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INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS EN EL PACIENTE CRITICO: LO QUE DEBEMOS TENER PRESENTE. QF. Claudio Andrés González INTERACCION Se entiende por interacción farmacológica la modificación cuantitativa o cualitativa del efecto de un fármaco causada por la administración simultánea o sucesiva de otro fármaco,una hierba medicinal, un alimento o incluso un agente ambiental. Nies AS. Principles of therapeutics. En: Hardman JG, Limbird LE, editors. Goodman & Gilman’s. The pharmacological basis of therapeutics. New York: McGraw-Hill; 2001. p. 45-66. PACIENTES UCI Y RIESGO DE INTERACCIONES FÁRMACO - FARMACO Factores que incrementan el riesgo de este problema - Polifarmacia - Cambios en el status hemodinámico - Alteraciones en riñon e hígado - Alteraciones en proteínas plasmáticas Presbyterian Hospital, University of Pittsburgh Medical Centre UCI adultos Estudio 1 mes 1150 interacciones potenciales (que podrán ocurrir) INTERACCIONES POTENCIALES 287 por 100 camas-día INTERACCIONES DE ALTO RIESGO 5–9% Smithburger PL, Kane-Gill SL, Seybert AL. Drug-drug interactions in cardiac and cardiothoracic intensive care units: an analysis of patients in an academic medical centre in the US. Drug Saf. 2010 Oct 1;33(10):879-88. Cuando se seleccionan interacciones relevantes y serias: 11 % de los pacientes de UCI Existe la percepción que este problema no es tan frecuente PROBLEMAS CLINICOS HABITUALES QUE PODRIAN INVOLUCRAR UNA INTERACCION FARMACO-FARMACO Falta de respuesta Sospechar una interacción ante reacciones adversas en pacientes polimedicados ¿CUAL ES SU IMPACTO? REACCIONES ADVERSAS A FARMACO - Pacientes adultos de una UCI de India - 63 (51-74) years n = 400 Promedio de 9 Medicamentos por paciente 2 interacciones por paciente Total number of potential ADR due to DDIs: 602 episodes. Total number of observed ADR due to DDI: 208 (34.55% of 602). Eventos adversos relacionados a fármaco relacionado a una interacción 64% de los pacientes Ray S, Pramanik J, Bhattacharyya M, Todi S. Prospective observational evaluation of incidences and implications of drug-drug interactions induced adverse drug reactions in critically ill patients. Indian J Pharm Sci. 2010 Nov;72(6):787-92. FACTORES DE RIESGO Múltiples fármacos. Por cada medicamento añadido aumenta 2,8 veces el riesgo de presentar una nueva interacción. Con 8 medicamentos o más el riesgo de tener al menos una interacción es de casi de un 100 %. Gravedad. Janchawee B, Wongpoowarak W, Owatranporn T, hongsuvivatwong V. Pharmacoepidemiologic study of potencial drug interaction in outpatients of a university hospital in Thailand. J Clin Pharm Ther. 2005; 30:13-20. CONCEPTOS Farmacocinética. Es la ciencia que estudia el paso de los fármacos a través del cuerpo. Es lo que le hace el organismo al fármaco Farmacodinamia Es el estudio de la acción de los medicamentos en el organismo. Es lo que le hace el fármaco al organismo INTERACCIONES Farmacocinéticas Fármaco – Fármaco Fármaco – Alimento Fármaco – Productos naturales Físicas Imcompatibilidades intravenosas Farmacodinámicas (efectos terapéuticos y tóxicos) Disminución Potenciación INTERACCIONES Farmacocinéticas Fármaco – Fármaco Fármaco – Alimento