Download 2011-2012 School Year

STUDENT NAME:
2015-16 School Year
Student Health Information / Concerns
Reviewed by/date
Student Name: _____________________________________ Birth Date _________________  Male  Female Grade____
Parent/Guardian: ________________________ Phone: Home: _____________ Work: ____________ Cell: ______________
Dear Parent/Guardian:
Your child’s health may affect his or her learning. Health information is important in planning for your child’s needs at school.
Your input and involvement are important. Please complete this form and return it to school as soon as possible.
HEALTH CONCERNS: Please X and explain if your child has any of the following:
Yes
No


Attention Deficit Hyper-activity Disorder/Attention Deficit Disorder (ADHD/ADD)


Allergies* (to what? _____________________________________________)






Medication for allergy: _____________________________________________________________________
*Complete allergy action plan if appropriate
Food Intolerance? Describe: ________________________________________________________________


Asthma or other breathing problems: *Complete asthma action plan if appropriate


Has asthma been diagnosed by a Health Care Provider?


Currently has an inhaler?


Ever hospitalized for asthma? If so, when was last hospitalization? _________________________


Has the allergy been diagnosed by a doctor?
Other breathing problem (describe): ____________________________________________________
Diabetes:  Type 1*  Type 2 *Must complete diabetes emergency plan.
Managed by:  Diet/Activity Oral meds  Insulin injections  Insulin Pump
Heart Conditions: _______________________________________________________________________








Seizures: Date & type of last seizure: _________________________________________________________
*If yes must complete seizure action plan.
Has your child ever had a concussion or head injury?


Social/emotional/behavioral/mental health concerns: __________________________________________


Is there a current concern that your child has been a  target of /  instigator of bullying?


Recent surgeries or hospitalizations: ______________________________________________________


Activity restrictions: __________________________________________________________________


Receives Special Education /IEP/504 Services


Other health concerns: ________________________________________________________________
EMERGENCIES: Does your child have a known health problem that could result in an emergency?  Yes*
 No
* Must complete emergency action plan
Please describe: __________________________________________________________________________________
MEDICATIONS
First, list ALL medications that your child takes: _____________________________________________________________
Now, list ALL medications that your child needs DURING THE SCHOOL DAY. An authorization with parent and health care
provider
consent is required each school year for all the following listed prescription AND over-the-counter medications. A new consent is needed
each school year.
___________________________________________________________________________________________
Please complete and sign back of form
MVNA March 2014
Vision
Hearing
 Frequent ear infections (more than 3 per year in past year)
 Has ear tube(s)
 Hearing loss  right ear  left ear
 Hearing aid(s)  right ear  left ear
 No hearing problem
 Glasses/contacts prescribed
 Wears glasses/contacts all of the time
 Wears glasses in classroom only
 No vision problem
 Request assistance obtaining glasses
HEALTH INSURANCE:
My child has health insurance:
Yes
I request assistance with health insurance:
Yes
No
No
HEALTH CARE PROVIDERS:
Does your child have a doctor or clinic where they usually go for health care? Yes No
If yes, please complete the following:
______________________
Primary Heath Provider
_______________________
Dental Provider
_______________________
Other
__________________________
Location and Phone
__________________________
Location and Phone
__________________________
Location and Phone
Hospital preference____________________________________________
I attest to the information provided and give permission for its release for confidential use in meeting my child’s health and educational
needs in school. I acknowledge that it is my responsibility to inform the school of any changes to the health status of this student
including health conditions, needs, and/or allergies.
Parent/Guardian signature _______________________________________ Daytime phone ________________
Print Parent/Guardian name: _____________________________________ Date: _____________________
Parent/Guardian e-mail contact: _______________________________________________
Comments: _______________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________
The school intends to use the requested information to provide for your child’s health and safety needs while at school. You may refuse
to supply the requested information—there will be no consequences—it may result in an incomplete health and safety plan for your
child. The information you provide will one be shared with those whose jobs require access to this information to ensure your child’s
safety and school success. (MS section 13.04, Subdivision2)
MVNA March 2014
NOMBRE DEL ESTUDIANTE
Año Escolar 2015-2016
Información de Salud del Estudiante
Revisado por / Fecha
Nombre del Estudiante: _______________________ Fecha de Nacimiento _________________  Niño
 Niña
Grado___
Padres/Guardián: ________________________ Teléfono: Casa: _____________ Trabajo: ____________ Cel: ______________
Estimado padre/madre/guardián:
La salud de su estudiante puede afectar su aprendizaje. La información de salud es importante para planear para las necesidades de
su estudiante en la escuela. Su opinión y participación son importantes. Por favor complete esta forma y regrésela a la escuela lo más
pronto posible.
PREOCUPACIONES DE SALUD: Por favor marque con una X si su estudiante presenta lo siguiente:
Si
No


Déficit Atencional-desorden de hiperactividad/ Déficit Atencional(ADHD/ADD)


Alergias* (a qué? _____________________________________________)






Medicina para la alergia: _____________________________________________________________________
*Complete el plan de acción para alergia si es apropiado
¿Intolerancia a alguna comida? Describa: ________________________________________________________________


Asma u otros problemas respiratorios: *Complete el plan de acción para asma si es apropiado


¿El asma ha sido diagnosticada por un profesional de la salud?


