenio, hay algunos sanatorios que por no tener una neonatología en condiciones pueden hacer algún tipo de cirugía pero no pueden hacer el parto. Esto ha llevado que, pese a la crisis, algunas entidades privadas se
pongan a invertir y mejorar sus procedimientos, otras han quedado al margen e, inexorablemente
al ir quedando al margen de la obra social provincial, muy probablemente cierren, con lo cual van
a contribuir en un darwinismo provocado a blanquear el sistema de la sobreoferta de camas.
No ignoramos que algunos de los temas que hemos relatado dan para el debate, pero era hora
que los entes financiadores supiéramos en qué queremos gastar, en qué gastamos, con qué gastamos y de qué manera gastamos. Esto es lo que estamos tratando de hacer en la obra social provincial y ruego que la velocidad y la profundidad de la crisis nos permita seguir avanzando porque,
en esto de la crisis, a veces la gente en su angustia y desesperación confunde restricción de servicios con uso racional de los servicios.
APUNTES DEL DEBATE
• María Inés Insaurralde (IAPOS- Santa Fe): Vamos a dar respuesta a algunas preguntas concretas que nos han formulado
• La población de la OS actualmente es de 126.000 activos y 186.000 titulares contra 455.000 en
total.
• Se financia mediante aportes personales que son del 3,5% o el 4,5% con carga de familia, y
también hay una escala que aumenta un punto a partir de facilidades que superan los $1.400.
La contribución patronal es del 6%, excepto de la Caja de Jubilaciones de la provincia que se
derogó la contribución patronal; el servicio complementario que es voluntario y que incluye al
casi el 90% de la población afiliada es $10 por titular y cubre a todo el grupo familiar primario.
• Respecto del PMO en la obra social provincial, desde su origen siempre se dio una cobertura
que incluía y superaba el PMO. Actualmente, con el PMO de emergencia, tanto los prestadores privados como la obra social estamos estudiándolo en conjunto y de acuerdo a la idiosincrasia y a las necesidades epidemiológicas de nuestra provincia, para poder adaptarlo oportu-
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
•
•
•
•
•
147
namente. Es decir que se aplica como referencia la misma que explicamos en nuestra disertación: la normatización a nivel nacional y la aplicación a nivel provincial de acuerdo a la idiosincrasia y las situaciones epimiológicas particulares.
En lo que hace a la relación con los prestadores, nosotros tenemos una gerenciación conjunta, obra social y prestadores. Y por ello hablamos de cogestión. La existencia de un exceso de
camas o de aparatología no es culpa de nadie en particular, es culpa de todos. Todos por acción u omisión tenemos culpa de cómo estamos, no creo en el “sálvese quien pueda” individual, ni desde el médico, ni desde la aparatología, las camas o la obra social. En el momento
de crisis que estamos, tenemos que sentarnos y buscar cómo hacemos para sacar este país
adelante, trabajando junta la mayor cantidad de gente posible y a la vez pensando en la salud
de la gente. Y si alguien tiene que regular esto, es la política sanitaria provincial porque esta
facultad no está delegada, y luego está la normativa nacional, y entonces es cuestión de mirar
para adelante y reconvertir lo existente. El desempeño individual del médico cambió, hoy se
agrega a la gestión. Hoy no existen fábricas de genéricos, ya lo dijo el Ministro de Salud de la
Nación, y hay sólo siete medicamentos que tienen patente. Cuando se habla de “genérico”, se
está hablando de la Denominación Común Internacional o el principio activo, porque sino se
da lugar a equivocaciones en la interpretación de las cuestiones particulares.
En lo que hace al dilema de la sobreoferta actual, tenemos que pensar si la constitución de redes no puede ser un mecanismo para hacer frente a esa sobreoferta. Debemos pensar en tener una política arancelaria que premie la recertificación profesional y la acreditación. O sea tenemos la habilitación, categorización y acreditación que es calidad. Creemos que esto va a poner justicia en el sistema, aquel que estudió, aquel que invirtió, que cobre bien. Pero aquel que
colgó el título, se llevó la plata y no invirtió y no se jugó en este país que tenga otro valor. Eso
es lo que hay que hacer frente a la sobreoferta, hacer redes, en aquellos lugares geográficos
en que la cantidad de aparatología, de matrícula y de camas así lo requiera, porque no va a ser
en todos lados y en todas las provincias. Decimos redes, no cogerenciadoras que agregan costo de intermediación.
Y sobre la forma de administración del riesgo de la OS, nosotros tenemos un sistema de cartera fija. La obra social conserva la auditoría contable y técnica cuando nosotros disponemos
eso sobre los prestadores. Recibimos informaciones estadísticas y en el caso del Colegio algunos en un sistema online al que hicimos ya referencia, sobre todo el gasto y la evolución. La
autorización de las prestaciones está a veces en Rosario en forma conjunta, y en otras en la
ciudad de Santa Fe, también en forma conjunta pero con personal de la obra social. En Rosario hay una mezcla de personal, nuestro médicos auditores están también con los médicos auditores que autorizan los convenios, en base al tema de transferencia y cartera fija.
Y comentamos algo sobre el tema de la farmacovigilancia, que dijimos que está activa en nuestra provincia: ¿Cómo se hace el control de calidad en un proceso productivo? Se toma una
muestra, si la muestra responde al estándar de calidad previsto está bien. La fármaco vigilancia es no solamente para ver lo que se cumple, sino también para ver los efectos colaterales o
adversos que tiene el medicamento. Esto existe en todas partes del mundo y existen programas provinciales y nacionales de farmacovigilancia hace años, al margen de la necesaria función en este sentido reguladora del Estado. No se construye la democracia destruyendo instituciones, sino exigiendo que las instituciones del Estado cumplan el papel que tengan que
cumplir.
En la provincia de Santa Fe el aporte de la patronal lo recibimos completo y en tiempo y forma. Nosotros con el modelo que tenemos estamos liquidando, empezando a liquidar en los
contratos de cartera fija en la primera quincena de abril. Esto nos permite ejercer presión del
poder de compra y exigirles porque los proveedores y prestadores nos acompañan y hacemos
esta gestión conjunta. Hay una definición política que los fondos en la obra social se den en
tiempo y forma. Eso se trató de acompañar con una gestión eficiente y eso se hace valer en
momentos de crisis.
Antonio Lascalelia (IOMA – Bs. As.) En el mismo estilo que Maria Inés vamos entonces a contestar las preguntas puntuales, que en principio son muy similares.
• Como población, IOMA tiene aproximadamente 1.400.000 afiliados y de ellos, prácticamente el
148
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90% representan afiliados obligatorios, y el resto serían voluntarios.
• En lo que hace al financiamiento, el aporte es un 4,5% en el caso de los obligatorios, y la patronal tiene el mismo aporte. Y en la línea de afiliados voluntarios, obviamente que eso depende de la carga. Arrancan desde $51, lo que es un voluntario, y a medida que agregan hijos o
grupo familiar, puede llegar a los $95.
• Con respecto al PMO el IOMA siempre ha estado por encima de lo que establece el PMO, pero actualmente sí nos basamos en el criterio de PMO de Emergencia establecido por el Ministerio de la Nación. Nosotros como IOMA tenemos una cultura de que si IOMA lo da estamos
en una discusión muy fuerte con el Directorio en lo que son los trámites de excepción. Hemos
avanzado mucho en las normativas de los programas. Prácticamente todos los programas especiales los tenemos bajo normativa, y estamos estableciendo una gran presión para poder,
desde la evidencia científica, dar respuesta a lo que es un reclamo o pedido de excepción, ya
que en principio cualquiera puede solicitar cualquier cosa. Y los ejemplos casi anecdóticos, están a la orden del día: en un momento determinado, un afiliado, hasta con recursos judiciales,
etc., quería una silla de ruedas electrónica, una Kawasaki, tan sofisticada que lo único que le
faltaba era un plumero para limpiarle la casa. Resistir a eso nos costó un montón de situaciones difíciles, lo que no quiere decir que no hubiera que darle la silla de ruedas, con apoyacabeza, que era la que concretamente necesitaba. Este tipo de correcciones desde lo micro, llámese odontológico, médico, estudios en el exterior, operaciones, etc, tienen un impacto importante luego sobre todo el trabajo presupuestario que se enhebra en lo macro.
• Respecto a hacer una prepaga pública es en principio porque creemos estar en condiciones de
financiar desde la obra social a quienes acudan voluntariamente, porque se han caído de los
prepagos (o los mismos prepagos fueron los que se cayeron), y estamos en condiciones de
brindarles un menú prestacional en algunas lineas, diríamos que por el aporte, muchísimo más
alto de lo que brinda un aporte de un prepago al nivel prestacional. Y esto seguro le debe pasar a todas las obras sociales provinciales. En este aspecto nosotros queremos contabilidad separada, es decir lo que ingresa de esta prepaga pública, los voluntarios individuales o colectivos que ingresaran al sistema dentro de este criterio de prepaga tienen que tener contabilidades bien separadas, porque esto hace a que la base solidaria aumente al recurso, pero no tenga impactado el mal uso de ese nivel prestacional, y obviamente que obliga a tener un menú
prestacional acorde con la contribución que hace esa persona que quiere asociarse al IOMA.
Entonces también estamos haciendo unas correcciones con respecto a esto, muchos voluntarios solamente por ingresar al sistema gozan de todos los privilegios que goza el efecto solidario. No estamos acá hablando de bueno, malo, capacidad de distracción o hacernos cargo o
no. Estamos diciendo que si alguien contribuye a una prepaga y se le da un menú prestacional por determinado aporte, nosotros tenemos ese menú mucho más accesible y puede ser
hasta un menú completo de la institución, pero el aporte seguramente no va a ser el aporte que
pueda hacer un pensionado graciable de $9 dentro de lo que es el sistema, va a ser proporcional al menú prestacional que tenga.
Entonces lo que decimos es que respaldando la base solidaria, aumentando la cantidad de recursos, oxigenando una cartera de financiación que se agregue a la obra social, estamos en
muy mejores condiciones de poder hacer una oferta seguramente que varias prepagas. Porque éstas el precio que nosotros manejamos, no pueden manejar y tampoco pueden brindar
el nivel prestacional que nosotros brindamos con un nivel de oferta prestacional de excelencia
en muchísimas líneas prestacionales.
• Y en lo que hace a la relación con los prestadores, nos demanda mucho tiempo y esfuerzo pero nos entendemos con los prestadores, y además tenemos las entidades intermedias que gerencian el recurso. Coincidimos con lo que dijera en su disertación Marcelino Iglesias, cuando
hablamos de reingeniería y adecuación de los recursos, en este momento estamos tratando de
articular lo que es el primer nivel con el segundo nivel. La crisis acentúa aún más la expulsión
de querer internar cualquier cosa o prolongar la internación o la expulsión para el otro lado, de
externarlo en las condiciones que sea. Por eso nosotros estamos discutiendo entre el primer y
segundo nivel cómo ensamblarlos, a tal punto que hemos ya diagramado un nomenclador separado de honorarios y de gastos, pero con normativas comunes para integrar estos dos nomencladores. De lo contrario el recurso en algún lado va a estar distorsionado y va a ser muy
difícil adaptarlo. Y el otro tema importante, es que estamos haciendo un inicio de actuar sobre
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
149
lo que significa la sobreoferta prestacional. Creemos que para combatir esta sobreoferta en el
primer o segundo nivel, no hay otro mecanismo que no sea categorizando los establecimientos, diciendo quién tiene la capacidad de resolución, a qué nivel, y cuál es la respuesta que tiene que ofrecerme determinada institución o profesional. Si nosotros no hacemos esto, lo único que vamos a provocar es un enfrentamiento y una discusión en detrimento del objetivo buscado, lo cual es un fracaso en sí mismo. Nuestro accionar se orienta también a aplicar la evidencia científica sobre determinada normativa o patología, pero también tenemos que hablar
de la evidencia científica en las características de nuestros prestadores.
• Luego con el tema de la administración del riesgo, lo nuestro tiene un montón de condimentos, es muy amplia la gama de prestadores que tenemos y la característica es que hay una separación de la General Paz con Capital Federal y provincia. Es decir que tenemos todo lo que
dijo María Inés Insaurralde al respecto, en la participación de lo que es el segundo nivel con las
carteras fijas o en algunos casos hechos presupuestarios. Pero el primer nivel nosotros lo tenemos capitado y también tenemos convenios directos en Capital Federal, que en este momento ya venimos discutiendo desde el año pasado cuando comentamos que la crisis a nosotros nos marcó en junio del año pasado, fue porque veníamos haciendo toda esta integración
para que realmente exista una red prestacional a cargo de las entidades intermedias con las
que según la Ley deI IOMA nosotros tenemos que contratar. En este momento estamos trabajando en una fuerte adaptación de la cápita del segundo nivel, pero con algunas características
que no son del todo gerenciamiento por parte del segundo nivel. Por ejemplo las autorizaciones de las internaciones siguen estando fiscalizadas por la obra social. Son muchos años de
vivir este sistema y es muy difícil pasar a una cápita por el riesgo de la expulsión que podría
significar no acceder a las prestaciones. Igualmente eso está muy aparejado con lo que dijimos
anteriormente, la recategorización de los establecimientos va a posicionar una mejor resolución a este tema en particular.
• Se nos ha preguntado si teniendo en cuenta el impacto favorable que tiene la internación a domicilio para los gastos en salud y los costos de los insumos críticos que estamos sufriendo, las
obras sociales provinciales pensamos adquirir insumos críticos en forma mancomunada para
todas o generando estándares de precios de referencia, para que cualquiera ya sea Jujuy o
Santa Cruz puedan adquirir el mismo insumo con la similar calidad o similar característica. Nosotros creemos que ya se está incursionando ese mecanismo. A nivel provincial nosotros mancomunamos los esfuerzos con el Ministro y estamos buscando la alternativa de lo que es la
compra institucional. Algo interesante que se está planteando en este momento con el segundo nivel, con las dos grandes entidades que lo administran, es que esas entidades puedan llegar a hacer compras de insumos propios en forma masiva.
• Con respecto a la pregunta si las obra sociales provinciales el aporte de la patronal lo recibimos completo y en tiempo y forma, la prioridad del pago de los sueldos y la prioridad del pago de los salarios, que ha sido muy dificultosa, obviamente hace provocar un atraso en los
aportes en los aportes del Estado.
Marcelino Iglesias (O. Social de Mendoza) En nuestro caso trataremos de dar respuesta puntual
a las preguntas que nos formularon y que acaso no estuvieron suficientemente explicadas en
nuestra charla previa.
• En lo que hace al tema de los prestadores y de la sobreoferta, en ningún momento sostuvimos
que todos los prestadores por su propia voluntad pueden trabajar con la obra social, acá se da
una disparidad. El prestador que no desee trabajar con la obra social puede no hacerlo, lo que
pasa es que los parámetros que pusimos fueron de calidad. No vamos a internar a una afiliada para que tenga un parto donde no tiene neonatología, la afiliada a lo mejor no lo sabe pero luego el juicio de mala praxis termina siendo contra el establecimiento y solidariamente contra la obra social, pero mas allá del juicio de mala praxis tengo que garantizar un nivel de atención de acuerdo a estándares de calidad prefijados. En segundo lugar el país cambió con una
profunda crisis, las obras sociales provinciales no nos vamos a hacer responsables de los
aprietos que pasen los profesionales. Las entidades gremiales están de acuerdo, e incluso han
hecho planteos a la universidad en este sentido. Decía una persona del Círculo Médico de Mendoza que si las universidades por diez años no produjeran profesionales y se dedicaran a reca-
150
AES
pacitar y reformular sus principios… llegaríamos a esos diez años sin falta de profesionales.
Estos principios que enuncié eran principios que teníamos. Obviamente que con aquellos gremios profesionales que están dispuestos a trabajar con las obras sociales, sacrificando algunas cuestiones que tienen que ver con lo puramente reinvindicativo a favor de la calidad de las
prestaciones, y sabiendo que lo que hay es esto y nada más, se puede trabajar perfectamente. Y donde es más difícil es con el tema camas, porque hay un excedente terrible. Un caso es
un policlínico que está a una cuadra de la obra social, muy reputado en Mendoza, hicieron un
pabellón nuevo y a nuestros afiliados los internaban en la parte vieja y los mortificaban sin
cambiarles las sábanas, obviamente nosotros les rescindimos el convenio. La velocidad de la
profundidad de la crisis nos llevó a tomar decisiones sobre las que muchas veces no estábamos seguros, sea por temor o por convicciones, creíamos que íbamos a tener muchísimos más
problemas y no los hemos tenido. Por supuesto la crisis financiera, los problemas de pago
siempre generan dificultades pero esa es harina de otro costal.
• Referente a la administración del riesgo, aquí nosotros tenemos todos los sistemas habidos y
por haber, muchos semejantes a los de las otras obras sociales ya mencionados. En primer nivel se hace una autorización on-line directamente de la farmacia, del consultorio o del laboratorio, y hay una auditoría previa en odontología. Hay pagos por prestación que se mantienen
estables o han bajado, en la misma medida de la crisis, y hay carteras fijas que no están bien
gestionadas por las entidades gremiales profesionales y tienden a explotar. Entonces cuando
ocurre esto nos juntamos, vemos qué pasa, le ayudamos con algún prestador que no responde al orden gremial y la verdad que la experiencia en general es bastante buena.
• En lo que hace a la internación domiciliaria y a la posible compra mancomunada de insumos,
en Mendoza sacamos la primera ley y se han hecho algunas incursiones exitosas, en base a
clubes de compras público privado, donde obviamente interviene el Ministerio que es el gran
comprador de insumos, pero también prestadores privados. El caso de los radiólogos y la obra
social provincial ha andado bien. Las experiencias son diversas, a su vez tenemos contactos
transversales a partir de la obra social, tal es así que la semana que viene nos reunimos con el
Pami por una compra de marcapasos, etc. En cuanto a la internación domiciliaria, este es el
quinto año que tenemos el sistema de internación domiciliaria, la cual se había hecho por licitación y ahora hemos conservado para la prestación propia lo que acabamos de decir, de cuidados paliativos a enfermos crónicos y terminales.
• Queríamos también acotar algo respecto a la farmacovigilancia y las responsabilidades de los
profesionales ligadas al ejercicio de la sustitución de los farmacéuticos y de prescripción de genéricos de los médicos y odontólogos. Los controles que tienen los organismos europeos no
son los que tienen nuestra ANMAT y que es algo que tenemos que lograr. En definitiva los laboratorios van a seguir los parámetros. En la provincia de Mendoza el control que se hace en
el Ministerio de la parte farmacéutica es muy buena, el tema del temor del profesional por los
juicios de la industria de la mala praxis, casualmente es una las cosas que más hemos trabajado con los profesionales. Afortunadamente nuestro gobernador no tiene ninguna aspiración
a ser candidato a presidente así que podemos decir algunas cosas. En definitiva el problema
de los profesionales es que creen que todas las decisiones que toma la obra social son en función de restringir el gasto. La medicina basada en la evidencia provee buenísimos argumentos
para la defensa del profesional que obra correctamente contra el juicio de mala praxis. Esto
lo hemos comprobado porque la exclusión de las clínicas tiene que ver con la cantidad de complicaciones, porque como es sabido, una cirugía a lo mejor se la paga $1.000, por decir una
cantidad y la complicación sale muchas veces más dinero.
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
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ANEXO IAPOS SANTA FE
NUMERO DE ESTABLECIMIENTOS PRIVADOS CON INTERNACION SEGUN COMPLEJIDAD
18
4
6
28
8
6
14
355
35
56
446
181
110
291
1
1
9
6
15
47
21
5
73
5
9
16
30
28
28
9
113
16
138
21
21
138
108
246
1275
229
99
1603
45
129
300
474
381
381
148
4587
375
5110
8572
327
21
16
5
4
16
4
7
4
11
10
10
4
131
15
150
312
5
392
35
56
483
207
110
317
6
6
6
9
18
71
5
13
46
85
9.192
16
6
63
16
6
2
4
6
4
4
5
2
18
9
5
10
8
8
71
POBLACION
CENSO 2000
RELACION
159.926
27.876
64.712
252.514
174.891
45.917
220.808
16.457
28.555
45.012
73.656
62.011
135.667
496.485
92.495
39.783
628.763
42.164
83.079
65.412
190.655
187.436
187.436
84.677
1.205.709
147.429
1.437.815
3.098.670
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
5
2
63
5
10.000
10.000
21
21
156
108
264
1430
241
105
1776
45
138
308
491
403
403
152
4888
397
5437
2
62
7
69
147
DEMANDA
TEORICA
INCUB.
NEONATAL
TOTAL
6
16
16
70
12
6
88
CUNA
NEONATAL
5
U. CUIDADOS
ESPECIALES
5
U.T.I.
21
INTERNACION
GENERAL
U. CUIDADOS
ESPECIALES
CASTELLANOS
9 DE JULIO
SAN CRISTOBAL
ZONA I
GRAL. OBLIGADO
VERA
ZONA II
GARAY
SAN JAVIER
ZONA III
SAN JERÓNIMO
SAN MARTIN
ZONA IV
LA CAPITAL
LAS COLONIAS
SAN JUSTO
ZONA V
BELGRANO
CASEROS
IRIONDO
ZONA VI
GRAL. LOPEZ
ZONA VII
CONSTITUCIÓN
ROSARIO
SAN LORENZO
ZONA VIII
TOTAL PROVINCIA
U. CORONARIA
SALUD
INTERNACION
GENERAL
Y ZONA DE
NUMERO CAMAS PEDIATRICAS
U.T.I.
NUMERO CAMAS ADULTOS
NUMERO DE
ESTABLECIMIENTOS
DEPARTAMENTO
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
24,51
12,56
8,65
19,13
11,84
23,96
14,36
7,35
4,67
21,18
17,42
19,46
28,80
26,06
26,39
28,25
10,67
16,61
47,09
25,75
21,50
21,50
17,95
40,54
26,93
37,81
29,66
Fuente: Dirección General de Auditoría Médica - MSyAS – Pcia. de Santa Fe
NUMERO DE ESTABLECIMIENTOS PRIVADOS CON INTERNACION SEGUN COMPLEJIDAD
BIOMEDICA POR DEPARTAMENTO Y ZONA DE SALUD
–
PROVINCIA DE SANTA FE
327
1
1
1
1
2
1
1
2
1
1
3
1
1
3
3
3
1
1
1
9
1
10
1
2
6
3
9
18
13
3
34
3
8
9
20
23
23
3
54
9
66
1
15
3
4
189
1
1
4
9
1
4
9
9
14
1
2
2
1
2
ECODOPLER
ECOGRAFIA
ECOTOMOGRAFIA
RAYOS X MOVIL
2
1
1
2
1
1
2
1
ERGOMETRIA
2
1
2
ENDOSCOPIA
1
RAYOS X FIJO
TERAPIA
OCUPACIONAL
TERAPIA
RADIANTE
RMI
1
2
15
2
6
23
10
4
14
CAMARA
GAMA
1
1
9
6
15
47
21
5
73
5
9
16
30
28
28
9
113
16
138
1
ECOCARDIOGRAMA
18
4
6
28
8
6
14
– AÑO 2000
NUMERO DE CONSULTORIOS DE:
MEDICINA
NUCLEAR
CASTELLANOS
9 DE JULIO
SAN CRISTOBAL
ZONA I
GRAL. OBLIGADO
VERA
ZONA II
GARAY
SAN JAVIER
ZONA III
SAN JERÓNIMO
SAN MARTIN
ZONA IV
LA CAPITAL
LAS COLONIAS
SAN JUSTO
ZONA V
BELGRANO
CASEROS
IRIONDO
ZONA VI
GRAL. LOPEZ
ZONA VII
CONSTITUCIÓN
ROSARIO
SAN LORENZO
ZONA VIII
TOTAL PROVINCIA
HEMODINAMIA
SALUD
TAC
Y ZONA DE
MAMOGRAFIA
DEPARTAMENTO
NUMERO DE
ESTABLECIMIENTOS
NUMERO DE SALAS DE:
1
1
1
1
1
3
3
10
1
1
12
7
1
1
9
1
1
1
1
1
1
1
22
2
24
44
1
1
1
1
2
3
11
11
24
Fuente: Dirección General de Auditoría Médica - MSyAS – Pcia. de Santa Fe
1
1
1
1
2
1
1
2
3
4
2
4
6
4
2
AES
152
NUMERO DE ESTABLECIMIENTOS SIN INTERNACION POR COLEGIO
SEGÚN DEPARTAMENTO Y ZONA DE SALUD
CASTELLANOS
9 DE JULIO
SAN CRISTOBAL
ZONA I
GRAL. OBLIGADO
VERA
ZONA II
GARAY
SAN JAVIER
ZONA III
SAN JERÓNIMO
SAN MARTIN
ZONA IV
LA CAPITAL
LAS COLONIAS
SAN JUSTO
ZONA V
BELGRANO
CASEROS
IRIONDO
ZONA VI
GRAL. LOPEZ
ZONA VII
CONSTITUCIÓN
ROSARIO
SAN LORENZO
ZONA VIII
TOTAL PROVINCIA
PORCENTAJES
BIOQUÍMICOS
MEDICOS
JURISDICCIÓN
–
ODONTOLOGOS
Nº
%
Nº
%
Nº
114
5
51
3,48
0,15
1,56
5,19
4,12
0,61
4,73
0,24
0,37
0,61
1,89
2,41
4,30
17,15
2,32
1,01
20,48
0,85
3,81
1,25
5,92
4,27
4,27
3,33
47,54
3,63
54,50
100
42
6
15
63
25
9
34
3
8
11
16
29
45
131
33
10
174
14
25
16
55
78
78
12
330
37
379
839
5,01
0,72
1,79
7,51
2,98
1,07
4,05
0,36
0,95
1,31
1,91
3,46
5,36
15,61
3,93
1,19
20,74
1,67
2,98
1,91
6,56
9,30
9,30
1,43
39,33
4,41
45,17
100
87
5
31
123
71
18
89
3
13
16
40
55
95
263
47
16
326
26
63
45
134
114
114
50
1583
101
1734
2631
170
135
20
155
8
12
20
62
79
141
562
76
33
671
28
125
41
194
140
140
109
1558
119
1786
3277
Fuente: Dirección General de Auditoría Médica - MSyAS – Pcia. de Santa Fe
%
3,31
0,19
1,18
4,68
2,70
0,68
3,38
0,11
0,49
0,61
1,52
2,09
3,61
10,00
1,79
0,61
12,39
0,99
2,39
1,71
5,09
4,33
4,33
1,90
60,17
3,84
65,91
100
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
153
MESA DEBATE
REGULACIÓN Y ACREDITACIÓN DE LA OFERTA
Coordinador:
Dr. Guillermo González Prieto
REGULACIÓN Y ACREDITACIÓN DE LA CALIDAD EN LOS SERVICIOS DE SALUD
Dra. Carol Gilmore
INTRODUCCIÓN
Vamos a comenzar diciendo que los gobiernos tienen la responsabilidad final de continuamente definir, medir y mejorar los aspectos claves de calidad de los servicios de salud, ambos públicos
y privados.
Soy norteamericana pero entiendo que aquí, en el área de salud, cierta intervención del gobierno es necesaria. Los norteamericanos no queremos que el gobiernos esté metido en todos los aspectos, pero por lo menos en el tema de calidad la población necesita cierta intervención del gobierno en el diseño y en la posibilidad de tener una última entidad si hay problemas de calidad para que la población pueda recurrir a ella, y tiene que ser una entidad estatal en el área del gobierno. Pero, y es un pero grande, esto no significa que la ejecución de las acciones para esta responsabilidad no puedan ser ejecutadas por otros. Al igual que el caso de los servicios de salud, pueden ser brindados por el Estado o puede ser que otros brinden ese servicio. Lo mismo sucede con
el monitoreo de calidad, puede ser hecho por el gobierno tipo programa de inspección o puede ser
hecho por otros, y para eso se requiere una relación buena entre los que están haciéndolos y el gobierno, acerca de lo que luego vamos a hablar.
Cuando hablamos de acreditación no estamos usando la palabra en la forma típica que se usa en
la Argentina, por ejemplo la acreditación que cada persona ha realizado en estas Jornadas para integrarse a las mismas. Estamos hablando de una acreditación de organizaciones que brinden servicios de salud, no de los médicos específicamente, no de los servicios individualmente ni del sistema de salud, aunque se pueden incluir redes de servicios de salud. Estamos hablando específicamente de organizaciones, y pueden ser organizaciones de cuidados domiciliarios, pueden ser laboratorios, farmacéuticos, hospitales o clínicas, y desde ya incluye organizaciones públicas y privadas.
Realmente en el área de calidad por lo general es importante el tema en varios niveles.
La Organización Mundial de Salud está mirando calidad desde el punto de vista mundial. Aquí
estamos hablando de nivel organizaciones, y a esa acreditación se la puede llamar certificación de
organizaciones, a su vez certificadas por una o más organizaciones no estatales. Es una opción para ejecutar la responsabilidad que habíamos hablado primero.
Y estas evaluaciones se basan en estándares y a veces en resultados de indicadores, y en este
caso con estándares nos estamos refiriendo como a una expectativa óptima pero alcanzable para
organizaciones y que no son necesariamente numéricos. Muchas veces son cosas básicas como
cuando por ejemplo ingresa un paciente a internación, o cuando llegan del laboratorio resultados
u otros estudios ver si el médico tratante revisa esos resultados dentro de cierto tiempo especificado y pone una nota en la historia clínica diciendo si está todo o normal o no, y no es muy raro
que muchas veces el médico esté ocupado o no se entere en tiempo y forma, o simplemente no
anote nada. Esas cosas pasan, entonces son estándares relacionados con lo que creemos que es la
AES
154
calidad pero no son numéricos. Y otro punto importante es que muchas veces no cuesta dinero
porque muchas personas, especialmente con lo que está pasando ahora en Argentina, piensan que
ahora no podemos hablar de calidad porque estamos preocupados por jeringas o papel higiénico
y otras cosas básicas, pero creemos que muchas de las cosas de calidad, como el ejemplo que dimos, no sólo no cuestan dinero sino que realmente en el largo plazo ahorran dinero, porque si en
el caso de un paciente cuyos resultados de estudios médicos no fueron revisados y consignados
en la HC en forma oportuna, hubiera luego una complicación o derivara ese hecho en algún problema evitable, todo esto está impactando directamente en la calidad y aumentando los costos.
Hay ciertas cosas también simples, como por ejemplo en una sala de urgencias si van a tratar
pacientes pediátricos, tienen que tener en el material disponible algunos tamaños para chicos. Lo
que queremos destacar entonces es que la mayoría de esos estándares no tiene requerimientos ni
siquiera de tecnología.
Pero muchos de los estándares ponen la responsabilidad en la organización para que ella misma defina qué es necesario para brindar los servicios que ofrece. Y luego en el proceso de evaluación, porque hay un proceso de evaluación donde los evaluadores que son profesionales van a preguntar por ejemplo para urgencias de pediatría en cuanto a tecnología qué requisitos tienen, y muchas veces hay hojas de políticas y procedimientos y entonces el evaluador revisa la organización
contra sus propias políticas y muchas veces puede observarse si hay lugares donde la organización
no está cumpliendo con sus propios estándares de calidad, o bien no los ha definido.
Y finalmente agreguemos que cuando hay falta de dinero la calidad es buen punto para ir racionalizando, es decir qué punto mejor que la calidad que no obstante muchas veces es la última en
atenderse. A esto también se agrega a veces la confrontación de resultados de indicadores, que
en el caso específico de la calidad probablemente tienen una mayor dificultad para determinarla en
forma clara.
LA CALIDAD EN UN ÁMBITO HOSPITALARIO
Dr. Héctor Maisul
LA LÓGICA DE LAS NORMAS ISO
Vamos a contar la experiencia práctica que hemos tenido junto a un grupo de amigos y colegas
que empezamos con una empresa a incursionar en el tema de la calidad hace unos años, desembarcando en un hospital y viendo su aplicación en este plano concreto. Y sobre todo ver cómo nos
ha ido en esta experiencia.
Somos parte de un proyecto del Ministro Roberto Chuit para llevar adelante reformas en el sistema sanitario de la provincia de Córdoba, donde nos encargó específicamente el desarrollo de un
sistema de calidad. Aclaramos que en nuestro caso y a diferencia de Carlo Gilmore, veníamos del
campo de la teoría porque en la práctica nunca habíamos desarrolado aún una experiencia como
la que ella sí puede demostrar. Entonces la idea es contar nuestra visión y experiencia hasta ahora, y resaltando que al ser un desarrollo no terminado tendrá todas las falencias que puede tener
un sistema en proceso.
Queremos comentar que estudiamos mucho el tema de los manuales de estándares. Veíamos
como era el desarrollo en la Argentina, las dificultades que podrían establecerse para acreditar o
cómo era por ejemplo un manual, tratando de contextualizarlo con las dificultades de aplicación
que cabían esperarse en un país es tan asimétrico como Argentina, cuya asimetría es mucho mayor que la de Estados Unidos.
Lo que veíamos nosotros es que el tema está muy enfocado a la estructura, y empezamos en un
momento dado a interesarnos en el tema de las Normas ISO, y fue ahí que empezamos a entender
la lógica de la calidad.
En un manual de Normas ISO con la última modificación del año 2000 se establece claramente
cómo es la lógica. La lógica empieza con el cliente, en tanto que en el sistema sanitario público na-
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
155
die habla de clientes sino que más bien se habla de usuarios, pero esa es la lógica en Estados Unidos y el tema de por qué se acreditan los proveedores tiene que ver con una selección del mercado. Hay una presión en la acreditación aunque sea voluntaria, hay una presión del mercado y hay
un concepto del cliente, lo cual en el sistema argentino que es mixto es bastante difícil de establecer a nivel del subsistema público. Pero creemos que aunque no digamos que haya un cliente, sí
podemos decir que ese usuario puede tener la lógica de un cliente.
Por ejemplo, ubiquémonos en el Hospital de Niños y preguntémonos cuál es nuestro cliente. El
cliente que nos paga y nos sostiene con un presupuesto es el Ministro de Salud que actúa como
representante de todos los que pagan sus impuestos para tener un sistema sanitario, por lo tanto
es el que nos fija el requisito y define que el Hospital de Niños sea un hospital de tercer nivel de
complejidad que abarque hasta la trasplantología. Es decir que nos está fijando rrequisitos y objetivos a los cuales debemos someternos. Por lo tanto en el Hospital de Niños no podemos hacer
atención primaria, si bien de hecho muchas veces lo hemos ido haciendo un poco por historia y un
poco por no tener definido este tema de los requisitos. O sea que aunque no haya clientes en el
hospital público, es igualmente válido el concepto que esto tiene que funcionar lógicamente, porque sino nunca vamos a poder instalar un sistema de calidad. Entonces hemos fijado como cliente el Ministro, que es quien nos paga, nos fija un presupuesto y nos delimita los objetivos.
Después viene todo un proceso en donde está el tema de la gerenciación de los recursos, que
empieza por una responsabilidad gerencial de la institución. Y un punto clave es que si el director
no está comprometido con la calidad nunca va a existir calidad en el hospital. Esa gerenciación de
recursos se continúa con lo que llamamos “la fábrica”. Esta “fábrica” son los hospitales donde se
transforman personas enfermas en sanas o estables, y después hay una medición de lo que estamos haciendo, o sea de nuestro producto final, y esa medición va a ser analizada para ver a nivel
gerencial si el cliente está satisfecho con lo que hemos hecho. Esta es la lógica que tienen las Normas ISO que nos parece interesante.
Creemos haber empezado a entender el concepto desde el mundo de la industria. Porque si bien
los temas de gestión vienen más bien de la mano de los contadores, los administradores y el área
de la economía en general, en realidad aprendimos la lógica los sistemas de calidad del campo de
los ingenieros.
Y si a esta altura queremos dar la definición de calidad a la que adherimos en esta experiencia
que estamos comentado, podemos decir que es el conjunto de propiedades y características de un
producto o de un servicio, que le confiere capacidad de satisfacer la necesidad expresada o implícita de lo clientes o usuarios. En ella se pueden encontrar resumidos todos los objetivos de la calidad, y todo esto viene del mundo industrial.
Y si avanzamos y miramos qué es un sistema de gestión de calidad, en primer lugar es necesario definir que significa sistema. Formalmente sistema es un conjunto de elementos que están relacionados entre sí. Es decir, hablamos de sistema, no cuando tenemos un grupo de elementos que
están juntos, sino cuando además están relacionados entre sí, trabajando todos en equipo. Entonces, Sistema de Gestión de la Calidad significa disponer de una serie de elementos como Procesos, Manual de la Calidad, Procedimientos de Inspección y Ensayo, Instrucciones de Trabajo, Plan
de Capacitación, Registros de la Calidad, etc., todo funcionando en equipo para producir bienes y
servicios de la calidad requerida por los clientes/usuarios. Es decir que la calidad es un sistema y
por lo tanto no puede ser fragmentado en partes o porciones sino que se entiende el conjunto desde una institución, desde la instalación de una política de instalar un sistema para que opere la gestión con planificación, organización, etc.
Tenemos luego otros conceptos relacionados y conocidos, como el Control de calidad que es
apenas una etapa del proceso o la mejora continua, pero en el caso de la serie de Normas ISO 9000
que citamos, se trata de un conjunto de enunciados, los cuales especifican qué elementos deben
integrar el Sistema de Gestión de la Calidad de una Organización y cómo deben funcionar en conjunto estos elementos para asegurar la calidad de los bienes y servicios que produce la Organización, mediante el conjunto de planes formales de calidad.
Por lo tanto a nosotros nos pareció muy interesante, dado que no podíamos llevar adelante un
sistema de estandarización porque es muy difícil en este país y no se ha avanzado en estos mecanismos en nuestro caso de aplicación, usar una especie de atajo e introducirnos en los procesos de
calidad partiendo de la base que la instalación de un hospital tenía ciertos requisitos en cuanto a
lo que es la habilitación. Un hospital se supone que tiene determinadas condiciones mínimas que
156
AES
ha alcanzado o superado. Entonces tratamos de ver si podíamos instalar un sistema de calidad en
un hospital desde una experiencia concreta.
Desde la OPS se ha dado una definición de garantía de calidad de la asistencia sanitaria, donde
ya dan parámetros muy concretos como garantizar que cada paciente tenga atención diagnósticaterapéutica específicamente indicada para alcanzar un resultado óptimo, etc. Creemos que es una
gran definición y que son grandes objetivos, pero que cuando se los lleva a la práctica ahí vienen
los problemas.
LA EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL DE NIÑOS DE CÓRDOBA
Repasamos rápidamente lo que contamos hoy en la Argentina en cuanto al tema de acreditación ya que Carol Gilmore ya ha adelantado ese tema.
“Comprende la evaluación de las estructuras organizativas del hospital así como la provisión de
asistencia, en comparación con estándares profesionales actuales, con el fin de determinar si el
hospital cumple con suficiencia estos estándares para merecer el status de la acreditación” (Semin. Intern. Sobre Acred.Hosp, Sydney 1981). Es decir que hay unos estándares fijados en un manual frente al cual el hospital tiene que ver si alcanzó los niveles de ese manual. Entonces si el hospital los alcanzó le dan el status de acreditación y el objetivo es mejorar la calidad. Tiene una finalidad incentivadora, educativa, consultiva, es un proceso de tipo voluntario y el producto final es el
prestigio de la institución. Esto anda muy bien donde los sistemas son de mercado y donde la competencia es por calidad, y creemos que hay una experiencia muy concreta en los Estados Unidos.
En el caso de la acreditación tenemos que recordar que estamos hablando de una institución en
funcionamiento para acreditar. Además en la regulación se aplican términos como reglamentación,
disposiciones, leyes, etc, y contiene dos aspectos que mencionaba Carol Gilmore que son la habilitación e inspección. En una institución la habilitación es previa a la apertura. Si queremos abrir
una institución y queremos tener la habilitación fiscal del gobierno para entrar, allí ya se trata de
un proceso de tipo obligatorio y legal por el que se nos otorga una autorización, una licencia, y hay
cumplir estándares mínimos debajo de los cuales no se podría funcionar. Por su parte, la inspección es complementaria, y mediante ella periódicamente se fiscaliza si esos niveles mínimos se
mantienen a través del tiempo.
En lo que respecta a un sistema de gestión hospitalaria nosotros decíamos que el Ministro nos
encargó esta función de tratar de llevar adelante la instalación de un sistema de gestión. Y hay algo que suele repetirse en la AES, y es que los sistemas están sobreadministrados y subgestionados. Pero el tema es cómo se puede llevar adelante una gestión de un sistema que no conocemos
o conocemos poco.
Creíamos que conocíamos un hospital, pero la experiencia nos mostró que cuando empezamos
a hablar de una organización para la calidad tuvimos que involucrarnos en otros modelos o paradigmas para tratar de conocer mejor una de las organizaciones más complejas en el mundo de las
empresas. Y tuvimos que ver varios aspectos, un aspecto de la organización del conocimiento, una
organización empresarial, una organización para la calidad y una sistémica.
Todos esos modelos debían incorporarse al sistema de una institución tan compleja como el
hospital, o sea una organización empresarial que tuviera todas las partes constitutivas clásicas y
saber cuál es el vínculo en las relaciones de cada una de ellas: el núcleo operativo, la cumbre estratégica, el staff de apoyo, la línea media y la tecnoestructura. Mintzberg dice que la clave del hospital es el núcleo operativo porque allí están los servicios donde están los estándares profesionales que actúan de manera descentralizada, autónoma y democrática, y que hacen que al director
no se le ocurra ir a ver por ejemplo, que está haciendo el cirujano en el quirófano. Los estándares
los ponen los propios profesionales y por lo tanto poco pueda hacer la dirección una vez que eligió el jefe de servicios. De allí que la elección del jefe de servicio es clave para determinar la calidad del hospital y en este sentido el sistema público es bastante burocrático, bastante anacrónico
en sus esquemas y es difícil de poder manejar este elemento clave. Hemos tenido la oportunidad
de ver que si tenemos un jefe de servicios con un comportamiento mediocre en lo profesional, entonces todo el servicio será irremediablemente mediocre.
Si el hospital no empieza a fijar sus propios estándares en la selección del núcleo operativo, se
podría decir que ese hospital está perdido. El resto de los componentes tiene que saber cómo se
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
157
vincula con el núcleo operativo al cual sirve.
El Gráfico 1 muestra un esquema de Henry Mintzberg, un académico de la administración que
ha publicado libros extraordinarios y el cual fue una de nuestras fuentess bibliográficas, quien sugirió que la estructura de las organizaciones podría ser vista en base a cinco componentes clásicos:
• La Cumbre o Apex Estratégico donde está la alta gerencia.
• La Línea Media que comprende a todos los gerentes con autoridad sobre las líneas de trabajo.
• El Núcleo Operativo, donde están todos los trabajadores y supervisores de primera línea.
• La Tecnoestructura donde están los profesionales y técnicos que sirven como asesores a los
procesos de producción de la organización.
• El Staff Administrativo que son los profesionales que asesoran a los gerentes de línea sobre
materias no técnicas tales como recursos humanos, relaciones públicas, relaciones con los gobiernos, etc.
De los 5 componentes de una empresa la clave está en el núcleo operativo, lo cual muestra cómo los servicios trabajan en un sentido desde abajo hacia arriba. La coordinación a este nivel está
dado desde los propios servicios. La dirección es determinante cuando tiene que seleccionar las cabezas de estos servicios.
No ocurre lo mismo con el staff de apoyo que actúan de arriba hacia abajo de manera burocrática-mecánica como son las clásicas empresas manufactureras donde la administración, ya sea
economía, finanzas, recursos, gestión de pacientes, estadísticas, informática y todo lo es que estructura, ingeniería e intendencia, todo debe ser manejado de arriba hacia abajo en un sentido de
supervisión vertical.
Es entonces diferente la función y la gestión que van a tener los que están en el núcleo operativo y los que están en el staff de apoyo.
Gráfico 1. Estructura Organizacional - Diagrama de H. Mintzberg
Línea
Media
ff
Sta ico
n
Téc
Ad Sta
mi
nis ff
tra
tiv
o
Vértice estratégico
Núcleo Operativo
Todo eso tuvimos que aprender y desarrollar porque no entendíamos claramente como podía
manejarse la lógica para instalar una organización para la calidad y para poder determinar e identificar el proceso. Porque cabe preguntarse qué gestión de calidad vamos a hacer si no identificamos el proceso. E identificar el proceso en los esquemas clásicos es decir dónde hay una producción primaria técnica que es un nivel no asistencial dónde está toda la estructura administrativa,
los recursos y las organizaciones, y un segundo nivel o función asistencial donde están los productos intermedios. Entonces acá introducimos un nuevo término que es que todos los servicios técnicos como laboratorios, rayos, quirófanos, UCIC, UTI o hemoterapia por ejemplo, que generan un
producto intermedio lo tienen que hacer bien en tiempo y forma para que el segundo nivel que es
la producción secundaria o clínica, pueda ajustar un producto final en la toma de decisiones de productos de muy buena eficacia.
158
AES
Esto se desarrolla en un esquema de tipo matricial en ponemos abajo los productos intermedios dado por laboratorios, rayos, etc,que no están involucrados en lo que le pasa finalmente al paciente. Están involucrados en un producto que va a ser consumido por las áreas clínicas que ahora son los que van a determinar un producto final.
Entonces, como dicen los ingleses, hacer las cosas correctas modifica la toma de las decisiones
clínicas, como ver de qué manera usamos todos estos productos intermedios para definir un producto final que va a tener que ver con la eficiencia global personal de ese paciente. Y es esencial
que todos estos procedimientos técnicos los podamos hacer correctamente, y aquí en cierto modo
las Normas ISO nos ayudan bastante porque han entrado a los sectores como laboratorios, radiografías o hemoterapia. Esta es una práctica que hoy ya se ve, porque son procesos manuales, técnicos, mecánicos, que permiten la incorporación de estos manuales de procedimientos. No así las
áreas clínicas donde los profesionales requieren áreas orgánico-funcionales donde tienen cierta libertad para poder manejarse.
Por supuesto que también el hospital tiene que tener esta organización sistémica donde desde
la teoría de los sistemas tener la entrada al procesador, la salida, el medio ambiente y la retroalimentación. ¿De qué nos valdría tener la ayuda de los indicadores, si al final la retroalimentación no
va a ser posible porque la organización no tiene una disposición que permita llevar adelante todas
las modificaciones que los resultados nos van indicando?
De allí que para nosotros es clave que lo trasmitimos e indicamos a los jefes de servicio que van
a ser todos nuestros gerentes. Los gerentes del hospital van a ser los jefes de servicio y lo primero en el estándar profesional. Esto del estándar profesional creemos que es un elemento clave en
en los hospitales públicos, y después todo el resto de las actividades que tiene que desarrollar la
jefatura de servicio, como los programas docentes, administración de recursos e insumos, la gestión del paciente, estructura, etc.
Veamos ahora el tema de los estándares profesionales. Aquí hay que tomar en cuenta desde el
título profesional al certificado de especialista, y es importante constatar si ese certificado ha sido
obtenido por una metodología de acreditación formal como las residencias, o informales como juntar los puntos para llegar a rendir la especialidad. No alcanza con que un hospital tenga un especialista o más. Por ejemplo un cirujano cardiovascular que no tiene experiencia acreditada de manejar distintas cirugías de cardiopatías congénitas de alto riesgo y alta complejidad o programas
especiales, que tenga el título específico de cirujano cardiovascular no le alcanza al hospital, entonces si el hospital no fija esto los resultados en calidad son muy aleatorios.
Y por último el tema de los resultados.
Hoy nos contaban que por ejemplo en Denver, Estados Unidos, hubo un cambio en la jefatura
de cirugía cardiovascular porque los cardiólogos le dijeron al cirujano que la mortalidad en niños
menores de 6 meses estaba por encima de la media que tenía Estados Unidos. La media en ese
momento era de 2.1 y el Hospital de Niños en Denver tenía una mortalidad de 2.6, o sea 0.5 por encima de la media de Estados Unidos y que eso al hospital en un plano competitivo no le convenía.
Entonces le dijeron al cirujano que debía cambiar, debía hacer algo, perfeccionar alguna técnica, y
por lo visto el cirujano no estaba a esa altura del partido dispuesto a hacer alguna modificación
porque o bien no la podía hacer. El resultado fue que los cardiólogos empezar a derivar a otro hospital, siguiendo la lógica de que afectaba al prestigio del servicio de cardiología. Entonces el hospital se reunió y empezó a ver que las cuentas de los ingresos empezaban a bajar. Cuando desagregaron vieron que el ingreso de cardiopatías congénitas quirúrgicas habían disminuido espectacularmente. Llamaron al jefe de pediatría y le dijeron que ponga orden en sus servicios y el jefe de
pediatría pidió la renuncia al jefe de cirugía cardiovascular.
Quiere decir que hay una lógica, y nosotros tenemos que utilizar algún tipo de lógica para empezar a definir los estándares hospitalarios, y el tema de los resultados en el ámbito quirúrgico, la
mortalidad y las complicaciones es una cosa que tiene que incorporarse en el sistema público.
Fue un lío bastante tremendo empezar a meter tantas cosas en un esquema organizativo, pero
igualmente debíamos transmitir a todo el sistema cuál es la lógica del desarrollo de un proceso de
un sistema de calidad, porque si el conjunto de integrantes de ese hospital no lo entiende, nosotros estamos perdidos.
Cuando entramos al hospital, hace 6 meses, en tiempo real tenía 600 problemas todos los días
en la Dirección. Era imposible, sin embargo teníamos y tenemos un subdirector que manejaba esos
600 problemas apagando incendios todos los días. Nadie sabía si apagar incendios significaba so-
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
159
lucionar problemas. Personalmente creemos que significaba apagar incendios.
Entonces, ¿cuál es el cambio cultural? Salir del tema de apagar incendios todos los días mediante resoluciones a nivel de Dirección que en general resuelven mal las situaciones porque están manejando una organización compleja como si fuera una estructura simple. Y aprender a definir la
complejidad de la organización, definir los roles, las responsabilidades, identificar los procesos, diseñar los procesos para poder finalmente gestionar.
En el diseño final que hoy está en pleno desarrollo en el Hospital de Niños el núcleo operativo
tiene una organización matricial donde la organización administrativa tiene que servir a todo el grupo operativo con una modalidad totalmente distinta, y una supervisión vertical de arriba hacia abajo. En cambio la generación, la innovación, todo lo que significa la mejora a nivel de los servicios
médicos de los profesionales, tiene que tener la autonomía y flexibilidad necesarias para que se
puedan llevar delante de modo efectivo.
APUNTES DEL DEBATE
• Pregunta de la audiencia: Yo creo que no estoy de acuerdo que la calidad no es plata. Acá vemos el ejemplo de un hospital provincial, y quisiéramos preguntarle al Dr. Maisul ¿cuántas horas mas de trabajo implica tener toda esa organización, mas allá de que consideramos que es
imprescindible mejorar. Pero el punto pasa que a nivel de clínicas privadas mejorar en calidad
implica en horas-persona, y eso es plata bien utilizada o mal utilizada. Quisiéramos saber cómo se baja de ese esquema de un hospital a una clínica de 150 camas donde muchas veces los
servicios están conformados por dos profesionales. Veamos el ejemplo de cuenta del Hospital
de Denver, creeemos que para tomar una diferencia del 0.5%, estamos hablando de 200 cirugías anuales en cirugía cardiovascular pediátrica de menos de 6 meses, creemos que como
ejemplo no sirve y no creemos tampoco que haya pasado eso, pero igualmente lo vamos a
averiguar. ¿Cómo bajamos ese esquema al sistema al sistema médico privado imponiéndole
tanta organización?
Héctor Maisul: Creo que vale la pensa una aclaración. Creo que hoy los dos sistemas son francamente notorios los públicos y los privados. Creo que el sistema público todavía tiene grandes
bolsones de ineficienciay que en sectores del área privada se ha avanzado en niveles de eficiencia.
Pienso que hay diferentes asignaciones de los recursos. Al hospital público le sobran algunas cosas, le faltan otras y es diferente al sector privado. Creo que estamos hablando de dos realidades
distintas. Yo cuento la experiencia pública y creo que no es extrapolable a la experiencia privada
que creo que tiene otra lógica, pero en la intención, lo digo claramente, estoy muy acotado y por
lo tanto sesgado en el sentido de que estoy hablando del sistema público que tiene que ser definido, el sistema privado que tiene que terminar de ser definido, y en algún momento vendrá la homogeneización. Probablemente ahora estamos muy lejos y alguna de las cosas que usted dice son
razonables.
Carol Gilmore: Es cierto que hay ciertos aspectos de calidad que cuestan. A veces es una nueva
tecnología y eso cuesta dinero; pero hay muchas cosas en calidad que no cuestan y muchos proyectos que a mí me gusta hacer en Argentina es cuando el director dice “quiero proyectos de calidad pero pongo criterios: que no pueden costar más que lo que estamos gastando actualmente”.
Es decir que vamos a usar poco tiempo de personal que está interesado en hacerlo, pero las soluciones que van a proponer no pueden costar más. No me pueden decir que necesitamos más personas, no me pueden agregar más horas en estos términos, porque el director puede poner límites en ese tema de calidad. Pero creemos que hay muchas mejoras si uno busca por ejemplo cambiar el uso de recursos actuales y otras cosas que son de seguridad, etc., con las que uno ahorra
dinero si va midiendo en años. Pero la verdad es que hay otros proyectos en los que si uno realmente dice “queremos lanzar una nueva cirugía cardíaca con calidad”, eso va a costar dinero, pero hay muchas otras cosas que a veces parecen cositas menores, pero son las mismas cosas que
son importantes para los pacientes y que no cuestan mucho dinero.
