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Procedimientos Operativos (Poes) Comité de Bioética Hospital General de Agudos “Dr. Teodoro Álvarez” Ciudad Autónoma de Buenos Aires 1- Definición de los POEs Los POEs son los procedimientos operativos que adopta el Comité de Bioética (CoB) del Hospital General de Agudos Dr. T. Álvarez para cumplir con sus funciones. Pág. |111| 1 PPage Page Están elaborados en base a la ley 3302, a La Declaración Universal sobre Bioética y Derechos PPág. Humanos aprobada por la Conferencia General de la UNESCO, al Documento de las Américas sobre Buenas Prácticas Clínicas, y a la Carta de Buenos Aires sobre Bioética y Derechos Humanos. Estos procedimientos se hallan autorizados por la Dirección del Hospital y son de acceso público, encontrándose publicados en la página www.hospitalalvarez.org.ar 2- Objetivos de los POEs Los presentes procedimientos tienen por objetivo definir la misión del CoB, delimitar su competencia o campo de aplicación, y reglamentar su conformación, obligaciones, funciones y protocolos a los que deberá sujetarse. 3- Definición CoB El Comité de Bioética (CoB) es el organismo asesor sobre la problemática ética en las relaciones que median entre la vida, la muerte, la salud, la enfermedad, la práctica médica, y los problemas sociales vinculados con la salud. Es un espacio de reflexión, deliberación y educación, en un ambiente de libertad y tolerancia, donde se analizan de manera sistemática los conflictos de valores y principios bioéticos que surgen durante el proceso de atención médica. Está conformado como un órgano autónomo, interdisciplinario y plural, que puede considerarse como una guía y un apoyo para la toma de decisiones cuando surgen dilemas bioéticos, vigilando que se tengan presentes los valores y principios bioéticos de todos los implicados en la relación clínica. Se trata asimismo de un dispositivo de soporte y contención para el equipo de salud, los pacientes y sus familiares en aquellos casos que así lo requieran, y representa la expresión institucional de la Hospital Gral. de Agudos Dr. Teodoro. Álvarez. Dr. J.F. Aranguren 2701 Ciudad Autónoma de Buenos Aires Mail: comitedebioeticadelalvarez@gmail.com Tel: 4630-2900 / 4611-6666 Interno 2030 Procedimientos Operativos (Poes) Comité de Bioética Hospital General de Agudos “Dr. Teodoro Álvarez” Ciudad Autónoma de Buenos Aires bioética en el Hospital. El CoB debe asesorar, educar y promover la creación de procedimientos institucionales, y en ningún caso sustituye la responsabilidad de los médicos hacia los pacientes ni puede imponerse a la decisión médica dado su carácter exclusivamente consultivo. 4- Objetivos del CoB Los objetivos del CoB son: a) Asesorar al personal de salud, usuarios y a la población en general en relación con los problemas y dilemas bioéticos, surgidos en la prestación de servicios de atención médica y docencia en salud. b) Fomentar la conciencia y participación de la población del ámbito de influencia del Hospital, para contribuir a la sensibilización de la sociedad en el debate de los problemas bioéticos. c) Servir de foro para la reflexión de problemas y casos bioéticos para deliberar en el Hospital. 5- Funciones 5.1. Las funciones generales del CoB son: Función consultiva: La consulta de casos clínicos que presentan un dilema de orden bioético representa una de las funciones principales del CoB. El propósito esencial es la resolución de problemas bioéticos para contribuir a mejorar la calidad de la atención médica, sobre la base de mejores relaciones interpersonales. La función consultiva puede culminar en la creación de protocolos institucionales de acción, como una forma de prevención de situaciones análogas a futuro. El CoB es un órgano consultivo al que no le corresponde la toma de decisiones, sino que se limita a asesorar, orientar u opinar –a manera de apoyo– al equipo de salud para lograr el mayor beneficio para el paciente. En forma general, sólo puede intervenir cuando lo solicita alguna de las partes interesadas: el paciente, sus familiares, sus representantes legales o el personal de atención a la salud. El CoB recurre, en caso necesario, a las opiniones de expertos y de las diversas personas involucradas; posteriormente analiza la información recibida y emite sus recomendaciones. Hospital Gral. de Agudos Dr. T. Álvarez. Dr. J.F. Aranguren 2701 Ciudad Autónoma de Buenos Aires Mail: comitedebioeticadelalvarez@gmail.com Tel.: 4630-2900 / 4611-6666 Interno 2030 Pág. 2 Procedimientos