Fármaco – Productos naturales Físicas Imcompatibilidades intravenosas Farmacodinámicas (efectos terapéuticos y tóxicos) Disminución Potenciación INTERACCIONES FARMACOCINETICAS ABSORCION DISTRIBUCION METABOLISMO ELIMINACION ABSORCION ABSORCIÓN FÁRMACOS EN EL PACIENTE CRITICO Redistribución del flujo sanguineo hacia cerebro, pulmones y corazón. flujo sanguíneo Sistema GI Boucher BA, Wood GC, Swanson JM. Pharmacokinetic changes in critical illness. Crit Care Clin. 2006 Apr;22(2):255-71, vi. ABSORCION Una diferencia de un 20 % en la cantidad absorbida de un medicamento, entre recibir un fármaco y no hacerlo puede se considerada significativamente clínica. Gugler R, Allgayer H. Effects of antacids on the clinical pharmacokinetics of drugs; an update. Clin Pharmacokinet 1990;18:210–219. Cp Cp Cp Cp tt tt MECANISMOS DE INTERACCIÓN A NIVEL DE ABSORCIÓN - Alteraciones en el pH. - Quelación de compuestos - Adsorción de compuestos -Alteraciones de la actividad de CYP450 intestinales. - Alteraciones de la actividad de la glicoproteína P intestinal - Alteración vaciado gástrico -Alteración motilidad gástrica. -Alteraciones flujo gastrointestinal. -Alteraciones en los mecanismos de transporte desde lumen intestinal a sangre. PH 1a3 5a7 PH ÁCIDO Libera protones Adquiere carga negativa BÁSICO Recibe protones Adquiere carga positiva Mejor solubilidad Mejor absorción intestino Moléculas cargadas Moléculas no cargadas Antiácidos -Hidróxido de aluminio -Carbonato de calcio -Hidróxido de magnesio -Bicarbonato de sodio Elevan pH en 1-2 unidades por 0,5 a 2 horas Antagonistas H2 - Ranitidina - Famotidina Elevan pH sobre 5 por varias horas Inhibidores de la bomba de protones -Omeprazol - Lanzoprazol - Pantoprazol - Rabeprazol - Esomeprazol Elevan pH sobre 5 hasta por 20 horas Gugler R, Allgayer H. Effects of antacids on the clinical pharmacokinetics of drugs; an update. Clin Pharmacokinet 1990;18:210–219. Sales de Hierro -La BD puede disminuir hasta un 60 % cuando se da con antiácidos -Con omeprazol y ranitidina hay varios reportes de casos donde se complica el tratamiento de la anemia de estos pacientes Benjamin IB, Cortell S, and Conrad ME, “Bicarbonate-Induced Iron Complexes and Iron Absorption,” Gastroenterology, 1967, 35:389. Sharma VR, Brannon MR, and Carloss EA, “Effect of Omeprazole on Oral Iron Replacement in Patients with Iron Deficiency Anemia,” Southern Med J, 2004, 97(9):887-9. Paciente 51 años Ulcera gástrica Anemia por deficiencia de hierro (Hb 10.2 g/dL y VCM 76) Inicio tratamiento oral omeprazole 20 mg/día y Sulfato ferroso (FeSO4) 325 mg cada 8 horas 6 MESES DESPUES Persiste anemia (Hb 9.9 g/dL y VCM 76) Se realizo prueba de absorción de hierro sugieriendo síndrome de mala absorción de hierro - Se suspendió el omeprazol 2 MESES DESPUES Anemia mejor (Hb 11.5 g/dL y VCM 82) QUELACIÓN Quinolonas -Sales de hierro - Sales de magnesio - Sales de aluminio - Sucralfato Disminución BD por 30-50 % Eliminación por las heces Brouwers JR. Drug interactions with quinolone antibacterials. Drug Saf 1992; 7 (4): 268-81 CAMBIOS EN CLEARENCE PRESISTEMICO Metabolismo Fármaco Absorción 30 % 100 % Fármaco original CAMBIOS EN CLEARENCE PRESISTEMICO Gli P F F F Enterocitos Gli P Lumen intestinal GLICOPROTEÍNA P Inhibidores Inductores Macrólidos Drogas citoestáticas Amiodarona Dexametasona Espirinolactona Carbamazepina Ciclosporina Rifampicina Diltiazem Eberl S, Renner B, Neubert A, Reisig M, Bachmakov I, König J, Dörje F, Mürdter TE, Ackermann A, Dormann H, Gassmann KG, Hahn EG, Zierhut S, Brune K, Fromm MF. Role of p-glycoprotein inhibition for drug interactions: evidence from in vitro and pharmacoepidemiological studies. Clin Pharmacokinet. 