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AES
• Pregunta de la audiencia: ¿Qué opinan con respecto a la evaluación externa y con respeto a la
habilitación que hace el Estado? Los estándares de habilitación o tal vez de categorización ¿son
o deben ser los mismos para el sector financiado por el Estado, o sea los llamados hospitales
públicos de financiación estatal, que los estándares que se utilizan para el sector privado? El
Estado en su carácter de regulación, pensemos en habilitar, ¿tiene que utilizar los mismos estándares para el sector de financiación estatal o privado? En nuestro país la mayoría de los
efectores financiados por el Estado no están habilitados, o por lo menos en muchas jurisdicciones no hay una habilitación salvo de ciertos cuestiones particulares. Entonces la pregunta
es acerca del instrumento, porque de alguna manera el instrumento y el proceso que se utiliza para garantizar al ciudadano una cierta condición.
Carol Gilmore: Para mí tienen que ser los mismos estándares. La única cosa con todo ese tema
de estándares y requisitos es que quizás el gobierno tiene que dar un poco más de tiempo a los
hospitales públicos para ayudarlos a llegar a cumplir con esos requisitos. Si sobre muchos años a
esos hospitales se los dejó caer en ciertas cosas edilicias, entonces el gobierno no puede decidir
de un día para otro los mismos requisitos para todos o cerramos. Imposible. Entonces tienen que
usar los mismos estándares, pero quizás hay diferencias en el tiempo del cumplimiento, en la ayuda de apoyo que recibe la organización y otros aspectos, pero al final tienen que ser los mismos
porque realmente la salud del ciudadano debe ser lo mismo si tiene la plata o no.
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
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CONFERENCIA
LA SEGURIDAD SOCIAL FRENTE A LA CRISIS:
NECESIDADES Y OFERTAS
Coordinadora:
Dra. Ana María Pereiro
LA VISIÓN DESDE EL INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES
PARA JUBILADOS Y PENSIONADOS
Dr. José M. Corchuelo Blasco
INTRODUCCIÓN
Por respeto al auditorio nuestra idea es tratar de ser rápidos en la forma de expresar lo que preparamos y estar luego a disposición de quienes comparten estas Jornadas para responder las preguntas que quieran hacernos.
Como primer dato valioso vale comentar que hoy nos encontramos con el libro de las Jornadas
de AES 2001 en Mar del Plata que viene con el portafolio que se nos ha entregado en este evento,
y hay un interesante diagnóstico, ideas, propuestas y comentarios de Roberto Bisang cuya lectura
recomendamos, ya que hace un diagnóstico que es parte de lo que estamos viendo siempre acerca del Instituto, sus realidades, sus problemáticas y sus probables caminos de solución.
En el punto particular que nos ocupa vamos a hacer algunas reflexiones rápidas para dejar luego lugar a las preguntas sobre el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJyP), y su realidad a partir del momento en que nosotros nos incorporamos en la Intervención por decisión del Ministro Ginés González García y del Presidente Duhalde, a mediados
de enero de 2002.
En relación con esto no vamos a plantear ninguna realidad absoluta ni esquemas dogmáticos,
y sí algunos puntos de vista particulares que seguramente están emparentados con los que generalmente se tienen en relación con el tema de la seguridad social en este contexto de crisis.
EL INSSJyP EN EL CONTEXTO DE LA CRISIS
Hay una crisis nacional importante y gravísima. Nuestro padre de 83 años nos dice que nunca
vio una crisis en la Argentina como la que estamos viviendo ahora, en estos últimos meses. Y eso
arrastra y define profundizar la crisis y la grave dificultad de la seguridad social que también venimos arrastrando en muchos aspectos, y que seguramente veremos en el decurso de esta exposición donde hablaremos de muchas cosas que todos sabemos vienen siendo arrastradas desde hace mucho tiempo, y continúan sin ser resueltas en la Argentina.
Siguiendo un viejo anagrama chino, una crisis puede ser vista como un desastre pero también
como una oportunidad. Y de acuerdo a esto, a la crisis la podemos tomar como una oportunidad
para los cambios que quizás debimos haber realizado en el marco de la seguridad social mucho
tiempo atrás. Por supuesto la entendemos en el marco de los principios de solidaridad, universali-
162
AES
dad e igualdad, entendida la solidaridad como sentido de pertenencia a partir del hecho de que cada uno aporta de acuerdo a sus posibilidades, la universalidad como el derecho de acceder a la totalidad de las prestaciones brindadas por la cobertura por el hecho de pertenecer y aportar desde
determinada organización, y a la igualdad como tal.
Ahora bien, a partir de ese marco general, no es lo mismo ser una persona mayor o un trabajador en una obra social que vive en la Capital Federal que otro que vive en Jujuy. Solamente por
el PBI por persona que tiene la capital con relación al ciudadano de una provincia y ni que hablar
si esa persona de la provincia no vive siquiera en la capital sino en algún pueblo. Y esto se replica
en la capital misma, en el conurbano o en lugares con problemas. Así que en este punto y entendiendo a la igualdad en un marco general, pensamos que la equidad tiene que estar presente claramente en este concepto de seguridad social, lo cual es un objetivo que si bien ha sido escrito y
declamado por todos nosotros durante mucho tiempo, no se está cumpliendo en Argentina desde
hace también bastante tiempo.
No es lo mismo ser un ciudadano que está siendo objeto de la seguridad social en algún lugar
determinado, que hacerlo en mi provincia, el Lago Rosario, en Paso del Sapo o en cualquier ciudad
muy pobre de Argentina.
Yendo al caso concreto del Instituto, hay que recordar que además de sus propios afiliados, jubilados y pensionados cubre además a otras personas que se han incorporado en virtud de distintas
legislaciones. Por ejemplo en parte porque lo marca la Ley 19.032 con referencia a las personas de
más de 70 años, y por otra parte por las leyes de invalidez, que le dan la categorización de inválidos
a determinadas personas que luego se atienden por el PAMI, o como una de las últimas leyes que
es la que permite a los veteranos de guerra en Argentina ser también atendidos por el PAMI. Por supuesto en esto no hay discusiones porque estamos convencidos que mediante ello estamos compartiendo en general la defensa del sistema, pero hay que remarcarlo porque la crisis es grave.
La Ley 19.032 es una ley muy perfectible que durante muchos años fue discutida y que felizmente, en los últimos meses del año pasado, cuando el Instituto estaba expuesto a muchas fuerzas y
tendencias de privatización o de liquidación, grupos de legisladores de todos los partidos políticos
pudimos interponernos ante esta idea que también enarbolaban en su pecho o en su acción otros,
y logramos aprobar por unanimidad un proyecto de reforma de la ley muy distinto de lo que era
actualmente desde algunos marcos organizativos, desde los marcos de conducción y desde los
marcos de acción que también podemos derogar cuando terminemos esta parte.
Y luego rápidamente y pasando al Decreto 486, que es el decreto del 12 de marzo del Presidente Duhalde que decreta la emergencia sanitaria, en el mismo cuerpo legal y evidenciando lo que es
la modalidad del equipo de salud que hoy está muy encolumnado detrás de la figura de Ginés González García, se entiende que el Instituto está incorporado dentro del Decreto de Emergencia que
está capitaneado como nave insignia por las modalidades de política del propio Ministerio. Fue
adrede la posibilidad de hacer dos decretos de emergencia sanitaria, uno para el marco general y
un decreto de emergencias sanitarias para Institutos de Servicios Sociales. En este marco entonces, el Instituto es un organismo que depende del Ministerio. Quien habla es Secretario del Estado
y quien conduce la política general del país, y ojalá que la logremos definir como política de estado de salud, es el Ministro.
Y un tema que es permanente y está contra nosotros, es definir cómo se cierra la brecha entre
disponibilidad de recursos y marco de la demanda, en el esquema de la accesibilidad, la oportunidad y calidad de los servicios.
Los factores para tener en cuenta en cuanto al cierre de la brecha son la desfinanciación real que
ya viene de hace mucho tiempo, porque en la Argentina han sucedido hechos serios, desde determinaciones políticas y aspectos gubernamentales que han desfinanciado al sector hasta la realidad
argentina que ha generado una informalidad muy grande, y también el hecho de que todavía los
argentinos no hemos logrado tener esa disciplina o esa religión fiscal de pagar nuestros impuestos y aportes previsionales, seguramente porque muchos descreemos del Estado. Y el segundo
punto es el temperamento del estado general de la salud en relación con la crisis.
A esa mesa la iba a coordinar Sergio Del Prete, y hemos leído recientemente un documento suyo que va en línea con muchos otros que conocemos. Él acaba de informar un aumento de la mortalidad infantil en la zona de La Plata relacionada con la crisis y el deterioro socio-económico de la
sociedad platense que personalmente ha estudiado, así que en este punto también sabemos que
estamos de acuerdo con lo que está pasando.
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Otro tema importante a tener en cuenta es el aumento de los costos operativos. Y aquí además
de los aumentos de los insumos hay que contemplar el tema de los salarios. Todo esto se inscribe en un virtual estado de quiebra en el sector prestador privado, a lo cual también se acumularía
otro problema el día que aparezca la definición del aumento salarial que ya está reclamando la Central Obrera.
Y en relación con su nivel de atención, aparecen las expectativas y las cargas culturales que ya
estamos observando dialogando con centenares de personas jubiladas y pensionadas, a quienes
le expresamos que estamos abocados al plan de la emergencia que hemos dialogado con Ginés
González García para elaborar el marco de la coyuntura, pero luego pensamos pasar al marco de
la reestructura del sistema, al menos en lo que respecta al PAMI. No obstante, cuando expresamos
cuáles van a ser los lineamientos de los problemas de emergencia sabemos que van a haber restricciones y listas de espera, y sentimos una sensación de rechazo, de incógnita, de dolor, ante la
posibilidad que cosas que son patrimonio de los ciudadanos, en este caso afiliados al PAMI, pueden llegar a perderse.
Y en este contexto vemos que pasamos a un esquema de concentración de la oferta con el dolor grave que esto significa para el sector, que actualmente se da en el marco de una realidad que
implica la constitución de listas de espera, tema que en organizaciones nacionales de otros países
es casi como una constante, y si bien se da en medio de una permanente discusión es algo aceptado culturalmente en Europa. Pero en Argentina, hablar de listas de espera significa hablar de muchos dolores y reclamos que se hacen públicos con una presión muy severa.
Y después está el tema de los contenidos prestacionales que es una de las rápidas definiciones
que se tomaron a partir de la declaración de la emergencia sanitaria, es decir la creación del Programa Médico Obligatorio de Emergencia, seguramente se va a extender el Superintendente Rubén Torres.
En caso de que se implementara individualmente se deberían afrontar los siguientes problemas:
concentración prestacional con pérdida del sector privado. Confección de listas de espera donde
tenemos muchas demandas en el PAMI, pero se tienen muchas demandas de sistemas de obras
sociales en este esquema, no solamente sindicales sino también de obras sociales provinciales porque también están inmersas en una problemática gravísima en la gran mayoría de nuestras provincias. Y con respecto a la implementación oficial de esto, pensamos que se incrementará la problemática porque encima que tenemos dificultades, lo implementan y condicionan a lo que es oficial hacer, pero es la realidad.
REFLEXIONES FINALES
Frente a estas realidades y volviendo al esquema de la crisis como una oportunidad o una pérdida absoluta, quisimos hacernos varias preguntas como punto de partida para la reflexión conjunta, que insistimos en que no son nada originales:
• ¿Alcanza la limitación de prestaciones del PMO o el PMOE con relación a la problemática de financiación actual que la condiciona o produce?
• ¿No es en este momento necesario un mayor esfuerzo para ver si disminuimos el marco de la
medicalización y la forma con que se consumen medicamentos en Argentina?
• ¿No es el momento en que el PAMI haga una gestión integral de la salud y no determine un ingrediente más a un sistema de salud fragmentado donde haya desencuentros e inarticulaciones?
• ¿No es el momento de hacer los protocolos y las normas que no están existiendo en el sistema de la seguridad social y en el PAMI en alto grado?
• ¿No es tiempo de armar las redes de complejidad creciente en el sector privado?
• ¿No es hora de una reconversión de tipo Institucional?
• ¿No tendremos que empezar a trabajar seriamente con Grupos Relacionados con el Diagnóstico y otros sistemas de medición de productos y costos sanitarios?
• ¿No habrá que buscar los consensos sí o sí para replantear mecanismos de coordinación y
construcción de vínculos que liguen a los financiadores y administradores con los prestadores
efectivos?
Finalmente, ¿es posible que la sociedad argentina acompañe? Porque la pregunta final en ne-
AES
164
grita es ésta: si no es así, ¿de dónde sacamos la plata? Porque pensamos que con lo anterior, si nos
poníamos manos a la obra en este sector, podemos llegar a un punto de equilibrio, sino como bien
dice Roberto Bisang en el documento que citábamos al principio de esta charla, cada cuatro años,
particularmente el PAMI y otros sectores tienen graves caídas y hasta defaults, que luego tienen
que acordar el Estado para corregir, pero como siempre ha sido en el marco de emergencias de trabajo nunca hay solidez, y en base a las preguntas formuladas anteriormente no se explican los mecanismos que deben aplicarse y corregirse.
RONDA DE PREGUNTAS PARA EL Dr. J. M. Corchuelo Blasco
• Pregunta de la audiencia: Le pediríamos al Dr. Corchuelo Blasco si pudiera insinuar algunas
respuestas a las preguntas que acaba de plantear.
J. M. Corchuelo Blasco: Estamos en línea con eso, y la mejor respuesta que podemos darle es
que concretamente sí. Si bien nosotros tenemos alguna experiencia de conocer la historia del PAMI, realmente nunca supimos hasta que la vimos desde adentro la gran problemática que encierra,
pero a los desafíos hay que tomarlos y buscar corregirlos. La realidad es que ya le entregamos al
Ministro de Salud el plan estratégico de reestructuración del PAMI basado en un cambio concreto,
en la modalidad inicial para que el PAMI deje de ser el instrumento que financia las ofertas externas al propio PAMI, para poder plantear programas propios y erogar de acuerdo a nuestras posibilidades y en base a cosas muy racionales. Eso está establecido en un documento que hemos traído. No es público todavía porque el Ministro no lo autorizó, pero nuestra idea es ponerlo en la página web del PAMI y generar un marco de discusión sobre este punto, porque cuando dialogamos
con algunas personas nos dicen que no conciben la Argentina sin el PAMI, y en lo personal sí la
concebimos sin el PAMI, porque si sigue este camino se va a caer solo porque está resquebrajado
y con sus columnas absolutamente corroídas por responsabilidades de varias áreas.
Y la realidad en esta propuesta de cambio que está en manos del Ministro está planteada con
mucha racionalidad, está basada en trabajar con la medicina en base a la evidencia, trabajar con
criterios absolutamente novedosos, hacer contratos de gestión, cambiar el esquema del PAMI como es actualmente, con una hipercentralización desde hace muchos años donde el que define, el
que convoca, el que firma y hasta el que controla es el mismo, e ir hacia un cambio absoluto del
sistema de gestión donde en vez de ser algo fragmentado donde cada sector trabaja casi de modo
estanco, se pueda entender la atención del afiliado acorde a su realidad y en forma integral.
Aparte esto creemos que tiene que ser una discusión nacional, no solamente de los afiliados sino también de los trabajadores argentinos que son los que aportan, los empleadores, los prestadores y los que trabajan en el PAMI. Los trabajadores del PAMI son aproximadamente 11.400, y la
realidad es que como está funcionando actualmente, los gastos o el promedio de gastos del PAMI
en temas administrativos supera largamente una cifra apta que podría ser un 8% y está en los 14%,
15%, 16%, y sumando la contratación absorbe incluso un 20% del presupuesto.
• Pregunta Dr. P. Giordano: ¿A qué se debe o si tiene lógica que por ejemplo veteranos de Malvinas sea direccionado con un contrato especial en vez de estar dentro de lo que son los prestadores habituales de PAMI?
J. M. Corchuelo Blasco: Es un esquema que hemos encontrado en nuestra intervención y lo estamos analizando.
• Pregunta Dr. A. Giusti: ¿Cuál va a ser la implementación más rápida en las soluciones del PAMI?
Porque realmente la situación a través de los prestadores y de la información que tenemos de todas las provincias con los retrasos de los pagos de las cápitas, de los retrasos en las clínicas, en
los pagos de las subcápitas o de las prestaciones a los médicos ha llegad al extremo de ser una
situación agobiante, entonces mi pregunta es ¿qué perspectiva le podemos dar a los prestadores y a los colegas en el corto plazo, porque ahora los plazos son muy cortos por una situación
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de demasiado atraso en el pago de las cápitas. ¿Cuál es la perspectiva a 15, 30, 45, 60 días?
J. M. Corchuelo Blasco: Estamos trabajando en el pago de las cápitas y el restablecimiento de
las prestaciones de las cuales los argentinos nos sintiéramos orgullosos por la forma con que dignamente atendíamos a las personas mayores. Esa ecuación responde a la primer parte. Podemos
agregar que al PAMI lo encontramos con $1.800 millones de deuda, con unos $600 o $700 millones
de deudas exigibles dentro de ese paquete de $1.800, y con cada uno de los aportes que entraban
al PAMI en nuestra función, y la verdad es que en el primer trimestre, el promedio de ingresos ha
sido en $50 millones menos que el primer ingreso del año 2001. Para dar un ejemplo que golpea,
en enero del 2001 la administración recibió $250 millones entre aportes y el sueldo complementario. En nuestro año 2002, solamente $140 millones. Lo más grave es que los ingresos netos para
poder administrar y asignar, en el mes de marzo fueron de $73 millones, cuando PAMI gasta $200
millones por mes para administrar. A esta realidad hay que agregar que el Presupuesto Nacional
incorpora un punto en el aporte de empleadores y se recupera entonces aquello que se eliminó en
el ’95, y que hay además una decisión del Gobierno Nacional de hacer aportes extraordinarios
mensuales, y creemos que esto tiene que ver con las luchas que los diversos sectores, entre ellos
prestadores y sectores de las organizaciones gremiales, generaron más allá de nuestras demandas
permanentes a partir del sector salud.
¿Cuándo y cómo se pagará?. Nosotros estamos orgullosos de estar administrando con un cronograma de pagos que no hemos borrado de la página, donde estamos mostrando cada peso que entra al PAMI. Y además cuando se pregunta cómo entró tan poco, tenemos gente del PAMI, en el ANSES y en la DGI controlando qué dineros entran. Es decir que si además de eso publicamos el cronograma, no hay zonas oscuras, y el orgullo nuestro es que solamente para el sector de prestaciones médicas, en tres meses de gestión logramos pagar “de la nada” $150 millones, sin contar lo que
no se consideran prestaciones médicas ordinarias como diálisis, medicamentos y otras cosas más.
Solamente, en el sector de las prestaciones médicas de las UGPs se han pagado $150 millones
en 5 quincenas de 30 millones cada una, y además cuando debimos demorar alguna tomamos la
decisión de demorar para nutrir otros fondos necesarios y repusimos y recuperamos cuando pudimos, y lo hicimos exactamente así. De modo que en total, sin contar el pago del personal, en nuestra administración ya hemos pagado mas de $300 millones.
Hay que reconocer que el PAMI tiene problemas graves, es un icono duro de la Argentina, y lo
único que sale a luz públicamente es cuando hay un problema. Pero encontramos por ejemplo sin
marcapasos al PAMI cuando entramos al Instituto, aunque sí con un banco regional que descubrimos en Tucumán que tenía 70 marcapasos escondidos, y cuando clamaban por conseguir marcapasos diciendo que no los tenían, a la vez nos lo querían vender a valores abusivos. Hemos cambiado este circuito y hoy podemos decir que de un promedio de 13 marcapasos que el PAMI consume por día, en 90 días cubrimos la cifra de 15 marcapasos promedio en este esquema, contando estos 600 que están entrando en estos momentos de la última compra donde pensamos que vamos a ahorrar una cifra estimada de medio millón de pesos.
• Pregunta de la audiencia: Se está hablando mucho de una reestructuración y la pregunta es
¿qué se va a hacer en cuanto a la disminución de personal, que evidentemente es excesivo por
un lado, tomando en cuenta la crisis ya que por supuesto ello significaría incrementar más desocupación? Y por otro lado, otra de las cosas que se está hablando, es de que disminuir la cantidad de afiliados y los que tenían de base una obra social que vayan a sus obras sociales. La
pregunta es si hay algo de cierto en todo esto, o si está pensado hacer en un futuro, prontamente o más adelante, adaptaciones en ese tipo de estructura.
J. M. Corchuelo Blasco: Primero complementamos parte de la respuesta al Dr. Aldo Giusti. Nosotros estamos trabajando para establecer servicios de emergencia, tanto de medicamentos como
de prestaciones médicas, pero el resto se da salvo el Programa Alimentario que es un programa
potente que lo estamos dando fraccionado porque hay dificultades financieras. En lo que tiene que
ver con el personal, en el día de hoy o ayer en el diario Clarín figura la insinuación del Fondo Monetario para que la Argentina haga un extracto laboral de 450.000 empleados públicos en todo el
país. Tomando la historia de Roosvelt cuando fue la gran depresión, lo peor que se puede hacer es
echar a la gente del trabajo en forma masiva. Sí ordenar con criterio los esquemas. Entonces en el
AES
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PAMI hemos tomado esta decisión: hemos rescindido absolutamente todos los contratos políticos del
Instituto, que involucran aproximadamente unas 650 personas, y donde por supuesto tuvimos que
rectificar algunos. Creemos que gobernar a veces es rectificar; y no nos tiembla la mano cuando el
objetivo final de esa rectificación los puede sustentar y fortalecer; pero la realidad es que el resto del
personal que es planta permanente ayer comenzó los armados de reuniones de trabajo con los cuatro gremios que tiene el PAMI para avanzar a la instalación de un convenio colectivo de trabajo.
En el convenio colectivo de trabajo estamos aprobando lo que se hizo en la gestión anterior de
la Alianza con Pollack y que finamente no lo aplicaron, y que personalmente reclamé que aplicaran
cuando era legislador, entonces en esta oportunidad lo tenemos que hacer porque estamos convencidos que vale, tiene esquemas dentro del esquema del convenio y cuenta con una comisión
permanente de temas que tienen que ver con la reestructura del organismo, con la ubicación del
personal, con su capacitación, con eliminación de aquellos cargos jerárquicos que no tienen misiones, ni funciones, ni gente a cargo y que son muchos y con altos salarios. Es decir se trata de un
esquema que tiene que ver con la cosa seria de respeto a la dignidad del trabajador del PAMI que
hoy es trabajador del PAMI de planta permanente, y que tal como lo decimos siempre en general
son personas honorables y dignas, lo que pasa que el Instituto tiene problemas tales que la conducción no existe y por lo tanto el individuo puede dejar su responsabilidad y no hacer lo que debe hacer. Como decía un hombre de Argentina, “el hombre y la mujer son buenos en esencia, pero si se los controla y se los orienta es mejor”, y eso es lo que ha pasado en el PAMI.
Respecto a la segunda parte de la pregunta, la respuesta es no. Los afiliados tienen la posibilidad
absoluta si quieren cambiar su obra social, pero no estamos trabajando para buscar ese perfil.
• Pregunta de la audiencia: Queremos saber que opina sobre la deuda de la R. 925 que existe
desde la época de Bramer Marcowicz.
J. M. Corchuelo Blasco: Esa es una pregunta crítica ya que hablar de todo lo que hay dentro del
PAMI excedería notablemente el tiempo disponible. Hay muchas cosas dentro del PAMI que se pueden hablar, pero puntualmente eso creemos que se ha convertido en bono basura, si bien sirven
para pagar impuestos. En este momento estamos debiendo $1.600 millones, y en el día de ayer dimos la orden de publicar todo el listado de la 925 en la página web del PAMI. Cuatro de los expedientes de los tantos que hay que están allí planteados, están ya a mi firma y resueltos, y acabamos de contratar nuevamente a la Facultad de Ciencias Económicas de la UBA para que sea ella la
operadora para verificar todo el esquema de la 925. Como la Sindicatura General de la Nación está trabajando activamente y mantiene reuniones periódicas y permanentes con nosotros, el ensamble a partir del momento que viene y se firma no tiene problemas interpuestos. Y con respecto a
la deuda se trata de lograr también esto. Nosotros trabajamos mucho en el esquema en cuanto a
recuperar prestaciones y qué hacer con las deudas, porque además está la deuda con aquellas personas y sectores que aún ahora no han cortado prestaciones pese a las altas deudas que el PAMI
tiene con ellos. Por lo tanto vamos a trabajar en conjunto para buscar mejores soluciones. Hay criterios para intentar avances formales y estamos organizando los mecanismos con el presupuesto
respecto a esos 300 millones en bonos para aplicarlos a partir del 2003, son bonos nacionales, será el esquema de 259 millones del artículo 30 del Presupuesto de este año, que está establecido solamente para deudas financieras y donde nosotros estamos planteando al Congreso que cambie el
concepto de financieras para poder aplicarlo también a prestaciones activas.
LA VISIÓN DESDE LA SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD
Dr. Rubén Torres
INTRODUCCIÓN
Dos agradecimientos iniciales: a la Asociación de Economía de la Salud por la invitación, y otro
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167
también a la Asociación de Economía de la Salud por permitir que hablara primero José Corchuelo Blasco, porque después de las cosas terribles que él muestra, las que vamos a mostrar nosotros
parecen cosas más sencillas. Además aprendiendo de la experiencia, como no tenemos muchas
respuestas para las preguntas, no vamos a hacer ni a hacernos ninguna pregunta.
Nos pidieron que hiciéramos algún comentario sobre las necesidades y ofertas de la seguridad
social frente a la crisis. Y se nos ocurrió que siguiendo aquello de Chesterton que solía decir que
las ideas que no se transforman en palabras son malas ideas, y las palabras que no se transforman
en acción son malas palabras, siguiendo esta línea de pensamientos queremos entonces mostrar
algunas de las cosas que comentó recién Corchuelo Blasco, con algunos ejemplos de números que
vamos a ir viendo y comentando y a partir de las convicciones que nosotros tenemos y cómo pensamos que se pueden llevar a la práctica.
La primer cosa que queremos comentar es la malhadada idea de la desregulación. Idea que según nuestro pensamiento, la única contribución importante que hizo a la seguridad social fue el comienzo de su destrucción, y como afortunadamente terminó a tiempo no acabó con la seguridad
social. Ésta es nuestra idea básicamente y es una idea clave porque creemos que en este sector mal
cabe pensar en desregulación cuando lo que cabe es regular, ya que tiene numerosas situaciones
que no atacan las fallas del mercado y que tampoco tienen ni han tenido políticas de equidad social. Básicamente y aún desde el punto de vista estructural, nuestro sistema de seguridad social, si
bien es un sistema solidario en sus principios, en su conformación no ha sido tan solidario como
se ha delimitado.
Y luego está el otro aspecto vinculado con la desregulación tiene que ver con las funciones del
ente que hoy nos toca conducir, que es la Superintendencia de Servicios de Salud en sus dos aspectos: el normativo y el de control que esta casa tiene. Así, en este marco, diríamos que a las necesidades de la seguridad social las podríamos resumir o nuclear en dos grandes grupos:
• Las que están vinculadas con la financiación del sistema y los déficit que el sistema tiene, y
donde habrá que buscar otra forma de financiar la seguridad social y ver de dónde va a salir el
dinero, para lo cual no tenemos respuesta pero sí alguna idea al respecto.
• Y todas las cuestiones vinculadas a la gestión de la seguridad social, también alcanzada por
supuesto por los déficits estructurales que en nuestra opinión tiene el sistema.
LA FINANCIACIÓN DEL SISTEMA
Vamos al primer punto que es el de la financiación. En el Gráfico 1 se muestra la recaudación
comparativa del primer trimestre del 2001 y del 2002 en gris oscuro, del conjunto de las obras sociales nacionales y sindicales donde ven lo que está pasando. Claramente enero 20% menos que
enero del 2001, febrero 14% menos que febrero del 2001, y marzo 12% menos de recaudación que
marzo del año anterior.
Gráfico 1. Recaudación comparativa primer trimestre 2001 vs. primer trimestre 2002
Fuente: Torres, R. SS Salud, 2002
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En el gráfico precedente puede verse enero, febrero y marzo, pero si tomáramos la recaudación
y la caída de la recaudación desde el mes de noviembre del 2001 hasta marzo del 2002, nos encontraríamos con que en ese lapso la seguridad social perdió $180 millones de recaudación, lo cual a
nivel actual si recordamos la cifra de febrero que era de 131 millones, en esos 5 meses la seguridad social perdió un mes entero de recaudación.
En el Gráfico 2, puede verse esto trasladado a otra visión que es la evolución de la recaudación
desde el año ’98 hasta el 2001, y la proyección del 2002 de acuerdo a como viene la recaudación.
Así visto a vuelo de pájaro vemos que la caída de la recaudación implica aproximadamente el orden del 30% respecto de los niveles históricos que tenía.
Gráfico 2. Evolución de la recaudación
Fuente: Torres, R. SS Salud, 2002
El otro aspecto que tiene nuestra casa es el pago de las prestaciones especiales mediante el Fondo Solidario de Redistribución. Y en el Gráfico 3 puede observarse la recaudación comparada del
primer trimestre desde el año ’99 al 2002, donde se muestra cómo ha caído la recaudación.
Gráfico 3. Fondo Solidario de Distribución. Recaudación comparada primer trimestre
Fuente: Torres, R. SS Salud, 2002
Esto de alguna manera plantea la primer pregunta de Corchuelo Blasco y la primer discusión en
el curso de este panel. Esto hay que solucionarlo. La única solución que vemos, aprendiendo generalmente, de los propios errores y del éxito de los otros, en este caso los países exitosos, es que
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éstos generalmente han dejado de financiar su seguridad social solamente con aportes y contribuciones, porque la financian además con aportes del Tesoro Nacional. Esto sin duda es una decisión
política, y cuando decimos política no es una decisión de este gobierno, es una decisión de todos
los argentinos. ¿Estamos todos dispuestos a poner más en el sostenimiento de la salud y la seguridad social? No es una decisión netamente económica sino que es claramente política. Y respecto de esta decisión política lo que queremos subrayarla y mencionarla, porque desde que soy Superintendente parece que me hice amigo de mucha gente y algunos de los amigos que me sindican actualmente son los dirigentes gremiales respecto a que nosotros propugnamos desde el Decreto de Necesidad y Urgencia devolver el 1% en las contribuciones patronales que se había quitado en el año ’95. Y la lectura que hizo la prensa fue que nosotros en alianza con los dirigentes sindicales le queremos devolver a sus cajas ese 1%.
En el Gráfico 4 mostramos un pequeño trabajito que hicimos: pusimos la recaudación por aportes y contribuciones desde el año ’95 hasta el 2001. En el tono gris claro puede verse la recaudación real y en el más oscuro están los porcentajes de lo que perdió la seguridad social porque no
se aportó ese 1%, y en la última barra oscura se ve la diferencia.
Gráfico 4. Recaudación por aportes y contribuciones - 1995-2001 (Influencia del 1%)
Fuente: AFIP
Hay que recordar ese número que se muestra allí, $2.087 millones, pero hay que pensar básicamente esto: sería necio de nuestra parte no aceptar que en la situación económica que vive nuestro país y las empresas, posiblemente fuera difícil exigirles a esas empresas que hoy hicieran un
esfuerzo devolviendo ese 1% en la contribución patronal.
Sin embargo nos permitiríamos recordar dos falacias: la primera falacia es cuando se bajó el 1%
de la contribución patronal. El argumento que se dio para bajar ese 1% fue que con ese 1% y la disminución de la presión sobre las contribuciones patronales se iba a permitir mejorar el perfil de desempleo de la Argentina. En septiembre del ’95 se baja el 1%. Cuando se mide en la EPH (Encuesta Permanente de Hogares) de mayo del ’96, el nivel de desempleo en Argentina era el 17.1%. Cuando se midió en octubre del 2001 era de 18.3%. Primera falacia: el 1% no sirvió para disminuir el desempleo en la Argentina, así que los que hoy lo reclaman porque esto lesiona el perfil de competitividad en las empresas, el argumento es por lo menos inconsistente.
LA GESTIÓN DEL SISTEMA
Hablamos de la gestión de la seguridad social. En el Gráfico 5 se muestra un resumen de las opciones, de los traslados que nuestro sistema permite entre sus obras sociales, en el año ’99, 2000
y 2001. Como ven, esto de la libre elección ha calado hondo en nuestra gente y hay cada vez más
traslados en la seguridad social.
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Gráfico 5. Opciones
Fuente: Torres, R. SS Salud, 2002
Ahora fíjense qué sinrazón. Nosotros tenemos un sistema en el cual al afiliado le decimos que se
puede trasladar y elegir, pero no le decimos por quién puede elegir ni le decimos quién es mejor ni
quién es peor, simplemente le decimos que se traslade. No le explicamos qué cosas debe valorar
cuando se traslada. No le echamos la culpa a nadie. La Superintendencia nunca informó estas cosas.
Otro de los argumentos políticos que se usa habitualmente, tanto es así que ha permitido ganar
elecciones, es que la transparencia es fundamental para la conducción del Estado. Y tal como Chesterton decía “las ideas que no se transforman en palabras son malas ideas y las palabras que no
se transforman en acción son malas palabras”. Mostramos en el Gráfico 6 en gris claro el número
de agentes del personal contratado de la Superintendencia de Servicios de Salud en enero de 2002
y febrero de 2002, y en gris oscuro lo mismo pero en montos de lo que se gasta en ese personal.
Luego en el Gráfico 7 se puede ver lo que es el gasto total en personal de la Superintendencia
de Servicios de Salud a abril del 2001 en gris (claro) y abril del 2002 en gris (oscuro). Y arroja una
caída del 24%.
Y finalmente como los ejemplos se deben dar por la cabeza, está el gasto de personal extra escalafonal, es decir quienes somos la conducción de la Superintendencia, gerentes y subgerentes.
La caída en este nivel de gasto ha sido del 48.69%. (Gráfico 8)
Gráfico 6 Gasto en personal contratado
Fuente: Torres, R. SS Salud, 2002
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Gráfico 7. Gasto en personal
Fuente: Torres, R. SS Salud, 2002
Gráfico 8. Gasto en personal
Fuente: Torres, R. SS Salud, 2002
Volviendo al número que pedimos que se recordara, en el Gráfico 9 están los subsidios que el
APE otorgaba. Hay que recordar que había dos tipos de subsidios: ahí están en gris claro los subsidios por prestaciones y en gris oscuro los que se llamaban de asistencia financiera a las obras sociales y que eran enteramente discrecionales y en los últimos años iban a cubrir exclusivamente
pasivos prestacionales de obras sociales quebradas e insalvables desde todo punto de vista. En el
total, el 44% de los fondos del Fondo Solidario de Redistribución se usaban para atender prestaciones, y el 56% se utilizaba para atender subsidios a las obras sociales. Para que recuerden un número, ese 56% representa más o menos $220 millones, eso es exactamente lo que hoy el APE debe
por prestaciones médicas, es decir que si no se hubiera dilapidado el dinero en subsidios inútiles
hoy el APE podría pagar todas las prestaciones al día, y además tendría depositados $174 millones
en bonos que le permitirían un colchón para pagar al día en forma de dispensación el directa conjunto de sus prestaciones.
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Gráfico 9. APE –Subsidios–
Fuente: Torres, R. SS Salud, 2002
EL PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO
Hay otra discusión vigente en estos días, y es la referente al Programa Médico Obligatorio, cuya Resolución ya tiene número, es la 201/02 del Ministerio de Salud.
Acá viene la gran pelea. Estamos reduciendo cosas a la gente y a partir de ahora la gente se va
a empezar a morir porque nosotros cortamos las prestaciones, o al decir de la prensa somos los
autores intelectuales de esto. Les aclaramos que en lo personal estoy orgulloso de ser actor intelectual, aunque no lo soy, pero me siento orgulloso igual.
¿Por qué cambiamos el Programa Médico Obligatorio?. Lo cambiamos porque como lo hemos
dicho públicamente, creemos que no se adaptaba a ninguna de las condiciones técnicas por las
cuales se construye una canasta básica de prestaciones en el mundo.
En segundo lugar porque tenía una falta se sustento en un cálculo actuarial.
Creo que el amigo Ruben Roa en su charla de esta Jornadas lo mencionó: Argentina dilapidó un
préstamo internacional y una de nuestras funciones primordiales. Habíamos tenido dos funciones
primordiales: una era la realización de un padrón de obras sociales, y él les dijo cuál fue el resultado; otra de las funciones que teníamos era establecer el costo del Programa Médico Obligatorio, y
el resultado es el mismo que les dijo Rubén Roa esta mañana.
Ese Programa Médico Obligatorio pregonaba la solidaridad de la cual hablaba hoy Corchuelo
Blasco. Decía que hoy todos ponemos según nuestras posibilidades, el problema es que en nuestro PMO no todos retiraban según sus necesidades.
Hablábamos de eficiencia, pero veamos lo que decía la resolución del anterior PMO. Decía “no
resulta aceptable la implantación de un menú que reduzca las prestaciones habituales”, y es lógico que si el menú anterior era todo, nunca sería aceptable un menú que redujera las prestaciones
habituales.
Mencionaba también la equidad, de la cual nos vamos a permitir hablar a diferencia de Corchuelo Blasco. Y hablaba también el anterior PMO de la prevención y de la relación médico-paciente.
Decía que se debía aprovechar cada oportunidad de contacto para instaurar el hábito de la prevención. Decía que resultaba fundamental la presencia palpablemente cercana de un médico que debía tener una pericia fundamental, ser un experto en la relación médico-paciente. Decía esto y vamos a ver los resultados en el Gráfico 10.
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Gráfico 10. ¿Solidaridad?
Fuente: Torres, R. SS Salud, 2002
Allí se puede ver qué solidaridad que tenía el PMO. Tienen en la barra que está en el centro la
media de consultas que dispensaba el sistema de la seguridad, no ahora que está quebrado sino
en agosto del 2001 cuando parecía que todo estaba normal y la recaudación era la media habitual.
La media era de 2.77 consultas, bastante menos de las habituales y las que se marcan como necesarias para un buen funcionamiento. Es decir que aquello de la necesidad del contacto y la relación
con el médico se acerca más a un hecho dialéctico que a una realidad. Y había solo 5% de las obras
sociales que dispensaban 6,5 consultas por habitante por año, y un 20% que dispensaban solamente 1,5 consultas por habitante por año.
Y pasemos al tema de la equidad, donde surge graficada esa frase que recién dijo Corchuelo
Blasco en cuanto a “la desgracia de nacer en Jujuy”. (Gráfico 11) Esto es lo mismo para el todo
Noroeste argentino. Se puede observar que el 80% de las obras sociales en el Noroeste argentino
le daban a sus beneficiarios 1.50 consultas por habitante por año. Esto era el PMO que habíamos
sabido conseguir y que le garantizaba todo a todos.
Gráfico 11. ¿Equidad?
Fuente: Torres, R. SS Salud, 2002
La realidad decía, lo contamos el día que presentamos al PMO, que cuando en julio de 2001, el
61% de las obras sociales no cumplía el PMO, y el 90% no hacía ninguna de las prácticas preventivas que el PMO marcaba. (Gráfico 12) Eso era lo que garantizaba. Y cuando uno dice esto viene
otra vez la frase “esto es porque las obras sociales dilapidan sus ingresos y porque las obras sociales están corrompidas”.
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Gráfico 12. Realidad
Fuente: Torres, R. SS Salud, 2002
Si bien no tiene que ver con el PMO, como antes hablamos de las prestaciones del APE, volvemos sobre ese tema ahora con el Gráfico 13. En gris claro están las prestaciones que fueron presentadas al APE para que fueran pagadas, cosas que las obras sociales gastaron de su bolsillo para pagar prestaciones de alta complejidad, y en gris oscuro está lo que pagó el APE en el 2000 y
2001. En el 2000 pagó sólo el 40% y en 2001 pagó nada más que el 32% de esas prestaciones. Pero el PMO garantizaba todo. A partir de ahora la gente se va a morir porque no garantizamos esto.
Gráfico 13. APE –Prestaciones–
Fuente: Torres, R. SS Salud, 2002
COBERTURA DE MEDICAMENTOS
Otra cosa que es materia de discusión en estos días y que forma parte del nuevo PMO y es una
política central del Sr. Ministro: los medicamentos. Cómo se va a actuar sobre los medicamentos y
los genéricos, o si esto es una política muy tonta porque es muy poco lo que se va a ahorrar. Vamos entonces a mostrar tres simulaciones. En el Gráfico 14 se muestra una simulación de una obra
social donde hicimos una evaluación del 51% de las unidades de medicamentos que esa obra social dispensa por mes.
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Gráfico 14. Obra Social 1 Efecto sustitución y costo-efectividad
Fuente: Torres, R. SS Salud, 2002
Puede observarse que en esa obra social esto representaba el 42% del gasto en medicamentos
de esa obra social. Si se aplicara nada más que el efecto de sustitución, o sea que si se recetara por
genéricos y se sustituyera exclusivamente, nada más que con esto esa obra social ahorraría el 8%
del gasto en medicamentos. Pero si además se aplicara el otro criterio que usamos para el PMO,
es decir quitar todos aquellos medicamentos que no tienen efectividad clínica comprobada, el ahorro de esa obra social sería de 30% en el gasto de medicamentos. Si eso les parece poco, digamos
que significa $429.000 por año, y algunos dirán que para una obra social eso no es nada. Pero si
esa obra social ahorrara eso podría hacer todos esos transplantes que se muestran en el Gráfico
15, solamente con el ahorro que haría con los medicamentos.
Gráfico 15. Obra Social 1 Efecto sustitución y costo-efectividad
Fuente: Torres, R. SS Salud, 2002
Veamos una segunda simulación. Tenemos otra obra social en la cual analizamos nada más que
el 24% del gasto de esa obra social en medicamentos. Para esta obra social si se aplicara sólo el
efecto sustitución se ahorraría el 8.5% de su gasto en medicamentos por año y si aplicara además
la eliminación de aquellos medicamentos que forman parte de aquellos 20 más pagados por las
obras sociales, el ahorro sería del 17%. Es poca plata, son $185.941. Pero eso le alcanzaría a esa
obra social para pagar casi 3 cardiodesfilibradores y casi 4 implantes cocleares.
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Gráfico 16. Obra Social 2 Efecto sustitución y costo-efectividad
Fuente: Torres, R. SS Salud, 2002
Luego tenemos el ejemplo de una obra social de Personal de Dirección, donde el componente
de los medicamentos vendidos es un poco diferente. El efecto sustitución le ahorraría 4.28% de su
gasto en medicamentos. El efecto de eliminar todo aquello que no tiene efectividad clínica le ahorraría el 52% de su gasto en medicamentos, o sea $273.000. (Gráfico 17 Eso le permitiría a esa obra
social pagar el tratamiento con drogas HIV a 27 pacientes, y le permitiría sostener la discapacidad
de 17 discapacitados por año. Si les parece poco seguimos con el PMO anterior y seguimos recetando por marca de fantasía.
Gráfico 17. Obra Social 3 Efecto sustitución y costo-efectividad
Fuente: Torres, R. SS Salud, 2002
Y otra cosa que me achacan es que me dicen que como arreglamos con los gremialistas ahora
las obras sociales hacen lo que quieren. Así salió en el diario. Entonces ahora no vamos a controlar. Es probable que sea así.
No obstante, desde el 18 de enero del 2002, (nosotros asumimos el 16 de enero), al 11 de abril
del 2002, por primera vez se aplicaron sanciones a las obras sociales en la Superintendencia de Servicios de Salud en muchos años. Fueron 32 sanciones que importan 568 honorarios mínimos jubilatorios. Éstas son sanciones dinerarias aparte de las sanciones de apercibimiento que las obras
sociales recibieron.
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OFERTAS PARA LA SEGURIDAD SOCIAL
En resumen, si tuviéramos que resumir qué se debe hacer o cuáles pensamos que son las ofertas para la seguridad social, las dividiríamos en 3 grupos:
• Uno que tiene que ver con el HOY, o que en parte ya son del ayer, porque algunas las tuvimos
que hacer:
- Intentar mejorar el financiamiento, el aumento del 1% y algunas cosas más que creemos que
pueden mejorar el financiamiento de las obras sociales fuera del aporte de dinero, que naturalmente debiera venir del Tesoro Nacional.
- Mejorar la equidad del sistema, hacer que todos los beneficiarios del sistema sean iguales.
No puede ser que alguien por ser monotributista no aporte al APE y tenga diferentes derechos que otra persona.
- Y tercero, que es una cosa que creemos que estamos logrando que es restablecer las prestaciones.
• En lo INMEDIATO:
- Sincerar el PMO que es lo que creemos hemos hecho con el establecimiento de la Resolución 201.
- Restablecer el contrato con el usuario, y cuando decimos eso es tratar que el usuario empiece a entender que la Superintendencia de Servicios de Salud es el lugar donde debe y puede reclamar por los derechos que les corresponde. Y además donde las obras sociales también sientan que es lugar donde puedan reclamar por los derechos que le corresponden.
- Fiscalizar y monitorear el comportamiento de los agentes del Seguro. Para esto hay acciones que se han tomado en cuenta, algunas que están puestas en marcha, algunas que dependen del APE, como fue poner en la página web todos los trámites que la institución realiza, así como los expedientes y estado de tramitación. Y la semana próxima, el viernes 26,
vamos a poner en funcionamiento también en la página web de la Superintendencia todos
los expedientes de los hospitales públicos de gestión descentralizada para que sean tomados por los hospitales por una punta y por las obras sociales por otra. Porque la queja es
que las obras sociales nos dicen que los hospitales les descuentan y no les avisan, y ahora
no va a haber más discusión porque cuando entre el expediente va a aparecer en la página
web, y las obras sociales se van a poder fijar y su única función ahora es auditar si realmente esa prestación fue o no realizada.
• Y por último veamos cuál es el FUTURO
- Ir a un sistema integrado de salud
- Ampliar las funciones regulatorias en función de este sistema integrado de salud sobre otras
entidades de seguro obligatorio, como las obras sociales provinciales.
- Ajustar la cápita por riesgo etareo
- Control de calidad
- Precios de referencia
Todo esto tiende a buscar algo que la desregulación no logró y creemos que es más lógico buscarlo por este camino. Si creemos que no puede existir una obra social de 500 beneficiarios la forma no es hacer que esos beneficiarios desaparezcan a través de mecanismos espurios, sino que
desaparezcan a través de un mecanismo lógico como es éste porque son los precios del mercado.
Para concluir digamos que el rol del Estado no consiste en remar sino en llevar el timón, y esto
es más así cuando se está atravesando una crisis de esta magnitud. Y para cerrar queremos citar
unas frases de Felipe González cuando refiriéndose al consenso básico que es imprescindible alcanzar en Argentina dijo:
“El problema es político. O mejor dicho POLITICO-con mayúsculas- y seguirá siéndolo hasta que
se defina el espacio público compartido, la res pública, como proyecto de todos para el siglo XXI.
El problema es de consenso básico, constitutivo, que decida que ‘con las cosas de comer’ no se
juega. Ningún país que aspire a ser grande, que aspire a la centralidad puede permitirse hacerlo.
Todos han decidido cuáles son esas cosas y han resuelto compartirlas por encima de las alternancias normales, más allá de las diferencias entre patrones y trabajadores...”
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MESA DEBATE
PERSPECTIVAS DE LA EMPRESA DE CAPITAL NACIONAL
EN CONTEXTO DE CRISIS
Coordinador:
Lic. Manuel Álvarez
El reconocido politólogo francés Alain Touraine, en una conferencia brindada hace unos días en
la Casa de América Latina de París, sostuvo que “la Argentina es un país que no existe” a raíz de la
falta de producción de su población. Para explicar su teoría, Touraine argumentó que la Argentina
“es un país de consumo, pero no de producción y trabajo. El carácter ejemplar de la Argentina es
que avanza lo más rápido posible hacia la decadencia y la descomposición. Con toda la gloria de
su cultura parece haberse anticipado a los otros en ese fenómeno de desintegración a nivel mundial”.
En el mismo sentido, no dudó en afirmar que la Argentina “es un país más subdesarrollado que
la mayor parte de los países del mundo”, y destacó la “impresionante diferencia” que existe en
equipamiento tecnológico con Brasil, por ejemplo.
Es más, afirmó que la crisis argentina amenaza en principio a toda América Latina, con la excepción de Brasil, Chile y una parte de México, y que luego se trasladará a Europa.
“Lo que pasa ahora en la Argentina va a pasar en Europa, que está en vías de argentinizarse,
porque los europeos no se interesan en la producción. Lo que pasa en Argentina debería impresionar aún más porque no es una locura local”, advirtió.
Todo esto Touraine lo había dicho en el Observatorio de América Latina situado en París, ante un
grupo de funcionarios europeos, y si bien fuimos el mal ejemplo, en realidad se lo decía a los europeos, diciéndoles que ojo, porque Europa se está argentinizando.
En lo personal nos dolió muchísimo. Muchas veces habíamos escuchado este tipo de expresiones, como Argentina no existe, y demás, pero de boca del Secretario del Tesoro Americano, para
no dar un crédito tiene otro sentido. Cuando lo dice un hombre de prestigio internacional, un hombre que, si bien no es un pensador profundo, es más bien un divulgador, un hombre de la Social
Democracia Europea, y hombre que nos conoce profundamente, y sabemos que nos quiere, entonces duele muchísimo. En gran parte porque creemos que hay algunas cosas en las que tiene razón. Hay algunas cosas que nos duelen porque faltan proyectos. Nos duelen porque realmente no
sabemos qué producir; y porque nunca valoramos la cultura de la producción, nunca valorizamos
a los empresarios; y esto no es una cuestión banal.
Si nosotros estudiamos las teorías del crecimiento económico, vemos que la teoría económica
del crecimiento empieza con Schumpeter entre los años ’34 al ’52, cuando desarrolló la teoría del
crecimiento económico, y encontró que el empresario tenía un papel central en el crecimiento económico de cualquier sociedad. Él decía que los países crecían en gran medida porque había unos
sujetos que eran catalizadores del cambio, él explicó a través de esto la teoría de los ciclos económicos, y eran catalizadores del cambio porque eran los que hacían las innovaciones en tecnologías
y en procesos, buscando eficiencia.
Estos empresarios, sujetos del cambio en cualquier sociedad, y a través de los cuales se puede
expresar el cambio, no crecían porque había una nueva tecnología o porque mejoraban su productividad, sino porque a través de esa tecnología, a través de ese aumento en la productividad, esa
mejora en los procesos, lograban eficiencias que hacían que otros empresarios tuvieran que morirse, que caer de la producción. Él llamó a este proceso “Destrucción creativa”; porque estos nuevos empresarios que habían aplicado las tecnologías innovadoras generaban mayor bienestar para la sociedad que los que se caían. Y este proceso, esta dinámica de proceso, en gran medida explicaba el crecimiento.
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En realidad, las investigaciones empíricas demostraron que no es condición suficiente, pero que
el 30% de la diferencia en crecimiento económico entre un país y otro se puede explicar a través
de la calidad de su dirigencia empresarial, de su clase empresarial. Que la calidad de la clase empresarial puede explicar tranquilamente las diferencias de desarrollo entre países, y puede explicar
también las diferencias de tasa de crecimiento entre distintos momentos de un mismo país.
Esto no cayó en saco roto, y muchos países hace bastante tiempo están tratando de tener buenos empresarios, para lo cual por ejemplo incluso se han desarrollado instituciones en el sudeste
asiático. El que lo hizo más conscientemente fue Singapur, que creó el CEM, y que creó un Ministerio de Desarrollo Comercial. Pero también hoy, prácticamente todos los países están cuidando en
forma muy activa a su sector empresarial. En otro estudio sobre este tema, se llegó a la conclusión
que, efectivamente, hay grandes diferencias entre la cultura empresarial entre los países, y esas
grandes diferencias explican el diferente crecimiento del país. Y en segundo lugar, que lo más básico para que funcione un sistema empresarial es que haya unos valores culturales en las sociedades que favorezcan el crecimiento empresarial. Esos valores culturales van a influir sobre el sistema jurídico, van a influir sobre el sistema financiero, sobre el sistema de leyes de trabajo y también sobre la fuerza de trabajo en su calidad y composición. Van a influir entonces para que haya
un ambiente en donde se pueda desarrollar una cultura empresarial.
No queremos abundar en este tema del empresario como innovador, pero vale recordar que
Schumpeter decía “no cualquiera es empresario”. Él llamaba empresarios a aquellos que eran portadores de cambio, a aquellos que aplicaban nuevas tecnologías, nuevas combinaciones de la producción, que daban saltos cualitativos en la eficiencia de una economía. E incluso él diseñó un indicador que llamó dinámica de los negocios, que era un indicador de destrucción creativa y estaba direccionado a estimar cuándo o cuánto entraban y salían empresarios en un sector. Después
se llamó a esto turbulencia, y se le puso otro nombre en la economía, pero lo importante es que
ese empresario, el empresario innovador era el eje central.
En esta mesa que hoy tenemos el placer de coordinar, hay dos empresarios que se caracterizan
por eso: a mi izquierda tengo a Roberto Villavicencio, ampliamente conocido en este sector; no tengo ni siquiera que presentarlo. A Roberto sí se lo puede definir como un innovador. Un hombre que
trajo tecnologías médicas, porque él fundamentalmente es un médico, sigue haciendo medicina,
radiología; y es un hombre que permanentemente innovó en su sector; es titular del Grupo Oroño
y también Secretario de COFESALUD, y hombre de larga trayectoria en el sector privado de salud
de la República Argentina.
Y nuestro otro invitado es Adrián Laplacette, titular del Grupo CentraLab, y un hombre que trajo una innovación en los megalaboratorios en la Argentina, que realmente ha traído un aumento
de la eficiencia en la calidad de las prestaciones, con la cual merece el título de empresario emprendedor, y han sido elegidos por eso. Así que ellos van a explicar cómo hacen para vivir en este país,
en estas condiciones, y qué cosas se necesitarían para tener un sistema empresarial que sea moderno e innovador en este país.
