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SERVICIOS DE SALUD MENTAL DEL CONDADO DE SANTA CLARA Nombre del paciente Información confidencial del paciente Consulte el Welfare & Institution Code 5328 Nº Unicare del cliente ____________________________ (Apellidos, Nombre) _________________________________ Sub-código _______ Proveedor CONSENTIMIENTO PARA LA MEDICACIÓN DE PACIENTES EXTERNOS Antidepresivos (Inhibidores de la MAO) □ Para uso no indicado por la FDA El doctor se reunió conmigo y hablamos sobre las siguientes cosas: El tipo de problemas mentales y emocionales que tengo y las razones por las que se recomienda que tome este medicamento. La probabilidad de mejoría que tengo con o sin este medicamento y los otros tratamientos alternativos que existen. La cantidad y la frecuencia con que tengo que tomar este medicamento y el tiempo que tendré que tomarlo, así como el método que debo seguir para hacerlo. Hablamos de la posibilidad de que este medicamento tenga efectos secundarios: Relativamente comunes: sequedad de boca somnolencia visión borrosa estreñimiento mareos Menos comunes: aumento de peso exceso de sudoración latidos rápidos entumecimiento u hormigueo en las manos y en los pies disfunción sexual dificultad para orinar Poco comunes: latidos irregulares o anormales sensibilidad en la piel aumento de la presión ocular (empeoramiento del glaucoma) desorientación o confusión convulsiones problemas de hígado Debido al riesgo de tener una presión arterial muy alta al tomar este medicamento con ciertas comidas y otros medicamentos, se deben evitar: quesos curados frijoles verdes grandes (habas) Demerol hígado, salchichas, salami arenques/sardinas en conserva extracto de levadura descongestivos nasales cerveza, vino, cerveza tipo ale, licores pepperoni jamón enlatado supresores del apetito col agria Los signos de tal reacción (presión arterial alta) son: graves dolores de cabeza, sofocos, vómitos, confusión y desmayos. Si tiene alguna de estas reacciones, busque asistencia médica de urgencia inmediatamente. Entiendo que la somnolencia o la pérdida de coordinación de los músculos pueden perjudicar mi capacidad para manejar, trabajar con máquinas u otras tareas que exigen cierta habilidad. Este efecto puede ser más grave si se toma alcohol. Informaré al doctor si me quedo embarazada, planeo quedarme embarazada o estoy amamantando. Entiendo que no es seguro tomar este medicamento en estas circunstancias. Leí este formulario y lo entiendo. Entiendo que tengo el derecho de negarme a tomar el medicamento que me han recomendado diciéndoselo al doctor en cualquier momento. Yo doy mi consentimiento para tomar el medicamento que el doctor me ha indicado como se señala a continuación. Hasta una dosis máxima aprobada en la guía de seguimiento de la medicación de los Servicios de Salud Mental del Condado de Santa Clara. Hasta una dosis diaria máxima que se indica a continuación: medicamento dosis máxima firma del paciente (nombre genérico) diaria indicada __________________ fecha _______ _____________________ ____________________ __________ _______ _____________________ ____________________ __________ Si el paciente da su consentimiento pero no desea firmar, por favor, indíquelo. REV 11/98 firma del doctor MAO inhibitors – Spanish version – 3/14/06