2007;46(12):1039-49. INTERACCIONES CON DIGOXINA Digoxina Sustrato de glicoproteína P Tiene mínimo metabolismo por citocromos GLICOPROTEÍNA P Digoxina Macrólidos Sonja Eberl; Bertold Renner; Antje Neubert; Mareike Reisig; Iouri Bachmakov; Role of P-Glycoprotein Inhibition for Drug Interactions. Clinical Pharmacokinetics; 2007; 46, 12;1039-49 GLICOPROTEÍNA P Digoxina vo Rifampicina Greiner B, Eichelbaum M, Fritz P, Kreichgauer HP, von Richter O, Zundler J, Kroemer HK. The role of intestinal P-glycoprotein in the interaction of digoxin and rifampin. J Clin Invest. 1999 Jul;104(2):14753. iv INTERACCIONES FARMACOCINETICAS ABSORCION DISTRIBUCION METABOLISMO ELIMINACION DISTRIBUCION TRANSPORTE Solubilidad ALBUMINA Características ácido - base Drogas Ácidas (Albúmina) Aspirina Furosemida Penicilina Fenitoína Tolbutamida Warfarina Fármacos ácidos > básicos TRANSPORTE Solubilidad α-1 Glicoproteína ácida Características ácido - base Drogas Básicas (α-1 glicoproteína ácida) Clordiazepóxido Diazepam Lidocaína Eritromicina Amitriptilina Fármacos básicos FRACCION LIBRE Albúmina INTERACCIONES EN LA UNIÓN A PROTEÍNAS El desplazamiento de un fármaco de su sitio de unión por otro fármaco puede entregar concentraciones libres más altas del primero. Unión a proteínas del 80-90 % Fármacos clinicamente importantes Albúmina Fármacos con un índice terapéutico estrecho Rolan PE. Plasma protein binding displacement interactions-why are they still regarded as clinically important? Br J Clin Pharmacol. 1994 Feb;37(2):125-8. INTERACCIONES EN LA UNIÓN A PROTEÍNAS INTERACCIONES EN LA UNIÓN A PROTEÍNAS Fenitoína 10 mcg/mL Unida Libre 90 % 10 % 1 mcg/mL INTERACCIONES EN LA UNIÓN A PROTEÍNAS Fenitoína 10 mcg/mL Unida Libre 90 % 10 % 1 mcg/mL Ibuprofeno Unida Libre 80 % 20 % 2 mcg/mL SIGNIFICANCIA CLINICA AUMENTO FRACCION LIBRE AUMENTO EFECTOS TOXICOS O TERAPEUTICOS NUEVO EQUILIBRIO AUMENTO ELIMINACION REDUCCION EFECTOS TOXICOS O TERAPEUTICOS Rolan PE. Plasma protein binding displacement interactions--why are they still regarded as clinically important? Br J Clin Pharmacol. 1994 Feb;37(2):125-8. INTERACCIONES CLINICAMENTE SIGNIFICATIVAS Metotrexato Salicilatos Fenitoína Acido valproico La adición de un salicilato (ibuprofeno, aspirina) a los regímenes de metotrexato puede aumentar en un tercio la fracción libre del citoestático (interacción en la eliminación) Al principio aumenta la fracción libre de fenitoína, pero en forma crónica los niveles se estabilizan (inhibición de CYP450 por valproico) Eur J Clin Pharmacol 1992; 42(2): 121-5 Valproic AcidPhenytoin Interaction,” Ther Drug Monit, 1979, 1:243-8. INTERACCIONES FARMACOCINETICAS ABSORCION DISTRIBUCION METABOLISMO ELIMINACION METABOLISMO METABOLISMO Y CITOCROMOS CYP450 Oxidación Reducción METABOLISMO Y CITOCROMOS Fármaco Metabolito inactivo Inhibidor