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CUESTIONARIO DE TOXICIDAD
Nombre: ____________________________________________________________________Fecha: ___________________
Califica cada uno de los siguientes síntomas basado en tu condición de salud:
 Mes Pasado
 Últimas 48 horas
 La Semana pasada
Escala de
0—Nunca o casi nunca tengo el síntoma
1—Ocasionalmente, el efectos no es severo
Puntaje:
3—Frecuentemente lo tengo, efecto no severo
4—Frecuentemente lo tengo, efecto severo
2—Ocasionalmente, efecto severo
I. CUESTIONARIO DE SÍNTOMAS MÉDICOS (MSQ)
CABEZA
OJOS
________ Dolor de cabeza
TRACTO
________ Desmayo
DIGESTIVO ________ Diarrea
________ Mareo
________ Constipación
________ Insomnio
________ Sensación de hinchazón
TOTAL _________
________ Eructos gases, acidez
________ Lagrimeo o comezón
________ Intestino, estómago
________ Hinchazón, enrojecids o pegajosos,
TOTAL _________
________ Bolsas, círculos oscuros
________ Visión borrosa o de túnel
OÏDOS
________ Dolor en las articulaciones
TOTAL _________
________ Comezón
ARTICULACIONES / ________ Artritis
MÚSCULO ________ Rigidez o movimientos limitados
________ Debilidad o cansancio
________ Dolor o infección
________ Dolor o malestar muscular
________ Drenajes del interior
________ Zumbido en los opidos,
Pérdida de la audición
NARIZ
TOTAL _________
PESO
________ Antojo por comida
________ Sobrepeso
________ Sinusitis
________ Retención de líquidos
________ Fiebre de Heno
________ Extrema delgadez
________ Exceso de mocos
________ Hambre compulsiva
TOTAL _________
________ Tos crónica
ENERGÍA/
________ Hinchazón o descoloración en labios,
lengua , encías
________ Inquietud
MENTE
TOTAL _________
________ Mala memoria
________ Confusión, poca concentración
________ Aftas bucales
________ Dificultad al tomar decisiones
TOTAL _________
________ Tartamudeas o arrastras las palabras al hablar
________ Acné ,piel seca
________ Dificultad al hablar
________ Urticaria, erupciones
________ Problemas de aprendizaje
________ Pérdida de cabello
________ Poca concentración
________ Enrojecer, bochornos
CORAZÓN
________ Fatiga, falta de energía
________ Hiperactividad
________ Dolor garganta, ronquera, perder la voz
________ Sudor excesivo
TOTAL _________
ACTIVIDAD ________ Apatía, letargo
GARGANTA ________ Gagging, frequent need to
clear throat
PIEL
TOTAL _________
________ Beber (borracheras)
________ Congestión nasal
________ Ataque de estornudos
BOCA/
________ Nausea, vomito
________ Mala condición física
TOTAL _________
EMOCIONES ________ Cambios de humor
________ Dolor de Pecho
________ Ansiedad, miedo, nerviosismo
________ Irregularidad o arritmias cardiacas
________ Ira, irritabilidad, agresividad
________ Pulso que se siente como golpeteo en el pecho
TOTAL _________
________ Depresión
OTROS
PULMONES ________ Pecho congestionado
TOTAL _________
TOTAL _________
________ Enfermedades frecuentes
________ Frecuencia o urgencia al orinar
________ Ardor genital
________ Asma, bronquitis
TOTAL _________
________ Falta de aliento
________ Dificultad al respirar
TOTAL _________
GRAN TOTAL
TOTAL _________
II. PRUEBA DE TOLERANCIA XENOBIÓTICA (XTT)
1. ¿Estás tomando medicamentos?
6. ¿Experimentas comúnmente confusión, fatiga o somnolencia?
m Si (1 pt.)
m No (1 pt.)
m No (0 pt.)
En caso afirmativo, ¿cuántos tomas actualmente? ____ (1 pt.)
m No (0 pt.)
7. ¿Desarrollas síntomas al exponerte a fragancias, gases de escape, u
2. ¿Tomas 1 ó mas de los siguientes medicamentos?
olores fuertes?
m Si (1 pt.)
m Cimetidina (2 pts.)
m Si (1 pt.)
m Estradiol (2 pts.)
m No lo sé (0 pt.)
m Sensibilidad al ambiente o a sustancias químicas (5 pts.)
m Experimentas efectos colaterlaes; el medicamento es eficaz a dosis más bajs
(3pts.)
m Experimentas efectos secundarios;el medicamentos es eficaz a las dosis
prescritas.
(2 pts.).
m No experimentas efectos secundarios por tomar medicamento(s) (2 pts.)
□ No experimentas efectos colaterales,el medicamento es usualmente eficaz
(2pts).
4. ¿Consumes regularmente productos que contengan tabaco?
m Síndrome de Fatiga Crónica (5 pts.)
m Sensibilidad química múltiple (5 pts.)
m Fibromialgia (3 pts.)
m Síntomas Tipo Parkinson (3 pts.)
m Dependencia al alcohol o a sustancias (2 pts.)
m Asma (1 pt.)
11. ¿Tienes un historial de haberte expuesto a sustancias químicas dañinas como
herbicidas, insecticidas, pesticides, o solventes orgánicos?
m Si (1 pt.)
m No (0 pt.)
m No (0 pt.)
12. ¿Has tenido una reacción alérgica al consumir alimentos que contienen sul-
5. ¿Reaccionas negativamente al tomar café o a productos que contengan
cafeína?
m No (0 pt.)
m No (0 pt.)
10. ¿Tienes un historial de?:
3. ¿Consumes o has consumido medicamentos recetados?
¿Cuál de estas opciones te repreenta mejor?:
m No (1 pt.)
m Don’t know (0 pt.)
8. ¿Te sientes mal después de consumir incluso pequeñas cantidades de alcohol?
m Acetaminofeno (2 pts.)
m Si (2 pts.)
m No (0 pt.)
m No lo sé (0 pt.)
fitos, como el vino,fruta deshidratada, etc?
m Si (1 pt.)
m No (0 pt.)
m No lo sé (0 pt.)
GRAN TOTAL: _____________
III. EVALUACIÓN ALCALINA
3. ¿Actualmente estás en tratamiento con diuréticos o medicamentos para la
presión arterial?
m Si
m No
1. ¿Padeciste o actualmente tienes disfunción renal?
m Si
m No
2. ¿Se te ha diagnosticado una condición conocida como hiperpotasemia?
m Si
m No
Nota: Si el paciente contesta afirmativamente en cualquier parte de esta
sección, prescribir nutrientes no alcalinos.
Para el Profesional de la Salud:
TABULACIÓN GENERAL DE PUNTUACIÓN
Ver el folleto médico para sugerencias.
PUNTAJE MSQ _________ (Alta >50; moderada 15-49: Baja<14)
PUNTAJE XTT _________ (Alta >10; moderada 5-9: Baja <4)
PH URINARIO _________ > 6.5
Nota:
Los pacientes con alto MSQ pero baja XTT pueden exhibir patologías que no están relacionadas con la carga tóxica. Otros mecanismos deben ser considerados como la
inflamación / disfunción gastrointestinal inmune / alérgica, el estrés oxidativo, factores hormonales / disfunción neuro-transmisor, el agotamiento nutricional, y / o el cuerpo de
la mente. Se requerirá un apoyo personalizado con alimentos médicos específicos, dieta y / o nutracéuticos.
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