LAS EMPRESAS NACIONALES DE SALUD
PERSPECTIVAS Y ANÁLISIS A PARTIR DE LA CRISIS
Dr. Roberto Villavicencio
INTRODUCCIÓN
En primer lugar nuestro agradecimiento por la invitación de Manuel Álvarez, que nos da la oportunidad de estar aquí en Córdoba, participando de estas Jornadas en las cuales no habíamos participado antes, y poder compartir este lugar de encuentro forjado por la Asociación de Economía
de la Salud de Argentina.
En lo que va de este encuentro hemos aprendido muchísimo, y en buena parte se debe a la po-
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sibilidad de ver la perspectiva de la salud desde distintos ángulos, con distintos matices. Hemos
visto posiciones muy sinceras, otras demagógicas, otras que acaso fueron todo marketing, pero en
conjunto estamos muy contentos de estar con ustedes y darle la visión, muy particular por cierto,
que tenemos de las cosas que están sucediendo.
PRECISIONES CONCEPTUALES
Nos pareció muy importante lo que teníamos que hablar en esta mesa, que es acerca de las
perspectivas de las empresas de capital nacional en contexto de crisis. Por lo tanto quisimos ajustarnos al título de la reunión y comenzar con lo que llamamos “Precisiones conceptuales” respecto al título de la conferencia, y que deseamos repasar al principio de esta charla.
• Perspectivas: la contingencia que puede preverse en el curso de alguna actividad pero a partir
de la ficción de la realidad. Lamentamos muchísimo describirla hoy, pero partimos de una realidad que realmente es increíble, como vamos a ver.
• Empresa de capital nacional, son aquellas empresas que se financian en la República Argentina y no en el exterior, por cuanto se refieren a la condición de nacionalidad del capital. Actualmente en nuestro sector esto no carece de relevancia. Todos sabemos que en cualquier actividad en que el capital va a mover un emprendimiento, se necesita rentabilidad. Y en este sentido creemos que hace muchos años que carecemos de la rentabilidad ideal. Estamos acompañando a la recesión, acompañando a la crisis, y obviamente posponemos esa rentabilidad.
Pero como toda empresa, y especialmente en el área médica, es imprescindible el capital, es
imprescindible el préstamo, algo de lo que carecemos totalmente.
• Crisis: mutación considerable que acontece en una enfermedad, (la nuestra, la de los argentinos) ya sea para mejorarse, ya sea para agravarse el enfermo. Y acá nos basamos en una definición estrictamente médica.
En base a eso y presentando nuestras disculpas, vamos a permitirnos recomponer el título, que
en consecuencia sería el siguiente: Contingencias que pueden preverse en las empresas de salud
que se financian en la República Argentina, no en el exterior, a partir de la realidad actual, en una
situación de mutación considerable, ya sea para mejorarse o para agravarse.
Y no hace falta insistir demasiado en cuanto a la magnitud de esta crisis, porque podrá parecer
anecdótico, pero recién estábamos compartiendo un café y escuchamos que acaba de renunciar el
ministro de economía, Jorge Remes Lenicov hace apenas unos minutos… Entonces acaso habría
que volver a cambiar el título y poner algo así como “contextos de hipercrisis”, porque hoy por hoy
prácticamente estamos en la nada. Por lo tanto todo esto ha llevado a una pérdida total de credibilidad, tanto interna como externa. No nos creen de afuera, y nosotros mismos no creemos en
quienes en estos momentos pilotean o tratan de maniobrar y conducir nuestro país.
¿QUÉ TRAE CONSIGO LA CRISIS?
1. PÉRDIDA TOTAL
DE CREDIBILIDAD
• Externa: No hay margen ninguno de crédito que puedan merecer los gobiernos. Tienen, o podría pensarse que tienen, poder, pero nada de autoridad, sin la cual es imposible ejercer ningún poder.
• Interna: El descrédito externo se “derrama” como lava sobre todos los actores que se desenvuelven en este contexto enfermo.
Así, independientemente del origen del capital de cada empresa, todas pierden credibilidad en
sí mismas, pues ellas mismas se ven desnutridas e impotentes.
SOLUCIÓN:
2. INCERTIDUMBRE TOTAL Y AUSENCIA TOTAL
CREDIBILIDAD
DE REFERENCIAS SERIAS.
Se ponen nuevas reglas que en su mayoría son inconstitucionales además de no tener consen-
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so. Es grave pero en estas reglas no hay consenso, las reglas que son aceptadas por la sociedad
necesitan de consenso para legitimarse. Por lo tanto, cualquier cosa que se aplique en estos estados de emergencia tiene muy poca posibilidad de ser realmente exitosa. Sólo se logra credibilidad
a través del consenso. Nada se puede volver creíble por la fuerza (corralito, ley de quiebras, blindaje, etc.). La sola recuperación del crédito traerá aparejada la nueva “tonificación” de las empresas, las que recuperarán por sí mismas su autoestima y su capacidad de competencia.
Con un universo cuasi infinito de leyes, decretos, resoluciones y normativas, ninguna es clara,
precisa y menos aceptada. Para complicar aún más, las que debieran existir están ausentes.
SOLUCIÓN:
CREDIBILIDAD
3. RECESIÓN + INFLACIÓN
Hacía años que no escuchábamos hablar de “estanflación”. Según nos dicen los criterios económicos más aceptados, la estanflación es “la caída sostenida en la actividad económica, producto del persistente accionar de la inflación”.
Nosotros podemos decir que hemos invertido los términos causa-efecto (recesión primero, inflación después), pero no podemos evitar las consecuencias económicas, políticas y sociales que
son las propias de este fenómeno. Esto trae aparejado caos económico–social y por supuesto aumento del riesgo país, que la semana anterior era de 4882, y si lo medimos hoy, a lo mejor es 6000.
SOLUCIÓN:
PRESUPUESTO LÓGICO
4. DESFINANCIAMIENTO TOTAL Y ABSOLUTO
Haciendo el ejercicio de considerar en vías de solución todos los problemas que venimos planteando, podríamos entonces suponer que en algún momento reaparecería el interés de los capitales por comprometerse en proyectos, para cumplir con la legítima y más importante función que
le es propia: FINANCIAR.
Para esto, sólo hace falta una cosa: generar utilidades atractivas y seguras.
SOLUCIÓN:
5. RECAUDACIÓN
GANANCIAS
LIGADA A VARIABLES COMPLEJAS, Y ADEMÁS, EN
“CAÍDA
LIBRE”.
En su mayor medida, el dinero disponible en salud está presupuestariamente ligado a la masa
salarial (LEY 23.660/1), a la recaudación de la ley 19032, al presupuesto nacional aprobado por las
cámaras y a la recaudación y número de afiliados de los financiadores prepagos.
Todo esto está tan enfermo y deprimido, que las recaudaciones han caído a niveles superiores
al 40 %. Entonces, se deben idear salidas como los programas de emergencia. No existe posibilidad cierta de cumplir al 100% con las obligaciones impuestas por el PMO/PMA, y mucho dudamos
de las buenas intenciones del flamante PMOe.
SOLUCIÓN:
DISEÑO ACORDADO
La salud tiene un valor altísimo para toda población, y ese valor se debe volver un PRECIO. Hasta
aquí, se ha vivido en el engaño de prometer lo que no se va a pagar, y creer que, como decían Les
Luthiers, “hay un mundo mejor, pero es más caro”. Lo que hay que hacer es darle precio, nada más.
Así, no sólo en el segmento de las prepagas –con competencia real– existirá un precio consensuado, sino también en el segmento público y semi-público, tanto para pasivos como activos.
Para comentarlo de modo menos esquemático, toda esta recesión e inflación de la que hablamos, provoca un gran desfinanciamiento en nuestro sector en particular. Este sector que, en el caso especial de las obras sociales, que son a las que más les proveemos servicios, está diseñado como dijéramos a través de las leyes 23.660 y 61, o sea para una condición de pleno empleo. Pero
ahora hay desempleo en una tasa históricamente elevada.
Está diseñado para funcionar en un escenario sin evasión. Pero ahora hay en la Argentina alrededor de 2.800.000 personas en el sector de trabajo informal, y que por lo tanto no aportan.
Y el tercer elemento indispensable para el funcionamiento financiero de estas entidades es que no
exista morosidad. Pero hay una morosidad actual altísima. Recién el Sr. Superintendente lo dijo en comparación a años anteriores, pero en relación al devengado, la morosidad es del 42.32%. Es decir que
del cálculo técnico de la recaudación, se percibe apenas la mitad del total que se debería recaudar.
AES
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6. INEQUIDAD EN EL TRATAMIENTO FISCAL E IMPOSITIVO. INCERTIDUMBRE EN LA POLÍTICA CAMBIARIA. PREMIOS A LOS INCUMPLIDORES Ó MOROSOS.
La clase política cuestionada, parece no conducir, sino “maniobrar”. Por ende, la política fiscal
es un “vaivén”, y en cuanto al marco impositivo es imposible de seguirlo seriamente, y los morosos son premiados con moratorias permanentes. El empresariado, no puede domar ese potro con
lo hecho hasta aquí, debe modificar su accionar.
La asimetría en materia fiscal es notoria en los segmentos financiadores y prestadores en relación a los emprendimientos privados, con los de obras sociales y otras organizaciones de la más
diversa morfología jurídica.
SOLUCIÓN:
CONTRALOR
Sólo participando en entidades intermedias e intentando formar parte de las cuestiones, sólo
erigiéndose en el CONTRALOR de quienes “maniobran”, se pueden obtener resultados de términos generales que influyan en el contexto.
Y entonces desde el punto de vista de nuestras empresas, existe inequidad tributaria con respecto a otro tipos de financiadores, a algunos tipos de obras sociales, que compiten en el sector
privado financiero, como ser el caso típico que decimos de los Hermanos Álvarez, de los cuales dos
se dedican a la administración de empresas, uno es un licenciado en administración y otro un contador, están empleados en una compañía, uno en relación de dependencia y otro en forma provisional por honorarios, y el que está en relación de dependencia aporta en forma obligada y no paga el IVA de la obra social; y obviamente el que está por honorarios profesionales va a una prepaga y paga el IVA.
Entonces inequidades tributarias hay por todos los lados que se mire el sistema, y por lo tanto
el ambiente no es en absoluto favorable para el empresario, que debe tener condiciones adecuadas de competencia para poder trabajar en el sector. Más aún en el sector de nuestro país en donde debemos ser eficientes y dar un servicio de calidad, y donde también debemos competir de alguna manera, con un servicio gratuito que paralelamente da servicios en los municipios, en zonas
rurales, en zonas metropolitanas, como es la salud estatal, nacional, provincial y municipal.
Sin embargo existe todavía una actitud; a lo mejor la perdemos en el tiempo, en que estamos
deseosos de hacer cosas, deseosos de optimizar, y dentro de esta crisis creemos que todavía hay
ventajas por una cosa inherente a este sector, que es su rápida adaptación, y eso está comprobado a la vista de muchas acciones que ha hecho el sector empresarial privado.
Este sector es eminentemente creativo, y además puede fijar sus propios incentivos hacia la calidad, hacia la rentabilidad, hacia objetivos que están bien definidos internamente. Aunque obviamente nos enfrentamos con grandes desventajas: la inequidad que hablamos, las normatizaciones
estatales, que son dinosaurios, porque de alguna manera son normativas que están fijadas hace 10
ó 20 años, y con un contralor estatal en este subsistema a través de la Superintendencia, cuya presentación acabamos de ver en estas Jornadas, pero que obviamente no creemos todavía, a pesar
de lo que se dice, que sea el contralor y regulador del sistema de obras sociales. Habida cuenta por
ejemplo, que existe una resolución, la 109/2000 en cuanto a la viabilidad de obras sociales, de
acuerdo a la cual solamente doce pasan el umbral viable. Pero igualmente sabemos que no se ha
tomado ninguna medida, y como es de suponer, finalmente esta situación la han padecido los pacientes, los consumidores y asociados, los prestadores, y la comunidad en general.
De tal manera que la Superintendencia y los organismos de contralor deberán hacer muchas acciones y muy positivas para demostrar y lograr credibilidad. Por ahora y de nuestra parte no la tienen, porque no han dado respuesta alguna todavía a los aspectos vinculados al contralor de este
sistema.
FINANCIAMIENTO Y VIABILIDAD DEL SISTEMA DE LA SEGURIDAD SOCIAL
Como comentábamos antes, es imposible en este momento creer que un sistema como el de
las obras sociales se sustente en base a un impuesto al trabajo. Es imposible por lo que acabamos
de destacar: en primer lugar, porque no hay pleno empleo, en segundo lugar porque hay evasión
y en tercer lugar porque además hay morosidad. En consecuencia es claramente imposible.
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
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Felizmente hoy escuchamos decir al propio Superintendente, que tiene la idea que, como en
otros países más organizados, esta actividad debiera financiarse desde el Tesoro Nacional, vale decir con impuestos indirectos. En definitiva, el financiamiento basado en la nómina salarial y no en
cálculos con base actuarial que reflejen el costo esperado de la atención médica, implica que no
existe vínculo alguno entre los recursos de cada ente de seguro y sus probables egresos. Esta dislocación entre egresos e ingresos, significa que es virtualmente imposible garantizar en forma simultánea la vialidad financiera del sistema y una cobertura prestacional determinada.
Esto ha acontecido en forma llamativa con el sistema de salud argentino en el año 1996 con el
famoso PMO. Cuando se mira la evolución de los aportes y las contribuciones del sistema de obras
sociales desde el año ’71 al 2002, es decir de la masa salarial entre el empresario y el trabajador,
empezó en el 4% en el ’71, luego 6.5% en el ’75, 7.5% en el ’80, 9% en el ’89 y el famoso 1995 con
el descenso de un punto del 9% al 8%.
En este momento aproximadamente daba un equivalente de 20 dólares por persona con esa recaudación. Ahora en el 2002 nuevamente se asciende al 9%, pero lamentablemente se sale de la
convertibilidad y entonces en realidad lo que tenemos es 7 dólares por persona. Si aplicamos un
mínimo sinceramiento y esos 7 dólares por persona realmente los corregimos por la morosidad,
hoy el sistema tiene 3.5 dólares por persona. Eso es hoy por hoy la cápita asignada a cada trabajador de la República Argentina.
Esto es muy importante. En el panel de las obras sociales provinciales, que fue muy bueno y
muy interesante, con excelentes presentaciones, en un momento se deslizó que en el caso de los
empleados públicos, de alguna manera, más que un empleo es un subsidio al desempleo. Creemos que el error más grave no es el subsidio sino el monto del subsidio.
En este momento hay aproximadamente 800.000 personas titulares y activos como empleados
públicos nacionales, provinciales y municipales. El sueldo promedio, y esto está sacado de la Secretaría de Programación Económica, en el informe económico de julio del ’99, indica que las entradas per cápita por cada funcionario del Estado es de $1.435. En cambio el sector privado, tiene
entradas promedio de $853, y el promedio de nuestro sector, donde están los servicios de enseñanza, educación y de salud, es de $697 per cápita. De tal manera que acá vemos una gran asimetría,
por eso mismo entendemos que las obras sociales provinciales hoy, en muchas provincias si bien
no en todas, realmente tienen en base a este impuesto al trabajo que de acuerdo a las versiones
que recogimos esta mañana oscila entre el 8% y el 9% de la masa salarial, una asignación dineraria per cápita relativamente aceptable para una cobertura de salud también relativamente aceptable. Y muchas obras sociales de las provincias de nuestro país tienen hoy un buen sistema de salud, una buena escala poblacional de utilización de sus servicios en forma regional y además monitorizada, tanto por los funcionarios de la obra social, como los pacientes. Esto no es algo menor,
sino algo muy importante porque hace justamente al ejercicio del federalismo en sus facetas prácticas, por ejemplo en cuanto al monitoreo y observación de la calidad de la gestión de la financiación y de la prestación.
Entonces queremos remarcar que uno de los aspectos más controvertidos en todo esto, es fundamentalmente el principio fundamental de que se ha trasladado un impuesto al trabajo sin medición actuarial sobre el servicio prestado.
Cuando se hizo el costeo por el programa de reconversión de obras sociales en el año ’95 y 2000,
y en estas Jornadas está presente quien fuera el autor del costeo, daba el PMO primero $19,32, y
el segundo 24,06, expresado en dólares por la convertibilidad en aquel momento, o en pesos. Actualmente el nuevo PMOE argentino no tiene costeo y va a ser muy difícil porque tiene que tener
relación a la edad promedio de sus habitantes, a las carencias que tenían el servicio médico previo, etc. Sin embargo, ya salió sin base de financiamiento.
Hoy, lo que hay disponible por la zona para ese sistema son 3,5 dólares. Esto equivale a decir
que cada uno, sean los que gerencian o los que prestan, va a recibir en promedio asignaciones dinerarias del orden de los $12 por persona; no más; para todo el servicio. Si simplemente separamos el servicio odontológico, salud mental y farmacia ambulatoria, lo que quedará para asistencia
médica estará en el orden del dólar y medio a 2 dólares. Esa es la realidad actual.
En el período Lombardo, aseguraba el Dr. Lombardo, que aproximadamente había u$s 20 por
mes en el sistema de seguridad social, que era lo mismo que decir $240 por persona. Cuando se
refería a la población en general, y ponía en su sistema las obras sociales provinciales y el sistema
de los prepagos, el aporte nacional daba aproximadamente $5600 millones, y el gasto de bolsillo
llegaba a $60 por persona por año.
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AES
Otra de las grandes debilidades del sistema es que hay una superposición de financiamiento,
esto es un clásico y era lo que se repetía en todas las reuniones, seguramente de Economía de la
Salud y de nuestro propio sector, agregándose que había disponible $720 pesos o dólares por año.
El gasto de bolsillo era aproximadamente $6500 o $7000 millones anuales, lo que indicaba un gasto de bolsillo diferente para las distintas personas, de acuerdo a su agente de seguro, y entre los
U$S 20 y los U$S 40 por persona.
En el corto período que a esta fecha lleva en el ministerio Ginés González García, la seguridad
social, como vimos tiene un presupuesto de U$s 7 por persona y por mes, lo que hace un total de
U$s 84 por persona y por año. Si a esto le agregamos la morosidad, que la ponemos así, lo descontamos porque es una morosidad recurrente, crónica y con tendencia a agravarse; la recaudación real reiteramos que es de U$s 3.5 por mes. Por lo tanto, el total persona por mes, en este momento es indescifrable. El bolsillo es un bolsillo vacío, y con suerte podía llegar a U$s 12 o U$s 13
por persona.
¿Cuál es el contraste real? El contraste es grandísimo. La Argentina de hace unos meses, cinco
meses y medio o seis, era una y hoy tenemos otra. Pobre Ginés y su equipo para domar esta Argentina actual. Imposible. Basta fijarse que en este momento no sabemos cuál es la disponibilidad
general por persona. En la seguridad social la podemos estimar en U$S 3.5, pero en cuanto al bolsillo de la gente, sólo podemos decir que está vacío. Esta es la condición actual.
LA CRISIS Y LOS INSUMOS BIOMÉDICOS
En esta condición actual de requerimiento tenemos un problema gravísimo, que está en el debate de todas las aulas y en los pasillos de las instituciones de atención médica, ¿cómo se hace para tener el insumo disponible, en algo tan sensible como la respuesta inmediata a los acontecimientos que gravan la salud de las personas?.
En este preciso momento es una situación no grave, sino prácticamente imposible de poder corregir, o aún de poder dar un paliativo, no hablemos de poder resolverla. Será coyuntural, pero es
igualmente grave, y suponemos que se va a agravar la semana que viene. En este momento hay una
imposibilidad en los sanatorios privados y en la mayoría de los hospitales públicos de reponer el
stock de insumos a niveles suficientes. Ese tema, hoy por hoy no sabemos cómo se va a resolver.
Por lo tanto, éste es el marco en que nos encontramos. Es un país, desde el punto de vista de
seguridad social, totalmente desfinanciado, sin posibilidad de dar respuestas, por lo menos en la
forma inmediata, con la sola excepción de algunas obras sociales que funcionan adecuadamente.
En general se trata de obras sociales de gran volumen que están por arriba de las 300.000 o 400.000
personas. Son diez las obras sociales en todo el país, que reúnen esta condición junto con las obras
sociales provinciales de algunas regiones del país. El resto prácticamente está en una situación insostenible, que realmente hace pensar en la imposibilidad de continuar la atención.
REFLEXIONES Y SUGERENCIAS
Sin embargo, en esta última parte, trataremos de esbozar, o explorar algunos aspectos, algunas
recomendaciones para ver cómo se transita esta crisis a la cual obviamente no nos podemos oponer. Ver cómo se la puede acompañar, para de alguna manera desde nuestro sector y como empresarios, tratar de cooperar y colaborar para mantener nuestros servicios, por lo menos para los grupos que de hayan hecho bien las cosas hasta el día de hoy.
Esta condición pasa, fundamentalmente, por el principio fundamental que es que el individuo,
la persona de nuestro país, pueda elegir. Esa elección, que puede ser total o gradual, no se ha ejercitado todavía en nuestro país. Hoy veíamos en los gráficos de la Superintendencia, la tendencia
de la gente a ir a buscar la mejor opción. No decimos que busque la opción privada del prepago,
ya que el ámbito está plagado de algunos inconvenientes: no está normatizado y no existe una ley
que regule el segmento de los prepagos, sino que vaya buscando los más eficientes, los que se han
optimizado, o las posibilidades regionales que se pueden combinar con las obras sociales provinciales que han realizado adecuadamente su gestión y su administración.
En el país podemos separar las empresas de capital nacional en financiadoras o prepagas, co-
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mo se las llama en Argentina, empresas administradoras y gerenciadoras, y empresas prestadoras
que en general son clínicas, institutos, sanatorios y hospitales privados. Existe en este momento
alguna suerte de combinación vertical entre los prestadores, los financiadores y los gerenciadores. Es decir que hay empresas de capital nacional que han integrado parte de su acción como administradores de recursos de las obras sociales, y también en parte, combinan su accionar de prestador con el rol de financiador de la salud.
En nuestro caso particular, ha sido una política de nuestras empresas desde hace años. Estamos
asociados con Medicus y estamos asociados con ASE (Acción Social Empresaria) entre otros. Esto
nos permite de alguna manera, tener contacto con financiadores, conocer también sus problemas,
y llevar a cabo una acción conjunta con participación del capital de financiadores en las empresas
servidoras o prestadoras, donde los primeros se enriquecen y conocen la problemática del sector
prestador.
Empezando con la problemática de los prestadores, la situación actual muestra que estas empresas están desfinanciadas por las obras sociales semi-estatizadas, por las normativas de la Superintendencia y fundamentalmente, y esto se da más en el interior, por su dependencia respecto
del PAMI o de las obras sociales provinciales. La mayoría de las instituciones privadas del país, que
son servidoras de terceros pagadores o financiadores, es decir, de las obras sociales, de los prepagos, del PAMI o de las obras sociales provinciales, tienen en general entre un 60% a un 70% de
dependencia con el PAMI y/o la obra social provincial.
Las perspectivas de eso sería probablemente migrar hacia las organizaciones solventes por trayectoria. Es decir, hoy los empresarios no pueden hacerse los distraídos y saben perfectamente cuáles son los entes de salud hoy que tienen respuesta. Si hoy quieren, de alguna manera, acompañar
a esta crisis, deben cooperar y de alguna manera “asociarse” con ellos y darle servicios únicamente a ellos. Y alentar a todos esos consumidores que se vuelquen fundamentalmente a esos entes de
salud que dan respuestas, y no se queden anclados en aquellos que no dan respuesta alguna.
La otra situación es asociarse estratégicamente con las organizaciones financieras y, en conjunto, seguir generando la opinión en pro de los consumidores libres.
Con respecto a las administradoras y gerenciadoras, entendemos que la gran mayoría están en
vías de extinción y totalmente desacreditadas.
PERSPECTIVAS PARA EL 2002
Mirando las perspectivas del 2002, creemos que las organizaciones intermedias con verdadera
representatividad, a partir de la anulación del Decreto 9/93 tendrían una oportunidad de poder hacer realmente algunas gestiones que cooperen con los financiadores y regulen la asistencia en los
prestadores.
Pensamos que puede haber lugar para los buenos gerenciadores, que acrediten solvencia o estén vinculados patrimonialmente con los prestadores. No obstante creemos que obviamente en este sector falta bastante profesionalidad, se debe exigir más profesionalidad y debe buscarse a esas
personas que ya han transitado el año ’92 hasta la fecha con antecedentes probados, es decir resultados reales en la gestión y trayectorias de honestidad.
Con respecto a los financiadores o prepagas, están desfinanciadas por la crisis recesiva del ’98
a la fecha y tuvieron un grave inconveniente: todos ellos tenían planes médicos que se habían incorporado sin el PMO, y todos luego del modo que fuera tuvieron que acomodarse al PMO. Ninguno fue provisionado en su origen, de tal manera que tampoco se dio en ellos la ecuación básica
del seguro en el siniestro, que es la cantidad de dinero necesaria para cubrir las expectativas siniestrales, ya sea para las enfermedades más catastróficas como las menos catastróficas, y los gastos generados en la atención primaria que se tienen que dar en estos sistemas. Su perspectiva para el 2002 pensamos que es la misma. Hay que cementar sobre aquellas obras sociales que tienen
escalas técnicas posibles. Por ejemplo: en la cuna del prepago que fue la Capital Federal había número técnico adecuado como para establecer las prepagas. Las prepagas comerciales que actualmente todavía siguen vigentes en Capital Federal, son viables en Capital Federal pero no en el interior. No tienen escala técnica. No tiene cantidad de afiliados en ese segmento tan especial con altos ingresos, para reproducirse en Córdoba, en Rosario, Bahía Blanca, etc. Por lo tanto, aquellos
que habitamos en ciudades diferentes, tenemos que buscar la escala adecuada donde exista sufi-
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ciente cantidad de individuos que garantice la escala técnica, para poder desarrollar sistemas de
prepagos en esas regiones.
Obviamente todos debemos generar y promover que los ciudadanos sean libres. Los ciudadanos de nuestro país, de una vez por todas, y esto lo repetimos de hace muchísimos años, tienen
que decidir sobre sus cotizaciones y la elección de los prestadores. Antes de entrar en la reunión,
en los pasillos hablábamos con Manuel Álvarez, y él nos decía que en su opinión lo que el ciudadano debe elegir es su cartilla médica y su posibilidad de acceder a las prestaciones de su confianza. No tiene necesariamente que elegir financiador. Entonces y en base a esa elección del individuo podría generarse una elección más precisa, porque realmente el servicio que percibe es aquel
que le brinda la asistencia médica. Pero por el otro lado debe corroborar que el financiador que
elija luego le garantice una adecuada gestión y una adecuada administración.
Es un punto de vista que nos parece muy bueno. La otra alternativa, obviamente, es que es financiador garantice bases adecuadas de reservas técnicas y responsabilidades económicas, que
demuestre una clarísima y eficiente administración y gestión, y que seleccione adecuadamente los
prestadores que están en la mejor condición de dar el servicio.
En síntesis, creemos que todavía el sector empresarial tiene un pequeño resto para dar algún tipo de respuestas. Lamentablemente ha sido tan destruido, tan aniquilado, que no puede dar respuestas a precios inaccesibles. Hoy vemos que, técnicamente, no van a llegar más de $12, no sabemos cuál es la cotización del dólar de hoy, ó 3 1/2 dólares para las obras sociales denominadas
sindicales, que resumen aproximadamente entre 8 y 9 millones de personas en todo el país.
Creo que el tema de la innovación y creatividad está y estará presente en nosotros por algún
tiempo, y obviamente eso es lo que se encuentra desde ya disponible para empezar a reconstruir
la salud, ya sea pública, del sistema de obras sociales sindicales, de las obras sociales provinciales
o de los entes privados de salud que se creen en el futuro.
LA EXPERIENCIA DEL GRUPO CENTRALAB
Dr. Adrián Laplacette
INTRODUCCIÓN
Deseamos en primer lugar agradecer la posibilidad que nos ha dado AES para participar en tan
interesantes Jornadas y, en lo particular comentar que vamos a referirnos en relación al tema de
este panel a la experiencia que tenemos en nuestra empresa, qué es, qué es lo que hicimos, qué
es lo que pensamos hacer, y cómo esperamos subsistir en este entorno que no está nada fácil, por
todo lo que tan acabadamente acaba de comentar Roberto Villavicencio.
NUESTRA EXPERIENCIA EN EL GRUPO CENTRALAB
¿Qué es el Grupo CentraLab? El Grupo CentraLab es básicamente un laboratorio de análisis clínicos, como la mayoría probablemente sepa. Lo que hoy deseamos hacer es definir el servicio, ya
que de nuestra visión sobre lo que debería ser el mismo es de donde parte toda nuestra idea innovadora.
Nuestro servicio se divide en tres etapas: hay una etapa pre-analítica, una etapa analítica, y una
etapa post-analítica.
• La pre-analítica significa la recepción del paciente, verificación de las órdenes y definir qué método le vamos a practicar.
• La analítica es el procesamiento propiamente dicho.
• La post-analítica es la de devolución de los resultados al médico e interpretación de esos resultados.
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• Vale decir que la pre-analítica y la analítica son en sí mismas el proceso y el servicio propiamente dicho.
Nosotros vimos en el año ’90 que había un cambio de paradigma en nuestro servicio. ¿Qué es
lo que generó este cambio de paradigma? Lo generó el hecho de que empresas multinacionales
estandarizaran procesos. Primero estandarizaron el reactivo. Al estandarizar el reactivo, resulta entonces que el reactivo que se usa para hacer una determinación es igual en Argentina que en Estados Unidos o en Singapur. Después vinieron las máquinas, los multianalizadores. Y allí nuevamente estandarizaron, pero en este caso el proceso de cómo se hacía el análisis.
En nuestro caso venimos de una familia de laboratoristas. Mi abuelo era laboratorista, mi padre
tenía un laboratorio, y el valor agregado que ellos tenían era su receta de cocina. Pero eso, cuando
una multinacional estandariza el reactivo y el proceso, deja de tener valor. Y nosotros vimos que esa
era la tendencia mundial, y eso es industrializable. Eso se consigue con escala y ahí es donde podíamos bajar fuertemente los costos en una primera etapa. Ese es el primer cambio de paradigma que
vemos: procesamiento centralizado. Después le agregamos a eso la comercialización conjunta.
El Grupo CentraLab nace de un grupo de laboratorios que nos sentamos a la mesa con esta misma idea. Ya en aquel entonces, estábamos convencidos de que la inversión en tecnología de avanzada, sumada a los más altos estándares de calidad en los servicios, eran la clave para acompañar
los cambios que comenzaban a generarse en el sistema de salud. Podemos entonces decir que se
trató de una integración horizontal entre laboratorios competidores, pero que compartíamos una
misma visión. Y siguiendo, o redoblando la apuesta, vimos también que el mercado de la salud nos
iba a pedir cada vez menores costos y mejor calidad, y eso no había forma de hacerlo si no nos integrábamos horizontalmente entre nosotros. Y eso es lo venimos haciendo desde el año ’94.
Para todo eso hicimos una alta inversión en comunicaciones y en tecnología. Eso se puso hacer
en la Argentina de los años ’90, que nos permitió diseñar una amplia gama de servicios alrededor
de nuestra función central.
¿Cómo está conformado el Grupo CentraLab?. Básicamente tenemos dos divisiones: la división
atención, y la división sanatorios. No obstante, la gama de servicios es mucho más amplia y se pueden contar además de los Centros de Atención al Público, servicios orientados a instituciones de
salud, laboratorios, centros de internación y emergencias, de conectividad digital, de investigación
y desarrollo y de relaciones con la comunidad.
Nosotros creemos mucho en la marca de nuestros laboratorios, y entre las marcas que nos representan, como los laboratorios Congreso, Diagnóstico Maipú, Dr. Menéndez, etc, se diseña una
excelente cobertura geográfica que ofrece la comodidad de contar siempre con un laboratorio del
Grupo cercano al domicilio o lugar de trabajo, ya que disponemos de 24 lugares de atención de paciente y tenemos presencia en Capital y Gran Buenos Aires. Agreguemos que nuestros estándares
de calidad son homogéneos como dijéramos al principio y que todos los Centros de Atención al
Público del Grupo CentraLab están supervisados y controlados por sus propios dueños.
Tenemos además presencia en distintos sanatorios. Nosotros estamos en 6 sanatorios de Capital Federal: Clínica del Sol, Fleni, Hospital Alemán, Sanatorio de las Lomas, Sanatorio Mitre y Centro Médico San Luis y eso nos da más o menos la cobertura y atención de unas 950 camas.
¿Qué somos en número?. Nosotros somos un laboratorio o un grupo que hoy está manejando
4.000 pacientes por día. Ése es un número muy grande para laboratorios de análisis clínicos. Esos
4.000 pacientes están divididos de la siguiente manera: 3.000 pacientes ambulatorios, básicamente a través de los Centros de Atención al Público en ambulatorios, y 1.000 vienen de los centros de
internación. En términos de prácticas esto nos genera un volumen de 6.500.000 por año.
Y también somos una fuente laboral ya que generamos 580 puestos de trabajo. ¿Cómo generamos todo este trabajo? A éste trabajo lo estamos generando de 2 maneras: una es por convenios centralizados, o sea que estamos siendo gerenciadores a la fuerza, tratando de conseguir contratos centralizados para conseguir trabajo, y además también actuamos en forma individual mediante contratos no centralizados.
NUESTRA RESPUESTA FRENTE A LA CRISIS
¿Qué estamos haciendo frente a la crisis? Primero estamos profundizando la integración hori-
AES
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zontal con otros grupos y asociaciones, o sea que seguimos profundizando la integración horizontal, seguimos buscando alianzas con prestadores y con asociaciones.
Estamos profundizando también la integración vertical, absorbiendo costos a lo largo de la cadena de comercialización. La integración vertical es más que nada con los financiadores. Ahí estamos tratando de aplicar un concepto simple que nosotros tenemos y deseamos practicar: a partir
de nuestra experiencia hoy sabemos que se hacen muchas prácticas que médicamente no son necesarias. Estamos trabajando con los sistemas para que realmente nos pidan las prácticas que médicamente son necesarias. Porque en un entorno racional y ético eso significaría que podría efectivamente haber menos prácticas, pero eso conduciría a una mejor remuneración
No obstante eso no es fácil, eso no lo podemos hacer nosotros sino que tiene que venir del financiador, porque es un cambio de cultura médica muy fuerte. Pero estamos trabajando mucho
con ellos mediante las herramienta que les proveemos. Dada la gran base de datos que manejamos por el gran volumen de trabajo que tenemos, permanentemente estamos desarrollando programas de computación que colaboren para orientar la adecuada gestión de nuestros asociados y
clientes. Además estamos reorganizando los procesos cambiando tecnología por mano de obra.
Nosotros, como una organización que nace en el año ’94 con una alta tecnología y una alta inversión en tecnología, también estandarizamos los procesos con normas internacionales, acreditaciones en organizaciones como CADIME, la Fundación Bioquímica, o estándares internacionales.
Todo eso se pudo hacer en el año ’94. Eso era mucha tecnología. Pero reiteramos que hoy por hoy
estamos cambiando tecnología por mano de obra. Este es un cambio, un giro adaptatorio que le
cuesta mucho a la organización. Es el gran desafío que tenemos hoy, porque significa que a la gente que le dijimos que trabajara con tecnología de punta, ahora debemos recomendarle que vuelva
a procesos no tan tecnológicos. Pero es una realidad, porque de otra forma no se pueden pagar.
La gran discusión que nosotros tenemos hacia adentro de nuestra organización hoy, es que nos
están diciendo “los análisis no van a salir con la misma calidad de antes”; a lo que nosotros le decimos “la calidad del proceso no es la misma. La calidad analítica sí es la misma. Tiene que ser la
misma”. Eso significa incorporar insumos nacionales. Eso significa, momentáneamente, dejar de
invertir en tecnología por los próximos meses. Sabemos que no podemos dejar de invertir a futuro, pero por los próximos meses tenemos dejar de invertir.
Otro tema de respuesta de adaptación a la crisis tiene que ver con la organización del personal
y el recambio de funciones.
Entonces y muy resumida y honestamente, esos son el tipo de desafíos a los que hoy nos estamos enfrentando como organización, que no son fáciles de llevar a cabo en la práctica sin perder todo el valor agregado en calidad y eficiencia que el Grupo ha acumulado e incorporado como marca.
Y para concluir, queremos mencionar otro tema vital, que desarrolló en su exposición Roberto
Villavicencio, y es que ninguna empresa subsiste sin crédito. Estamos tratando de obtener créditos
no formales, por vías no formales, por ejemplo a través de financiadores, tratando de acortar los
plazos de pago que hoy están bastante dilatados, a través de proveedores, a través de amigos, a
través de lo que sea. Pero naturalmente en estos momentos no estamos contando con el sistema
bancario.
Eso es todo lo que somos y lo que estamos haciendo.
APUNTES DEL DEBATE
Coordinador Manuel Álvarez: Bueno, dos cuestiones: en primer lugar felicitar a ambos ya que
fueron muy claras las exposiciones. Creemos que a Roberto Villavicencio le faltó una mención a lo
que hace como empresario, ya que Roberto está acá como empresario. Él es la parte dirigente del
sector Clínicas y Sanatorios, y siempre tuvo innovaciones empresariales. La última es que constituyó un grupo empresarial, donde tiene por lo menos 3 sanatorios, sus centros de diagnóstico y
demás, y aplicó todo lo que hay que aplicar: economía de escala, porque en nuestro país, uno de
los grandes problemas que tenemos en el sector sanatorial es el escaso promedio de camas por
establecimiento, ya que el sector sanatorial tiene una fuerte economía de escala por explotar. Hay
evidencia empírica en estudios de economía de salud donde se demuestra que por arriba de las
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
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250 camas sigue habiendo economía de escala, lo que pasa es que ya están instaladas las capacidades. Roberto lo que hizo fue integrarlas, y encontrar, por los principios de compras masivas, de
reservas masivas, de compra de equipamientos, de servicios legales comunes y de servicios de
contabilidad, importantes economías de escala. Esto fue lo que le permitió liderar el segmento en
la zona donde vive.
Estas cosas que hay que hacer en la Argentina, estas innovaciones, son fundamentales. Pero acá
hay dos problemas: el ambiente en el cual se desarrolla el empresario, que es un ambiente hostil,
un ambiente hostil para todos pero para el empresario más por dos cosas: primero porque no hay
reglas de juego, y segundo porque al que tiene éxito en seguida acá se lo apunta y se lo destruye.
Lamentablemente tenemos un país que tiende a destruir a cualquiera que tenga éxito. En seguida
que alguien se destaca y empieza a trabajar con más eficiencia con los demás y crece, es apuntado por, no diríamos la envidia, sino porque acá hay una sospecha permanente: si alguien tiene algo es porque hizo las cosas por la izquierda. Eso pasa siempre en este país.
Lo decimos porque lo sabemos y queremos destacar que sos una persona que ha sabido hacer innovaciones tecnológicas, y éstos agentes son los que hacen falta en el proceso de cambio. Queríamos
hacer esta pequeña aclaración antes de abrir el espacio a las preguntas para nuestros panelistas.
• Pregunta de la audiencia: Vimos ayer que la recaudación había bajado un 14%. Hoy dijo el interventor de la Superintendencia de S. de Salud, Rubén Torres, que había bajado un 30% en los
últimos 5 meses, en lo que respecta a obras sociales y prepagas. Nos resulta incomprensible
de acuerdo a esos datos que muchas obras sociales en vez de rebajar los servicios a un 70%
de la recaudación habitual, lo han bajado a un servicio de prestación menor, y queríamos saber la opinión que R. Villavicencio puede tener sobre este tema.
R. Villavicencio: El análisis o intento de comprensión puede hacerse con el año anterior o con
los meses anteriores, pero lo que se tiene que hacer es la comparación del devengado con el percibido. Es decir, en el mes de diciembre, este último mes de diciembre, la recaudación técnica de
la masa de trabajadores en blanco indicaba una recaudación de 291.000, sin embargo se recaudaron 162.000, lo que hace un total de una merma del 44.26%. Obviamente, si a eso lo comparamos
con el año anterior, bajó un 15%, porque ya la recesión indicaba esa disminución. Pero la obra social sigue teniendo la misma cantidad de afiliados, lo que pasa es que las empresas están morosas
porque no pueden pagar. Bajo esa situación, todos sus empleados siguen teniendo servicios, y todos esos asociados consumen igual o más que antes.
Por otro lado, esa recaudación que la obra social percibe tiene un inconveniente grave: que su
número técnico de gasto administrativo no lo puede bajar, de tal manera que eso repercute negativamente. Claramente se actúa absorbiendo el riesgo totalmente a través de las prestaciones.
Aquellos que manejan contratos de riesgo, cuando tienen prestaciones con riesgo y sin riesgo, las
sin riego en el caso que de quebranto, producen el doble de efecto sobre las que tiene riesgo. Aquí
nos pasaría lo mismo a los prestadores.
¿Cuál es el mecanismo por el que las obras sociales continúan el servicio? Todos lo sabemos: postergando los pagos. Muchas obras sociales están entre 5 o 6 meses atrasados, porque cada 3 meses
pierden uno, dejan de pagar un mes y ese mes pasa a engrosar el número de meses de morosidad.
Entonces, ¿cuál es nuestra observación en el día de hoy? No nos tenemos que dejar llevar por
estas circunstancias, sino poner los pies en la tierra y saber que las obras sociales disponen de $10
nada más para pagarnos. Y además esos $10 no se pagan en tiempo y forma. De tal manera que
si tenemos un patrimonio de nuestro recurso humano, de lo poco que nos queda de la tecnología
que ya casi es obsoleta, porque hace prácticamente 2 años que no se pueden hacer inversiones importantes; lo tenemos que conservar al máximo y solamente hacer convenios con aquellas entidades que garanticen una buena administración y una buena recaudación. Ese es el riesgo de nuestras entidades. Nosotros hemos perdido en los últimos años, infinidad de convenios y hemos tomado otros pero con, supuestamente, mejor condición de riesgo. Pero hoy el panorama es extremadamente grave. Y reiteramos, si nos dejamos llevar por esta circunstancia permanente, de llevar hacia delante la cosa, las consecuencias están a la vista. No nos engañemos: el año pasado en
esta instancia estábamos 60 días atrasados, hoy estamos 120 días atrasados. Por supuesto nadie
mira las responsabilidades que tenemos con nuestros propios empleados o con los créditos que
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tenemos por pagar y de lo que siempre intentamos hacernos cargo. Pero por ejemplo hoy día es
terrible la persecución que tiene el fisco hacia nuestro sector y eso también hace que la situación
nuestra sea muy delicada en este momento.
• Pregunta de la audiencia: Dos preguntas para CentraLab a quien pedimos que nos amplíe un
poco más el tema de la integración vertical, en cuanto a si se refiere entre financiadores, prestadores y proveedores. Y cuál es esa forma creativa de integración.
A. Laplacette: Lo que nosotros hicimos fue empezar gerenciando contratos para un sistema de
prepagos en el ’96, y concretamente nos sentamos ante el sistema de prepagos y les dijimos algo
así como “Tu gerente médico no puede saber de todas las especialidades. Dejá que te gerenciemos
el gasto de laboratorio, porque nosotros sabemos dónde te aprieta el zapato”. Y entonces ese concepto que se instauró, le significó al sistema prepago un 30% de ahorro en el gasto proyectado en
el año, y además mejoró la calidad del servicio porque unificó el tipo de prestación.
Venimos de una tendencia en que la forma de vender medicina prepaga era cuantos más prestadores haya mejor, porque el negocio no era de seguro sino que era financiero. Eso generó que
cualquier sistema prepago, por lo menos en Capital, tuviese un mínimo de 200 laboratorios, y eso
no es viable. Porque cuantos más prestadores hay, más gasto hay y menos se puede estandarizar
el proceso o estar seguro de la calidad que se les está dando a sus afiliados. Ese fue un tema que
se da con los sistemas prepagos y con los proveedores también. Los proveedores van a tener que
elegir, o están eligiendo, quiénes van a ser los pocos jugadores que van a quedar en este mercado. Desgraciadamente es así. Va a haber pocas obras sociales, pocas prepagas, pocos financiadores, pocos proveedores, y prestadores, esto es una realidad. Actualmente nosotros además de los
laboratorios propios del Grupo CentraLab, manejamos contratos gerenciados que involucran unas
800.000 cápitas gerenciadas en forma directa. Hay zonas geográficas que nosotros no cubrimos y
esas las tenemos cubiertas con otros laboratorios. Tenemos una red de 100 laboratorios.
• Pregunta de la audiencia: Nos gustaría saber dos cosas: si la falta de profesionalización influye en esta situación de los prestadores, que es crítica pero no es más crítica de lo que era el
año pasado o el anterior, o quizás sí, pero a lo que nos referimos es en qué medida adjudicamos un porcentaje, si es que se le puede poner y si se podría trabajar sobre eso. Sabemos que
los prestadores, al menos del interior del país que son los que más conocemos, son empresas
familiares que no están profesionalizadas y generalmente son bastante resistentes a los cambios. Entonces en consultoría a veces trabajamos mucho con costos y terminamos después dejando programitas muy sencillos que terminan guardados en un lugar porque no los maneja
nadie, y nadie conoce sus propios costos, no saben cuáles son sus costos mínimos negociables en cuanto a la contratación o a los convenios que puedan hacer con las cápitas, y entonces ¿en qué medida, supongo que el grupo Oroño eso lo tendrá totalmente allanado, pero en
el resto de los prestadores, en qué medida, solucionando esto podemos estar mejor preparados para esta crisis o atenuar acaso su violencia?
A. Laplacette: Acabamos de ver en contraste que ahora hay 3 veces menos recursos, porque
nuestra actividad tiene una centralización de dependencia de insumos importados que es francamente terrible, ya que en el área de laboratorios gran parte de la tecnología es importada, también
los elementos quirúrgicos que hoy están utilizándose la mayoría no son de fabricación nacional, y
los insumos de mantenimiento y service también son importados. Todo esto se da de tal manera
que pareciera condenar a la salud de nuestro país, entonces tomamos urgente una medida correctiva. Las autoridades que tenemos tienen que actuar con determininación en esta circunstancia. Por
ejemplo: no se puede continuar sin resolver el tema de los activos sanatoriales y las clínicas. Nosotros tenemos activos por cobrar en cifras descomunales que superan los 2.500 millones de dólares, de tal manera que no podemos creer en la moratoria de la obra social que va a cobrar de las
empresas, o que la obra social va a hacer ahorros ahora o dentro de un tiempo. Y entonces y con
realismo nosotros entendemos que la situación es un cambio rápido en el financiamiento del sector de emergencia, a través del Tesoro Nacional, vía la instauración inmediata de un impuesto de
emergencia para salud. Esto permitiría, de alguna manera, a través de la moratoria y la deuda que
tienen las empresas con la AFIP y la AFIP con las obras sociales, seguir aún sin recuperar en un pla-
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zo de 1 ó 2 años todo lo que le deben al sector. Existiría un compromiso del sector prestador. Y también esto involucra a los hospitales de comunidad y hospitales públicos, a los que las obras sociales le deben cuantiosas cifras de dinero.
Es decir, si el estado Nacional toma con responsabilidad esto que estamos observando hoy, y
dice “esta situación, por vía del impuesto al trabajo en las condiciones que está el país, no tiene
garantías respecto a la salud”. Porque claramente ellos saben que no está garantizada, de tal manera que con una acción clara y determinada se tiene que decir que saben cuánto cuesta hoy mantener la salud a los 7 millones de personas que están en el sistema de obras sociales. La parte provincial, en gran medida está resuelta. Hay algunas provincias como Entre Ríos que tienen un gran
problema, pero bueno, también llegará la ayuda por alguna vía. Pero miremos por ejemplo el PAMI, que es más desastroso porque hay una simetría en la recaudación donde las obras sociales recaudan un poco más que el PAMI. El PAMI ya es descomunal. Hoy, para atender el PAMI con la presentación que hicimos no tendríamos ningún problema, pero creemos que los precios que manejan las personas que dirigen el PAMI no permiten dar servicios y directamente les están mintiendo a la gente, porque no pueden dar servicios. El otro día vinieron a la ciudad de Rosario, donde
tienen servicios propios y además una parte está gerenciada por el sector privado, a ofrecer una
cápita de $14. Entonces cuando hoy hablaba este caballero, lo que hay que decirle es que tiene que
cambiar lo que es el problema más grave de financiamiento. Fue inconsistente, y si realmente quiere salvar el PAMI lo que tiene que hacer es buscar otro financiamiento de urgencia. Entonces, si el
gobierno nacional entiende que la salud, cuando se rompe, cuando hay quebrantamiento en la salud, debe ser asistida, debe tomar medidas de emergencia y hacer un plan de emergencia médica,
no del PMO. Y la segunda medida, es darle la posibilidad a la empresa, que en plazo de 1 año pague la moratoria. Esto va a tener que implicar que van a pagar todas sus deudas. Y entonces hay
un canal de salida, pero lo que ellos ofrecen no da ninguna salida.
Si tuviéramos que ser más que sinceros y decirles lo que nosotros vamos a hacer, concretamente no le vamos a dar ninguna oportunidad a quien no garantice a partir de hoy los compromisos
de pago con nuestras empresas. Y esto va para las prepagas, porque tenemos SPM, que si sigue
debiéndonos tales montos de facturas no va a tener más servicios, no puede tener más servicios.
OSDE que ha hecho bien las cosas, paga a las 48 horas. Tiene servicios. Y entonces que la gente
se vaya de OSDE a Swiss Medical SPM porque esta última hace una campaña comercial donde le
ofrece el menor precio y después no pueden pagar las prestaciones y no las pagan, porque en Rosario por ejemplo además de no pagarlas hace unos débitos monstruosos, atenta contra la credibilidad del usuario y atenta además contra quienes como empresarios, hemos invertido en el país
y seguimos haciéndolo y tratando de encontrar ahora innovaciones de gestión, o de supervivencia,
para seguir siendo una presencia y una opción válida en el sector.
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MESA DEBATE
ROL DE LAS ENTIDADES PROFESIONALES
EN LA CONSTRUCCIÓN DEL NUEVO MODELO SANITARIO
Coordinadora:
Dra. Marta Ríos
Estamos aquí para desarrollar en esta mesa cuál es el rol de las entidades profesionales en la
construcción del nuevo modelo sanitario, y para explorar las posibilidades que se nos abren en el
actual contexto nacional, hemos invitado a representantes de importantes entidades profesionales
de nuestro país.
Nos acompañan en representación de la Confederación Médica de la República Argentina, el Dr.
César Pérez Laborda que es el vicepresidente de la Confederación. Por la Confederación Farmacéutica Argentina, su vicepresidente el farmacéutico Hugo Robatta. A su vez el Dr. Edmundo Filippo
nos hará conocer el parecer y experiencia del Foro Nacional de Instituciones Médicas, y el panorama será completado por el representante de la Confederación Unificada de Bioquímicos de la República Argentina, el Dr. Héctor Ávila.
Como introducción es muy importante escuchar a los hacedores de todos los sistemas, los representantes de los profesionales, y enterarnos a través de ellos mismos cuál es la actitud que estas entidades tan importantes asumen respecto de esta emergencia sanitaria declarada y que debemos afrontar, ya que creemos que la actitud que nuestros profesionales desarrollen va a ser un
elemento de peso a la hora de marcar el éxito de la gestión.
LA VISIÓN DESDE LA CONFEDERACIÓN MÉDICA DE LA REPÚBLICA ARGENTINA
Dr. César Pérez Laborda
INTRODUCCIÓN
En primer lugar tenemos un agradecimiento especial a la entidad organizadora, ya que en realidad estamos reemplazando al Dr. Jorge Jañez que es el Presidente de la Confederación y estaba
oficialmente designado en el programa. Aclaramos que por su afición al golf sufrió una mojadura
que lo ha llevado tener una neumonitis por lo que lo estamos reemplazando en esta oportunidad.
Nosotros como médicos argentinos queremos tomar una posición en la emergencia sanitaria
planteada recién por Marta Ríos, en realidad ya la hemos tomado desde hace mucho tiempo a esta parte. Pero en estos momentos particulares le expresamos concretamente nuestro apoyo al Dr.
Ginés González García desde el momento mismo de su asunción.
LA SITUACIÓN LABORAL DE LOS MÉDICOS EN EL PAÍS
En todas estas charlas anteriores hemos escuchado ya largamente la situación de la crisis, particularmente en el sector de la seguridad social. Podemos decir hoy que lo que resta del trabajo en
la seguridad social, particularmente en la provincia, es el sostén todavía de las obras sociales pro-
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vinciales y hasta hace muy poco tiempo atrás del PAMI. Luego, el otro lugar en donde trabajan los
médicos en el país era en el sector público, y aquí queremos hacer un especial énfasis a la particular situación que se da en las distintas provincias del país, respecto a la inestabilidad laboral que
tienen los distintos regímenes provinciales con respecto a los médicos. No hay aplicación de leyes
de carrera sanitaria. La gran mayoría de las provincias no la tienen, o si las tienen no las tienen en
efectivo cumplimiento.
Entonces vemos que hoy por hoy la situación laboral de los médicos está atada a contratos temporarios sin estabilidad, pese a las responsabilidades que asumen a través de sus funciones y de
lo que es su ejercicio profesional. Esto es una preocupación mayor en un momento de crisis cuando están sobrecargados todos los sistemas hospitalarios, lo cual requiere, por lo menos para la
más correcta atención, la estabilidad emocional que significa para el médico tener asegurada su
fuente laboral en un régimen de estabilidad, y a la vez lo coloca en situaciones de mayor riesgo judicial, no generadas exactamente por él. Esto tiene una incidencia enorme sobre todo lo que ha sido la mala praxis y el comercio de la mala praxis en el país, a lo que se suma ahora otro factor emocional para desequilibrar el acto médico, que por el bien del binomio médico-paciente, debiera darse en el marco de la mayor estabilidad posible pare el médico tratante.