Fármaco Inductor Metabolito activo METABOLITOS ACTIVOS TABLE 1 -- EXAMPLES OF AGENTS USED OR SEEN IN THE INTENSIVE CARE UNIT WITH ACTIVE METABOLITES Agent Active Metabolite Allopurinol Alloxantin, oxipurinol Amitriptyline Nortriptyline Carbamazepine Carbamazepine 10-11 epoxide Chlorpromazine 7-Hydroxychlorpromazine Clonazepam 7-Aminoclonazepam Codeine Morphine, norcodeine Diazepam N-Desmethyldiazepam, oxazepam, N-methylorazepam Imipramine Desipramine Meperidine Normeperidine Prednisone Prednisolone Propranolol 4-Hydroxy propranolol Thioridazine Mesoridazine From Albertson TE, Foulke GE, Tharratt RS, et al: Pharmacokinetics and iatrogenic drug toxicity in the intensive care unit. In Hall JB, Schmidt GA, Wood LDH (eds): Principles of Critical Care, New York, McGraw-Hill, 1992, pp 2061-2079; with permission. POLIMORFISMO CYP450 Mutaciones al azar generan sujetos con distintas capacidades para metabolizar xenobióticos. Polimorfismo importantes están documentados para CYP2D6, CYP2C9, y CYP2C19 Streetman DS. Metabolic basis of drug interactions in the intensive care unit.Crit Care Nurs Q. 2000 Feb;22(4):1-13. INHIBICIÓN DE CITOCROMOS Inhibición competitiva reversible 1 CYP El fármaco que desplaza debe tener una afinidad mayor por el CYP450 que el fármaco que sale. Inhibición competitiva irreversible CYP 2 El fármaco que desplaza no necesariamente debe tener una afinidad mayor por el CYP450 que el fármaco que sale, simplemente se une covalentemente al sitio y lo inactiva aunque de manera reversible. INHIBICIÓN DE CITOCROMOS Inhibición no competitiva reversible 3 CYP El fármaco que desplaza se une a un sitio diferente al del fármaco desplazado. Esta unión altera la conformación del citocromo reduciendo la afinidad por el fármaco desplazado. INHIBICIÓN DE CITOCROMOS Reacciones de fase aguda. Liberación de citoquinas (IL-1b, IL-6, TNF-a) Estas citoquinas tienen un efecto inhibidor sobre los citocromos. McKindley D.S., Hanes S., Boucher B.A. Hepatic drug metabolismi in critical illness. Pharmacotherapy. (1998) 18 759–778. INHIBICIÓN DE CITOCROMOS La ventilación mecánica ha mostrado reducir el flujo sanguineo a nivel hepático llevando a una reducción de la actividad de los citocromos de este organo. Rimailho A, Giudicelli JF, Auzépy P. Effect of mechanical ventilation on hepatic drug pharmacokinetics. Richard C, Berdeaux A, Delion F, Riou. Chest. 1986 Dec;90(6):83741. INHIBICIÓN DE CITOCROMOS AZOLES Lanosterol Fluconazol CYP2C9, a dosis altas CYP3A4 y CYP2C19 Voriconazol CYP2C19, CYP2C9 y CYP3A4 Posaconazol CYP3A4 P45014DM (lanosterol 14 -demethylase) CYP51 Ergosterol INHIBICIÓN DE CITOCROMOS Macrólidos Eritromicina > Claritromicina >> Azitromicina Inhibidores reversibles no competitivos Eritromicina CYP1A1 Claritromicina CYP2C9 Antagonistas canales de calcio Verapamilo > Diltiazem > Nifedipine Metronidazol Norfloxacino Isoniazida INHIBIDORES CYP3A4 Amiodarona Haloperidol Ciclosporina Sertralina Tacrolimus INHIBIDORES CYP2D6 Sujeta a polimorfismo Fluoxetina Clorpromazina Amiodarona Codeína Isoniazida Paroxetina Sertralina Metadona INHIBIDORES CYP2C9 Sujeta a polimorfismo Fluconazol Sulfametoxazol Fluoxetina Ácido valproico Amiodarona Losartan Trimetroprim Omeprazol Ibuprofeno Ácido mefenamico Piroxicam