Download SEGUNDO ESCALÓN

PEDRO MESA RODRIGUEZ (Tutor: Dra Avellaneda)
MANEJO DE OPIOIDES
ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS
1º ESCALON
Dolor leve
2º ESCALON
Dolor moderado
ASCENSOR ANALGÉSICO
3º ESCALON
Dolor intenso
Opioides
potentes +/coanalgésicos
“Ascensor analgésico”
simula al paciente dentro de
un ascensor cuyo suelo son
los coadyuvantes
analgésicos y que dispone
de 4 botones para pulsar
Opioides débiles
+/coanalgésicos
Analgésicos no
opioides +/coanalgésicos
SEGUNDO ESCALÓN
Codeína
Tramadol
Mecanismo de
acción
Interacción del
con el receptor
mu opioide
Agonista puro
aunque de baja
afinidad
(en el hígado se
metaboliza por la
citocromo P-450
y CYP2D6)
Baja afinidad por
receptores
opioides mu,
delta y kappa
No puro
(con la inhibición
espinal de la
recaptación de la
dopamina y
serotonina)
Duración
4-6h
Normal
5h
Retard
14-24h
Dosis
inicial
30mg/
6h v.o.
Dosis
máxima
60mg/4
h v.o
Indicaciones
400
mg/día
repartid
os cada
6-8
horas
Dolor musculoesquelético
moderado
Dolor oncológico
moderado
Dolor neuropático
Analgésico y
antitusígeno
Efectos secundarios: similar al de los opioides potentes, principalmente estreñimiento,
somnolencia y delirio, siendo de perfil más favorable el tramadol
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MANEJO DE OPIOIDES
LOS MÓRFICOS A DOSIS BAJAS SE PODRÍAN USAR COMO SEGUNDO ESCALÓN
COMO LA MORFINA A MENOS DE 30MG/DÍA Y LA OXICODONA A MENOS DE
20MG/DÍA.
MORFINA EN ATENCIÓN PRIMARIA
• Los agonistas puros como la morfina NO TIENEN TECHO ANALGÉSICO.
• Si se incrementa la dosis, el efecto analgésico se incrementa
proporcionalmente.
• No hay un límite superior de dosis, el límite lo marca el desarrollo de
efectos adversos. Algunos pacientes pueden requerir hasta 1000 mg o
más, pero la mayoría se controlan con dosis inferiores a 200-300 mg.
• Por ello, la eficacia del fármaco viene marcada por el grado de analgesia
por incremento de la dosis hasta aparición de efectos adversos
intolerables e inmanejables.
Tipos de formulaciones comercializadas:
1) Cápsulas de liberación inmediata: se utilizadas para titular la dosis y
para el dolor irruptivo. Las especialidades de liberación rápida
actualmente comercializadas son:
– Sevredol ® cápsulas de 10 y 20 mg
–
Solución oral de Morfina. (ORAMORPH Sol. oral 2 mg/ml) (ORAMORPH Sol. oral 20
mg/ml) (Morfina Braun 10mg/ml)(Morfina Braun 40mg/2ml)
2) Cápsulas de liberación controlada: utilizadas para el tratamiento de
base. Las especialidades de liberación retardada comercializadas son:
– MST CONTINUS® comprimidos de 5, 10 ,15, 30, 60 y 100 mg
– MST UNICONTINUS® cápsulas de 30, 60, 90, 120, 150 y 200 mg
– OGLOS RETARD comprimidos de 10, 30, 60, 100 y 200 mg
– SKENAN RETARD cápsulas de la misma concentración
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MANEJO DE OPIOIDES
TITULACION DE MORFINA
¿Cómo se titulación de la dosis?
Usando formulaciones de morfina de liberación inmediata, administrada cada
4 h.
La misma dosis se utilizará como dosis de rescate en caso de dolor irruptivo.
Esta dosis de rescate puede ser administrada tanto como se requiera (incluso
podría darse cada hora)
La dosis total de morfina debe ser evaluada diariamente y la dosis que
produzca una analgesia satisfactoria puede entonces ajustarse según también
las dosis de rescate que se administradas.
Dosis inicial
La dosis inicial se determina en base al tratamiento previo analgésico.