Los sueldos sabemos no acompañan desde hace mucho tiempo a lo que es el trabajo profesional, pero además de esto ahora se agrega el pago en las distintas provincias mediante todo tipo de
bonos y elementos de pagos. Esto concretamente a veces significa que un médico que tiene estudiando un hijo en otra provincia no puede a veces ni solventar sus estudios, porque hay lugares en
donde no aceptan el bono con que cobra el médico su sueldo en el hospital.
Entonces nuestro primer reclamo al Ministro fue que, desde el orden nacional, en todo lo que
depende el Ministerio, se adoptara la misma actitud que para otro tipo de trabajo o actividades laborales en el país, donde se hizo un compás de 180 días en lo que es la estabilidad, vale decir que
en primer lugar no existieran despidos, pero que particularmente tuviera algunas palabras en el
COFESA a los Ministros de Salud provinciales, para también trasladarle la misma inquietud en lo
referente al trabajo de los médicos en la provincia. Creemos que esto es un hecho fundamental,
y que en el momento de sobrecarga particular en el que están trabajando todos los hospitales del
país es una pieza fundamental para garantizar la calidad de la prestación.
LAS CONSECUENCIAS DE LA INTERMEDIACIÓN Y LAS “GERENCIADORAS” EN EL SECTOR
El segundo punto que nosotros consideramos muy importante desde la Confederación Médica,
es terminar con todo lo que fueron y significaron en este país durante los últimos años las gerenciadoras intermediarias de la contratación de las prestaciones médicas. Porque si hubo algo que
realmente colaboró a destruir el sistema, creemos que fue esa intermediación perversa que no fue
casual, que fue además organizada, que tuvo elementos jurídicos como el Decreto N° 9 y el 576,
que derogó ahora el Decreto de Emergencia Nacional y que venían del año ’93. Estos no fueron
instrumentos casuales, sino que permitieron que, con una pequeña piecita, un sello y una máquina de escribir se conformara una intermediadora de la salud, una “gerenciadora” que hacía caer
en cascada los dineros de la seguridad social, para que al prestador llegaran efectivamente migajas o a veces absolutamente nada.
Creemos que esto debe cesar y no reaparecer más. Por eso agradecemos que esté en el Decreto de Emergencia Sanitaria esta derogación que reclamamos desde el ’93 hasta la fecha, de estos
artículos que eran verdaderamente excluyentes de la posibilidad de contratación de nuestras instituciones, y que estaban especialmente dirigidos a impedirla y a promover la aparición de intermediadoras perversas. Pero creemos que no es suficiente y que además tenemos que instrumentar
también en el ámbito de la Superintendencia los elementos de contralor necesarios, para que aquellos que gerencien las contrataciones de las obras sociales tengan responsabilidad jurídica, y en esto sí podemos decir que los médicos tenemos una trayectoria de mucho tiempo en el país.
Nunca quisimos gerenciar porque no era nuestra función; nuestra función siempre fue brindar
la asistencia preventiva y curativa en el área de la enfermedad. Pero todos los esquemas de los últimos años nos llevaron a tener que aprender la temas de contratos y gestión, en particular la modalidad de contratos capitados, las carteras fijas, etc. Digamos que nos obligaron a aprender a gerenciar, y hoy, cuando tenemos la estructura de nuestros círculos médicos, de nuestras federacio-
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nes médicas en todo el país, de nuestros prepagos médicos gremiales, podemos decir que no solamente aprendimos, sino que somos los únicos que garantizamos que efectivamente el dinero de
las prestaciones llegue a quien la brinda: a los médicos en su lugar de trabajo.
Esto no es una expresión de deseo, esto es una realidad cotidiana que la podemos confirmar en
cada una de las provincias del país o en cada uno de los lugares. Hasta lamentablemente en algunos casos en que los dineros que fueron a las clínicas para hacer contratos en el sistema, tuvieron
que quedar como honorarios médicos sosteniendo la caída de muchas clínicas en el país. Por eso
creemos que en esto, los médicos tenemos mucho que decir, tenemos entidades con la suficiente
trayectoria y limpieza que nos hacen poder reclamar un espacio como prestadores dentro de la seguridad social.
EL FORMULARIO TERAPÉUTICO NACIONAL DE LA COMRA
El tercer punto que planteamos como apoyatura en esta emergencia desde la Confederación
Médica fue la continuidad y la edición de la 9° Edición del Formulario Terapéutico Nacional de la
COMRA.
Este listado de medicamentos viene desarrollándose en el país desde el año ’78, y como es por
todos conocido, tuvo una trayectoria intachable. Desde su inicio se constituyó en la Confederación
el Dr. Litter, el farmacólogo de más nota de aquellas épocas y desde entonces a ahora han pasado
por la Comisión del Medicamento y el Comité de Expertos varios de los profesores de farmacología de mayor renombre de las distintas universidades nacionales.
¿Qué rescatamos, qué sostenemos y qué vamos a seguir sosteniendo respecto al FTN?
Este Formulario Terapéutico Nacional tiene como base: primero, la absoluta idoneidad de la
gente que lo elabora; tiene la absoluta independencia de todos los criterios políticos y económicos
de la gente que trabaja en la elaboración del formulario. Esto es una premisa fundamental. No hay
acciones o presiones ni económicas ni políticas desde la Confederación sobre esta Comisión de
Medicamentos, que trabaja con criterios de absoluta independencia
Creemos que este hecho fundamental es lo que le dio la jerarquía y la trascendencia que hicieron que fuera el que apoyó la Organización Panamericana de la Salud y a la vez tuvo el auspicio de
la OMS, ahora el auspicio del Ministerio de Salud de la Nación y por supuesto el activo respaldo
de nuestra red argentina de salud. Aprovechamos entonces para comentar que vamos a sostener
esto con todo nuestro esfuerzo, aún con el esfuerzo económico que significa y significaron las distintas ediciones del Formulario que se hicieron con dinero de los médicos, sin aportes extraños,
porque estamos convencidos que es una pieza que debemos sostener.
Ante esta mesa tan calificada vamos a decir que creemos que, por lo menos en estos tres puntos importantes, en que sí elaboramos un total compromiso, los médicos estamos apoyando al Ministerio de la Nación en esta emergencia sanitaria.
Pero en cuanto al tema de los medicamentos, sin ninguna duda la introducción del Formulario
requiere algunas otras medidas más, dos por lo menos, que sí le reclamamos al Ministerio. Si nosotros decimos que este Listado de los 300 genéricos que están puestos dentro del Formulario Terapéutico Nacional se encuentran los de las patologías prevalentes en el país, y son además los que
garantizan esta comisión de expertos que se deben utilizar para cada una de las patologías y en las
dosis que corresponden, entonces definitivamente se requiere para la seguridad del trabajo nuestro y de los farmacéuticos que haya un control de calidad en el país, con un laboratorio de control
de calidad, pero más allá del elemento del laboratorio, de la boca de expendio de la farmacia. Esto equivale a decir que en La Rioja o Catamarca, o en las provincias del sur, se pueda tomar un medicamento y constatar en la boca de expendio de la farmacia, por ejemplo que la cantidad de piroxican que dice que tiene el medicamento sea la correspondiente.
Esto creemos que es un elemento básico. El Ministerio, el Estado nacional tiene que hacer un
enorme esfuerzo para montar un laboratorio de control de calidad con la suficiente autarquía, independencia y transparencia para que esto sea realmente útil y efectivo.
Y para concluir, deseamos señalar que el segundo elemento que se requiere para poder decir
que todos compiten en la misma condición y que no estamos en contra de ninguna industria ni extranjera ni argentina, es que exista una legislación que penalice severamente las faltas del control
de calidad, por ejemplo cuando no esté la cantidad de piroxican que el prospecto indica que debie-
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ra estar. Una penalización tal que haga que prácticamente un laboratorio que transgreda eso desaparezca, porque lo que está agrediendo es la salud de cada uno de los miembros de nuestra sociedad, y es un hecho gravísimo ya que puede significar dañar de tal modo la salud que provoque
la muerte. Y debe ser en consecuencia equiparable a un delito severo del código penal.
LA VISIÓN DESDE LA CONFEDERACIÓN BIOQUÍMICA DE LA REPÚBLICA ARGENTINA
Dr. Héctor Ávila
INTRODUCCIÓN
Representamos en esta mesa a la Confederación Bioquímica Argentina, en realidad dicho correctamente es la Confederación Unificada Bioquímica de la República Argentina, y vamos a tratar
en el poco tiempo que tenemos asignado de introducir el tema para lo que hemos sido convocados, para establecer diagnósticos y hablar sobre situaciones que ya nos involucran desde hace
tiempo en un sistema en crisis.
Lo hemos hecho ya en distintas oportunidades, y lo que sacamos en conclusión es que estamos
permanentemente aportando desde el sector al cual representamos toda una gama de reclamos y
posibilidades que no siempre son tenidas en cuenta, la mayoría de las veces no son tenidas en
cuenta. Y en cuanto al rol que las instituciones, tal cual dice el título, tenemos dentro de un nuevo
modelo de asistencia sanitaria sería muy interesante que podamos abordarlo desde el punto de la
responsabilidad que cabe a los grupos profesionales, agrupados, valga la redundancia, en instituciones.
LA POSIBILIDAD DE UN NUEVO MODELO SANITARIO
Y EL ROL POSIBLE DE LAS ASOCIACIONES PROFESIONALES
Primero, en cuanto al rol que representan las instituciones dentro de la crisis para la construcción de un nuevo modelo, tendríamos que decir que no conocemos un nuevo modelo, de manera
que sería difícil abordar una calificación desde el punto de vista de nuestra participación en un nuevo modelo que no conocemos. Y por esa razón trataremos de hacer un aporte desde un abordaje
que quizás tiene que ver con lo que más nos falta a los argentinos, que es el sinceramiento.
Creemos que nosotros por distintas razones culturales y étnicas venimos de un crisol de razas
donde prevalece esa permanente actitud de dialogar, de hablar, de quejarnos, y muy pocas veces
somos pragmáticos, y por ahí mucho decimos de la boca para afuera pero poco hacemos de la boca para adentro. Entonces nuestra característica va a ser abordar temas de esta naturaleza con el
sinceramiento que significa el abordarlos.
Nuevo modelo… no conocemos en lo personal un nuevo modelo, más aún el modelo que teníamos está anárquico, y tampoco existe un modelo contemporáneo dentro de la argentina que ubique el rol de las instituciones de asociaciones de profesionales dentro de ese modelo. Sí lo tuvimos allá por la época en donde se sancionaron las leyes nacionales 23.660 y 23.661, en donde en
forma explícita se establecía que las asociaciones de profesionales son los verdaderos agentes del
seguro de salud en la República Argentina. Somos los verdaderos intermediarios, por llamarlos de
alguna manera si es que el término cabe, del sistema que liga el financiador con el afiliado.
Este sistema, que está subdividido en el sistema público y en el sistema de la seguridad social,
ha ido desnaturalizándose a través del tiempo por una serie de razones que hacen a lo político, a
lo social, a lo económico, y hemos llegado a esta crisis, antes de que ocurriera este desastre en el
que estamos hoy, donde se ha llegado a un modelo anárquico en el cual no se respetan ni siquiera las dos leyes nacionales 23.660 y 23.661, que se han ido injertando en ese modelo a través de
decretos como el 9/93 y el 576 del 93. Y la desnaturalización es tanto de la letra como del espíritu
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de las leyes que regían el modelo argentino, y entonces uno de los roles de nuestras asociaciones
es lo que justamente estamos haciendo en estas Jornadas, que es denunciar cómo se ha ido desnaturalizando el sistema de salud en Argentina.
Y queremos hacer hincapié en que nos sentimos muy satisfechos por haber logrado que estos
decretos, el 9 y el 576 del ‘93 hayan sido derogados en algunos artículos, pero no nos tenemos que
dejar convencer de que los dos decretos han sido derogados en su totalidad. Y queremos dejar establecido taxativamente acá que ninguno de los dos decretos ha sido derogado. Y escuchamos con
mucha sorpresa y estupor cuando las autoridades del gobierno nacional, a quienes respetamos
desde el punto de vista personal y de cuya capacidad para llevar adelante el Ministerio no tenemos dudas, hablan de derogación de decretos cuando en realidad no se han derogado, lo que sí se
ha derogado son los artículos 5° y 7° del decreto 9/93 y los concordantes del Decreto 576, que hacen alusión a la prohibición de las instituciones colegiadas o asociaciones de profesionales para
hacer contrato con la seguridad social. Pero hete aquí que paradójicamente quedó en pie el artículo N°6 del Decreto 9/93, que sigue vigente y permite que las intermediarias sigan actuando dentro
de este campo de la salud, en el cual creemos que no tienen un rol que les competa porque no está establecido en la Ley 23.660 ni la 23.661, y que si bien no han actuado, no nos han sacado del
terreno, si han permitido ese artículo 6° que todavía sigue en pie. Y lamentamos decirles que van
a seguir apareciendo y son el sostén de todos estos ruidos que tiene el sistema, como son las intermediarias, las gerenciadoras, los grupos empresariales que de a dos o tres, con un escritorio en
cada provincia argentina hacen convenios y dejan un tendal de estafados con la anuencia de su supuesta legitimidad para actuar dentro del sistema.
Y queremos contarles que el Colegio de Bioquímicos de Tucumán, de donde soy Presidente,
porque presido en la Confederación pero soy tucumano, lo cual da muestra del federalismo que ya
nuestras asociaciones vienen haciendo desde hace mucho tiempo, ha hecho en el año ’93 un recurso de amparo con una medida de no innovar y ha sido el único Colegio de la salud de Argentina que logró tener la medida cautelar de no innovar respecto del Decreto 9/93 en el país, es decir
que nuestro Colegio está amparado aunque todavía no llegamos al fondo de la cosa, ese famoso
fondo que en la justicia argentina nunca se sabe cuándo llega a su final.
Entonces éste es uno de los roles que tenemos las asociaciones profesionales, denunciar y tratar de establecer modelos que lleven adelante la razón de ser de nuestra actividad, que es la gente, que es el confort de nuestro prójimo, que es para lo cual hemos estudiado y para lo cual estamos habilitados, y no permitir esta serie de especulaciones que ponen intermediaciones y hacen
un mal uso del buen recurso, del muy buen recurso que tiene el sistema de salud en la Argentina.
Todos nosotros hemos aprendido de las estadísticas de fundaciones e instituciones que se han
dedicado a este tema, que en la Argentina hasta hace 3 ó 4 meses después de esta hecatombe que
a nuestro entender no es económica sino monetaria, porque acá no se ha muerto ninguna vaca, no
hubo ninguna cosecha de trigo que se haya perdido, no hubo ninguna catástrofe de terrorismo internacional para que estemos hablando de un modelo económico. Lo que sí ha ocurrido es que
desde el punto de vista político hemos cometido muchos errores y eso ha llevado a cometer errores desde el punto de vista de la política monetaria que nos tienen sumidos en esta tortura, que
más que crisis es una tortura, porque estamos dentro de un sistema que efectivamente fluctúa de
acuerdo a intereses extraños y nos tiene sumidos tanto a la salud como a la economía en general
en una situación de desesperación. Tan es así que nosotros hicimos los pedidos en la Mesa del
Diálogo, como representantes de un sector que fluctúa de acuerdo al dólar, de este “dólar salud”,
y sin embargo todavía eso no ha sido concedido porque se prefiere dar primacía a la especulación
economicista y monetaria de un país, que a tratar verdaderamente los problemas de la gente que
es para lo cual las autoridades han sido electas.
Entonces en cuanto a roles, como venimos diciendo, lo nuestro es el rol gremial que nos compete en cualquier modelo de salud.
Segundo, queremos afirmar que somos los verdaderos ejecutores y agentes del sistema. No necesitamos tener empresas intermedias que a su vez nos contraten y que se queden con una buena
tajada de lo que significa el recurso para salud.
Tercero, es muy importante el rol de nuestras asociaciones en cualquier modelo que pudiera establecerse desde el punto de vista de la capacitación profesional, en estos dos términos que vamos
a rescatar y a recordar, que son la certificación profesional y la acreditación institucional. Nosotros
somos partidarios, y el rol nuestro es ser integrantes del ente nacional de certificación y acredita-
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ción de establecimientos. Se acreditan los establecimientos y se certifican los profesionales.
No participamos de la categorización porque creemos que eso es exponer la oferta de la salud
con estrellas, como si fueran hoteles, y la complejidad no es siempre sinónimo de calidad, por eso
nosotros creemos que acreditar institucionalmente es de acuerdo a la capacidad de la calidad y no
del lujo que tenga el establecimiento, y certificar es que cada uno de nosotros pruebe, cada 5 años
por ejemplo, que sigue estando capacitado para poder seguir siendo médico, bioquímico, farmacéutico, etc.. Porque esto es un elemento esencial y que también hace a la calidad, pero sobre todo que no excluye de manera sistemática profesionales por el tema de la famosa plétora, que es
plétora en algunos lados pero no en otros lados porque si seguimos la geografía de norte a sur y
de este a oeste de la Argentina, vemos que nosotros, si bien somos muchos, estamos además muy
densamente concentrados en grandes ciudades, dejando totalmente abandonados otros sectores
geográficos que quizás no nos estimulan porque o no nos pagan bien, o no nos llevan con infraestructura necesaria para hacerlo.
Estos puntos que hemos resumido muy apretadamente creemos entonces que, aún sin ahondar porque este es un tema bastante largo para hablar, son los temas centrales para definir el rol
de las asociaciones o instituciones profesionales en nuestro país.
LA VISIÓN DESDE LA CONFEDERACIÓN FARMACÉUTICA
DE LA REPÚBLICA ARGENTINA
Farm. Hugo Robatta
INTRODUCCIÓN
Nuestro sincero agradecimiento a la AES por invitarnos a compartir esta mesa de reflexiones y
debate sobre un tema que hace a la función de las asociaciones profesionales, como es pensar alternativas para la construcción de nuevos modelos sanitarios. En nuestro caso traemos la visión de
los farmacéuticos a través de la Confederación Farmacéutica Argentina (COFA), que es la entidad
que agrupa a los colegios de todo el país. E inicialmente queremos decir que en este momento nos
sentimos realmente como protagonistas de un desafío muy diferente, de otra calidad, porque nos
sentimos en el centro de la resolución de una prioridad sanitaria nacional como es la que ha fijado
el Ministerio de Salud de la Nación, y que orientada a garantizar la accesibilidad del medicamento, esa tecnología sencilla y masiva pero absolutamente trascendental en nuestra organización sanitaria, garantizar el acceso a todos los argentinos al medicamento en un momento de una gravísima emergencia sanitaria
Entonces la pregunta que trataremos de responder brevemente quizás surgió de lo que escuchamos en distintas mesas y distintos debates y básicamente es ¿cómo nos encuentra a los farmacéuticos este desafío?, ¿cómo nos encuentra a los farmacéuticos este rol trascendental de ser quienes cerramos el circuito de la medicina con la gestión final del medicamento en el paciente?. Y nosotros lo decimos sencillamente: creemos que nos encontramos con total capacidad profesional,
con una absoluta disposición a colaborar en estas difíciles e inéditas circunstancias por lo graves.
Pero a la vez también nos encontramos con inéditos quebrantos y presiones económicas y con
unas dificultades tremendas para seguir ejerciendo con un mínimo de dignidad nuestra profesión.
LA REVALORIZACIÓN DEL ROL FARMACÉUTICO Y LA RED DE FARMACIAS
En la anterior introducción, por cierto muy breve, dimos la respuesta a este interrogante que se
nos fue planteando, entonces vamos ahora a tratar de plantear algunos breves ejemplos de porqué
hemos planteado nuestra situación actual en tales términos.
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AES
Los farmacéuticos nos nucleamos a través de los colegios provinciales que integran nuestra
Confederación Farmacéutica Argentina, que son los colegios de todas las provincias argentinas ya
que celebramos esta semana que se incorpore el Colegio de Farmacéuticos de Tierra del Fuego,
que es el último de los colegios de farmacéuticos provinciales que surgió por ley de la legislatura
de esa provincia argentina, y cuya primera comisión directiva ha asumido esta semana, así que
realmente nos sentimos orgullosos de esta representatividad federal y de esta integración de nuestra entidad. En estos colegios de farmacéuticos que son entonces las células que constituyen en
primer grado nuestra institución se viene trabajando desde hace mucho tiempo. No sólo desde el
momento de esta catástrofe, como decía Héctor Ávila, que hoy parece que nos reclama a todos una
actividad diferente, sino que desde todo el tiempo que recordamos tenemos constancia y memoria de haber trabajado fundamentalmente en esta tarea tan importante, que es la actualización profesional permanente de nuestros colegas.
En esto podríamos plantear muchos ejemplos pero para plantear uno que pensamos representativo queremos decirles que en cuanto a la capacitación profesional y al deseo de capacitarse y actualizarse de los farmacéuticos argentinos, 5.500 farmacéuticos de nuestro país están cursando en
la modalidad distancia un curso de actualización en farmacología y farmacoterapia, que fue elaborado por las universidades españolas, que lo están llevando adelante en los colegios profesionales
de España, a quienes hemos comprado los derechos para reproducirlo en Argentina y que aquí tiene la tutoría de la Facultad de Farmacia de la Universidad de Buenos Aires, y consta de 8 módulos
semestrales, o sea que es un curso de 4 años, que ya en su inscripción inicial superó los 5.000 farmacéuticos. Nosotros somos alrededor de 12.000 farmacéuticos en farmacias comunitarias de Argentina y a partir de ese número, creemos que es una proporción importante y una voluntad importante la de casi la mitad de los colegas que han dado una respuesta muy trascendente a nuestra iniciativa.
Esto es quizás un poco lo que podemos mencionar en cuanto a esa voluntad de actualización
desde las instituciones y desde la respuesta que obtuvimos de nuestros colegas, pero la gran tarea
no se hace a través de la Confederación Farmacéutica Argentina sino que se realiza a través de los
Colegios Provinciales, que desempeñan constantes actividades de capacitación y formación profesional de postgrado en una variedad de temas, sobre lo que ahora no podemos extendernos mucho, pero sí recordar cuánto y cuántos están trabajando en este segmento de nuestras actividades.
Otro aspecto que queríamos expresarles tiene que ver con lo que decíamos al principio respondiendo acerca de cuánto estamos capacitados y cuánta voluntad tenemos de colaborar con esta crisis.
Nosotros tenemos algunas cosas, por ejemplo programas de farmacovigilancia (FVG), que trascienden totalmente la tarea de la simple entrega de un medicamento a un paciente, y que van mucho más allá acorde con las nuevas teorías de reformulación de nuestro rol profesional de la atención farmacéutica. Tenemos este tipo de programas de FVG en colegios muy importantes del país,
y vamos sumando en esta tarea a todos los colegios, con la idea de armar una red funcional en esta área. En estos programas de farmacovigilancia se controlan los problemas y reacciones adversas relacionadas a los medicamentos, con fundamentos científicos y clínicos, y hacen entonces eje
directamente en las terapias y los problemas que pueden generarse en los pacientes cuando están
tomando un medicamento. Esa tarea está científicamente normatizada y elaborada y es realizada
sistemáticamente, y todos los datos e información que relevamos y analizamos no sólo quedan en
nuestras entidades, sino que actuamos absolutamente vinculados a la ANMAT, y mediante ella a
las demás autoridades nacionales para informarles permanentemente de todo lo que pueda surgir
que tenga relevancia para un uso más seguro y racional de los medicamentos que ya están en su
fase de comercialización. Y nuestro aporte tenemos la satisfacción de decir que es generador de
disposiciones correctivas y mejoradoras por parte de la autoridad de aplicación hacia los distintos
actores sectoriales.
Este es entonces un aspecto importante sobre el que mantenemos una actividad continuada y
es bueno que lo recordemos aquí, y que lo asociemos a lo que puede ser la aparición aquí en Argentina de la producción de medicamentos genéricos, y este tan debatido tema de la calidad.
Los farmacéuticos estamos en condiciones de seguir la terapia porque, quiérase o no, las farmacias son el primer eslabón de la estructura sanitaria inserto directamente en la comunidad y con
una presencia geográfica que cubre todo nuestro territorio. Son entonces un punto y espacio de
contacto profesional de salud, donde millones de argentinos que pasan cotidianamente por las farmacias pueden recibir, y de hecho reciben la sugerencia, el consejo, la información que le permi-
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
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te ingresar al sistema sanitario. Somos la primer barrera de contención del problema de salud argentina, aunque sea una visión que en nuestro país no suele ser tenida en cuenta en todo su enorme potencial.
Y en referencia a este tema de la calidad también tenemos laboratorios de control de calidad
de medicamentos que funcionan a pleno y que reciben muestras, como decía César Perez Laborda, reciben muestras de medicamentos que han tenido algún tipo de inconveniente, se analizan y
se hacen los debidos controles que son luego informados a la autoridad sanitaria o a donde corresponda.
El Colegio de Provincia de Buenos Aires tiene un laboratorio de control de calidad que funciona
desde hace años con un gran nivel; también lo tiene el Colegio de Capital Federal, y también tenemos acuerdos con laboratorios de universidades para este trabajo.
O sea que mucho de lo que algunos dibujan para el futuro queremos decirles con toda humildad que los farmacéuticos lo estamos haciendo y desde hace rato.
También contamos en muchos colegios con sistemas de información de medicamentos que a
semejanza de lo que dijimos al referirnos al tema del control de calidad, también están disponibles
y prestando servicio de información actualizada y científica acerca de los medicamentos, no sólo a
nuestros colegas en todo el país, sino que le estamos brindando servicios a instituciones, incluso
a instituciones gubernamentales, a hospitales, al Instituto Nacional de Obras Sociales y al PAMI, ya
que desde distintos colegios tenemos convenios en este sentido de provisión de información actualizada y científica de medicamentos con diversas entidades sanitarias.
Y, por otro lado, nos parece que es importante la capacidad de gestión que tenemos luego de
muchos años de trabajo, ya que nosotros también hemos tenido que aprender sobre la gestión de
medicamentos para la seguridad social. Creemos que en este aspecto también tenemos pruebas
de eficiencia, de transparencia, y coincidimos con los colegas médicos y bioquímicos, que somos
la entidades profesionales realmente las que estamos en condiciones de gestionar todos los modelos de provisión de medicamentos (en nuestro caso particular) que pudieran plantearse en Argentina. Coincidimos también en un total rechazo a estos personajes de la intermediación nefasta
y lobbista, que a partir de un escritorio llamado mandatarias han venido a inventar la pólvora y en
realidad lo que han inventado es una forma de llevarse un pedazo de la torta, que en definitiva a
quienes no le llegó a través de ese tipo de gestiones, fue a los afiliados.
En cuanto a la vocación de servicio de los farmacéuticos, y pedimos perdón si acaso pareciera
que estamos a la defensiva porque no es así y a veces podemos ser también agresivos, pero es que
ayer en una de las mesas de debate nos sentimos un poco atacados y bastante incomprendidos o
desconocidos en cuanto a capacidades, acciones y roles. Bueno, decíamos entonces que en cuando a la vocación de servicio de los farmacéuticos quisiéramos contar una sola anécdota, para recordar una tarea que realizamos y mostrar que no sólo podemos administrar contratos de obras
sociales, proveer medicamentos y todo lo que hemos mencionado. En el año 1999 el PAMI tuvo
gracias a un trabajo voluntario y gratuito de mas de 4.000 farmacéuticos argentinos que cubrió toda la geografía nacional, la más exitosa campaña de vacunación antigripal de toda su historia. Exitosa por lo barata para el PAMI, por la calidad y por la rapidez con que se concretaron los objetivos
previstos.
Eso fue gestionado desde nuestra Confederación Farmacéutica Argentina con participación de
todos los colegios de farmacéuticos del país, y con un número de más de 4.000 farmacéuticos actuando voluntariamente y ad honorem.
Creemos entonces que con todo esto que brevemente hemos comentado, hemos respondido a
las preocupaciones que quizás se expresaron en estas Jornadas en cuanto a si los farmacéuticos
estamos preparados para gestionar las políticas de medicamentos. Nuestra clara respuesta es que
estamos preparados para ello y para comprender que el médico y el odontólogo son quienes prescriben, y nosotros estamos en plena capacidad de gestionar ese último eslabón de la gestión sanitaria, que es la entrega y el seguimiento en el paciente inclusive, y en la recuperación de informaciones, para ver el éxito o no y el cumplimiento del tratamiento y el éxito o no del mismo.
Todo esto es capacidad, voluntad, las mismas que creemos que exhibimos todos los profesionales de la salud en Argentina, pero de cualquier manera somos contestes con las otras entidades
que nos acompañan y con quienes nos encontramos permanentemente en diálogo, con quienes
compartimos esta voluntad de participar en todo lo que sea la convocatoria que se ha hecho desde el Ministerio de Salud de la Nación, en las mesas de diálogo. Pero también compartimos el re-
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AES
clamo conjunto de que acá existe una estructura profesional y una voluntad de colaborar, pero hace falta sangre para este organismo que se llama financiación, porque sino aún pese a toda la voluntad y todo el deseo de colaboración, si no conseguimos que la salud sea jerarquizada como una
política de Estado, y sea jerarquizada como una inversión fundamental ligada al desarrollo, como
bien se planteó en estos días, va a ser muy difícil que podamos seguir colaborando.
Nosotros entendemos el serio riesgo de subsistencia de nuestra red de farmacias en el país porque hemos soportado sobre nuestras espaldas la crisis catastrófica de la seguridad social, la caída
de la seguridad social, y hemos sido los que compramos los medicamentos, los hemos pagado, se
los hemos entregado a los afiliados y nos hemos quedado esperando con la mitad de nuestro capital, o con un tercio de nuestro capital inicial que la seguridad social nos reconozca, y que el Estado jerarquice esta grave situación que, de no resolverse en poco tiempo, realmente va a poner
en serio riego de subsistencia a esta red de farmacias que hoy tiene el país. Porque nosotros queremos para el país lo que entendemos que es lo mejor: un modelo de farmacias y un modelo profesional que tiene que ver con el modelo europeo, que no tiene que ver con los grandes drugstores donde no se ejerce la profesión. Apoyamos un modelo de farmacia que está distribuido como
hoy todavía lo está, en cada uno de los rincones de nuestro país, demográficamente muy cerca de
la gente, y a esa red la vamos a seguir defendiendo, la vamos a seguir tratando de hacer reconocer, y tendremos que emplear todas las herramientas que estén a nuestro alcance.
REFLEXIONES FINALES
Por último queremos hacer alusión a una cuestión que recién Héctor Ávila nos planteaba en
cuanto a que hemos vivido una época realmente tenebrosa para nosotros, que fue la de la desregulación de los ‘90. Vivimos la década de la desregulación de nuestras profesiones y de aquella
época a nosotros nos ha quedado todavía una cuestión que pensamos que no sólo afecta a las farmacias, sino que ha demostrado que afecta fundamentalmente y mucho a la gente, y que es la venta indiscriminada de todos los medicamentos de venta libre fuera de las farmacias. Eso que constituyó uno de los artículos de aquel nefasto Decreto 9 todavía, a pesar de que ya hace tres años
que transita por el Congreso de la Nación, todavía no hemos conseguido que los proyectos que revierten esa situación sean tratados en el recinto y que devuelvan los medicamentos, porque sean
de venta libre o no, no son otra cosa que medicamentos y como tales tiene efectos adversos, tienen contraindicaciones, tienen interacciones con otros medicamentos y con alimentos, etc. Entonces debe ser devuelto al ámbito de donde nunca debía haber salido.
Esto lo vinculamos estrictamente también con la subsistencia en nuestra red de farmacias, porque resulta que somos los financiadores de la seguridad social y por otro lado tenemos que competir con lo que no es producto de la venta por financiación, que no tiene cobertura de la seguridad social, y en ese segmento tenemos que competir con kioskos, supermercados, etc. Todo este
tema está relacionado a lo que generó denuncias reiteradas de nuestra parte en cuanto a que fue
el canal de circulación, y todavía lo es porque estos días en Rosario se ha generado una nueva denuncia muy importante, de toda una comercialización delictiva de medicamentos, de medicamentos truchos, falsificados, robados, etc., y que por eso decimos que ha afectado tanto a la gente, porque estos problemas se han dado y comprobado exclusivamente fuera de las farmacias, y entonces esa variable, ese factor donde se separaban los canales de distribución o de venta y en uno había riesgo para la población, debiera de haber sido tomado en cuenta. Ese sigue siendo entonces
uno de nuestros objetivos fundamentales.
Y para concluir digamos que otro planteo que estamos haciendo y que reclamamos, es algo que
también aquí se mencionaba, y que es el rol de los farmacéuticos hospitalarios, y destacar la cantidad de hospitales y establecimientos sanitarios que todavía no han descubierto la utilidad de tener a profesionales farmacéuticos manejando los medicamentos en los establecimientos sanitarios. Nosotros tenemos sobrados ejemplos y muestras de que esto todavía no se comprende en el
país, todavía no lo comprenden las autoridades nacionales ni provinciales, y cientos de hospitales
y de instituciones de salud tienen este tema tan crítico en manos no expertas. En tanto que en los
hospitales que sí los tienen, como el Hospital de San Martín en la provincia de Buenos Aires, nos
dicen que están ahorrando $1 millón anual y que han mejorado la calidad y la gestión porque han
incorporado farmacéuticos y los han puesto a trabajar en ese lugar.
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
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Para concluir digamos que estamos absolutamente a favor de colaborar y comprometidos con
este gran objetivo que es la accesibilidad de todos los argentinos al medicamento. Reafirmar que
estamos dispuestos a trabajar en ello y que desde nuestra institución compartimos plenamente las
medidas que pensamos que tienen que hacerse para alcanzar ese gran objetivo, que no sólo son la
prescripción por nombres genéricos y no solo es la sustitución, sino que implican un enfoque por
supuesto más integral, ya que también tiene que entender a la producción nacional de medicamentos, al adecuado incentivo y formación de prescriptores y usuarios, etc. Pero es un comienzo y en
esta tarea hoy los farmacéuticos les decimos que estamos empeñados y estamos comprometidos.
LA EXPERIENCIA DEL FORO DE INSTITUCIONES MÉDICAS
Dr. Edmundo Filippo
EL FORO NACIONAL
DE INSTITUCIONES
MÉDICAS
Estamos en esta mesa en representación del Foro Nacional de Instituciones Médicas, algunos
de cuyos miembros comparten hoy estas interesantes Jornadas. Pero para quienes probablemente no sepan qué es nuestra institución, creemos que primero deberíamos contarles acerca de la
misma.
Hace unos años, las entidades médicas del país que prácticamente involucran a todos los médicos del país, porque de una forma u otra todos los médicos del país forman parte de ellas, decidieron hace ya 4 ó 5 años que la crisis era tan importante que tenían que unirse para empezar a hacer políticas en conjunto. Ciertamente que entonces no nos imaginábamos lo que iba a venir después, pero evidentemente lo que vino después, que es ahora, nos encuentra gracias a Dios con una
estructura armada y funcionando. Entonces decidimos formar el Foro Nacional de Instituciones
Médicas con una premisa fundamental: que nosotros íbamos a tratar los grandes problemas nacionales y evitar aquellos problemas que pudieran significar roces entre las instituciones integrantes,
y que evidentemente los había y puede seguir habiéndolos muchas veces, fundamentalmente por
la superposición de funciones y a veces de roles.
Entonces este Foro fue constituido por entidades de tipo gremial fundamentalmente, como la
Confederación Médica de la República Argentina, la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires, la Federación Médico-Gremial de la Capital Federal, la Federación Médica del
Conurbano Bonaerense, la Federación Médica de la Provincia de Buenos Aires y una entidad que se
había formado recientemente, que es a la cual representamos y que es el FREMEBO, Frente Médico Bonaerense, que agrupa en la provincia de Buenos Aires a todas la entidades que en algún momento se fueron separando de FEMEBA, que son todas las entidades de la FEMECON del conurbano. Además están la Agremiación Médica de La Plata, el Centro Médico de Mar del Plata, Balcarce,
Tandil, y Ensenada y que significa aproximadamente 2.000 médicos. Forman parte también el Colegio de Médicos, el Consejo Federal de Entidades Médicas Colegiadas y la Caja de Previsión y Seguro Médico de la Provincia de Buenos Aires. Y nosotros estamos orgullosos de que el Colegio de Médicos forme parte de eso porque nosotros somos propulsores y defensores de la colegiación.
Nosotros creemos que aquellos lugares como la Capital o la Ciudad Autónoma de Buenos Aires
que no tienen Colegios de médicos, en cuanto al ejercicio profesional son tierra de nadie. Y creemos que los Colegios Médicos, por muchos defectos que se le puedan achacar y con muchas cosas
que probablemente tengan que corregir, son defensores y guardianes del ejercicio profesional y de
la recertificación, y son verdaderamente una pata importante en la defensa del trabajo médico.
Muchos nos decían ¿cómo es posible que la Caja de Previsión forme parte de una entidad a la
que ustedes le quieren dar una función de tipo gremial? Precisamente porque nosotros fuimos
quienes creamos la Caja. En la provincia de Buenos Aires la Caja es nuestra, y estamos orgullosos
de eso, y queremos promocionar la formación de Cajas del mismo tipo en todo el país.
La Caja de Previsión y Seguro Médico de la Provincia de Buenos Aires es una caja de previsión.
Tiene subsidios por enfermedad, por fallecimiento, por hijo discapacitado, y una cantidad de sub-
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AES
sidios que son reales y efectivos y que muchos de nosotros hemos tenido que utilizar en situaciones de enfermedad. Pero además, por una cuota de $144 nos da una jubilación de $800 cuando,
comparado por ejemplo a autónomos, con un monto similar nos jubilamos con $200. Esto es importante para destacarlo en estos momentos. Entonces la Caja funciona muy bien y creemos que
está muy bien que forme parte del Foro Nacional de Instituciones Médicas.
El FREMEBO (Frente Médico Bonaerense)
Respecto a qué es el FREMEBO más o menos lo hemos explicado ya, y en esa función estamos
en el Foro Nacional de Instituciones Médicas. Nosotros cumplimos múltiples funciones: tenemos
relación con las asociaciones profesionales de hospitales, tenemos mucho que ver con la actividad
hospitalaria, pero básicamente nuestras entidades representan a los médicos de los consultorios.
Somos entonces quienes manejábamos lo que en un momento se llamó “la seguridad social”, y
básicamente vamos a referirnos a ese tema que es el que mucho tiene que ver con estas Jornadas,
y mucho tiene que ver con la actividad que se realiza en ellas.
Desde el punto de vista del manejo del trabajo de obras sociales que nosotros hemos hecho a
través de nuestras entidades, podemos dividir a esto en tres períodos: uno fue la “etapa de oro”,
que es aquella época en que nuestras entidades prácticamente manejaban todo el trabajo de obra
social de los médicos. Pocas entidades no se incorporaron, y podríamos decir eso respecto a las
que como SEGBA u Obras Sanitarias, etc eran empresas estatales que tenían su propio sistema,
pero prácticamente manejábamos el trabajo de obra social de todos los médicos. Pensamos que
esa fue la “época de oro” de nuestras instituciones y por supuesto fue la época en que nuestras
instituciones crecieron muchísimo.
Después vino el “período de decadencia” en cuanto a ese trabajo. Poco a poco fuimos perdiendo el trabajo de muchas obras sociales que, por una política errónea y sobre la que no vamos a
abundar porque ya fue mencionada por varios de los disertantes, las OS se empezaron a manejar
con servicios propios o con gerenciadores que, como se dijo hoy acá muy claramente en otra mesa, no han dado servicio a los afiliados, no han pagado a los prestadores y han quebrado y fundido el sistema.
Pero más allá de quedarnos quietos los que formaban parte de las entidades médico-gremiales
nos dedicamos a desarrollar otro tipo de actividades, entonces todas nuestras actividades en ese
período crecieron muchísimo en la educación continua de posgrado. Nosotros tenemos entidades
que son verdadero orgullo en la formación del médico, y algunas entidades como la nuestra están
por ser unidades académicas autorizadas por la CONEAU. Hemos entonces desarrollado en todas
las entidades una función de formación de postgrado para el médico, que es verdaderamente motivo de orgullo para nosotros.
Y también hemos llevado a cabo actividades de tipo cultural y de tipo mutual. Muchas de nuestras entidades tienen mutuales y cooperativas, por ejemplo para defensa del médico en juicios. Como es sabido, la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires es una de las
entidades que tiene el sistema de protección del médico más importante desde el punto de vista
de la mala praxis. Y el Colegio Médico de la Provincia de Buenos Aires tiene un sistema similar, que
también es un orgullo para nosotros, donde por un pago mínimo se brinda una cobertura de asesoramiento, de defensa en juicio e incluso de seguro, que hace que los médicos se sientan protegidos y sin riesgo de ser estafados o tener que pasar un mal momento.
Algunas entidades como la nuestra, ya que en lo personal he sido originalmente Presidente de
la Asociación de Médicos de San Martín de 3 de Febrero, tenemos también nuestras mutuales que
están adheridas a Colegios de Médicos y a la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de
Buenos Aires, donde por una cuota ínfima, ya que nosotros le cobramos $15 al médico, brindamos
asesoramiento y defensa totalmente gratuita en juicio penal y civil.
Pero fundamentalmente nos hemos dedicado a desarrollar sistemas de prepago, entonces prácticamente todas nuestras entidades tienen un sistema de prepago con características particulares
y que por eso llamamos sistemas de prepagos médicos gremiales, que no han perdido el carácter
solidario que tienen las entidades o las obras sociales, y que además son sin fines de lucro. Nosotros somos todas asociaciones civiles sin fines de lucro, y todo el beneficio que ingresa se reparte
en honorarios para prestadores y se reparte además en beneficio para los afiliados. Esto nos ha lle-
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
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vado a capacitarnos en la administración de sistemas capitados, que eran una modalidad totalmente distinta a la que nosotros estábamos acostumbrados, y ha hecho que tuviéramos que mejorar
mucho nuestra gestión y eliminar lo que fue inconducente o no eficiente cuando nosotros manejábamos las obras sociales. Esto implica elementos que hacen a la falta de eficiencia, la sobrefacturación y la sobreprestación, porque ahora somos nosotros mismos los que estamos manejando el
dinero y el financiamiento de esos sistemas, de manera tal que nosotros creemos que mas allá de
haber perdido vigencia, nuestras entidades se han revalorizado en el concepto del médico, en el
concepto de la comunidad y de la sociedad.
Esa revalorización ha producido un cambio en los últimos tiempos que a nosotros, para mencionar algo que conocemos perfectamente y que es lo que ocurre en la Provincia de Buenos Aires,
nos ha dado la posibilidad de volver a trabajar o empezar a trabajar con sistemas con los que no
trabajábamos. Muchas de nuestras entidades, la mayor parte de las que pertenecen al conurbano,
están trabajando con el sistema del seguro de salud provincial. Es decir que ese seguro de salud
provincial maneja a los médicos a través de nuestras entidades.
También muchas de nuestras entidades están trabajando con el sistema de médicos de cabecera que impuso en Ministerio de Salud de la Nación en la gestión anterior, que iba a quedar sin efecto y ahora parece que se reactiva nuevamente y que lo estábamos manejando nosotros. Pero además hemos hecho convenios, por ejemplo con un prepago muy importante como es OSDE, que
tiene la importancia de una obra social con aproximadamente 850.000 afiliados.
Y hasta ahora nuestra gestión es exitosa desde el punto de vista del manejo de OSDE, del manejo de los seguros provinciales, de los médicos de cabecera, de nuestros prepagos y de nuestros
convenios capitados. Esto creemos que corrobora la seriedad con la que nosotros hemos trabajado. La corrección de errores que llevamos a cabo durante estos años y la seriedad de nuestras instituciones nos habilita para tres cosas que consideramos fundamentales en este momento:
• En primer lugar para ser consultados cuando se elaboran las políticas de salud. Es inconcebible que a nosotros nos den los planes cuando ya están cocinados y no tenemos otra oportunidad que criticarlos a través de los medios. Jamás una entidad nuestra ha sido llamada en ningún ámbito, ni nacional ni provincial ni municipal, para elaborar un plan de salud. Es más, no
ha sido convocada ni siquiera para oír su opinión cuando se elabora un plan de salud. Entonces, nosotros creemos que tenemos que ser consultados y que no tenemos que ser meros
agentes prestadores de todas las políticas que deciden la mayor parte de las veces quienes menos conocen el tema.
• La segunda inquietud que sostenemos es llamar a la reflexión a las obras sociales, a los grandes prepagos, para que vuelvan a trabajar con nosotros porque nosotros les podemos ofrecer
las mismas garantías de seriedad, de honestidad, de seguridad, que estamos ofreciendo a
nuestro prepago, a nuestros convenios capitados, y que OSDE, por ejemplo, ha podido comprobar que es así.
• Y el tercer punto que queremos mencionar y que nunca se menciona es el desperdicio que se
hace de una formidable fuente e trabajo que nosotros tenemos. Y para dar un ejemplo de lo
que es la Provincia de Buenos Aires, nosotros tenemos aproximadamente 12.000 afiliados en
el Frente Médico Bonaerense, de los cuales muchos de ellos tienen más de un consultorio, nosotros calculamos que FEMEBA tiene un poco menos porque nosotros somos más importantes, pero tiene aproximadamente los mismos. Entonces si suponemos que hay 24.000 consultorios como mínimo en la Provincia de Buenos Aires que pueden ser 24.000 lugares para promoción de la salud, donde se haga prevención, a partir de donde se puedan hacer campañas
de prevención de cáncer de mamas, campañas de promoción de salud, tenemos que decir que
nada de eso se hace y ese potencial está absolutamente desperdiciado. Creemos que es un
desperdicio total, y estamos proclives a subsanar eso porque en pequeña escala nosotros estamos haciendo nuestra propia campaña. Pero sería muy importante que los entes nacionales,
provinciales o municipales, tomaran conciencia del desperdicio del material de recursos profesionales e instalaciones de primer nivel de atención que están haciendo en cuando a la promoción y la prevención de la salud.
AES
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MESA DEBATE
OBRAS SOCIALES NACIONALES
ESTRATEGIAS DE COBERTURA Y FINANCIAMIENTO
Coordinador:
Dr. Andrés Chianalino
Esta crisis que es de financiamiento está llevando a ver difícil la salida para la seguridad social,
al menos tal cual como está planteado el modelo de financiamiento actual, pero a la vez está motivando a pensar y dilucidar ese dilema que se nos presenta ahora reagudizado.
Esto puede entenderse rápidamente si se piensa que la seguridad social se financia con el trabajo, y la cantidad de desocupados en el país es cada vez mayor y no vemos ninguna alternativa
de solución a esto. Entonces consideramos que son acertadas las medidas que se están tomando
desde el gobierno, como el Decreto de Emergencia, como tratar de recuperar el 1% del aporte, la
suspensión de ejecución de juicios, el cambio redistributivo de acuerdo al nivel de ingresos planteado desde la Superintendencia, modificando los porcentajes del fondo de redistribución tanto para la seguridad social sindical como para las Obras Sociales de Personal de Dirección, la eliminación de los subsidios de parte de la Superintendencia derogando la 1040 y todo tipo subsidios financieros y con déficit operativos de las obras sociales y el cambio de la composición del menú
prestacional, para nombrar algunas de las iniciativas que han tomado el gobierno y la Superintendencia para tratar de atenuar esta gran crisis.
Y a partir de esta especie de puntapié inicial, vamos a conocer la opinión de quienes hoy comparten esta mesa, para ver si estas alternativas alcanzan o no.
ESTRATEGIAS DE COBERTURA Y FINANCIAMIENTO. LECCIONES APRENDIDAS
Dr. Benjamín Surace
Introducción
Nuestro agradecimiento a las autoridades de la AES por la oportunidad de estar compartiendo
este encuentro y esta mesa en particular. Hemos tenido dos jornadas muy lindas donde hemos
coincidido en el diagnóstico de todo lo que nos ha pasado. Tuvimos la suerte de escuchar al Superintendente y estamos muy contentos de que esté tomando decisiones que durante años no se tomaron, pero también somos conscientes que estamos en una crisis gravísima, y sabemos que aún
no hemos llegado al fondo de la misma.
Tal vez pasen años y la historia dirá que los argentinos pasaron cuatro o seis meses shockeados sin
poder reaccionar por lo que les estaba pasando. Y podría decirse entonces que habíamos coincidido
tanto en la desgracia que hasta perdimos la capacidad de debatir. Y resulta bueno lo que escuchamos
esta mañana cuando Armando Reale nos decía que, por sobre todo, busquemos formas prácticas para llevar soluciones. Porque los que tenemos la responsabilidad de estar en la conducción tenemos
que generar cuáles son las ideas para poder movernos en este lugar, en este momento.
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
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UBICACIÓN DEL FINANCIAMIENTO Y LA COBERTURA
CON UN ENFOQUE DE TABLERO DE MANDO
La idea de este panel es transmitir algunas estrategias de financiamiento y cobertura en el sector, en función de las experiencias que se pueden haber adquirido durante las diversas etapas que
hemos ido transitando, y de lo que está pasando ahora.
Resulta útil entonces ubicarnos en el mundo para ver qué es el financiamiento y qué es la cobertura en salud. Y buscando bibliografía revisamos trabajos de la OMS donde en una reunión en
Otawa en septiembre del 2.001, distintos grupos de trabajo evaluaron cómo era la metodología para estudiar el desempeño de los sistemas de salud en los países. Y a partir de allí, cuando nos pusieron en el lugar 75 (y a otros países también), se armó un alboroto bárbaro porque nos mostraron una realidad.
Luego empezar a ver en qué se había fundamentado esa decisión, o sea cómo y qué se iba a
evaluar de allí en más para medir esa situación de desempeño de nuestro sistema de salud. En este grupo de trabajo de Otawa había una propuesta interesante que era la de Canadá, donde se incluye dentro de la salud de los países a distintos campos como la situación de salud y los determinantes no médicos que muchas veces se habla pero pocas se mide.
Cuadro 1. Enfoque del Tablero de Mandos para la Evaluación del Desempeño de los Sistemas de Salud
Condiciones de Salud
Muerte
Bienestar
Capacidad para Valerse
Determinantes No–Médicos de Salud
Comportamientos
Saludables
Condiciones de
Vida y Trabajo
Factores
Ambientales
Recursos
Personales
Sistema de Salud
RECTORÍA
(FORMULACIÓN DE POLÍTICAS,
REGULACIÓN, FUNCIONES ESENCIALES
DE LA SALUD PÚBLICA)
FINANCIAMIENTO
(EQUIDAD Y DISTRIBUCIÓN,
EXCLUSIÓN O INCLUSIÓN)
ASEGURAMIENTO
(GRADO DE COBERTURA, INCLUÍDOS EN
UNA CARTERA DE DERECHOS PARA
DIFERENTES GRUPOS DE LA POBLACIÓN)
Prestación de Servicios de Salud (Cuidado Clínico, Cuidado Preventivo, Cuidado a Largo Plazo)
Accesibilidad, Efectividad y calidad (Seguridad, Aceptabilidad, Continuidad, Competencia,
Pertenencia, Eficiencia, Sostenibilidad
Características del Sistema de Salud y de la Comunidad (Recursos)
Características Demográficas, humanas, financieras y recursos materiales.
Resultados del Sistema de Prestación de Servicios de Salud
Fuente: OPS/OMS
En la ilustración se observa en ese “tablero de mandos” en el primer nivel del Sistema de Salud, la Rectoría, el Financiamiento y el Aseguramiento. El rol de Rectoría, que debe ser asumido por
el Ministerio Público, debe mostrar evidencias sobre la formulación de políticas, regulación y funciones esenciales de Salud Pública. El Financiamiento, debería ser evaluado, en función de la equidad, la distribución de los recursos, y los grados de exclusión o inclusión de la población. Por último, el Aseguramiento, se interpreta como el Grado de Cobertura incluidos en una Cartera de Derechos para diferentes Grupos de Población.
Para cada uno de estos campos de salud, el grupo de trabajo de Otawa proponía que se realizaran indicadores y que los países fueran luego evaluados a través de los mismos. Esto es lo que se
nos va a venir para decir qué pasa con nuestro financiamiento y nuestra cobertura.
AES
206
EL ESCENARIO DEL FINANCIAMIENTO DEL SECTOR EN LA ARGENTINA
Vamos ahora al escenario argentino. Cuál es el escenario donde nos estamos moviendo dentro
de la seguridad social, para extraer a partir de allí las lecciones que hemos aprendido y queremos
compartir en este encuentro. (Cuadro 2)
Cuadro 2. Estrategias de Financiamiento. –El escenario–
PRESUPUESTO
Equilibrio Ingresos/Gastos
Previsión del Gasto por
Programas
PLAN MÉDICO ASISTENCIAL
Equidad
PMO: Cartera de Derechos
de los Beneficiarios
COMPRA DE SERVICIOS
Sustentabilidad Costo - Efectividad
VARIABLES DE ANÁLISIS DE NEGOCIACIÓN:
Población, Necesidades, Infraestructura de la Jurisdicción, Valores Culturales, Modelo de
Atención, Precio, Demanda Contenida, Indicadores Sanitarios, Tasas de Uso
LECCIONES APRENDIDAS
PROVISIÓN DE SERVICIOS
OFERTA
de
COBERTURA INTEGRADA
OFERTA FRAGMENTADA
Por niveles
Por Líneas de Producto
Por Prestaciones
Fuente: Benjamín Surace, elaboración propia
La diversidad de intereses obliga a diseñar con cuidado las estrategias de financiamiento
Por un lado Las Obras Sociales deben planificar el financiamiento y la cobertura de un Plan de
Salud. Y el mismo debe adecuarse en primer términos a los Recursos y al Marco legal, para diseñar una estrategia de compra de servicios.