INDUCCIÓN DE CITOCROMOS Es un proceso más lento que la inhibición. Es menos notorio por que compromete la eficacia sin observar toxicidad, generalmente. Se pueden ver aumentos en la cantidad de enzimas de hasta 50 veces. INDUCCIÓN DE CITOCROMOS ATB Rifampicina Anticonvulsivantes Fenobarbital Fenitoína Carbamazepina El proceso de inducción comienza a los 2 a 4 días, con efecto máximo a los 6 a 10 días El proceso de inducción comienza a las semanas de uso crónico. TODOS LOS CITOCROMOS SON AFECTADOS, A EXCEPCION DE CYP2D6 SUSTRATOS DE CITOCROMOS Y MUCHOS MAS!!!!!!! EFECTOS AGUDOS Cp Cp Inhibidores tt t Cp Cp Inductores tt t Midazolam CYP3A4 Paciente de 5 años Hospitalizado en UPC por BNM sobreinfectada Recibiendo ventilación mecánica Sedación Midazolam y morfina en infusion continua Vancomicina. amikacina Se sospecha de infección fúngica sobreagregada y se indica fluconazol 6 mg/kg/día Evoluciona con hipotensión que requiere dopamina, se aplica escala de comfort B mostrando sobresedación Interacción? Se cambia midazolam por lorazepam Evoluciona a las 48 horas con suspensión de vasoactivas y comfort B en sedación adecuada Midazolam Fluconazol CYP3A4 CYP3A4 Fluconazol puede aumentar el área bajo la curva de midazolam en un 200 %, y sus concentraciones plasmáticas en un 30 % • Lorazepam. No se metaboliza por CYP450. Mattila MJ, Vainio P, and Vanakoski J, “Fluconazole Moderately Increases Midazolam Effects on Performance,” Br J Clin Pharmac, 1995, 39:56P. Olkkola KT, Aranko K, Luurila H, et al, “A Potentially Hazardous Interaction Between Erythromycin and Midazolam,” Clin Pharmacol Ther, 1993, 53(3):298-305. Midazolam Carbamazepina CYP3A4 CYP3A4 The AUC of a single oral dose of midazolam in patients receiving carbamazepine was reduced to 6% of the value seen in noncarbamazepine subjects Mattila MJ, Vainio P, and Vanakoski J, “Fluconazole Moderately Increases Midazolam Effects on Performance,” Br J Clin Pharmac, 1995, 39:56P. EJERCICIO En un paciente de 5 años que va a recibir una dosis de mantención de voriconazol de 4 mg/Kg/dosis cada 12 horas y que tiene fenitoina en su terapia de forma crónica. ¿Qué hacemos con la dosis de voriconazol? a) Aumentamos la dosis b) Reducimos la dosis c) Nada, ambos efectos se anulan EJERCICIO En un paciente de 5 años que va a recibir una dosis de mantención de voriconazol de 4 mg/Kg/dosis cada 12 horas y que tiene fenitoina en su terapia de forma crónica. ¿Qué hacemos con la dosis de voriconazol? a) Aumentamos la dosis b) Reducimos la dosis c) Nada, ambos efectos se anulan Se aumenta la dosis de mantención a 5 mg/Kg/dosis cada 12 horas METABOLISMO BACTERIANO Nakajima Y, Mizobuchi M, Nakamura M, et al, “Mechanism of the Drug Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem Antibiotics in Monkeys and Rats,” Drug Metab Dispos, 2004, 32(12):1383-91. Bacterias Glucuronido Eliminación Ácido valproico Reabsorción INTERACCION ACIDO VALPROICO - MEROPENEM SM 9,5 Kg Status convulsivo refractario INTERACCIONES FARMACOCINETICAS ABSORCION DISTRIBUCION METABOLISMO ELIMINACION ELIMINACION SECRECION TUBULAR Orina H+ H+/K(+)-ATPase Inhibidor Metotrexato OMEPRAZOL P. Breedveld, N. Zelcer, D. Pluim, O. Sonmezer, M. M. Tibben, J. H. Beijnen, A. H. Schinkel, O. van