Operativos (Poes) Comité de Bioética Hospital General de Agudos “Dr. Teodoro Álvarez” Ciudad Autónoma de Buenos Aires Función orientadora: Esta actividad permite anticiparse a los conflictos que puedan surgir en la atención médica a través de procedimientos orientadores de acción. Estos protocolos deben considerar el contexto socioeconómico y cultural de la institución y ser congruentes con el marco jurídico vigente. El CoB puede tener un papel proactivo en la detección de situaciones que puedan generar un conflicto bioético, la función orientadora contempla los aspectos siguientes: Establece procedimientos de toma de decisiones en el ámbito clínico que contemplen conflictos de valor, como por ejemplo: rechazo de tratamiento, toma de decisiones en personas carentes de la capacidad de dar su consentimiento como menores, deficientes mentales, o individuos en estado de pérdida temporal de conciencia, entre otros. Instaura procesos de diálogo y consentimiento informado con las áreas clínicas y quirúrgicas, para fomentar la buena interrelación del personal de salud con los pacientes. Realiza análisis de los aspectos bioéticos involucrados en la donación y trasplantes de órganos y tejidos, provenientes de donadores vivos y donación cadavérica; por ejemplo: evaluación de la capacidad y voluntariedad de los donantes. Función educativa: La labor educativa se realiza en tres niveles: Al interior del Comité: se puede realizar a través de la revisión periódica de documentos normativos, sesiones de revisión bibliográfica sobre aspectos bioéticos; capacitación gradual y continua de los integrantes del Comité; asistencia y organización de seminarios académicos sobre bioética; realización de sesiones en las que se analice y delibere sobre casos clínicos con implicaciones bioéticas; y sesiones de intercambio de conocimiento y de herramientas de trabajo con Comités Hospitalarios de Bioética de otros establecimientos e instituciones. Estas actividades ayudarán a socializar y compartir lo aprendido, así como a crear un lenguaje común y a facilitar la comunicación y su desarrollo. La capacitación de los integrantes de los CHB debe ser continua e implica un proceso de educación y desarrollo del grupo. Aquellos que no tengan capacitación formal en bioética, deberían recibirla dentro de los primeros meses posteriores a su ingreso al Comité. Esta abarca un Hospital Gral. de Agudos Dr. T. Álvarez. Dr. J.F. Aranguren 2701 Ciudad Autónoma de Buenos Aires Mail: comitedebioeticadelalvarez@gmail.com Tel.: 4630-2900 / 4611-6666 Interno 2030 Pág. 3 Procedimientos Operativos (Poes) Comité de Bioética Hospital General de Agudos “Dr. Teodoro Álvarez” Ciudad Autónoma de Buenos Aires conjunto de actividades que ayudarán a los miembros del Comité y de la institución a incorporar información, conocimiento y conductas para la identificación y resolución de conflictos bioéticos. Debido a la composición multidisciplinaria de los integrantes del Comité, es necesario que todos adquieran las habilidades de fundamentación racional y de Pág. 4 deliberación. Al personal del hospital: El Comité debe elaborar un programa educativo en bioética para el personal del establecimiento mediante conferencias, jornadas, cursos, proyección de audiovisuales y otras actividades que contemplen la revisión de casos clínicos que presenten dilemas bioéticos. A la población en general: En una etapa de mayor consolidación, el Comité debe difundir sus objetivos, funciones y actividades a los pacientes, familiares y a la comunidad, para que los usuarios puedan solicitar asesoría en caso necesario. Para ello, resulta adecuado crear un espacio de información a través de medios físicos (periódico mural, trípticos, etcétera), o virtuales (página electrónica), en los que se transmita información relevante en bioética. 5.2. Las funciones particulares del CoB son: a) Actuar en interés de los participantes en la prestación de servicios hospitalarios, en consideración de los fundamentos y principios bioéticos en conformidad con las regulaciones internacionales, nacionales y de la CABA. b) Emitir alternativas de solución a los dilemas bioéticos que se pongan a su consideración, con base en análisis sistemáticos, propiciando la toma de decisiones razonadas y fundamentadas, contribuyendo así a salvaguardar la dignidad, los derechos, la seguridad y el bienestar de los participantes en la prestación de servicios de atención médica. c) Desarrollar acciones que ayuden a los miembros del Comité y al personal de salud