La Planificación debe asegurar la equidad en todas las Jurisdicciones y establecer la estrategia
para implementar la “cartera de Derechos de la población” que es el PMO. Para ello, la Obra Social debe previsionar el equilibrio Ingresos / Egresos y desagregar la previsión de los Gastos para
cada Programa de Cobertura.
Por otro lado están los Proveedores, aislados y agrupados que constituyen la Oferta de Servicios. Cuando se agrupan, deben encontrar la ecuación adecuada entre la gestión eficiente del servicio, y la participación individual de los profesionales. Tanto el financiador como el proveedor, ante la escasez de recursos deben establecer prioridades, con las dificultades que esto supone en salud. El Agente del seguro, debe decidir, en primer lugar entre producir o comprar servicios. Como
principio general, resulta no conveniente producir los servicios de salud para la Obra Social, es costoso, arriesgado y de difícil marcha atrás.
Por último, en el centro del escenario, señalamos las variables de análisis de negociación: Población y sus características demográficas, Necesidades, Infraestructura de la Jurisdicción, Valores
Culturales, Modelo de Atención, Precio, Demanda Contenida, Indicadores Sanitarios, Tasas de uso,
y las Lecciones Aprendidas.
Estas lecciones aprendidas, constituyen las herramientas que brinda la experiencia de transitar
el sector desde el área de Planeamiento y que pretendemos trasmitir en este Foro.
PRIMERA LECCIÓN: ¿QUÉ
ES LO QUE HABITUALMENTE SE TIENE EN CUENTA AL CONTRATAR UNA COBER-
TURA DE SERVICIOS DE SALUD?
En nuestro caso aquí agregamos las lecciones aprendidas, porque estas lecciones creemos que
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
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hoy deben ser las recetas que tienen que enseñarnos a ver si esto puede ser una tabla de salvación. La Relación más favorable entre especificidad de activos/precio. Cuando hablamos de especificidad de activos, nos referimos:
• La estructura edilicia
• El prestigio de la Institución, que hace que la reputación de los profesionales dependa de ella
• El prestigio individual de los profesionales, del cuales depende la reputación de la Organización.
Pero hay otros atributos que pocas veces son analizados al efectuar un contrato con una red
prestadora. Son los vinculados a la eficiencia en la gestión de los consumos y el perfil prescriptivo
de los profesionales. La decisión del gasto (en su mayor parte) es descentralizada. La mayor parte
del gasto sanitario pasa por una decisión descentralizada de profesionales y proveedores. Entonces la necesidad de financiación pasa por la mayor o menor eficiencia en la conducta y hábitos de
práctica clínica.
Se deberá conocer cual es la estrategia de la Red para garantizar el uso adecuado de las prestaciones, y la gestión para controlar las prestaciones innecesarias ya sea:
• Por demanda inducida por el profesional
• Por falta de capacidad de respuesta ante una demanda injustificada del paciente
El objetivo de la gestión es buscar comportamientos económicos razonables de todos los actores involucrados
EFICIENCIA
E INEFICIENCIA JUNTAS EN LAS INSTITUCIONES DE
GRAN COMPLEJIDAD
La segunda lección tiene que ver con las grandes instituciones. Las grandes instituciones de
gran complejidad suelen ser a la vez eficientes e ineficientes. Son eficientes en el manejo de la gran
complejidad, pero como esas instituciones también manejan patologías de menor complejidad, las
pautas de consumo para el manejo de esas patologías de menor complejidad suelen ser mayores
que las que utilizan instituciones de menor complejidad para resolver la misma patología.
EL GASTO MÉDICO Y
LA
FRAGMENTACIÓN
EN LA COBERTURA
La tercer lección tiene que ver con la experiencia de que en cuanto fragmentamos la oferta,
cuanto más fragmentada es la contratación mayor es el gasto incurrido, desde una cápita integral
hasta una atomización total de prestadores y prestaciones.
Cuadro 3. Estrategias del Financiamiento. Relación Integración - Gasto
Fuente: Benjamín Surace, elaboración propia
AES
208
CÓMO
CALCULAR LOS
RECURSOS NECESARIOS
La cuarta lección tiene que ver con los métodos para estimar los recursos necesarios para la cobertura de salud, cuya metodología podemos resumir sintéticamente como sigue:
• El cálculo de las Necesidades de Salud (en la dimensión normativa de necesidad)
• Los objetivos de las prestaciones que se contratan. Dependerá de qué resultados esperamos,
o qué producto vamos a medir o auditar.
• Utilización de Servicios. Es un cálculo predictivo, que tendrá en cuenta los niveles y perfiles de
utilización de la Jurisdicción, posibilidad de demanda contenida, etc.
• En Razones (ratios), Recursos / Población. Define Médicos de especialidades básicas o generalistas / 1000 beneficiarios; Enferemeras cada/ 1000 beneficiarios; Camas/ 10.000 beneficiarios, etc.
Esto era hasta la Argentina del año pasado, pero en la Argentina de hoy tenemos que empezar
a cargar todos los cálculos en el primer punto, en el cálculo de esas necesidades.
Y cuando hablamos de necesidades normativas la mejor definición es la de Bradshaw, quien en
su “taxonomía” de la necesidad nos muestra las posibles variantes como sigue:
• Necesidad Normativa:
La define el experto
• Necesidad Sentida:
La que percibe la gente
• Necesidad Expresada:
La que una vez percibida genera una demanda
• Necesidad Comparada: La que debería tener la gente en virtud de estándares
LA
ESTRATEGIA DE LA
MEDICINA FAMILIAR Y
LA
EFICIENCIA BAYESIANA
La quinta lección tiene que ver con la experiencia y la estrategia de medicina familiar y el valor
positivo de las prácticas. En nuestro país hay pocos trabajos aún que demuestren y cuantifiquen si
la medicina familiar determinó un ahorro en el gasto en salud, y de existir ese ahorro de qué magnitud fue. Lo que es cierto es que la medicina familiar comenzó a ocupar un mercado dentro de la
salud en nuestro país, y hay países que han efectuado mediciones a tener en cuenta. Algunas son
conocidas y otras menos conocidas, por eso nos atrevimos a mostrarles en el Cuadro 4 una que se
refiere a la concentración de enfermos cuando uno coloca un filtro dentro de la atención y deriva
al especialista a través de un médico de familia. La labor de filtro aumenta la probabilidad de las
enfermedades de los pacientes derivados al especialista, y por ello mejora y justifica los métodos
de diagnóstico empleados desde el especialista. Por ejemplo:
Si los médicos generales aumentan la posibilidad de enfermedad de los pacientes vistos por el
especialista de 1 a 10%
Y aceptamos que los especialistas utilizan pruebas de sensibilidad del 95% Y de especificidad
90%. El valor predictivo positivo pasa de 8.7 al 51.3 %.
DISEÑAR MATRICES
PARA
PLANIFICAR COBERTURAS
La sexta lección tiene que ver con este diseño de matrices para planificar las coberturas. Veamos en primer lugar para qué nos sirven:
• Para construir Instrumentos en donde la Obra Social explicite sus orientaciones de compra de
servicios para cada una de aquellas grandes líneas de producto
• Para que el Proveedor de Servicios pondere la valoración que le otorga la Obra Social a cada
Línea de Producto (Disposición de los Recursos, priorizando actividades que sean más consistentes con el Plan de Salud)
El diseño en conjunto Financiador /Prestador de estas pautas de actuación, es mucho más eficiente, que delegar la aplicación de los Programas y el control de la marcha a las Comisiones Mixtas (herramienta muy difundida en nuestro medio).
En estas matrices, en forma simple y de fácil manejo, se planifica cada una de las líneas de producto que son contratadas, y deben incluir como mínimo:
• El número de usuarios potenciales del Programa
• La estrategia de Intervención Posible
• Los recursos Disponibles ( Profesionales / Estructura/ Financieros)
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
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• Resultados Esperados ( sobre cuya valoración se podrá medir el éxito del Programa y efectuar
las correcciones de los desvíos.
Cuadro 4. Ejemplo de Matriz para definir la Prevención del Cáncer
MATRIZ PARA COBERTURA EN PREVENCIÓN DEL CÁNCER
GRUPOS
DE RIESGO
POR EDAD Y SEXO
Nº
DE USUARIOS
POTENCIALES POR
PROGRAMA
ESTRATEGIA DE
RECURSOS
RESULTADOS
INTERVENCIÓN POSIBLE
DISPONIBLES
ESPERADOS
Mujeres
mayores de 25 años
(Cáncer de Cérvix)
•Control Anual
•Folleto Educativo
•Pap cada 3 años
Mujeres entre
los 50 y 69 años
(Cáncer de Mama)
•Control Anual
•Folleto Educativo
•Mamografía c/ 2 años
Hombres
mayores de 50 años
(Cáncer de Próstata)
•Control Anual
•Folleto Educativo
•Tacto Rectal
Fuente: Benjamín Surace, elaboración propia
Esto es mucho más eficiente y sincero que dejar a una comisión mixta resolver en el futuro las
posibilidades del acuerdo de un contrato. Por ejemplo en el Cuadro 5, que es la matriz para la cobertura de Atención Básica, pueden verse en la columna correspondiente cuáles son las estrategias
de intervención posibles. Y lo mismo sucedería para cada línea de producto. Si tomamos por ejemplo el programa de prevención del cáncer se debe llenar cada uno de los casilleros como se muestra en el Cuadro 6, para establecer en cada línea de producto cómo se debe dar el plan en salud,
qué es lo que exige el financiador y qué es lo que va a poner el prestador en recursos humanos.
Resumidamente eso es lo que exponemos en los cuadros para ilustrar los conceptos.
ESTABLECER
CLARAMENTE
PRIORIDADES
La séptima lección aprendida tiene que ver nuevamente con las estrategias de sinceramiento.
Tenemos un Programa Médico Obligatorio de Emergencia donde se ha evaluado costo-efectividad,
eficiencia, y se ha determinado un listado de medicamentos que son costo-efectivos. Creemos que
eso no basta. Ahora es el turno de financiadores y prestadores para sentarnos a establecer prioridades en salud y darlas a conocer a la sociedad, porque la sociedad tiene que conocer cuáles son
las prioridades en salud, o sea qué cosa va antes de qué otra cosa.
En este momento estamos viendo en obras sociales que por decisiones de jueces y de amparos
judiciales, hay prestaciones de alta complejidad que no son urgentes que están siendo financiadas
a expensas de las prestaciones de atención primaria.
Entonces esto que vemos desde el aspecto del financiador-prestador tiene que ser conocido por
la sociedad, como se hizo en Holanda en el ’90 con la Comisión Dunning cuando se establecieron
en base a criterios de necesidad y de eficiencia las prácticas que podían ser dejadas a la responsabilidad individual de las personas. Y esto significa que la atención primaria y las urgencias son la
prioridad 1, y que tiene que haber un listado de enfermedades y condiciones prioritarias que es la
prioridad 2, y que el resto de prestaciones o enfermedades tendrá que ver la posibilidad que haya
una secuela inmediata e irreversible o no
AES
210
Cuadro 5. La estrategia del sinceramiento
PRIORIDAD
PROGRAMAS DE ATENCIÓN
I
Urgencias y Atención Primaria de la Salud
II
Listado de Enfermedades y Condiciones Prioritarias: Enfermedades Trasmisibles, Tuberculosis, Cáncer, Enfermedades Convulsivas, Enfermedades Endémicas, Diabetes, Enfermedades Bronco pulmonares crónicas, Embarazo-Parto y
Puerperio, Afecciones Neonatales, Enfermedades Inmuno prevenibles.
III
Prestaciones que al ser diferidas en el tiempo, puedan agravar el curso evolutivo de una enfermedad, o lleven a secuelas discapacitantes irreversibles.
IV
Prestaciones que al ser diferidas en el tiempo, no implican secuelas discapacitantes irreversibles.
Fuente: Benjamín Surace, elaboración propia
LAS
CAUSAS TÉCNICAS DEL
FRACASO
DE LAS
REDES
La octava lección aprendida es el fracaso técnico de las redes. Hoy las Redes de Cobertura están en
la Argentina en el banquillo de los acusados en el Sistema: se los acusa de intermediación parasitaria.
Parten de la impericia, la negligencia o el olvido de que una Red de Cobertura es mucho más
que una suma de Prestadores.
Hay un grupo de causas que tienen que ver con la falta de coordinación: algunas vinculadas con
la distinta dependencia de los actores y otras con la falta de continuidad en la atención que rápidamente percibe el paciente.
Por otro lado, se detecta otro grupo de conflictos relacionados con la pasividad o ausencia de
gestión, o con el manejo de una administración y no de una gestión. Estas causas se manifiestan
como falta de accesibilidad a los diferentes niveles o programas de atención y/o por una generalizada falta de controles adecuados.
Con estas lecciones aprendidas debemos decir cuál sería la mejor cobertura, y debemos decir
que la mejor cobertura debe ser aquella que cumpla las siguientes condiciones:
• Integrar mejor verticalmente los niveles de atención
• Coordinar los servicios para asegurar esa continuidad asistencial
• Gestionar adecuadamente el perfil prescriptivo
• Que la transferencia del riesgo sea realizada en función de la eficiencia de esos consumos y de
la razonabilidad del precio pactado.
• Que comparta las pautas y diseños de matrices para pautas de actuación
• Que se prepare para un futuro donde la rentabilidad dependa de los resultados en salud.
PONDERACIÓN
DE LOS ATRIBUTOS EN EL SISTEMA
Veamos ahora un balance de los atributos por los cuales las distintas obras sociales nacionales
estuvieron incursionando, y qué atributos se alcanzaron más que otros.
Cuadro 6. Ponderación de los Atributos del Sistema
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
211
Si hoy tuviéramos que hacer un balance del funcionamiento del Sistema, seguramente habría
diferencias en las dimensiones de los distintos atributos según la importancia y el desarrollo que
les hayan impulsado las distintas Obras Sociales.
No obstante, y con las limitaciones del caso, la experiencia recogida por diferentes fuentes de
gestión de las Obras Sociales Nacionales y de control de la SSS, se podría decir:
1.Un grupo de atributos alcanzados por la mayoría, es el grado de cobertura, la satisfacción del
beneficiario–usuario y los niveles de equidad hacia adentro de la Obra Social.
2.Hay un segundo grupo de atributos, que es alcanzado por un menor número Agentes del Seguro en su relación contractual: la calidad de la información estadística, la informatización, la
transferencia del riesgo racional (adecuada relación entre la eficiencia en la gestión y el precio
pactado), la gestión de los consumos.
3.El tercer grupo de atributos, en forma decreciente en cuanto al número de Obras Sociales, lo
conforman, la integración vertical de los niveles de complejidad, la continuidad de la atención
percibida por el beneficiario, el diseño en conjunto de las pautas de acción para cada Programa (Matrices) por parte equipo Financiador–Prestador
4.Finalmente, el atributo del futuro es la rentabilidad por resultados, que seguramente, será tema de debate de esta década.
ESTRATEGIAS DE COBERTURA Y FINANCIAMIENTO
EN LAS OBRAS SOCIALES NACIONALES
Dr. Horacio Martínez
INTRODUCCIÓN
En nuestro carácter de Presidente de OSIM y Secretario de la Federación Argentina de Obras Sociales de Personal de Dirección, agradecemos el participar de estas jornadas nacionales e internacionales de economía de la salud auspiciadas por AES y demás entidades convocatorias, en ese
sentido agradecemos al Sr. Presidente de AES, Dr. Carlos Vasallo y al Comité Organizador.
Desde ya consideramos la misma como un aporte más al debate y a la formulación de propuestas sobre temas que directamente impactan sobre el sistema de la salud en la Argentina, dentro
del contexto internacional.
No es nuestra intención, en los minutos que nos fueron otorgados para nuestra intervención, recrear posiciones técnicas que estamos seguros el resto de los panelistas invitados están y estuvieron en condiciones de hacerlo con mayor conocimiento. Solamente cumpliremos el cometido de
recrear la realidad que hoy se está planteando, que afecta fuertemente tanto a nosotros como a los
efectores de salud, en solidaridad de derecho y de hecho con administradores y financiadores.
REFLEXIONES A PARTIR DEL ESCENARIO PARA LAS OBRAS SOCIALES NACIONALES
No es una sorpresa para nadie si señalamos que nuestras obras sociales, como es lógico no han
permanecido ajenas a los cambios ocurridos en nuestra sociedad. Y menos aún ante las dificultades económicas que hoy nos aquejan. Pero desde ya venimos a ratificar que aún existe una alta
motivación de permanecer en el sistema, defendiendo no sólo lo realizado hasta el momento, sino
en la íntima convicción de ser una herramienta eficaz para su mejor desarrollo.
Y esta motivación no es producto del voluntarismo, sino que está apoyada en el resultado de
observaciones objetivas de lo que ocurrió en el marco nacional, así como también de las experiencias recogidas en el plano internacional en donde organizaciones como las obras sociales en general (que tienen como característica principal el ser asociaciones de consumidores sin fines de lucro), son un factor dinamizador en las nuevas economías a nivel internacional.
212
AES
Sin embargo, sin abandonar la visión sectorial y dentro del escenario del sector salud en general, es fácil encontrar el menú de preocupaciones que nos invaden, así por ejemplo:
• Las formas fragmentadas en que la población recibe los servicios,
• El hecho de que un sector creciente de la población no tiene acceso a las prestaciones básicas
• El alza indiscriminada de costos en una economía hoy en inflación
• Un estado desfinanciado por un lado y desordenado en el gasto por el otro
• Un sector de prestadores tanto institucional y esencialmente el médico, sumergidos en deudas
que le impiden cumplir su rol con libertad y profesionalidad.
La diversidad de este menú nos hace pensar fuertemente entonces, que la modernización del
sector salud y la implementación de sus políticas no puede asumirse como un proceso aislado y
debe abordarse en la amplia perspectiva de un sistema integral, sanitario y económico. Sin embargo, profundizar este camino requiere el cumplimiento de por lo menos dos metas según nuestro puntos de vista, aún no alcanzados:
• La Primera: La racionalización del gasto social.
• La segunda: La eficiencia y la eficacia del estado en su administración.
El no cumplir con ellas, directa o indirectamente, será un obstáculo perdurable en el tiempo que
tendrá un impacto social, hoy difícil de cuantificar.
Sin embargo esto sólo es el puntapié inicial, ya que se avecina un conjunto de acciones y transformaciones que ya están siendo exigidas, no sólo por los actores sociales que históricamente actúan dentro del sistema de salud, sino por el sector empresario aportante; y esto va –a nuestro modo de ver– a modificar y nos atrevemos a decir ya está modificando, el actual escenario. No debe
olvidarse que en EEUU esto ya ocurrió, a mediados de los ‘80 cuando empresas que nada tenían
que ver con la salud, como fue el caso de la Ford y sectores sensibles fundamentalmente exportadores, alarmados por la creciente incidencia e ineficiencia del factor atención médica sobre los costos de su producción, presionaron para aplicar en la actividad de la salud, ciertos parámetros y fórmulas de los procesos industriales.
Sin embargo, la Argentina no deja de ser una curiosidad, en este aspecto también (histórica de
su empresariado), así la muy baja participación que ha tenido el empresariado cotizante en la formulación del gasto en salud, ha sido un hecho objetivo. Desde ya que las obras sociales del Personal de Dirección debemos hacer un acto de contrición en este punto, ya que seguramente somos
las organizaciones que más deberíamos haber influido en producir este interés. Sin embargo, la solución que hemos logrado a los temas asistenciales no ha estado acompañado por una comunicación adecuada sobre toda la problemática del sistema de salud. Si le sumamos a esto la “aversión
histórica” y no “racional” a participar de toda la actividad de las obras sociales sindicales por parte de los mismos empresarios, tenemos una primera explicación del desinterés que estamos señalando. Sin embargo, hoy por razones, que nada tienen que ver con la salud, sino más bien con la
necesidad que mueve a las empresas productoras de bienes y servicios en la Argentina a lograr
ventajas competitivas para colocar sus productos y servicios fuera del país, e inclusive resistir la
competencia de los que puedan ingresar en la plaza local, hacen que cualquier costo “sea mirado
con atención o por lo menos con suspicacia”. Hoy creemos sin duda poder señalar que las empresas argentinas no están dispuestas ni en condiciones de gastar en salud, en términos directos o de
impuestos al trabajo, los recursos que para ese fin afectaban diez años atrás, los adicionales por
planes diferenciales, las contrataciones de seguros médicos sin hacer jugar el aporte obligatorio, y
otras tantas liberalidades. Todo eso hoy son cosas del pasado (no tan lejano, pero pasado al fin).
Otro de los temas absolutamente mandante en la descomposición del sistema, es el referido al
plano normativo. En este sentido la situación es realmente alarmante.
Podemos inclusive desafiar a cualquier sector privado de la industria, servicios o comercio a llevar adelante una administración con superávit o rentabilidad en un marco normativo de la irracionalidad del que hoy regula a las obras sociales en general, en donde hay para todos los gustos: excesivas reglamentaciones, conceptos que se contradicen, modificaciones de normas de mayor jerarquía dejadas sin efecto por otras de jerarquía inferior, anticonstitucionales, incomprensibles, etc.
En síntesis, entre 1993 y 2002 no menos de 10 leyes, 25 decretos y alrededor de 90 resoluciones,
supuestamente todas aplicables pero contradictorias y superpuestas, generaron un mapa más que
demostrativo del caos hoy imperante.
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
213
A esto hay que agregarles “los proyectos” tanto de decretos, resoluciones y leyes que circulan
casi a diario empujados por distintos intereses (algunos legítimos y otros no tanto), y que son una
usina de rumores y aumentan el confuso escenario descrito.
Un tema de verdadero colmo es el tratamiento, tanto jurídico como judicial, que se le está dando a la mala praxis profesional en la Argentina, como ocurrió en la década de los ‘70 y los ‘80 con
el “Accidente de Trabajo”. Una pléyade de abogados y peritos, inclusive auxiliares de la justicia en
general, bajo la excusa del bienestar general y la defensa de los derechos individuales, generó una
verdadera industria del juicio. Conclusión: instituciones y médicos siendo objetos de daños económicos y profesionales, que cada vez son menos asegurables, y por supuesto recursos que en definitiva dejan de aplicarse a los gastos efectivamente prestacionales. Que sea esto como un llamado
de atención firme ante las autoridades judiciales, impidiendo y castigando la instauración de acciones judiciales desprovistas de razonabilidad. Y a las autoridades legislativas para que den forma de
ley a los proyectos que consensuados por casi todos los sectores, hoy están a la espera de su tratamiento para dar fin a esta verdadera injusticia, salvo que querramos instaurar en la Argentina el
concepto de Medicina Defensiva con los resultados nefastos que ello implica.
En Síntesis:
• En lo normativo esto no es seguridad jurídica.
• Esto no ayuda a ser eficiente a los que están dentro del sistema y no motiva a los que están
afuera con inversiones serias.
• Por último y con relación al afiliado y/o asociado a una obra social o a un sistema de salud privado, tampoco le da certidumbre ni confianza.
IMPUESTOS Y SALUD
Con imposiciones y gravámenes, la universalidad del sistema corre serio peligro, por lo que debería resultar una política del Estado el abandono de visiones recaudatorias para que la salud sea
una verdadera inversión en la Argentina.
Desde ya que implica un serio menoscabo al derecho de salud de los ciudadanos y el desvío de
fondos que tienen un destino asignado por ley (prestaciones médico asistenciales), y pone en serio peligro el cumplimiento del mandato constitucional que el Estado le ha delegado a nuestras organizaciones.
REFORMULACIÓN DEL PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO
Se celebra enfáticamente la reformulación del Programa Médico Obligatorio, tal como lo prometieran oportunamente el Sr. Ministro y el Sr. Superintendente actuales, no solo por la racionalidad en la ecuación gastos-ingresos, sino también para que el mismo pueda atender a las diferentes necesidades de salud que tengan los beneficiarios del sistema en los distintos puntos del país.
CONCLUSIONES
Ese generalizado anhelo de cambios lleva a la necesidad de determinar las pautas generales sobre las que se tendría que asentar “la reforma del sistema de salud”, arribándose a las primeras siguientes conclusiones:
Imprescindible y democrática participación de todos los sectores en la reformulación del sistema (representantes de consumidores, obras sociales, entidades de medicina prepaga, representantes del sector médico, sanatorial y prestacional en general).
Compromiso del Estado en brindar las condiciones generales que tornen posible el cumplimiento de la reforma, garantizando:
• El financiamiento adecuado
• No morosidad del sistema
• La eficiencia del sistema recaudatorio en general y de distribución en especial
• Cancelación del pasivo de las obras sociales y su inmediato y automático pago a los prestadores
214
AES
• Que la Superintendencia de Servicios de Salud cumpla con los objetivos que se tuvieron en
cuenta al momento de crearla. Teniendo para ello los recursos para llevarlas a cabo.
Instaurar nuevos sistemas para el tratamiento de las enfermedades de baja frecuencia y alto costo, a través de un concurso de precios directo por parte del Estado con precios testigos, sistemas de
seguros y no a través del actual sistema de subsidios del Fondo Solidario de Redistribución (dado
que la experiencia demuestra que ha sido manejado incorrectamente y con mínima transparencia).
El Estado debe munirse de los instrumentos idóneos que permitan garantizar el financiamiento
del sistema, ello comprende :
• Dictar normas que penalicen severamente la falta de pago de aportes y contribuciones para la salud.
• Evitar que bajo el pretexto de falsas solidaridades, se produzca la transferencia de recursos de
un sector a otro.
• Establecer un mecanismo que permita el incremento de recursos para afrontar la actualización
de un verdadero PMO para todo habitante e nuestro país, permitiendo a partir de esta necesidad cubierta, que existan otros beneficios a partir de mayores recursos.
Debe reformarse íntegramente el sistema recaudatorio y de distribución de los recursos del sistema.
Dado que la DGI se ha exhibido como un deficiente agente de cobro no debe continuarse con
estos planteos y permitir que las propias Obras Sociales sigan teniendo a su cargo la fiscalización
y ejecución de las deudas, quedando para el Estado solamente la severa función de contralor y supervisión.
El Estado debe arbitrar mecanismos que permitan el saneamiento económico, financiero y prestacional de las obras sociales, por lo cual debe adoptar medidas que disminuyan el pasivo de las
mismas, mediante:
• Pago de lo que adeuda el Estado.
• Declaración de emergencia financiera del sector.
• Ayuda externa, conformación de consorcios, etc.
Las autoridades del Sector Salud deben buscar y alentar la integración público-privada, como lo
aconseja la Organización Mundial de la Salud. Esta propuesta no tiene segundas intenciones.
Que el Poder Ejecutivo Nacional entienda que la Salud se construye y protege con educación,
trabajo, vivienda, agua potable, cloacas, seguridad y justicia, y no es sólo responsabilidad de un
Ministerio, ni de los actores específicos del sector.
Que los inversores extranjeros o nacionales que se vinculen al Sector, no vengan a obtener buenos beneficios brindando servicios médicos, sino a brindar buenos servicios médicos para obtener
un beneficio.
Que la Industria Farmacéutica está comprendiendo que los inusuales niveles de unidades vendidas y precios locales no serán sostenibles en la Argentina que se viene.
Y por último, un párrafo aparte es el tratamiento de los prestadores en la Argentina. Estos son
las verdaderas víctimas del actual sistema de salud. Y no estamos hablando de la mínima cantidad
de prestadores que hacen de su actividad una miserable comercialización provista de acuerdos espúreos, sino de la mayoría de prestadores que invierten y soportan el desfinanciamiento del Estado e incluso de los administradores privados que, casi salvajemente, creen que puede hacer salud
sin una columna firme de prestadores que puedan crecer manteniendo sus estructuras actualizadas, y su personal calificado profesionalmente.
Estamos seguros que este es el principal problema que hoy tiene el sistema de salud. Porque no
hay Salud sin Prestadores.
En definitiva, la salud ha demostrado ser un ámbito propicio para la imprecisión conceptual, las
falacias y la indefinición, que contribuyen a fortalecer una realidad de por sí compleja y a ocultar
las necesidades reales, así nos hemos acostumbrados a escuchar términos como mercado de la salud y no economía sanitaria, desregulación y no normas regulatorias, contratos de riesgo en vez de
población vulnerable de riesgo y enfermos.
No puede extrañar entonces que cuando se abordó la necesidad de un cambio, el planteo se redujo durante la última década a compatibilizar el accionar tradicional de las obras sociales con los
sectores privados, sobre una población cuyo poder adquisitivo estaba en franca reducción y que
por lo tanto era más vulnerable a las inequidades de una realidad injusta. Con frecuencia suele ol-
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
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vidarse que la finalidad fundamental de todo sistema sanitario es la salud de la población. Y que
en un sistema que es público por su propia naturaleza, mas allá de quien detente la titularidad de
los servicios, ello demanda el ejercicio de responsabilidades indelegables por parte del Estado, que
comprende también acciones que aseguren una correcta distribución de los recursos.
LA COYUNTURA Y LA REDEFINICIÓN DEL SISTEMA
Lic. Carlos West Ocampo
Queremos agradecer a AES por invitarnos a participar de estas Jornadas que son importantes
para poder repensar el sistema y por haber elegido este lugar como sede de las mismas. Para los
trabajadores de la sanidad es un orgullo que tanta gente esté reunida aquí pensando el futuro del
sistema de salud de la Argentina del que dependen miles de trabajadores en todo el país.
Porque es bueno recordar que este ámbito en el que estamos debatiendo y reflexionando, es el
producto de salarios acumulados por trabajadores, salarios acumulados en la época que se podían
ahorrar salarios y hacer este tipo de obras, en las mismas etapas en que se construyeron sanatorios, sedes sindicales, teatros y hoteles donde los trabajadores por primera vez pudieron hacer turismo. Es decir que todo esto tenía que ver con una etapa en la era posible pensar que había que
trabajar por la calidad de vida de los argentinos. Todo esto ha pasado a ser letra muerta, y de aquellas generaciones de los ’60 o ’70 que fueron los pioneros de la época constructiva de este sistema
de obras sociales, hemos pasado a esta etapa de decretos, leyes y resoluciones hechas para ir destruyendo el sistema, y volvemos al ocaso del sistema con los mejores pilotos. Esto es algo así como saber que el avión se va a caer y todos los tripulantes son amigos nuestros.
Si tenemos que hablar estrictamente de la coyuntura, hasta hace unos meses decíamos que el
sistema iba a estallar y que estaba entrando en colapso. Por supuesto que estamos en colapso y
menos mal que no estamos solos en ese colapso, porque cuando lo veníamos advirtiendo pareciera que el resto no veía que la Argentina estaba en vías de un colapso inminente. Los que anunciaron la muerte del sistema de obras sociales colapsaron antes que nosotros. Los bancos empezaron
con el corralito, luego se tapiaron, y ahora están pidiendo un feriado cambiario bancario por tiempo indeterminado, cerraron el Scotia Bank y desde Canadá dicen que no le van a dar plata a esta
sucursal de la Argentina hasta que acá no haya reglas claras, etc.
No queremos entrar en la etapa de tapiar nuestras obras sociales, porque eso nosotros no lo vamos a hacer. Nosotros somos una asociación de consumidores, es decir que todos juntos estamos
trabajando para poder distribuir de la mejor manera los escasos recursos que tiene el sistema, y
por supuesto que tenemos agresiones de todos lados. Una de ellas es que tenemos todos los días
recursos de amparo para tratamientos resueltos por un juez que toma siempre un tema individual.
La justicia mide un hecho individual y no uno social. Entonces el juez no puede establecer un orden de prioridades y analiza ese caso con los datos médicos que tiene a su alcance, que son la prescripción de un médico y el consejo de un conjunto de médicos, y dice que tal o cual cosa le va a
hacer bien a la salud y entonces hay que darlo, total las obras sociales son ricas y siempre se pensó que había un fondo inagotable de recursos al que se le podían ir agregando una obligación más.
Pensemos que pasó con las nuevas enfermedades como el caso del HIV. Allí se preguntó en algún
momento quién lo iba a cubrir, y por supuesto son las obras sociales, pero en cuanto a quién lo va
a pagar, la ley dice que lo debe pagar el Estado con su presupuesto, pero para el juez la obligación
la tiene la obra social, después es un problema de la obra social con el Estado si existe o no el presupuesto para pagarlo.
Lo mismo pasa con la discapacidad. La ley obliga a la obra social a dar la prestación, y aunque
diga que eso se financiará con el Fondo de Redistribución, al juez no le interesa eso. Esa segunda
parte no le interesa, y dice que si está obligado a darlo la obra social que lo dé, y desde el punto de
vista individual por supuesto que tiene razón el juez, pero sólo desde el punto de vista individual.
Nosotros no pedimos un corralito para las obras sociales, o que no sigan estudiando a las obras
sociales, decimos que debe establecerse claramente el orden y el Estado debe proveer los recur-
216
AES
sos. Como decía el Superintendente, durante mucho tiempo no se pagaron las prácticas de alta
complejidad a las que las obras sociales tuvimos que hacer frente, y es cierto que esta población
demandante también es población de las obras sociales, que de por sí es demandante de todo porque para ello también contribuyó la información y contribuyen la presión que las empresas hacen
sobre los medios. Y así estamos pagando remedios carísimos sin que existan evidencias científicas de que esa aplicación tenga que ver con la cura de una patología determinada. Pero los laboratorios presionan sobre los médicos y luego obviamente el beneficiario del sistema reclama que
se le cubra todo, lo cual desde el punto de vista del paciente es legítimo.
Se discute desde dónde se tiene que financiar el sistema, si es desde los salarios o debiera ser desde rentas generales. Hoy sería lo mismo porque se acabó el trabajo, la recaudación y el presupuesto.
Hace 3 años se nos empezó a decir que se acababa el trabajo para todo el mundo, cuando en
Argentina ni siquiera habíamos empezado a trabajar. El trabajo se acababa en el mundo y nos daban todas las explicaciones de cómo la tecnología y la evolución tecnológica dejaban al mundo sin
trabajo, pero en la Argentina no teníamos tecnología ni ningún desarrollo industrial, habíamos
abandonado toda la actividad industrial, nos habíamos dedicado a ser importadores porque le habíamos fijado al dólar un precio que valía solamente en Argentina, no cambiábamos un peso por
un dólar fuera de la frontera en ningún lado. Y en ese contexto también nos decían que no había
manera de financiar la seguridad social, ni la calidad de vida de nadie, ni la seguridad, educación,
justicia ni nada, porque se había acabado el trabajo en la Argentina. Pero esto no fue como dijeron
los expertos extranjeros que vinieron a hablar sobre el tema, porque hubiéramos llegado a un grado de evolución tal que no necesitábamos trabajar, y entonces no sabemos de dónde íbamos a acumular esa riqueza que nos iba a permitir financiar todos los sistemas educativos, de salud o de previsión. Porque la previsión en Argentina es otro tema que también está sin resolverse y sin financiarse. Nadie, trabaje o no, se va a jubilar en Argentina. Los fondos desaparecieron.
¿Se acuerdan cuando decían “vamos con las administradoras de fondos de pensión porque vamos a crear un mercado de capitales”? El capital es basura. Estos mismos bancos antes de quebrar nos tiraron todos los papeles de basura adentro de las AFJP y lo que quedaba lo tiene prestado el Estado que también está quebrado. Así que declaramos el default para la deuda externa y
también para la interna. Y todo el sistema está quebrado y lo que deberíamos hacer es un ejercicio pensando que el peso de la crisis la tienen los funcionarios.
Recientemente tuvimos la oportunidad de hablar con parte del Gabinete y el Presidente de la
Nación, y le reclamábamos que el Gabinete tuviera una metodología de trabajo para pensar en la
Argentina y en el futuro mediato e inmediato, porque todos los funcionarios, incluido el Presidente, viven tapados por los expedientes y no hay partidos políticos y tampoco hay plataforma.
Creemos igualmente que es el peronismo el que va a transformar el país. No sabemos si en este turno, en el que viene o en el otro, pero de eso no tenemos duda. Lo que nosotros reclamamos
es que el gobierno, este gobierno, lo que debe tener es una metodología de trabajo para durante
determinadas horas del día trabajar en el despacho de lo cotidiano y atender las audiencias, etc.,
pero además darse 3 ó 4 horas por día para pensar en Argentina y por encima de los partidos, las
estructuras y funcionarios, convocar a quienes les lleven ideas. Y por eso decimos que ésta es una
gran oportunidad para que se puedan sacar conclusiones y luego aportar estas conclusiones, y debería hacerse en todos los sectores porque nadie está pensando mas allá de la coyuntura. Si es con
corralito o sin corralito, si es con el dólar a 2.80 o 4.50, y está todo el mundo viendo cómo se especula y cómo queda parado si pasa una cosa o pasa otra.
Pero lo cierto es que hay que repensar en una nación en la que podamos tener un destino común.
No el mismo destino, un destino común en el que vuelva a estar presente la idea del trabajo, del progreso, del estudio, etc., que salgamos de este largo período liberal del “sálvese quien pueda” que nos
lleva a esta idea, también absurda, del “sálvese quien pueda” en medio de la crisis. A veces nos preguntamos qué piensa un europeo o un africano cuando ve la crisis… Menos mal que es una crisis
que no contagia porque contra esto todo el mundo está vacunado, no es como la de Asia, la de México o la de Brasil que nos contagió, porque todas las crisis nos contagiaron a nosotros, hasta cuando tiraron las Torres Gemelas también nos contagiaron, pero nosotros no contagiamos a nadie. Entonces todos nos miran y dicen “que sigan sufriendo un poco más”. Porque no es como cuando nosotros veíamos escenas de Biafra y nos conmovíamos porque veíamos gente hambrienta reclamando comida. Acá se ve otra cosa, se ve gente golpeando los bancos reclamando dólares.
La gente no puede creer nada de lo que está pasando en Argentina. Porque el que reclama dó-
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
217
lares reclama la única mercadería barata que había en Argentina hace muy poco tiempo, que además la puso a tasas increíbles en los bancos, y sino a usura. Es el único país del mundo donde los
usureros hacen manifestaciones. No hay otro país del mundo que pase eso. Los usureros se esconden en el mundo, van presos, es una actividad ilegal. Acá se juntan y preguntan “¿y usted a cuánto prestaba?, ¿al 30% anual?”, ¿en dólares? Pero esto es lo que pasa acá en Argentina.
Y por eso decimos que hay que volver a repensar la Argentina.
Para volver al tema, creemos que para pensar una Argentina distinta debemos partir de una reforma impositiva. Creemos que es lo que puede empezar a equilibrar el bolsillo de los argentinos
y restablecer obligaciones que tengan cierta lógica. Pero que el día que además nos pongamos de
acuerdo en cuál es la política impositiva, que ese día el pago de impuestos sea inexorable porque
estaremos todos de acuerdo con la cantidad de cuotas a pagar y cuánto es de impuestos directos
y cuánto de indirectos, cuánto de ganancia y cuánto de consumo, porque la mayor injusticia es que
hoy el único impuesto que se paga es el impuesto al consumo. Acá los más pobres son los que
más pagan, los únicos que sostienen este Estado desquiciado.
Entonces, si redefinimos una política impositiva, después hay que pensar temas más concretos
como por ejemplo quién debería recaudar. En líneas generales pensamos que debería recaudar el
Estado, un Estado en el que todos deberíamos creer. Pero lo que también creemos es que no deben ser los ciudadanos que están dentro de un sistema de seguridad social las víctimas de aquellos que no paguen, sino que esa carga debe distribuirse entre toda la sociedad.
Hoy a nosotros nos aportan la mitad de los CUILES que informan los empresarios, es decir que
el empresario informa que tiene 100 o 150 CUILES, o bien no aportó o aportó por 50. No comete
un fraude porque lo denunció y además no hay penal tributaria por la contribución empresaria.
Creemos entonces que habría que unificar tanto la contribución empresaria como el aporte personal, y que todo tenga penal tributaria, pero que el Estado se quede con el crédito del empresario y
le aporte al sistema. Entonces ahí las cosas cambiarían porque a nosotros nos están aportando la
mitad o menos de la mitad de lo que nos deberían aportar.
Para que se tenga una idea de cuál fue la caída en pesos, en el ’99 nuestra obra social recaudaba $21,20 por beneficiario, en el 2000 $20,72, en el 2001 $18,92, y en enero del 2002 $14,26. Esta es
la caída espectacular que tuvo el aporte, pero esto tuvo que ver con el aumento de la evasión.
Y otro tema son las declaraciones juradas versus los pagos: de enero a agosto del 2001 el promedio de la evasión era 26,24%. En septiembre del 2001 33,75%; en octubre 33.91%; en noviembre
42,21% de evasión; y en diciembre del 2001 llegamos al 46,97%, prácticamente un 47% de evasión
entre lo que declaraban y lo que aportaban. Y en febrero del 2002 la evasión también se instaló en
el 46%.
Y decimos evasión y no trabajo en negro, trabajo en gris, etc., es decir nada más que la diferencia entre lo declarado y lo efectivamente aportado. O sea que acá hay un crédito concreto que tiene la obra social del empresario. Más que un crédito es un pagadios, pero que igualmente el Estado podría ejecutar. Se podía decir que un hospital de comunidad no muy grande hace muy poco
tiempo nos debe a la obra social algo así como $1.500.000, hechas las cuentas muy por encima, y
logramos embargarle $30.000. Por supuesto, inmediatamente la asamblea del personal y la dirección de este hospital de comunidad elevaron el inmediato reclamo de que levantáramos el embargo porque esos $30.000 servían para darle $80 a cada empleado que era lo que les daban por semana. Así que inmediatamente tuvimos que levantar el embargo para que les pagaran. Entonces
digamos que son fondos de difícil recupero a pesar que tenemos el crédito.
Esta es la realidad. Aportan muy pocos beneficiarios y las obligaciones nuestras siguen siendo
todas. Es cierto que hay esfuerzos enormes que se están haciendo para tratar de tener algún control sobre el gasto, pero la mejor combinación debería ser esa: una política impositiva, definir claramente cuál debe ser el cuantum del aporte para atender el gasto en salud, y definir paralelamente qué es lo que se va a atender. Nosotros no concebimos que se deje de dializar a los pacientes a
los 65 años, como sociedad en Argentina ni siquiera lo concebimos. Pero hay otras sociedades que
lo tienen absolutamente resuelto. No es que dejen de dializar sino que simplemente deja de financiarlo la seguridad social, y sin embargo acá es ilimitado. Se puede gastar en los últimos 4 días de
vida en forma ilimitada cuando ya los cuadros son irreversibles, etc., y sin embargo ahí se gasta
mucho más que en los primeros meses de vida.
En definitiva, así es como nosotros tenemos el sistema, creemos que todo esto se puede ir redefiniendo pero para eso hacen falta algunas cosas, y en primer lugar sobrevivir a la coyuntura,
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que no va a ser fácil. De todas maneras sobreviviremos como sociedad y de alguna manera deberemos atender la salud de los sobrevivientes, y deberá reestructurarse un sistema para que pueda
financiar esto con los actores actuales o con otros nuevos. Y creemos que pensar en el futuro es
una muy buena posibilidad para ser una usina de ideas que luego un gobierno pueda utilizar para
diseñar o restablecer un programa común para todos los argentinos, una idea común de nación para todos los argentinos donde entre todos podamos solucionar o atender las necesidades más importantes de toda la sociedad.
APUNTES DEL DEBATE
• Pregunta de la audiencia: Se habló de un espacio de reflexión para empezar a pensar lo importante y no estar siempre trabajando en lo urgente. Usted dijo que se podía hablar esto pidiéndoselo al gobierno. Preguntamos: ¿no hay otras organizaciones a las que se les pueda pedir
que empecemos a trabajar con lo importante y empezar a crear un espacio de reflexión como
el que acaba de decir?
C. West Ocampo: Creemos que otros espacios existen, pero le planteamos nuestra experiencia.
Hoy existe una Superintendencia que definitivamente es un muy buen espacio para debatir y generar políticas. Creemos que una autoridad de aplicación con todo lo que eso significa en Argentina, porque sino vamos a tener que pensar en otra Argentina con otros tipos de mecanismos legislativos. Pero tal cual está la Argentina y si no queremos refundar de nuevo la Argentina, diríamos
que lo primero que tiene que haber es un espacio en la autoridad de aplicación, un lugar en donde se puedan debatir ideas, en donde se generen políticas y definitivamente exista un marco de
transparencia en lo que se entrega y se lleva. Cuando hablamos de entregar y llevarse hablo también de ideas. Nos da la sensación que hacía tiempo que no teníamos un marco, y esto lo decimos
no solamente a nivel personal sino institucional, un marco en donde se den estas condiciones como el que hay en la actual Superintendencia. Por lo tanto, la primer respuesta es que cualquier otro
ámbito nos parece totalmente razonable, pero creemos que en una Argentina en donde todo está
regulado como está regulado, nos parece que el marco referencial para debatir ideas, para llevar
inquietudes y para definir políticas debe ser la Superintendencia de Servicios de Salud.
• Pregunta de la audiencia: Hace un rato planteaba que hay que hacer cosas. Vemos que muchos
del gobierno plantean que están parados en muchas cosas porque hay que lograr un acuerdo
con el Fondo. Y nos imaginamos que en el mejor de los casos el acuerdo con el Fondo va a ser
para que le presten plata al gobierno para pagar los intereses de este año a los organismos
acreedores, pero no creemos que mucho más. Por lo tanto haya o no acuerdo con el Fondo no
hay una variación muy grande en lo que a nosotros respecta. Entonces, dentro de quince días
con el Plan A de acuerdo con el Fondo o con el Plan B sin acuerdo con el Fondo, va a tener que
empezar una etapa nueva. En consecuencia planteamos que como todo va a tardar, porque
reconstruir la industria sin capitales es pensar de mínima en 3 o 5 años… la pregunta que le
hacemos es ¿qué es lo que hay que hacer dentro de quince días cuando ya hayamos arreglado con el Fondo y nos preguntemos por todo lo que es concretamente materia de salud? Supongamos que el país empieza a crecer, etc., ¿Qué habría que hacer? ¿Cuáles son los caminos
que hay que seguir? ¿Hay que pensar en nuevos modelos prestacionales? ¿Hay que profundizar los planes de emergencia? ¿Qué es lo que vamos a hacer dentro de quince días?
C. West Ocampo: Nos parece que estrictamente el tema de salud es mas fácil. Hacer funcionar
lo que se ve que hoy no funciona, nada más. Con eso, con intentar hacer funcionar lo que hoy no
está funcionando sería como volver a recuperar la alegría en nuestro país. Que un jubilado vaya a
su médico y el médico le de una receta, y la receta se convierta en medicamento. O vaya a pedir a
una prestación y que se la den, y si va a atenderse en un sanatorio, lo internen y le den de comer.
En lo personal nos conformaríamos solamente con eso, con que funcione lo que está. Después vemos cómo corregimos todo lo demás si estamos pensando en lo que pase dentro de quince días.
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
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Ahora, si se piensa en el mediano plazo, ahí ya tendríamos que estar pensando en un montón
de cosas más. Queremos regular la oferta, no tenemos ninguna duda. Queremos que los medicamentos se vendan bajo receta en la farmacia, que termine la automedicación en Argentina, porque
es un sobregasto y enferma. ¿Nosotros somos un país del primer mundo y compramos antibióticos sin receta médica? Cuando vamos a los países del primer mundo no podemos comprar antibióticos en la farmacia si no contamos con la prescripción correspondiente. Por eso creemos que
hay un montón de cosas de lógica absoluta que hay que empezar a hacer, lo que pasa que la Argentina era la Argentina de la riqueza y nos podíamos dar el lujo de tener los resonadores que queríamos... Y además esto no es un tema que lo estamos planteando ahora por primera vez, lo discutimos con Cavallo en el primer gobierno de Menem, era Schiaretti el Secretario de Comercio, y
entonces él, cuando nosotros le decíamos ¿cómo no regular la instalación de aparatología instalada, si en todos los países desarrollados del mundo se regula?, él nos decía “no, una regulación es
sinónimo de corrupción, y además la proliferación de aparatología lo que hace es bajar el valor unitario de la determinación”. Puede ser, pero aumenta la cantidad de determinaciones innecesarias,
lo cual obviamente a él no le importaba porque él no sabe cuando piensa en la salud como mercado que ahí esas ideas no funcionan.
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PANEL
COSTOS Y PRODUCTOS SANITARIOS
Coordinador:
Dr. Pablo Giordano
MEDICIÓN DE PRODUCTOS HOSPITALARIOS
Dr. Arnaldo Medina
INTRODUCCIÓN
En nuestra exposición vamos a referirnos a un análisis del producto sanitario. Fundamentalmente vamos a transitar un poco por la correcta definición y la medición y clasificación de productos sanitarios.
Formamos parte de una corriente de pensamiento que dice que la medición de productos sanitarios es un aspecto crucial para avanzar en un montón de reformas que se tienen que hacer en el
sector salud, sobre todo reformas vinculadas a la meso y micro gestión, pero también a nivel macro. Es decir que la correcta medición del producto que después vamos a hablar tiene implicancias
fundamentalmente organizativas más que vinculadas a aspectos de los sistema de información o
informáticos, como uno pudiera llegar a pensar. Es realmente un tema de profundas implicancias
organizativas.
MEDICIÓN DE PRODUCTOS HOSPITALARIOS
Para empezar vamos a hacer un rápido repaso de cómo podemos ubicar la organización de recursos asistenciales y el proceso de producción.
Como es sabido, todo establecimiento de salud tiene como producto final mejorar la salud de
la gente, pero esto está mediatizado a través de la producción de servicios de salud.
¿Cuáles son entonces los productos sanitarios?
• Podemos hablar de productos de primer nivel, es decir las consultas externas, los episodios y
las visitas domiciliarias.
• Productos hospitalarios, que es a lo que más nos vamos a referir y dentro de los cuales podemos ubicar a los ambulatorios, que no solamente son consultas externas o de guardia sino que
también incluye todo lo que es hospital de día, procedimientos ambulatorizables como la cirugía ambulatoria mayor y menor, internación domiciliaria, y también podemos ubicar como un
producto diferencial la intervención del hospital de día. Y fundamentalmente la internación a
través de los egresos.
Agreguemos que a los productos de salud que los podemos medir a través de metodologías como AVPP o los AVAD, que son algunas formas de medir el producto de salud en la gente midiendo la actuación del sistema sanitario.
En nuestro caso nos vamos a referir puntualmente a productos hospitalarios, y dentro de ellos a
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
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los productos de internación. Pero un poco el análisis que vamos a llevar adelante corresponde a todos los productos dentro del sector sanitario y no solamente de estos que pueden ser considerados
productos finales, sino también otros productos que pueden ser generalizados como intermedios.
El interés por medir el producto hospitalario proviene de dos necesidades. La mayoría de los sistemas de medición de producto de internación o medición del producto hospitalario provienen de
Estados Unidos, donde en general la cultura de medirlo todo los lleva a ellos a desarrollar a partir
de la década del ’50 una serie de herramientas para medir, que provienen de la necesidad de medir calidad y establecer criterios para el financiamiento.
Para medir calidad lo que veían era que no existía un patrón o estándar adecuado para poder
comparar servicios. Muchas veces decimos que se comparan peras con manzanas, y hablamos de
infecciones hospitalarias, o de estándares de mortalidad en un servicio y en realidad estamos comparando servicios que tiene casuísticas absolutamente distintas. Y también tuvo que ver la necesidad de normatizar las prácticas médicas y estandarizarlas debido a la variabilidad que tienen. Para
todo esto hace falta definir productos muy concretos para poder luego establecer normas y protocolos de atención.
Con respecto al financiamiento fundamentalmente son dos los aspectos que interesan: uno es
los costos, tema al que después se va a referir en esta mesa Héctor Rosende, y el segundo los sistemas de pago prospectivos.
El modelo de producción de servicios tiene consecuencias prácticas. Sirve fundamentalmente
para gestionar todos los procesos que se producen dentro del hospital y, como les decíamos anteriormente, esto tiene profundas implicancias organizativas en todos los aspectos del quehacer hospitalario, cuestión que después veremos con más detalle.
Podemos decir que una empresa productora de servicios como es el hospital tiene los atributos
propios de la producción de servicios, tales como la intangibilidad, lo cual significa que son bienes
que no se pueden stockear, no son bienes físicos. Además son poco homogéneos ya que podemos
decir que hay tantos productos como pacientes tiene el hospital. Los que somos médicos en el
campo asistencial podemos decir que cada paciente es distinto y tiene una complejidad propia. Esto hace que el producto sea hecho a medida de cada paciente, se produzca luego de haber sido demandado y se consuma en el momento en que es producido, es decir que no se puede stockear.
Todo lo anterior lleva a dificultades en identificar unidades de medida. Indudablemente no estamos trabajando con procesos que sean fáciles de medir, tiene sus complicaciones y existen en todos los campos distintas aproximaciones para llegar a las unidades de medida.
Pero lo que queremos rescatar es el concepto de la necesidad de identificar los productos y de
poder identificar unidades de medidas para después poder medirlos. La necesidad es poder medir,
y la imposibilidad que tenemos de medir es un problema crucial en nuestro sistema para poder
avanzar a nivel organizativo.
UN
RÁPIDO REPASO DE LOS PROCESOS PRODUCTIVOS EN EL HOSPITAL
Podemos hablar de distintos niveles productivos:
• Uno estructural que son las estructuras, las camas, los quirófanos, los recursos humanos o tecnológicos.
• Otro que abarca los procesos de producción primaria que se asemejan a los procesos industriales. Aquí están determinación analítica, raciones alimenticias, placas, etc, que implican procesos de producción parecidos a los industriales.
• Y los procesos secundarios fundamentalmente procesos clínicos de cuidado y diagnóstico de
pacientes, que tienen las características del producto-servicio y que se destaca porque es poco homogéneo, con todas las características de producción de los servicios.
• Y por último podemos hablar de un nivel que es el de medición de impacto de salud.
Y también existen procesos generales de apoyo como el mantenimiento, la administración, etc.