Tellingen, P. Borst, and J. H. M. Schellens Mechanism of the Pharmacokinetic Interaction between Methotrexate and Benzimidazoles: Potential Role for Breast Cancer Resistance Protein in Clinical Drug-Drug Interactions Cancer Res., 2004; 64(16): 5804 - 5811. WBG, 12 años, 34 Kg LLA, riesgo medio. Sin compromiso inicial del SNC Metotrexato 5 g/m2 Omeprazol – Nefrotoxicidad por metotrexato – Con creatinina estacionaria alrededor de 1,1 y 1,2, pero sin HTA, edema, retención de orina o alteraciones hidroelectrolíticas. – Uso de omeprazol pudo contribuir. – Se rescato con leucovorina según protocolo. INTERACCIONES Farmacocinéticas Fármaco – Fármaco Fármaco – Alimento Fármaco – Productos naturales Físicas Imcompatibilidades intravenosas Farmacodinámicas (efectos terapéuticos y tóxicos) Disminución Potenciación efectos tóxicos INTERACCIONES Farmacocinéticas Fármaco – Fármaco Fármaco – Alimento Fármaco – Productos naturales Físicas Imcompatibilidades intravenosas Farmacodinámicas (efectos terapéuticos y tóxicos) Disminución Potenciación efectos tóxicos PROLONGACION INTERVALO QT NORMAL Prolongación del intervalo QT Torsades de pointes. Poluzzi E,. Antimicrobials and the risk of torsades de pointes: the contribution from data mining of the US FDA Adverse Event Reporting System. Drug Saf. 2010 Apr 1;33(4):303-14. QT prolongado CASO CLÍNICO Paciente 2 años 10 meses, sexo masculino Previamente sano Día 0: 5/Abr/2012, incendio de casa Quemadura Sobrevida Excepcional 77% SCQ y quemadura vía aérea. Manejo: resuscitación, DVA, VMI y múltiples cirugías durante los primeros días. Se decide iniciar escarectomías por zonas más profundas: tórax anterior y extremidades Arritmias Voriconazol Cotrimoxazol Amfo lipo Ciprofloxacino Vancomicina Colistin DVA (NA-AD) Midazolam Morfina Fentanilo Ketamina Risperidona Día 50 Día 51 Día 52 2 3 4 Día 53 5 Día 54 6 6 10 10 14 6 0 Ranitidina K+ (valor más bajo) 3,01 2,4 2,87 2,78 2,35 DÍA 57: 6:10 AM Presenta bradicardia súbita, con complejos ventriculares PCR Reanimación inmediata No responde a medidas de resuscitación Fallece. La prolongación del intervalo QT causa arritmias ventriculares graves Aumenta el riesgo si se asocia a otros fármacos prolongadores de QT y alteraciones electrolíticas como la hipokalemia, hipocalcemia e hipomagnesemia. Poluzzi E,. Antimicrobials and the risk of torsades de pointes: the contribution from data mining of the US FDA Adverse Event Reporting System. Drug Saf. 2010 Apr 1;33(4):303-14. NEFROTOXICIDAD • La utilización de 2 o más nefrotóxicos incrementa el riesgo de nefrotoxicidad Pannu N, Nadim MK. An overview of drug-induced acute kidney injury. Crit Care Med. 2008 Apr;36(4 Suppl):S216-23. Amfotericina Aminoglicósidos (por ej: Amikacina, gentamina) Ciclosporina Furosemida Quimioterapia (Cisplatino, Ifosfamida, Imatinib, Metotrexato, Mitomicina) Vancomicina Aciclovir AINEs ANTICOAGULANTES WARFARINA ACECUMAROL Potenciación del efecto anticoagulante Andrew Liu, BSc Hon, BScPhm, RPh, Carmine Stumpo. Warfarin-Drug Interactions Among Older Adults. Geriatrics and Aging. 