del hospital a incorporar información, conocimiento y conductas para la identificación y Hospital Gral. de Agudos Dr. T. Álvarez. Dr. J.F. Aranguren 2701 Ciudad Autónoma de Buenos Aires Mail: comitedebioeticadelalvarez@gmail.com Tel.: 4630-2900 / 4611-6666 Interno 2030 Procedimientos Operativos (Poes) Comité de Bioética Hospital General de Agudos “Dr. Teodoro Álvarez” Ciudad Autónoma de Buenos Aires posible resolución de dilemas bioéticos y así promover la educación bioética permanente de éstos. d) Contribuir a la prevención de conflictos de interés que puedan surgir en la atención médica, a través de procedimientos orientadores; considerando el contexto social, Pág. 5 económico, cultural y la congruencia con el momento histórico y el marco jurídico vigente. e) Conformar y proporcionar informes periódicos de las actividades realizadas, con apego a la normatividad, a las instancias que corresponda para ser utilizados en la prospectiva de sus acciones. f) Emitir un dictamen –no vinculante- por escrito una vez finalizada la deliberación en torno al caso presentado. g) Realizar el seguimiento de los casos que le son sometidos a evaluación. h) Establecer relaciones con: Dirección del Hospital Subdirección del Hospital Otros Comités y Departamentos hospitalarios Otros comités externos al Hospital Pacientes y/o voluntarios Otros Hospitales, Instituciones, Academias y Organizaciones Otras autoridades de aplicación 5.3. Limitaciones en las funciones del CoB No reemplaza la relación médico-paciente ni tampoco las decisiones y responsabilidades que corresponden a cada uno de los actores en dicha relación. No suple las funciones de los profesionales en la toma de decisiones clínicas, sólo intervendrá a petición de los mismos, cuando se identifique un conflicto en el ejercicio de la atención a la salud y se requiera asesoría para su análisis, por lo que deberá abstenerse Hospital Gral. de Agudos Dr. T. Álvarez. Dr. J.F. Aranguren 2701 Ciudad Autónoma de Buenos Aires Mail: comitedebioeticadelalvarez@gmail.com Tel.: 4630-2900 / 4611-6666 Interno 2030 Procedimientos Operativos (Poes) Comité de Bioética Hospital General de Agudos “Dr. Teodoro Álvarez” Ciudad Autónoma de Buenos Aires de involucrarse en decisiones que competen al médico tratante y en decisiones relacionadas con el tratamiento de los pacientes, a menos que les sea solicitado. No es ámbito de competencia analizar o sancionar la negligencia, impericia y/o imprudencia médica. No le corresponde tratar asuntos o problemas de carácter laboral, administrativo o legal. No tiene carácter de tribunal ni puede aplicar sanciones; sus dictámenes podrán ser vinculantes solamente en los casos así requeridos. 6- Funcionamiento y composición 6.1. De la modalidad de funcionamiento: El CoB desarrolla su tarea mediante reuniones quincenales interdisciplinarias o reuniones extraordinarias convocadas ante la demanda de algún caso que así lo requiera (por ejemplo en casos de judicialización). 6.2 De los miembros Requisitos de los integrantes: Pertenecer a un Comité Hospitalario de Bioética representa un honorable compromiso; la selección de sus integrantes deberá considerar las características siguientes: I. Contar con antecedentes que demuestren honestidad y compromiso (referencias de sus pares, puestos de trabajo, de la comunidad y/o de la organización a la que pertenece). II. Documentar experiencia profesional en su campo de desempeño o compromiso en su trabajo. III. Tener alguna formación o capacitación en bioética clínica, preferentemente. IV. Adquirir el compromiso de capacitarse paulatina y continuamente en el conocimiento bioético. V. Poseer interés y estar dispuesto a desarrollar las capacidades de escucha respetuosa, argumentar de manera racional y razonable. Ser tolerante, reflexivo, prudente y honesto. Hospital Gral. de Agudos Dr. T. Álvarez. Dr. J.F. Aranguren 2701 Ciudad Autónoma de Buenos Aires Mail: comitedebioeticadelalvarez@gmail.com Tel.: 4630-2900 / 4611-6666 Interno 2030 Pág. 6 Procedimientos Operativos (Poes) Comité de Bioética Hospital General de Agudos “Dr. Teodoro Álvarez” Ciudad Autónoma de Buenos Aires VI. Representar los intereses de la comunidad usuaria de los servicios de atención médica, con la capacidad requerida. VII. Mantener el compromiso de permanecer durante el periodo establecido por este Comité y realizar sus tareas. Pág. 7 VIII. Admitir y transparentar conflictos de interés en caso de existir. El COB estará integrado por un Cuerpo Colegiado que actúa ad-honorem. El