Estos temas los pasamos muy rápido pero la idea es decir que en los procesos clínicos, los productos finales que son los más importantes dentro del hospital resultan de la combinación de productos intermedios, como radiografías, ecografías, análisis, etc, que conforman esos productos finales
determinados por los procesos clínicos. No obstante luego ampliaremos un poco estos conceptos
con algún ejemplo práctico de la identificación y medición de alguno de los productos dentro del
hospital, y trataremos de mostrar las implicancias organizativas que tiene el poder identificar cla-
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ramente cada uno de los productos, y por qué esta línea de pensamiento y este análisis tienen tantas consecuencias dentro de la gestión hospitalaria.
En principio tomemos el caso de días de estada. Tiene una definición que la tomamos del Sistema Estadístico Nacional, pero lo importante es que siempre hay un producto intermedio. Si nosotros identificamos claramente al día de estada como un producto intermedio y le damos jerarquía dentro del hospital en el proceso de producción, vamos a necesitar generar responsabilidades
dentro de la organización hospitalaria.
El día de estada tiene que ser responsabilidad de alguien. Comúnmente el hospital ha puesto
esta responsabilidad en los servicios clínicos como los servicios finales, pero también podemos
pensar que puede haber una forma distinta de asignar la responsabilidad. Porque por ejemplo en
la estancia del paciente, la disponibilidad de la cama, todo lo que es hotelería y los cuidados de enfermería que los podemos incluir en día de estada o no, también se pueden determinarse unidades de medición específica. Y un caso más conocido es el de la enfermería, que tiene sus propias
unidades de producción, que son específicas para medir esa actividad donde allí estaríamos separando los cuidados de la hotelería.
Si introducimos esta idea vamos a necesitar un responsable de los cuidados. Por ejemplo allí
surge la idea de cuidados mínimos, intermedios, o de distintas organizaciones de cuidado que a
veces en nuestro sistema están muy confusos, porque muchas veces se mezcla la necesidad de
centralizar la cama o la gestión de cama que es el concepto más global de gestión de pacientes,
con la gestión de los cuidados de los pacientes.
Otro concepto puede ser el de egresos. En este caso, una correcta definición también nos tiene
que llevar a discriminar cuándo hay o no un egreso. Nuestro sistema estadístico está plagado de
indefiniciones en ese sentido, y más que de indefiniciones, de malas prácticas. Incluimos como
egreso hospitalario a algunas actividades que pertenecen a un hospital de día, o sea estancias que
no superan las 24 horas como los tratamientos oncológicos o estancias de guardia, por ejemplo
cuando se deja un paciente en observación.
IMPLICANCIAS Y
UTILIDADES DE LA MEDICIÓN DE PRODUCTOS HOSPITALARIOS
Vamos a ver un poco lo que les decíamos previamente de las implicancias de la medición de
productos hospitalarios.
Una de estas implicancias tiene que ver con el financiamiento, donde claramente la posibilidad
de medir el mix o la casuística que tiene cada establecimiento nos permite dirigir mejor los recursos financieros, no sólo a nivel de los presupuestos en el sector público sino también a nivel de pago de servicios ya sea a establecimientos o a redes. Esto se complementa con la acreditación de
los establecimientos de las redes, donde la determinación de la verdadera complejidad de un establecimiento está dada por los casos que atiende y no por la estructura que tiene
Esta es la verdad y el concepto que se desprende de este análisis. Y en este sentido estamos
acostumbrados, sobre todo en el sector público, a financiar volcando los recursos de acuerdo a la
capacidad instalada, a la estructura de camas, etc. Pero en realidad lo que vemos a diario es que
se cometen injusticias, por ejemplo respecto a muchos casos de casuísticas hospitalarias donde
hay alto nivel de trauma, o lugares de alta derivación de casos muy complejos. En la provincia de
Buenos Aires, por ejemplo en Bahía Blanca, hay un hospital que recibe derivaciones complejas de
todo el sur argentino y que termina atendiendo casos muy complejos aparte de estar en un lugar
de alto trauma. Y después a veces comparamos ese hospital con otro que tiene la misma cantidad
de camas y la misma complejidad pero otra casuística, lo cual es bastante injusto. El concepto que
queremos trasmitir entonces, es que la verdadera complejidad está dada por la casuística de cada
establecimiento.
Otra cosa que tiene que ver con el financiamiento es la negociación de los contratos y los contratos de gestión del sector público o contratos-programa que se puedan hacer, donde es muy importante definir cuáles son los productos. A nivel organizativo importa también lo que puede ser
un plan estratégico o un plan de empresa, vale decir definir claramente la producción y la estructura. Cuando uno define un producto también define responsabilidades en un proceso de producción. Y en ese sentido les dimos dos ejemplos, pero está plagado de ejemplos donde al definir bien
los productos podemos también definir un lugar y una estructura.
Esto también se da a nivel de consulta externa. Si definimos las horas de consultorio como un
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producto vamos a necesitar un jefe de consultorios, alguien que se haga cargo de que ese producto funcione, que esté la secretaria, la historia clínica disponible, etc., para que funcione el consultorio como ocurre en la práctica privada en donde uno va y transacciona en el mercado, o sea va
y alquila un consultorio. Y esto también ocurre en un establecimiento. El servicio clínico es responsable del egreso del diagnóstico de la consulta, que cuando llega el diagnóstico del tratamiento del
paciente tiene que transaccionar directamente con otra área que lo provee de horas de consultorio
para que pueda llevar esto adelante.
También sirve definir productos para asignar presupuestos, o sea en la presupuestación, donde
juegan los costos y la calidad para ver la posibilidad de comparar entre distintas casuísticas y para la gestión clínica.
LOS GRUPOS RELACIONADOS
DE
DIAGNÓSTICO (GRDs)
Acá encontramos claramente utilidades de la definición de los productos que están dadas en la
macrogestión, en la mesogestión y en la microgestión. Nuestra idea era hablar de los GRDs como
una medida de producto-egresos, y al respecto vamos a dar por entendido que se conoce cómo es
la herramienta. Y más o menos lo que podemos decir es que entre la lógica administrativa y la médica hay una aparente discordancia. Para los administradores es el consumo del recurso lo que
marca la complejidad, y para los médicos es la dificultad del tratamiento, la necesidad de mayor
actuación médica, el pronóstico, etc. En realidad los sistemas de medición lo que buscan es compatibilizar estas dos lógicas. Son sistemas, y vamos al caso de los GRDs que es que más nos interesaba transmitir, que tienen información accesible y está en la base de datos un número limitado
casos, no trata entonces a todos los pacientes como un caso particular sino que los agrupa en un
número manejable. La Versión 14.1 de GRDs tiene 641 casos y podemos decir que la casuística de
un hospital puede andar entre los 200 y 300 GRDs, y prácticamente con 25 GRDs se puede manejar el 70% u 80% de la casuística, y cada servicio con 5 ó 6 GRDs puede manejar el 80% de su casuística. O sea que es un agrupamiento de los egresos que nos permite estandarizar y manejar mucho mejor la casuística.
Es un sistema de clasificación de episodios donde cada agrupamiento conlleva un consumo similar de recursos. Si estamos hablando del GRD X, por ejemplo el 1 que es craneotomía en un paciente mayor de 17 años que no es por trauma, ahí hay una bolsa con un montón de pacientes: algunos de craneotomía por un tumor, en otros casos por otro tipo de causa o incluso por distintas
etiologías en casos tumores. Sin embargo se los agrupa porque tienen un consumo de recursos similares y una coherencia clínica, es decir que se ingresa en general por los servicios clínicos, por
categoría de diagnóstico mayores que le dan coherencia a lo que estamos comparando para después poder comparar en calidad.
Esto es imperfecto. Tiene críticas, van a haber muchos que digan que tiene defectos, pero en
realidad planteamos que se tiene que ir a un sistema de características, similares a los GRDs. Primero porque lo utilizan cada vez más países, lo utiliza casi todo Europa, Inglaterra, España, Portugal, Italia, ahora entró en Alemania, Estados Unidos, Oceanía. Y también está entrando en Latinoamérica, por ejemplo en México, también hay avances en Colombia y en otros países que están pensando en ingresarlo.
Claramente le ganó en competencia a otros productos, ya que surgieron conjuntamente como
los PMC, que se originaron también en Estados Unidos y que se difundieron mucho, pero los GRDs
le han ganado y en la práctica los países y las regiones están utilizando este producto. En el caso
del país vasco que utilizaba tradicionalmente PMC con mucha historia viró a los GRD hace 2 años,
estuvo un año utilizándolos conjuntamente y en la actualidad utilizan nada más que los GRDs, esa
es la evidencia. Existe una amplia casuística. Hay millones de casos que sustentan su utilización y
se está adaptando el agrupador de los GRDs, el software que agrupa a los casos clínicos desde una
base de datos que proviene de los informes de hospitalización a la versión 10 de la Clasificación Internacional de Enfermedades o CIE10.
En Alemania ya ingresó con la CIE10. La empresa que produce este producto lo está probando
en Alemania y también en México pero con unas tablas conversoras de los diagnósticos de CIE 9
a CIE 10. Como es sabido hay una diferencia fundamental que es que en la CIE 9 se trabaja con códigos numéricos aunque hay algunos alfanuméricos, y la CIE 10 con alfanuméricos, y por otro lado la CIE 10 tiene una mayor apertura.
224
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LOS DESAFÍOS A FUTURO
¿Qué se puede hacer en cuanto a los principales desafíos en este tema y de aquí en más? Esto
lo preguntamos incluso en un momento de crisis como éste, porque pareciera que estamos hablando para algo que no existe o a lo que no tenemos posibilidad de acceder en este momento, y creemos que en realidad se puede avanzar mucho.
En principio normatizar e implementar un Conjunto Mínimo Básico de Datos, el CMBD. Estos datos
que tienen que estar disponibles en un sistema estadístico para que se puedan agrupar los pacientes.
Normatizar esto significa decir que datos tienen qué estar en todos los sistemas estadísticos, públicos y privados. En estas Jornadas, José Corchuelo Blasco, el actual interventor del PAMI, habló
y dejó un interrogante en la posibilidad de utilizarlos en el PAMI. No sabemos cómo estarán evaluándolo, pero una vez que un financiador lo empiece a utilizar va a necesitar que los prestadores
lo nutran de los datos necesarios para cargar las bases de datos y hacer funcionar al agrupador. En
ese sentido hay datos mínimos, pero fundamentalmente hay datos administrativos y clínicos. No
son muchos; son menos de 10 los estrictamente necesarios, pero en cuanto a los datos clínicos necesitamos más diagnósticos de los que actualmente codificamos. Codificamos muy pocos diagnósticos, por ejemplo en la provincia de Buenos Aires donde se codifican hasta 2 diagnósticos, tenemos un promedio de 1,2 diagnósticos codificados por egreso. Esto se puede comparar por caso
con el país vasco, donde hay un promedio de 2,8 diagnósticos codificados y tienen una obligación
por la normatización del Conjunto Mínimo Básico de Datos de tener hasta 5 diagnósticos codificados. Esto es fundamental porque no es lo mismo un paciente con insuficiencia cardíaca que un paciente que aparte tiene shock. El consumo de recursos es absolutamente distinto.
Utilizar una clasificación de procedimientos. La CIE 9 tiene una, y la CIE 10 está haciendo una
que dicen que estará disponible el año que viene, que aparentemente es muy interesante porque
supera la CIE 9. Pero ya se puede utilizar alguna clasificación disponible o alguna propia que decida cada jurisdicción o cada sistema prestador-financiador para agruparlos.
Avanzar en la definición de todos los productos en un establecimiento. Es importante definir todos los productos que hay dentro del establecimiento, y en esto ver las implicancias organizativas
que tiene la correcta definición. Es muy importante y también es importante que tenga una normatización de los niveles superiores.
Avanzar en la definición de nuevos productos. Vamos a detenernos en el tema hospital de día.
Es muy importante definirlo claramente, es sencillo, pero hay que definirlo porque es una bolsa
donde se mezclan los casos y conceptos, y no obstante ser un producto totalmente distinto, suele
confundirse con los egresos. También merece una atención especial el tema en las consultas, por
ejemplo separar las consultas de guardia del resto de las consultas, aunque a veces están enmascaradas por el pasaje que hay de consultas externas a la guardia.
Realizar ajustes en los sistemas estadísticos de información. Una vez que está el Conjunto Mínimo Básico de Datos ajustar por ejemplo la hoja de registro, que es el informe de hospitalización
donde hay que poner más diagnósticos para codificar y algunos aspectos como la edad del paciente, o el peso al nacer en los neonatos que es muy importante porque el peso es un gran vector para determinar el consumo de los recursos.
Desarrollar bases de datos con los informes de hospitalización. Eso sería otra etapa. Cargar esto y hacerlo en a nivel de los distintos establecimientos, es decir que cada establecimiento cargue
estos datos.
Iniciar experiencias de medición de distintos mixes.
CONCLUSIONES
Todo esto se puede hacer, hay algunos casos en el sector público en los que se ha hecho, un poco en forma casera. Por ejemplo en una experiencia en la que participamos conjuntamente con
Héctor Rosende en dos hospitales de Buenos Aires.
Se puede agrupar. No es algo tan lejano. Aunque sean imperfectos, aunque no tengan la cantidad suficiente de diagnósticos o no sean muy buenos los códigos de procedimientos, se puede
agrupar o trabajar en un servicio, especialmente si reflexionamos que hacen falta sólo 5 GRDs para manejar el 80% de las casuísticas de un servicio.
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
225
Y, para terminar, hay que tener voluntad de medir. Lo importante es la voluntad de hacerlo y después se ve qué aproximación se tiene al tema, pero empezar a hacerlo ya.
LA INFORMACIÓN COMO HERRAMIENTA EN LA MEDICIÓN DE COSTOS
Y PRODUCTOS EN UN SERVICIO DE OBSTETRICIA
Dr. Fernando Medina Basso
ESTRUCTURA DEL SERVICIO
En primer lugar agradecer la invitación que nos ha hecho la Asociación de Economía de la Salud para presentar la organización y las herramientas que nosotros utilizamos en nuestro servicio
de obstetricia y en nuestro servicio privado y la forma de gestión del mismo.
Para comenzar digamos que Arnaldo Medina citó en su exposición el criterio de estructura de
proceso y resultado que Donabedian establece como adecuado para analizar puntualmente los
servicios. Vamos entonces a hacer un rápido repaso de la estructura de proceso y resultado, para
luego ingresar con algunas estadísticas básicas del servicio que registra aproximadamente 6.000
casos utilizando el sistema informático perinatal.
La estructura de este servicio en lo que hace a recursos humanos se compone de un jefe de servicio, un coordinador médico y un instructor docente. Los tres son especialistas en tocoginecología. Tiene además a su cargo una residencia médica de tocoginecología, donde los médicos residentes generan la guardia activa y de consultorio. También participa en el servicio un neonatólogo
de guardia activa, que si bien no está directamente vinculado al servicio de tocoginecología es una
necesidad fundamental, y por supuesto el anestesiólogo como guardia básica para las emergencias obstétricas. Aclaramos que el servicio de obstetricia se desarrolla en una clínica polivalente,
así que el anestesiólogo no solamente atiende los casos obstétricos sino también la cirugía general y otras especialidades.
Con respecto a enfermería hay dos enfermeras por turno, la mitad son prácticas y la mitad tienen instrucción universitaria, pero básicamente tienen formación en bioseguridad y en perinatología. Y administrativamente hay una secretaria por turno, y un encargado de procesos de historias
clínicas que juega un rol fundamental por lo que vamos a ver adelante.
En lo que hace a infraestructura y tecnología tenemos dos salas de preparto, una de partos, un
quirófano y tres consultorios de admisión con los que resolvemos aproximadamente 1.200 a 1.300
consultas mensuales y una atención promedio de 100 partos por mes.
En cuanto a tecnología, la institución es polivalente así que accedemos a la tecnología de tercer
nivel en caso de necesidad, como el servicio de terapia intensiva.
PROCESOS E INFORMACIÓN
Y en lo que hace al proceso vamos a referirnos puntualmente a la codificación y recolección de
datos, donde tratamos de adherir a las recomendaciones de la OMS, y la elección de este método
de recolección de datos que permite la estandarización de la atención perinatal y facilita el criterio
del control de calidad nos ha permitido, básicamente con algunos datos que vamos a ver, establecer algunos indicadores de rendimiento e indicadores de calidad.
Mencionamos rápidamente estos indicadores, ya que Arnaldo Medina ha explicado más profundamente el tema: el promedio de días de estada, la tasa quirúrgica y la tasa de consultas externas
y egresos, en cuanto a indicadores de rendimiento. Y en cuanto a los indicadores de calidad de
nuestra especialidad, se refieren a tasas de mortalidad materna, donde se estableció como meta
no superar 40/100.000 nacimientos, tasas de cesárea y de internación neonatal.
Vamos a pasar ahora a ver las estadísticas que el servicio ha generado a lo largo de casi 5 años,
226
AES
mencionando sólo lo que creemos que es más interesante resaltar:
• Tenemos un número de casos de 5.813 pacientes que van desde el 31 de diciembre del 2001.
• Un dato muy importante y trascendente para el análisis de costos es establecer que nuestra
patología alcanza al 17.8% de pacientes embarazadas con una distribución de las distintas patologías que no vamos a puntualizar aquí, pero este índice de patología en las embarazadas llega casi a los estándares internacionales, o sea es del 20 al 25%.
• Un dato interesante en nuestra población de pacientes atendidos es saber (y esto hace a la calidad de la atención y a la calidad que brinda el servicio) que el 97% de nuestras pacientes embarazadas tienen controles prenatales, pero hay una preocupación porque solamente en el
56% de los casos su primer control es en las primeras semanas de gestación.
• Tenemos un 8,8% de partos prematuros, es decir de niños de menos de 37 semanas. Si hacemos comparaciones con tasas internacionales decimos que estamos bastante parecidos a tasas internacionales de partos prematuros. Esto tiene mucha relación con este dato de control
prenatal que llega casi al 97.3%.
• Un tema que es de trascendencia para el análisis de costos es la tasa de cesáreas que desgraciadamente los economistas la analizan individualmente, sin tener en cuenta los puntajes de
APGAR en el nacimiento. Muchas veces nuestra tasa de cesárea es de 36,9% y la OMS hace 10
años establecía 17 o 20%. En lugares privados llegan al 50% o 60%, y en lugares públicos en
Córdoba en el año 2000 han llegado al 27%. Lo importante sería poder combinar o hacer una
lectura crítica del porcentaje de cesáreas con el APGAR, que es un score o un puntaje de nacimiento de nuestros niños.En nuestro caso puntual de 5.780 niños que nacieron solamente 8
nacieron con un APGAR de 0 a 3. Entonces reiteramos que hay que comparar las tasas de cesárea con la calidad del nacimiento del niño, porque podemos bajar la tasa de cesárea a un
20% pero incrementar el score de APGAR a tasas mucho más altas del 0.1%, y allí estaríamos
hablando de algo más grave que una cesárea, como son niños nacidos en estado de hipoxia.
• Otra de las variables que tiene este menú del sistema informativo perinatal es la indicación del
parto operatorio, donde la tasa quirúrgica forma parte de indicadores de calidad. Cuando el Arnaldo Medina quien recién nos precedía en su disertación, hablaba de los códigos acerca de
las patologías o enfermedades, este sistema informático establece códigos de las causas de la
cesárea, es decir que dejan de ser análisis objetivos las cesáreas para tener en cuenta las indicaciones precisas. Y de acuerdo a eso surgen datos muy concretos que permiten un análisis
más cualitativo, ya que por ejemplo y hablando en porcentajes, sobre un total de 2.100 cesáreas, 858, o sea casi el 50% de todas las cesáreas efectuadas en el servicio, tenían como causa
o indicación una cesárea previa. Comentamos esto porque en algún momento en todo el mundo se intentaron bajar los porcentajes de cesáreas tratando de hacer en su lugar partos por vía
baja, pero empezamos a ver roturas uterinas con niños que salen en la cavidad abdominal y
que se mueren, y madres que terminan muertas por hemorragias o patologías de tipo hematológicas. Vale la pena comentar para esclarecer un poco más el análisis que recientemente en
julio del 2001, en el New England Journal, se publicó un trabajo de revisión en donde nos dice que el 25/1.000 de pacientes con antecedentes de una cesárea previa en las que se intenta
un parto por vía baja en lugar de una cesárea tienen complicaciones gravísimas, que llevan a
la muerte fetal o la materna. Por eso la decisión de nuestro servicio de que una paciente con
cesárea previa va a una cesárea programada.
• Otro indicador de calidad tiene que ver con el peso medio de nuestros niños. En el menú del
sistema informativo perinatal se incluye como un campo obligatorio el peso al nacer de los
5.813 casos, y nosotros tenemos 3.265 gramos de peso promedio en todos nuestros niños. Eso
establece también el porcentaje de niños prematuros, que dio un 8,8%.
• Acá hay un dato también que ayuda a establecer que la atención perinatal es de gran trascendencia porque el seguimiento de la paciente en tiempo y forma y la accesibilidad a la consulta, permiten que en todas nuestras pacientes en promedio, la edad gestacional al momento del
parto es de 38.2 semanas. Es decir que en la media llegan todas al término de su embarazo, lo
que implica niños maduros desde el punto de vista pulmonar.
• Y como dato que tiene más que ver con lo epidemiológico, digamos que en el caso de nuestras pacientes la cantidad de gestas o embarazos de toda nuestra población de pacientes llega
al 1,5%, lo que desvirtúa pensar que nuestras mujeres argentinas tienen muchos más hijos. En
el caso nuestro de 6.000 pacientes tenemos 1,5 embarazos por paciente como promedio.
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
227
• Si bien entre los indicadores de calidad hay muchos otros índices tales como mortalidad fetal
intermedia, tardía, prenatal y precoz, consideramos que es importante la tasa de mortalidad
materna por la costo-efectividad y trascendencia que tiene. Y al respecto queremos destacar
que en los 5.813 casos no tuvimos ninguna muerte materna de nuestro servicio. Sí lo tuvo la
institución, porque se recibieron derivaciones de otro centro, pero no tenemos mortalidad materna. Y si establecemos que las metas para el 2000 era bajar el 40 por 100.000 de mujeres
muertas, nosotros con casi 6.000 nacimientos estamos mejorando o superando esa tasa. Y en
ese sentido al menos, hasta ahora es un servicio perfecto.
• El número de consultas totales para atender esa población de 5.813 pacientes es de 5,3 consultas, es decir que con esto se pueden establecer indicadores de rendimiento y análisis de costo
para la negociación de distintos tipos de prestación por cápita o por módulo.
• En cuanto a días de estada, el menú del sistema de información agrupa los días al egreso de
nuestras pacientes, es decir que podemos decir que el 72% de las pacientes están de 0 a 2 días.
Nosotros tenemos un protocolo de trabajo de altas precoces, y esto quiere decir una estadía
de 24 horas en partos normales y de 48 horas en cesáreas, siempre y cuando no existan ningún tipo de alteraciones en la salud y evolución de la paciente.
CONCLUSIONES
Todos estos datos que hemos estado mostrando y analizando muy someramente, si son adecuadamente cargados, al momento que necesitamos recurrir a ellos para distintos tipos de análisis y uno de ellos es los costos, surgen apretando dos teclas de la información, es decir que está el
acceso inmediato para quien lo requiera en el momento necesario para hacer un análisis puntual
de algún caso, o para utilizar la información en análisis retrospectivos o en el diseño de estrategias
de mejora.
Y dentro de uno de los menús cuando se empieza a jugar con el sistema informático, encontramos datos interesantes como algo fundamental en la nutrición infantil, que es el grado de adhesión de nuestras pacientes a un programa nacional de lactancia materna, donde podemos comprobar que el 96% de nuestras pacientes tienen alimentación natural para sus hijos, lo cual es un importante valor agregado ya que está mejorando las expectativas de salud e indirectamente disminuyendo costos potenciales.
Por supuesto que el menú del sistema informático perinatal tiene algo que es trascendente para el análisis final de todos estos datos, que es establecer el control de llenado, y por supuesto que
allí identificamos nuestras debilidades. Si bien la falta de información en el total de los registros
es de 4,6%, el límite para decir que la información es mala es del 5% según el sistema. Es decir que
estamos dentro de estándares normales, pero hay puntos en donde estamos peor que en otros lados, y es allí donde tenemos que indagar las causas de falta de cumplimiento, para erradicarlas de
ser posible. Por ejemplo la talla de la mujer embarazada es un campo donde se registra una falta
de datos del 25% en la historia clínica perinatal, y cuando analizamos esto surgió que de los 3 consultorios de admisión solamente en 1 hay altímetro, por lo tanto no se toma la altura a la paciente
en todos los casos que se debiera. Como decíamos este análisis muestra entonces nuestros déficits y debilidades.
Otro ejemplo es que en el registro de la talla del recién nacido y el perímetro cefálico, si bien el
porcentaje de carencia de datos no supera ese 5%, ya que es 4,3% en talla y 4,7% en perímetro, esto se debe fundamentalmente a que aquellos niños que nacen con bajo peso que van directamente de la sala de parto del quirófano a una incubadora a tener asistencia respiratoria mecánica. Pero muestra también que después con el paso de los días no se completan las historias clínicas.
Para finalizar digamos que lo más importante para el servicio después de contar con esta información es recurrir a ella para poder establecer una toma de decisiones criteriosa e incrementar el
compromiso hacia la atención médica.
AES
228
IMPORTANCIA DE LOS COSTOS Y MEDICIÓN DE PRODUCTOS
EN LA EMPRESA SANITARIA
Cdor. Héctor Rosende
REFLEXIONES INICIALES
Reflexionábamos acerca de qué mal viene el sistema de salud desde siempre, porque que estemos hablando de la herramienta costos en el año 2002 como algo relativamente nuevo y después
de haber gastado miles y miles de millones de dólares, pesos o patacones, quiere decir que algo
se hizo mal. No queremos parecer demasiado pedantes aunque un poco lo seamos, pero no nos
imaginamos un grupo de gerentes de Coca Cola, IBM, o alguna otra multinacional volviendo de
una jornada de capacitación intentando convencer al directorio de incorporar a la gestión un sistema de contabilidad. Sin embargo en el sistema de salud ha pasado siempre esto. Se ha gastado
sin saber en qué ni cómo, y por eso este juego de palabras, y de eso se trata, de combinar los recursos con un producto indefinido que en realidad reconocemos que no es fácil, no es lo mismo
que hacer los costos en una fábrica de gaseosas, pero tampoco es tan difícil.
Naturalmente todo esto se da en un contexto de recursos escasos, obviamente en el término
de la concepción económica. Y dado que estamos en un ámbito de economía de la salud, entendemos que en sentido general está claro que para necesidades infinitas hay recursos finitos, y esto
no tiene nada que ver con la crisis actual porque tampoco le queremos dar letra a los funcionarios
actuales para decir que por la crisis no se puede hacer nada, como hemos escuchado en alguna disertación. Esto de que los recursos van a ser siempre escasos es una concepción económica. Aún
en Estados Unidos son escasos y las necesidades infinitas.
De modo que se conjugan en el problema unos recursos escasos por siempre y aún con una
economía creciente, y un producto indefinido que tiene que ver con lo que todos conocemos acerca de la información asimétrica, pero con algunas situaciones límites en las que algunos concentran el conocimiento y otros no saben de qué se trata, con lo cual el empleado le dice al que paga
lo tiene que pagar, bueno este tipo de situación conjunta hace que sea difícil administrar esos recursos escasos. Es cierto que ha sido difícil, pero lo que pasa es que no se ha puesto ganas ni voluntad ni seriedad en hacerlo. Por eso conectando el único punto de contacto con la crisis de hoy,
podemos decir que veníamos haciendo muy mal las cosas y entonces el sistema de salud llegó a
esta crisis con las defensas muy bajas, y nos puede llegar a destruir porque ya hace rato que no
hacemos los deberes, por eso no vamos a creer que si se rompe el sistema va a ser producto de
ésta crisis puntual, que en todo caso será la gota que colme el vaso, pero lo que vino pasando en
salud ha sido terrible desde siempre.
Todas esas cosas complican los puntos y aspectos que estamos analizando, y resaltamos la corrupción porque creemos que es la madre de todas las cosas. Sabemos que alguna vez en ámbitos
parecidos no ha gustado esto que decimos, pero igualmente creemos que mirando todos los ámbitos, privado, público, organismos financiadores, prestadores o programas internacionales, vemos que la corrupción está siempre presente y ha jugado un papel en todos los desórdenes del tema de la administración de salud. Y en estos momentos, con los deberes mal hechos, se nos complican mucho las cosas.
El tema es entonces combinar los recursos con un producto indefinido, así que de eso se trata:
de calcular costos y trabajar sobre productos.
Productos es un tema que Arnaldo Medina ya lo ha tratado muy bien. Creemos que en especial
para los contadores que estamos en salud el advenimiento de este sistema de medición es algo
muy importante, y que el de Grupo Relacionados por el Diagnóstico o GRD es sólo uno de ellos pero el más importante, de más prensa y que pensamos que es el que se va a quedar porque todos
los que trabajamos en este área nos manejamos con ese sistema. Y esto para los contadores es
algo bueno porque por más que llevemos a un sanatorio o a un hospital una perfecta contabilidad
si no tenemos un producto, nunca sabríamos a dónde imputarlo. Y porque saber el costo de un paciente/día que erróneamente hasta hace un tiempo se llamaba producto final no nos da ningún indicador que nos ayude en la gestión, sino que no era más que la generalización de un producto intermedio, como saber el costo de un antibiótico o de un puesto de seguridad.
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
229
IMPORTANCIA Y RAZONES DE LA MEDICIÓN DE COSTOS
Primeramente queremos destacar que los tres ejes de la gestión sanitaria son: Actividad + Calidad + Costos, ya que no se puede mejorar lo que no se puede medir.
Y luego ver rápidamente alguna de las cuestiones por las cuales se respondería la pregunta para qué tener costos en una empresa. Resulta obvio pero queremos igualmente mencionarlo pero
sin caer en un defecto de los especialistas en general, donde cada experto en un tema menciona o
va a hacer énfasis en que su herramienta es la principal para llevar una gestión. Para nada. Esto es
simplemente una pequeña herramienta, lo mismo que el producto sanitario, o que trabajar en acreditación o trabajar en certificación. Lo importante es destacar las otras cuestiones que mencionábamos antes, o sea que si la corrupción no se elimina, si la voluntad de cambiar no existe, si todo
eso no se pone en juego, con las herramientas no vamos a hacer nada. Así que no es que lo más
importante para una gestión en un sanatorio sea tener costos, que no pasa de ser algo más en un
conjunto de cosas, sino que lo fundamental es la política y las ganas de estar al servicio de la gente, aún en lugares con ánimos de lucro moral o inmoral.
Bueno, vamos a mostrar algunos indicadores porque sobre producto habló Arnaldo Medina y
sobre costos luego comentaremos algo sobre cómo encarar un análisis de costos, de modo que
veamos algunas cifras para mostrar que no quedó sólo en la teoría.
Una anécdota: En lo personal hemos participado en equipos que han hecho varios trabajos de
costos, pero en general han sido en trabajos de investigación como consultoría, donde luego muy
pocos directores se han interesado en eso y finalmente han ido a parar a un cajón. En estas circunstancias en las que trabajamos en el sector privado ya se han empezado a tomar decisiones muy importantes sobre análisis de costos. O sea que esto de que el sistema de salud viene mal administrado, mal gestionado es tanto para lo público como para lo privado.
Y agreguemos un breve comentario de cómo habría que hacerlo. Para la medición del producto hay que comenzar con un equipo de gente que codifique y demás, no muy grande sino más bien
muy pocas personas, porque creemos que la codificación tiene que ser centralizada y no conviene
que la haga cada médico. Entonces paralelamente tendría que trabajar un equipo en la codificación de la producción de internaciones, que es lo que habló Arnaldo Medina, pero también hay temas para ambulatorios, aunque por ahora el gasto en internaciones sigue siendo el mayoritario a
pesar que las prácticas médicas están pasando al ambulatorio.
Y en el tema costos de una organización de servicios, porque los hospitales son obviamente una
organización de servicios, es algo que pareciera ser muy difícil, pero la verdad que no lo es tanto.
No hay que olvidar que alcanza con una o dos personas que conozcan muy bien el funcionamiento de todo lo que pasa en el hospital, e incluso hasta los chismes hay que conocer porque por ahí
en Recursos Humanos figura que José Pérez hace tal cosa pero en realidad trabaja para otro lado.
Tanto en el sector público como en el privado, pero más en el público, el gasto en recursos humanos es alto. Significa el 50% o 60% en el privado y 70% u 80% el público. Esas son las personas, los
trabajadores con sus sueldos, cargas sociales, aguinaldos, etc. Solamente determinando con precisión donde trabaja cada una de esas personas y qué funciones cumple ya uno tiene la garantía
de que entre el 60% al 70% del gasto está bien imputado.
Después están los servicios grandes, los servicios públicos como luz, gas o teléfono, que son
de fácil imputación, y después quedan los insumos como medicamentos y pañales descartables,
donde habría que hacer un trabajo más fino pero tampoco es muy complicado porque en realidad
hay un conjunto de insumos como guantes, gasas, alcohol, que hay que asumirlos por cama o mediante algún parámetro sencillo. Y en cuanto a medicamentos, allí hay que ir a los medicamentos
caros y hay que identificar a cada paciente que lo determina, pero en todo la lista de medicamentos se da el abc de pareto con 10 ó 20 medicamentos que significan el 60% ó 70% del gasto. De modo que si lo que tenemos que hacer es el seguimiento de quién usa 10 ó 20 medicamentos, no parece un esfuerzo muy grande. Y lo demás, en los primeros estudios se analizará por prorrateo, pero con ganas de trabajar, de modo que la conducción o quienes necesitan tomar decisiones entiendan la importancia de trabajar sobre un conocimiento profesional, y que esto además de posible
es realmente casi sencillo.
Vamos a mostrar ahora algunos cuadros sinópticos y tablas que resumen trabajos que hemos
hecho, sin llegar a mostrarlas completas, porque la intención es que se pueda ver su estructura y
los datos e indicadores sobre los que trabajamos.
AES
230
En el primer caso, por ejemplo, se ha hecho una prueba piloto, donde por un lado se ha buscado codificar todos los egresos de un hospital y por otro lado un equipo calculaba los costos. Después al final del trabajo se combinaron costos con productos. (Tabla 1)
Tabla 1. Ejemplo de relación de productos y costos hospitalarios
HOSPITAL CIUDAD DE BUENOS AIRES GRD’s (Grupos Relacionados por el Diagnóstico)
Ordenamiento por altas por C.D.M.
COD.
14
15
13
11
Categoría Diagnóstica Mayor
Embarazo, parto y puerperio
Rec. Nacidos y neonatos c/ patología originada en periodo neonatal
0 Rec. Nacidos y neonatos c/ patología originada en periodo
neonatal
4 Pre-categoría diagnóstica
mayor
5 Ap. Respiratorio
7 Ap. Circulatorio
6 Hígado, sistema biliar
y páncreas
Aparato Reproductor Femenino
Riñón y vías urinarias
Altas
215
Incidencia
Estancia
Costo
Estancias
%
Media Bruta
Total
24.87
1142
5.31
235.335
Costo
Medio CDM
1.095
201
20.45
1383
7.88
238.753
1.188
166
16.89
2085
12.56
514.377
3.099
100
56
44
10.17
5.70
4.48
1290
922
250
12.90
16.46
5.67
228.378
178.564
54.990
2.284
3.189
1.249
4234
23
4.27
3.46
2.34
195
289
462
4.64
8.51
20.09
42.633
37.742
111.441
1.015
1.110
4.845
En la Tabla 2, simplemente queremos mostrar que el ordenamiento es por costo total por GRD.
Aclaramos porque justamente aparece en la tabla, que el 470 es un código que da error. Como ésta es la primera vez que se hizo, porque esto surge de un soft, el que quedó con más imputación
es el 470, que no hay que tomarlo en cuenta, pero en los sucesivos períodos en que se hace esto,
ese número va a tener que reducirse. Cuando este tipo de tablas la ordenamos por costo total por
GRD, en primer lugar aparece el parto.
Y este está ordenado por costo total por GRD, o sea que en primer lugar dejando el 470 es el
parto. Hay que tomar en cuenta que son distintos indicadores que están asignados a cantidades y
pesos. Repetimos que estas tablas no están completas sino que son sólo un extracto de algunos
renglones o filas para ejemplificar los trabajos.
Tabla 2. Ejemplo de relación de productos y costos hospitalarios
HOSPITAL CIUDAD DE BUENOS AIRES GRD’s (Grupos Relacionados por el Diagnóstico)
Ordenamiento por altas por C.D.M.
CDM. GRD
Nº
Nº
15
629
Descripción GRD
Altas
Incidencia
Estancias
%
Peso
Relat.
UPR
Costo
Total
Costo
Medio
GRD
Neonato peso al nacer >2.499
158
g sin pq significativo sin dx
20,79
789
1,43
226,29 102922
951
148
109
Enf. Pulm. Obstructiva Crónica 57
Amenaza de aborto
41
35
Cesárea SCC
19,47
14,34
7,50
5,39
4,61
1999
496
315
295
250
0,48
2,43
0,85
0,90
52,78
138,33
34,81
31,38
3368
1092
1514
1536
2937
Neonato peso al nacer >2499
28
3,68
513
5,13
143,70 82240
356
498490
106542
62222
62070
53750
0
14
4
14
14
47
373
88
379
371
15
627 g sin pq significativo con px
14
381
Aborto con dilatación y legrado, aspiración o histerotomía 15
3,29
73
0,47
11,85
8906
723
7
494
Colecistectomía laparoscópica sin exploración del con- 15
ducto biliar
1,97
48
0,85
12,68
10848
5464
NO AGRUPABLE
Parto SCC
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
231
Agreguemos que esto de trabajar con productos también elimina los fantasmas de que nuestro
hospital es absolutamente complejo, y aún en hospitales de la Ciudad de Buenos Aires que son de
relativa complejidad se concentran en prácticas muy comunes. Unos pocos productos representan
un gran porcentaje de la actividad del Instituto. En el privado pasa lo mismo. La importancia de esto es que no es lo mismo administrar 1.000 productos y hacerles un protocolo y un cálculo de costos que hacerlo para 15. Entonces si nuestra organización produce 15 productos, programar y planificar para tomar decisiones es mucho más sencillo que si asumiéramos que nuestra organización
produce 1.000 productos.
Otro tema es la identificación de los casos que generan los mayores gastos, que en el ejemplo
que presentamos a continuación a título ilustrativo habían sido setecientos pacientes. Esto cuando
fue presentado, quienes conducían no tenían la más mínima idea. Ubicamos entonces setecientos
pacientes sobre los once mil ciento noventa, y la alternativa es trabajar sobre esos setecientos o
sobre el total de once mil ciento noventa.
Creemos que el camino se encuentra combinando productos y combinando costos después habrá que tener voluntad, ganas y fuerza para tomar decisiones que correspondan pero ya no será
porque no existe información en el sistema. En la conducción puede haber gente muy preparada
pero frente a estos datos, el día a día impide que la gente que está gestionando se dé cuenta de este tipo de situaciones porque el árbol que tapa al bosque todo el tiempo.
Entonces en la Tabla 3 puede darse una mirada a la información procesada baja estas condiciones,
no es para tomar nota, sino simplemente mostrar la evolución entre tres períodos de distintos indicadores, pero señalando que muchos de ellos sólo se pueden presentar si hemos calculado los costos.
Es tiempo de concluir y suponemos que acaso no hayamos alcanzado el objetivo de la exposición en apenas quince minutos. Pero lo importante es el concepto que hemos tratado de trasmitir,
y es que éstas son herramientas, el sistema de salud aparte de herramientas necesita políticas sanas y gente honesta que lo gerencie, porque sin eso no saldremos adelante.
Tabla 3. Evolución de distintos indicadores en un período trienal
HOSPITAL DEL NORTE: INFORME CLÍNICO – ECONÓMICO Actividad Global 1999
Tablero de Gestión Comparada Trienio 1997-1999
INDICADORES
INTERNACIONES (1)
Pacientes
Altas
Estancias de las altas del año
Estancia Media por Alta
Concentración de Pacientes en 1º Cuartil
% Concentración de Pacientes en 1º Cuartil
% Ocupacional s/Camas Disponibles
% Ocupacional s/Camas Habilitadas
Altas por Paciente
Estancia Media por Paciente
Costos Altas del Año
Costo Medio Paciente
Costo Medio Alta
Costo Medio Estancia
HOSPITAL DE DÍA
Sesiones
Costo Medio Sesión
CONSULTAS
Programadas
Emergencia
Totales
Relación Sucesivas /Primeras
Costo Medio Consulta Vestida Programada
Costo Medio Consulta Vestida Emergencia
MORTALIDAD
EVOLUC. 99-97
Año 1999
Año 1998
Año 1997
-1.83%
-0.72%
-4.64%
-3.65%
4.43%
6.38%
-2.33%
-3.48%
1.15%
-2.88%
33.81%
36.31%
34.78%
40.33%
11.190
15.394
128.343
8.34
165
1.47%
87.87%
76.76%
1.38
11.47
75.460.731
$6.744
$4.902
$588
11.522
15.498
125.048
8.07
186
1.61%
88.73%
77.05%
1.35
10.85
60.962.156
$5.291
$3.934
$488
11.399
15.505
134.594
8.68
158
1.39%
89.97%
79.53%
1.36
11.81
56.393.166
$4.947
$3.637
$419
11.57%
28.56%
26.276
$230.34
25.588
$196.34
23.552
$179.16
6.16%
-30.74%
-2.37%
-8.21%
19.36%
65.66%
261.684
51.298
312.982
2,46
$60,53
$39,08
2,05%
260.192
63.521
323.713
2,49
$52,86
$30,14
2,33%
246.499
74.065
320.564
2,68
$50,46
$23,59
2,57%
Notas (1) Sin Hospital de Día. Los costos no incluyen Formación ni Investigación ni Cirugías
AES
232
Gráfico 1. Sistema de Información Hospitalario
Fuente: H. Rosende
COMENTARIOS SOBRE EL PANEL
Coordinador : Pablo Giordano
Creemos que en la situación actual es imprescindible que trabajemos sobre los recursos escasos si bien nunca es posible presentar en estas exposiciones todo el manual de lo que hay que hacer, pero a nuestro entender lo que cada uno de los tres disertantes ha hecho es despertar la inquietud de lo que hay que hacer, para que luego cada cual la pueda profundizar.
Diríamos entonces a modo de resumen que el Dr. Arnaldo Medina ha definido el producto sanitario como una canasta de servicios, sea los ambulatorios, sea los de internación que es donde
más se ha centrado. Ha señalado que al producto hospitalario hay que estandarizarlo para después
medir calidad, y que una de las herramientas hoy día son los Grupos Relacionados de Diagnóstico,
lo que nos obliga a rever el hecho de que muchas veces nos asusta tener que aplicarlos ya que se
ha demostrado que esto se aplica, que funciona, que se puede. Y que si bien son perfectibles son
posibles de implementar. Acaso se vaya a simplificar pero es necesario tener algo, porque a veces
por querer la perfección es como finalmente no tenemos nada. Y concluye en que la voluntad es
iniciarlo, no importa qué logremos al inicio.
Lo valioso que nos aportó el Dr. Fernando Medina Basso ha sido mostrar que primero generó
las normas aplicables, después los indicadores de rendimiento y finalmente los indicadores de calidad para poder ver cómo hacía las cosas su tropa. Eso nos impactó, primero hagamos normas y
normas que sean aplicables. Si queremos controlar una institución, si no le marcamos primero cuál
es la Biblia, no es posible saber luego qué vamos a controlar. Planteó las incongruencias que se
ven en salud: nos preocupan los costos, pero el financiador puro queriendo evitar las cesáreas
cuando eran necesarias, termina generando gastos monstruosos en neonatología. Cuando los auditores de nuestras empresas financiadoras ven nada mas que la cosa fría, terminan protestando
porque hay un número elevado de cesáreas, pero si están bien indicadas no interesa que haya sido utilizada una herramienta valiosa, si esa herramienta era útil para después disminuir los costos.
Algún día los financiadores vamos a entender que todo lo que es prevención y promoción en salud nos va a evitar gastar fortunas, un problema de normatización, de comercialización, en el que
es necesario que nos pongamos todos de acuerdo.
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
233
Y finalmente el Dr. Héctor Rosende planteó otro punto crucial en salud, que los recursos son escasos y limitados en una ecuación donde el producto final tiende a ser indefinido, es decir recursos escasos, recursos limitados siempre en el mundo sobre producto indefinido. El producto salud
va a ser indefinido siempre, porque está cambiando todo el tiempo. Y señaló el segundo punto crucial en salud: la corrupción que se chupa un montón de recursos que serían necesarios. Habló también de trabajar sobre costos, y éste es otro problema. Hasta el año ‘90 no podíamos porque vivíamos en inflación y cuando se trabajaba sobre costos, ya ese costo había cambiado, pero luego
aprendimos a trabajar en costos durante toda la década del ‘90 y nos entusiasmamos y pulimos los
datos, y ahora con tristeza pensamos que la próxima década nuevamente no vamos a poder trabajar en costos, porque cada media hora no vamos a saber lo que cuestan en ese momento las cosas. Nos mostró estadísticas de altas agrupadas por los GRDs, pero con el interesante agregado de
que esas estadísticas estaban imbricadas con los costos.
Creemos entonces que los tres han cumplido con creces a pesar de que no hemos contado con
suficiente tiempo y que su aporte ha sido más que importante en estas Jornadas.
AES
234
PANEL
MODALIDAD DE CONTRATACIÓN,
PRESUPUESTOS E INCENTIVOS
Coordinador:
Dr. Daniel Manoukian
Este panel plantea una mirada crítica respecto de las opciones que se han elegido en el sector
público en distintas experiencias, para resolver este dilema central de la organización sanitaria que
es cómo establecer un sistema de motivación que permita alinear los objetivos individuales, grupales e institucionales, de manera de hacerlos funcionales al interés de la comunidad.
Nos acompañan hoy en esta mesa la licenciada María Herminia Iarussi, que es licenciada en
economía y en este momento se desempeña como Directora Provincial de Planificación de Salud
en el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aire, el Dr. Arturo Schweiger, también licenciado en economía que participa en esta mesa como integrante de la Comisión Directiva de la AES y
el Dr. Horacio Candisano que es asesor del Gabinete de Salud del Ministerio de Salud de la Provincia de Mendoza, y quien ha tenido responsabilidad en distintos ámbitos del sector público y la seguridad social en la provincia de Mendoza, incluyendo la obra social provincial.
LA INFORMACIÓN COMO INSTRUMENTO EN LA CONTRATACIÓN,
LOS PRESUPUESTOS E INCENTIVOS
Lic. Arturo Schweiger
INSTITUCIONES Y MERCADOS
El enfoque que le queremos dar a nuestra presentación es proveer un enmarque más bien teórico para que después los otros dos panelistas hagan sus presentaciones aplicadas.
En general, cuando nosotros hablamos de organizaciones en el mercado, por un lado hablamos
de los factores institucionales y por otro lado de mercado. Entonces, lo que vamos a ver ahora es
cómo juegan estos tres elementos que son las modalidades de contratación, el tema de presupuesto y el tema de incentivos dentro de este enfoque.
Por un lado tenemos todo aquello que vemos como las condiciones y la estructura de mercado
y por otro lado una serie de factores institucionales a los que en general no vemos, y en esto nos
queremos remitir a un trabajo que se presentó en las jornadas del ’95 por parte de Vicente Ortún
Rubio, en donde hablaba de las fallas del mercado y las fallas del Estado, que lo recomendamos
junto a otro trabajo de Martín Martín sobre incentivos que se presentó en el ’94. En estas ponencias se fue trabajando todo lo que era el tema de incentivos y cómo podían fijarse incentivos dentro de las organizaciones públicas, en particular hospitales, prestadores de servicios de salud, etc.
Y en esos trabajos se señalaba, en particular en el de Vicente Ortún Rubio, que si fallaba el mercado, el argumento en los ’70 u ’80 era poner al Estado al otro lado y pensar que éste iba a corregir las fallas que existían en el mercado. Entonces cuando vamos al Estado y a las organizaciones
en general nos encontramos con que faltan incentivos dentro de las organizaciones, y que faltan
incentivos de tipo organizacional y de tipo individual. Si vemos que en el mercado hay algún tipo
de externalidades, la respuesta que damos es empezar a desarrollar organizaciones públicas que
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
235
sí van a prestar bienes meritorios, es decir que armamos estas organizaciones en el Estado y ellas
son las que nos van a suplir esa falta de externalidades.
Ahora el punto es si podemos o no fijar incentivos, y qué grado de respuesta tenemos a ello
dentro de esas organizaciones en el sector público, e incluso en el contexto de crisis como el que
tenemos hoy en día.
Cuadro 1. Falta de incentivos organizativos e individuales
FALLA
RESPUESTA INSTITUCIONAL
EFECTOS SECUNDARIOS
Separar financiación
compras y producción
Aseguradoras en
competencia: selección
adversa, pérdida de
eficiencia y equidad, salvo
esquemas tipo Holanda
Falta de incentivos
organizativos
Abrir cauces de “vos”
y “salida”: torneos
Discriminar según el
rendimiento
Falta de incentivos
individuales
Flexibizar las relaciones
profesionales
y laborales
Proveedores autónomos,
a riesgo: competencia no
basada en el precio (diferenciación de producto),
costos de transacción
elevados, cartelización e
influencia
Costos de influencia,
conflicto, ¿pérdida de
elecciones?
La tercer pata de la presentación de hoy está relacionada con nuestro tema de modalidades de
contratación y pago. En la AES hace muchos años habíamos hecho un trabajo de modalidad de
contratación y pago que después lo discutimos con gente de Canadá, y en este tipo de trabajos se
veía con claridad que según cómo le vamos a pagar a alguien que nos está dando un servicio, él
va a tener distintas conductas. Pero lo que se nos escapa muchas veces es el tema de la información, ya que según cómo nosotros planteemos la modalidad de contratación y pago, vamos a tener distintos requisitos de información. Por ejemplo, si le estamos pagando por cápita, el prestador nos tiene que decir, qué tipo de prestaciones está dando, cuál es la tasa de prevalencia de cierto tipo de patologías o cómo relacionan eso con su nivel costo. Es decir que muchas veces tomando en cuenta las modalidades de contratación y pago se hace todo un trabajo más fino de reingeniería de contrato, que permite identificar la carga de información que luego le vamos a pedir al
prestador del servicio para poder tener la seguridad de que nos están dando lo que necesitamos.
Por otro lado hay un enfoque bastante visto que es decir ¿qué es lo que nos conviene hacer?,
¿nos conviene dar el servicio por las mismas organizaciones o nos conviene ir al mercado? Muchas
veces cuando tenemos un prestador y decimos que nos conviene ampliar y poner un servicio de
medicina nuclear, conviene preguntarse a qué precio vamos a hacer eso y a qué precio lo vamos a
encontrar en el mercado. Entonces ahí de vuelta necesitamos tener información y necesitamos tener costos, vale decir fijar lo que llamamos en administración los precios de transferencia, y a partir de ahí ir decidiendo.
Esto es un criterio para un diseño de convertibilidad. Si empezamos a tener carreras locas de
precios, la cosa se pone más compleja en el sentido que tenemos que estar todo el tiempo evaluando. Y entonces cobra importancia el tema de la flexibilidad y de evaluar qué es lo que a nosotros
nos da más flexibilidad, porque de repente en un momento nos conviene hacer la inversión o alquilar el equipo, pero después los precios se dan vuelta y nos conviene salir al mercado.
De todo esto la idea es que siempre que trabajamos con modalidades de contratación necesitamos información, y en general el tema de modalidades de contratación y pago nosotros lo vería-
AES
236
mos en términos de que podemos ir a comprar algo, sea al mercado o a las instituciones, y eso
consiste en tener jerarquías y sirve mucho para analizar contratos, porque el contrato es una relación de principal–agente, en donde nosotros le vamos a pedir cierto tipo de prestaciones, le vamos
a pedir información y le vamos a pagar de tal o cual forma.
Cuando estamos adentro de organizaciones estamos, hablando en términos de jerarquías, estableciendo internamente relaciones de agencia en cada relación gerente–equipo de trabajo o jefe de
servicio, o dirección–jefe de servicio, todas éstas son relaciones de agencia en donde hay un contrato implícito y donde hay requisitos de información, incentivos de tipo monetario o no monetario, y eso se plantea para hacer funcionar la organización.
Además está lo que decía antes Daniel Manoukian en cuanto a que las organizaciones se tienen
que alinear en base a objetivos. El objetivo de la organización es el objetivo principal, entonces lo
que hacemos es por un lado poner incentivos para que todos los jefes de servicio de un hospital
público respondan a nuestra visión como Director del hospital, y por otro lado necesitamos información para chequear si están haciendo esto de acuerdo a las prioridades, y esto es lo que sería
en economía una función de objetivos de esa organización.
PRESUPUESTOS
Veamos esquemáticamente lo que se está haciendo hoy en día en cuanto a presupuestos. Y
aquí lo que se tiene en general, es que en muchas áreas del sector público y en los hospitales de
autogestión, pese a que en el manual de autogestión se habla del tema de costos, lo habitual es
que haya un nivel de presupuestos pero sin demasiada información. A nivel nacional se le piden
metas físicas y metas de producción, que es lo que llamamos en términos de costos definir cuál es
el producto final de una determinada organización, y estas metas físicas no están del todo homogeneizadas entre los distintos hospitales.
