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(ESPACIO RESERVADO PARA SELLO DE ENTRADA, SELLO DE CORREOS O SELLO DE VENTANILLA ÚNICA) DATOS DEL SOLICITANTE Nombre y Apellidos: D.N.I.: Domicilio: Población: Código Postal: CAMPO DE CRIPTANA 13610 Provincia: Teléfono: CIUDAD REAL EN REPRESENTACIÓN DE: (IMPRESO FACILITADO POR LA OFICINA DE ATENCIÓN AL CIUDADANO DEL AYTO. DE CAMPO DE CRIPTANA) (Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados en el sistema informático del Ayuntamiento de Campo de Criptana, y podrán ser cedidos de conformidad con la ley, pudiendo el interesado ejercer ante el mismo los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo de 5 de la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de deconformidad diciembre,con delaProtección deinteresado Datos de Carácter Personal.) (Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados en el sistema informático del Ayuntamiento Campo de Criptana, y podrán ser cedidos ley, pudiendo el ejercer ante el mismo los (IMPRESO POR LA se OFICINA DEcumplimiento ATENCIÓNdelALartículo CIUDADANO AYTO. DE CAMPO CRIPTANA) derechos de acceso, rectificación, cancelación FACILITADO y oposición, todo lo cual informa en 5 de la LeyDEL Orgánica 15/1999 de 13 deDE diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.) INSTANCIA GENERAL EXPONE: ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………......................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ Por lo anteriormente expuesto, SOLICITA: ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ Así como que, previos los trámites reglamentarios, se sirva resolver de acuerdo con lo interesado a los efectos legales oportunos. Campo de Criptana, a _____ de ________________ de ______ (FIRMA) SR. ALCALDE-PRESIDENTE DEL AYUNTAMIENTO DE CAMPO DE CRIPTANA