número de miembros del Comité de Bioética será de entre diez (10) y quince (15) entre titulares y suplentes. La totalidad de los miembros se renovarán anualmente; pudiendo ser designados sucesiva e indefinidamente. En la composición de los miembros se contempla que el COB cuente con profesionales y no profesionales relacionados al ámbito de la salud, del derecho, de las ciencias sociales u otros ámbitos vinculados a la bioética, no perteneciendo ningún integrante a la estructura jerárquica del hospital. A la vez, en su composición se tiende a asegurar la representación de la población de acuerdo a las características de género y rango etario equitativamente. Este COB puede convocar a participar en las actividades a profesionales del derecho, sociólogos/as, filósofos/as, antropólogo/as, funcionarios/as públicos, representantes de la comunidad, como así también a pacientes y personas allegadas a ellos. Los representantes religiosos externos al hospital podrán ser convocados cuando el paciente o los familiares del mismo así lo requieran. El CoB tiene disponible un listado actualizado de los miembros que lo componen. El listado es público y se halla en www.hospitalalvarez.org.ar Los miembros del CoB designarán un Presidente/a y un Secretario/a, renovables anualmente y en forma rotativa, cuya función se establece en este Reglamento Interno. El presidente coordina la actividad general, establece el temario de las reuniones, garantiza los vínculos con otros comités y sectores del Hospital, convoca en caso de ser necesario a reuniones extraordinarias o a integrantes ad hoc y firma la documentación que se requiera en representación del comité. Hospital Gral. de Agudos Dr. T. Álvarez. Dr. J.F. Aranguren 2701 Ciudad Autónoma de Buenos Aires Mail: comitedebioeticadelalvarez@gmail.com Tel.: 4630-2900 / 4611-6666 Interno 2030 Procedimientos Operativos (Poes) Comité de Bioética Hospital General de Agudos “Dr. Teodoro Álvarez” Ciudad Autónoma de Buenos Aires El Presidente/a puede solicitar que un miembro deje el CoB en caso de: Ausencia a la mitad más una de las reuniones del CoB en un plazo de un año sin causa justificada. Violación al acuerdo de confidencialidad. Incumplimiento reiterado e injustificado de las actividades encomendadas por el Presidente/a del CoB. Cualquiera de estas decisiones deberá constar en las actas de registro. El secretario se encarga de tomar actas de las reuniones y de garantizar la comunicación interna y externa del comité. Al momento de su incorporación, los miembros del CoB, firman un documento de acuerdo de confidencialidad. Los acuerdos de confidencialidad y los Curriculum Vitae de los miembros se encuentran archivados. 6.3 De la participación de consultores e invitados a las reuniones En casos excepcionales, para tomar decisiones, el CoB puede: 1. Invitar a consultores externos. El consultor externo será convocado cuando, a consideración del COB, éste pueda ampliar y/o profundizar conocimientos sobre la temática abordada por el caso a evaluar. La finalidad de esta convocatoria será lograr la mejor resolución de la cuestión planteada. 2. Citar personal relacionado al caso. Los convocados deberán firmar previamente un acuerdo de confidencialidad (ANEXO 2). Dichas personas se retiran al momento de deliberación del CoB y no participan de la resolución. 6.4. Del Funcionamiento de las reuniones del CoB. Se requiere quórum para sesionar. El quórum para sesionar se obtiene toda vez que estén presentes la mitad más uno de los miembros siempre y cuando se respete la diversidad. Sólo están presentes en la discusión y toma de decisión, aquellos miembros que no estén involucrados en caso que se está evaluando. Esta situación debe quedar expresamente aclarada Hospital Gral. de Agudos Dr. T. Álvarez. Dr. J.F. Aranguren 2701 Ciudad Autónoma de Buenos Aires Mail: comitedebioeticadelalvarez@gmail.com Tel.: 4630-2900 / 4611-6666 Interno 2030 Pág. 8 Procedimientos Operativos (Poes) Comité de Bioética Hospital General de Agudos “Dr. Teodoro Álvarez” Ciudad Autónoma de Buenos Aires en actas. Las decisiones se toman por consenso. Agotada la instancia deliberativa, y no habiendo arribado a un consenso, se procederá a votación, pudiendo emitirse un dictamen por la minoría. Todos los dictámenes quedarán registrados en el acta correspondiente a esa reunión. Las recomendaciones emitidas son sugerencias no vinculantes. No se puede obligar a los consultantes a actuar en el sentido de la determinación del Comité; del mismo modo sus miembros no