Por ejemplo, si quisiéramos comparar el servicio de hospitalización de las Fuerzas Armadas contrastando el de Ejército con el de Fuerza Aérea, unos hablan de egresos y consultas y otros de pacientes atendidos, entonces no es posible luego hacer comparaciones. Pero aún así hay hospitales que
en su momento manejaban U$s15 millones ó $15 millones, que sólo tenían algunos indicadores nada más y carecían de todo lo que registra un cuadro de mandos bien estructurado que nos permita
entender y costear, o por ejemplo evaluar si el costo de ese egreso tiene una relación con lo que se
podría estar contratando afuera. El argumento del otro lado, de la gente del mercado es: ¿para quién
tenemos el sector público si podemos contratar todo afuera? Entonces, si no tenemos información ni
costos para defender la postura, muchas veces la discusión queda a mitad de camino.
Cuadro 2. Relación Presupuesto y Sistema de Información y Control de Gestión
PRESUPUESTO
POR RESULTADOS
PRESUPUESTO CORRIENTE
Ingresos y Gastos Corrientes
SISTEMA INFORMACIÓN
Y CONTROL DE GESTIÓN
Objetivos
PROGRAMACIÓN
ANUAL
PRESUPUESTO DE CAPITAL
Ingresos y Gastos de Capital
METAS FÍSICAS
Metas
por Areas
INFORMES
TRIMESTRALES
RENDICIÓN
INFORME DE EJECUCIÓN
Informe
de Metas
Cuadro de Mando
(con indicadores
de Gestión)
Memoria
Cuadro de Mando
(con indicadores
de Gestión)
Rendición de Cuentas
ANUAL
Cuentas del Ejercicio
Cuadro de Mando
(con indicadores
de Gestión)
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
237
Para tener realmente un presupuesto que sirva para algo tenemos que hablar de presupuestos
por resultados, de cierto grado de metas físicas abiertas en los distintos niveles. Tenemos que hablar de un seguimiento de información, de ejecución y de alguna rendición de cuentas por resultados. Y eso es decir: nosotros logramos dar tantas consultas, tantos egresos, tantas atenciones de
salud y eso implica tales costos, de manera tal que lo tenemos mencionado. Esto sería empezar a
tener un sistema de información con algunas herramientas que podemos llamar un cuadro de
mandos de indicadores de gestión por áreas críticas para el hospital.
Tradicionalmente cuando analizamos el sector público, hablamos de financiamiento, del gasto,
de cómo se utilizan los recursos en el gasto, de la equidad, y allí evaluamos si hay accesibilidad y
si la eficiencia está combinada con una racionalidad adecuada. Pero pocas veces se encuentra en
el sector público que cuando alguien está comprando un proyecto para un nuevo hospital, o cuando está evaluando una gestión y está pensando en una serie de categorías, se analice por ejemplo
cuál es la población objetivo a la que se está atendiendo.
Cuadro 3. Análisis económico del sector salud.
FUNCIONES - CRITERIOS
• Financiamiento
-¿Quién asigna los recursos?
• Gasto
-¿Cómo se utilizan los recursos?
• Equidad (Eq.)
-Distribución justa y solidaria de recursos
• Eficiencia (Ef.)
-Racionalidad económica
Nosotros estamos hablando de salir de la oferta y meternos en la demanda, de ver hacia dónde
vamos, o a quién se supone que le estamos dando el servicio de esta red de salud pública. Entonces nos parece importante empezar a incorporar temas claves de la demanda como cuál es la población objetivo, las características demográficas y epidemiológicas más todo lo que nos permita
caracterizar esa población y llegar a lo que llamamos la carga de enfermedad, es decir, cuál es la
carga de enfermedad que vamos a terminar vendiendo.
Cuadro 4. Proyectos de Gestión de la Demanda
ASPECTOS DE LA DEMANDA
•
•
•
•
POBLACIÓN OBJETIVO
Características demográficas
Características epidemiológicas
Patologías prevalentes
Principales causas de mortalidad
CARGA DE ENFERMEDAD
• ESTIMACIÓN DE LA DEMANDA
A partir de poder identificar esta demanda en términos económicos y en términos más sanitarios como su necesidad de salud, la idea es decir luego qué servicios vamos a darles. Porque muchas veces nos pasa que tenemos un director de servicios que tiene mucha influencia con el ministro y entonces tiene un superservicio, pero después termina dándonos apenas 10 prestaciones muy
caras y realmente no atiende la verdadera necesidad. Además hay que ver qué ofertas de servicio
tenemos en nivel de protocolo, es decir, cómo hablamos de esta oferta de servicios en protocolos
y procedimientos, para poder después llegar a relacionarla con insumos que se puedan costear, y
finalmente poder decir: frente a esta necesidad de salud estamos dando estas consultas e internaciones, pero agregando de acuerdo a los protocolos que tenemos dentro cuáles son sus costos.
AES
238
Cuadro 5. Hospitales y Estandarización de Prestaciones
ASPECTOS DE OFERTA
• Estimación de oferta de servicios
PRODUCTOS Y
SERVICIOS FINALES
• Protocolos
• Procedimientos
–INSUMOS–
• Requerimientos de RRHH y sueldos
• Medicamentos
• Suministros médicos
LA INFORMACIÓN NECESARIA
Y como puede verse, otra vez volvemos a lo mismo en cuanto a marcar que nos falta información, porque para gerenciar necesitamos información, y también necesitamos cuantificar para poder decir que estamos dando lo que necesita la demanda y especificar los procedimientos a los que
recurrimos.
Cuando leemos toda la literatura de gestión pública o de administración pública, entre ella la de
la gente de la Asociación Argentina de Fondos Públicos, en general lo que se encuentra está más
bien referido a la eficiencia y a los costos a que se está produciendo. Podría decirse que la economía de que ellos hablan mira más bien a qué costo se está comprando hacia fuera. Hay una ley, la
24.156, que se usa en todo lo que es administración pública y temas de control del Estado, que habla del concepto de economía pensándolo con un concepto de compra mínima y de costo, éstos
no están explicitados. Y si bien hay un concepto de eficacia como el logro de metas, no está especificado el concepto de efectividad, que es como la respuesta a la necesidad de la salud pública y
que nos parece que es otro elemento que vamos a tener que ir incorporando con el tiempo. No sólo nos interesa saber a qué costo estamos dando la consulta o el egreso, sino que también nos interesa saber cómo estamos respondiendo a lo que se nos pide o a la necesidad de la población.
Entonces nos parece que el concepto de efectividad hay que empezar a incorporarlo.
A partir de ahí tenemos que trabajar en normas de rendimiento y empezar algún tipo de trabajos de comparación en base a los indicadores, las normas y cómo nos está dando el resultado. Eso
es todo el tema de seguimiento de la gestión.
Cuadro 6. El Proceso de la Medición del Rendimiento
INDICADORES DEL RENDIMIENTO
Volumen
del
Trabajo
Economía
y
Eficiencia
Efectividad
NORMAS DEL RENDIMIENTO
Ley
Estadísticas y Grupos de
Rendimiento
Reglamento Prácticas de Entidades
Histórico
Administración
del Contrato la Empresa
similares
Metas de la
Selección
Selección
Datos Base
Comparación
y Evaluación
Hallazgos
Datos Base
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
239
Esto es simplemente analizar qué tipo de indicadores podríamos tener. Si hablamos de indicadores de oferta, si hablamos de indicadores de proceso y qué nos interesa hablar de este tema de
la efectividad y del impacto. Si bien no vamos ahora a explayarnos en el tema, digamos que en
cuanto a indicadores, tenemos a disposición de distinto tipo según lo que deseemos medir o monitorear ya sea insumos, el producto intermedio o el producto final, o bien si queremos aplicarnos
a evaluar la cobertura o el impacto que vamos teniendo. Por ejemplo en el caso de los hospitales,
podemos utilizar un enfoque económico o bien un enfoque asistencial o ambos. Para dar un ejemplo, si utilizamos un enfoque económico en nuestra evaluación, los indicadores de desempeño servirán para evaluar la oferta en tanto que con los de impacto estaremos viendo la respuesta que se
opera sobre la demanda. Lo que de alguna forma les estamos diciendo es que la literatura que habla de todo lo que es presupuesto en administración pública, no habla de costo-efectividad ni de
costo-utilidad. Y si leemos la literatura de evaluación económica y empezamos a ver todo lo que
es costo-utilidad y costo-efectividad, nos empezamos a dar cuenta que podríamos cruzar estos conceptos, aplicarlos y tener una mejor gestión. Nadie puede manejar un presupuesto de más de 2 ó
3 millones de pesos sin saber a quién atiende, qué servicios presta y cuánto le cuesta, y mirar además si a través de todo eso le está dando respuestas adecuadas y efectivas a las necesidades de la
población, y para eso necesitamos el tema de información.
¿QUÉ
PODRÍAMOS HACER TENIENDO INFORMACIÓN?
En primer lugar si se dispone de objetivos y metas de gestión explicitados y conocidos por todo el mundo, todos los jefes de servicio van a saber qué es lo que espera el director del hospital
de cada uno de ellos, y van a saber cómo tener un criterio de éxito, porque se estaría diciendo en
forma explícita qué va a hacer el hospital y qué tienen que hacer los jefes de servicio.
Una palabra que está de moda en administración es el benchmarking, que significa compararse contra una norma. Entonces de acuerdo a ello se podrían establecer algunas normas o estándares, pero esto cuando estamos comparando hospitales lo tenemos que trabajar con mucho cuidado porque hay cosas que son fácilmente comparables, como por ejemplo algún tiempo de consultas, pero cuando hay ingresos hospitalarios mucho más complejos entonces no es fácil comparar.
Lo que nosotros decimos es que el benchmarking está bien si nosotros hemos podido estandarizar
todo el proceso de producción, sino lo más importante es comparar el prestador, el hospital o la
clínica consigo misma y con su propia historia, y de ahí van a aparecer un montón de cosas que
sirven para testear.
La idea es tener un sistema de información pero también empezar a trabajar en temas de auditoría de gestión, empezar a acostumbrar a la gente a que haya auditorías o evaluaciones según
donde estemos y los requisitos legales que tengamos, para poder tener algunos informes que nos
digan si seguimos en rumbo o nos hemos desviado.
Y con respecto a los Contratos Programas, que es un tema que probablemente después se comente en este panel, también implican explicitar hacia arriba, hacia la Secretaría de Salud, porque
de alguna forma el contrato programa es una modalidad de contratación en el sentido de decir que
hay compromisos, a la vez que contiene una serie de elementos similares a los de los contratos,
entonces podemos plantear esta lógica del contrato programa en cualquier contrato. Porque en
esencia lo que queremos saber es qué nos van a dar, qué vamos a pagar, qué información vamos
a recibir y cómo manejaremos el tema de incentivos y penalidades dentro del contrato
AES
240
Cuadro 7. Información y Gestión
CUANTIFICADOS
P/PRINCIPALES
OBJETIVOS Y METAS DE GESTIÓN
PRODUCTOS FINALES
INFORMES DE GESTIÓN
PERIÓDICOS
•
BENCHMARKING
AUDITORÍA DE GESTIÓN
MAPEAR PROCESOS
OPERACIONALES
•
•
ESTANDARIZAR
EDIFICIENCIA
EN BASE A CUADROS
DE MANDO Y METAS
CONTRATOS PROGRAMA
EXPLICITAR METAS
PREMIOS Y CASTIGOS
Fuente: Puma, OECD - 1995
Dos ideas más y cerramos. Una es que en gestión en general siempre nos interesa comparar los
costos de los distintos servicios. Si estamos dando servicios en sala A y sala B de cirugía, queremos que se comparen, tratando obviamente de comparar alternativas comparables, estandarizables, y además tenemos que empezar a involucrarnos con una idea de análisis de costo-efectividad, qué estamos haciendo y cuánto nos cuesta, y cuál es nuestra alternativa posible, o sea cómo
lo haríamos de otra forma.
En el Cuadro 8 mostramos algo sacado de costo-utilidad, en donde se comparan tratamientos y
se ven los años de vida ajustados por calidad comparado entre dos tratamientos. Esto era un caso de un episodio de infarto y cómo evolucionan todos los pacientes si toman medicación vs. cómo evolucionan si tienen una operación.
Cuadro 8. Análisis Costo Utilidad (ACU) - Años de Vida Ganados por una Intervención
REFLEXIONES FINALES
Básicamente lo que queremos con este esquema que hemos desarrollado sintéticamente, es
pensar en cómo le mejoramos la calidad de vida a la población beneficiaria del hospital.
Tenemos que empezar a incorporar costo-utilidad a la gestión de nuestras redes de salud y em-
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
241
pezar a gerenciar las redes de salud, las cápitas y los beneficiarios en términos no sólo de minimizar los costos hacia adentro, sino también de mejorarle la calidad de vida de la población.
Nuestro tema es pensar que tanto en lo referente a modalidades de contratación, como a presupuesto e incentivos, necesitamos información.
Y para poder hacer análisis costo-efectividad y costo-utilidad, tenemos que empezar a trabajar
en una serie de elementos: por un lado identificar población beneficiaria, carga de enfermedad,
efectividad de la prestaciones que estamos dando, presupuestos con sistema de información gerencial y costeo, y ahí podemos hablar del costo-efectividad de las prestaciones que da esta organización o red de salud. Y por otro lado orientarnos también a hacer análisis de impacto, para empezar a ver a qué costo estamos mejorando los años de vida ganados.
Todo esto forma parte de tener un modelo de gestión ajustado que va a permitir mejorar las modalidades de contratación, alinearlas a nuestros objetivos de la organización y manejar todo el tema de incentivos.
REFORMA DEL SECTOR SALUD
Dr. Horacio Candisano
INTRODUCCIÓN
Queremos agradecer a la Asociación de Economía de la Salud que nos hayan invitado para contar nuestra experiencia que prácticamente se ha instalado como una necesidad de reformas. En
realidad es cierto lo que decía el mexicano, hay un reformismo universal, lo que pasa es que no
creemos que sean reformas. Más bien pensamos que en términos médicos serían como cambios
homeostáticos del sistema que se va adaptando a nuevas realidades o nuevas demandas, y que en
esto como decía Heráclito lo permanente va a ser el cambio, porque acá prácticamente nada puede persistir mucho tiempo.
Así que cuando hablamos de reformas hablamos de un mecanismo homeostático del sistema
adaptándose a necesidades de la población actual que va cambiando demográficamente y en sus
perfiles epidemiológicos y sociológicos, y seguramente el sistema tal cual como estaba antes puede dar las respuestas menos convenientemente.
Nosotros solemos decir que la sociopatía, la violencia, los accidentes, no se pueden tratar dentro del sistema de salud o del sistema hospitalario, sino que esto tiene otra transversalidad.
LOS NIVELES DE GESTIÓN
Tradicionalmente dividimos tres ámbitos de gestión: una gestión política, una institucional y una
clínica.
La gestión política tiene que ver con la conducción política del sistema. En rigor, estamos hablando de una gestión que tiene que ver con lo estratégico, con lo normativo, con lo regulatorio, y
eso se hace desde los niveles centrales y desde los niveles políticos, y obviamente la denominamos macrogestión del sistema, sobre la que podemos hacer las siguientes consideraciones:
• Le corresponde al Ministerio a partir de su obligación de garantizar el derecho a la salud de todos los ciudadanos.
• Involucra las funciones de regulación, financiación, asignación de recursos y planificación.
• En salud los recursos siempre son escasos: es importante tratar de adecuar el crecimiento de
los costos a las posibilidades de financiamiento de tal manera que no se comprometan otras
áreas de desarrollo.
• La función reguladora está dirigida a obtener el menor costo de oportunidad (lo que me pierdo por hacer lo que hago) y una mejor eficiencia en la asignación de los recursos.
242
AES
En un término provincial, esta gestión se realiza a nivel del Ministerio e involucra distintas funciones. Y surgen entonces dos preguntas: cuáles son las funciones de la macrogestión y para qué
se establece un nivel central. Porque una de las debilidades que nosotros vemos, hablando desde
el punto de vista testimonial, o sea a partir de la experiencia provincial, es la debilidad que se da
en los sistemas centrales que tienen poder hasta en la decisión de hacer o no una intervención, o
a qué costo, lo cual debería ser resorte de los niveles periféricos y no del central. Entonces, uno
de los objetivos fue establecer este nivel central y establecer cuáles son las funciones específicas
e indelegables del mismo: regulación, planificación, asignación de recursos, la financiación y el sistema de evaluación. Obviamente que la financiación podría ir en primer lugar pero el ordenamiento no implica ninguna jerarquización.
En salud los recursos siempre son escasos: es importante tratar de adecuar el crecimiento de
los costos a las posibilidades de financiamiento de tal manera que no se comprometan otras áreas
de desarrollo.
La función reguladora está dirigida a obtener el menor costo de oportunidad (lo que pierdo de
hacer por lo que hago) y una mejor eficiencia en la asignación de los recursos. La mayoría de las
legislaciones recientes recogen la necesidad de separar las funciones de financiación de las de provisión de servicios. De esa manera se trata de orientar los recursos y adecuar la oferta de servicios
a las necesidades de salud, situación que se ve limitada por las asimetrías de información. El conflicto entre necesidad sentida y adecuación de los servicios se “resuelve” clásicamente con la delegación de los ciudadanos en las estructuras técnicas de las decisiones que le va a afectar
Veamos ahora la mesogestión. Denominamos así a la gestión institucional, la que se hace desde las instituciones de salud, esa gestión que tiene que ser debidamente profesionalizada y que lamentablemente no hace gestión política, porque por ahí confundimos los términos y pedimos que
los gestores institucionales hagan gestión política, y no terminan haciendo ni una ni otra. Y por
otra parte un déficit que tenemos en la provincia y creemos que en el país también, es que tenemos muy malos profesionales en gestión institucional. No hemos instalado el tema de la gestión
institucional debidamente profesionalizada, y por otra parte seguramente la gestión institucional
tiene que ser profesionalizada y contra un curso, porque de pronto, cuando van aprendiendo algo
en gestión ya las técnicas son renovadas. Pero lo que queremos conceptualizar es que las decisiones políticas no pasan por la gestión institucional.
La mesogestión entonces abarca el conjunto de medidas que contribuyen a mejorar el rendimiento de la capacidad instalada y de los recursos implicados. Obviamente que los instrumentos
que se desarrollan acá son los del mundo empresarial. Sería ridículo pensar que estamos hablando de cualquier forma sutil de privatización, lo que queremos decir es que una empresa pública de
servicios tiene que usar instrumentos y herramientas de la gestión empresarial, y se necesitan capacidades, habilidades y destrezas.
¿Cuáles son los instrumentos?, planes estratégicos, operacionales, organigramas, niveles de decisión, sistemas de costo y facturación, dirección por objetivos, planes de capacitación, motivación
del recurso humano, etc. Y todo eso lo hace un gestor institucional, para lo cual obviamente tiene
que estar capacitado. Digamos entonces que en términos ilustrativos un director de un hospital es
un gestor institucional.
La Capacitación para el desarrollo, funcionamiento autónomo y descentralizado implica el paso
del concepto de subsidio de oferta al subsidio de demanda y del criterio de presupuesto al concepto de cuenta de explotación. Cualquier reforma que tenga por objetivo reposicionar los efectores
de acuerdo a los esquemas definidos por el nivel macrogestor requiere crear compromisos (Contratos Programa)
Y después viene la microgestión que es la gestión clínica, que busca armonizar la calidad de los
servicios con los costos y que básicamente implica:
• Medidas de los procesos y procedimientos y de los resultados obtenidos.
• Adecuación al conocimiento científico (calidad técnica).
• Empleo de los recursos adecuados (eficiencia)
• Satisfacción de los ciudadanos (calidad percibida)
• Consenso entre estructuras clínicas y gestoras para que la calidad sea el objetivo.
Una de las características esenciales del proceso clínico es la toma de decisiones constantes. Las
decisiones que afectan a la esfera clínica son las que se agrupan en el espacio de la microgestión
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
243
o gestión clínica. Y el encaje de estas decisiones y las posibilidades financieras son uno de los mayores desafíos en todos los sistemas de salud.
Y uno percibe que los gestores clínicos desconfían de los gestores políticos institucionales, es
más, los desconocen y a veces ni los respetan. Y por otra parte los gestores institucionales y políticos se desvinculan de los gestores clínicos, y en vez de establecer un marco de cooperación con
objetivos comunes donde se establezcan incentivos trabajan independientemente de un nivel central, en parte por falta de un nivel central que marcara estos elementos, que sintéticamente serían
separación de funciones, financiación compra y provisión.
Cuadro 1. Política de salud
POLÍTICA DE SALUD
VALORES
Equidad
Accesibilidad
FUNCIONES
Planificación
Financiación
Regulación
Macrogestión
Eficiencia
Contrato
Programa
Eficacia
Calidad Asistencial
Prestación
De
Servicios
Masogestión
Microgestión
LOS CONTRATOS
¿Cuáles son los objetivos en el contrato?, porque estos son prácticamente los objetivos cuando
nos vinculamos con los prestadores. Cuando contratamos tenemos, desde el nivel de asignación
de recursos, tres objetivos: contención de costos, o sea el control macroeconómico; la eficiencia,
la distribución microeconómica de los resultados; y la equidad. Y siempre que contratamos a un
prestador tenemos que tener en cuenta esos tres elementos y cómo juegan en la contratación.
En el Cuadro 2 mostramos un esquema de política de salud que hemos traído porque nos parece muy bueno en términos de pensar que no es una situación en que la plata llueve, sino que fundamentalmente es preguntarse de dónde sale la plata. Y la respuesta es que sale de los hogares,
siempre sale de los hogares o del bolsillo de los ciudadanos, ya sea porque tributan a nivel general, ya sea en parte por lo vinculado al salario, ya sea porque haya copago o coseguro, siempre la
plata es del bolsillo de los ciudadanos.
Esto define un presupuesto de salud. Este presupuesto tiene que ver con el pago a los proveedores de distinta manera: pago por capitación, por sueldo o por honorario, pero es una especie de
sistema cerrado. No podemos aumentar en un área si no disminuimos en la misma medida en otra
u otras.
O sea que cuando estamos peleando por las reivindicaciones salariales o de mayor monto tenemos que tener en cuenta en última instancia, no son los gestores los que ponen la plata. La plata
viene de los hogares de los ciudadanos. Nos pareció interesante traerlo a colación porque a veces
uno cree que la plata tiene un origen indefinido.
AES
244
Cuadro 2. Presupuesto de Atención de Salud
P
H
O
Pago de
Capitación
Tributación general
O
G
A Seguridad Social
R
Seguros privados
R
V
PRESUPUESTO
Sueldos
DE ATENCIÓN
E
DE SALUD
E
E
D
S Tarifas de usuarios co-pagos
Honorario por
item de servicio
O
R
Fuente: Reinhardt 1984
Cuando históricamente el paciente iba al proveedor, todo el riesgo era del paciente. Pagaba en
efectivo y el proveedor le daba servicios de atención. No vamos a entrar en detalle en el riego moral de esta contratación o de las dificultades del mercado inelástico, pero obviamente acá ponía la
plata el ciudadano y los riesgos los asumía absolutamente él. Esto en realidad creemos si bien no
era así en los inicios del siglo fue extendiéndose a todas partes, y seguramente con los sistemas
de seguros nacionales se modificó, pero en última instancia, en países muy pobres donde no hay
capacidad de tributación o de cotización de los ciudadanos y donde el sistema público no tiene capacidad de prestación, esto sigue siendo así. Obviamente que este método se ha superado y gracias a esto nuestro país cambió.
En el Cuadro 3 se muestra lo que sería la segunda etapa de este proceso de riesgo
Cuadro 3. El riesgo en la contratación
PACIENTES
Primas,
Tributos,
Tarifas de
usuarios
Servicios de
Atención de Salud
PROVEEDORES
ASEGURADORAS
ESTADO
Pago de honorarios
por servicios
El paciente tenía dificultades en el aporte por la imprevisibilidad que implicaba un riesgo financiero individual, entonces ya sea a través de primas, tributos o tarifas, va a la aseguradora o va al
Estado, las obras sociales o las mutuales y éstas son las que pagan los honorarios por servicio. El
riesgo es aquí fundamentalmente de las aseguradoras cuando son netamente financiadoras, pero
las aseguradoras aumentan mucho el riesgo por exceso de utilización, por sobreprecio, etc., y lle-
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
245
ga un momento en que aumentan la prima y la tributación a los pacientes, por lo tanto el riesgo es
de ambos.
En el Cuadro 4 puede verse que aparecen los organismos compradores y lo que se intenta es
que no sean meros financiadores. Los pacientes aportan por primas, tributos o tarifas, pero estas
aseguradoras asignan a organismos compradores primas relacionadas con el riesgo o capitación
ponderable a la base poblacional, y estos organismos compradores son los que contratan con proveedores. Pero ya sea de una u otra forma se termina pasando también el riesgo a los proveedores. No es que los proveedores se desentiendan de los costos, ellos están involucrados en esos costos y seguramente, si estos costos aumentan desmedidamente, el riesgo es de ellos. Por eso los
organismos compradores y la función de compra en última instancia, son los elementos novedosos en este sistema, y es el que le da sustento conceptual.
Cuadro 4. El riesgo en la provisión
Servicios de
Atención de Salud
PACIENTES
PROVEEDORES
Primas,
Tributos,
Tarifas de
usuarios
Capitación
Sueldo
Honorario
por Servicio
Primas relacionadas
con el riesgo
ASEGURADORAS
ESTADO
ASEGURADORAS
Capitación
Ponderada
ESTADO
Ayer escuchábamos a Marcelino Iglesias que es nuestro ex Presidente de la Obra Social Provincial, y él hizo mucho hincapié en todas las formas de contratación, que no es solamente pasarle
plata a los proveedores, es establecer vínculos donde los proveedores garanticen calidad, protocolos, etc. No se puede pasar alegremente la plata sin ninguna especificación contractual respecto a
los servicios contratados.
LOS MECANISMOS DE PAGO
Vamos a ver ahora los mecanismos de pago a médicos y hospitales.
En el caso de los médicos tenemos honorarios por servicio, sueldo y capitación, y en cada uno
varían tanto el riesgo como los incentivos. En general los incentivos que pueden tener es aumentar la cantidad de pacientes, disminuir la actividad por consulta, aumentar la gravedad de la enfermedad o seleccionar los pacientes más sanos. A partir de esos incentivos y paralelamente, se van
dando distintas respuestas, que se muestran en el Cuadro 5.
Obviamente que en los hospitales es casi similar pero pasa a honorarios por servicio, o sea por
prestación, los pagos por casos, que son los GRD, hay un tema de admisión, de pagar por día-cama, etc., y hay por capitación.
AES
246
Cuadro 5. Mecanismos de pago
INCENTIVOS DEL PROVEEDOR
RIESGO
Mecanismo de
Pagos médicos
El que paga
El Proveedor
Honorarios por
Servicio
Todo el riesgo
Ningún riesgo
Sueldo
Todo el riesgo
Capitación
Lo que supere
el límite
preeestablecido
Ningún riesgo
para el médico
Todo el riesgo
para el proveedor
hasta el límite
pactado
Aumentar Disminuir la Aumentar la Seleccionar
a los
cantidad de actividad por gravedad de pacientes
la enfermedad
pacientes
consulta
más sanos
informada
si
no
si
no
no
n/a
n/a
si
si
no
no
si
RIESGO
Mecanismo
de Pago
Hospitales
Honorarios por
Servicio
Pago por caso
(GRD)
Admisión
Capitación
Presupuesto
Global
INCENTIVOS DEL PROVEEDOR
El que paga
El Proveedor
Todo el riesgo
Ningún riesgo
Riesgo por cantidad Riesgo de costo
de casos y su clasifi- por tratamiento
cación por gravedad de un caso dado
Riesgo de la canti- Riesgo de la candad de admisiones tidad de servicios
por admisión
Lo que supere
Hasta
el límite
el límite
Sin riesgo para el
pagador
Todo el riesgo
para el
proveedor
Aumentar Disminuir la Aumentar la Seleccionar
gravedad de
a los
cantidad de actividad por la enfermedad pacientes
pacientes
consulta
informada
más sanos
si
no
si
no
si
si
si
si
si
si
no
no
si
n/a
no
si
no
n/a
n/a
si
Fuente: William Hsiao, 1997.
LOS MODELOS DE ASIGNACIÓN DE RECURSOS
Históricamente se contaba con un modelo de asignación donde el financiador y el proveedor
eran únicos. Todos hacían todo. Era un solo órgano. Entonces el modelo de asignación era de financiación retrospectiva y presupuestario, y la relación financiador-proveedor era jerárquica. Jerárquica en términos teóricos porque la verdad que era una autoridad muy diluida. El instrumento
era el presupuesto.
Luego se da una evolución del modelo de asignación, donde hay una separación real entre el financiador y el proveedor que es la que hacen las obras sociales. Y en este modelo de asignación
hay financiación prospectiva, los ingresos son facturación del contrato si hay una facturación del
prestador, y la relación financiador-proveedor es una relación contractual real. El instrumento también en este caso es el contrato.
Si bien no lo hemos separado en la provincia, lo que hace la obra social con los prestadores, incluso con los prestadores públicos con los cuales también se establece un contrato, pero a nivel
central, es una separación funcional. Entonces decimos que el modelo de asignación es de financiación mixta (prospectiva + retrospectiva), y se calcula la facturación más una subvención para llegar al presupuesto. Porque si el hospital le facturara exclusivamente, seguramente no recuperaría
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
247
ni los gastos de se invierte presupuestariamente, entonces esta subvención la queremos cuantificar. Si es bueno subvencionar sunbvencionemos, pero sepamos cuánto. Y la relación con el proveedor pasa a una relación contractual teórica sin vinculación económico-administrativo pero con
compromisos bilaterales. Es una relación del tipo contrato programa, donde el prestador público
actúa con una aseguradora pública.
Veamos brevemente ahora la función de compra, que es la que nunca se dice y en la que hay
que insistir muchísimo, y ayer escuchamos a los referentes nacionales en el tema y están muy
preocupados como es lógico. Ese esquema de financiador puro es intolerable. Acá realmente tiene que haber una función de compra de los servicios asistenciales donde el objetivo sea el aseguramiento público, con los recursos económicos asignados de acuerdo a la base poblacional para
asegurar cobertura sanitaria a la población mediante una red de centros de utilización pública. Y
para esto los instrumentos son los contratos entre la agencia compradora y el centro proveedor,
que en este caso es el hospital.
Y en lo que respecta a la función de provisión o prestación de servicios asistenciales, obviamente es una red de centros de utilización de gestión descentralizada. Lo que es descentralizado aquí
no es el efector sino la red.
EL CONTRATO PROGRAMA
El Contrato Programa es una herramienta que posibilita clarificar los objetivos que la subsecretaría, en este caso como nivel central, define para su efector. Permite dejar explicitadas las expectativas y compromisos entre quienes me prestan y quienes tienen funciones centrales.
En el Cuadro 6 mostramos lo que es nuestra situación actual y la que se tiende a desarrollar:
Cuadro 6. División de funciones
SITUACIÓN ACTUAL
PLANIFICACIÓN
FINANCIACIÓN
(presupuesto)
SITUACIÓN A
DESARROLLAR
FINANCIACIÓN
“COMPRA”
CONTRATOS
PROGRAMA
“COMPRA”
PRESTACIÓN
SERVICIOS
DE
Hospitales
Areas Departamentales
Los valores a preservar y que acá se preservan en el contrato-programa son la equidad, la accesibilidad, la eficiencia, la calidad asistencial y la eficiencia financiera.
•
•
•
•
•
Los objetivos de contrato son los siguientes:
Definir las obligaciones y los objetivos que la Subsecretaría estima para cada efector.
Mejorar la eficacia en la asignación de los recursos.
Mejorar la eficiencia en la gestión de los recursos
Estimular la autonomía y descentralización de los efectores.
Mejorar la información relativa a actividad, costos y resultados.
248
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
AES
Y los Contenidos del contrato marcan todas las cosas que intentamos definir a través del mismo:
Financiamiento
Cartera de servicios
Gestión de recursos
Coordinación de interniveles
Farmacia
Sistemas de información
Recursos Humanos
Atención a los usuarios
Programas especiales
Docencia e Investigación
Esto ha sido una instalación. El marco conceptual es lo que hay que indagar acá, no tanto el contrato-programa. El decirle al prestador público qué le tiene que decir al nivel central para qué le da
la plata.
En cuanto al financiamiento que da la partida presupuestaria, acá no hay mayores costos, es decirle les pasamos dieciocho millones de pesos y se los seguimos pasando.
Y finalmente respecto a la cartera de servicios, no puede ser que los hospitales hagan todo. Si
la respuesta no la da el hospital, la da la red. Por lo tanto decimos, cirugía cardiovascular la hacemos en determinado hospital, neurocirugía en otro, o bien este hospital no hace cirugías de alta
complejidad y entonces le definimos carteras de servicios.
En la gestión de recursos hay un gran déficit, lo dejamos mencionado. Porque no se puede gestionar los recursos humanos si no se puede echar gente, ni transferir incentivos, o cambiar los horarios y ni siquiera cambiar el día de guardia.
Y por último cuando señalamos la necesidad de coordinaciones interniveles, nos estamos refiriendo a las vinculaciones con la atención primaria, farmacias, sistemas de información, docencia,
investigación, recursos humanos y atención del usuario.
Cambio de concepción del sistema: orientación del sistema al ciudadano cliente, los servicios
no están para los que los prestan sino para los que los requieren, aplicando además mejoras de la
provisión. Esto después se cambió, pero fundamentalmente es crear un organismo de compras a
nivel central.
La función de aseguramiento y compra es vista como una función estratégica que a partir de un
análisis cuali–cuantitativo de los problemas y necesidades de salud de la población, garantiza a todos los ciudadanos el acceso al sistema y la provisión de servicios de Salud oportunos, de alta calidad y eficiencia. Relaciona la asignación de los recursos con la producción en salud buscando una
distribución equitativa de los recursos disponibles.
La Dirección de Compras y Aseguramiento de Servicios de Salud gestiona riesgo y siniestralidad en términos de seguros pero no en seguros comerciales. Para nosotros el sistema público es
un seguro público, por lo tanto hay que dividir las funciones, tiene presupuestos definidos y seguramente si alguna vez se federaliza tendremos algunas otras cosas que por ahora no tenemos. En
general podemos sintetizar las actividades de la Dirección de Aseguramiento y Compras de Servicios de Salud como sigue:
• Gestión de riesgo y siniestralidad
• Atención al cliente
• Compra de servicios
• Gestión económica
• Sistemas de información
• Seguimiento y evaluación
• Control de gestión
En cuanto al ciclo de la compra, digamos que a partir del análisis cuali-cuantitativo de las necesidades de salud se define una cartera de servicios. Nosotros hacemos un análisis cualitativo de las
necesidades de salud como decía Arturo Schweiger, porque si no se vincula a una necesidad de salud determinada obviamente no se puede informar cómo le va a la gente, y esto no se hace de mala fe sino que ellos creen que el hospital se mira a sí mismo y hacia adentro
Luego se identifican los recursos asignables de la compra de esta misma partida presupuesta-
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
249
ria, se diseñan los contratos de programa y se negocian. Incluso fueron muy lindas las experiencias de juntar los siete hospitales más grandes, ya que estos se miran entre ellos y empiezan a competir, porque en última instancia son competidores en términos legítimos.
Se hace una facturación porque si los hospitales no facturan esto no va. Aunque facturen con el
mecanismo que quieran, pero es necesario concientizarlos con la cultura de la facturación y de que
la salud no es gratis, y no lo es ya que la paga un sistema de aseguramiento público y los ciudadanos. No es gratis, esto es conceptual. Y esto de obligarlos a una facturación, no en términos económicos, nosotros lo llamamos unidad básica asistencial, el hecho es que ellos tengan la conceptualización de que facturan, después se evalúa según historial, se recalifican y después se hace un
análisis y vuelve el ciclo para que el presupuesto siguiente no sea histórico. Porque seguramente
si hay pueblos que desaparecen y el hospital sigue, va a seguir con el mismo presupuesto.
LA VISIÓN A FUTURO
Para concluir veamos cuál es la visión a futuro. Nosotros queremos en última instancia una red
unificada de salud pública, donde podamos integrar distintos entes financiadores como Pami, OSSEG y el Seguro Público. (Cuadro 7)
Cuadro 7. Red Unificada de Salud Pública de Mendoza
PAMI 10%
SEGURO PÚBLICO
SALUD 40%
OSEP 25%
DE
Seguridad Social de Mendoza 75%
OTROS 25%
FINANCIACIÓN
Y
PAMI
OSEP
SPS
COMPRA
COMPRA DE
SERVICIOS
EFECTORES PÚBLICOS
EFECTORES PRIVADOS
De acuerdo a lo que escuchamos en estas Jornadas, la idea es ir hacia una Seguridad Social Nacional. Algún día llegará, pero no porque queremos federalizar en términos Poncho Colorado y a
los gritos, no, esto es conceptual, establecemos la seguridad social. Cuando hablamos de gestión
no hablamos de gestión de gobierno sino de gestión de Estado Nacional, con PAMI es más fácil y
ya lo pedimos el año pasado, lo seguimos pidiendo y es que nos transfieran PAMI. No para que nosotros hagamos jueguito, queremos integrarlo a OSSEG y a Seguro Público, a partir de allí esto es
finanza y compra, un organismo de compra, un seguro público de salud.
La idea es la compra de servicios orientada a efectores públicos y privados, no queremos discriminar, pero también sabemos que hoy gran parte de los servicios que compra todo el sector son
del sector público en forma exclusiva, pero cuando se pongan a tono, creemos que es legítimo pensar en una visión más amplia donde quien elija sea el paciente o mejor aún, el ciudadano. Por lo
tanto esta red tiene que ser mixta y cuando le hacemos la propuesta a PAMI, no lo hacemos por la
red pública exclusivamente, no nos queremos pelear con los prestadores privados, queremos que
la red sea pública-privada, pero que en esa red se garantice calidad, se garantice que el mecanismo de compra sea legítimo.
AES
250
IMPLEMENTACIÓN DE UN PRESUPUESTO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO
Lic. María Herminia Iarussi
Queríamos compartir en esta mesa un caso práctico de la implementación de un presupuesto
en un hospital donde aplicamos algunas de las cosas que se dijeron en las anteriores exposiciones.
En ese momento trabajábamos en el Ministerio de Economía, en el área del presupuesto, y éramos conscientes de toda esta limitación de información que comentaba Arturo Scweiger, que pasa también en la provincia donde se sigue calculando el presupuesto por gasto histórico a pesar de
que aparecen en el presupuesto con sus partidas asignadas.
La información con que se cuenta básicamente es la información oficial, después cada uno de
los hospitales tiene su sistema de información, por supuesto algunos más desarrollados que otros.
El sistema de información del gasto, que es el que satisface la contabilidad presupuestaria, tiene discriminados los gasto por partida, personal, insumos, etc. Vale decir que está muy discriminado, pero la parte vulnerable es que no se cruza con la producción del hospital y, en la práctica, los
llevan sectores diferentes como si fueran comportamientos totalmente externos.
Por otro lado, el sistema previsional de estadísticas también tiene mucha información: egresos
por diagnóstico, consultas por servicio, etc. Pero tampoco se cruza con el gasto, y si se puede cruzar es solamente con indicadores muy gruesos, como decía recién Arturo Schweiger, donde se puede medir o evaluar costo por egreso, un indicador global de egresos o de consultas y cosas por el
estilo. Esto con suerte cuando la información está un poco más abierta, sino es todo un globo del
hospital que se cruza con alguna unidad de producto.
Cuando nosotros pensamos cómo realizar este presupuesto nos planteamos primero explícitamente la pregunta básica, para saber que todos compartiríamos luego el mismo criterio, y nos preguntamos simplemente qué es un presupuesto. Y la respuesta es que un presupuesto es la estimación de los recursos necesarios para satisfacer la producción o la demanda esperada y su valoración financiera. Y avanzando más la respuesta es que además tiene que ser un presupuesto que
sirva como un instrumento de gestión, que permita cuantificar la realización de los objetivos en términos financieros y distinguir fundamentalmente qué se hace, quién lo hace y cómo se hace.
Entonces nosotros elegimos como sistema el método de presupuestación clínica, porque permite asignar los recursos de acuerdo a la producción del hospital, de acuerdo a la demanda del
hospital y al procedimiento y al protocolo utilizado para realizaro.
Los hospitales son organizaciones muy complicadas, entonces es fundamental la definición de
los productos porque en este esquema primero tenemos que saber qué producimos, y en la administración es fundamental la definición de los productos.
¿Cómo definimos nosotros los productos?
Los productos son el resultado de ciertas actividades que van a utilizar insumos, elementos de
costo, que van a formar una función de producción que ahora vamos a ver para el egreso y para la
consulta.
Definido como está definido, cada uno de los pacientes del hospital van a tener distintos procedimientos. Cada uno va a tener su procedimiento especial de acuerdo al diagnóstico y a las características del paciente.
Igualmente nosotros resumimos en dos categorías: en egresos a los que requieren internación,
y por otro lado a las consultas ambulatorias, que van a incluir la atención del médico y todas las
prácticas que se soliciten.
Entonces el producto final va a ser en este caso el egreso y la consulta ambulatoria. Egreso por
diagnóstico y consulta ambulatoria por servicio.
Estas son las definiciones que todo el mundo sabe lo que es. La consulta ambulatoria, atención
profesional, prescripción consiguiente y el egreso que se interna con protocolos médicos y que se
va a formar una historia clínica.
¿Cómo sacamos la función de producción del egreso?
Lo primero que tenemos que definir es cuál es el perfil de producción que tiene el hospital. Nosotros lo hicimos en un hospital particular. Cuando hicimos el diseño lo hicimos, lo aplicamos y lo fui-
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
251
mos corrigiendo viendo cúal es la información que puede tener un hospital medio de la provincia.
Los diagnósticos se sacan de las planillas de egresos que son planillas que llevan todos lo hospitales y están elaboradas y sistematizadas, y eso nos da el perfil de producción que tiene el hospital.
Este es el hospital que habíamos trabajado, puede verse entonces cómo se ordena la producción y el peso que tiene en el total de los egresos. Y puede observarse que estos diagnósticos constituyen el 50% de la producción del hospital.
Luego cada uno de estos Grupos de Diagnóstico se va a constituir en un vector que va a ser la
base de la presupuestación y del seguimiento presupuestario. Nosotros lo que vamos a hacer es
armar la función de producción, aplicarles los precios, sacar los costos, y eso va a ser la base del
presupuesto.
¿Cómo vamos a armar esta función de producción?
La vamos a constituir con las horas médicas, las horas no médicas, los insumos, las prácticas
de laboratorio, de radiología, etc., que vamos a necesitar para constituir nuestro producto. Esa información la sacamos de las historias clínicas. La historia clínica contiene entonces prácticamente
toda la información necesaria para armar la función de producción. En este caso lo que hicimos fue
una muestra de historia y de ahí se sacaron todos los elementos necesarios.
Elaboramos así un protocolo donde volcamos cuántas horas utilizamos, y acá hay que tener cuidado porque tenemos que ver las horas que se utilizan en la atención y todas las otras horas que
están asignadas al servicio, que pueden estar cruzadas directamente con el producto o no.
Entre los datos que recabamos surgió por ejemplo que el 70% de las hernias se operan, pero
también pudimos ver desagregadamente cuántos anestesistas trabajan, la esterilización, etc. Lo
que hicimos nosotros fue analizar una serie de hernias que tomamos de los registros de quirófanos, y luego en las correspondientes historias clínicas miramos todo el procedimiento y sacamos
el promedio de una hernia en un hospital. Para nosotros el protocolo va a ser el de ese hospital,
porque refleja el costo que tiene la hernioplastia en ese hospital.
Lo mismo hacemos con las consultas externas, pero aquí con la salvedad de que como no tenemos la consulta por diagnóstico, lo que hacemos es sacarla por servicio.
AES
252
PANEL
ESTRATEGIAS DE LOS PRESTADORES
ANTE LA EMERGENCIA
Coordinadora:
Dra. Marta Neil
Para tratar los diversos enfoques relacionados a este panel nos acompañan el contador Marcos
Lozada que es director y administrador del Sanatorio Allende de la provincia de Córdoba y de la
empresa de medicina prepaga MET, quien nos dará su visión desde el sector privado, el Dr. Alberto Díaz Legaspe, quien se desempeña en este momento como interventor del Hospital Nacional
Alejandro Posadas en el conurbano bonaerense y el Sr. Norberto Larroca que es representante nacional de los prestadores argentinos.
Esperamos de los tres que nos cuenten cuáles son las estrategias que han podido desarrollar en
un momento en que Argentina está en una situación casi insólita, porque ha entrado en una especia de tirabuzón que nadie sabe como va a terminar.
ANÁLISIS Y ESTRATEGIAS DESDE EL SECTOR DE LOS PRESTADORES PRIVADOS
Cdor. Marcos Lozada
COMENTARIOS INICIALES
Primeramente deseamos agradecerle a la AES esta oportunidad de juntar a un importante grupo
de los distintos sectores de la salud para discutir y aportar ideas para lograr mejorar nuestro sector,
crecer y lograr que realmente llegue la salud a la población. En lo personal nos halaga tener gente
como el Ministro de Salud participando en este evento, lo cual pensamos que es algo inédito. Realmente como integrantes del sector privado y de este panel nos sentimos fuertemente halagados.
Comencemos por comentar que nuestro trabajo es administrar un sanatorio polivalente con una
fuerte estructura fija que tiene 17.000 m2, un fuerte componente ambulatorio y que no trabaja con
el PAMI sino con otros financiadores de la seguridad social. Tradicionalmente hemos funcionado
con una conducta de administración muy conservadora, así que quizás es una cara de la moneda
que no es la general, pero creemos que aún así podemos aportar ideas que nos ayuden a avanzar.
Concreta y por ahora la estrategia nuestra frente a esta crisis es sobrevivir, a partir de la certeza de que es la mayor crisis económica, política y social de los últimos cien años. Tenemos cambios de reglas e incertidumbres continuas. En el diario de hoy, leemos que esta semana no habrá
actividad bancaria y tampoco cajeros automáticos en funcionamiento. Es más que inédito, francamente en este momento no sabríamos decir con qué vamos a comprar los insumos, y menos aún
sabemos cómo vamos a cobrar. Pero igualmente sabemos que las crisis pasan y los mercados se
depuran. Creemos que, lamentablemente, en la Argentina siempre se habla mal del empresario,
que es un personaje que continuamente tiene que analizar que pasa a su alrededor, pero a partir
de ese monitoreo, surge claramente que en el sector nuestro hubo crecimientos desordenados, y
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
253
lamentablemente eso trae en las crisis rupturas y caídas también desordenadas que a veces son
mucho más graves de lo que pudieran haber sido.
ANÁLISIS Y ROL DE LOS PRESTADORES ANTE LA EVOLUCIÓN DEL MERCADO
LA
OFERTA
En el caso nuestro y a partir de nuestro rol como prestador, para tomar nuestras decisiones día
a día debemos mirar la evolución de nuestro mercado, la ecuación económica del prestador y sobre todo en este momento, nuestro flujo de fondos.
La evolución del mercado, que está compuesto por la oferta que es toda nuestra capacidad prestadora orientada a dar servicio a una determinada población en una determinada área local, que se
constituye en demanda. Y en este momento estamos viendo una gran capacidad ociosa, las estructuras están trabajando con aproximadamente un 30% a un 50% de capacidad ociosa, cuando no es
más, respecto a lo que se estaba haciendo el año pasado. Y también estamos viendo canibalismo
y falta de reglas, ambas cosas bastante feas y muy peligrosas.
Otro aspecto que aparece es que cae la calidad de la prestación, y una de las razones es que hay
sustitución y/o falta de insumos y equipamiento. Esto se está dando a una velocidad que es realmente sorprendente, pero es paralela al avance del deterioro.
También persiste una gran sobreoferta de médicos que no cambian de actividad. El problema
es que creemos que cuando la oferta de médicos es mayor de la que hace falta, también le saca recursos al sistema y genera, al haber menos recursos, una mayor contracción.
Ante esta enorme crisis que estamos comentando, si bien los hospitales públicos han tenido problemas de abastecimiento de insumos, se enfrentan a la vez a un cambio de la demanda, porque está cambiando la actitud de la gente que demanda servicios. El hospital público empieza a competir
ahora más fuertemente con el privado porque en el privado está cayendo mucho la calidad.
Por último lo que notamos es que ante la falta de insumos, ante tal o cual equipo que se rompe y no lo podemos reparar, es de prever una nueva concentración de la alta complejidad, que no
sabemos si va a subsistir porque al sector privado le está costando mucho financiarla, en particular cuando hay que poner el dinero para que manden los insumos para poder hacer la prestación,
cosa que diríamos que se está volviendo imposible.
LA
DEMANDA
Decimos demanda, pero en realidad es ver cómo se comporta la gente común frente a su necesidad de salud. La caída del ingreso de la población cambia la actitud del paciente. En realidad la caída del ingreso de la población destruye el sector salud. Siempre hemos dicho que nosotros vivimos
del ingreso de la gente. La gente puede destinar una determinada porción de su ingreso para prestación de salud, pero claramente tiene otras necesidades básicas que cubrir: educación, vivienda y
sobre todo comida, etc. La atención de la salud es sólo una parte del gasto de la gente o de los hogares, entonces si se destruye el ingreso de la población evidentemente vamos a tener una caída de
los recursos que tenemos para salud, y vamos a tener un cambio de actitud del paciente que está
dispuesto a sacrificar cosas que antes no estaba dispuesto a postergar o abandonar.
Por otro lado vemos una seguridad social desfinanciarse con importante caída de la recaudación. Hay empresas que no depositan los aportes, tenemos desocupación creciente y tenemos costos crecientes para la seguridad social en los insumos, también en medicamentos, prótesis, etc.,
que hacen que surjan intentos como este PMOE, en donde lo que se está haciendo es acotar el acceso a las prestaciones para que los recursos alcancen. Si a eso le sumamos también la desocupación, vamos a tener que en realidad la demanda de prestaciones para el sector privado de la salud
van a caer no menos de un 30%. Esa es aproximadamente la contracción que hoy estimamos, pero esto en un marco de sobreoferta de prestadores sin capital de trabajo. Vamos a ver como sigue,
pero es un cóctel bastante explosivo.
Si miramos la ecuación económica del prestador, y cuando decimos económica sacamos de lado el flujo de caja que es otro tema y pensamos una ecuación económica para saber por lo menos
los números, vemos que el prestador ha tenido problemas en el costo con la suba del costo de in-
254
AES
sumos. Si bien estamos trabajando fuertemente en la sustitución, estamos volviendo a la época de
la hiperinflación en donde teníamos que hacer magia con los insumos. Nos estamos acordando a
una velocidad increíble de todo eso, pero aún así, en el caso concreto de una tecnología o un insumo habitual como las placas radiográficas, mirando por ejemplo el costo de la placa de rayos, lo
que sucede es que cuando vamos a reponer hoy nos dicen “te mantengo el precio pero el dólar vale $2.80, y para pagármelo te doy quince días”. Esta es la realidad, y si se rompe un equipo, ojalá
no se le rompa, porque le dicen “son tantos dólares”, y no hace falta mucho argumento para preguntar cómo se lo pagamos, ya que todo lo que nos contestan es “en dólares”.
La mano de obra está muy castigada; creemos sinceramente que la gente, si uno le reduce el
sueldo no tiene para comprar los cospeles o el pasaje del colectivo para ir a trabajar, más aún con
los atrasos que hay en la actividad. De máxima el que ha hecho muy bien las cosas ha logrado
mantener el costo fijo, o sea que no suba.
Por último tenemos el costo del riesgo inflacionario que es un nuevo costo. Sabemos que dentro de nuestros conocidos que están en otras actividades, casi todos los que vendían en tarjeta de
crédito decidieron que la tarjeta no tiene más pago en cuotas, que si le van a comprar algo ya no
le aceptan seis cheques de pagos diferidos sino que es de contado, 15 días máximo. Y nosotros seguimos pagándole a los proveedores de contado y financiando en pesos a 90 y 120 días. Esto implica que todos estos insumos que hemos colocado cuando cobremos a los 120 días no ssabemos
cuál ha sido el costo inflacionario si es que no lo he tenido en cuenta en mi ecuación económica.
Además como estamos hablando de ecuación económica tenemos que mirar nuestra facturación y no nuestros ingresos, porque en salud no son la misma cosa y además la facturación va a
caer por la caída de la demanda.
En cuanto a los precios, francamente no sabemos cómo actualizarlos y si esto es posible en la
práctica. Es muy difícil mover precios cuando tenemos semejante capacidad ociosa de la oferta.
Por otro lado, cuando tenemos del lado pagador las restricciones y los problemas económico–financieros que tiene la seguridad social, podemos ver que después de cuatro meses los precios de
venta de los prestadores no se han movido, pero los insumos subieron todos, desde el zapallo a la
pintura, al medicamento, absolutamente todo.
Otro fenómeno que vamos a tener que discutir es que en la época inflacionaria se había armado toda una estructura para poder defender la prestación médica frente a la inflación. Este fenómeno que estamos viviendo actualmente después de 10 años de estabilidad es extremadamente peligroso porque no hay reglas, no hay normas, y entonces la norma es el sálvese quien pueda. Cada uno tiene que decir como el Dr. Roberto Villavicencio, “hay que nichear”, o sea hay que buscar
los nichos, ver cómo arreglamos esto y cómo arreglamos lo otro, pero no se pueden encontrar reglas y si esto sigue así puede generar una quiebra mucho más grande del sector de lo que sería lógico esperar. Pudiera ser que el sector tenga que ajustar un 20% ó un 30% de su capacidad prestacional, pero si dejamos que esto siga de una forma salvaje el ajuste puede ser el 50%, y cuando
nos demos cuenta, descubriremos que ya es tarde.
Y otro último punto, es que del acto médico con unidades y galenos, migramos al módulo y la
cápita, y éstas no reflejan las variaciones internas de precio relativo que hay dentro de la prestación médica. Este es un tema y una discusión muy importante que tenemos que llevar adelante entre prestadores y financiadores para que, volvemos a repetir, no haya una caída más grande de la
que debería haber.