2007;10(10):643-646. TIPS Ante la aparición de una reacción adversa sospechar inmediatamente de una interacción. En pacientes con más de 8 fármacos asumir que se tiene al menos una interacción importante. Poner siempre atención a los fármacos con un índice terapéutico estrecho cuando estén acompañados de otros medicamentos. No es necesario conocer todas las interacciones posibles, para predecir o atribuir una interacción utilizar programas de predicción de interacciones. PROGRAMAS Informe INTERACCIONES Farmacocinéticas Fármaco – Fármaco Fármaco – Alimento Fármaco – Productos naturales Físicas Imcompatibilidades intravenosas Farmacodinámicas (efectos terapéuticos y tóxicos) Disminución Potenciación INTERACCIONES Farmacocinéticas Fármaco – Fármaco Fármaco – Alimento Fármaco – Productos naturales Físicas Imcompatibilidades intravenosas Farmacodinámicas (efectos terapéuticos y tóxicos) Disminución Potenciación Son las reacciones que ocurren tras la mezcla de dos o más fármacos IV en una solución o en una vía, que producen la alteración de las propiedades físicas o químicas de uno o más de los fármacos involucrados. Muy importante en pacientes con pocas vías y muchos fármacos a pasar el mismo día. TIPOS - - Incompatibilidad física: Formación de precipitado Turbidez Cambio de color Cambio en la viscosidad Formación de gas Incompatibilidad química Hidrólisis Reducción Oxidación A veces no se manifiestan con procesos físicos Perdida de actividad CONSECUENCIAS Generación de productos tóxicos Obstrucción de la vía Formación de trombos INCOMPATIBILIDADES FÁRMACO-FÁRMACO 1 Y-site 2 MEZCLA En solución JERINGA 3 En jeringa Y-SITE EVITANDO LAS INCOMPATIBILIDADES Evitar, en lo posible, la combinación de dos fármacos por una misma vía. Utilizar solventes habituales: Suero fisiológico y suero glucosado. Evitar Ringer lactato, suero glucosado 10%, etc. Siempre buscar hacer switch a terapia oral. Minimizar el tiempo de contacto de los medicamentos. Limpie la vía tras el uso de fármaco incompatibles con otro (precaución sobrecarga V). ESTANDARIZE!!! REALIZAR TABLAS LOCALES ADAPTADAS AL ARSENAL TERAPEUTICO DEL HOSPITAL Y A LOS FARMACOS UTILIZADOS EN SU UNIDAD Wedekind CA, Fidler BD. Compatibility of commonly used intravenous infusions in a pediatric intensive care unit. Crit Care Nurse. 2001 Aug;21(4):45-51. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS EN EL PACIENTE CRITICO: LO QUE DEBEMOS TENER PRESENTE. QF. Claudio Andrés González CLAUDIO GONZALEZ claudio.gonzalezm@redsalud.gov.cl propafenona@yahoo.com EJEMPLO PRACTICO Alimentos-Voriconazol Se produce una reducción del área bajo la curva de un 40 % Thompson GR 3rd, Lewis JS 2nd. Pharmacology and clinical use of voriconazole. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2010 Jan;6(1):83-94. LP 35 Kg 250 mg cada 12 horas 1 semana $ 450.000 Aspergilosis pulmonar Niveles El precio de la respuesta terapéutica 350 mg cada 12 horas 1 semana $ 630.000 INTERACCION ACIDO VALPROICO - MEROPENEM SM 9,5 Kg Status convulsivo refractario Valproato de sodio 500 mg/5 mL $ 14.300 Fenobarbital 200 mg/5 mL $ 17850 60 mg/Kg/día Dosis valproato 1 semana $ 114.000 40 mg/Kg/día 6 mg/Kg/día Ahorro $ 79.000 + disminución crisis Cambiar a Fenobarbital 1 semana $ 35.000 De Turck BJ, Diltoer MW, Cornelis PJ, et al, “Lowering of Plasma Valproic Acid Concentrations During Concomitant Therapy with Meropenem and Amikacin,” J Antimicrob Chemother, 1998, 42(4):563-4.