Si el paciente estaba en tratamiento con un opioide débil debe comenzar con
una dosis de 10 mg/4 h, si no es así, con 5 mg/4 h.
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MANEJO DE OPIOIDES
En la titulación de la dosis es preferible que usemos opioides de liberación
rápida porque los efectos son predecibles y de corta duración de acción. La
concentración pico plasmática la alcanzamos en las primeras horas después de
la administración oral, mantienen el efecto analgésico durante 4 h.
Con las cápsulas de liberación retardada se produce un pico plasmático más
tardío (de 2-4 h) y la duración de la analgesia es de 12 h.
¿Cómo se determina la dosis de rescate?
Si existe dolor irruptivo (dolor entre dosis regulares de morfina), éste puede
controlarse con dosis extra de morfina de liberación inmediata cuando se
requiera. La dosis a utilizar será la siguiente
Los pacientes en tratamiento con una dosis regular cada 4 h (liberación
inmediata) deberán emplear la misma dosis de rescate.
 Ejemplo si está con una dosis de 5 mg/4 h (liberación inmediata) Dar
dosis de rescate de 5 mg
Si los pacientes están con una dosis regular cada 12 h (liberación retardada) la
dosis de rescate apropiada será la de 1/3 de la dosis regular.
 Ejemplo 15 mg/12 h Dar dosis de rescate de 5 mg
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MANEJO DE OPIOIDES
ROTACIÓN DE OPIOIDES
INDICACIONES.
•
•
•
•
•
•
Mal control del dolor y/o aparición de toxicidad.
Neurotoxicidad.
Dolor refractario o dolor difícil.
Desarrollo de tolerancia.
Insuficiencia renal.
Dosis elevadas de opioide que hacen difícil o impracticable su
administración.
• Medidas socioeconómicas
¿Cómo realizar correctamente la rotación de opioides?
1. Calcular la dosis diaria del opioide que está tomando el paciente.
2. Calcular la dosis total diaria del nuevo opioide según dosis equianalgésicas.
3. Reducir del 30-50% de la dosis equianalgésica resultante para evitar la tolerancia
cruzada:
 Ancianos, enfermedad hepática o renal reducir más la dosis.
 En dolor intenso considerar menor reducción de la dosis)
4. Dosis de rescate del nuevo opioide 1/6 de la dosis total.
5. Reevaluar al paciente con frecuencia. “Debemos evitar la rotación de opioide
cuando no se dispone de experiencia o no se puede garantizar adecuadamente el
seguimiento del paciente.”
6. Rotación de fentanilo a morfina
 FTTD a morfina oral (tablas).
 FTTD a morfina SC
1. Pasar 1º a morfina oral.
2. Reducir la dosis total morfina/día a 1/3
 FTTD a morfina IV
1. Pasar 1º a morfina oral.
2. Reducir la dosis
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MANEJO DE OPIOIDES
TABLA DE CONVERSIÓN DE OPIOIDES (BÁSICA)
BUPRENOR
-FINA
PARCHE
8.75
mcg/h
(0.2mg)
17.5
mcg/h
(0.4mg)
35
mcg/h
(0.6mg)
52.5
mcg/h
(1.2mg)
25
mcg/día
70
mcg/h
(1.6mg)
300 mg
450 mg
600 mg
NO USAR DOSIS SUPERIORES
200 mg
300 mg
400 mg
NO USAR DOSIS SUPERIORES
30 mg
60 mg
90 mg
120 mg
180 mg
210 mg
240 mg
10 mg
20 mg
30 mg
40 mg
60 mg
70 mg
80 mg
0.8 mg
1.2 mg
1.6 mg
30 mg
45 mg
60 mg
FENTANILO
PARCHE
TRAMADOL ORAL/
24H
TRAMADOL
parenteral/
24h
MORFINA
ORAL/ 24H
MORFINA
parenteral/
24 h
BUPRENORFINA/
24 h
OXICODONA/ 24h
150 mg
15 mg
15 mg
105
mcg/h
(2.4mg)
50
mcg/día
122.5
mcg/h
(2.8mg)
140
mcg/h
(3.2mg)
75mcg/
día
100
mcg/día
270
mg
90 mg
360 mg
120 mg
3.2 mg
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