Por último, y esto es muy específico para el que se está manejando como un prestador de salud,
cómo imaginar el flujo de fondos cuando la semana que viene no hay bancos, y ni hablar de conseguir capital de trabajo. Entonces a nuestro entender el primer objetivo es defender el capital de trabajo. Si perdemos el capital de trabajo en estos momentos, primero podemos perder la empresa, y si tenemos que recurrir a financiamiento externo o de terceros, nos puede salir carísimo porque probablemente tengamos que dejar las acciones por una fracción mínima de necesidad de financiamiento.
Hemos visto antes la facturación, miremos ahora los ingresos. Y en este aspecto, si primero hablamos de plazos, no notamos una mejoría en los plazos de pago, y esto es muy grave por lo que
dijimos antes acerca del costo de riesgo inflacionario. Vemos también que la seguridad social sigue con los mismos plazos, al igual que los prepagos y ART. La seguridad social ha tenido caída de
recaudación, los prepagos han tenido morosidad importante, y para no ser menos las ART con las
que hemos hablado nos han dicho que las empresas no les están depositando los pagos. Todo esto hay que combinarlo con las subas de precios y el resultado es francamente explosivo.
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
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Queremos destacar que si bien los todos los prepagos iban a subir en abril los precios, la mayoría no tocó sus precios, desde ya están las excepciones de siempre, pero muchos de nosotros
dejamos los mismos precios. Y otra tendencia general, es que están sacando planes más económicos o con restricciones y todo lo demás porque se le están cayendo todos los afiliados. Y como estamos hablando de flujo de fondos, creemos que es un tema que no lo hemos escuchado mucho
en este encuentro, pero si no lo discutimos va a surgir porque todo médico o empresa antes de
morir va a pelear, y el plus, que era un tema que en la época de la inflación llegó a ser realmente
terrible para el bolsillo del afiliado, es un tema que volvemos a ver que se está generalizando nuevamente. Hay variantes, se empieza por lo más chico y entonces el plus adopta distintas formas:
por ejemplo tiene la forma de: “tráigame esta lista de insumos”, y es una lista en donde viene del
bisturí para abajo, o en el caso del médico del consultorio “deme tanto porque no cobro los honorarios, porque no me están pagando”. Y con cosas como éstas se desvirtúa el sistema de seguridad social y al afiliado ahora le sale mucho más caro atenderse, vale decir que además de sufrir
una caída del ingreso realmente se le está haciendo muy oneroso el ingreso a la salud.
Nos preguntamos por qué surge el plus y creemos que surge por un problema de flujo de fondos. Como vemos que los plazos no mejoran, el costo inflacionario como es de suponer termina
cayéndole la carga encima, es decir se lo transferimos también a él. Y todo este tipo de cosas se
están dando de un modo muy desordenado, y esto es terrible. Entonces es deseable un sinceramiento y antes que sea muy desordenado habría que analizar si a la seguridad social no le da para mejorar los plazos, no le da para mejorar la parte de financiamiento, hay que pensar en un sistema de copago, que le llegue rápidamente al prestador que necesita pagar los insumos, que le
permita capear la crisis y no caer en un sistema que al no estar regulado, por supuesto es más salvaje y mucho peor.
En cuanto a ingresos del flujo de fondos, habíamos pensado cinco ítems pero sin establecer un
orden de prioridades: proveedores, sueldos, servicios, honorarios médicos e impuestos. Pero en
realidad ha cambiado la exigibilidad de los distintos ítems, por lo tanto el orden de prioridades en
cuanto a cumplimiento.
Nosotros, en la época de estabilidad podíamos decir: primero tenemos que pagar los sueldos,
luego los servicios, y en esto estamos hablando por una serie de servicios donde algunos se mezclan con proveedores, pero sabemos que si no pagamos la luz por dos meses, nos la van a cortar
y nos van a decir “págueme los dos meses y después se la conecto”, pero además hay que pagar
una importante suma en intereses.
Reconozcamos que a los proveedores los teníamos siempre pateados para adelante, les tirábamos cheques, le decíamos que volvieran en 30 ó 60 días. Pero hoy los proveedores nos pasaron
arriba porque no nos dejan los insumos si no les pagamos y ya no entienden razones, y éste es un
tema que al prestador lo está asfixiando.
Respecto al tema de los sueldos, hablando con nuestros colegas y en la Cámara, hubo muchos
que empezaron a patearlos un mes y otro, pero llega un momento que la gente no tiene plata para
viajar, o directamente no tiene plata para comer. Los sueldos hay que pagarlos, y los sueldos hay que
pagarlos cuando termina el mes, no cuando cobramos la plata de la obra social a los 90 o 120 días.
Indudablemente los grandes perjudicados de esto son los honorarios médicos y los impuestos.
Y ahí vemos un ejemplo de por qué cae la recaudación, porque creemos que a distintas actividades de la economía le ha pasado lo mismo que a nosotros. Y el honorario médico es un tema muy
peligroso, un arma de doble filo, porque el honorario médico aguanta hasta que dice basta, y el
basta se llama empezar a cobrarle todo lo que pueda a la gente cuando entra al consultorio, y esto volvemos a decir, esto es el desorden que insistimos en que es lo que hay que tratar de evitar.
Por lo menos buscar alguna salida ordenada y no que termine es un desbande que tiene en un costo mucho más alto.
PRINCIPALES PROBLEMAS SIN RESPUESTAS
Mala praxis: hoy no tenemos cobertura de las compañías de salud. Conversábamos en estas
Jornadas con una persona de una clínica que fue convocada por un juicio de mala praxis para poder seguir funcionando, y la realidad es que en las compañías de seguro se terminó el reaseguro
internacional, entonces no hay una moneda fuerte en donde se puede aguantar el plazo de 10 años
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que tiene la ventana para iniciar la demanda, cuando si nosotros nos vamos a cualquier otra actividad hay sólo un lapso de 2 años para iniciar la demanda de responsabilidad civil. Pero en la actividad nuestra son 10 años, y si se agrega un juicio sube hasta 15 años. Entonces hoy por hoy como todas las compañías serias han salido de plaza, podemos apenas contratar un seguro de una
compañía de tercera línea que nos dice “le aseguramos $200.000”, y cuando le preguntamos cómo nos lo va a ajustar nos responde que no tiene ajuste. Y entonces de qué nos sirve eso si de acá
a 10, 15 años, ¿qué son $200.000? Nada. O sea que no tenemos seguro, porque la gente de compañías importantes nos dicen: “pero es imposible cubrir esto”. Incluso hay cosas que agravan más
la situación, como el beneficio de litigar sin gastos, o lo que le han hecho a los médicos cuando le
han alargado la prisión en donde si tienen una imputación de primera instancia no es excarcelable.
Cuando empezamos a sumar, realmente este tema es gravísimo. Las demandas con el beneficio de litigar sin gastos que se están haciendo son directamente extorsivas. Meten unas demandas
enormes, totalmente desmesuradas, con el objetivo de que se llegue a un arreglo o se funde al
prestador implicado. No se habla de esto y sin embargo es un tema grave.
Obras sociales en convocatoria de acreedores: ninguna estructura de financiamiento en el país,
y estamos hablando por ejemplo de una compañía de seguros, tiene un organismo encargado de
verificar que la compañía de seguro cubra los índices de liquidez, de respaldo, de acuerdo a los siniestros. Las ART tienen un organismo que las controla. El Banco Central controla las entidades financieras. Las distintas entidades que administran fondos de terceros para hacer pago de obligaciones, o digamos que son solidarias, tienen que tener una determinada solvencia para poder funcionar. Ahora para nosotros es incomprensible que funcione una entidad que administra la salud,
que administra un fondo para pagar la salud de una determinada población, que esté en convocatoria y diga que no va a pagar. Creemos que este tema los prestadores lo venimos sufriendo y padeciendo, porque además de los problemas que tenemos estamos rogando que no se convoque a
una determinada obra social porque nos debe seis meses, y una vez que se convocó, no lo vemos
más, y lo que es peor, la mayoría de las veces no podemos seguir atendiendo a esa población, porque cambió el gerenciador, porque cambió esto o lo otro, y perdió todo.
Caja de médicos: Este tema tiene un componente local porque en la provincia de Córdoba soportamos un altísimo costo impositivo, ya que tenemos 3,5 % de ingresos brutos, 0,6% de comercio e industria y 3% de caja médica sobre la facturación, y un 7,5% sobre la facturación en Córdoba es comparable solamente con el juego que es el otro caso que tiene un 7,5% de ingresos brutos, por lo cual claramente estamos comparando la salud con el juego, que es una queja que hemos dejado para el final, pero no podíamos dejar de hacerla.
ESTRATEGIAS DESDE UN HOSPITAL PÚBLICO NACIONAL
Dr. Alberto Díaz Legaspe
Estamos contentos de estar después de 12 años en una reunión de la AES, que en esta oportunidad ha sabido interpretar desde su Comité Organizador de este año al cual felicitamos, la situación y la necesidad, porque nos parece que ha puesto en un momento adecuado un espacio de reflexión que era imprescindible para el sector. Nos parece que después de haber estado estos tres
días escuchando los distintos paneles y conferencias, ya podemos pensar que el resultado de este
encuentro es brillante en cuanto a la utilidad que ha cumplido para todos los que participamos de
él. Esperamos entonces contribuir en algo con dos o tres cositas sobre nuestra posición de estrategia para conducir una entidad de prestación pública al servicio de salud.
En nuestra posición actual, se nos ha conferido el honor de ser el director, o dicho más exactamente interventor del Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas, que es el último hospital polivalente de agudos que la Nación administra. Este hospital es una estructura enorme de 55.000
metros cuadrados y 2.500 agentes, que tiene actualmente disponibles unas 420 camas, muchas de
ellas de alta complejidad, y que tiene una multiplicidad de servicios ambulatorios que están en pleno funcionamiento.
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Este hospital está enclavado en la provincia de Buenos Aires, en el partido de Morón, en el oeste del conurbano bonaerense, que es una zona conflictiva y es el área más empobrecida de la zona oeste. Ese es el entorno social en el que el hospital se mueve.
¿Cómo hemos encarado la estrategia para funcionar en esta situación de realidad social? Esencialmente mediante un estilo de gestión de crisis, ya que el escenario en el que nuestro hospital está desarrollando su actividad está inserto en un cuadro que no es para nada optimista, y ni siquiera nos permite pensar demasiado en cómo va a poder ser la prestación de servicios de salud desde
el sector público dentro de un par de meses. Con lo cual estamos repitiendo lo que dijeron quienes
tienen la responsabilidad de conducir este sector en el entorno geográfico en el que nos movemos.
De modo que, primera cuestión: en este escenario creemos que los servicios públicos están intentando hacer un esfuerzo enorme para poder dar prestaciones a toda la masa de personas que,
en primer lugar no tienen otro recurso ni otro lugar a donde acudir, y en segundo lugar, a muchos
que se caen o se desgranan de lo que los prestadores privados ya no tienen ninguna posibilidad
de atender.
No vamos a entrar en detalles sobre cómo asistimos a personas que tienen una teórica cobertura de seguridad social, de obras sociales que obviamente no responden y por lo tanto los prestadores privados no los asisten, o de la cantidad de pacientes de PAMI que nuestro hospital acepta y que asiste con un enorme esfuerzo.
Nuestra estrategia asistencial ha sido entonces maximizar los servicios. Otra parte de esta estrategia ha sido intentar un esfuerzo en una estrategia de cooperación en la red prestacional, esto
es cooperación con la red de la provincia de Buenos Aires esencialmente, pero también con la de
Capital Federal.
Obviamente es una estrategia que se parece a la estrategia social de las personas a las que asistimos, porque de algún modo estamos en el mercado del trueque. Muchas veces a la semana llamamos al Director del Hospital Güemes o al del Hospital Carrillo, que son nuestros hospitales vecinos de la provincia, para ver si nos pueden prestar una jeringa, o les puedo dar unos guantes, o
si tiene tal medicamento que estoy necesitando, porque la situación de comprar no es muy diferente, quizás es igual o peor a la que nos acaba de exponer con mucha claridad Marcos Lozada.
Con la actividad privada, nuestro hospital tiene un marco de cooperación institucional importante en una gestión que está realizando la Municipalidad de Morón, para intentar mediante un esfuerzo de todos los prestadores poner al servicio de la población lo que se puede. Esto funcionó durante los meses de enero, febrero y quizás marzo, pero en este momento los prestadores privados que
tienen algún papel quizás en algún nicho de servicios de alta complejidad para cooperar con el sistema público, han dejado de poder hacer este esfuerzo porque no están en condiciones de disponer de los insumos necesarios, y muchos de ellos confiesan o declaran haber agotado su capital de
trabajo, y ya no pueden prestar servicios de ninguna manera.
Para poder mantener este hospital en funcionamiento y cumplir con la estrategia de maximizar
la asistencia, hay una serie de actividades que también son parte de la estrategia en cuanto a la administración, y la administración del hospital se puede resumir diciendo que tenemos que responder mensualmente a un pago de una masa salarial que ronda los $3.400.000. Y el monto de los insumos y servicios que debiéramos pagar sabemos que en enero rondaba el millón de pesos, y en
este momento no sabemos calcularlo, porque en los últimos precios que nos pasan los vendedores están calculando un dólar a $5, y entonces ya no sabemos cómo calcular cuánto podemos necesitar el mes que viene para mantener este hospital en funcionamiento.
Nosotros pagamos los salarios, en la medida de lo posible, parcialmente. Y debemos confesar
públicamente señor juez, que no hacemos los aportes patronales que corresponden. No hemos podido hacerlos. El hospital no pudo hacerlos en la gestión anterior desde hace más de 6 meses, y no
ha podido hacerlos desde enero último en que tomamos el control de esta gestión. De modo que
el pago salarial es parcial y no siempre en tiempo y forma. Nuestra última capacidad de pago salarial fue la semana pasada, en la que distribuimos un monto total de $500 por agente a cuenta de
pagos de salarios que debían ser realizados esta semana que termina en estos días, y que finalmente no hemos podido hacer. Y esto es directamente una indisponibilidad de recursos del Estado Nacional, no se dispone de recursos, así que esperamos poder hacerlo la semana que viene, y
seguir contando con la colaboración y el esfuerzo muy importantes de toda la gente que trabaja
con nosotros para poder mantener este hospital que muchas veces es último recurso para mucha
gente que necesita asistencia de salud.
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Tampoco estamos ajeno a los problemas que contaba recién Marcos Lozada. Muchas de las personas que trabajan con nosotros no pueden llegar hasta el hospital porque se les agota su capital
personal para poder acceder al lugar de trabajo, aunque sean gente llena de enorme voluntad y vocación de servicio.
En cuanto al tema de cómo conseguimos los insumos es una difícil estrategia y a veces, no
siempre del todo honesta. Nuestro hospital tiene una deuda importante contraída en ejercicios anteriores, que obviamente es imposible de ser saldada en las condiciones financieras actuales, de
modo que llegamos a acuerdos francamente vergonzantes. Y nos sentimos en una posición difícil
con nuestros proveedores porque tenemos que decirles que no podemos de ninguna manera pagarles el dinero que legítimamente el hospital les adeuda, y les tenemos que pedir que nos provean obviamente en un sistema de pago contra entrega. Últimamente algunos pretenden pago anticipado. Algunas veces también lo piden en dólares, aunque no puede ser efectuado en esa moneda desde la administración del sistema público.
Así de este modo, hemos contado con la inestimable colaboración de un grupo de proveedores,
que están arrimándonos insumos que nos permiten mantener una actividad que entendemos que
socialmente es irremplazable.
Por último y referente al tema de los servicios, éstos no son fáciles de pagar y sostener en una
institución de este volumen, con unos 55.000 metros cuadrados habilitados, con facturas de luz, la
cantidad de comunicaciones telefónicas y consumo de gas acordes al mismo, más algunos insumos específicos como el oxígeno. Y es así como por ejemplo hay una enorme deuda con el agente proveedor de la energía eléctrica, que está rondando la amenaza del corte del suministro. Tampoco podemos hacer frente en este momento a la deuda anterior. Estamos saldando las facturas
corrientes y en la última conversación que hemos tenido con el representante del proveedor de
energía eléctrica, éste además nos confesó que su empresa va a entrar en default el mes que viene; o sea que intentar entender que va a pasar el próximo mes para poder prender la luz en ese
hospital es una aventura imaginativa.
En definitiva, y creemos que en esto no son ajenos la mayoría de los servicios de atención de la
salud que provee el Estado en las distintas provincias, pensamos que nuestra situación estratégica podría definirse como extremadamente frágil. Creemos que la misma posibilidad física de poder seguir brindando servicios atención de la salud desde el sistema público es estratégicamente
frágil. Debe ser revaluada quizás día a día, semana a semana, pero entendemos que si las actuales
condiciones de la fórmula en la que se mueve el escenario se mantienen, podría ser incluso ser imposible. Pero igualmente confiamos en nuestra capacidad de encontrar alguna solución imaginativa que nos permita que nuestra gente, nuestro pueblo, además de tener inevitablemente otras carencias, no sea sometido a tener que soportar la carencia de atención de servicios de salud.
Finalmente creemos que en reuniones como estas, o muchas otras más que se van a repetir en
los próximos meses, debemos encontrar las famosas soluciones imaginativas que hemos oído reclamar en distintas mesas que hemos escuchado con mucha atención.
REFLEXIONES DESDE UNA SALUD EN CRISIS
Sr. Norberto Larroca
Después de las dos exposiciones de previas de los responsables del gerenciamiento, la dirección y la conducción de la salud pública desde el campo estatal y privado, y respetando el auditorio, porque el auditorio pertenece al sector y vive día a día todas estas dificultades comentadas,
nuestro propósito es no abundar en temas diarios de la grave situación del sistema.
Por otra parte, en lo personal no nos sorprende y a algunos de los que están acá tampoco, porque en realidad estamos viendo la foto que sacamos hace muchos años, que la mostramos en todos los diarios de la república en el gran acto en defensa de la salud con su marcha blanca reco-
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rriendo las calles, gritando con sus sirenas, como un poco asumiendo la voz de la gente que ya
entonces estaba instalando en la agenda pública el grave problema de la salud. Y nos preguntamos por qué iba a ser diferente ahora, si ahora estamos más viejos y más pobres. Porque no somos sino los mismos de entonces, pero peor. Y repetimos, ¿de qué nos sorprendemos ahora, de
lo que pasa todos los días? Este es un auditorio de otro nivel. Es bueno comentarlo para no perder
el fueguito de todos los días, pero tenemos que ir avanzando hacia hechos concretos que nos saquen de esta postración.
Nosotros tuvimos la necesidad de hacer un segundo gran acto en defensa de la salud, y ya eso
muestra la incomprensión del sector político y la falta de interés manifestada. Porque si ya se planteaba hace tres años que avanzábamos hacia el colapso, ¿por qué repetir el mismo acto, con las
mismas palabras y con los mismos actores?
Tuvimos la suerte de tener el Ministro que ahora tenemos en el último acto, de tener a West
Ocampo y de estar yo acá, porque estamos los tres. Planteamos lo que iba a pasar, y lo que iba a
pasar pasó. Es un agotamiento paulatino en colapso.
¿Y qué vamos a hacer ahora?, ¿vamos a seguir martirizándonos entre nosotros mostrando nuestras incapacidades para resolver el tema de fondo? Siempre decimos que a nosotros nos alcanza
con el enemigo. No nos gusta agregarle a ese enfrentamiento con intereses opuestos nuestra propia depresión y nuestra propia angustia. Por eso en esta mesa de hoy, donde bien se expuso el problema de la salud pública argentina, queda claro que no hay una salud estatal y una privada. Hay
recursos, estatales, privados, municipales, que convergen a una salud pública que se encuentra en
una situación grave, gravísima, porque está peor que otros sectores, porque a la salud hace más o
menos unos doce años ya se le había herido de muerte, estratégicamente.
Estratégicamente la salud en la Argentina fue abundante. Nació, se desarrolló y progresó desde
la seguridad social. Y aclaramos que decimos la salud aunque en realidad es el tratamiento de la enfermedad lo que asociamos al financiamiento, que se lleva a cabo desde un pequeño sector, un pequeño grupo, un 6% a 7%, con los prepagos comerciales y el resto con el aporte del Estado, como
le corresponde por la Constitución. Pero es ese gran volumen de financiamiento de las prestaciones
lo que genera el nacimiento de la actividad privada, una actividad privada que es casi como paraestatal, una actividad privada independiente de la seguridad social, que no responde a un mercado comercial sino que es una respuesta a la demanda generada por la seguridad social que toma conciencia en un momento histórico, hace su fondo, y se da el gusto de atenderse como un pudiente. De
ahí nace el sector nuestro, y entonces este sector está atado al destino de ese financiamiento.
Cuando decimos que estratégicamente es herido de muerte, es porque acá la seguridad social
fue un nicho de la transferencia de servicios a manos extranjeras. Pero nuestras expresiones no
son una cuestión de hacer planteos contestatarios sino que son una cuestión estratégica. En estas
Jornadas el representante de la OPS planteó con mucha claridad cuáles fueron las estrategias internacionales, cómo se manejaban los modelos, cómo se transfería este negocio de la seguridad
social a terceras manos, y entonces a nosotros nos sacaron del listado de prioridades. Y de allí para acá empieza un proceso de desinterés del poder político en un sector, y peor aún de interés del
poder político de destruirlo. A unos no les interesa y otros lo destruyen, y está a la vera de Dios.
Bastante duró. Es increíble que todavía estemos acá, si pensamos el tiempo que lleva herido de
muerte, es increíble que haya durado tanto tiempo.
Hoy ya el sistema no tiene sangre, no tiene vida y es lo que es. El otro día decíamos esto para
imaginar una frase de Borges que vamos a repetir ahora: “El hombre ha muerto. Su barba y sus
uñas no se han enterado”. El sistema está muerto. Los financiadores y los prestadores no se han
enterado. El que se enteró es el que decimos todos que nos preparamos para él, no es otro que la
gente, el hombre. Y pensamos que hay que rescatar esto: el hombre como eje del sistema, como
componente del sistema.
Renegamos de discutir el tema estatal, privado o municipal. Es un absurdo, es como discutir la
Guerra del ’14. Esas son pavadas del pasado, el hoy son nuestros recursos alineados para darle servicios al hombre, a la comunidad. ¿Para qué hemos hecho todo esto?, ¿para nosotros? Y probablemente sí, muchas plantearon esto como estrategias individuales y personales, planeando la salud
como un negocio. La salud es un servicio que debe ser rentable, que debe tener un retorno a sus
inversiones, que debe tener feliz a la gente que trabaja, que debe permitir reequiparse mentalmente también, con profesionales que se preparan, que se actualizan, con personal que se actualiza,
con personal que se prepara. Pero siempre es un servicio, no un negocio, y ese servicio ha dejado
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de cumplirse.
¿Qué hacemos nosotros ahora? Sobre todo si pensamos que tenemos además la fortuna, y la
oportunidad de tener luego del colapso autoridades que pertenecen a las propias tropas, un buen
Ministro y un buen Superintendente en los organismos oficiales, a quienes les toca asumir este
gran problema. Creemos que a partir de esto entonces tenemos una posibilidad de buscar una salida menos confrontativa, pero debemos tener presente que históricamente, después de haberse
declarado que la salud no pertenecía a los sectores priorizados desde hace 12 ó 14 años, después
de desfinanciarla y pegarle ese golpe en el ’95, cuando se le quitan como ya lo planteó el propio
Ministro 15.000 millones de dólares/ pesos, no se ha progresado en absoluto. Pero esta es nuestra
realidad y nuestra verdad. Y no agregamos más datos ni pasión al diagnóstico, porque si el sistema de salud está enfermo, tengamos en cuenta que en realidad éste no es un enfermo que se muere porque tiene problemas de depresión, sino que está en terapia intensiva.
¿Cómo salimos?. ¿Qué hacemos? Nosotros, como sector arraigado desde hace bastante tiempo
en la vida nacional, entendimos que esto no es un hecho individual, sino que es un acto de concentración y de globalización de los recursos, es un acto de globalización e integración de los esfuerzos entre todos los sectores, con un eje que es el hombre, y con todos nosotros como componentes de ese eje.
Un aporte, algo para hacer es que el Ministro de la Nación tenga la oportunidad de tener más
herramientas sanitarias que las que posee cuando asume, que debieran ser todas, todos nosotros,
y que estas reuniones que casi siempre se califican de muy buenas, no terminen en el día que se
cierra el congreso o la mesa, sino que entonces más bien empiecen. Porque el problema de la Argentina no es la urgencia, sino que por el contrario la urgencia es la derrota de la Argentina. El
triunfo de la Argentina es lo importante. Entonces todos estos hombres que han aportado y que
han aportado bien, han hecho el mejor aporte en estos días a través de la sinceridad. Porque no
hay sinceramiento sin sinceridad.
Cuando escuchamos con qué sinceridad los ministros plantean hoy su impotencia, su dificultades, cuando ya no temen decir lo que hay que decir, cuando cada uno respetuosamente en estas
reuniones está diciendo cuál es su problema en lugar de ocultarlo con esa absurda vanidad a que
nos tenían acostumbrados para demostrarse que a ellos no le tocaba, pensamos que se está contribuyendo con el pueblo argentino.
Profundizar el diagnóstico para empezar a trabajar cuanto antes. Tenemos la suerte de que el
Ministerio se abrió y la Superintendencia se abrió, se armó un Comité de Crisis, se armaron distintas mesas. Esperemos que ello no sea una mera estructura, sino que sea un escenario del trabajo,
porque los peores días todavía no han llegado, al menos en lo macro. Y no nos va a servir ni nos
va a consolar contarnos nuestros propios problemas. Nos va a servir la unidad en defensa de la salud. Un solo cuerpo. Una sola idea. Un solo compromiso. El hombre y sus circunstancias. Nosotros
y nuestros compromisos. Porque tenemos mejor información que el hombre que es el eje del sistema y es el usuario. Éste es nuestro camino ante la adversidad. Nos alcanza con el enemigo, como ya les dijimos. Seamos nosotros un solo cuerpo del amigo, saquemos a la Argentina de su peor
postración, que es la de hermano contra hermano. Se ha tomado como método de desarrollo y crecimiento la denuncia, la mezquindad, el poner en otro el fracaso de uno. No se crece desde las miserias, se crece desde la autocrítica, y la autocrítica se hace como un acto de buena fe.
Alguno tiene que empezar; ¿por qué no va a empezar la salud en este nuevo ciclo del renacimiento argentino?. Si fue la primera, que con 41 entidades firmó su acuerdo en el diálogo social.
Esto es importante porque hoy nadie firma nada, porque todos van a sacar, todos van a buscar en
lugar de entregar. Es la típica lógica de la destrucción, y los emergentes que escuchamos son muchas cacerolas y pocas ideas. Es Argentina. ¿Esa va a ser la dirigencia que va a sacar la Argentina
de la postración, o es la que va a terminar de prender fuego a Roma?.
Repetimos, empecemos nosotros. Tenemos ministros, tenemos organizaciones, tenemos estructura. No pidamos, pongamos. Nadie vamos a tener del otro lado para que nos dé lo que reclaman ellos para funcionar dentro de 15 días. Cuando planteamos hace pocos días la evacuación orgánica de los pacientes internados, no era un acto corporativo ni gremial del pasado; era un acto
sanitario, un sinceramiento, cosa que les puede pasar a ellos también. ¿A dónde van a ir?. A Uruguay no alcanza. Paraguay no existe. Entonces, a dónde…? ¿No nos estamos acercando, todos nosotros, a un nuevo gran acto en defensa de la salud?
Cuando decimos veamos al Presidente de la Nación no estamos diciendo que nuestro Ministro
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no tiene acceso. Seguro que lo hablará todos los días, pero no es lo mismo todos juntos, dándole a él todo el apoyo, toda la fuerza, todo el consenso de los grandes actos en los momentos más
difíciles.
Queremos comentar todo lo que hemos hecho institucionalmente, que sirve y que seguirá sirviendo, desde cubrir esta mala praxis que nadie cubre a generar soluciones financieras para el futuro para el sector; un sector que ni siquiera ha tenido la posibilidad de ingresar al mercado capitales, porque no ha existido como sector, ha existido como juego individual. Todo esto lo podemos hacer.
Por lo tanto queremos terminar nuestra charla con un planteo ético. La ética de la defensa de
los grandes intereses de la Nación. Si no construimos esa ética para defenderla, nada de lo que decimos va a servir porque ya ninguno, individualmente tiene un peso específico que le permita resurgir de las cenizas. Globalicemos la buena fe. Globalicemos nuestras capacidades. Globalicemos
nuestras fuerzas y no nos sintamos derrotados ante la adversidad. Juntémonos para que se respete a la salud y no a nosotros en forma individual. Nosotros sólo somos servidores, somos los componentes de esa salud que es para el hombre que es el eje del sistema.
No nos vayamos aturdidos por los problemas, vayámonos con la esperanza y el compromiso de
empezar mañana a elaborar o profundizar esta gran estrategia para que la salud sea respetada, sea
priorizada en la emergencia, que esté en el primer, segundo o tercer lugar en la emergencia que vive el país, y que en el nuevo paradigma se la ubique como corresponde, y que el sector de la salud sea tratado con la dignidad que merece por los servicios que le ha dado al pueblo argentino.
Porque su capital es trabajo acumulado. Hay 100 Aerolíneas en las 700.000 personas que podrían
sucumbir se les cae el proceso de la salud, pero en edificios pegados al suelo argentino, y no en
aviones que se pintan con aerosol. Esto es lo que hay que respetar, como componente de un sistema nacional.
Por último, algo que siempre decimos: ¿Qué es la vida? La vida es una sucesión de expectativas, decimos nosotros. Y entonces queremos terminar esta charla dándole vida al sector salud.
AES
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ACTO DE CLAUSURA DE LAS JORNADAS
CONFERENCIA DE CIERRE
Dr. Ginés González García
INTRODUCCIÓN
No vamos a decir ninguna de esas cosas clásicas , de que agradecemos a la AES y todo eso que
se dice en estos casos, porque nadie nos va a creer y además no tiene ningún sentido.
Somos optimistas. Recién escuchábamos algunos pesimismos que tienen que ver con algunas
realidades, pero nosotros somos optimistas. Tenemos el optimismo, primero que nada, de creer en
nosotros, en los argentinos. Y más allá que en algún punto de nuestro ánimo estemos devaluados,
creemos que esa es la principal enfermedad de la Nación Argentina: no creer en nosotros mismos.
En algún sentido esto tiene que ver con alguna circunstancia que se ha construido, inclusive con el
modo de construir la sociedad, el modo de construir la política. Recién Marta Neil decía que en verdad la situación que vivimos no es sólo consecuencia de la economía. Por supuesto que no es consecuencia de la economía solamente. Pensamos que hemos pagado el precio de unos cuantos años
de no tener una estrategia clara de conjunto, de no tener una conciencia crítica sobre la nacionalidad, lo que es la Nación, y de no tener una actitud distinta en cuanto al protagonismo personal.
Creemos que nos hemos refugiado mucho en ser víctimas. Inclusive hay estrategias políticas
que han usado la victimización como una manera de construcción política, y ese sentido nunca es
positivo. Pero también nos parece que justamente la crisis es lo que nos está dando, además de un
despertar en cuanto a una realidad mucho más brutal de lo que nosotros creíamos, una especie de
renacimiento del sentimiento de nacionalidad, con bronca porque uno siente que puede hacer muchas más cosas de las que estaba haciendo hasta ahora.
Y nos parece que eso pasa en el sector. De hecho los que estamos acá es porque queremos, sino no estaríamos, estaríamos quejándonos en algún lado y nada más.
Es cierto que estamos en un momento terriblemente crítico. Como Marta Neil decía hace unos
instantes, yo viví la otra hiperinflación y estaba sentado también en un sillón con mucha responsabilidad. Si no hay líos de ese tipo, a mi no me llaman. Pero era terrible. Yo me acuerdo que uno se
despertaba a la mañana y le parecía que más o menos se había resuelto algo y a la tarde no tenía
más con qué comprar. O nos peleábamos con los proveedores por los precios que le hacían al Estado y les decíamos de todo, y una semana después los mismos proveedores nos venían a pedir
por favor que los liberáramos de entregar porque con esos precios se fundían. Tampoco esto nos
pasó en una historia demasiado distante, es la historia de nuestras propias vidas.
Y ya hoy estamos en un punto negro, pero también es cierto que nunca es más oscura la noche
que antes del amanecer, y creemos que va a haber un amanecer. El tema que estamos discutiendo
es si amanece dentro de veinte días, dentro un mes o empieza a amanecer dentro de dos meses y
eso creemos que es una realidad de todos. Por supuesto que esto puede explotar. Siempre se puede explotar, pero cualquier explosión que haya en la Argentina es un retroceso. No estamos defendiendo ni un gobierno ni una estabilidad, estamos haciendo simplemente un comentario, si la Argentina explota y entra en hiperinflación no tengamos ninguna duda que esto es un retroceso de
varios años en el desarrollo de los argentinos, esta al menos es la conciencia crítica que tenemos
nosotros.
Nos parece que de todas maneras, sin perjuicio de lo que estamos haciendo, pareciera que nunca alcanza porque la crisis es muy alta. También es cierto que estamos haciendo más cosas de las
que hubiéramos creído que podríamos hacer en tres meses. Hemos modificado bastantes políticas,
hemos construido políticas de medicamentos, hemos reformulado el PMO, hemos determinado la
vuelta a la recaudación de esta famosa pérdida de los 15.000 millones de pesos. Hemos hecho muchas cosas estructurales que durante muchos años no se pudieron hacer, como devolver a los profesionales algunos derechos que habían perdido. Bueno, no vamos a hacer un menú de las accio-
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
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nes, pero son hechos fuertes, son hechos que uno sólo de ellos hubiera construido una historia.
Pero pasa que en esta crisis en la que vivimos nos parece que nada es suficiente. Creemos que en
algunos casos inclusive ha habido diálogos muy maduros, como el que tuvo la CGT hace pocos
días con el Presidente, y hay una conciencia en el gobierno que marca que todos los días tenemos
que hacer más cosas, hay una conciencia de gobierno que quizás deberíamos pensar en una excepcionalidad mayor aún que la que estamos haciendo.
Habida cuenta que ésta es una gran emergencia, desde esta perspectiva tendríamos que pensar
en alguna medida todavía más excepcional. Porque algunas de las cosas que se dijeron acá estaban originalmente en el Decreto 486, pero obviamente no pudieron pasar porque eran demasiados
temas en juego. Por ejemplo el tema de mala praxis estaba ahí adentro, se trató de ser todavía más
integral de lo que se fue, lamentablemente eran tantos temas que al final decidimos sacar alguno
para que no se perdiera el espíritu global de ese decreto-ley.
Algunas cosas fuertes que estamos pensando para los próximos días son, por un lado decretos
donde vamos a liberar a las importaciones vinculadas a los insumos críticos del sector de todo tipo de carga impositiva, esto es fuerte y lo vamos a hacer para el sector privado también. Esto es
fuerte desde el punto de vista de trabajar aún no teniendo un dólar diferencial, porque sería casi
un dólar diferencial para los insumos de salud. La otra cosa que estamos viendo es cómo le hacemos un aporte extra a la seguridad social, más allá de los mecanismos naturales, y esto ya tiene
virtualmente decisión política. Lo mismo que devolver en algún momento a las obras sindicales algunos dineros que le fueron extraídos y usados y después devueltos en moneda falsa o casi. Es difícil de lograr pero la idea es devolverlos en valor concreto.
Estos son entonces tres o cuatro hechos inminentes que creemos que pueden darse en el horizonte de los próximos días, que van a ser días duros. Por ejemplo en los programas de complementación internacional de dinero y de compra nacional para insumos críticos de hospitales o medicamentos prácticamente se va a demorar todavía unos cincuenta días, y eso es mucho para las
circunstancias que estamos viviendo.
Pero pese a todo esto queremos dejar constancia que estamos orgullosos por estar en esta reunión y con todos los participantes y organizadores, como lo venimos haciendo hace ya tantos años,
y que obviamente nos encanta que la relación entre nosotros siga siendo igual. Fue igual antes, es
igual ahora y va a ser igual después de que la naturaleza temporaria del cargo que tenemos se termine, que será en el 2014 más o menos…
En verdad estamos muy contentos de la actitud sectorial y de lo que está pasando hoy aquí en
estas Jornadas donde además está el Secretario General de los Trabajadores de la Sanidad Argentina, compartiendo desde el primer momento todo con nosotros y haciéndonos sentir como dueños de esta casa, a la cual nos sentimos especialmente ligados ya que somos trabajadores de la
salud. Pero muchas veces no nos hemos sentido tan así los profesionales, si bien aquí por suerte
estamos todos los sectores y es muy difícil pensar que hay alguien que falta. Por supuesto algunos
venimos con intereses específicos, pero desde los intereses específicos, cuando uno no deja de mirar el todo es la forma en que se construye. Es muy difícil construir sólo con grandeza, pero si logramos que en la estrategia, teniendo un horizonte y un objetivo común, estén representados los
intereses de las partes, que es lo que estamos intentando en la Mesa del Diálogo y en el Acuerdo,
creemos que estamos construyendo y estamos dando un ejemplo para la Argentina.
Y por supuesto que la primera idea es sobrevivir, no sólo porque estamos dentro de ella y es
nuestra propia existencia, sino sobrevivir esencialmente por los servicios que le prestamos a la
gente, que es la obsesión que tenemos en este esquema de emergencia, que la estructura siga funcionando. Y hasta ahora ha seguido funcionando y nos parece que está complicadísimo y a veces
nos parece un milagro que siga funcionando, pero funciona, atiende gente, se hacen cosas… Reiteramos, nosotros tuvimos un colapso, un crash, una de esas cosas donde parecía que se podía paralizar todo y la estrategia general no apunta solamente a sobrevivir, la estrategia o los documentos que estamos haciendo van más allá. No lo hablamos o anunciamos porque parecería que estuviéramos hablando de los pajaritos en un momento en que estamos con riesgo de vida, pero la estrategia es un proyecto hasta el final.
Decididamente el nuestro es un proyecto hasta el final, no es solamente sobrevivir, esto es renacer, esto es hacer con la misma velocidad que nos ha permitido la crisis todas las cosas que hemos hecho, hacer más cosas después, y dedicarnos menos al día a día y mucho más al horizonte
de la estrategia. Obviamente eso es por otro lado lo que más nos gusta a nosotros, pero también
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es cierto que este movimiento de las piezas y esta flexibilidad y esta actitud menos fragmentaria y
más unida que estamos logrando, es también el mecanismo de la construcción. Porque no es tan
difícil discernir o acordar más o menos a dónde ir, el problema es cómo ir. Y esto siempre es así.
Creemos que estamos desarrollando una forma del cómo ir, mediante instrumentos como la buena relación con las provincias con buenos acuerdos federales, con respetuosa relación con los actores sectoriales, con inserción de todos, y en ese sentido nosotros vamos a intentar perseverar.
Algunos sectores obviamente no están totalmente de acuerdo con algunas políticas, como el caso de algunos sectores de la industria del medicamento, pero creemos que el resto de los protagonistas estamos actuando con una gran madurez que es lo que necesita la Argentina, con una gran
responsabilidad estemos donde estemos, porque no sólo se necesita nuestro talento y nuestra
creatividad sino toda nuestra responsabilidad social.
Hay algunos actores que han dejado de ser responsables en algún momento y tienen conductas irresponsables. En este sentido estamos muy optimistas, obviamente peleando todos los días
como cada uno de nosotros lo está haciendo. Todos tenemos problemas, todos los días nos levantamos y tenemos una agenda y por ahí la cambiamos porque tenemos que resolver los problemas
de ese día, pero esa es nuestra función y eso es lo que tenemos que hacer, y creemos que esta vez
inclusive tenemos mucho más madurez política.
No vemos de verdad ningún pequeño juego en esto que está pasando, creemos que todos los
actores estamos siendo responsables, con lo mejor que podemos hacer y dar de nosotros mismos.
Lamentablemente en muchos aspectos, o en otros aspectos de la vida nacional, nos parece que hay
demasiados pocos actores y muchos espectadores.
En este caso el sector está actuando, está teniendo protagonismo en la vida nacional, está dentro de los rubros de la emergencia, cosa que otras veces no hubiera pasado. Los rubros de emergencia son tres, alimentos y subsidios, desempleo y el rubro sanitario. O sea, creemos que hemos
puesto al sector en un lugar donde nunca debiera haber dejado de estar, y lo vamos a seguir poniendo, pero no porque seamos simplemente una cofradía o una corporación que tiene buenas relaciones internas, sino porque hace muchos años que venimos diciendo lo que queremos de este
sector, lo que significa como motor de la Argentina, como parte indisoluble de ese renacer, que
creemos que es el que la vida nos da una vez más como una oportunidad en este hermoso país, y
hoy en estas hermosas sierras.
Como despedida de estas fecundas Jornadas queremos decir que no nos veremos el año que
viene, como decimos otras veces, sino el lunes que viene, todos juntos, en lo que yo siempre les
dije desde el primer día: ministerio de puertas abiertas, ministerio sin paredes, ministerio de todos,
para todos.
PALABRAS DE DESPEDIDA
Lic. Mónica Levcovich
Ha llegado el momento de dar fin a este encuentro que ha pasado por cierto muy rápido, pero
muy satisfactoriamente. Carlos Vasallo, quien es el Presidente de la AES ha tenido que viajar a Buenos Aires y no puede acompañarnos en estos momentos, por lo que nos toca a Arturo Schweiger,
nuestro Secretario Científico, a Andrés Chianalino, nuestro Presidente del Comité Organizador y a
mí, hacer los agradecimientos en nombre de la Asociación de Economía de la Salud de Argentina.
Agradecemos a Ginés González García estas palabras con que acaba de cerrar este día. Nuestro
agradecimiento especial al anfitrión de estas Jornadas Carlos West Ocampo y a todo el personal
lo bien que nos han hecho sentir durante estos días, en este lugar realmente maravilloso. Queríamos también agradecer su colaboración para el buen desarrollo de este evento a Valeria Garay y a
Valeria Yanun, y por supuesto a Mariano Aranda y a Susana García.
Y fundamentalmente agradecer a todos quienes nos han acompañado con su presencia en es-
XI Jornadas Internacionales de Economía de la Salud / XII Jornadas Nacionales de Economía de la Salud
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tos momentos realmente difíciles. Nosotros teníamos mucho temor ante la convocatoria que habíamos hecho, y la verdad es que la respuesta superó cualquier previsión y cualquier expectativa
que pudiéramos haber tenido. Esto nos provoca por otro lado un compromiso mayor para seguir
adelante con nuestras actividades, que no sea exclusivamente este encuentro anual que nos reúne a todos, sino seguir construyendo en la AES un ámbito de intercambio de experiencias, de ideas,
de construcción de consensos y de difusión, de manera tal de hacer el mayor aporte posible desde nuestra disciplina de la Economía de la Salud al sector salud, que en este momento necesita tanto apoyo de parte de todos nosotros. Así que esperamos que sigamos en contacto durante todo el
año y que podamos reencontrarnos nuevamente el año que viene en algún otro lugar del país, para seguir adelante con todos estos temas y con este gran compromiso que estamos intentando llevar adelante con la Economía de la Salud.
Gracias.
COMISIÓN DIRESCTIVA AES
Presidente
Cdor. Carlos Vassallo
Vicepresidente
Dr. Armando Reale
Secretaria General
Lic. Mónica Levcovich
Secretario de Prensa
Dr. Carlos Garavelli
Secretario Científico
Lic. Arturo Schweiger
Secretario de Organización
Dr. Andrés Chianalino
Secretaria de RRPP
Dra. Ana Pereiro
Tesorero
Dra. Marta Ríos
Comisión Revisora de Cuentas
Cdor. Atilio Savino
Cdor. José Eduardo Priegue
Vocales
Dr. Héctor Vazzano
Sr. Norberto Larroca
Dr. Pablo Giordano
Dr. Norberto Cabutti
Dr. Aldo Neri
Farm. Daniel Alvarado
Dr. Jorge Ochoa
Dr. Alberto Díaz Legaspe
Lic. Laura Lima Quintana
Dr. Guillermo González Prieto
Lic. María Herminia Iarussi
Dr. Mario Lugones
Dr. Manuel Alvarez
Lic. Nicolas Rosenfeld
Vocales Regionales Honorarios
Dr. Jorge Romero (Chaco)
Dr. Mario Pérez (Misiones)
Dr. Agustín Martínez (Salta)
Cdora. María Inés Insaurralde (Santa Fe)
Dr. Ernesto Bascolo (Rosario)
Lic. María Moavro (Córdoba)
Dr. Sergio Del Prete (La Plata)
Dr. Daniel Manoukian (Neuquén)
LISTADO DE PARTICIPANTES
Dr. Ginés González García
Dr. Roberto Chuit
Cdor. Carlos Vassallo
Dr. Armando Reale
Dr. Juan Manuel Sotelo
Lic. Arturo Schweiger
Lic. Federico Tobar
Dr. Antonio Azevedo
Cdor. Atilio Savino
Lic. Damián Bonari
Dr. Arístides Torche
Lic. Martín Morgenstern
Dr. Ismael Passaglia
Dr. Alfredo Stern
Dr .Marcelo Delgado
Dra. Ana Rico
Lic. María Moavro
Dr. Rubén Roa
Dr. Gabriel Barbagallo
Dr. Armando Reale
Lic. Laura Lima Quintana
Sr. Marcelino Iglesias
Cdora. Ma. Inés Insaurralde
Dr. Antonio Lascalelia
Dr. Carlos Garavelli
Dr. Héctor Maisul
Lic. Carol Gilmore
Dr. Guillermo González Prieto
Dr. Rubén Torres
Dr. José M. Corchuelo Blasco
Dra. Ana María Pereiro
Dr. Roberto Villavicencio
Dr. Adrián Laplacette
Lic. Manuel Alvarez
Dr. Edmundo Filippo
Dr. César Perez Laborda
Dr. Héctor Avila
Ftco. Hugo Robatta
Dra. Marta Ríos
Lic. Carlos West Ocampo
Dr. Benjamín Surace
Dr. Horacio Martínez
Dr. Andrés Chianalino
Dr. Fernanado Medina Basso
Dr. Héctor Rosende
Dr. Arnaldo Medina
Dr. Pablo Giordano
Lic. Arturo Schweiger
Dr. Horacio Candisano
Lic. María Herminia Iarussi
Dr. Daniel Manoukian
Dr. Alberto Díaz Legaspe
Sr. Norberto Larroca
Dr. Marcos Lozada
Dra. Marta Neil
Lic. Mónica Levcovich
INDICE
PRÓLOGO
1
CONFERENCIA INAUGURAL
CRISIS SECTORIAL Y DESAFÍOS POLÍTICOS DEL FEDERALISMO SANITARIO
Expositor: Ginés González García – Coordinador: Armando Reale
3
CONFERENCIAS
HACIA UN NUEVO MODELO PRESTACIONAL Roberto Chuit
16
FEDERALIZACIÓN Y DESCENTARLIZACIÓN DEL SECTOR SALUD Juan Manuel Sotelo
24
RELACION FISCAL NACION-PROVINCIAS Y SU IMPACTO EN EL SECTOR SALUD
Expositor: Carlos Vasallo – Coordinador: Arturo Schweiger
31
PANELES SIMULTÁNEOS
POLÍTICA DE MEDICAMENTOS Y EMERGENCIA SANITARIA Coordinador: Atilio Savino
39
EL ROL DE LA GESTIÓN DE CALIDAD Antonio Azevedo
39
ACCESO A LOS MEDICAMENTOS EN ARGENTINA Federico Tobar
43
MEDICIONES SOBRE EQUIDAD Coordinador: Martín Morgenstern
60
REFLEXIONES SOBRE EQUIDAD Y SALUD Arístides Torche
60
OTRAS REFLEXIONES SOBRE EQUIDAD EN EL SECTOR SALUD Martín Morgenstern
64
ANÁLISIS SOBRE EQUIDAD EN ARGENTINA Damián Bonari
67
ESTRATEGIAS PROVINCIALES DE ORGANIZACIÓN Y FINANCIAMIENTO DE LA SALUD Coordinador: Marcelo Delgado
79
LA EXPERIENCIA DE LA CIUDAD AUTÓNOMA DE BUENOS AIRES Alfredo Stern
79
LA EXPERIENCIA DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES Ismael Passaglia
86
CONFERENCIA
REGIONALIZACIÓN Y DESCENTRALIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD Coordinadora: María Moavro
LA VISIÓN DESDE EL OBSERVATORIO EUROPEO DE SISTEMAS SANITARIOS Ana Rico
93
93
MESAS DE DEBATE
MENÚ PRESTACIONAL, RACIONAMIENTO Y EQUIDAD Coordinadora: Laura Lima Quintana
110
PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO Gabriel Barbagallo
110
PROCEDIMIENTO DE DEFINICIÓN DEL CONJUNTO GARANTIZADO DE PRESTACIONES DE SALUD Rubén Roa
114
PRESTACIONES, RACIONAMIENTO Y EQUIDAD: UN TEMA PARA LA REFLEXIÓN Armando Reale
120
OBRAS SOCIALES PROVINCIALES: ESTRATEGIAS DE COBERTURA Coordinador: Carlos Garavelli
LA OBRA SOCIAL PROVINCIAL DE SANTA FE Y SUS ESTRATEGIAS DE COBERTURA María Inés Insaurralde
123
123
LA EXPERIENCIA DEL INSTITUTO DE LA OBRA MÉDICA ASISTENCIAL DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
Y SU ESTRATEGIA DE COBERTURA Antonio Lascalelia
136
LA VISIÓN DESDE EL COSSPRA Y LA OSP DE MENDOZA Marcelino Iglesias
140
REGULACIÓN Y ACREDITACIÓN DE LA OFERTA Coordinador: Guillermo González Prieto
153
REGULACIÓN Y ACREDITACIÓN DE LA CALIDAD EN LOS SERVICIOS DE SALUD Carol Gilmore
153
LA CALIDAD EN UN ÁMBITO HOSPITALARIO Héctor Maisul
154
CONFERENCIA
LA SEGURIDAD SOCIAL FRENTE A LA CRISIS: NECESIDADES Y OFERTAS Coordinadora: Ana María Pereiro
LA VISIÓN DESDE EL INSSJyP José M. Corchuelo Blasco
161
161
LA VISIÓN DESDE LA SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD Rubén Torres
MESAS DE DEBATE
PERSPECTIVAS DE LAS EMPRESAS DE CAPITAL NACIONAL EN CONTEXTOS DE CRISIS Coordinador: Manuel Alvarez
178
LAS EMPRESAS NACIONALES DE SALUD. PERSPECTIVAS Y ANÁLISIS A PARTIR DE LA CRISIS Roberto Villavicencio
179
LA EXPERIENCIA DEL GRUPO CENTRALAB Adrián Laplacette
186
ROL DE LAS ENTIDADES PROFESIONALES EN LA CONSTRUCCIÓN DEL NUEVO MODELO SANITARIO
Coordinadora: Marta Ríos
192
LA VISIÓN DESDE LA CONFEDERACIÓN MÉDICA DE LA REPÚBLICA ARGENTINA César Perez Laborda
192
LA VISIÓN DESDE LA CONFEDERACIÓN QUÍMICA DE LA REPÚBLICA ARGENTINA Héctor Avila
195
LA VISIÓN DESDE LA CONFEDERACIÓN FARMACÉUTICA DE LA REPÚBLICA ARGENTINA Hugo Robatta
197
LA VEXPERIENCIA DEL FORO DE INSTITUCIONES MÉDICAS Edmundo Filippo
201
OBRAS SOCIALES NACIONALES: ESTRATEGIAS DE COBERTURA Y FINANCIAMIENTO Coordinador: Andrés Chianalino
204
ESTRATEGIAS DE COBERTURA Y FINANCIAMIENTO. LECCIONES APRENDIDAS Benjamin Surace
204
ESTRATEGIAS DE COBERTURA Y FINANCIAMIENTO EN LAS OBRAS SOCIALES NACIONALES Horacio Martinez
211
LA COYUNTURA Y LA REDEFINICIÓN DEL SISTEMA Carlos West Ocampo
215
PANELES SIMULTÁNEOS
COSTOS Y PRODUCTOS SANITARIOS Coordinador: Pablo Giordano
220
MEDICIÓN DE PRODUCTOS HOSPITALARIOS Arnaldo Medina
220
LA INFORMACIÓN COMO HERRAMIENTA EN LA MEDIACIÓN DE COSTOS Y PRODUCTOS
EN UN SERVICIO DE OBSTETRICIA Fernanado Medina Basso
225
IMPORTANCIA DE LOS COSTOS Y MEDIACIÓN DE PRODUCTOS EN LA EMPRESA SANITARIA Héctor Rosende
228
MODALIDAD DE CONTRATACIÓN, PRESUPUESTO E INCENTIVOS Coordinador: Daniel Manoukian
234
LA INFORMACIÓN COMO INSTRUMENTO EN LA CONTRATACIÓN LOS PRESUPUESTOS E INCENTIVOS Arturo Schweiger
234
REFORMA DEL SECTOR SALUD Horacio Candisano
241
IMPLEMENTACIÓN DE UN PRESUPUESTO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO María Herminia Iarussi
250
ESTRATEGIAS DE LOS PRESTADORES ANTE LA EMERGENCIA Coordinadora: Marta Neil
252
ANÁLISIS Y ESTRATEGIAS DESDE EL SECTOR DE LOS PRESTADORES PRIVADOS Marcos Lozada
252
ESTRATEGIAS DESDE UN HOSPITAL PÚBLICO NACIONAL Alberto Díaz Legaspe
256
REFLEXIONES DESDE UNA SALUD EN CRISI Norberto Larroca
258
CIERRE DE LAS JORNADAS Ginés González García y Mónica Levcovich
262
Este libro se terminó de imprimir
en Arte y Letras (producciones gráficas)
En el mes de marzo de 2003