tendrán responsabilidad alguna sobre la decisión que el afectado (paciente o sus familiares) elija, siendo así que los miembros, por el ejercicio de su función dentro del Comité, no serán afectados laboralmente. Se respetará el pacto de confidencialidad acerca de la información del caso depositado, así como la privacidad del paciente y del solicitante. Para el registro de las sesiones en el libro de actas, el acta debe contar con: fecha, nombres de los presentes, temas tratados, decisiones tomadas. Se debe consignar si un miembro debió retirarse por conflicto de interés, o si son invitados consultores, las opiniones de los mismos, y que estos no estuvieron presentes al momento de la deliberación. Al finalizar la deliberación el CoB emite un INFORME DE RECOMENDACIÓN que se elaborará por escrito detallando las consideraciones y sugerencias del Comité sobre el caso planteado. La decisión podrá ser apoyada por la bibliografía que avala la posición tomada. Las decisiones serán vinculantes solamente en los casos así requeridos. Las decisiones de este Comité serán emitidas considerando el tiempo que los casos clínicos requieran. Se expiden tantos originales del INFORME DE RECOMENDACIÓN: según solicitantes interesados lo requieran, (Médico-Equipo de Salud y/o Paciente-Familiar), quedando uno para archivo del CoB. 7. De la Presentación de casos al CoB Los casos pueden ser presentados al COB por pacientes, familiares, representantes legales y/o miembros del equipo de salud. Las solicitudes de intervención se recibirán en forma escrita tomándose en consideración aquellas Hospital Gral. de Agudos Dr. T. Álvarez. Dr. J.F. Aranguren 2701 Ciudad Autónoma de Buenos Aires Mail: comitedebioeticadelalvarez@gmail.com Tel.: 4630-2900 / 4611-6666 Interno 2030 Pág. 9 Procedimientos Operativos (Poes) Comité de Bioética Hospital General de Agudos “Dr. Teodoro Álvarez” Ciudad Autónoma de Buenos Aires que lleguen por otras vías. Desde el COB se ofrecerá, en las reuniones, un espacio para aquellos solicitantes que deseen exponer personalmente la presentación de su caso o consulta. La presentación por escrito se efectuará mediante dos originales del FORMULARIO DE SOLICITUD DE EVALUACIÓN fechado y firmado.(uno que quedará, firmado por el COB en poder del Solicitante Interesado (Médico/Equipo de Salud / Paciente-Familiar y el otro para archivo del caso en CoB). El COB receptara las solicitudes y consultas los DÍAS Y HORARIOS: Miércoles 11.00 a 12.30hs y Viernes 08.30 a 10.00hs en el pabellón M 1° piso. La evaluación de los casos presentados por escrito comenzará cuando se haya entregado la documentación completa (formulario de solicitud) que este CoB requiere. La misma se encuentra disponible en los ANEXOS 3 y 4 de estos POES. 8. Del monitoreo ético Con el objetivo de salvaguardar los derechos e intereses de los sujetos y asegurar durante la realización del procedimiento/práctica médica y/o planteo sobre una decisión a tomar en el caso planteado; y en cumplimiento de las normativas y principios éticos, el COB puede: Revisar documentación del caso solicitado para intervención. Citar a paciente - familiar-representante legal - curador para comprobar que se han respetado sus derechos y han sido correctamente informados de sus decisiones. Recibir pacientes, familiares, representantes legales o curadores, que soliciten su intervención a fin de despejar dudas o recibir sus comentarios acerca de lo actuado. Establecer medidas tendientes a garantizar la correcta continuidad del proceso, en caso de detectar factores que pongan en riesgo mayor la salud del paciente en cuestión. 9. Del archivo de la documentación El CoB archiva sus documentos (libros de actas, listado de miembros, CV de los miembros, acuerdos de confidencialidad, dictámenes) durante 5 años. Hospital Gral. de Agudos Dr. T. Álvarez. Dr. J.F. Aranguren 2701 Ciudad Autónoma de Buenos Aires Mail: comitedebioeticadelalvarez@gmail.com Tel.: 4630-2900 / 4611-6666 Interno 2030 Pág. 10 Procedimientos Operativos (Poes) Comité de Bioética Hospital General de Agudos “Dr. Teodoro Álvarez” Ciudad Autónoma de Buenos Aires ANEXOS ANEXO 1 FORMULARIO DE LISTADO DE MIEMBROS DEL COB Nombre actividad en el Calificación COB relación con la institución Servidio Marisa Tello Cornejo Andrés Presidente Secretario Médica endocrinóloga Capellán personal de planta personal de planta Rosas Delprato Nancy Miembro Externo Miembro Externo Elli José Felci Norberto Miembro Miembro Técnica sup. en Comunicación Inst. y Relaciones Públicas Médico