¿Actualmente tiene inhalador?
















Preocupaciones sociales/ emocionales/ de conducta/ o de salud mental:
__________________________________________
¿Hay preocupación actual de que su estudiante haya sido  objeto de/  instigador de bullying?


Recientes cirugías u hospitalizaciones: ______________________________________________________


Restricciones para su actividad: _____________________________________________________________


Recibe servicios de Educación Especial /IEP/504


Otras preocupaciones de salud: ____________________________________________________________
¿Ha sido su alergia diagnosticada por un doctor?
¿Alguna vez ha sido hospitalizado/a por asma? Si sí, cuándo fue la última hospitalización?
________________________
Otros problemas respiratorios (describa): ____________________________________________________
Diabetes:  Tipo 1*  Tipo 2 *Debe completar el plan de acción para diabetes.
Manejado por:  Dieta/Actividad Medicina oral  Inyecciones de insulina  Bomba de insulina
Condiciones cardíacas: _______________________________________________________________________
Convulsiones: Fecha & tipo de la última convulsión: _________________________________________________________
*Si contestó si, debe completar un plan de acción para convulsiones.
¿Alguna vez ha tenido su estudiante una conmoción cerebral o lesión en la cabeza?
EMERGENCIAS: ¿Tiene su estudiante un problema de salud conocido que pudiera resultar en una emergencia?  Si*
 No
* Debe completar un plan de acción
Por favor describa: __________________________________________________________________________________
MEDICINAS
Primero liste todas las medicinas que su hijo/a toma: _____________________________________________________________
Ahora liste TODAS las medicinas que su hijo/a necesita DURANTE EL DIA DE ESCUELA. Una autorización con la firma de los padres y del
proveedor de salud es requerida cada año escolar para todas las medicinas listadas Y para las que se venden sin receta médica. Se
requiere un nuevo consentimiento cada año escolar.
___________________________________________________________________________________________
Por favor complete y firme esta forma al reverso
MVNA March 2014
Visión
 Anteojos/contactos recetados
 Usa anteojos/contactos todo el tiempo
 Usa anteojos solo en la clase
 No tiene problemas de visión
 Requiere asistencia para obtener anteojos
Audición
 Frecuentes infecciones de oído (más de 3 por año)
 Tiene tubo(s) en los oídos
 Pérdida de audición  oído derecho  oído izquierdo
 Audífono(s)  oído derecho  oído izquierdo
 No tiene problemas de audición
SEGURO MÉDICO:
Mi estudiante tiene seguro médico:
Si
 No
Requiero asistencia para conseguir seguro médico:
Si
No
PROVEEDORES MÉDICOS:
Tiene su estudiante un doctor o clínica donde recibe usualmente cuidado médico?
Si contestó que si, por favor complete lo siguiente:
______________________
Doctor
_______________________
Dentista
_______________________
Otro
 Si
 No
__________________________
Dirección y teléfono
__________________________
Dirección y teléfono
__________________________
Dirección y teléfono
Hospital preferido____________________________________________
Doy fe de la información proporcionada y doy permiso para que se use en forma confidencial para cumplir las necesidades
educacionales y de salud de mi estudiante. Entiendo que es mi responsabilidad informar a la escuela de cualquier cambio en el estado
de salud de este estudiante incluyendo condiciones médicas, necesidades y/o alergias.
Firma padre/madre/guardián ________________________________________________ teléfono ____________________
Nombre padre/madre/guardián: ______________________________________________ Fecha: _____________________
Correo electrónico padre/madre/guardián _______________________________________________
Comentarios: _______________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
La escuela tiene la intención de usar la información proporcionada para satisfacer las necesidades de salud y seguridad de su
estudiante en la escuela. Usted puede negarse a entregar esta información – no hay consecuencias – pero puede resultar en un plan
incompleto de salud y seguridad para su estudiante. L (MN sección 13.04, Subdivisión 2)a información que usted proporciona puede ser
compartida con aquellos que su rol requiera acceso a esta información para asegurar la seguridad de su estudiante y su éxito en la
escuela.
MVNA March 2014