neurólogo Médico oncólogo Ruibal Gabriela Miembro personal de planta Teodori Claudia Márquez M. Celeste Miembro Miembro Bioquímica Endocrinóloga Lic. en Sociología Abogada Lombardo Elena Miembro Externo Miembro Lic. en Bioquímica Miembro Externo Médico Psiquiatra personal de planta Miembro Externo Miembro Externo Miembro Médica Miembro Externo Médico Psiquiatra Miembro Externo Lic. Psicología personal de planta FantÍn Juan Carlos Raquel Bolton Ernesto Fernández Parral Susana Pontiggia Fecha Firma del Presidente del COB: Aclaración Firma: Hospital Gral. de Agudos Dr. T. Álvarez. Dr. J.F. Aranguren 2701 Ciudad Autónoma de Buenos Aires Mail: comitedebioeticadelalvarez@gmail.com Tel.: 4630-2900 / 4611-6666 Interno 2030 personal de planta personal de planta personal de planta personal de planta Pág. 11 Procedimientos Operativos (Poes) Comité de Bioética Hospital General de Agudos “Dr. Teodoro Álvarez” Ciudad Autónoma de Buenos Aires ANEXO 2 ACUERDO DE CONFIDENCIALIDAD DE LOS MIEMBROS DEL COB En la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, a _____días del mes de ________ de ______, ante el Comité de Bioética (CoB) del Hospital General de Agudos Dr. Teodoro Alvarez, representado en este acto por _____________________________________ (cargo)________________________ , yo _______________________________, con DNI Nº_______________ me comprometo a resguardar, mantener la confidencialidad y no hacer mal uso de los documentos, expedientes, reportes, estudios, actas, resoluciones, oficios, correspondencia, acuerdos, directivas, directrices, circulares, contratos, convenios, instructivos, notas, memorandos, archivos físicos y/o electrónicos, estadísticas o bien cualquier otro registro o información que documente el ejercicio de las facultades para la deliberación de casos cínicos que presenten un dilema bioético, a que tenga acceso en mi carácter de miembro del Comité de Bioética, así como también a no difundir, distribuir o comercializar los datos personales contenidos en los sistemas de información, desarrollados en el ejercicio de mis funciones dentro del Comité, a menos que me sean requeridos por Orden Judicial. Esta obligación se extenderá aún vencido el cargo o en ocasión de desvincularme del CoB por cualquier otro motivo, estando en conocimiento de que, en caso de no dar cumplimiento, me hallaré sujeto a las sanciones civiles, penales y/o administrativas que procedan. Acepto ______________________ , _________________________ Firma Hospital Gral. de Agudos Dr. T. Álvarez. Dr. J.F. Aranguren 2701 Ciudad Autónoma de Buenos Aires Mail: comitedebioeticadelalvarez@gmail.com Tel.: 4630-2900 / 4611-6666 Interno 2030 Aclaración Pág. 12 Procedimientos Operativos (Poes) Comité de Bioética Hospital General de Agudos “Dr. Teodoro Álvarez” Ciudad Autónoma de Buenos Aires ANEXO 3 Solicitud de intervención Comité de Bioética Formulario a completar por el Equipo de Salud Buenos Aires,......de....................de 201….. Señores Comité de Bioética: Tengo el agrado de dirigirme a Uds., a fin de requerir su intervención respecto a un tema que considero de su competencia y que a continuación detallo. Me comprometo en el momento de la entrevista a concurrir munido de la documentación correspondiente:……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………...………………………………………………………… …………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………… ……………………………...……………………………………………………………………………………………………………………….. -Nombre y Apellido del Paciente ....................................................................................................... Edad:.....................Nacionalidad:............................................. Fecha de Internación:...........................Unidad: .............Cama:.......... C.Ext........................................ -Diagnóstico Actual ............................................................................................................................. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… -Datos del Solicitante Apellido y nombre................................................................................................................................ Especialidad ......................................................................................................................................... T.E. y/o lugar donde se lo pueda localizar .......................................................................................... -Motivo por el cual se solicita la intervención.................................................................................... .............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................. -Antecedentes y enfermedad actual................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Hospital Gral. de Agudos Dr. T. Álvarez. Dr. J.F. Aranguren 2701 Ciudad Autónoma de Buenos Aires Mail: comitedebioeticadelalvarez@gmail.com Tel.: 4630-2900 / 4611-6666 Interno 2030 Pág. 13 Procedimientos Operativos (Poes) Comité de Bioética Hospital General de Agudos “Dr. Teodoro Álvarez” Ciudad Autónoma de Buenos Aires -Interconsultas realizadas............................................................................................................ ………………………………………………………………………………………………………………………................................... Resultados obtenidos ......................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... Pág. 14 ............................................................................................................................................................... -Información dada al grupo familiar y su respuesta............................................................................ ............................................................................................................................................................... ................................................................................... ........................................................................... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Decisión (si correspondiere) ................................................................................................................ .............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................... -Información que posee el paciente..................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... Nota: Consignar en el reverso otros datos que a su criterio son importantes para la evaluación del caso por parte del Comité de Bioética. Nota: Luego de evaluarse y de considerarlo necesario, se solicitará ampliación de datos para la mejor apreciación del caso presentado. FIRMA Comité de Bioética Hospital Dr. T. Álvarez Pabellón M 1° piso - miércoles de 10 a 11hs y viernes de 8.30 a 10hs Teléfono de contacto 4630-2900 / 4611-6666 interno 2030 Mail: comitedebioeticadelalvarez@gmail.com Hospital Gral. de Agudos Dr. T. Álvarez. Dr. J.F. Aranguren 2701 Ciudad Autónoma de Buenos Aires Mail: comitedebioeticadelalvarez@gmail.com Tel.: 4630-2900 / 4611-6666 Interno 2030 Procedimientos Operativos (Poes) Comité de Bioética Hospital General de Agudos “Dr. Teodoro Álvarez” Ciudad Autónoma de Buenos Aires ANEXO 4 Solicitud de Intervención Comité de Bioética Formulario a completar por el Paciente o Familiares Buenos Aires,......de....................de 201….. Señores Comité de Bioética: Tengo el agrado de dirigirme a Uds., a fin de requerir su intervención respecto a un tema que considero de su competencia y que a continuación detallo acompañando la documentación que poseo referente al mismo: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………...……………………………… ……………………………………………………………………...………………………………………………………………………………… …………………………………...…………………………………………………………………………………………………………………… -Nombre y Apellido del Paciente:…………………………………………………………………………………………………… Edad:............Nacionalidad:………..............Unidad:................Cama:...............C.Ext.…………Otros........… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… -Nombre y Apellido/s del solicitante (Familiar o acompañante a cargo de paciente) .............................................................................................................................................................. T.E. y/o lugar donde se lo pueda localizar………………….......................................................................... -Motivo por el cual se solicita la intervención ................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... Nota: Luego de evaluarse y de considerarlo necesario, se solicitará ampliación de datos para la mejor apreciación del caso presentado. FIRMA Comité de Bioética Hospital Dr. T. Álvarez Pabellón M 1° piso - miércoles de 10 a 11hs y viernes de 8.30 a 10hs Teléfono de contacto 4630-2900 / 4611-6666 interno 2030 Hospital Gral. de Agudos Dr. T. Álvarez. Dr. J.F. Aranguren 2701 Ciudad Autónoma de Buenos Aires Mail: comitedebioeticadelalvarez@gmail.com Tel.: 4630-2900 / 4611-6666 Interno 2030 Pág. 15